BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG NEGERI KONTINJEN: PESERTA : SMK BANGGI, KUDAT JANTINA : ________________ KUMPULAN KUMPULAN UMUR:BAWAH UMUR: TKB

M01 R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

:________________________________________________________ : _______________________________________________________ ________________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak/ : _____________________ No. Kad. Pengenalan Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : _________________ :__________________

No. Telefon (Rumah) :______________________________ 02/01/2013

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM: ____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga : No. Telefon (Pejabat) : MADROUF BIN SAID 088-677431 No. KP : 790211-03-5043

No. Telefon bimbit : ____________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai peserta PERTANDINGAN untuk pasukan KUDAT dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : 08/02/2013

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : AWANG BESAR BIN PUTEH No. Telefon Sekolah : 088-677431

SMK BANGGI PETI SURAT 190, 89058 KUDAT

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 08/02/2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : AWANG BESAR BIN PUTEH :840731-12-5969

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Pengurus Pasukan MOHD FAFIZI BIN BAHARUDDIN 840409-03-5965 GURU 08/02/2013 Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Jawatan : Tarikh :

Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :