Presentasi Kasus

PENATALAKSANAAN ANESTESI EPIDURAL PADA PREEKLAMPSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN

Oleh: Caesaria Christ H. G99122025

PEMBIMBING: RTh. Supraptomo, dr. SpAn. KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESIOLOGI & REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun.1 Istilah anestesi dikemukakan pertama kali oleh C.W. Holmes yang artinya tidak ada rasa sakit. Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu: (1) anestesi lokal, yaitu hilangnya sensibilitas setempat tanpa disertai hilangnya kesadaran, dan (2) anestesi umum, yaitu hilangnya segala modalitas rasa disertai hilangnya kesadaran. Anestesi yang ideal adalah tercapainya anestesi yang meliputi hipnotik, analgesi, dan relaksasi otot.2 Anestesi umum menggunakan agen inhalasi dan intravena untuk memberikan akses bedah yang adekuat pada daerah operasi. Anestesi umum biasanya menjadi pilihan apabila terdapat kontraindikasi anestesi regional, yaitu pasien menolak anestesi regional, peningkatan tekanan intrakranial, infeksi pada tempat jarum disuntikkan, gangguan koagulasi, syok hipovolemik berat, dan kelainan katup jantung berat.3, 4 Anestesi epidural (ekstradural) merupakan pemberian obat anestesi lokal ke dalam rongga potensial di luar duramater. Rongga ini dimulai dari perbatasan cranioservical pada C1 sampai membrana sakrococcigea dimana secara teoritis anestesi epidural dapat dilakukan pada setiap daerah ini. Anestesi epidural dilakukan pada tempat di dekat akar saraf yang menginervasi daerah pembedahan. Injeksi obat dapat berupa bolus tunggal atau menggunakan kateter untuk injeksi intermitten atau infus kontinyu.5 Pada anestesi umum risiko hipoksemia serta kesulitan jalan nafas sering terjadi, sehingga anestesi regional lebih disukai daripada anestesi umum. Keuntungan lain pada anestesi regional adalah mula kerja dan masa pulih anestesi yang cepat, relatif mudah, kualitas blokade sensorik dan motorik yang baik, serta memungkinkan ibu tetap sadar pada saat kelahiran bayinya.6

2

Kematian Ibu dan Angka Kematian Perinatal di Indonesia masih sangat
tinggi. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (2002-2003), an gka

kematian ibu adalah 307 per 100.000 kelahiran hidup. Jika dibandingkan dengan target yang ingin dicapai oleh pemerintah pada tahun 2010 sebesar 125/100.000 kelahiran hidup angka tersebut masih tergolong tinggi. 7 Yang menjadi sebab utama kematian ibu di Indonesia di samping perdarahan adalah pre-eklampsia atau eklampsia dan penyebab kematian perinatal yang tinggi. 8 Pre-eklampsi ialah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema dan proteinuria yang timbul karena kehamilan, penyebabnya belum diketahui. Pada kondisi berat pre-eklamsia dapat menjadi eklampsia dengan penambahan gejala kejang-kejang. 9 Preeklampsia berat dan eklampsia merupakan risiko yang membahayakan ibu di samping membahayakan janin melalui placenta. berkembang berkisar dari 1:100 sampai 1:1700.
10

Setiap tahun sekitar
12

50.000 ibu meninggal di dunia karena eklampsia. 11 Insiden eklampsia di negara Beberapa kasus memperlihatkan keadaan yang tetap ringan sepanjang kehamilan. Pada stadium akhir yang disebut eklampsia, pasien akan mengalami kejang. Jika eklampsia tidak ditangani secara cepat akan terjadi kehilangan kesadaran dan kematian karena kegagalan jantung, kegagalan ginjal, kegagalan hati atau perdarahan otak.
13

Oleh karena itu kejadian kejang pada penderita eklampsia harus dihindari. 12

Karena eklampsia menyebabkan angka kematian sebesar 5% atau lebih tinggi. 13 .

Angka mortalitas 16%. ASA II Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. 2 penatalaksanaan anestesi yang harus dilaksanakan . kelainan bedah terlokalisir. Angka mortalitas 38%.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. ASA III Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian / live style terbatas. Persiapan pra anestesi Persiapan pra anestesi sangat mempengaruhi keberhasilan anestesi dan pembedahan. Pada kasus ini anestesi yang digunakan adalah anestesi lokal yaitu teknik untuk menghilangkan atau mengurangi sensasi di bagian tubuh tertentu. Kunjungan pra anestesi harus dipersiapkan dengan baik. Anestesi umum adalah bentuk anestesi yang paling sering digunakan atau dipraktekkan yang dapat disesuaikan dengan jumlah terbesar pembedahan. Tahapan perioperatif: 1. Anestesi Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi umum dan anestesi lokal. Angka mortalitas 2%. ASA I Pasien normal sehat.  Menentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA ( American Society of Anesthesiology). Adapun tujuan kunjungan pra anestesi adalah:  Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal.  Merencanakan dan memilih tehnik serta obat–obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. biokimiawi. pada bedah elektif umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya. dan psikiatris. sedangkan pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih singkat. tanpa kelainan faali.

hipertensi. penyakit jantung. bronkhitis). dan penyakit ginjal. obat antihipertensi. diabetes melitus. dll. Riwayat berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum. Anamnesis a. Riwayat keluarga yang menderita kelainan seperti hipertensi maligna. Misal: insufisiensi fungsi organ. Angka mortalitas 68%. kardiovaskular. ginjal. g. Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi. misal ASA I E. gastrointestinal. h. narkotik. c. Riwayat obat-obatan yang meliputi alergi obat. komplikasi dan perawatan intensif pasca bedah. Angka mortalitas 98%. baik dengan operasi maupun tanpa operasi. angina menetap. intoleransi obat. pneumonia. jenis pembedahan dan anestesi. golongan aminoglikosid. Identifikasi pasien yang terdiri dari nama. . Tindakan operasi hampir tak ada harapan hidup dalam 24 jam. b. f. umur. pernafasan. dan muntah.1 Selain itu dibutuhkan juga pemeriksaan praoperasi anestesi yang meliputi: 1. ASA II E. hematologi. antibiotik. antidiabetik. ASA V Pasien dengan kemungkinan hidup kecil.ASA IV Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa. e. d. Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi tindakan anestesi seperti merokok. obat penenang. dll. dan obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anestetik seperti kortikosteroid. penyakit paru kronis (asma bronkhial. minum alkohol. Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita yang dapat menjadi penyulit anestesi seperti alergi. tidak selalu sembuh dengan operasi. Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya yang terdiri dari tanggal. Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan mencantumkan tanda huruf E (emergensi).

c.neurologi. dinding posterior 3) Mallampati III: palatum molle. adanya gigi palsu. Jalan nafas (airway). Ada pula pemeriksaan mallampati. 2. atau tanda regurgitasi. tekanan darah. ronki dan mengi. pola dan frekuensi pernafasan. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain: a. Makanan yang terakhir dimakan. g. deviasi ortopedi dan dermatologi. sebagian uvula. terutama untuk melihat adanya perfusi distal. uvula. psikiatrik. Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi. hernia. Paru-paru. untuk melihat di tempat-tempat pungsi vena atau daerah blok saraf regional. misal : diazepam. keadaan gigi geligi. serta suhu tubuh. gangguan fleksi ekstensi leher. b. Pemeriksaan Fisik a. Penilaiannya yaitu: 1) Mallampati I : palatum pharyngeal 2) Mallampati II : palatum molle. infeksi kulit. Premedikasi Anestesi Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Jantung. serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan. Ekstremitas. tonsilla palatina Memberikan rasa nyaman bagi pasien. untuk melihat adanya dispneu. e. i. untuk mengevaluasi kondisi jantung. adanya jari tabuh. Tinggi dan berat badan. massa. sianosis. ortopedi dan dermatologi. 2 . 2. dinding dan posterior tonsilla oropharynk. dasar uvula 4) Mallampati IV: palatum durum saja d. terapi cairan yang diperlukan. asites. yang dinilai dari visualisasi pembukaan mulut maksimal dan posisi protusi lidah. Frekuensi nadi. Abdomen. Jalan nafas diperiksa untuk mengetahui adanya trismus. f. molle. untuk melihat adanya distensi. endokrin. Untuk memperkirakan dosis obat.

f. dan rencana anestesi yang akan digunakan. b. Memperlancar induksi. misal : sulfas atropin dan hiosin. misal pentobarbital. Sesuai dengan tujuannya. Menekan i. misal cimetidine 3. Anestesi epidural menghambat sensasi dan kontrol motorik daerah abdominal.b. misal : diazepam amnesia. misal : sulfas atropin. Memberikan e. Anestesi ini biasanya digunakan untuk laparotomi. midazolam analgesia. . Antikolinergik. ekor. misal atropin dan hiosin. Transquillizer yaitu dari golongan benzodiazepin. misal morfin. e. Regional Anestesi (Epidural) Anestesi epidural termasuk jenis anestesi regional. macam operasi. misal pethidin d. riwayat pemakaian obat anestesi sebelumnya. Premedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kunjungan prabedah. riwayat hospitalisasi sebelumnya. g. urethrostomi. maka obat-obat yang dapat digunakan sebagai obat premedikasi dapat digolongkan seperti di bawah ini: a. dan kaki belakang. penobarbital. pelvis. metoklopropamid jumlah obat-obat anesthesia. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas. misal prometazine. perkiraan lamanya operasi. H2 reseptor antagonis. amputasi ekor. Antihistamin. misal : pethidin reflek-reflek yang tidak diinginkan. d. misal : domperidol. sekobarbital. Membuat rasa khawatir. Antasida. Mengurangi h. Mencegah f. derajat kecemasan. pembedahan cesar. Narkotik analgetik. misal pethidin muntah. status fisik. riwayat penggunaan obat tertentu yang berpengaruh terhadap jalannya anestesi. berat badan. Barbiturat. pethidin. misal gelusil g. Menghilangkan c. misal diazepam dan midazolam c. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu dengan mempertimbangkan umur pasien. misal : diazepam.

Celah untuk menusukkan jarum terletak di depan jari tengah. Perdarahan pada pasien yang mengalami koagulopathy beresiko meningkatkan tekanan terhadap medulla spinalis. 18. Perdarahan bisa saja terjadi saat penusukan jarum epidural. Namun yang palin sering digunakan adalah adalah agen anestesi lokal yaitu bupivakain. Jarum yang digunakan biasanya no. 16 Kontra indikasi dari penyuntikan epidural adalah koagulopathy dan sepsis. Beberapa agen anestesi lain yang dapat digunakan adalah golongan opioid atau kombinsai dari golongan opioid dengan anestesi lokal. Beberapa literatur menyebutkan bisa juga digunakan jarum no 20 atau 22. mevipakain adalah kerja sedang. Buvipakain 2 . Saat melakukan penusukan menggunakan jarum harus diperhatikan tidak ada pergerakan. Dosis yang digunakan adalah 0. Pembuluh darah yang robek akan menimbulkan hematom pada daerah tersebut. Cara yang mudah untuk menemukan celah ini adalah dengan menempelkan jari telunjuk dan jari manis pada tuber coxae dan jari tengah pada processus spinosus sakral pertama. buvipakain dan etidokain adalah kerja lama. kloroprokain adalah kerja singkat.pembedahan daerah pelvis. setelah dilakukan penusukan dengan menggunakan jarum. 16 Beberapa agen anestesi bisa digunakan untuk melakukan anestesi epidural.2 ml/ KG BB. Apabila terdapat darah atau CSF yang masuk maka jarum harus dicabut dan penusukan dilakukan kembali atau penyuntikan epidural dibatalkan. Kemudian penusukan pada epidural juga membuka jalan bagi infeksi apabila tidak dilakukan dengan aseptis. dan amputasi daeran kaki belakang. harus dipastikan tidak ada darah atau cairan serebrosipnal (CSF) yang masuk ke dalam jarum. 16 Tidak sulit untuk menemukan celah antara tulang lumbal terakhir dengan tulang sakral pertama. Pergerakan posisi dapat menyebabkan posisi jarum berpindah atau robeknya pembuluh darah. Anestesi epidural merupakan anestesi tambahan untuk anestesi umum. 9 Pilihan obat anestesi local untuk anestesi epidural ditentukan oleh lamanya prosedur operasi dan intensitas blok motoris yang dikehendaki.

5 % 1. .000 yang sering digunakan).9 Tabel. Sering sejumlah kecil cairan teraspirasi sebelum obat anestesia diinjeksikan. hal ini terdiri dari 3 ml anestesi local dari konsentrasi yang sama untuk anestesi spinal dan mengandung 5 mg epinefrin (lidokain 1. Tes dosis Konsentrasi 2–3 % 1. Jika jarum atau kateter terletak diruang epidural . Kateter epidural ditarik kembali dan ditempatkan pada tempat lain apabila terdapat darah atau CSS dalam kateter. Bila jarum atau kateter masuk kedalam vena epidural mengakibatkan peningkatan denyut jantung 20 denyut permenit atau lebih besar dalam dua menit. b. Tes dosis selalu diperlukan.5 % 1. pemasangan kateter mesti berada pada tempat yang benar. Anestetik local untuk anesthesia epidural Obat Chloroprokain Lidokain Mepivakain Bupivakain Etidokain a. hal tersebut tidak terjadi dan tidak ada perubahan tekanan darah atau denyut jantung.5 % 0.konsentrasi rendah tidak cocok digunakan pada prosedur yang membutuhkan blok motoris untuk setiap blok sensorik dibandingkan dengan obat lainnya. Dosis anestesi. Aspirasi pluger dari spoit dapat menarik darah atau CSS. dimana cariran serebrospinal mengandung glukosa dan tidak ada pada cairan anestesi lokal. Adanya cairan ini adalah cairan serebrospinal atau anestesia lokal yang diinjeksikan sebelumnya.5 % dan epinefrin 1 : 200.0 % Lama anesthesia dengan epinefrin (menit) 60 60 – 90 90 – 120 > 180 > 150 Karena anestesi epidural termasuk meninjeksikan sejumlah besar obat anestesi local. Dipstick test membedakan adanya glukosa.

sedang konsentrasi anestetik local dalam larutan hanya berpengaruh pada derajat dan densitas dari blok. c. Penambahan anestetik local yang dibutuhkan ditentukan oleh pilihan ahli anestesiologi pada observasi klinik. Onset anestesi epidural labih lambat walaupun ditambahkan sodium bikarbonat kedalam anestesi local untuk mempercepat onsetnya. Pada ruang epidural torakal yang sempit kurang lebih dibutuhkan setengahnya. epidural opioid menghasilkan efek yang hampir sama dan dibutuhkan perhatian yang sama. Pasien yang tua. Penatalaksanaan a. Opioid.6 ml per segemen spinal yang dianestesi. Volume larutan anestetik yang tepat untuk anesthesia epidural lumbal berkisar dari 15 – 25 ml. 4.Penyebaran obat anestetik local dalam ruang epidural hanya tergantung pada volume yang dinjeksikan . dan pasien dengan tekanan intra mencapai distribusi yang diberikan. karena diberikan jumlah yang lebih besar. dengan abdominal yang meningkat diperlukan volume anestetik local lebih sedikit untuk 2 . pasien hamil. Hidrasi akut Sebelum induksi harus dipasang infus intravena. Bila anestetik dihabiskan untuk dua dermatom . penambahan sepertiga sampai setengah dari jumlah anestetik local semula akan diperoleh anesthesia yang adekuat. Bilamana menggunakan anestetik epidural dan anestesi umum bersama-sama. Opioid mempunyai kerja sinergis dengan anestetik local yaitu memepertinggi efektivitas konsentrasi yang kecil dari obat anestetik local. Dibandingkan dengan spinal opioid . penambahan dosis diberikan pada interval waktu yang sesuai dengan karakteristik obat anestesi local. Studi pada sukarelawan muda menunjukkan kebutuhan rata-rata adala 1.

muntah. Faktor–faktor yang menyebabkan hal ini. penumpukan cairan pada ruang . Pemberian oksigen Apabila terjadi hipoventilasi baik oleh obat–obat narkotik.memberikan cairan kristaloid sebanyak 1000–1500 ml tidak menimbulkan bahaya overhidrasi. yaitu : 1) Turunnya FRC sehingga kemampuan paru – paru untuk menyimpan O2 menurun. Pemberian cairan operasi dibagi : 1) Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan kaena kurang makan. karena infus dekstrosa 20 gr/jam atau lebih sebelum melahirkan menimbulkan hipoglikemia pada bayi 4 jam setelah dilahirkan. Replacement dan dapat untuk tindakan emergency pemberian obat. Hal ini disebabkan pankreas bayi yang cukup umur akan menaikkan produksi insulin sebagai reaksi atas glukosa yang melewati sawar uri. puasa. elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. 2) Naiknya konsumsi oksigen 3) Airway closure 4) Turunnya cardiac output pada posisi supine Pemberian oksigen terhadap pasien sangat bermanfaat karena : 1) Memperbaiki keadaan asam–basa bayi yang dilahirkan 2) Dapat memperbaiki pasien dan bayi pada saat episode hipotensi 3) Sebagai preoksigenasi kalau anestesi umum diperlukan c. penghisapan isi lambung. anestesi umum maupun lokal. Dianjurkan pemberian cairan tidak mengandung dekstrosa. b. 1) 2) Terapi Cairan Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : Mencukupi kebutuhan cairan. maka akan mudah terjadi hipoksemia yang berat.

berat 7% BB. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi : a. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kgBB / jam. Bila terjadi dehidrasi ringan 2% BB. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10 – 15 %. Untuk regional anestesi digunakan skor 2 . Sedang = 6 ml / kgBB / jam c. 3) Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari – hari pasien. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya. sedang 5% BB. Ruang pulih sadar merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Ringan = 4 ml / kgBB / jam b.Pemulihan Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi. luka bakar dan lain – lain. 2) Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi.ketiga seperti pada ileus obstruktif. Berat = 8 ml / kg BB / jam Bila terjadi perdarahan selama operasi. dimana perdarahan kurang dari 10% EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. perdarahan. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1 – 2 kali darah yang hilang. d. Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang kondisi pasien setelah anestesi dan pembedahan.

Preeklampsia Berat (PEB) 1. tetapi dapat juga terjadi pada trimester kedua kehamilan. 10 Pre-eklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan darah tinggi (hipertensi). renin dal aldosteron sebagai kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme dapat berlangsung. 14 Teori yang sekarang dipakai sebagai penyebab pre-eklampsia adalah ischemia placenta. Bromage Scoring System Kriteria Skor Gerakan penuh dari tungkai 0 Tak mampu ekstensi tungkai 1 Tak mampu fleksi lutut 2 Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3 Bromage skor ≤ 2 boleh pindah ke ruang perawatan B.14 Kejadian eklampsia di negara berkembang berkisar antara 0. Telah terdapat banyak teori yang mencoba menerangkan sebab penyakit tersebut.7%. akan tetapi tidak ada yang dapat memberi jawaban yang memuaskan. Etiologi Apa yang menjadi penyebab preeklampsia dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan. Sering tidak diketahui atau diperhatikan oleh wanita hamil yang bersangkutan. 10. sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat pre-eklampsia berat bahkan dapat menjadi eklampsia yaitu dengan tambahan gejala kejang-kejang dan atau koma. Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang bertalian dengan penyakit ini.Bromage. Kedatangan penderita sebagian besar dalam keadaan pre-eklampsia berat dan eklampsia 2.3% sampai 0. dan ditemukannya protein dalam urin (proteinuria) yang timbul karena kehamilan. Pada pemeriksaan darah kehamilan normal terdapat peningkatan angiotesin. Pada preeklampsia dan eklampsia terjadi penurunan . pembengkakan jaringan (edema). Pengertian Perkataan “eklampsia” berasal dari Yunani yang berarti “halilintar” karena gejala eklampsia datang dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam kebidanan.

Peningkatan hemolisis microangiopati menyebabkan anemia dan trombositopeni. meningkatnya cardiac output dan peningkatan tahanan pembuluh perifer. Nekrosis ginjal dapat menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus dan proteinuria. hipertensi dan proteinurin. Gejala penyakit berkurang bila terjadi kematian janin10 3. renin dan aldosteron. hamil ganda dan molahidatiosa b. spasme pembuluh darah arteriol dan tertahannya garam dan air. Teori ischemia daerah implantasi plasenta didukung kenyataan sebagai berikut: a. dan aldosteron. Penumpukan trombus dan pendarahan dapat mempengaruhi sistem saraf pusat yang ditandai dengan sakit kepala dan defisit saraf lokal dan kejang. Patofisiologi Pada preeklampsia yang berat dan eklampsia dapat terjadi perburukan patologis pada sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia. tromboxan) yang dapat menyebabkan vasospasme dan agregasi platelet. Kerusakan hepar dari nekrosis hepatoseluler menyebabkan nyeri epigastrium dan peningkatan tes fungsi hati. Manifestasi terhadap kardiovaskuler meliputi penurunan volume intravaskular. tetapi juga dijumpai edema. Berdasarkan teori ischemia implantasi placenta. Pre-eklampsia dan eklampsia lebih banyak terjadi pada primigravida. renin. Kejadiannya makin meningkat dengan makin tuanya umur kehamilan c. Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami peningkatan respon terhadap berbagai substansi endogen (seperti prostaglandin. Faktor Risiko Wanita hamil cenderung dan mudah mengalami preeklampsia bila mempunyai faktor-faktor predisposi sebagai berikut: 2 . Infark plasenta dan obstruksi plasenta menyebabkan pertumbuhan janin terhambat bahkan kematian janin dalam rahim. 6 4. bahan trofoblas akan diserap ke dalam sirkulasi yang dapat meningkatkan sensitifitas terhadap angiotesin II.angiotesin.

Preeklamsi Berat 1) 2) Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih pada posisi tirah baring Protein uria ≥5 gr dalam urin 24 jam atau lebih dari +3 pada pemeriksaan diagnostik setidaknya pada dua kali pemeriksaan yang berjarak setidaknya 4 jam. eklampsia pada kehamilan sebelumnya 5. kaki. Penambahan berat badan ini disebabkan oleh retensi air dalam jaringan dan kemudian baru edema nampak. dan muka atau kenaikan berat badan 1 kg atau lebih per minggu. 3) 4) Oliguria yaitu jumlah urin kurang dari 400 cc per 24 jam. Adanya gangguan serebral. 2) Edema secara umum. Riwayat preeklampsia. 5) c. dan nyeri epigastrium.1. 3) Proteinurina pada pemeriksaan urin midstream atau kateter menunjukan +1 atau +2 atau 1 gr/liter. Kehamilan ganda 3. hipertensi dan diabetes melitus yang sudah ada sebelum kehamilan15 5. Eklampsi Pada umumnya kejangan didahului oleh memburuknya preeklampsia. Klasifikasi a. edema ini tidak hilang dengan istirahat. Nulipara 2. b. Serangan Eklampsi dibagi menjadi 4 tingkat: . Riwayat dalam keluarga pernah menderita preeklampsia 6. Preeklamsi Ringan. jari tangan. Penyakit ginjal. Usia < 20 atau > 35 th 4. gangguan visus. bila disertai keadaan berikut: 1) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih diukur pada posisi berbaring terlentang atau kenaikan diastole 15 mmHg atau lebih kenaikan sistole 30 mmHg atau lebih. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat. Terdapat oedem paru dan sianosis.

Mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit lagi. Pernafasan berhenti. Mata penderita terbuka tanpa melihat. 4) Sekarang ia memasuki tingkat koma. 2006). Dalam tingkatan ini seluruh otot menjadi kaku. Sectio caesaria transperitonealis profunda 2. Sectio caesaria ekstraperitoneal 4. Semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat. sehingga ia tetap dalam koma. muka menunjukkan kongestian sianosis. Spasmus tonik menghilang. yaitu: 1. Menurut Wiknjosastro (2002). Bola mata menonjol. Sectio Caesaria 1. 14 C. Keunggulan teknik ini antara lain perdarahan akibat luka insisi 2 . dan selaput ketuban melalui irisan yang dibuat pada dinding perut dan rahim. plasenta.1) Tingkat awal atau aura. Dari mulut keluar ludah yang berbusa. 2) Kemudian timbul tingkatan kejangan tonik yang berlangsung kurang lebih 30 detik. muka mulai menjadi sianotik. Sectio caesaria dengan teknik histerektomi Teknik yang saat ini lebih sering digunakan adalah teknik sectio caesarea transperitoneal profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. Penderita menjadi tidak sadar. Pengertian Sectio caesaria adalah lahirnya janin. Lamanya ketidaksadaran tidak selalu sama. Secara perlahan-lahan penderita menjadai sadar lagi. dan kaki membengkok ke dalam. wajahnya kelihatan kaku tangan menggenggam. akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum timbul serangan baru dan yang berulang. kelopak mata bergetar demikian pula tangannya. dengan membuka dinding perut dan dinding uterus (Sarwono. Keadaan ini berlangsung kira-kira 30 detik. lidah dapat tergigit. Sectio caesaria klasik/corporal 3. terdapat beberapa jenis sectio caesaria yang dikenal saat ini. 3) Stadium ini kemudian disusul oleh tingkat kejangan klonik yang berlangsung antara 1-2 menit.

dan perut pada umumnya kuat sehingga bahaya rupture uteri di masa mendatang tidak besar karena dalam masa nifas segmen bawah uterus tidak mengalami kontraksi yang kuat seperti korpus uteri. Gawat janin Partus lama Partus macet/tidak maju Indikasi waktu/profilaksis 1) 2) 3. Janin mati c. b. Beberapa komplikasi yang dapat timbul antara lain sebagai berikut: . Kelainan kongenital berat 4. Syok/anemik berat yang belum diatasi d. Hal ini menyebabkan luka dapat sembuh sempurna. Kontraindikasi a. letak sungsang. dan presentasi ganda.tidak begitu banyak. Infeksi intra uterin b. Komplikasi sectio caesaria Faktor-faktor yang mempengaruhi morbiditas untuk melakukan pembedahan. Indikasi Sectio Caesaria a. Indikasi janin 1) 2) c. 2. letak dahi dan letak muka dengan dagu dibelakang. dan mortalitas pembedahan antara lain kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi dan lama persalinan berlangsung. bahaya peritonitis tidak terlalu besar. Indikasi ibu 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Disproporsi janin dan panggul Stenosis serviks uteri Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi Preeklamsi/hipertensi Bakat rupture uteri Panggul sempit Perdarahan ante partum Kelainan letak Letak lintang.

d. seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas. Perdarahan Perdarahan banyak bisa timbul waktu pembedahan jika cabangcabang arteria uterine ikut terbuka. namun tidak dapat dihilangkan sama sekali.a. Infeksi puerperal Infeksi puerperal yang terjadi bisa bersifat ringan. c. sepsis. seperti peritonitis. Bahaya infeksi dapat diperkecil dengan pemberian antibiotka. Hal ini disebabkan oleh kurang kuatnya perut pada dinding uterus. Komplikasi yang terjadi juga bisa bersifat berat. atau karena terjadinya atonia uteri. kematian perinatal pasca sectio caesaria berkisar antara 4% dan 7% 2 . Suatu komplikasi yang baru tampak pada kemudian hari Komplikasi jenis ini yaitu kemungkinan terjadinya rupture uteri pada masa kehamilan yang selanjutnya. Komplikasi pada anak Menurut statistik di negara-negara dengan pengawasan antenatal dan intra natal yang baik. Infeksi pasca operatif terjadi apabila sebelum pembedahan sudah terdapat gejala-gejala infeksi intrapartum. atau ada faktor-faktor yang merupakan predisposisi terhadap kelainan tersebut. b. dan sebagainya.

berat badan 70 kg : T: 170/100 mmHg HR: 90x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36. sudah merasakan mules. c.15 WIB Diagnosis pre operatif : PEB dengan primigramida hamil preterm BDP Tanggal Masuk RSDM : 13 Mei 2013 (Ranap di bangsal Mawar 2 5C) B.BAB III LAPORAN KASUS A. Pemeriksaan Pra Anestesi • Riwayat Operasi • 2. sakit kepala (+). mual (). muntah (-). Anamnesa a. dan keluar air ketuban. CM. KU Vital Sign Riwayat makan minum terakhir Pemeriksaan Fisik : Baik. Riwayat Penyakit Dahulu • • • • Riwayat Asma Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : pukul 16. pandangan kabur (+).50C . Keluhan utama : Ingin melahirkan b. 31 tahun hamil 35minggu. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin No RM Macam Operasi Macam Anestesi Tanggal Operasi 1. D : 31 tahun : Wanita : 01194902 : Sectio caesaria : Anestesi epidural : 14 Mei 2013 jam 23. sesak (-). Gizi kesan cukup.00 WIB (14/5/13) : Ny. nyeri ulu hati (-). Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien G1P0A0.

gerak leher bebas. memanjang. Pemeriksaan laboratorium pre operasi Hb : 12 Ht : 35 K : 3. Suara tambahan (-/-) Abdomen : soepel. presbo. bising (-) Pulmo : Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi: Fremitus raba kanan = kiri Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+). kepala masuk panggul <1/3 bagian V/U : tenang. KGB servikal tidak membesar. TMD > 6 cm : Retraksi sela iga (-) : Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi: Batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi: BJ I-II intensitas normal reguler.8 ProteinUrin : ++ Na: 138 Cl: 108 Albumin: 3 SGOT 20 2 . deviasi septum (-) : Buka mulut >3cm. his (-). kepala turun di hodge I-II Ekstremitas : CRT <2 detik Oedema Akral dingin Sianosis jari ujung 3.Mata Hidung Mulut Leher Thoraks Cor : Conjungtiva anemis (-/-).17 Al : 6. bibir kering (-) : JVP tidak meningkat. DJJ (+).5 AE : 4. teraba janin tunggal. nyeri tekan (-). Mallampati I. dinding vagina dalam batas normal. Sklera ikterik (-/-). pupil isokor 3mm/3mm : Sekret (-). portio lunak mencucu.

Kesimpulan SGPT 15 PT 12 APTT 26 HBsAg non reaktif Seorang wanita umur 31 tahun G1P0A0 preterm dengan PEB pro SCTPEm plan epidural anestesi. stroke : ASA II E hemoragik. HELLP syndrome.At : 191 Ur : 43 Cr :1 GDS 100 4. perdarahan . Problem Potensial problem Status fisik . : PEB : Eklampsia. atonia uteri.

Oksitosin 10 IU. manset dan monitor dipasang. b. b. Jam 23. Pemeriksaan tanda-tanda vital : T : 150/100 mmHg R : 20 X/menit c. Teknik anestesi 4. Puasa > 6 jam c. Rencana Anestesi 1. Persetujuan operasi tertulis ( + ) b. Monitoring : Regional anestesi : Anestesi Epidural : Metoklopramid 10 mg IV dan Ranitidin 50 mg IV : Bupivacain isobarik 0. cairan. Metergin 200 mcg tinggi dermatom blokade epidural. Jam 23. Infus RL 20 tpm 2. Di Ruang Operasi a. : Tanda vital selama operasi tiap 10 menit. Premedikasi Metoklopramid 10 mg IV dan Ranitidin 50 mg IV e. Jenis Anestesi 3. Maintenance 7. kualitas dan Midazolam 3mg. mulai dilakukan anestesi epidural dengan prosedur sebagai berikut: 1) Pasien diminta duduk dengan memeluk bantal kepala fleksi N : 80 X/menit S : 36.LAPORAN ANESTESI A. d. Durante Operasi 8. Cek obat dan alat anestesi. Pakaian pasien diganti pakaian operasi 2.00 pasien masuk kamar operasi.5 ºC 2 . Ketamin 20 mg (2x). perdarahan 9. Induksi 6. Premedikasi 5. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan B. Persiapan Operasi a. Di Ruang Persiapan a.5% 10 cc : O2 2 lpm : Ondansentron 4mg. Periksa persetujuan operasi dan identitas penderita. Posisi lateral kiri f.15 pasien dipasang infus RL. Tata Laksana Anestesi 1.

4) Infiltrasi lokal pada kulit serta ligament supraspinoasus dan intraspinosus dilakukan di antara jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri.00 infus RL habis diganti infus HES e.2) Dilakukan tindakan antiseptis pada daerah kulit punggung bawah pasien dengan menggunakan larutan Iodin 1% dan alkohol 70%.5 mL lidocain 2 % 5) Insersi jarum epidural. 14) Pasien dikembalikan pada posisi telentang. kemudian jarum dimasukan lebih dalam yaitu sekitar 2-3 cm sampai ligament flavum. yaitu sekitar 1 cm panjang jarum. d. Kemudian trokar dilepas dan dipasang a low friction syringe.20 Operasi dimulai. 3) Injeksi dilakukan pada midline di bawah di antara processus spinosus segmen L2/L3. berat badan 1800 gr. Lokasi injeksi ditandai dengan ibu jari.15 infus HES habis diganti infus NaCl g. 6) Identifikasi ruang epidural dapat dilakukan dengan teknik merasakan hilangnya resistensi 7) Memasang kateter epidural 8) Melakukakan tes aspirasi 9) Jarum epidural ditarik 10) Kateter difiksasi dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan 11) Memasang bakterial filter 12) Kateter epidural difiksasi dan ditutup 13) Pasien kemudian diposisikan dan diberikan dosis uji. pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.125 % bupivacain 120 cc kecepatan 3 cc perjam h. anus (+) f.5 % bupivacain 10 cc 16) Dinilai tinggi dermatom blokade dengan pin prick test c. Jam 24. Syringe injector dipasang di epidural kateter dengan isi 0. menggunakan 1-1. APGAR 5-6-7. Oksigen 2 liter/menit 15) Setelah yakin hasil tes dose negatif. Jam 23. Jam 24. jenis kelamin perempuan.00 Operasi selesai.15 bayi dilahirkan perabdominal. tanda vital dimonitor. Jam 00. . Jam 01. di injeksikan dosis inisial epidural 0. Setelah melewati ligamen supraspinosus.

Stres Operasi = 6 x 70 = 420 cc/jam 6.30 00. skor = 2 (pasien tidak mampu fleksi lutut) 30 menit setelah operasi. Nadi e.00 00. skor = 1 (pasien tidak mampu ekstensi lutut) 45 menit setelah operasi.15 23. skor = 0 (gerakan penuh dari tungkai) b. E4V5M6 : 160/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 100% TERAPI CAIRAN Perhitungan cairan pada kasus ini adalah (BB = 70 kg) 1. skor = 3 (pasien tidak mampu fleksi pergelangan kaki) 15 menit setelah operasi. Kebutuhan jam I : 500 cc 2 .15 00. Maintenance = 80 cc/jam 5. EBV= 80 cc x 70 kg = 560 cc 2.Monitoring selama operasi Jam 23. Skala bromage Setelah operasi selesai dilakukan. Sp02 C. Kesadaran c.45 00. Puasa = 2 x 7 x 70 = 980 cc (terpenuhi) 4.30 23.00 Tensi (mmHg) 150/100 150/100 140/90 160/90 160/90 160/90 160/80 160/80 160/80 Nadi (X/menit) 80 80 90 80 80 80 80 80 80 Sp O2 (%) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 3. Respirasi f. ABL = 20% x 5600 cc = 1120 cc 3. Tensi d.45 01. Di Ruang Pemulihan a. : CM.00 23.

00 Sd 01.7 Hct : 33 AE: 3.3 Cl : 105 Protein urin +2 F.00 00. Asam Tranexamat 500mg/8jam 4.00 Kristaloid Koloid Darah Darah 200 cc Output Urin 30 cc PP+SO+M 500 cc -230 cc Balance 500 500cc 500cc 100 cc 40 cc 500 cc 340 cc E. BALANCE CAIRAN DURANTE OPERASI Input Jam 23.7.8 Na : 137 K : 3. Nifedipin 10 mg/8jam .76 AL : 7 AT : 200 GDS: 95 SGOT: 20 SGPT: 15 Albumin : 2. Terapi Post Operasi 1. Ceftriaxone 1gr/12jam 2. MgSo4 4gr/6jam 5. Kebutuhan jam II : 500 cc 8. Kebutuhan jam III : 500 cc D.00 Sd 00. Pemeriksaan laboratorium post operasi: Hb : 11. Ketorolac 30mg/8jam 3.

2 .

b. Penurunan hemodinamik tidak sebesar penggunaan anestesi spinal d. Uteral blood flow tetap terjaga e. Karena dalam melakukan tindakan anestesi harus memperhatikan teknik anestesi yang akan dipakai demi menjaga keselamatan ibu. 2004) Walau demikian. yaitu: a.BAB IV PEMBAHASAN Penggunaan anestesi sangat penting untuk melakukan tindakan medis tertentu. mengingat begitu banyak faktor yang ikut terlibat. Kesadaran ibu tetap tidak berkabut selama pembiusan i. tindakan anestesi khusunya penggunaan obat-obatan anestesi memiliki risiko tersendiri. Banyak hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil yang akan melakukan persalinan. Risiko aspirasi pulmonal minimal dibandingkan pada tindakan anestesi umum (Boulton. bayi. Relaksasi otot yang lebih baik. serta kehamilan itu sendiri. Ketinggian blok anestesi bisa disesuaikan Penghindaran obat narkotik sehingga mengurangi kemungkinan penekanan pernapasan yang lama dan penekanan saraf pusat pada bayi. Sebagaimana tindakan medis lainnya. Managemen nyeri pasca operasi lebih baik g. Pada pasien ini digunakan anestesi epidural karena anestesi epidural merupakan jenis anestesi yang relatif aman bagi ibu. Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin dapat dicegah/ dikurangi h. Pada pasien ini. Risiko anestesi epidural akan terjadi lebih tinggi pada keadaan berikut ini: . dilakukan anestesi secara epidural karena memiliki beberapa keuntungan. kemungkinan adanya risiko tetap ada. f. dan juga bayinya. serta muntah pada ibu c.

a. antara lain: a. dimana vasodilatasi yang disebabkan oleh anestesi yang dapat mengganggu suplai darah ke otot jantung menebal). d. Kehilangan sensasi pada bagian perineum (daerah antara vagina dan anus) dan fungsi seks. muntah-muntah. Bayi yang belum lahir perlu terus dimonitor Keracunan obat bius Stres dan depresi Demam karena mengalami penurunan suhu tubuh Kekuatan dan kemampuan gerak otot tubuhnya kurang baik pada jam-jam pertama setelah dilahirkan 4) 5) 6) c. Beberapa masalah dari sistem saraf pusat. antara lain: 2 . seperti spinabifida. meningomyelocele atau scoliosis. Kelainan anatomis. Terus-menerus merasa seperti tertusuk jarum. Meningkatkan risiko membutuhkan sebuah kelahiran instrumental dan memiliki episiotomi. b. termasuk multiple sclerosis atau syringomyelia. Beberapa masalah katup jantung (seperti stenosis aorta. menggigil Gangguan pada sistem pernapasan Kejang-kejang Pusing Bagi ibu dalam jangka panjang Sakit pada bagian belakang tubuh Kehilangan kontrol untuk buang air kecil maupun air besar. 1) 2) 3) 4) b. 1) 2) 3) Bagi ibu dalam jangka pendek: Mual. Menurut Elson (1992) terdapat beberapa risiko dari anestesi epidural. c. Sebelumnya pernah melakukan pembedahan tulang belakang (dimana jaringan parut dapat menghambat penyebaran obat). Bagi bayi: 1) 2) 3) 4) Penanganan preeklampsia berat dengan sectio caesaria yang menggunakan anestesi epidural mempunyai beberapa kelemahan.

2) Perdarahan. partus infeksius l) Dehidrasi m) Perdarahan post partum n) Depresi obat-obat anastesi o) Trauma . Eklampsia. terjadi karena atonia uteri yang dapat disebabkan karena : a) Grande multipara b) Gemelli c) Solutio Placenta d) Polihidramnion e) Preeklampsia. kurang dari 10 menit setelah induksi. Anemia sickle cell g) Hepatic failure h) Renal failure i) Diabetes mellitus j) Kelainan sistem hematopoetik. misalnya leukemia k) Partus lama.1) DIT (Delivery Intake Time) : Kecepatan ahli bedah untuk mengeluarkan bayi dari kandungan. Sindrom HELLP f) Anemia gravis.

Prosedur anestesi epidural pada sectio casarea dalam kasus ini tidak mengalami hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. tindakan anestesi khusunya penggunaan obat-obatan anestesi memiliki risiko tersendiri. Pemeriksaan pra anestesi yang baik dan teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya serta dapat menentukan teknik anestesi yang akan dipakai.BAB V SIMPULAN Penggunaan anestesi sangat penting untuk melakukan tindakan medis tertentu agar tindakan anestesi berjalan dengan baik sesuai dengan tujuan anestesi. sehingga teknik anestesi tersebut menjadi pilihan para ibu hamil dan dokter. status fisik ASA IIE dengan diagnosis preeklamsia berat secundi gravida hamil preterm. usia 24 tahun. Sebagaimana tindakan medis lainnya. 2 . Anestesi epidural memungkinkan ibu untuk tetap sadar pada saat kelahiran dan mendengar suara tangisan dari bayinya. Selama di ruang pemulihan pasien sadar penuh. sehingga anestesi dalam persalinan perlu mempertimbangkan keamanan ibu dan bayi. hemodinamik stabil. dan tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan serius. Pada makalah ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi epidural pada operasi sectio caesarea pada wanita.

Diunduh pada 17 .6 Jakarta 12.. Switzerland & Sw Armstrong (Freelance Journalis London.. Marwoto. General anesthesia. pp: 753-73 5. Jakarta. Primatika. Wiknyosastro Hanifa. Jakarta. Sutiyono. Roesli M. Tampubolon OE.3. Pondicherry.Ilmu kebidanan.. Connecticut: Aplleton and Lange. Editor: Seriawan. http://emedicine. pp: 9 2... England). Maged M. Ed.2001. MOGI. Dalam: Anestesiologi.1999. Teknik Anestesi Spinal dan Epidural. Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta . 1986.. 1998. Dalam: Clinical anesthesia 3rd ed. Departement Obstetrics & Ginacology. Pendidikan anestesiologi mahasiswa. Ed.. September 10.. pp: 34-7. 2006. 12: 230-248 14. 2000. Semarang: IDSAI Jawa Tengah. Royston Erica. India 13. . Anesthesia for genitourinary surgery.. .. Buku I. (Cunningham et al.DAFTAR PUSTAKA 1. 2002. Rochjati P.Jawaharial Institute of Posgraduate Medical Education and Reasearch. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 8.1998. Ed. 2010) 7. Morgan E. Derek Lewellyn-jones.. Petunjuk praktis anestesiologi. Latief SA. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Hadyanto. 2002. Desai April 2013 4. Prabowo RP. Jakarta: CV Infomedika. DA. I. EGC 11. Division of family health World Health Organization Geneva.com/article/1271543-overview.Dasar-dasar obstetric dan ginekologi. Penyakit kandungan & Keluarga berencana untuk pendidikan bidan. Manuaba Ida Bagus Gede. Abdul Bari Saifudin.. Laporan Nasional Tindak Lanjut Konfrensi Tingkat Tinggi Anak (Draff) 9. 1989. GOI & UNICEF. 1989. 2011. Soedarto. pp: 325 6. Jakarta AM.medscape. Pola kasus kehamilan risiko tinggi di RSUD Dr Soetomo Surabaya. Trijatmi Rochimhadhi. Ilmu Kebidanan. Standar Pelayanan Kebidanan. Alih bahasa. 72-80 3.

Epidural and Spinal Anesthesia. Teddy Supriyadi. . Kedaruratan Obstetri & Ginecologi. Kapita selekta. editor : Barrash PG.15. Johanes Gunawan. 2001. Bernards CM. MD . Ben-zion. Stoelting RK. Ed 2. Jakarta: EGC 16. Lippincott Williams and Wilkins 2 . In : Handbook of Clinical Ansthesia. Alih bahasa.1994. Gullen BF. Philadelpia. Editor Melfiawati S.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful