HEMORAGIILE DIN TIMPUL SARCINII

AVORTUL Definiţie Întreruperea evoluţiei sarcinii în primele 180 zile, în primele şase luni de sarcină (înainte de 28 săptămâni de gestaţie) sau expulzia unui făt sub 1.000 g şi sub 35 cm lungime

AVORTUL Frecvenţa Variază în limite foarte mari Majoritatea autorilor susţin că 1/3 din sarcini sunt avortate

Clasificare Avortul spontan care survine datorită unor factori patologici, motiv pentru care este considerat boala; în cadrul avortului spontan se disting avortul izolat, accidental care apare izolat în succesiunea unor sarcini normale avortul repetat, definit ca acea stare patologică în care se succede întreruperea spontană a 2-3 sau mai multe sarcini

situaţie în care între avorturile spontane se intercalează sarcini duse la termen avortul habitual în care avorturile spontane se succed fără intercalare de sarcini normale (infertilitate prin avorturi habituale) .În cadrul avortului repetat avem: avortul prin repetiţie.

aceasta poate fi: medical (terapeutic şi la cerere) şi delictual: avortul terapeutic. cu consecinţe grave pentru femeie . în condiţii de spitalizare avortul delictual (criminal) provocat prin manevre empirice. avort provocat pentru motive medicale în scopul prevenirii unor accidente grave materne determinate de o afecţiune care s-ar agrava sub influenţa sarcinii sau pentru a evita naşterea unui făt recunoscut ca purtător al unei tare genetice.Avortul provocat (indus) produs în urma unei intervenţii voluntare de întrerupere a sarcinii. ereditare sau congenitale avortul la cerere se efectuează până la 14 săptămâni de sarcină.

AVORTUL SPONTAN Definiţie Avortul spontan este definit ca expulzia involuntară a produsului de concepţie neajuns la epoca viabilităţii Frecvenţa Se estimează la aproximativ 10% din sarcini. dublându-se după vârsta de 40 ani .

anexe) Factori de mediu extern .făt. cel mai frecvent implicaţi: factori locali (genitali) factori generali Factori de organism patern Factori ţinând de ou (embrion . pot fi clasificaţi astfel: Factori materni.AVORTUL SPONTAN Etiopatogenie Factorii etiopatogenici care stau la baza producerii avortului.

situaţii în care evoluţia sarcinii este perturbată prin împiedicarea procesului normal de nidaţie şi placentaţie .FACTORI DE ORIGINE MATERNĂ Factorii locali sunt: uterini anexiali şi de vecinătate Stările patologice ale uterului care reprezintă frecvent cauze de avort spontan repetat sunt: Patologia endometrului exprimată prin: inflamaţiile cronice nespecifice sau specifice (endometrită TBC) leziunile distrofice ale endometrului: hiperplazia glandulo-chistică. atrofia endometrială. metroza de receptivitate. hiperplazia deciduiformă.

prin incitarea de contracţii uterine expulzivE . endometrioza. septat). hipoplazia uterină. prin hemoragiile ocazionate. bicorn. ocazionează avortul spontan prin incapacitatea de adaptare a peretelui uterin la distensia produsă de sarcină tumorile uterine: fibromul uterin.Patologia miometrului: malformaţiile uterine (uterul unicorn. cancerul uterin pot determina întreruperea sarcinii prin întreţinerea unei endometrite cronice.

Incontinenţa cervico-istmică (insuficienţa orificiului intern al colului) congenitală sau dobândită poate să determine boala abortivă datorită lipsei de contenţie a oului de către colul şi istmul uterin Deschiderea precoce a colului uterin determină alterarea membranelor. congestie pelvină cronică. aderenţe postinflamatorii . prolapsul sunt o cauză de avort prin condiţiile conexe: hipoplazie uterină. ruperea lor şi expulzia consecutivă a oului Tulburări de statică uterină: deviaţiile uterine.

FACTORI LOCALI ANEXIALI ŞI DE VECINĂTATE Tumorile sau inflamaţiile anexiale sau de vecinătate. aderenţele pelvine pot duce la avort prin mecanism reflex sau mecanic .

rujeola. boala incluziilor citomegalice) pot determina avortul prin infecţia oului sau embriopatie prin interferarea organogenezei Infecţiile microbiene declanşează avort în special ca urmare a febrei. aparente sau inaparente clinic pot constitui factorul etiologic al unui număr însemnat de avorturi spontane Infecţiile virale (rubeola. parotidita epidemică.FACTORI GENERALI MATERNI Infecţii materne acute sau cronice. prezenţei toxinelor . varicela.

pielonefrita cronică) uneori necunoscute pot cauza avorturi spontane . întreruperea sarcinii fiind consecinţa leziunilor anexelor fetale (localizare placentară cu lezarea vaselor) şi afectării fătului Infestaţiile cu protozoare (toxoplasmoza) determină avort prin afectarea gravă a organogenezei secundar parazitemiei materne Infecţiile de focar (carii. apendicita. granuloame dentare.Dintre infecţiile cronice luesul a fost considerat drept cea mai puternică infecţie abortogenă Luesul este cauză de avort tardiv.

Stările patologice organice cronice: Cardiopatiile (în special cele decompensate). pot aparţine corpului galben ovarian. hepatopatiile cronice. nefrita cronică. placentei. diabetul zaharat reprezintă cauze de avort spontan Perturbarea echilibrului endocrin de sarcină (avortul endocrin) Deficienţele hormonale care pot duce la avort. tiroidei Un exces de secreţie androgenică la nivelul CRS poate produce avortul prin hiperandrogenie .

FACTORI DE ORIGINE PATERNĂ Intoxicaţii (alcoolism. stupefiante) Boli cronice (tbc. malarie) Senescenţă Surmenaj fizic. lues. intelectual Tare genetice de origine paternă. tabagism. factori care duc la scăderea valorii biologice a produsului de concepţie .

anexe) Toate stările patologice ale oului (făt sau anexe): afecţiuni acute. malformaţii. stările patologice ale cordonului pot fi factori de avort spontan Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii cromozomiale de număr (în plus sau în minus)care pe cale enzimatică perturbă embriogeneza şi duc la moartea oului Noţiunea de avort genetic se bazează pe constatarea unui mare număr de alteraţii genetice in ouăle avortate în primele luni de sarcină .FACTORI ŢINÂND DE OU (embrion . moartea produsului de concepţie. oligoamniosul.făt. procesele patologice placentare (mola hidatiformă). hidramniosul.

diploidia.10 săptămâni de sarcină şi până în prezent nu are tratament Alteraţiile cromozomiale mai frecvente sunt: trisomia. monosomia. mozaicul. din punct de vedere clinic este un avort precoce.Avortul genetic (35-40%) este mai frecvent la femeia în vârstă. tetraploidia Incompatibilitatea sanguină feto-maternă în sistemul Rh reprezintă o cauză de avort spontan . până la 8 .

precum şi intoxicaţiile cronice cum ar fi: alcoolismul. C. cloroform.FACTORI DE MEDIU EXTERN Carenţele alimentare şi vitaminice (deficitul proteic. E. tabagismul. arsen. carenţa vitaminelor A. mercur. expunere la radiaţii X. stupefiantele influenţează nefavorabil evoluţia sarcinii . K. acidului folic)cresc numărul de avorturi datorită unei nutriţii deficitare a produsului de concepţie şi adaptării defectuoase a organismului matern la solicitările impuse de sarcină Intoxicaţii exogene profesionale: plumb.

hipoxie . însoţite de sângerare.FACTORI DE MEDIU EXTERN Traumatismele fizice şi psihice pot determina avort ca urmare a declanşării unei hipercontractilităţi uterine Intervenţiile chirurgicale pot duce la avort prin afectarea schimburilor circulatorii materno-fetale atunci când se execută manevre neadecvate asupra organelor pelvine. stază vasculară.

avortul incomplet efectuat . avortul în curs de efectuare. avortul trece prin faze ce reprezintă etape progresive de efectuare a lui: ameninţarea de avort sau avortul iminent.CLINICA AVORTULUI SPONTAN De la starea în care produsul de concepţie se găseşte în uter şi până când acesta este expulzat.

situaţie în care colul se deschide şi oul se elimină în totalitate (in toto) într-un singur timp avortul embrionar în luna III. când sunt prezente mişcări fetale percepute de gravidă.Anatomo-clinic. avortul se prezintă sub formă de: avort precoce. când embrionul este complet format. “naştere în miniatură“ expulzându-se întâi fătul. este un avort în doi timpi. caz în care avortul se execută frecvent în doi timpi avortul fetal în luna V-VI. apoi anexele . în luna I-II.

indolore sau vag dureroase Uterul este mărit de volum corespunzător perioadei de amenoree. apoi scade . scurgeri serosanguinolente sau sanguinolente. dispar semnele vegetative de sarcină. durerea. modificările colului uterin care se deosebesc în raport cu fazele de evoluţie ale avortului Ameninţarea de avort sau avortul iminent se manifestă cu mici metroragii. iar volumul uterului stagnează.Principalele simptome ale avortului sunt: hemoragia. continue sau intermitente. colul uterin este nemodificat În caz de ou mort.

cordon) Avortul incomplet efectuat se caracterizează prin continuarea metroragiei Uterul este contractat şi nu mai corespunde vârstei sarcinii. colul este deschis şi prin el se văd sau se simt resturi placentare . fiind mai mic. colul este deschis şi prin el se pot vedea sau simţi componente ale oului (segmente fetale.Avortul în curs de efectuare (avortul propriu-zis sau perioada de stare) se caracterizează prin dureri care se accentuează progresiv şi au caracter colicativ Metroragia devine importantă cu sânge roşu şi cheaguri. membrane. placentă.

Avortul complet efectuat se referă la avortul efectuat într-un singur timp Avortul reţinut (sarcina oprită în evoluţie) Avortul complicat prin hemoragie şi infecţie .

dureri şi metroragii: Sarcina ectopică (forma pseudoabortivă) Mola hidatiformă Hemoragii genitale în afara sarcinei. polipi. diateze hemoragice. deviaţii uterine. apendicită.DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Afecţiuni care prezintă alături de semne de sarcină. constipaţie Generală: cardiopatii. hematometrie. adenocarcinom. de origine: Uterină: fibrom uterin. afecţiuni hepatice . endometrită hemoragică Ovariană: hiperplazie glandulo-chistică a endometrului Congestivă pelvină: anexită.

PROGNOSTIC Sub tratament. COMPLICAŢII.EVOLUŢIE. fenomenele care caracterizează faza de ameninţare de avort se pot amenda Avortul incomplet efectuat poate fi urmat de complicaţii: Imediate Infecţia Hemoragii severe Precoce .placentare determinând hemoragii şi infecţii Tardive Hemoragii Inflamaţii cronice Polipi placentari Sinechii uterine Tulburări menstruale Sterilitate Corioepiteliom (excepţional) .retenţie de resturi embrionare .

Pentru sănătatea femeii. prognosticul este în general bun Avortul spontan nu dă complicaţiile şi sechelele avortului provocat Prognosticul infertilităţii depinde de cauza avortului. de posibilitatea de a stabili cauza reală şi tratamentul adecvat .

tratamentul medicamentos hormonal. insuficienţei orificiului cervical intern . tulburărilor de statică uterină. tumorilor juxta-uterine.TRATAMENTUL PROFILACTIC Pentru factori locali (genitali) materni: Tratamentul antibiotic. anexelor Tratamentul hormonal adecvat în leziunile distrofice ale endometrului Estrogenoterapia. antiinflamtor în leziunile inflamatorii nespecifice şi specifice ale endometrului. eventual inducerea stării de pseudogestaţie în caz de hipoplazie uterină Chiuretajul uterin. tratamentul chirurgical pentru rezolvarea tumorilor uterine Tratamentul chirurgical este esenţial în rezolvarea malformaţiilor uterine.

hepatopatiile cronice. suprarenale .Pentru factorii generali materni: Tratamentul luesului. tiroidiene. hipertensiune arterială. nefrita cronică. anemii. ovariene. diabet zaharat Corectarea dezechilibrelor endocrine hipofizare. toxoplasmozei Tratamentul stărilor patologice organice cronice: cardiopatii decompensate.

B. E. acid folic) şi minerale Schimbarea locului de muncă pentru evitarea intoxicaţiilor exogene .Pentru factori exogeni: Alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ cu aport suficient de proteine. C . vitamine (A. K.

scobutil. gonadotrofine corionice. clorpromazin Antispastice: papaverina. lizadon Acid folic (trofic placentar) Hormono-terapie bazată pe preparatele de progesteron şi progestative de sinteză. estrogeni . repaos la pat.TRATAMENTUL CURATIV Ameninţarea de avort reprezintă o formă reversibilă în care sarcina poate fi păstrată prin: Măsuri igieno-dietetice: spitalizare. alimentaţie raţională Tratament medicamentos incluzând: Sedative nervoase: diazepam. linişte psiho-fizică.

turinal) comprimate de 5mg. când fenomenele nu cedează după 4 5 zile de tratament corect. se indică golirea cavităţii uterine . se administrează 250mg/săptămână Alilestrenol (gestanon.Menţionăm dintre substanţele derivate de progesteron utilizate în tratamentul ameninţării de avort: Progesteronul injectabil preparat natural (D4 pregnandiol) fiole de 10mg şi 25mg. se administrează 100-250 mg/săptămână timp de 15-30 zile sau mai mult Progesteronul natural (cetrogeston) se poate administra per oral sau vaginal Progesteronul injectabil cu efect retard caproat de 17a hidroxiprogesteron) fiole de 125 mg cu administrare de 250mg/săptămână Gravibinon fiole (250mg progesteron şi 5mg valerat de estradiol). cu administrare de 10-20mg/zi timp de 20-30 zile sau mai mult Beta mimetice În cazul iminenţei de avort.

plasmă.Avortul în evoluţie şi cel incomplet efectuat sunt forme ireversibile care vor beneficia de evacuarea conţinutului uterin prin aspiraţie sau chiuretaj uterin Chiuretajul uterin se efectuează în condiţii de spitalizare asociat când este nevoie cu antibioterapie. soluţii glucozate) . remontarea stării generale a femeii (transfuzii de sânge.

AVORTUL PROVOCAT Avortul provocat medical (terapeutic şi la cerere) Avortul terapeutic este avortul provocat (indus) pentru motive medicale în scopul prevenirii unor accidente grave materne sau pentru a evita naşterea unui copil malformat Această categorie include şi avortul efectuat la cererea femeii Avortul medical se efectuează în condiţii de securitate medicală şi chirurgicală .

PGF2) în perfuzii intravenoase. sub formă de ovule vaginale . ocitocină. metotrexat) RU 486 mifepristonul este un antiprogesteronic (steroid antagonist al progesteronului) care este utilizat pentru întreruperea sarcinilor mici Pentru sarcinile mai mari se folosesc perfuzii cu hormon ocitocic sau se utilizează prostaglandine (PGE2. prostaglandine. intra sau extraamniotic.AVORTUL PROVOCAT MEDICAL (terapeutic şi la cerere) Executarea avortului se realizează prin trei metode: Evacuarea directă prin aspiraţie sau chiuretaj uterin Evacuarea produsului de concepţie sau expulzia lui determinată de contracţiile uterine declanşate prin metode medicale diverse (în funcţie de vârsta de gestaţie): Administrarea de substanţe medicamentoase (RU 486.

ser glucozat. condiţiile anatomice locale. vârsta sarcinii avortul provocat delictual produce moartea fătului în uter. prin diferite mijloace abortive .Crearea unui hidramnios artificial (ser clorurat hiperton. starea femeii. decolarea oului sau contracţii uterine expulzive. uree injectate intraamniotic) Evacuarea conţinutului uterin prin histerotomie (mică cezariană) În alegerea metodei de evacuare a produsului de concepţie se ţine seama de afecţiunea care a indicat întreruperea sarcinii.

tinctură de iod. apă cu săpun) care determină modificări locale grave. sporulaţi şi toxicogeni (clostridium perfringens) prin introducerea în canalul cervical a tijelor de muşcată. leandru. manifestat prin icter caracteristic . de tip gangrenă uterină (metode umede) Ingestia unor substanţe presupuse a avea acţiuni ocitocice (decocturi de plante) determină un sindrom toxic general.ETIOPATOGENIE Mijloacele abortive şi complicaţiile lor sunt foarte variate: Mijloace abortive însoţite de infecţii masive cu germeni anaerobi gram pozitivi. infectate determinând şi hemoliză (metode uscate) Manevre abortive constând în introducerea de substanţe intrauterin (alcool.

antrenând o infecţie cu difuziune rapidă. leziuni viscerale) .Consecinţele grave ale manevrelor abortive sunt legate de: Importanţa hemoragiei Aportul de germeni din exterior. care delimitează noţiunea de avort complicat prin infecţie (avort septic) Părţile leziunii traumatice (perforaţii uterine.

ligamente largi stadiul III . parametre. anexe. Burnett împarte avortul complicat prin infecţie în trei stadii: stadiul l în care procesul infecţios este limitat la conţinutul uterului şi endometru stadiul II .procesul infecţios se extinde la mica excavaţie pelviană sau la întreaga cavitate peritoneală (pelviperitonita sau peritonita generalizată) sau se generalizează: septicemie sau septicopioemie .procesul infecţios depăşeşte bariera endometrului şi difuzează la uter.În avortul septic agresiunea microbiană poate depăşi barierele locale de apărare antiinfecţioasă şi infecţia se poate generaliza În funcţie de extinderea loco-regională a procesului infecţios.

COMPLICAŢIILE AVORTULUI PROVOCAT Complicaţii comune avorturilor provocate: Hemoragia Infecţia Accidente proprii manevrelor abortive: Moartea subită Embolia gazoasă Infarctul uterin Perforaţie uterină şi leziuni viscerale Tetanosul Intoxicaţiile .

Complicaţii generale sistemice: Coagularea intravasculară diseminată (CID) Hemoliza Insuficienţa hepatorenală Şocul toxicoseptic Plămânul de şoc Aceste complicaţii grave necesită o terapie intensivă cu obligativitatea colaborării ginecologului cu medicii de terapie intensivă . .specialiştii A.T.I.