You are on page 1of 3

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

(schema)
I. AM AVUT DE EXAMINAT: 1. Bolnavul(a) XY…….. - in varsta de …… - de profesie …… statut social (dupa caz extinderea problemei) - din localitatea……..sau mediul (urban/rural) 2. care s-a internat in serviciul nostru - la data de …… - in urma cu …..(ore, zile, saptamani) 3. in conditii de : - urgenta - din ambulator - prin transfer din…..(sectia, clinica, spital) 4. pentru: …..(motivele internarii, in ordinea semnificatiei: vitale, diagnostice, terapeutice, prognostice, de evaluare a capacitatii de munca) DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI: 1. Heredo-colaterale si 2. Personale (fiziologice, patologice, toxice, alergii) DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA 1. Dateaza de …… 2. Cand a debutat (brusc, insidios, in plina sanatate aparenta, ca urmare a unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort etc.) 3. Prin aparitia (semnele de debut ale afectiunii) 4. In perioada urmatoare, semnele initiale au evoluat catre (estompare; disparitiespontan sau sub influenta tratamentului –ce fel de tratament? ; agravare; aparitia unor noi simptome si semne) 5. Consultul medical (initial, ulterior, internari, diagnostice stabilite, tartamente urmate, rezultate etc.) EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME A. Examenul local B. Examenul general poate evolua conform semiologiei uzuale: 1. Aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta (stare generala, tegumente si mucoase, musculo-adipos, ganglio-limfatic, osteoarticular, respirator, cardiovascular, digestiv, uro-genital, sistem nervos, sistem endocrin, stare psihica etc. sau
1

II.

III.

IV.

tuseul rectal Dupa caz. definitivare) E. pelvis. boala. stercorala. sold. C. Se pot prezenta: . derulare.) C. inaltime. torace. membre) intr-o ordine fireasca si utila. pregatire.biliara. caractere.eliminarile neobisnuite (varsaturi. digestiv etc. pot fi consemnate: .pulsul periferic sau curbele lor . lichide de fistula. abdomen. Pe segmente (cap. caracter etc.toate elementele de semiologie normala si patologica (acolo unde este cazul) ale fiecarui aparat in parte.) B.ritm. DIN ELEMENTELE DE: Anamneza Examenul obiectiv pe aparate si sisteme Examenul local M-am orientat catre A. . cardiac. cantitate.diureza pe 24 ore sau orara. gat.tensiunea arteriala . Evaluarea compliantei (precontemplare..numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal. . IMC Pentru situatii speciale se vor consemna: . Sustinut de ………. caractere.respiratia si caracterele sale .nu retinem decat………sau . purulenta etc.2.care pot avea legatura cu afectiunea principala si-i pot modifica evolutia DIN EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME .retinem……………….(se vor enumera simptomele definitorii pentru diagnosticul enuntat) PENTRU PRECIZAREA DIGNOSTICULUI si PENTRU CONTURAREA STARII ACTUALE A BOLNAVULUI am considerat necesara o explorare complementara reprezentata de : 2 VI. in evolutie .(respirator. Catre un Diagnostic de probabilitate de …………….scaunele: ritm.temperatura sau curba termica . EXAMENUL OBIECTIV trebuie sa includa si: . D. Evaluarea statutului psihosocial V.greutate. Evaluarea constientei de sanatate. cantitate. talie.nu retinem elemente cu semnificatie particulara pentru boala actuala etc. .tuseul vaginal. O suferinta de tip …. factori de risc.sau .. ale aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate in prezent de afectiunea in discutie sau . sputaaspect. contemplare.

dar neefectuate (mi-ar fi fost utila si…. VII. alte secretii sau umori etc) 2. EXPLORAREA COMPLEXA. ne permit conturarea unui – diagnostic pozitiv: .. dar fara legatura cu cazul prezentat. nu mi se pare lipsita de interes trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential (de semn sau simptom.sau…nu comporta elemente de discutie). de sindrom etc) IX. bacteriologice etc (in sange. Cercetare imagistica : radiologie (simpla sau cu substanta de contrast). ecografie. Doppler. Fata de cele expuse. Tratament medicamentos (etiologic.. conditii sociale) XII. Cu toate ca dignositcul pozitiv este evident (sau este bine sustinut…. la care m-am oprit este de ….afectiunea principala (boala de baza) si . endoscopie. Indicatii privind stilul de viata regim alimentar.. simptomatic) – Ce tratam? De ce? Cu ce? In ce doza? Cat timp? Unde? .. patogenic. CT. de afectiune. DATELE DE ANAMNEZA. Se vor nominaliza si eventualele explorari necesare. justificate de observatia discutata. quo ad laborem) XI. Explorari complexe (ex. A. Explorari functionale 4. etiologic. examene microscopice diverse etc) 3. PLAN TERAPEUTIC 1. X. subliniind semnificatia lor. de organ. afectiuni insotitoare) PROGNOSTIC – pe baza semnelor si simptomelor (prognostic quo ad vitam. quo ad sanationem. solicitand doar explorari si examene tintite. EXAMENUL OBIECTIV SI C. sputa. RMN etc) Se vor enunta rezultatele pozitive sau negative ale explorarii complexe. exercitiu fizic 2. urina. complicatii VIII. scintigrafie. (afectiunea principala. diagnosticul definitiv. ar fi putut confirma……. PARTICULARITATEA CAZULUI 3 . functional. care mi-ar fi putut evidentia…. B. Explorari biologice: fizice.individualizarea tratamentului se face in functie de caracteristicile fiecarui pacient (patologie asociata. IN CELE DIN URMA. chimice.boli asociate (in functie de importanta lor prognostica) – diagnostic anatomic. fecale..1. mi-ar fi infirmat suspiciunea de …… Se va evita insiruirea “in bloc” a tuturor explorarilor posibile.