BAB III Kasus Leukemia Limfoblastik Akut

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Tanggal Masuk Rumah sakit : : : : : An. Fiqri Alfa Reza 8 Tahun 10 Bulan Laki-laki Jl.Aur Kuning, Kampar kiri; kampar 28 Oktober 2011

ALLOANAMNESIS Diberikan oleh ibu kandung pasien. Keluhan Utama Pucat sejak sekitar 2 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Riwayat Penyakit Sekarang Sejak sekitar 2 bulan SMRS pasien tampak pucat dan sering mengelukan gampang lelah bila dibandingkan dengan anak-anak seusianya. Pucat tampak pada seluruh tubuh, pasien sering demam , demam tidak terlalu tinggi dan bersifat hilang timbul, demam disertai berkeringat dan menggigil, BAB hitam (-), batuk berdarah (-), mimisan (-), sesak nafas(-). Pasien juga mengeluhkan sakit di sendi – sendi, nyeri di sendi-sendi hilang timbul dan tidak berpindah-pindah. Pasien mengeluhkan pembesaran kelenjar yang tidak nyeri di lipat paha dan ketiak. Pasien berobat ke puskesmas dan disarankan untuk berobat ke pekanbaru. Pasien berobat ke salah satu rumah sakit swasta di pekanbaru, pasien rutin berobat di rumah sakit swasta tersebut dan pernah dirawat selama sekitar 5 hari. Selama berobat di rumah sakit tersebut pasien mendapatkan 3 macam puyer, vit B komplek dan piroxicam. Selama berobat
16

demam terus menerus dan hanya turun bila mendapat obat-obat penurun demam. lemah. Saat masuk RSUD AA. pasein mengalami demam dan BAB hitam. pasien kembali berobat ke rumah sakit swasta tersebut dan disarankan untuk berobat ke RSUD Arifin Ahmad. batuk (+). pasein lahir di dukun kampung dan langsung menangis saat lahir. Pasien juga mengeluhkan demam. kejang(-).17 tersebut keluhan nyeri sendi dan demam berkurang. namun pucat dan pembesaran kelenjar tetap tidak berkurang 1 hari SMRS. Riwayat penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama Riwayat orang tua Ayah pasien bekerja sebagai pedang dan ibu pasein seorang ibu rumah tangga. nyeri menelan (-). demam tidak terlalu tinggi. demam tidak terlalu tinggi. pasien tampak pucat. bengkak di persendian (-). Mimisan (-). nyeri sendi hilang timbul dan tidak berpindah-pindah. Pasien dirawat selama 5 hari di RSUD AA dan didiagnosis demam reumatik. Saat hamil pasien. bengkak di persendian (-). Ayah dan ibu pasien tidak memiliki keluhan yang sama. Riwayat penyakit Dahulu 10 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri-nyeri dipersendian. muntah dan BAB hitam (-). nyeri sendi hilang timbul dan tidak menjalar. imunisasi pasien lengkap Riwayat pertumbuhan dan perkembangan . perdarah gusi (-). panjang badan lahir pasien 50 cm. sesak (-). nyeri sendi (+). ibu pasien kontrol rutin kehamilan ke bidan Riwayat Imunisasi Berdasarkan pengakuan ibu pasien. Berat badan lahir pasien 2900 gram. Riwayat Kehamilan Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara.

luas rumah sekitar 60 m2. dalam satu rumah terdiri dari 6 orang Pemeriksaan fisik .18 Gigi keluar Tersenyum Miring Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan : : : : : : : : Usia 9 Bulan Usia 1 bulan Usia 3 bulan Usia 6 bulan Usia 7 Bulan Usia 8 bulan usia 10 bulan Usia 13 Bulan 11 Bulan Berbicara 2 suku kata : Riwayat Makan dan Minum ASI ekslusif ASI dan Makanan Pendamping Bubur Nasi Tim Nasi lembek Makanan keluarga : : : : : : O bulan sampai 6 bulan hingga usia 2 tahun Usia 6 bulan hingga 8 bulan Usia 8 bulan hingga 18 bulan Usia 18 bulan hingga 20 bulan 20 bulan hingga sekarang Keadaan Perumahan dan tempat tinggal Pasien tinggal di rumah sendiri.

pucat. tidak edema. turgor kulit baik Hitam. tidak lebat. simetris.5 oC 135 x/ menit 42 x/menit Gizi TB BB : : : Normal 124 cm 20 kg Lila Lingkar Kepala : : 15 cm 51 cm Kulit Rambut Kepala Mata : : : : Konjungtiva Skelera Pupil Tidak ikterik.19 Kesan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital Tekanan Darah Suhu Nadi Nafas : : Tampak sakit ringan Komposmentis : : : : 120/70 36. tidak sianosis. tidak mudah dicabut Bulat. isokor (2mm/2mm) : +/+ Refleks Cahaya . normosefali : Anemis (+/+) : Ikterik (-/-) : Bulat.

retraksi ICS (-) Fremitus raba dekstra sama dengan . tidak ada bercak utuh.20 Telinga : Bersih. 3 cm dari right parasternal line ICS V left midclavicular line : : : : Vesikuler. tidak ada nyeri tekan. batas tidak tegas Kaku Kuduk : (-) Dada Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Kanan Kiri Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak teraba. konsistensi padat. tidak kotor utuh. multipel. Karies (-) Bentuk dalam batas normal. sumbatan (-). tidak hiperemis Simetris. tidak ada sekret dan tanda-tanda peradangan Hidung Mulut Bibir : : : basah Basah. Ronki (-/-). wheezing (-/-) Bentuk dan pergerakan simetris. berbenjol-berbenjol. Batas jantung : : ICS III. sekret (-) Selaput lendir : Palatum Lidah Gigi Leher KGB : : : : Pembesaran KGB leher (+).

hepatomegali 11 cm dari arcus costa. batas tegas. Pemeriksaan darah rutin (28-10-11) WBC = Hb Ht Plt = = = 3.5% 10. konsistensi padat. murmur (-) : : Tampak cembung Supel. konsistensi padat kenyal .6 x 103 4. permukaan rata. terfiksasi. tepi tumpul. batas tegas. Perkusi Auskultasi : : Timpani. sianosis (-). Pembesaran KGB inguinal +/+. slenomegali shuffner 3-4.2 % 35 x 103 10. gallop (-). 0. multiple.5 x 103 32. 10 cm dari procesus xiphoideus. ginjal tidak teraba. nyeri tekan -. permukaan rata.3 gr/dL 13. nyeri -.5-1 cm. nyeri tekan -. redup di batas hepar dan spleen Bising usus (+) normal Genitalia Ekstremitas : : Dalam batas normal Tampak pucat (+).21 Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi : S1:S2 tunggal reguler.7 gr/dL 26x103 (14-11-2011) WBC = Ht Hb Plt = = = Suspect / defenitive message : trombositopenia 2. hangat Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan kimia darah (29-10-11) .

morfologi normal. sebagian kecil bervakuola. anak inti jelas 1-2/ sel. kromatin inti agak kasar dan berlekuk. Pemeriksaan LCS Tidak ditemukan sel blast dalam sediaan LCS Diagnosis : Leukemia limfoblastik akut tipe L2 .13mg/dL 100 IU/L 63 IU/L 10. ditemukan blast 2% Kesan jumlah menurun.7 mg/dL 10 mg/dL 0. kepadatan sel sedikit meningkat. jumlah moderat. Sitoplasma berwarna biru.43 mg/dL 94 IU/L 48 IU/L 3. Ukuran sel blast bervariasi. Partikel ada.22 BUN = CR-S = AST ALT = = 5 mg/dL 0.4 mg/dL Normositik normokrom Anisopoikilositosis Eritrosit berinti glicoo leukosit Kesan jumlah sedikit menurun. sangat sedikit. megakariosit tidak ditemukan Kesimpulan Sediaan SST sesuai dengan leukemia limfoblastik akut tipe L2 (ALL L2) 5. Pemeriksaan sum-sum tulang Ditemukan sel-sel yang monoton dari seri limfopoitik dengan jumlah sel blast 95 %.3 gr/dL 21. Gambaran darah tepi Kesan = Saran = Kesan : DD/ Leukemia akut 4. morfologi normal Gambaran darah tepi sesuai leukoeritroblastosis ec ? BMP Ureum = (14-10-11) BUN = CR-S = AST ALT ALB = = = Ureum = E L T = = = 3.

8OC RR= 21x/menit Nadi = 89x/menit TD= 90/60 mmhg Anemis (+). Bengkak pada perut (+). hepatomegali (+) A P = = ALL (L2) Ambroxol syr 3x cth 1 24-11-2011 S O = Demam (-). Batuk (+) = T= 36.7OC RR= 25x/menit Nadi = 85x/menit TD= 100/70 mmhg Anemis (+).23 Penatalaksanaan : Methotrexate 12 mg/ 2 minggu intratekal Vincristine 1. Batuk (+) = T= 36. Bengkak pada perut (+). hepatomegali (+) A = ALL (L2) . pembesaran KGB (+) Splenomegali (+).2 mg/ minggu intravena Prednisone 32 mg/hari oral Daunorubicin 24 mg/ minggu iv Makanan biasa 1680 kkal/hari Prognosis : Dubia et bonam Follow Up Pasien 23-11-2011 S O = Demam (-). pembesaran KGB (+) Splenomegali (+).

pembesaran KGB (+) Splenomegali (+). hepatomegali (+) A P = = ALL (L2) Kemoterapi lanjutan hari Ambroxol syr 3x cth 1 IVFD RL 10 tpm makro 26-11-2011 S O = Demam (-).7OC RR= 25x/menit Nadi = 85x/menit TD= 100/70 mmhg Anemis (+). Bengkak pada perut (+). pembesaran KGB (+) Splenomegali (+). hepatomegali (+) A P = = ALL (L2) Ambroxol syr 3x cth 2 28-11-2011 . Pucat (-). Batuk (+) = T= 36.8OC RR= 24x/menit Nadi = 98x/menit TD= 100/60 mmhg Anemis (-). nafsu makan (+) = T= 36. Batuk (+).24 P = Ambroxol syr 3x cth 1 25-11-2011 S O = Demam (-).

nafsu makan (+) = T= 36.25 S O = Demam (-). Pucat (+). Nafsu makan (+). Pucat (+). pembesaran KGB (+). Batuk (-).2OC RR= 24x/menit Nadi = 112x/menit TD= 90/60 mmhg Anemis (+). Distensi Abdomen (+) Splenomegali (+). Batuk (+). hepatomegali (+) Per= Thympani Aus = BU(+) Normal A P = = ALL (L2) Ambroxol syr 3x cth 2 30-11-12 . hepatomegali (+) A P = = ALL (L2) Ambroxol syr 3x cth 2 29-11-2011 S O = Demam (-). Nyeri sendi tangan dan kaki (+) = T= 37. pembesaran KGB (+) Abdomen Ins = Distensi Pal= Splenomegali (+).7OC RR= 24x/menit Nadi = 100x/menit TD= 110/70 mmhg Anemis (+).

pembesaran KGB (+)berkurang Abdomen Ins = Distensi Pal= Splenomegali (+). Nyeri sendi tangan dan kaki (-). Pucat (+). pasien sudah bisa berjalan 4 langkah O = T= 37. hepatomegali (+) Per= Thympani Aus = BU(+) Normal A P = = ALL (L2) Ambroxol syr 3x cth 2 1-12-2011 S = Demam (-). Nafsu makan (+). pembesaran KGB (+) Abdomen Ins = Distensi berkurang Pal= Splenomegali (+).9OC RR= 24x/menit Nadi = 112x/menit TD= 90/60 mmhg Anemis (+). Batuk (+). hepatomegali (+) Per= Thympani . Nafsu makan (+). Nyeri sendi tangan dan kaki (-).26 S = Demam (-). Pucat (+).0OC RR= 22x/menit Nadi = 110x/menit TD= 100/60 mmhg Anemis (+). pasien sudah bisa berajalan sekitar 4 langkah O = T= 36. Batuk (+).

Nyeri sendi tangan dan kaki (+) O = T= 36. hepatomegali (+) Per= Thympani Aus = BU(+) Normal A P = = ALL (L2) Ambroxol syr 3x cth 2 Kemoterapi lanjutan hari ini 3-12-2011 S = Demam (-).9OC RR= 22x/menit Nadi = 98x/menit TD= 90/60 mmhg Anemis (+). pembesaran KGB (+) berkurang Abdomen Ins = Distensi Pal= Splenomegali (+). Batuk (+). Nyeri sendi tangan dan kaki (-). Batuk (+).27 Aus = BU(+) Normal A P = = ALL (L2) Ambroxol syr 3x cth 2 2-12-2011 S = Demam (-). Nafsu makan (+). Pucat (+). Nafsu makan (+). pasien sudah bisa berajalan sekitar 4 langkah O = T= 36.5OC Nadi = 100x/menit . Pucat (+).

hepatomegali (+) Per= Thympani Aus = BU(+) Normal A P = = ALL (L2) Ambroxol syr 3x cth 2 .28 RR= 24x/menit TD= 100/70 mmhg Anemis (+). pembesaran KGB (+) berkurang Abdomen Ins = Distensi Pal= Splenomegali (+).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.