Agus Durman

C11109001

LAPORAN KASUS PSIKOTIK MANIA DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F 30.2)

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat : Nn. R : 28 tahun : Perempuan : Islam : Bugis Makassar : S1 : Tidak bekerja : Desa Bonto Langkasa, Kec Minasa Tene- Pangkep

Masuk RSKD Prov. Sulsel : 26 November 2012

ALLOANAMNESIS Diperoleh dari: Nama Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Nomor Telepon Hubungan denga Pasien : Tn. N : Islam : Wiraswasta : SMA : Desa Bonto Langkasa, Kec Minasa Tene- Pangkep : 082195405552 : Kakak Kandung

LAPORAN PSIKIATRIK I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama B. Riwayat gangguan sekarang  Keluhan dan Gejala : Keluhan ini dialami sejak 5 bulan yang lalu, semenjak pasien kembali kerumah. Awalnya pasien diminta menandatangani akte harta warisan, : Bicara sendiri :

1

merokok. Pasien mempunyai banyak teman. D. Riwayat kehidupan pribadi :  Riwayat prenatal dan perinatal (0-1tahun) Pasien lahir di rumah. Pasien merasa tidak disayang oleh keluarga. trauma.  Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1 – 3 tahun ) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan perkembangan anak-anak lainnya. ditolong oleh bidan. Pasien pernah dibawa berobat ke psikiater dan mendapatkan obat. padahal menurut keluarga. Riwayat obat tidak diketahui. infeksi. pasien merupakan anak yang paling dimanja. sehingga pasien tiba-tiba lari dari rumah. Pasien dikenal sebagai anak yang suka bergaul dan ramah dengan orang. Selama masa kehamilan.  Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 4 – 11 tahun ) Pasien masuk SD pada usia 6 tahun. Pasien kembali kerumah dan mulai berbicara sendiri serta ketawa sendiri. Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik. dan NAPZA tidak ada. Riwayat Gangguan Sebelumnya  Riwayat penyakit fisik : Riwayat kejang. tetapi pasien tidak mau minum obat. Sebelum lari dari rumah pasien merupakan orang yang dikenal periang dan suka bergaul.  Hendaya / disfungsi    : Hendaya dalam bidang sosial (+) Hendaya dalam bidang pekerjaan (+) Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)  Faktor stressor psikososial : Masalah harta warisan  Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada C.Agus Durman C11109001 tetapi ada hal yang tidak sesuai dengan keinginannya. 2 . Pasien lari dari rumah sekitar 7 bulan yang lalu dan baru kembali setelah 2 bulan. baik laki-laki maupun perempuan. Ibu pasien dalam keadaan sehat.

Agus Durman C11109001  Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 – 17 tahun ) Hubungan pasien dengan teman-teman dan tetangga baik. Mauki tanya apa dok? : Saya mau bertanya sedikit tentang kehidupan. 3 . Bagaimana bisa bu R? P DM P : Bisaji dok : Bagaimana kabar Anda bu R? : Baik dok. ( ♂.  Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit dan gejala yang sama. Setelah lulus dari SD pasien melanjutkan pendidikannya ke SMP dan ke SMA prestasinya biasa saja. ♀)  Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan juga tetangga. ♂. Pasien mempunyai banyak teman  Riwayat masa dewasa  Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja di kantor Daerah Pangkep  Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir S1  Riwayat Penikahan Pasien belum menikah E. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa dirinya sehat dan tidak sakit jiwa. AUTOANAMNESA (27 November 2012) DM P DM P DM : Selamat pagi. tidak ada yang mencolok maupun terlalu kurang. saya Indah. dokter muda di sini. dan kondisi Anda. siapa nama ta bu? : R dok. : Bu R.♀. Riwayat kehidupan keluarga :  Pasien adalah anak keempat dari 4 bersaudara. F. bisa saya tanya-tanya sebentar? : Iya bisa. keluarga.

DM P : Mengapa Anda diikat? : Saya juga tidak tau. dijaga sama om dan supirku. DM P DM P DM P : Tusuk-tusuk bagaimana maksud Anda? : Minta supaya saya dibawa kesini (pasien tertawa) : Siapa yang tusuk-tusuk mama Anda? : Omku : Darimana Anda mengetahui kalau om Anda yang tusuk-tusuk? : Tidak tau 4 . : Kenapa Anda dibawa kesini? : Saya juga tidak tau. Ini semua gara-gara harta makanya dia masukkanka kesini. Baru ada yang tusuk-tusuk mamaku untuk bawa kesini.Agus Durman C11109001 DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P : Anda tau tanggal berapa sekarang? : Tanggal 27 November 2012 : Anda tau berada dimana sekarang? : Di dalam sel : Di dalam sel dimana bu? : Di dalam Rumah sakit : Rumah sakit apa ini ? : Rumah Sakit Dadi dok. katanya mau pergi ke restoran. padahal tidak adaji kubikin. Mamaku yang gila bukan saya. terus saya dibawa kesini. : Mengapa Anda mengatakan seperti itu? : Mamaku ikatka dirumah. Itu harta mau diambil semua sama kakakku. : Kapan Anda dibawa kesini? : Kemarin dok : Siapa yang mengantar Anda kesini? : Mamaku dok. DM P DM P : Harta apa itu bu? : Harta peninggalannya mamaku : Kenapa Anda bilang begitu? : Soalnya saya tidak disayang. terus dikuncikan dimobil.

namanya juga orang Belanda karena bapaknya tidak jadi sama mamaku. : Darimana Anda tau kalau dia mau menikahi Anda? : Yah. (sambil mondar-mandir) DM P DM P : Mau menikah dengan siapa? : Sama orang Belanda : Dimana sekarang orang yang ingin Anda nikahi itu? : Di Belanda. Sebentar sore saya keluar dari sini. Saya memang pernah ke dr. Omku yang jemputka. Saya mau sama dia. DM P : Dokter yang di jalan Andalas namanya siapa bu? : Saya tidak tau. : Dia bicara apa sama kita? : Saya tidak tau dok. Saya lupa. tapi tidak tau apa (Sambil tertawa) : Perempuan atau laki-laki? : Tidak tau.Agus Durman C11109001 DM : Ada yang pernah bisik-bisik pada Anda kalau om Anda yang tusuktusuk? P DM P DM P DM P DM P DM : Tidak ada : Sering ada yang biasa Anda temani berbicara? : Ada. Handoko karena paruparu bocor dan ke dokter di jalan Andalas untuk operasi jerawat. wajar toh. makanya anaknya sama saya (ketawa) DM P DM P DM : Berapa lama kita pacaran dengan orang Belanda itu? : Tidak pernahka ketemu. dok. Saya mau menikah. Anda pernah dibawa ke psikiater sebelumnya. apakah betul? P DM P : Tidak pernah. dok. sayakan sudah umur 28 tahun. : Dimana Anda bekerja? 5 . apakah Anda pernah dirawat sebelumnya? : Tidak pernah. : Anda pernah masuk di sini sebelumnya? : Tidak pernah : Menurut keluarga. : Sebelum ke sini.

dok. Deskripsi Umum: 1. Saya ini haji. Itu kantorku panas sekali dan masuk kedalam. Sekarang itu semua pakai uang. Penampilan: Tampak seorang wanita berambut panjang. Memakai baju kaos ketat. dok. makanya malaska pergi kerja. : Sejak kapan Anda diikat dirumah? : Sekitar 3 bulan lalu. : Ah. : Berapa lama Anda sudah tidak kerja? : Lamami. makanya dia menang. kenapa harus lari dari rumah. Mengarang itu mamaku. kayak ojek. 2. terima kasih banyak bu. : Kan masih ada kendaraan lain bu. Hukum Unhas. celana jeans. DM P DM P DM P DM P DM P DM P : Kenapa Anda berhenti kerja? : Rusak mobilku. Tapi lamama sudah tidak kerja. jadi dia bayar. saya gengsi dok. (salaman) II. STATUS MENTAL A. Itu saja tanah depan bupati bisa dia menangkan. apalagi sejak saya diikat dirumah. rambut panjang dan rapi. becak. Kesadaran : Berubah 6 . : Ok. : Kenapa Anda diikat? : Saya tidak tau juga dok : Katanya Anda pernah lari dari rumah? : Tidak pernah dok. : sama-sama. Kulit putih dan bermake up agak menor. perawakan sesuai umur. Saya anak 2003.Agus Durman C11109001 P : Saya bekerja di Kantor Daerah Pangkep bagian Administrasi. bentor. (tertawa) DM P DM P DM P : Anda tau apa artinya udang dibalik batu? : Ada yang disembunyikan : Apa pendidikan terakhir ibu? : S1. Saya selalu dirumah.

Orientasi (waktu. Fungsi Intelektual (kognitif) : 1. Daya konsentrasi : Kurang 3. Proses Berpikir : 1. Depersonalisasi 4. Bakat kreatif : Baik : Tidak ada : Baik : Baik : Baik 7. Pembicaraan : Spontan. Pikiran abstrak 6. flight of ideas : Tidak ada : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan 7 . Kontinuitas c. perhatian : 1. Produktivitas b. Hendaya berbahasa 2.Agus Durman C11109001 3. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif B. Halusinasi auditorik : berupa suara yang tidak bisa dijelaskan oleh pasien suara apa itu. intonasi tinggi. Segera 5. perasaan. Jangka panjang b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah 4.dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan 2. Keadaan Afektif (mood). 2. Arus Pikiran: a. cepat dan lancar. pengetahuan umum. dan empati. Jangka sedang c. tempat dan orang) : Baik 4. Taraf pendidikan. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang D. Gangguan Persepsi 1. Ilusi 3. ekspresi. Empati : Tidak dapat dirabarasakan C. Mood 2. 5. Daya ingat : a. Afek : Sulit dinilai : Hipertimia 3. banyak. Isi Pikiran : : Banyak : Relevan. Derealisasi E.

konjungtiva tidak pucat. F. tetapi ada hal yang tidak sesuai dengan keinginannya. Awalnya pasien diminta menandatangani akte harta warisan. Preokupasi : Tidak ada b. Gangguan isi pikiran : Waham curiga : pasien merasa yakin harta warisan akan diambil oleh kakaknya. Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya III. dan tidak ditemukan refleks patologis. Penilaian Realitas : terganggu H. fungsi motoris dan sensoris normal. I. 20x/menit. kernigs sign (-). fungsi kortikal luhur dalam batas normal.8oC.tanda rangsang meningeal kaku kuduk (-). IV. Pasien lari dari rumah sekitar 7 bulan yang lalu dan baru kembali setelah 2 bulan. Keluhan ini dialami sejak 5 bulan yang lalu. refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+) / (+). Pasien 8 . Pengendalian Impuls : Terganggu G. suhu 36. Tilikan (insight) : Pasien tidak merasa dirinya sakit (Tilikan derajat 1). Norma sosial 2. frekuensi pernapasan o Status neurologis GCS: E4M6V5. semenjak pasien kembali kerumah. pupil bulat isokor. sehingga pasien tiba-tiba lari dari rumah. sclera tidak ikterus. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Fisik: o Status internus Tekanan darah : 120/80 mmHg.Agus Durman C11109001 a. nadi 86 x/menit kuat angkat. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang wanita berumur 28 tahun dibawa ke RSKD oleh keluarganya dengan keluhan bicara sendiri. Uji Daya Nilai : terganggu : terganggu 3. Daya Nilai: 1.

dan penggunaan waktu senggang. pasien merupakan anak yang paling dimanja. rapi. Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik dan waham curiga sehingga digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik. intonasi tinggi. pembicaraan spontan. pasien merasa dirinya tidak sakit. Pada pemeriksaan mental tampak seorang tampak seorang wanita berambut panjang. celana jeans. EVALUASI MULTI AKSIAL  Aksis I Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik. Riwayat obat tidak diketahui. Afek hipertimia dan konsentrasi kurang. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarganya serta menimbulkan hendaya sosial. tetapi pasien tidak mau minum obat. daya ingat baik. perilaku dan psikomotor gelisah. memakai baju kaos ketat. Kesadaran baik. Pasien merasa tidak disayang oleh keluarga. Gangguan persepsi. Pasien pernah dibawa berobat ke psikiater dan mendapatkan obat. Daya nilai terganggu. sehingga kemungkinan gangguan mental organik dapat disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non organik.Agus Durman C11109001 kembali kerumah dan mulai berbicara sendiri serta ketawa sendiri. perawakan sesuai umur. rambut panjang. 9 . pekerjaan. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. banyak. dan lancar. Sebelum lari dari rumah pasien merupakan orang yang dikenal periang dan suka bergaul. tilikan grade 1. halusinasi auditorik berupa suara yang tidak bisa dijelaskan oleh pasien suara apa itu dan gangguan isi pikir waham curiga pasien merasa yakin harta warisan akan diambil oleh kakaknya. padahal menurut keluarga. kulit putih dan bermake up agak menor. didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu berbicara sendiri dan ketawa sendiri. V.

VII. psikofarmakoterapi. maka ciri kepribadian pasien digolongkan ke dalam ciri kepribadian tidak khas.  Aksis II Pasien termasuk orang yang suka bergaul. disabilitas berat) VI.2). sehingga berdasarkan pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis pasien diarahkan pada Mania dengan Gejala Psikotik (F30.Agus Durman C11109001 Dari alloanamnesis. PROGNOSIS Dubia et bonam 10 . autoanamnesis dan pemeriksaan status mental di dapatkan afek yang meningkat. Namun diduga terdapat maka ketidakseimbangan pasien memerlukan neurotransmitter. DAFTAR PROBLEM  Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. flight of idea. pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi. adanya halusinasi auditorik dan waham curiga. sehingga diperlukan terapi psikoterapi.  Psikologik : Ditemukan adanya gejala berat serta hendaya berat dalam fungsi psikis.    Aksis III Tidak ada diagnosis Aksis IV Masalah harta warisan Aksis V GAF Scale 50-41 (Gejala berat.  Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial. psikomotor meningkat. ramah dan memiliki banyak teman.

30). 11 . Pasien ini memenuhi kriteria Episode manik (F30) dan memenuhi pedoman diagnostik Mania dengan Gejala Psikotik (F30. Ada trias mania yaitu psikomotor dan afek yang meningkat serta flight of ideas. dalam berbagai derajat keparahan. DISKUSI PEMBAHASAN Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis episode manik (F. Pada pasien ini diberikan obat antimania yaitu Haloperidol.2). disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental. flight of idea.Agus Durman C11109001  Faktor pendukung: o Keluarga mendukung kesembuhan pasien o Onset akut o Tidak ada kelainan organik o Social ekonomi cukup o Stressor jelas  Faktor penghambat   Umur pasien masih muda Pasien tidak merasa dirinya sakit VIII. Pada mania dengan gejala psikotik (F 30. Pada pasien ini didapatkan afek yang meningkat. Jika terdapat kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat.2) didapatkan harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur). adanya pikiran bahwa pasien mendapat perlakuan tidak adil dalam pembagian harta sehingga pasien berpikir tidak disayang dan gelisah. Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan. iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). psikomotor meningkat. efek samping obat dan kemampuan keluarga pasien. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu minggu atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal). Waham dan halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersbut.

X. agar pasien memahami kondisi dirinya. RENCANA TERAPI  Psikofarmakoterapi : Haloperidol 1. Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien. dan memahami cara menghadapinya. serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.5 mg 3 x 1  Psiko terapi suportif: a) Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.Agus Durman C11109001 IX. 12 . b) Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi sertakemungkinan terjadinya efek samping dari terapi farmakologi yang diberikan. c). sehingga tercipta dukungan social dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.