de Me Catherine Rudel-Tessier, coroner

RAPPORT D'ENQUETE

sur les causes et les circonstances des décès de
Claude Desjardins, Yvette Lepage, Gérard Verret, Hélène Lessard, Marguerite Jacques, Lucie Ouellet, Roland Hamel, Colette Simard, Marcel Lamontagne, Guy Morin, Gabrielle Côté, Carolle Leclerc, Pierre Champagne et Roland Ouellet

SURVENUS A QUEBEC
À l'été 2012 Liés à l'éclôsion de légionellose

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Septembre 2013

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TABLE DES MATIERES

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INTRODUCTION LA LÉGIONELLOSE L'ÉCLOSION DE L'ÉTÉ 2012 : LA CHRONOLOGIE LES TOURS AÉROREFROIDISSANTES DU COMPLEXE JACQUESCARTIER : SOURCE DE L'ÉCLOSION L'entretien général des tours L'entretien particulier de l'été 2012

1 1 2 6 6 6 8 8 9 9 11 11 12 13 .....13 14 15 15 16 16 17 „... 18 19 19 21 21 22 22 23

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LES VICTIMES Le décès de M Yvette Lepage Le décès de M. Gérard Verret Le décès de M. Claude Desjardins Le décès de Mme Hélène Lessard Le décès de Mme Marguerite Jacques Le décès de Mme Lucie Ouellet Le décès de M. Roland Hamel : Le décès de Mme Colette Simard Le décès de M. Marcel Lamontagne Le décès de M. Guy Morin Le décès de Mme Gabrielle Côté Le décès de Mme Carolle Leclerc Le décès de M. Pierre Champagne Le décès de M. Roland Ouellet
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LES DÉCÈS POUVAIENT-ILS ÊTRE ÉVITÉS? Les leçons de l'éclosionde 1996 : les recommandations de 1997 Le peu de gestes posés entre 1997 et 2012 L'absence d'outils disponibles en 2012 L'absence d'expertises Les communications publiques La fausse assurance de la Centrale des syndicats du Québec (CSQ)

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CE QUI A ÉTÉ FAIT DEPUIS L'ÉCLOSION

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CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS Agir pour éviter une éclosion Agir lors d'une éclosion ANNEXE 1 — LA PROCÉDURE ANNEXE 2 — LISTE DES PIÈCES ANNEXE 3 - NOMBRE DE CAS JOURNALIERS -.

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INTRODUCTION

À l'été 2012, quatorze décès sont survenus dans le contexte d'une éclosion de légionellose dans la région de la Capitale-Nationale. Près de deux cents personnes ont, de plus, dû être traitées pour avoir été infectées par la bactérie Legionella pneumophila (L. pneumophila), une des cinquante-deux espèces de légionelle1. Le 30 août 2012, le ministre de la Sécurité publique demandait à la Coroner en chef du Québec d'ordonner une enquête publique visant à établir les causes et circonstances de ces décès et, comme la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès (RLRQ, chapitre R-0.2) le prévoit, faire s'il y a lieu des recommandations pour la protection de la vie humaine. J'ai été désignée le 11 septembre 2012 pour présider cette enquête dont les audiences publiques se sont tenues à compter d'avril 2013. Mon rapport est basé sur les nombreux témoignages entendus et les pièces déposées (liste en annexe). Il va sans dire que je ne ferai toutefois pas état de tous les détails de cette preuve et que j'ai, dans mes réflexions, pris en compte les représentations des parties intéressées à l'enquête.

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LA LEGIONELLOSE

La légionellose, sous sa forme grave, connue aussi comme la maladie du légionnaire est causée par une bactérie (la légionelle) qui se présente sous une cinquantaine d'espèces comportant de nombreux sérogroupes. L'espèce la plus fréquente (90 % des cas communautaires) est la Legionella pneumophila et le sérogroupe le plus souvent (80 %) retrouvé comme pathogène humain est le sérogroupe 1. Il s'agit, depuis 1987, d'une maladie à déclaration obligatoire. Les experts de la santé publique soulignent que la maladie est tout probablement sous-déclarée, car les cliniciens traitent en général de façon empirique les cas de pneumonie. Quoique la maladie se caractérise par une atteinte pulmonaire, les symptômes qui y sont associés sont divers : perte d'appétit, douleurs abdominales, diarrhée, nausées et vomissements, fatigue, douleurs musculaires, maux de tête, frissons et fièvre, toux sèche ou expectorations accompagnées de pus ou de sang, douleurs à la poitrine, difficulté à respirer et même confusion, délire, désorientation et hallucinations. La présentation clinique n'est donc pas typique et le temps d'incubation est très variable (on note un délai de 2 à 10 jours pour l'apparition des symptômes après que la personne a inhalé la bactérie2). Ce sont des tests de laboratoire (culture, sérologie, immunofluorescence et détection de l'antigène urinaire) qui permettent de diagnostiquer la légionellose.

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Cette espèce compte elle-même 16 sérogroupes (dont le sérogroupe 1) et plusieurs sous-types dont le Pulsovar A. Environ 45 % des personnes exposées à la bactérie développeront la maladie.

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(L'examen clinique et même la radiographie ne permettent pas de distinguer la légionellose d'un autre type de pneumonie.) Lorsque l'état d'une personne affectée s'aggrave, d'importantes complications (détresse respiratoire, insuffisance rénale aiguë, défaillance multiorganes) peuvent s'installer et entraîner là mort du malade. Selon les études, les personnes les plus à risque de contracter la maladie (et d'en décéder) sont les hommes, les gens âgés de plus de 50 ans, les fumeurs, les grands consommateurs d'alcool, les personnes atteintes d'une maladie chronique ou immunodéprimées et celles qui ont subi une chirurgie récente. La bactérie se transmet principalement par l'inhalation d'aérosols, de fines gouttelettes d'eau contaminée (et non de personne à personne). Chaque année, des cas sporadiques sont signalés (au Québec en moyenne, de 1990 à 2005, 19,4 cas par année étaient déclarés alors que dans les années suivantes on constate une légère tendance à la hausse). Ils sont habituellement liés à l'eau chaude domestique (chauffe-eau, douches, baignoires à remous, spas, Jacuzzis). Toutefois, les tours aérorefroidissantes3 (TAR), les fontaines publiques et les eaux stagnantes sont également une source possible de contamination de l'air et sont plus susceptibles d'être responsables d'une éclosion. En effet, les facteurs favorisant la prolifération et la dispersion de la légionelle que l'on connaît sont notamment l'abondance de biofilm, les protozoaires, la corrosion et l'entartrage de l'installation, ainsi que la concentration des nutriments. Même si l'éclosion de 2012 est l'une des plus importantes à travers le monde, d'autres éclosions liées à des TAR ont fait de nombreuses victimes : en 2001, en Espagne 449 personnes ont été infectées. Des éclosions ont aussi eu lieu à Toronto en Ontario en 2005, à Christchurch en Nouvelle-Ecosse en 2005 et à Edimbourg en Ecosse en 2012. Au Québec, trois éclosions avaient déjà été signalées : en 1996 (12 cas), en 2007 (2 cas) et en 2010 (6 cas).
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Lorsqu'elles sont associées à des tours de refroidissement, les éclosions impliquent toutes la Legionella pneumophila.

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L'ECLOSION DE L'ETE 2012 : LA CHRONOLOGIE

Le 18 juillet 2012, la Direction régionale de santé publique de la Capitale-Nationale (DRSP) est avisée d'un cas de légionellose. Cette déclaration est suivie d'une deuxième le 24 juillet. Deux jours plus tard, le 26 juillet, trois nouveaux cas sont portés à son attention. Or, dans la région de la Capitale-Nationale, habituellement la DRSP reçoit 2 déclarations de légionellose par année. Il se passe manifestement quelque chose,
"3 Une tour aérorefroidissante est une composante des systèmes de climatisation. Elle est habituellement située sur le toit des bâtiments et l'été, de la vapeur d'eau peut s'en dégager. Celle-ci peut contenir de la légionelle qui sera dispersée dans l'air ambiant.

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d'autant plus que les personnes contaminées se trouvent concentrées dans un secteur de la basse ville de Québec. Le directeur déclare l'éclosion et, ayant des motifs sérieux de croire que la santé publique est menacée, il entreprend une enquête épidémiologique en vertu de l'article 96 de la Loi sur la santé publique (RLRQ, chapitre S-2.2). En procédant à une enquête épidémiologique, le directeur régional de la santé publique (le directeur) se donne des pouvoirs, dont celui de prélever des échantillons, d'ordonner des nettoyages, de mobiliser des ressources. À partir du 27 juillet, un plan d'action est donc élaboré. Étant donné la littérature scientifique, la DRSP pense immédiatement que la source de l'éclosion provient d'une tour aérorefroidissante. On cherche donc à joindre le plus rapidement possible les propriétaires de ces tours et à informer le réseau de la santé. Une info-MADO4 est donc transmise le 27 juillet5 aux cliniciens de la région de Québec confirmant l'éclosion. Par ailleurs, une alerte CIOSC6 est envoyée au réseau canadien de la santé publique. Le 31 juillet, un avis est donné aux répondants d'Info-Santé et par un communiqué de presse, la DRSP interpelle tous les propriétaires de TAR. On leur demande de s'assurer de leur bon fonctionnement et de procéder à un entretien immédiat afin de mettre fin à l'éclosion. À partir de ce moment, les médias7 diffusent régulièrement des renseignements sur les symptômes de la maladie et l'importance de consulter rapidement un professionnel de la santé. Les responsables de la santé publique de la région de la Capitale-Nationale multiplient les entrevues. Parallèlement à ces actions, on tente de répertorier les TAR da la région afin de joindre leurs propriétaires de façon spécifique. Il est facile de cibler les réseaux publics (notamment grâce à la Société immobilière du Québec (SIQ) qui gère les immeubles gouvernementaux et paragouvernementaux) et certains grands propriétaires (par exemple la Ville de Québec), mais l'absence d'un répertoire des TAR rend une identification plus large et complète longue et ardue. La DRSP décide donc de s'adresser à tous les propriétaires d'édifices de trois étages et plus. Le 2 août, 2700 lettres et questionnaires (devant être remplis et retournés à la DRSP) sont ainsi postés (une entente avec Postes Canada est prise pour une livraison accélérée). Les documents expliquent le contexte de l'éclosion en cours et exigent des responsables un nettoyage immédiat de leurs tours (à moins que celui-ci n'ait été fait depuis le 15 juin 2012). De plus, le 3 août, un encart dans les quotidiens de la région (le Journal de Québec et le Soleil) vise de façon particulière les bâtiments situés dans « le secteur de la ville de
,4 II s'agit d'un bulletin de la santé publique et de l'évaluation sur les maladies à déclaration obligatoire. 5 Les 20 et 24 août, de même que le 6 septembre des états de situation sont publiés. 6 Une alerte est donnée sur le Réseau canadien de renseignements sur la santé publique. 7 La DRSP a déposé un historique des communications médias entre le 3 Kjuillet et le 24 août.

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Québec délimité à l'est par le Marché du Vieux-Port, à l'ouest par l'intersection du boulevard Charest et de la rue Saint-Vallier, au nord par l'intersection du chemin de la Canardière et de la 3e avenue, et au sud par le boulevard René-Lévesque ». Les propriétaires de ces immeubles doivent impérativement et sans délai procéder au nettoyage de leurs tours. La situation est urgente. Le même jour, le site Internet de la DRSP présente une « section » légionellose. Par ailleurs, un message d'accueil téléphonique adapté à la situation est généré. On diffuse de l'information sur la maladie : la façon dont elle se propage (ce n'est pas de personne à personne) et l'inexistence de mesure de protection individuelle face à la bactérie. On demande aux personnes symptomatiques (fièvre persistante et difficulté respiratoire) de consulter un médecin (ou d'appeler Info-Santé). Le 8 août, la DRSP conclut une entente avec une firme d'entretien pour échantillonner les tours, les désinfecter et faire rapport des résultats. On fait également des cultures chez les personnes affectées afin de comparer les souches avec celles trouvées dans l'environnement (les résultats ne seront pas connus avant plusieurs semaines). Entre le 10 et le 13 août, aucun nouveau cas ne s'ajoute. L'éclosion semble être contenue. Pourtant, tout change le 14 août alors que le directeur régional de santé publique de la Capitale-Nationale se sert de ses pouvoirs exceptionnels. En effet, à cette date, trois nouveaux cas de légionellose sont signalés et des décès liés à l'éclosion sont survenus. Le directeur décide de changer de stratégie. La menace à la santé publique est effective. Il se servira de ses pouvoirs d'ordonnance pour contrer l'éclosion, selon l'article 106 de la Loi sur la santé publique (RLRQ, chapitre S-2.2), car la situation exige d'agir plus énergiquement. Le directeur déploie donc un plan d'urgence. Il mobilise des experts de l'Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), les services de la Ville de Québec, le Centre de santé et de services sociaux (CSSS) de la Vieille-Capitale, des laboratoires du ministère du Développement durable, de l'Environnement, de la Faune et des Parcs (MDDEFP), de l'Institut de recherche Robert-Sauve en santé et en sécurité du travail, ainsi que la Régie du bâtiment du Québec (RBQ). Cette dernière est mise à contribution dès le 17 août, mais elle ne possède ni registre des TAR, ni expertise technique et encore moins de pouvoir réglementaire sur celles-ci. Il faut néanmoins réussir à identifier les tours de la basse ville8 (c'est là que se retrouvent la plupart des cas), à trouver la source de la contamination en faisant des prélèvements et des analyses, à désinfecter toutes les TAR (on ne peut attendre les résultats d'analyses) et à prescrire des mesures de contrôle adaptées aux résultats. Des inspecteurs de la Ville de Québec, des techniciens en hygiène de travail du Centre de santé et de services sociaux (CSSS) de la Vieille-Capitale sont mandatés. Ils procéderont
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Le périmètre d'action a été établi le 21 août et agrandi deux fois dans les jours suivants.

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(entre le 21 et le 28 août), après avoir identifié à l'intérieur du périmètre d'action les bâtiments possédant des TAR, à deux visites (d'inspection, prélèvements et désinfection) de chaque immeuble. Soixante-dix bâtiments sont ainsi visités et 131 tours inspectées et échantillonnées. Ces opérations permettent de détecter la présence de légionelle dans plus de la moitié des tours et 40 % des analyses démontrent, outre de nombreuses bactéries, des concentrations égales ou supérieures à 1 000 UFC/L9. Dans onze cas, des taux de 100000 UFC\L (seuil utilisé en France pour l'arrêt des installations) sont mis en évidence (7 de ces 11 bâtiments démontraient un sérogroupe 1). Le 21 août, à la deuxième, série de prélèvements, malgré les mesures de nettoyage préalables, ou en raison de celles-ci10, 14 bâtiments (21 %) présentaient encore de la légionelle dans leurs tours, dont 3 à de très fortes concentrations. Le 24 août, 81 cas de légionellose ont été validés par la DRSP et, malgré les mesures déjà prises, on s'attend à ce que de nouveaux cas continuent à être déclarés, en raison de la période, d'incubation. Le 27 août, un groupe de travail est créé pour essayer de voir comment la RBQ peut aider la DRSP. On décide de recourir à l'expertise de la SIQ et d'une entreprise privée et en 48 heures un devis de performance est rédigé (il évoluera dans les semaines suivantes). Des cellules de crises journalières et une cellule de gestion stratégique hebdomadaire se réunissent. / Le 31 août, le directeur s'adresse officiellement au président de la RBQ afin de mandater spécifiquement sept de ses inspecteurs. Ces derniers visitent une troisième fois les tours, transmettent aux propriétaires respectifs des directives et établissent au besoin des devis de performance. À la même date, le directeur ordonne aux propriétaires et aux gestionnaires de tours et, notamment à la Ville de Québec et à la Centrale des syndicats du Québec (CSQ), de permettre l'accès à leur immeuble aux inspecteurs, de procéder à une désinfection de toutes les TAR ou autres installations contenant de l'eau et constituant une source potentielle d'aérosols. Des directives spécifiques sur les exigences relatives au pH et à la turbidité de l'eau sont données. À défaut de s'y conformer, les propriétaires s'exposent à la fermeture complète sans avis ni délai de leurs installations. Le 18 septembre, les experts réussissent à identifier la souche de l'éclosion, le Pulsovar A. Identifié chez les patients, celui-ci n'est présent que dans un des bâtiments échantillonnés : le Complexe Jacques-Cartier". Le jour même, les ventilateurs des tours sont arrêtés, car des analyses démontrent encore, bien qu'ils aient été désinfectés et nettoyés à la demande de la DRSP, la présence de légionelle (4900 UFC\L).

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UFC/L : unité formatrice de colonies par litre d'eau. Les désinfections des TAR peuvent avoir pour effet de libérer dans l'eau des bactéries présentes, mais autrement contenues dans les filtres ou les réservoirs. 1 ' Les échantillons d'eau prélevés ont été par la suite tous génotypes, ce qui a permis de confirmer, sans qu'il puisse y avoir de doute, que les TAR du Complexe Jacques-Cartier étaient la source de la contamination.
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Le 10 octobre, la DRSP déclare la fin de l'éclosion.

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LES TOURS AÉROREFROIDISSANTES DU COMPLEXE JACQUES-CARTIER : SOURCE DE L'ÉCLOSION

Les analyses l'ont démontré, le Pulsovar A trouvé chez les patients n'a été découvert que dans un bâtiment, celui abritant des bureaux de. la CSQ ainsi que la bibliothèque Gabrielle-Roy. Comment s'est faite cette contamination, pourquoi là plutôt qu'ailleurs? L'entretien général des tours Le Complexe Jacques-Cartier est formé de plusieurs immeubles et est situé dans l'arrondissement La Cité-Limoilou, dans le quadrilatère formé des rues de la Couronne, Saint-Joseph, Dorchester et du Roi. Il est la propriété de la Ville de Québec et de la CSQ (celle-ci est détaillée dans un acte de vente de 1997). Toutefois, le bâtiment sur lequel les tours aérorefroidissantes sont installées appartient à la CSQ. En 2012, un contrat avec la compagnie Trane prévoit, régulièrement, l'entretien et l'inspection de ces équipements. Par ailleurs, la compagnie State Chemical Ltd (State) est responsable de la fourniture des produits chimiques nécessaires au traitement de l'eau. Son contrat prévoit, en outre, que la compagnie fournit l'aide et l'assistance pour l'entretien des systèmes, la surveillance de la qualité de l'eau par des tests mensuels et sur demande, la formation du personnel de la CSQ. L'injection des produits chimiques nécessaires au maintien de la qualité de l'eau est automatique. Des inspections visuelles de l'eau et des installations sont courantes, des tests de qualité de l'eau sont faits de façon hebdomadaire et des analyses bactériologiques BHAA12 sont effectuées une fois par mois. Des purges automatiques ont lieu au besoin. L'entretien particulier de l'été 2012 Le 18 juillet 2012, l'inspection.des installations et les tests auxquels State procède (tests mensuels) révèlent « un bon contrôle de la qualité de l'eau ». Ayant reçu le 2 août un avis de la DRSP (accompagné d'un questionnaire), le technicien de la CSQ effectue toutefois le 3 août de nouveaux tests. Il ajoute du brome et décide d'augmenter les purges. Le 8 août, il procède à une inspection de routine des salles mécaniques et des installations de même qu'à des prélèvements. Tout lui semble conforme. Le 13 août, rentrée de vacances, la directrice des services techniques et informatiques de la CSQ et administratrice du Complexe Jacques-Cartier (la directrice) remplit le questionnaire de la DRSP et le transmet aux personnes compétentes. Elle y note que les tours du Complexe Jacques-Cartier n'ont pas été nettoyées depuis le 15 juin, mais qu'elles le seront « au courant de l'automne ».

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Bactéries hétérotrophes aérobics et anaérobies

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Les commentaires suivants sont ajoutés : « Les tests réguliers sur nos tours d'eau démontrent que la qualité de l'eau est adéquate ». (Elle ne sait pas alors que les tests effectués ne détectent pas la présence de .la légionelle.) Dans les jours suivants, la directrice communique avec State et fixe une rencontre. Le 21 août, dans le cadre du mandat qui vient de leur être confié par la DRSP, des inspecteurs effectuent des prélèvements et procèdent à un traitement-choc13 des TAR de la CSQ. Ils remettent à l'agent de sécurité qui les accompagne (le technicien est absent) un nouveau questionnaire (sans, semble-t-il, la lettre qui l'accompagne normalement) à être rempli par les gestionnaires. Selon l'agent, il semble que les inspecteurs soient satisfaits de leur inspection. Le 22 août, lors de leur rencontre, le consultant de State rassure la directrice sur la qualité de ses installations et de leur entretien. Il précise que la présence de légionelle est improbable. Puisqu'un traitement-choc a été fait là veille par les inspecteurs mandatés, aucun nouveau prélèvement n'est jugé nécessaire. Le lendemain, la CSQ transmet à la DRSP le deuxième questionnaire (celui remis par les inspecteurs le 21 août) « dûment rempli ». La directrice, dans son témoignage à l'enquête, précise qu'elle a alors l'impression de fournir toute l'information demandée. Le 28 août, le technicien de State inspecte de nouveau les installations et effectue des tests. Il demande l'ajout de brome (ce qui est fait) et suggère un drainage manuel, non urgent (le technicien est en vacances jusqu'au 5 septembre, il pourra procéder à son retour). Plus tard, le même jour, les inspecteurs de la DRSP procèdent à une nouvelle inspection des TAR. Ils font encore une fois des prélèvements d'eau et administrent un deuxième traitement-choc. Le 31 août, en soirée, la CSQ reçoit l'ordre de chloration du directeur. Celui-ci est remis par huissier à un gardien de sécurité du Complexe (probablement à 18 h 35) et envoyé par télécopieur à la présidente de la CSQ à 19 h. La directrice, pour sa part, en prend connaissance seulement à son retour du long week-end, soit le 5 septembre. Elle ne croit toujours pas que ses tours puissent être à la source de l'éclosion. Elle reçoit un peu plus tard ce jour-là, un premier devis de performance. La CSQ organise l'opération de nettoyage sans tarder (il se fera du 7 au 9 septembre). Le 18 septembre, les autorités de la santé publique obtiennent la confirmation de la source de contamination. La CSQ en est informée et les ventilateurs du Complexe Jacques-Cartier sont fermés. Entre septembre et décembre 2012, les gestionnaires de la CSQ s'efforcent de remplir les exigences du devis. Celui-ci est complété le 15 décembre et la levée de l'ordonnance a lieu le 15 février 2013.

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Le traitement s'est fait avec un désinfectant à base de brome.

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LES VICTIMES

À Québec, durant la période où sévissait une importante éclosion de légionellose, 184 u personnes ont été contaminées et parmi elles 133 ont dû être hospitalisées (dont 41 aux soins intensifs). Quatorze en sont décédées. La plupart des gens qui ont été infectés habitaient les quartiers Saint-Sauveur et Saint-Roch, dans le secteur de la basse ville. Les premiers symptômes semblent être apparus vers le 3 juillet. Une courbe épidémiologique montre deux vagues successives, l'une vers le 22 juillet (16 cas) et l'autre autour du 19 août (165 cas) (voir annexe 3). Le décès de M
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Yvette Lepage

M Yvette Lepage est née le 17 septembre 1923. Elle est décédée le 2 août 2012 à l'Hôpital Saint-François d'Assise. Elle était la fille de Mme Gracia Martin et de M. Marc-Aurèle Lepage. Mme Lepage est autonome et vit seule dans un appartement voisin de celui de sa fille qui lui apporte de l'aide au besoin. Celle-ci témoigne à l'enquête. Elle raconte comment, dans les jours précédant son hospitalisation, Mme Lepage était affaiblie, mais refusait de se rendre à l'hôpital. De retour à Québec et voyant l'état de sa mère, elle décide qu'il lui faut consulter. Le 29 juillet 2012, en après-midi, Mme Lepage est transportée par ambulance à l'urgence de l'hôpital, son état général s'étant détérioré. Les notes d'admission soulignent que depuis quelques jours, elle se sent plus fatiguée (elle dort beaucoup). La patiente se dit étourdie aux mobilisations et se sent confuse. Elle a perdu plusieurs kilos dans les derniers mois, en raison d'un manque d'appétit. Mme Lepage présente une diaphorèse et une dyspnée. Elle a une toux grasse (sans expectoration) et sature à 87 % sans oxygène. À l'auscultation, le médecin note des crépitations et des ronchi. Après examens et tests, les notes d'évolution font état d'une insuffisance respiratoire hypoxémique avec acidose métabolique et hyperthermie secondaire à une pneumonie multilobaire (on soupçonne une légionellose, qui sera confirmée rapidement, et on émet l'hypothèse d'une néoplasie sous-jacente) et d'un sepsis sévère (à la limite du choc). Une insuffisance rénale est notée, de même qu'une légère hypokaliémie et une acidose métabolique secondaire. On prévoit l'admission de Mme Lepage à l'unité de médecine interne. On aborde avec la patiente et sa fille le niveau de soins souhaité. Il est noté à son dossier qu'elle fume et qu'elle a de lourds antécédents médicaux chargés : maladie vasculaire athérosclérotique, dyslipidémie, hypothyroïdie, maladie

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Deux cas ont été exclus de l'éclosion, ces personnes n'ayant pas fréquenté la basse ville ou ses environs et un autre cas (Mme Marguerite Jacques décédée le 22 août) a été exclu la personne ayant été infectée par une souche différente de la souche épidémique.

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pulmonaire obstructive chronique probable et dépression. Elle a possiblement souffert de pneumonie au printemps. Le 1er août, les notes à son dossier précisent que l'évolution est mauvaise. Des soins de confort sont demandés par la famille, car la patiente présente une « quasi-détresse respiratoire multifactorielle ». Mme Lepage est mise sous soins palliatifs. Elle décède le 2aoûtà2h45. Le décès de M. Gérard Verret M. Gérard Verret est né le 24 février 1933. Il décède à l'Hôpital du Saint-Sacrement le 14 août 2013. Il était le fils de Mme Agnès Jobin et de M. Joseph Louis Verret. M. Verret se présente le 11 août en après-midi à l'hôpital et se plaint de vomissements bilieux depuis trois jours, toujours après avoir mangé ou bu. Le médecin note qu'il n'a pas voyagé et qu'il n'a pas eu de contact récent avec un agent infectieux. Il fume et il est diabétique (insulinodépendant). Il souffre d'insuffisance cardiaque (il a un stimulateur cardiaque depuis un an) et de dyslipidémie. Le 9 août, il a vu son cardiologue et a eu une radiographie des poumons qui était normale. Il ne se plaint pas de douleurs épigastriques, ni de douleurs abdominales. Il n'a pas de diarrhée. Il se sent cependant faible (voudrait toujours dormir) et il a des étourdissements et des nausées lorsqu'il est debout. À l'examen, le médecin note que les poumons sont clairs. Le patient est fiévreux et sa tension est basse. Sa saturation est à 96 %. Le médecin croit à une gastrite virale ou à une indigestion peut-être d'origine hépatique ou pancréatique et il demande un bilan. Le dossier fait état de certains résultats. On note une hyperbilirubinémie. Les troponines sont légèrement élevées (mais le patient n'a pas de douleurs rétrosternales). L'hyperthermie perdure. On envisage l'hypothèse d'une pneumonie ou d'une récidive d'ostéite (il en a souffert en juillet et il a l'orteil nécrosé). D'autres examens seront faits. Le diagnostic de pneumonie est rapidement confirmé (lobe supérieur droit). La plaie nécrosée à l'orteil est stable (pas de nouvel épisode d'ostéite n'est noté). Le 14 août, la tension du patient baisse, il perd conscience. Il est ventilé et massé, puis des injections d'épinéphrine lui sont données, mais sans succès. Le décès de M. Verret est déclaré à 2 h 45. Par la suite, la présence d'une infection à Legionella pneumophila est confirmée. Le décès de M. Claude Desjardins M.Claude Desjardins est né le 6 décembre 1947. Il décède le 19 août 2012, à l'Hôpital Saint-François d'Assise. Il était le fils de Mme Cécile Paquet et de M. Régent Desjardins. Sa conjointe qui témoigne à l'enquête raconte que M. Claude Desjardins, malgré un accident vasculaire cérébral subi il y a quelques années, était en bonne santé

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(son diabète était sous contrôle) et en forme. À son retour au travail après deux semaines de vacances, le 6 août 2012, il commence à souffrir de diarrhée. Vers le 13 août, M. Desjardins devient fiévreux. Le 15, il s'absente du travail et le 16, il se présente dans une clinique médicale. À ce moment, ni sa conjointe ni M. Desjardins ne savent qu'une éclosion de légionellose sévit (en vacances, ils n'écoutent pas les médias et ne lisent pas les journaux, explique-t-elle à l'enquête). Le médecin demande à M. Desjardins de se rendre à l'Hôpital Saint-François d'Assise pour des analyses de sang et des radiographies. Le dossier hospitalier de M. Desjardins indique en effet que le 16 août, il se présente à l'urgence de l'hôpital se plaignant de diaphorèse et d'une diminution de l'état général depuis deux jours. Il a fait de la fièvre (soulagée temporairement par du Tylenol) et il a eu quelques étourdissements, sans céphalée, confusion ou trouble visuel. Il n'a pas souffert non plus de dyspnée, de toux ou de douleurs pleurales. Le patient indique au médecin qu'il ne ressent pas de douleurs abdominales (selles et urines sont sans particularité). Il note seulement une rhinorrhée claire et un larmoiement depuis la veille. Ses antécédents sont décrits au dossier. M. Desjardins fume et souffre de diabète traité à l'insuline. Il fait de l'hyperlipidémie et de l'hypertension. Un accident vasculaire cérébral lui a laissé une faiblesse du membre supérieur gauche. Par ailleurs, on note une maladie cardiaque avec fibrillation auriculaire. Le 17 août à 8 h, M. Desjardins est examiné par l'infectiologue de garde. Il a commencé des diarrhées liquides le matin même. Il a perdu trente livres dans les derniers mois. Il est fiévreux, mais son état général est bon. Un foyer d'infection se développe depuis trois jours, mais l'étiologie est difficile à préciser. Un foyer pulmonaire est peu probable, croit le médecin, car le patient est peu symptomatique. L'examen physique démontre une diaphorèse importante. M. Desjardins a une température de 38,2 degrés. Il sature à 95 %. Quelques crépitants à la base du poumon droit sont notés. Le nombre de globules blancs est élevé et, même s'il n'y a pas de foyer infectieux franc, on envisage une antibiothérapie à large spectre. Une note indique que le patient et sa femme quittent l'hôpital, mais une radiographie des poumons confirme en après-midi une infiltration alvéolaire à la base droite et dans le lobe moyen avec légère perte de volume probablement de nature infectieuse. Aucun signe d'épanchement pleural ou de défaillance aiguë n'est décelé. Une consultation en médecine interne indique, par ailleurs, une insuffisance rénale et on décide d'hospitaliser le patient. Rapidement, son état s'aggrave. On installe un tube nasogastrique et un tube endotrachéal. Le 18 août, la consolidation du poumon droit apparaît étendue à tout le poumon avec une densité accrue à la base droite. Un épanchement pleural surajouté semble probable. Plus tard, la même journée, on note l'apparition d'une atélectasie au lobe inférieur gauche. Par ailleurs, une défaillance multiorgane s'installe. La feuille sommaire indique une insuffisance rénale, un foie de

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choc, un syndrome coronarien aigu et une coagulopathie. M. Desjardins a subi deux arrêts cardiorespiratoires (sur hypoxémié probable). Un arrêt de traitement est décidé. Le patient décède à 13 h, le 19 août.

Le décès de Mme Hélène Lessard
Mme Hélène Lessard est née le 17 novembre 1926 et est décédée le 20 août 2012. Elle était la fille de Mme Marie-Rosé Tremblay et de M. Charles-Eugène Lessard. Le 18 août 2012, vers 16 h, Mme Lessard est transportée en ambulance à l'urgence de l'Hôpital de l'Enfant-Jésus souffrant de dyspnée importante. Elle a des antécédents de maladie cardiaque athérosclérotique, de dyslipidémie, d'hypothyroïdie et d'hypertension. Elle raconte avoir commencé il y a quelques semaines à être dyspnéique, mais que son état s'est aggravé ce jour-là. Elle n'a pas de douleur rétrosternale, mais on note une tachycardie à 160. Mme Lessard ne tousse pas et n'a pas de douleurs pleurétiques. Ses signes vitaux sont stables, mais sa saturation est basse. Le médecin note un tirage et des mouvements pulmonaires qui semblent diminuer à l'auscultation. Il souligne des crépitants, mais pas de sibilance. Un électrocardiogramme indique une tachycardie sinusale et une radiographie des poumons confirme une pneumonie bilatérale. Le 19 août, en début de nuit, le tableau clinique se complique. La patiente souffre d'un sepsis pulmonaire, de fibrillation auriculaire, d'une acidose métabolique, d'hyponatrémie, et on constate une élévation des taux de créatine kinase (CK). Au cours de la soirée, Mme Lessard sature de moins en moins bien (surtout au mouvement), malgré la ventilation au masque. Elle est de plus en plus fatiguée et un syndrome de détresse respiratoire s'installe. Elle répond mal aux traitements. Le niveau de soins à lui être offert est discuté. La patiente désire toujours des soins optimaux incluant réanimation et intubation. Au matin, un nouveau bilan est fait : la détérioration se poursuit. La patiente « est au bout de ses réserves respiratoires ». L'intubation est inévitable (elle est faite à 6 h 40). La détection de la bactérie L. Pneumophila est positive. La sœur de Mme Lessard est informée que la maladie est sévère et met en danger sa vie. L'hypoxémié est importante. Le retour à domicile est fort peu probable, même si l'on considère la meilleure hypothèse. La famille décide de cesser les traitements actifs. L'extubation est faite à 12 h 55. L'arrêt cardio-respiratoire de Mme Lessard survient à 13 h 30. Son décès est officiellement constaté à 13 h 45.

Le décès de Mme Marguerite Jacques
Mme Marguerite Jacques est née le 3 janvier 1931 et vivait boulevard Charest, à Québec. Elle était la fille de Mme Anne-Marie Côté et de M. Louis-Wilfrid Jacques. Elle est décédée le 22 août 2012, à l'Hôtel-Dieu de Québec (CHUQ). Mme Jacques arrive en ambulance à l'Hôtel-Dieu de Québec, le 15 août, dans un état de choc cardiogénique sur un infarctus subaigu possiblement d'origine septique (foyer indéterminé). Elle souffre de dyspnée, elle est fiévreuse et sa tension artérielle est très basse (jusqu'à 50/30). Elle venait de consulter son médecin pour des douleurs rétrosternales présentes depuis 48 heures. Elle était également étourdie et diaphorétique.

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Elle avait perdu l'appétit et ressentait des palpitations. Sa fille raconte que Mme Jacques se plaignait de douleurs au bras droit depuis une semaine environ et de lipothymie (sans syncope). Elle toussait (avec expectorations rosées). À son arrivée à l'hôpital, Mme Jacques est admise au service de cardiologie où on l'intube. Elle est également mise sous sedation et on procède à une angioplastie (3 segments). L'équipe médicale demande, entre autres, une recherche d'antigènes pour la Legionella pnewnophila et le pneumocoque. La patiente a de nombreux antécédents médicaux, notamment : une maladie coronarienne avec infarctus du myocarde et angioplastie, une colite ulcéreuse, dé l'hypertension et de la dyslipidémie, une hémorragie diverticulaire et une insuffisance rénale chronique. On mentionne également la consommation d'alcool. Le 16 août, l'antigène urinaire de Legionella pneumophila est identifié. Des examens radiologiques confirment une pneumonie importante et une possible pancréatite hémorragique (ou ulcère perforé). Le 22 août, une tomodensitométrie indique la détérioration du tableau avec progression des foyers de pneumonie et apparition de nouvelles opacités alvéolaires. L'anasarque augmente également. Il est à noter que le décès de Mme Jacques n'est pas lié à l'éclosion qui sévit. La pneumonie dont elle a souffert a été causée par une souche différente de Legionella pneumophila. Il doit donc être considéré comme un cas sporadique. Le décès de Mme Lucie Ouellet M Lucie Ouellet est née le 26 janvier 1937 et est décédée le 23 août 2012, à l'Hôpital Saint-François d'Assise. Elle était la fille de Mme Germaine Clouet et de M. Aimé Ouellet. Mme Ouellet se présente à l'urgence de l'hôpital, le 21 août 2012, vers 19 h 40. Elle est accompagnée de sa fille (qui témoigne à l'enquête) qui l'a retrouvée dans ses selles au sol et confuse (Mme Ouellet vit seule). Elle montre depuis deux jours des signes de faiblesse et une détérioration de son état général On note à son dossier de nombreux problèmes de santé pour lesquels elle est médicamentée. Il s'agit, notamment, de problèmes cardiaques (Mme Ouellet a subi un remplacement de la valve mitrale) pour lesquels elle est anticoagulée, elle souffre d'hypertension, de diabète, d'une maladie pulmonaire obstructive chronique et de troubles cognitifs légers. Mme Ouellet souffre également d!un anévrisme de l'aorte abdominale et d'insuffisance rénale chronique. Mme Ouellet dit n'avoir rien mangé ou bu, ni pris ses médicaments depuis deux jours. Elle affirme qu'elle ne tousse pas et n'est pas dyspnéique. La patiente ne se plaint pas non plus de douleur thoracique ou de symptômes neurologiques. On note qu'elle a cessé de fumer un an auparavant.
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A la revue de ses systèmes, le médecin note une saturation basse et une tension élevée. Il craint une pneumonie. Un examen radiologique confirme la pneumonie

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(foyer de consolidation au poumon gauche et signes d'hypertension pulmonaire) et on met en évidence l'antigène urinaire de la Legionella pneumophila. Mme Ouellet souffre de dyspnée importante. Une composante cardiaque est soupçonnée. Le dernier examen radiologique, fait à 23 h, démontre une progression des opacités alvéolaires au lobe inférieur gauche et l'apparition d'opacités diffuses au poumon droit et de signes d'œdème interstitiel. Mme Ouellet décède quelques heures plus tard, le 23 août à 6 h.

Le décès de M. Roland Hamel
M. Roland Hamel est né le 27 août 1929 et est décédé le 25 août 2012. Il était le fils de Mme Bernadette Delisle et de M. Octave Hamel. Connu à l'Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec pour une atteinte cardiaque significative et une insuffisance rénale chronique, M. Hamel (qui souffre également d'une maladie pulmonaire obstructive chronique légère et d'anémie) se présente à l'urgence, le 22 août, avec sa fille. Depuis cinq jours, son état général est diminué. M. Hamel est léthargique. Il a perdu l'appétit et il ,a du mal à marcher. Le médecin note une toux grasse avec expectorations colorées et hémoptysies. Une radiographie pulmonaire démontre une consolidation principalement du lobe moyen et du lobe inférieur droit avec quelques infiltrations multilobulaires. Le nombre de ses globules blancs est très élevé, de même que ses troponines et sa créatine kinase (sa fonction rénale se détériore; on note un seuil tout proche de la dialyse). Sa fraction d'éjection est à 25 % seulement (il y a également modifications du segment ST et des signes de surcharge). Le 23 août, les résultats des tests confirment la présence de la bactérie L. pneumophila. L'état du patient se détériore rapidement. Le pronostic est sombre à court terme. Etant donné son âge et ses comorbidités, un niveau de soins 3 (soins de confort) est choisi, le 24 août, par l'équipe médicale et les proches du patient. Un choc septique est en train de s'installer, M. Hamel décède le 25 août 2012 à 1 h.

Le décès de Mme Colette Simard
Mme Colette Simard est née le 9 mars 1931. Elle est décédée le 26 août 2012 à l'Hôtel-Dieu de Québec. Elle était la fille de Mme Albertine Couture et de M. Adolphe Simard. Mme Simard, qui habite seule, est transportée en ambulance le 22 août 2012 en après-midi, pour une hyperthermie (39,7). Elle a des antécédents d'hypertension et d'arthrose. Depuis deux jours, elle présente de la dyspnée progressive accompagnée de toux (sans expectoration). Elle ne décrit pas de douleur pleurétique, mais des symptômes d'infection des voies respiratoires. Mme Simard indique également au médecin qu'elle a souffert la semaine précédente, durant quelques jours, de douleurs rétrosternales (sous forme de serrement) au repos. Elle n'a eu ni syncope, ni céphalée, ni palpitation. La patiente, enfin, indique souffrir de brûlements à la miction avec pollakiurie et polyurie
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(sans douleurs lombaires). Le médecin note la présence de sibilances (pas de crépitements, ni de râles pulmonaires). Il croit à une infection d'origine pulmonaire le plus probablement, bien qu'un foyer d'infection urinaire soit possible. Les résultats d'analyse confirment la présence de l'antigène urinaire de Legionella pneumophila. Mme Simard a un court épisode d'arythmie et montre des signes d'insuffisance rénale. On note également des bronchospasmes. Elle décède, le 26 août, d'insuffisance respiratoire aiguë. Le décès de M. Marcel Lamontagne M. Marcel Lamontagne est né le 26 août 1950 et est décédé le 27 août 2012. Il était le fils de Mme Simone Huot et de M. Maurice Lamontagne. Il souffrait de diabète de type 2, de maladie cardiaque athérosclérotique et d'hypertension. Il avait subi un accident vasculaire cérébral en 2000, avec épilepsie secondaire et paralysie de l'hémicorps gauche. M. Lamontagne se présente à l'urgence du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) le 24 août 2012, en soirée. Depuis une semaine, il est fiévreux, souffre de nausée et de vomissements. Il a perdu l'appétit. Le patient explique qu'il a du mal à uriner et qu'il a des céphalées occipitales. Il ne présente aucun symptôme respiratoire (toux, expectoration, douleurs thoraciques). L'auscultation pulmonaire ne révèle pas non plus de signes d'infection. Cependant, son taux de globules blancs est augmenté. La radiographie pulmonaire ne démontre pas d'infiltration ou d'épanchements pleuraux, ni de symptômes francs de surcharge. On admet M. Lamontagne dans un contexte de sepsis urinaire probable (malgré l'absence de symptômes). Le 25 août, le patient est toujours fiévreux et nauséeux. Il présente maintenant une toux grasse et une tachycardie sinusale. Dans le contexte de l'éclosion de légionellose, et malgré les radiographies pulmonaires normales, le médecin demande une recherche d'antigène urinaire (la bactérie Legionella pneumophila est diagnostiquée rapidement). Une nouvelle radiographie révèle, par ailleurs, un infiltrat périhilaire gauche franc. Sa respiration est de plus en plus embarrassée et son niveau de saturation est faible, malgré l'oxygène. Par ailleurs, sa fièvre persiste et le patient est dyspnéique, même au repos (notes d'évolution du 26 août). Il est tachypnéique et tachycarde et il devient confus. Le 27 août, au début de la nuit, M. Lamontagne est de plus en plus dyspnéique. Sa saturation est trop basse et son état se détériore. De nouveaux examens démontrent l'apparition d'infiltrats au lobe supérieur droit et une augmentation des infiltrats à gauche. On le transfère, vers 2 h, à l'unité des soins intensifs. M. Lamontagne est plaintif. Même s'il respire difficilement et que sa saturation est très difficile à maintenir à un niveau acceptable (on note un tirage et des ronchi), le patient refuse le BIPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) et l'intubation. La situation est critique. On lui explique qu'un décès à court terme est prévisible sans intubation. Mais

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M. Lamontagne qui est apte et dont le jugement est adéquat demande aux médecins de respecter son choix : il ne veut plus de soins qui prolongeraient sa vie. À partir de là, seuls des soins de confort lui seront donnés (protocole de détresse). Il décède quelques heures plus tard, à 6 h 40. Le décès de M. Guy Morin M.Guy Morin est né le 19 novembre 1957 et est décédé le 31 août 2012, à l'Hôtel-Dieu de Québec. Il était le fils de Mme Réjeanne Dionne et de M. Yves Morin. Le 20 août 2012, M. Morin est transporté en ambulance à l'Hôtel-Dieu de Québec, en raison d'une détresse respiratoire. Il est dyspnéique. Le patient explique qu'il tousse et qu'il a des douleurs thoraciques depuis une semaine, après avoir utilisé des produits chimiques (traitement contre les puces chez des amis). Il fait des diarrhées, s'alimente et s'hydrate peu. Sa saturation est à 94 %, il est fiévreux et sa tension est haute. Le médecin soupçonne une pneumonie et demande une analyse d'urine pour identifier la présence de légionelle (le patient habite la zone où sévit l'éclosion). M. Morin fume et il est alcoolique. Le médecin diagnostique une insuffisance respiratoire hypoxémique avec confusion et sepsis sévère. À celle-ci s'ajoute une insuffisance rénale aiguë, une rhabdomyolise, de l'acidose métabolique et une hyperphosphatémie. On note un pneumothorax bilatéral. M. Morin reçoit un traitement médical optimal avec notamment une dialyse, mais son état hémodynamique est précaire. En raison de son immobilité complète, le patient développe des escarres. Il est alimenté par voie entérale et le 31 août, ses proches décident d'un arrêt de traitement. Il décède rapidement. Le décès de Mme Gabrieïle Côté MmeGabrielle Côté est née le 4 janvier 1932 et est décédée le 1er septembre 2012, à l'Hôtel-Dieu de Québec. Elle était la fille de Mme Yvonne Laperrière et de M. Joseph Côté. MmeCôté arrive en ambulance à l'Hôtel-Dieu de Québec le 31 août vers 14 h, en hyperglycémie (ses voisins n'avaient pas de nouvelles d'elle depuis 48 heures). Elle est fiévreuse, désorientée et présente de la polydipsie et de la polyurie. La patiente est également tachycarde et elle a des nausées. Mme Côté vit seule dans la basse ville de Québec et refuse les services du Centre local de services communautaires (CLSC) (le dossier hospitalier fait état d'un appartement négligé ++)• Elle a des antécédents cardiaques (infarctus en 2010) et une sténose de l'artère rénale. Elle souffre de diabète et d'une néoplasie du colon. Les analyses prescrites mettent en évidence la présence de la bactérie Legionella pneumophila. Elle est mise sous antibiothérapie. Durant la nuit, Mme Côté est tachypnéique et présente une toux grasse accompagnée de peu d'expectorations. Elle se sent tout de même assez bien. Il n'y a pas d'évidence de bronchospasme ou de surcharge

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pulmonaire. Le lendemain matin, la patiente reste dyspnéique. Les infiltrats pulmonaires progressent. Sa tension artérielle est élevée, mais brusquement baisse à 74. Mme Côté gémit et répond difficilement aux stimulations. Malgré l'apport d'oxygène, sa saturation n'est pas optimale. Ses yeux et sa bouche sont déviés à droite, son bras gauche est flasque. La patiente semble avoir été victime d'un accident vasculaire cérébral dans un contexte de fibrillation auriculaire. Le pronostic est très réservé et le niveau de soins à lui être donné est discuté : Mme Côté ne sera pas réanimée le cas échéant. Son décès est constaté à 13 h le même jour. Le décès de Mrae Carolle Leclerc MmeCarolle Leclerc est née le 4 juillet 1944. Elle est décédée à l'Hôpital Saint-François d'Assise le 10 septembre 2012. Elle était la fille de Mme Gabrielle Castonguay et de M. Armand Leclerc. Mme Leclerc se présente en urgence à l'hôpital, avec sa fille, dans la soirée du 28 août 2012. Elle est fiévreuse, confuse et dyspnéique. Sa fille raconte au médecin que la patiente a fait une chute (sans lésion traumatique) durant la nuit de Pavant-veille et que le lendemain, elle a commencé à être confuse. Elle est trouvée, dans la soirée du 28, sur le sol dans son appartement encore plus désorientée. Mme Leclerc, qui est fumeuse et obèse (il est question également de consommation d'alcool et d'un milieu de vie insalubre), a des antécédents de diabète, d'hypertension, de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), de maladie cardiaque artériosclérotique, d'ostéoporose et de fibromyalgie. Elle est immunosupprimée. À l'hôpital, elle tient des propos incohérents. Elle fait près de 40 de fièvre et sature à 89 %. L'auscultation des poumons révèle des sibilances et des ronchi aux deux bases. Le médecin envisage la présence d'une pneumonie sur une MPOC décompensée. Les tests confirment la présence d'une atteinte pulmonaire multilobaire et de la bactérie L. pneumophila. L'état de Mme Leclerc se détériore (avec une insuffisance rénale associée) et l'intubation endotrachéale devient nécessaire le 29 août. Les notes de consultation du 30 août indiquent également une dénutrition sévère (dans un contexte infectieux ou chronique), avec désordre électrolytique et aggravation de l'insuffisance rénale. Mme Leclerc est donc mise sous sedation, intubée, ventilée et gavée. Elle devient tachycarde et décède le 10 septembre, à 12 h 15. Le décès de M. Pierre Champagne M. Pierre Champagne est né le 11'décembre 1956. Il est décédé le 12 septembre 2012, à l'Hôpital de l'Enfant-Jésus. Il était le fils de Mme Yvonne Defoy et de M. Pamphile Champagne.

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M. Champagne est transporté à l'hôpital par ambulance le 23 août 2012, en soirée. Sa conjointe l'a retrouvé dans ses sellés, alors qu'il présentait depuis trois semaines environ des symptômes grippaux (il nie toux et expectoration) et une détérioration de l'état général. Il est fiévreux et sature à 77 % seulement, selon le rapport d'intervention préhospitalière. Malgré ses symptômes (il est incapable notamment de se mobiliser et ne mange pas), M. Champagne n'a pas consulté. Aucun antécédent médical n'est noté, sauf un tabagisme. Son appartement est jugé très insalubre. À l'hôpital, l'auscultation pulmonaire révèle des mouvements ventilatoires diminués, ainsi que des ronchi. Le médecin envisage immédiatement la possibilité d'un sepsis, secondaire à une pneumonie. Les radiographies démontrent en effet un poumon gauche « blanc » et les bilans sanguins confirment la présence d'une acidose métabolique. Le patient est intubé (il sature à 82 %). On l'admet bientôt à l'unité des soins intensifs pour une pneumonie à legionella (confirmation le 24) et sepsis urinaire associé. Sa tension artérielle est faible et le patient est tachycarde. Les notes à son dossier indiquent une insuffisance rénale, une surcharge volémique et une hyponatrémie. M. Champagne est sous sedation et gavé (tubes endotrachéal et nasogastrique installés le 23 août). Le 24 août, on installe un drain thoracique, étant donné un important pneumothorax gauche, avec emphysème sous-cutané associé (le pneumothorax sera « récidivant » durant l'hospitalisation et le patient aura jusqu'à trois drains). Une composante cardiogénique (cardiomyopathie associée) est notée. Le 30 août, on soupçonne un thrombus intracardiaque (au niveau apical) qui sera confirmé (« énorme thrombus apical tapissant l'apex ad 23 mm »). M. Champagne n'évolue pas. bien. Dans les jours suivants, son état neurologique se détériore (on pense même à une embolie cérébrale non confirmée) et ses problèmes pulmonaires s'aggravent (syndrome de détresse respiratoire). Le 10 septembre, les médecins décident de pratiquer une trachéotomie et une laryngoscopie. Un drain thoracique droit doit également être installé, étant donné la désaturation récidivante et la présence d'un nouveau pneumothorax (visualisé le 26 août). Le 12 septembre, l'équipe médicale rencontre les proches du patient et leur explique la situation. Le pronostic est très incertain, étant donné la gravité, de l'état de M. Champagne et notamment, l'oxygénation qui est très difficile. Il est très instable (importante chute tensionnelle ce jour et installation d'un deuxième drain à droite). Il est décidé de cesser les soins actifs et de passer en soins de confort. Le décès de M. Champagne est constaté le même jour à 16 h. Le décès de M. Roland Ouellet M. Roland Ouellet est né le 31 mai 1933. Il était le fils de MmeOlivine Leclerc et de M. Emile Ouellet. Il est décédé à l'Hôtel-Dieu de Québec, le 6 octobre 2012. Son dossier hospitalier indique des antécédents d'hypertension, de maladie pulmonaire obstructive chronique et d'emphysème. De plus, en 2010, il a subi une lobectomie supérieure droite (en raison d'une néoplasie). Célibataire, sans enfant, M. Ouellet vit seul.

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II est autonome dans ses activités quotidiennes. Son réseau familial et social est très restreint. Son frère vit en Ontario. Ils ont des contacts téléphoniques deux fois par mois. Il est admis, le 22 août 2012 à PHôtel-Dieu de Québec pour des problèmes pulmonaires et le lendemain, il doit être intubé en raison d'une insuffisance respiratoire hypoxémique. Le 24 août, une nutrition entérale est commencée. Le 28 août, un diagnostic de légionellose est posé. Le patient est transféré à l'Hôpital Saint-François d'Assise. Il a développé une hypernatrémie et un bronchospasme. M. Ouellet délire et est agité (il est mis sous contention et sous Propofol). Une antibiothérapie est commencée, d'autant plus qu'on met en évidence la présence d'une surinfection pulmonaire. Une ascite assez importante est présente dans la cavité abdominopelvienne. Un épanchement pleural est drainé le 10 septembre et une trachéotomie est réalisée le 11 septembre (le patient n'est pas en état d'être extubé). On note une insuffisance rénale, une leucocytose et un délire. Le 20 septembre, une consultation en gastrologie est demandée, car M. Ouellet, qui a commencé des diarrhées la veille, a eu un premier épisode de rectorragie. L'abdomen est ballonné et souple, le patient a des douleurs abdominales. Le 25 septembre, le tube de trachéotomie est retiré. Toutefois, l'évaluation orthophonique conclut que l'alimentation par la bouche est risquée en raison d'un déconditionnement sévère de la sphère oropharyngée. Le 28 septembre, on lui fait une ponction pleurale et un drainage d'ascite. Le 2 octobre, alors qu'il est de retour à l'Hôtel-Dieu, un électrocardiogramme démontre une tachycardie sinusale. Malgré les soins qui lui sont donnés, M. Ouellet décède le 6 octobre des complications (maladie pulmonaire obstructive chronique décompensée, insuffisance rénale aiguë et delirium) secondaires à sa légionellose.

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LES DÉCÈS POUVAIENT-ILS ETRE EVITES?

Les cas sporadiques et les éclosions de légionellose ne peuvent être totalement éradiqués. Par ailleurs, les fumeurs, les alcooliques, les personnes affaiblies par la vieillesse et la malnutrition ainsi que par des maladies chroniques ou celles dont le système immunitaire est fragilisé seront toujours plus à risque de mourir de la légionellose (comme de toute autre forme de pneumonie). , Un moyen particulièrement efficace de réduire le nombre de décès, c'est de contrôler les sources de contamination. Il faut agir partout, dans les systèmes domestiques où circule l'eau chaude (chauffe-eau, spa, Jacuzzi,...) bien sûr, mais également et peut-être surtout, dans les tours aérorefroidissantes les plus susceptibles de provoquer une éclosion. En effet,' non seulement la température de l'eau à l'intérieur de ces tours favorise la prolifération de la bactérie, mais leur fonctionnement (malgré la présence de pare-gouttelettes) permet aux aérosols contaminés de se répandre dans l'atmosphère. La

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présence de calcaire, de rouille et d'un biofilm, enfin, aide à la croissance de la bactérie, en plus de lui servir de protection lors des désinfections. Malgré les éclosions passées, les mesures adéquates de contrôle n'étaient pas en place en 2012, et les autorités de santé publique du Québec (je n'ai pas la preuve que dans une autre région que celle de la Capitale-Nationale la situation aurait été différente) ne possédaient pas les outils nécessaires à une gestion optimale de la crise. Pourtant, l'éclosion de 1996 avait été suivie d'un rapport et de recommandations qui auraient pu changer les choses. Les leçons de l'éclosion de 1996 : les recommandations de 1997 À la suite de l'éclosion de légionellose survenue à Québec en 1996, un rapport d'enquête épidémiologique du Centre de santé publique du Québec était rendu public en mars 1997. Celui-ci, en plus de résumer les interventions des différents acteurs, faisait certains constats et proposait plusieurs mesures préventives, notamment quant à l'entretien des TAR. La recommandation principale des experts mandatés pour cette investigation était celle de « confier à un organisme gouvernemental la responsabilité d'émettre des normes sur la conception, le fonctionnement et l'entretien des tours de refroidissement et d'assurer le respect de l'application de ces normes ». Par ailleurs, le rapport concluait qu'il faut : sensibiliser les médecins lors de la période la plus susceptible d'éclosions (printemps), en vue d'augmenter leur vigilance et de favoriser la déclaration systématique de tout cas confirmé de légionellose (cas sporadiques ou éclosion) ; effectuer une évaluation de l'état de contamination des tours au Québec et des facteurs qui y sont associés ; s'assurer que les analyses de laboratoire (caractérisation phénotypique et génotypique) sont accessibles dans au moins un laboratoire de référence au Québec ; élaborer un protocole uniformisé d'enquête épidémiologique et environnementale, lorsque requis, lors d'investigation d'éclosion ou de survenue de cas sporadiques.

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Le peu de gestes posés entre 1997 et 2012 À la suite de ce rapport et des recommandations qu'il contenait, le ministre de la Santé et des Services sociaux s'adressait en juillet 1997 au président de la RBQ. Le ministre désirait mettre en branle un processus menant à l'adoption d'un règlement sur l'entretien et l'utilisation des tours aérorefroidissantes. En septembre, lors d'une rencontre, la RBQ se disait disposée à examiner la possibilité d'inclure dans son nouveau Code de sécurité des éléments relatifs aux TAR.

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En octobre 1997, la Régie décidait d'informer sans attendre, par communiqué, les propriétaires d'édifices publics du danger de contamination par les tours et soulignait dans une lettre adressée à la DRSP son intention d'adopter une approche réglementaire en 1998. Cette démarche, fortement privilégiée par la DRSP « compte tenu de la gravité de la menace que laisse planer sur la santé de la population des tours de refroidissement entretenues incorrectement », n'a jamais cependant abouti. Malgré les préoccupations exprimées dès 1997 par les intervenants, il semble en effet que le processus réglementaire n'a pu aboutir en raison des délais nécessaires aux modifications législatives que nécessitait l'adoption du Code de sécurité. Probablement pour essayer de pallier l'absence de normes, la brochure L'entretien des tours de refroidissement pour prévenir la maladie du légionnaire est produite en juin 1998 (en 10 000 exemplaires 5) par la RBQ et le ministère de la Santé et des Services sociaux. Elle « s'adresse particulièrement aux propriétaires d'édifices publics afin de les sensibiliser à l'importance d'établir un programme d'entretien et leur expliquer les principales mesures à appliquer afin de protéger la santé de la population ». Le document est expédié alors16 aux propriétaires d'édifices publics répertoriés, aux associations sectorielles paritaires, aux associations de propriétaires d'immeubles, à la Corporation des entreprises en traitement de l'air et du froid, à la Corporation des maîtres mécaniciens en tuyauterie et à la Société d'habitation du Québec. C'est officiellement la dernière action de la RBQ en matière de TAR. Le dossier semble tomber dans l'oubli. On ne cherche pas à trouver une autre solution. Du côté de la santé publique, un groupe de travail est mis sur pied en 2007 par le ministère de la Santé et des Services sociaux, sur recommandation de la Table de concertation nationale en maladies infectieuses (TCNMI), après qu'a été notée dans les dernières années une augmentation des cas de légionellose. Il vise à outiller les professionnels de la santé publique dans leurs interventions, principalement lors de cas sporadiques de légionellose ou d'agrégats de cas acquis en communauté. En 2009, un guide d'intervention sur la légionellose est publié. Il contient notamment une définition de cas, de l'information sur la prise en charge de ces cas et des critères et procédures pour les prélèvements environnementaux. Toutefois, le document apporte peu d'information sur la gestion d'une éclosion liée à une TAR. En 2010, lorsqu'une nouvelle éclosion est déclarée dans la haute ville de Québec (plusieurs cas sont recensés chez des patients fréquentant un établissement de santé de la région de la Capitale-Nationale), les autorités publiques n'ont donc pas d'instrument complet à leur disposition. On déplore toujours, à ce moment-là, notamment l'absence d'un répertoire des tours aérorefroidissantes (ciblées dès le début de la crise comme étant probablement en cause).
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Vers 2007, le site Internet de la Régie reprend le contenu de la brochure de 1998, dont le tirage est épuisé. 16 Par la suite, bien qu'offerte dans les bureaux régionaux de la RBQ, puis sur le site Internet de la RBQ, la brochure n'a pas fait l'objet d'une autre distribution d'envergure.

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L'absence d'outils disponibles en 2012 Malgré les recommandations de 1997 et les quelques publications qui les ont suivies, aucune réglementation n'était en place et la DRSP ne bénéficiait pas, au moment où est survenue l'éclosion de 2012, des outils nécessaires pour la gérer aussi efficacement qu'elle aurait pu le faire. Il lui a fallu en effet élaborer rapidement des protocoles, des devis, des listes. Des délais additionnels de gestion sont certainement imputables à cette absence de base de données et d'algorithme décisionnel. Quelques exemples servent à illustrer ce constat. D'abord les TAR qui, selon les données scientifiques accessibles, sont les sources les plus probables de l'éclosion (d'autres sources suspectées : fontaines publiques, eaux stagnantes dans des zones d'excavation, etc., sont également échantillonnées) ne sont pas répertoriées. Une des premières actions de la DRSP est donc de les identifier. Plusieurs méthodes sont utilisées pour ce faire : repérage visuel (toits des immeubles) ou par orthophotos, vérification de listes fournies par des entreprises d'entretien de TAR et par la Ville. L'absence de registre des TAR a donc inévitablement ralenti la mise en œuvre du plan d'action. Par ailleurs, le guide publié en 1998 de même que le guide d'intervention sur la légionellose (rédigé en 2009) étaient de l'avis des experts de la santé publique d'une utilité très limitée dans le cadre d'une éclosion de légionelle liée à une tour, car ils ne décrivent pas de façon spécifique comment doivent se faire les interventions. Le rapport du directeur de la santé publique sur l'éclosion souligne qu'ils n'apportent aucune précision ni sur la manière de procéder à la validation de l'entretien des tours, ni sur le traitement permettant de contrôler la légionelle. Les guides n'indiquent pas, par exemple, la distance sur laquelle il faut effectuer des prélèvements en l'absence d'une source clairement identifiée, la façon de prélever des échantillons d'eau, de les faire analyser et même d'interpréter les résultats. En l'absence de ces renseignements permettant de baliser l'entretien et le contrôle de la bactérie, les experts ont dû rédiger un « devis de performance » dans lequel sont proposées des interventions immédiates de nettoyage et de désinfection d'urgence ainsi que des mesures de suivi et de contrôle. Enfin, une « valeur seuil d'intervention » a également dû être établie par les experts. En présence de 1 000 UFCVL de Legionella pneumophila (ou plus) Une désinfection complète de l'installation est recommandée. Après avoir effectué des prélèvements, suivant une désinfection au brome des TAR, un second seuil est déterminé. Pour une concentration de 100 000 UFCNL, des mesures correctives immédiates sont imposées (dont l'arrêt total des ventilateurs). L'absence d'expertises Non seulement il n'y avait aucun cadre réglementaire en 2012, mais encore aucune expertise en matière de TAR n'existait au sein des instances gouvernementales.

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Personne ne doit s'attendre à trouver de tels experts de tours au sein de la direction de la santé publique (qui exerce « un jugement médical en médecine de la population » 2006 QCCS 4861). Toutefois, la RBQ aurait dû, après les constats de 1996, suivre le dossier des TAR de plus près et développer un minimum d'expertise interne. En effet, il ne faut pas oublier que la Régie occupe un rôle important, celui d'assurer la sécurité de toute personne qui a accès à un bâtiment public. Les communications publiques Plusieurs intervenants ont reproché à la DRSP de ne pas avoir géré ses communications de façon à atteindre largement le public de la zone géographique où sévissait l'éclosion. Il est vrai que certains membres des familles des personnes décédées ont témoigné de leur ignorance de l'éclosion et de ses dangers pour la santé. Toutefois, la preuve n'a pas été faite que les nombreuses communications qui s'adressaient à la population par l'intermédiaire des médias ont été inefficaces. Auraient-elles pu être plus efficaces? Fallait-il dès les premiers jours se lancer dans des campagnes plus alarmistes? Je laisserai aux spécialistes en la matière le soin de se prononcer sur ce que devrait être la stratégie de communication dans un tel contexte. Par ailleurs, il m'apparaît que l'interpellation du milieu de la santé et des propriétaires de TAR, faite dès la déclaration des premiers cas, était essentielle et adaptée à la situation. Les interventions variées de la DRSP ont été structurées afin de rejoindre le plus de gens concernés. La confusion et la désorganisation décriées par certains intervenants n'ont pas été démontrées. Des situations où des personnes isolées et âgées négligent de consulter un médecin, malgré l'apparition de symptômes, ont toujours existé et se produiront encore, quelle que soit l'implication des médias lors d'une épidémie.ou d'une éclosion. La fausse assurance de la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) Quoique dans la majorité des bâtiments inspectés la présence de légionelle ait découverte, l'enquête a bien démontré que les tours aérorefroidissantes Complexe Jacques-Cartier, dont la CSQ est propriétaire, ont été la seule source contamination. Parce que celle-ci ne s'est pas sentie interpellée par la situation et mises en garde faites par la DRSP, il est possible que l'ampleur de l'éclosion en ait affectée. été du de les été

Persuadée que l'entretien de ses tours par des firmes spécialisées et la limpidité de leur eau garantissaient l'absence de bactéries et notamment de la L. pneumophila, l'administratrice du Complexe n'a, à aucun moment semble-t-il, remis en question ses procédures habituelles, et cela, malgré la situation exceptionnelle. Alors qu'on demande aux gestionnaires, le 2 août, de procéder à un nettoyage immédiat, elle considère qu'une telle action peut attendre l'automne. Elle reconnaît durant son témoignage qu'elle n'a pas consulté le site Internet de la Régie (donné en référence dans la correspondance de la DRSP) ni discuté avec les techniciens chargés de l'entretien des

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tours. De la même façon, le 21 août, la directrice ne semble pas saisir les exigences de la DRSP quant à la désinfection. Par la suite, on considère que l'ordonnance du 31 août (signifiée par huissier) peut attendre le retour de vacances du technicien responsable de l'entretien des TAR. Même le devis de performance du 5 septembre semble avoir été jugé non prioritaire et celui du 20 septembre sera complété seulement le 21 décembre (il devait l'être au 1er octobre). Comment expliquer ces actions (ou non-actions) de la CSQ autrement que par une trop grande assurance de ses gestionnaires qui ont visiblement été incapables de revoir leurs façons de faire? Il serait évidemment erroné de prétendre que la CSQ négligeait ses installations, au contraire, et c'est peut-être en raison justement de son programme d'entretien des TAR que ses gestionnaires ont considéré que la situation était maîtrisée. Il faut pourtant convenir que les mesures instaurées n'étaient pas suffisamment efficaces pour empêcher la prolifération de la L. pneumophila et sa dispersion dans l'air de la basse ville et, comme on l'a entendu à l'enquête, il faut tirer des événements de l'été 2012 « une leçon d'humilité ». La CSQ a souligné que cette leçon devait être collective et a insisté sur le fait que les directives diffusées par la DRSP aux gestionnaires de TAR n'étaient pas suffisamment claires. Elle a également précisé que les inspecteurs mandatés ont traité avec l'agent de sécurité du Complexe Jacques-Cartier plutôt qu'avec les personnes en autorité. Mais celui-ci n'est-il pas en poste 24 heures sur 24 pour les situations d'urgence et n'aurait-il pas dû avoir des directives appropriées? Est-ce que d'autres gestionnaires de TAR ont aussi mal compris que la CSQ les demandes de la DRSP? Si on peut toujours améliorer la teneur des messages, les rendre plus explicites (« mettre les points sur les i »), il me semble que, lorsque sévit une situation d'urgence et que l'on est propriétaire ou gestionnaire d'une installation pouvant être impliquée dans celle-ci, le bon sens exige une réaction « extraordinaire ». Il est impossible qu'on s'en tienne à une « pensée magique » (« ce n'est pas nous, on ne change rien à nos façons de faire qui sont parfaites »).

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CE QUI A ÉTÉ FAIT DEPUIS L'ÉCLOSION

L'enquête de la DRSP ainsi que l'enquête publique que j'ai présidée permettent de tirer des leçons de cette crise. Il est clair que les mesures de contrôle des bactéries et notamment de la L. pneumophila devront être améliorées. En effet, même si les tours du Complexe Jacques-Cartier étaient entretenues de façon régulière et qu'apparemment l'eau de ses systèmes de refroidissement était claire et saine, la bactérie a réussi à y proliférer et à se propager dans l'air ambiant, faisant, on l'a vu, de nombreuses victimes. Les propriétaires et gestionnaires des TAR doivent considérer à tout moment leurs installations comme des sources possibles de légionelle et prendre toutes les mesures de prévention qui s'imposent. La CSQ a d'ailleurs appris rapidement de la crise : elle fait

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maintenant des tests pour détecter la bactérie L. pnewnophila (ce qui auparavant n'était pas la norme dans le cadre des procédures régulières d'entretien). Quant aux autorités gouvernementales,' elles ont agi et des progrès ont été accomplis. La crise de l'été 2012 a confirmé ce que l'éclosion de 1996 avait déjà souligné, soit l'importance de guides clairs de même que de protocoles d'entretien et de nettoyage. Le règlement modifiant le Code de sécurité quant à l'entretien des tours de refroidissement, entré en vigueur le 12 mai 2013, permettra à tous les gestionnaires et responsables de TAR de savoir quoi faire et comment le faire. En effet, après l'éclosion de 2012, le ministère du Travail s'était engagé à réglementer l'entretien des TAR « avant la prochaine saison estivale ». Ainsi, en septembre 2012, un groupe de travail interministériel a été formé afin d'intégrer au projet de code de sécurité un chapitre sur l'entretien des TAR . Rapidement, le 16 janvier 2013, un projet de règlement était publié. Après avoir reçu des commentaires de personnes et d'organismes intéressés à la question, un texte final de règlement a été adopté en mars 2013. Il vise à « améliorer la sécurité du public dans le voisinage des bâtiments équipés de tours de refroidissement en minimisant le développement des bactéries, dont celle du genre Legionella ». Le règlement prévoit que tout propriétaire de bâtiment équipé d'une TAR doit : avoir un programme d'entretien élaboré par des spécialistes (ingénieur, chimiste, technologue) membres d'un ordre professionnel et prévoyant une procédure d'hivernage et de redémarrage, une procédure d'arrêt et de redémarrage pendant la période de service, une procédure de décontamination, des mesures visant la diminution de la corrosion de l'entartrage et de l'accumulation de matières organiques, un schéma du réseau de l'écoulement ded'eau de refroidissement, une procédure de maintien de la qualité de l'eau, la liste des produits utilisés, des mesures visant la vérification des composantes mécaniques des équipements; tenir un registre complet de l'entretien de ses installations; transmettre de l'information sur ses installations à la RBQ.

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Parallèlement, la RBQ a procédé à une opération de repérage des TAR (1 500 bâtiments et 2500 TAR ont été ' répertoriés), a formé ses inspecteurs et a développé une stratégie de communication (guide explicatif sur l'entretien des tours de refroidissement à l'eau en ligne, présentations aux gestionnaires de tours et aux professionnels de l'entretien de ces équipements). Avec la DRSP, des efforts sont mis sur la définition d'un mode d'intervention conjoint, intégrant la mise au point d'un algorithme de décision.
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II semble qu'une ébauche de projet de règlement existait déjà.

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CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Pourquoi certaines tours aérorefroidissantes où se trouve la bactérie Legionella pneumophila ne contaminent pas leur environnement? Cela reste mystérieux. Comprendre ce qui s'est passé à Québec à l'été 2012 est, selon le rapport du directeur, « un défi scientifique et technique ». Celui-ci n'a pas été complètement relevé. Aucune réponse scientifique claire ne nous permet en effet de comprendre pourquoi une eau colonisée par la bactérie L. pneumophila deviendra une source de contamination pour l'homme. Il est donc impossible de prévenir totalement les cas sporadiques de légionellose, au même titre que les éclosions. Comme chaque année de nombreuses personnes meurent de pneumonie, des gens continueront à succomber à la légionellose. Cette constatation faite, il est toutefois possible par des actions appropriées de réduire les risques et les conséquences d'une prochaine éclosion. Pour contrôler les facteurs de risque, il faut agir, selon les experts entendus, sur quatre éléments. Il faut limiter la dispersion des aérosols, traiter l'eau du système, gérer les matières solides et gérer le système hydraulique. Il en va pour cela de la responsabilité des propriétaires d'immeubles et toute réglementation doit avoir pour but de diriger ou de forcer leurs actions. On l'a vu précédemment, depuis l'éclosion de 2012 et la diffusion du rapport du directeur de santé publique de décembre 2012, les leçons tirées ont déjà commencé à porter leurs fruits. De grands pas ont été franchis, il en reste quelques-uns à faire afin d'optimiser la surveillance, la prévention et le contrôle de la légionellose. Toutefois, quelles que soient les mesures prises, rien ne peut garantir que le phénomène exceptionnel de l'été 2012 ne se reproduira plus. De nombreux facteurs tels les changements climatiques, la densification urbaine et le vieillissement de la population augmentent le risque de tels phénomènes. Ce qu'il faut arriver à faire, c'est réduire l'ampleur et les conséquences de ceux-ci. Les intervenants à l'enquête ont tous suggéré plusieurs mesures qui pourraient améliorer la gestion des TAR et diminuer les risques d'éclosion et leurs incidences sur la santé des citoyens. En améliorant l'entretien des TAR, on réduira les risques de contamination et en ayant un plan d'action en santé publique précis et efficace, on limitera les effets d'une possible contamination. La collaboration de tous, instances gouvernementales, villes, propriétaires de bâtiments, est essentielle. Il faudra établir des ententes entre les organisations concernées en prévoyant des actions communes et un partage d'information. Les responsabilités étant partagées à l'heure actuelle entre divers organismes (la DRSP parle d'un contexte d'incertitude juridique), le gouvernement du Québec devra clarifier les rôles de la RBQ (conception et sécurité), du ministère du Développement durable, de l'Environnement, de la Faune et des Parcs (qualité de l'eau), des directions de la santé publique (protection du public) et donner à ces instances les ressources financières et matérielles pour leur permettre de remplir adéquatement leurs mandats.

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Agir pour éviter une éclosion
Le Règlement modifiant le Code de sécurité (D.232-2013, 2013 G.O.2, 1100), très récemment adopté, peut encore être bonifié. Des dispositions pénales pour les propriétaires qui.ne se conforment pas aux exigences fixées par règlement devraient notamment y être prévues. Il faut également que la RBQ puisse ordonner aux propriétaires de se conformer aux règles édictées, de procéder à des nettoyages de leurs installations si elles sont jugées problématiques, et cela, même en l'absence d'une situation de crise où la santé de la population serait menacée. Par ailleurs, il est important de définir (dans le règlement) un seuil sanitaire « tolerable » de légionelle dans l'eau des TAR. On a pour le moment laissé aux experts le soin de le fixer (un groupe de spécialistes y travaille ; il ne relève pas de la compétence de la RBQ seule de gérer la qualité de l'eau) et seules des recommandations de niveau à respecter sont prévues. Il faut déterminer ce seuil rapidement et élaborer une procédure de déclaration obligatoire à l'intention des gestionnaires d'immeubles, dès qu'il y a dépassement, afin que les autorités, y compris les directions de santé publique, soient en mesure de prendre les décisions nécessaires pour une action rapide et efficace (fermeture des ventilateurs, désinfection urgente, mise au point d'une Info-MADO, etc.). Il sera également important de mettre en place un processus d'accréditation des laboratoires pour l'identification et le dénombrement de la légionelle. Il faudra aussi, comme cela a déjà été souligné en 1996, fixer sans plus tarder des normes sur la conception des tours aérorefroidissantes. Celles-ci devront notamment se pencher sur la manière dont peut être limitée la dispersion dans l'atmosphère des aérosols et s'assurer que les circuits reliant les tours ne présentent pas de caractéristiques (par exemple des sections d'eau stagnante) qui pourraient favoriser la prolifération des bactéries. Des guides explicatifs comme celui publié à l'été 2013 devront être mis à jour afin d'aider les propriétaires et gestionnaires à exercer leurs responsabilités. Le respect des normes internationales en matière de gestion et d'entretien, par les entreprises d'entretien des tours, est essentiel et doit être obligatoire. Agir lors d'Une éclosion II faut, par ailleurs, définir les mesures urgentes à prendre en cas d'éclosion, adopter un minimum de procédures standard d'intervention. Un guide portant sur les éclosions (et non seulement les cas sporadiques) sera rédigé (un groupe de travail s'y est déjà attelé et on prévoit une publication pour l'été 2014). Il devrait définir les grandes lignes des mesures à prendre (notamment un algorithme de décision), mais laisser place au jugement médical des directeurs de santé publique et permettre aux intervenants de tenir compte des caractéristiques géographiques et sanitaires de la région où sévit l'éclosion. Ce guide devrait être régulièrement mis à jour et c'est pourquoi chaque crise devrait faire l'objet d'une étude approfondie a posteriori afin d'améliorer, si possible, les exigences et procédures déjà déterminées. Il sera important également, comme le suggère le DRSP, de

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développer une expertise scientifique relativement à l'épidémiologie et à l'investigation, d'éclosion de légionellose. Établir un plan de communication permettant à la population d'être informée le plus adéquatement possible, dans l'éventualité d'un autre risque pour la santé, devrait également être envisagé. Y a-t-il moyen de faire différemment et mieux pour informer le grand public des dangers pour sa santé? Voilà ce sur quoi les spécialistes pourraient se pencher eh ayant toujours comme but de réduire les conséquences sur la santé publique d'un autre épisode de contamination. Former et informer les divers acteurs un peu partout au Québec devrait aussi être un objectif pour les prochaines années. Il faudrait que dans chaque région, les autorités de santé publique soient bien au fait des outils à leur disposition pour gérer une éclosion. Une équipe de soutien à l'intervention est en voie de se constituer, selon les responsables de la santé publique. Il s'agit d'une initiative qui portera certainement ses fruits étant donné le nombre d'acteurs impliqués dans ce genre de problématique. Il m'apparaît primordial que les intervenants continuent d'agir de concert pour protéger la population contre une nouvelle éclosion. Cette volonté semble pour le moment être au rendez-vous. Les intervenants devront cependant persévérer et c'est dans cet esprit, afin de mieux assurer la protection de la santé et de la vie humaine, que je fais les recommandations suivantes : Au gouvernement du Québec, je recommande : de clarifier les rôles de la Régie du bâtiment, du ministère du Développement durable, de l'Environnement, de la Faune et des Parcs et des directions de la santé publique en matière de surveillance, de prévention et d'intervention lors d'une éclosion de légionellose; de s'assurer que ces autorités ont les ressources financières et matérielles nécessaires à l'exercice de leurs mandats.

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Au ministre de la Santé et des Services sociaux, responsable du programme national de santé publique qui encadre les activités de santé publique aux niveaux national, régional et local, je recommande: de s'assurer qu'un seuil sanitaire de légionelle est déterminé; de s'assurer qu'un nombre suffisant de laboratoires sont accrédités aux fins de l'identification et du dénombrement de la légionelle; de prévoir des mesures d'urgence et des procédures standards minimales à respecter par les intervenants de santé publique en cas d'éclosion de légionellose; '

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de demander à des experts d'examiner les diverses stratégies de communication avec la population dans le cadre d'une éclosion réelle ou appréhendée de légionellose et de déterminer des lignes directrices qui pourraient servir aux directions de santé publique; de mettre sur pied une équipe de soutien à l'intervention en cas d'éclosion de légionellose pouvant intervenir auprès des intervenants régionaux et locaux et les aider à faire face à une menace à la santé publique.

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Au ministre du Travail, responsable de la Régie du bâtiment du Québec, je recommande d'encadrer la conception, l'entretien et l'opération des TAR et, pour cela, : de faire adopter des normes de conception des TAR; de prévoir une procédure de déclaration obligatoire par les propriétaires et gestionnaires de TAR lorsque le seuil sanitaire de légionelle déterminé par les experts est atteint; de donner à la Régie du bâtiment les pouvoirs nécessaires pour obliger les propriétaires de tours aérorefroidissantes à se conformer aux dispositions réglementaires et, notamment, à procéder à un nettoyage si celles-ci sont susceptibles d'être à la source d'une contamination; de prévoir que des sanctions pénales pourront être imposées aux propriétaires et aux gestionnaires de TAR.

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À la Régie du bâtiment du Québec, je recommande : de rédiger et de mettre à jour régulièrement des guides explicatifs sur l'entretien des TAR.

Montréal, le 23 septembre 2013

Me Catherine Rudel-Tessier Coroner

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ANNEXE 1 — LA PROCEDURE Les audiences sur les décès de Mmes Yvette Lepage, Hélène Lessard, Marguerite Jacques, Lucie Ouellet, Colette Simard, Gabrielle Côté, Carolle Leclerc et de MM. Claude Desjardins, Gérard Verret, Roland Hamel, Marcel Lamontagne, Guy Morin, Pierre Champagne et Roland Ouellet se sont déroulées au palais de justice de Québec, les 30 avril, 1er, 2, 7, 8 et 9 mai. L'enquête s'est terminée le 13 juin 2013 avec les représentations des procureurs des parties intéressées. Le statut de personnes intéressées à l'enquête a été accordé à plusieurs membres des familles des personnes décédées : - Mme Solange Allen, conjointe de M. Claude Desjardins - Mme Brigitte Arbour, fille de Mme Carolle Leclerc - Mme Jocelyne Simard, fille de Mme Yvette Lepage Mme Hélène Morin, soeur de M. Guy Morin M. Eric Champagne et Mme Nadia Champagne, fils et fille de M. Pierre Champagne - M. Adolphe Carrier, fils de Mme Gabrielle Côté - M. Michel Breton, M. Denis Breton et M. Jean Breton, fils de Mme Colette Simard - Mme Marie-Claude Savard, fille de Mme Lucie Ouellet Mme Diane Tremblay-Lamontagne, conjointe de M. Marcel Lamontagne - M. Paul Côté, fils de Mme Marguerite Jacques18 Ces personnes étaient représentées par Me Jean-Pierre Ménard et Me Geneviève Pépin. Par ailleurs, Me Mélanie Robert représentait le Dr Horacio Arruda, directeur national de la Santé publique. L'Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale, de même que le Dr François Desbiens, directeur régional de la santé publique de la Capitale-Nationale étaient représentés par Mes Pierre Larrivée et Simon Ruel. Les Dres Isabelle Goupil-Sormany et Caroline Huot étaient quant à elles représentées par Me Philippe Cantin. Me Benoît Lussier et Me Marie-Pierre Raymond représentaient la Ville de Québec et Me Sylvie Dionne, la Régie du bâtiment du Québec. Enfin, la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) était représentée par Me Jacqueline Bissonnette et Me Jacques Dufour. Quinze témoins y ont été entendus et quatre-vingt-dix pièces ont été déposées (la liste se trouve à l'annexe 2). Par la suite, les procureurs des parties intéressées, à l'exception de Me Philippe Cantin, ont fait valoir leurs représentations quant à la preuve établie et aux recommandations qui pourraient être formulées dans le cadre du mandat du Coroner de protection de la vie humaine.

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Le statut de personnes intéressées a été demandé et accordé à Mme Diane Tremblay-Lamontagne et à M. Paul Côté en mai 2013. .

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ANNEXE 2 — LISTE DES PIÈCES Cote Description Ordonnance d'enquête Liste des personnes décédées Rapport du directeur de la Santé publique (DSP) - décembre 2012 Les autorités de la Santé publique au Québec et l'organisation des ressources Direction régionale de santé publique (DRSP) - PowerPoint La légionellose - Direction régionale de santé publique (DRSP) - PowerPoint Épidémie de légionellose 1996 - Direction régionale de santé publique (DRSP) PowerPoint Légionellose été 2012 - Guide et Sommaire du rapport - Direction régionale de santé publique (DRSP) - PowerPoint Information transmise à Info-MADO les 27 juillet, 20 août, 24 août et 6 septembre 20 12 Alertes CIOSC du 27 juillet et 24 août 2012 Information transmise à Info-Santé les 31 juillet, 17 août et 23 août 2012, en liasse Communiqués de presse de juillet 2012 à octobre 2012, en liasse Contenu Web et bilan sommaire des mises à jour des sites Web
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Placement média - encart du 3 août 2012 Revue de presse journaux, radio et télévision Ordonnance de chloration du 31 août 2012 et levée de l'ordonnance du 10 septembre 2012, en liasse Ordonnance à la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) du 20 septembre 2012, devis de performance et preuve de signification, en liasse Questionnaire du 2 août 2012 rempli et transmis par la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) à la Direction régionale de santé publique (DRSP) le 13 août 2012 Lettre de Chantale Giguère à Dr François Desbiens du 17 août 2012, reçue le 29 août 20 13

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Devis de performance du 5 septembre 2012 Information pertinente relative à l'entretien des tours d'eau Plan d'action régional de la santé publique 2009-2012 Questionnaire complété - 1 85 Autoroute Laurentienne Rapports d'analyse - Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) Lettre adressée aux établissements possédant des TAR lors de la campagne de sensibilisation de 201 1 Liste des propriétaires visés par la campagne de sensibilisation sur l'entretien des TAR en 201 1 „ En liasse, extraits des comptes rendus des réunions de l'équipe santé environnement en 201 1 eu égard à la légionellose En liasse, courriel de Philippe Cantin, daté du 5 septembre 2012, et première série de résultats préliminaires concernant les tours de la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) ' En liasse, courriel de Philippe Cantin, daté du 6 septembre 2012, et nouvelle édition des résultats préliminaires concernant les tours de la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) Extrait d'un procès-verbal d'une réunion du groupe scientifique sur l'eau (section microbiologique) - Légionelles du 7 septembre 2012 En liasse, courriel de Philippe Cantin, daté du 12 septembre 2012, et résultats obtenus au Centre d'expertise en analyse environnementale du Québec (CEAEQ) concernant les tours de la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) En liasse, courriel de Philippe Cantin, du 14 septembre 2012, et liste des positifs LI concernant les tours de la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) En liasse, courriel de Philippe Cantin, daté du 16 septembre 2012, et tableau de résultats mis à jour des tests effectués sur les tours de la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) Courriel de Simon Lévesque, du 18 septembre 2012, confirmant que le « pulsovar A » a été identifié sur les prélèvements des tours de la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) Règlement modifiant le Code de sécurité

C-7-18

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Dossiers :

158654, 159042 à 159053, 160043

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C-8-1 C-8-2 C-8-3 C-8-4 C-9-0

Formulaire de transmission de renseignements Règlement modifiant Code de Sécurité - PowerPoint Gestion du risque Légionelle - M. Merchat Étude de cas Société immobilière du Québec (SIQ) - I. Verret Légionellose historique 1996 à 2013 - Régie du bâtiment du Québec (RBQ) PowerPoint Guide sur l'entretien des tours de refroidissement Légionelle été 20 1 2 - Ville de Québec - PowerPoint Cahier des charges - Appel d'offres VQ-43279 Services des approvisionnements « ADDENDA » 9 mars 2012 Séance du Conseil de la Ville - 7 mai 2012 Rapport d'analyse 001-660 - 9 août 2012 Rapport d' analyse 00 1 -659 - 9 août 20 1 2 Protocole d'entente 6 mai 1997 - Ville de Québec - Centrale de l'enseignement Règlement sur la salubrité des bâtiments et des constructions RVQ 773 Règlement RVQ 1 185 - mars 2008 Mémo Centre de santé publique de Québec — 13 février 1997 Lettre 15 août 2012 - Direction régionale de santé publique (DRSP) et Ville de Québec Lettre 17 août 2012 - Ville de Québec et Direction régionale de santé publique Lettre 21 août 2012 - Direction régionale de santé publique (DRSP) et Ville de Québec

C-9-1
C-10-0 C-10-1 C-10-2 C-10-3 C-10-4 C-10-5 C-10-6 C-10-7 C-10-8 C-10-9 C-10-10

C-10-11 C-10-12

Dossiers :

158654, 159042 à 159053, 160043

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C-10-13 C-10-14 C-10-15 C-10-16 C-10-17 C-10-18 C-ll-0 C-ll-l-A C-ll-l-B C-11-2-A C-11-2-B C-ll-3 C-ll-4 C-ll-5 C-ll-6 C-ll-7 C-ll-8 C-ll-9 C-ll-10

Communiqués Ville de Québec, en liasse Rapport du Maire et Séance du Conseil de la Ville - 27 août 2012 Article 573.2 Loi sur les cités et villes Lettre 30 janvier 2013 - Ville de Québec et Régie du bâtiment du Québec (RBQ) Table des matières - Ville de Québec Courriel de la Ville de Québec envoyé le 30 juillet 2012 Légionellose été 2012 - Centrale des syndicats du Québec (CSQ) - PowerPoint Manuel d' installation EVAPCO - Instructions du manufacturier Manuel d'entretien EVAPCO - Instructions du manufacturier Contrat d'entretien avec State 201 1-2012 Programme d'entretien State Relevé des achats de produits pour les tours d'eau 2000-2012 Charte des tests des bactéries Tests effectués par la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) et State sur la qualité de l'eau -20 11 Tests effectués par la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) et State sur la qualité de l'eau -20 12 Convention d'entretien planifié de Trane Contrat d'entretien entre AC inc. et Complexe Jacques-Cartier - 1 1 janvier 2000 Questionnaire destiné aux propriétaires d'immeuble, daté du 21 août 2012 Télécopie de la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) envoyée à Ville de Québec, le 28 août 20 12

Dossiers :

158654, 159042 à 159053, 160043

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C-ll-11
C-12 C-13

Questionnaire destiné aux propriétaires d'immeubles - 17 septembre 2012 Rapport d'enquête mars 1997 - Centre de la Santé publique du Québec Lettre 8 mai 1998 - Direction régionale de santé publique (DRSP) et la Régie du bâtiment du Québec (RBQ) Documents Entretien des tours 1998-201 1 + note 10 juin 1998, en liasse Guide d'intervention légionellose édition MSSS 2009 Fiche synthèse 6 septembre 2012 ASSS Capitale Nationale État de la situation 17 septembre 2012 - ASSS Capitale Nationale Graphique étendue légionellose 201 2 Épidémie de légionellose région de Québec - Direction nationale de la santé publique (DNSP) - PowerPoint Nombre de cas de légionellose au Québec - Statistique - Direction nationale de la santé publique (DNSP) Prévention du risque de légionellose en lien avec les tours aérorefroidissantes Direction nationale de la santé publique (DNSP) Dossiers médicaux des personnes décédées Étude de McCormick, D. et coll. (2012) Ordonnance du directeur régional 31 août 2012 signification par huissier Bordereaux de transmission 31 août 2012 de la Centrale des syndicats du Québec Mandat de la Direction régionale de santé publique (DRSP) remis à la Régie du bâtiment du Québec (RBQ) Rapports d'inspection de la Régie du bâtiment du Québec - 5 septembre 2012 Attestation conformité de la Centrale des syndicats du Québec (CSQ)

C-14 + A C-15 C-16 C-17 C-18 C-19

C-19-1

C-19-2

C-20 C-21 C-22 C-23 C-24

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Dossiers :

158654, 159042 à 159053, 160043

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ANNEXE 3 - NOMBRE DE CAS JOURNALIERS

Nombre de cas journaliers de légionellose selon la date de début des symptômes, Québec, Québec, Canada, 3 juillet au 4 septembre 2012 (nombre de cas =181)

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- Rapport du directeur de santé publique sur l'éclosion de légionellose dans la ville de Québec, Québec, Canada, été 2012 -

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