CEPHALGIA

Oleh: Adhi Pasha Dwitama 112012034 Pembimbing: dr. Dini Adriani, Sp.S Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RS Bhakti Yudha Depok, Jawa Barat

Setiap tahun 90% pria dan 95% wanita mengalami nyeri kepala Nyeri kepala mungkin merupakan gejala awal atau utama penyakit sistemik atau intrakranial yang serius
Bisa terjadi pada segala usia Penyebab bermacam-macam

Pendahuluan

Cephal = kepala ; ischialgia = nyeri cephalgia adalah nyeri di kepala. Nyeri kepala atau cephalgia merupakan rasa nyeri atau rasa tidak enak pada daerah atas kepala, memanjang dari orbita sampai ke arah belakang kepala yaitu area oksipital dan sebagian daerah tengkuk

Definisi

Multifaktorial Kelainan vaskular Kelainan saraf Kontraksi otot Kelainan intakranial dan ekstrakranial (trauma, tumor, inflamasi)

Etiologi

Etiologi

1-4% dari seluruh kunjungan UGD di RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta didapatkan 273 (17,4%) dari 1298 pasien baru yang berkunjung datang dengan nyeri kepala. Di Amerika Serikat: 45 juta menderita nyeri kepala kronik, mayoritas wanita, 75% Tension Type Headache onset >> umur 20+ tahun (dewasa muda)

Epidemiologi

Kelelahan berkendara Konsumsi alkohol berlebihan Trauma kepala Kelainan vascular, saraf atau metabolisme Penyakit sistemik seperti anemia, hipertensi, hipotensi Postur/posisi tubuh yang salah Gaya hidup, jenis kelamin, riwayat keluarga dan genetik

Faktor Resiko

Nyeri kepala yang berasal dari intracranial : Tarikan vena yang berjalan ke sinus venosus Tarikan pada A. Meningea media Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada cabang-cabangnya. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X

Patofisiologi

Mekanik spasme otot penyebab nyeri iskemia jaringan meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik Termal Suhu 45 C Kimia Zat perangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik

Mekanisme

Intracranial pain sensitive structures: 1. Sinus venosus. 2. Arteri-arteria meningea. 3. Duramater sekitar pembuluh darah. 4. N. Trigeminus (N.V). 5. Sirkulus wilisi dan cabang proximal.

Pain sensitive Stuctures

Extracranial pain structutures: 1. Otot kepala dan leher. 2. Saraf dan radiks Cervical. 3. Kulit dan saraf kutaneus. 4. Mata, telinga, gigi, sinus paranasalis, orofaring, mukosa rongga hidung. 5. Arteri karotis externa dan cabangnya.

Pain sensitive Stuctures

V1 : oftalmikus daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa cranial dan falx serebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan duramater ini.
V2 : maksilaris daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas dan duramater bagian fossa cranial medial. V3 : mandibularis menginervasi daerah duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot mengunyah.

Ramus dorsalis dari C1 menginervasi otot suboksipital triangle obliqus superior, inferior dan rectus capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superficial posterior, longissimus capitis dan splenius. Sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve.

International Classification of Headache Disorders, 2nd ed. Cephalalgia 2004

Primary Headaches: suatu nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab struktural organik merupakan diagnosis utama, bukan disebabkan karena adanya penyakit lain.

Migraine Tension Type Headache Cluster Headache trigeminal autonomic cephalalgia and other primary headaches

Klasifikasi nyeri kepala

Sekunder : sakit kepala merupakan gejala ikutan karena adanya penyakit lain Nyeri kepala yang berhubungan dengan:

cedera kepala gangguan vaskuler gangguan intrakranial non vaskuler zat-zat atau putus zat obat infeksi gangguan metabolic, hipertensi, hipoksia, hipertiroid gangguan tengkorak, leher, mata, hidung, gigi, mulut, atau struktur-struktur wajah kranium neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf dan nyeri deafness Kelainan psikiatri

Klasifikasi nyeri kepala

Akut

Subakut

Kronik

klasifikasi

Penyebab yang sering: pendarahan subaraknoid penyakit pembuluh darah di otak (serebrovaskuler) lainnya radang selaput otak (meningitis) atau radan otak (ensefalitis) oenyakit mata (glaukoman iritis akut) Penyakit yang kurang sering: epilepsi ensefalopati hipertensi

Masa di rongga intrakranial (tumor, abses) Neuralfia trigeminal Neuralgia glosofaringea

migren nyeri kepala tegang nyeri di daerah tulang servikal leher sinusitis penyakit gigi nyeri kepala klaster

KLASIFIKASI (LUMBANTOBING)

Definisi:
nyeri kepala primer dengan kombinasi gejala neurologis, gastrointestinal, dan susunan saraf otonom

Menurut IHS: suatu kondisi kronis nyeri kepala dengan serangan nyeri yang berlangsung 4 72 jam.

Lebih banyak pada wanita, onset usia muda, biasanya ada riwayat keluarga dengan migraine

Migraine

70-80% mempunyai anggota keluarga dekat dengan riwayat migraine terutama faktor ibu
Faktor ekstrinsik :
a) Stress kurang tidur, emosi b) Makanan alkohol dan bir c) Lingkungan cuaca, tekanan udara, terik matahari, terpapar sinar terlalu terang d) Obat-obatan vasodilator, antibiotik dll

Etiologi migraine

Faktor intrinsik :
a) Hormonal - turunnya kadar 17-b estradiol plasma saat akan haid b) Menopause

Dibagi menjadi : Migrain dengan aura Migrain tanpa aura

Etiologi migraine

Teori Vaskular Vasokontriksi intrakranial iskemia aura , diikuti rebound vasodilatasi & aktivasi nervus nosiseptif perivaskular.
Teori Neurovaskular Migrain: proses neurogenik dengan perubahan sekunder pada perfusi serebral.

Patofisiologi

Cortical Spreading Depression (CSD) gelombang eksitasi neuronal pada area abu-abu kortikal yg menyebar (26mm/menit) Depolarisasi aura mengaktivasi serabut saraf trigeminal (fase nyeri kepala)

Patofisiologi

Subtipe yang lebih sering ditemukan

Frekuensi lebih sering dan lebih berat Lebih sering menjadi kronik

Migraine tanpa aura

Migraine tanpa aura

Disebut juga classic migraine. Serangan berbentuk gejala neurologis fokal yang reversibel (aura). Serangan berkembang dalam 5-20 menit, menetap <60 menit. Aura diikuti nyeri kepala seperti migraine tanpa aura Aura biasanya gejala visual dan/atau sensorik dan/atau wicara

Migraine dengan aura

Migraine dengan aura

Prodormal - warning-signs - perubahan mood/sensasi bau/rasa, lelah ketegangan otot

Aura -gangguan visual (silau,zig-zag,defek lapang pandang) -kesemutan, perasaan

Nyeri Kepala -satu sisi -berdenyut denyut -mual muntah -fotofobia dan fonofobia

Postdromal/Pemulihan - tidak bisa makan - tidak konsentrasi - kelelahan

- jam hari ( perlahan)

Gejala: anxietas, iritabel, euphoria, mengantuk, sensitive terhadap suara, cahaya dan bau

gatal pada wajah dan

tangan dan lemah pada ekstremitas mendahului serangan sakit kepala 5-20 menit (<60 menit)

-terjadi antara 4-72 jam

Fase Migraine

Terapi abortif: sumatriptan, dihidroergotamin Terapi simptomatik: analgetik, antiemetik Terapi preventif: betabloker, tricyclic anti depressant, penghambat kanal Ca, antikonvulsan

Penatalaksanaan

Istirahat di tempat yang tenang dan gelap pada saat serangan migraine terjadi karena fotofobia dan fonofobia yang dialaminya. Menghindari faktor-faktor pencetus timbulnya serangan migraine. Berolahraga secara teratur untuk memperlancar aliran darah.

Pencegahan

Nyeri kepala primer yang paling sering ditemukan.

Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terus menerus otot- otot kepala dan tengkuk (M.splenius kapitis, M.temporalis, M.maseter, M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M.levator skapula). Prevalesi 30-80%, dapat terjadi pada semua umur ( tersering > 20 tahun) Wanita > laki-laki

Tension Type Headache

stress, depresi bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama kelelahan mata kontraksi otot yang berlebihan berkurangnya aliran darah ketidakseimbangan neurotransmitter

Etiologi dan faktor resiko

stres fisik atau emosi hiperventilasi CO2 turun alkalosis kalsium masuk kedalam sel kontraksi otot otot kaku dan tegang nyeri kepala
P A T O F I S I O L O G I

Sedikitnya 2 dari tanda : a. frekensi episodik/kronik b. rasa menekan/berat c. lokasi bilateral d. intensitas ringan sampai sedang e. tidak bertambah berat dengan aktivitas rutin
Dapat disertai tanda : a. tidak mual atau muntah b. Fotofobia atau fonofobia (salah satu)

Gejala

Episodic tension type headache

Chronic tension type headache

Sedikitnya 10x Lamanya : 30 menit-7 hari Frekuensi : tidak mencapai 15 hari sebulan

Frekuensi : > 15 hari sebulan

Analgesik: aspirin, asetaminofen, ibuprofen Anti anxietas/antidepresan

Penatalaksanaan

hindari stres olahraga teratur istirahat cukup relaksasi otot Meditasi kecemasan atau depresi perlu psikoterapi.

Pencegahan

Serangan nyeri kepala hebat yang periodik Bersifat unilateral Lokasi orbital, supraorbital, temporal atau kombinasinya Lama 15-180 menit Frekuensi 1-8 kali/hari Serangan diikuti salah satu yang berikut: injeksi konjungtiva, lakrimasi, kongesti nasal, rhinorrhea, berkeringat, miosis, ptosis, edema palpebra

Cluster headache

Kriteria diagnostik menurut ICHD-2 tahun 2004

Cluster Headache

39

Episodik clucter headache

Cluster period 7 hari-1 tahun Periode remisi 14 hari-beberapa bulan/tahun Kadang ada serangan kecil

Kronik cluster headache

Tak ada remisi selama 1 tahun Remisi kurang dari 14 hari Frekuensi serangan meningkat Resisten terhadap farmako terapi

Episodik dan kronik cluster headache

Teori Horton vasodilatasi salah satu cabang arteri carotis eksterna yang diperantarai histamine intrinsik 2. Teori Lee Kudrow: gangguan fisiologis otak &struktur berkaitan, ditandai dengan disfungsi hipotalamus gangguan autoregulasi vasomotor &gangguan respon kemoreseptor -kadar oksigen : pemicu serangan
1.

Patofisiologi

Terapi serangan akut

Oksigen 7 liter/menit selama 10 menit Sumatriptan subcutan Zolmitipran nasal spray Dihidroergotamine IV/nasal

Terapi profilaksis
Ergotamine (2x1mg) Verapamil (120-480mg dosis terbagi) Kortikosteroid Prednisone 1mg/kgBB

Terapi pembedahan

Penatalaksanaan

Kriteria diagnostik (HIS)

A.

B.
C. D.

Nyeri kepala dengan satu atau lebih memenuhi criteria C dan D. Penyakit lain diketahui dapat menimbulkan nyeri kepala telah diketahui sebelumnya. Nyeri kepala yang timbul berhubungan dengan penyakit lain. Nyeri kepala berkurang dengan hebat atau sembuh dalam waktu 3 bulan (lebih singkat dari kelainan lainnya) setelah pengobatan yang baik atau remisi spontan dari penyakit penyebabnya.

Cephalgia sekunder

1.
2.

3.
4.

5.

Nyeri kepala karena sakit gigi Nyeri kepala pada sinusitis daerah muka, pipi, dahi dan dengan keluhan THT Nyeri kepala pada kelainan mata iritis, glaucoma, papilitis Nyeri kepala pada tekanan darah tinggi Nyeri kepala akibat putus zat (withdrawal headache) - > 15 hari minum obat sakit kepala

Beberapa elemen penting untuk diagnosis sakit kepala

Profil waktu Ciri-ciri sakit kepala Gejala penyerta Faktor yang memperberat Faktor yang mengurangi Riwayat evaluasi dan pengobatan Riwayat psikososial dan riwayat keluarga Riwayat penyakit dahulu dan pembedahan

Anamnesis

Cephalgia

Sifat

Lokasi Unilateral/bilateral

Lama nyeri 4-72 jam

Frekuensi Sporadik, < 5 serangan nyeri

Gejala ikutan Mual muntah , fotofobia,fonofobia

Migren Berdenyut tanpa aura Migren dengan aura Berdenyut

Unilateral

< 60 menit

Cephalgia: - rasa nyeri atau rasa tidakPeriodik enak di kepala, Cluster Tajam, Unilateral orbita, 15-180 1 x tiap 2 Lakrimasi ipsilateral., Headache menusuk supraorbital menit hari 8x perhari rhinorrhoea setempat atau menyeluruh dan dapat ipsilatral, menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah miosis/ptosis ipsilatral ,dahi & dan leher
wajah berkeringat Tension Tumpul, Tipe tekan diikat Headache secondary berdenyut bilateral 30 -7 hari Terus menerus Depresi ansietas stress

Sporadik, 2 Gangguan visual, serangan didahului gangguan sensorik, gejala neurologi gangguan bicara fokal 5-20 menit

tergantung lokasi, misal gigi seperti di daerah pelipis, sinusitis di daerah maksila

lama lebih dari 3 bulan

Red Flag

Consider

Probable Investigation

sudden onset headache

Worsening Pattern headache Headache with systemic illness

SAH, Bleed into a mass, AV malformation, Mass lesion (especially posterior fossa) Mass lesion, SDH Medical overuse meningitis, encephalitis, collagen vascular disease, systemic infection mass lesion, AV malformation, collagen vascular disease mass lesion, pseudotumor, encephalitis, meningitis

Neuroimaging Lumbar Puncture Neuroimaging

neuroimaging lumbar puncture blood test neuroimaging collagen vascular evaluation neuroimaging lumbal puncture

focal neurological signs other than typical visual or sensorial aura papiloedema

Tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan Pemeriksaan umum: kepala dan wajah, gigi, sinus, leher, jantung, paru Pemeriksaan neurologis: status mental, saraff kranialis, rangsang meningeal, motorik, sensorik

Pemeriksaan fisik

Laboratorium darah Neuroimaging: CT Scan/MRI Pungsi lumbal

Pemeriksaan penunjang

TERIMA KASIH