Universidad Academia de Humanismo Cristiano Centro de Atencin Psicolgica Material de Apoyo Docente

MANEJO INTERDISCIPLINARIO DE LAS DIFICULTADES ESCOLARES

Profesora:

Mara Elena Gorostegui

Otoo 2007

INDICE Introduccin

1. Los trastornos del desarrollo

Trastornos o dificultades de aprendizaje escolar

1.1 Problemas generales para aprender

1.1.1 Dficits en los procesos cognitivos superiores Nios de aprendizaje lento. Nios de aprendizaje lento. Retardo mental Diagnstico y clasificacin Pobreza y rendimiento escolar Evaluacin del RM Prevencin primaria del retardo mental sociocultural Escolarizacin 1.2 Aprendizaje Interferido 1.2.1 SDA/H Bases neurolgicas y desarrollo motor Desarrollo Motor Sindrome de Dficit Atencional-Hiperactividad ( SDA / H) Subtipos de SDA Epidemiologa Perspectiva Neurolgica Diagnstico Comorbilidad de SDA/H con otros trastornos La intervencin Terapia farmacolgica en SDA Pronstico Factores Protectores en SDA/H Rol del educador 1.2.2 Factores socioculturales. 1.2.3 Factores familiares 1.2.4 Factores escolares

1.3 Trastornos especficos del Aprendizaje 1.3.1 Los trastornos especficos no verbales Trastornos del desarrollo motor. Trastorno del desarrollo de la coordinacin (TDC) Comorbilidad del TDC con otros trastornos del desarrollo.

1.3.2 Trastornos verbales del aprendizaje

La dislexia Enfoque cognitivo de las dislexias Influencias neurobiolgicas. Herencia La hiptesis del dficit fonolgico Implicaciones del modelo fonolgico de DX Enfoque oftalmolgico de las dislexias DX en diferentes etapas del desarrollo Aproximacin al diagnstico y la evaluacin. Evaluacin de adultos Otros trastornos de la lectura Tratamiento Trastornos de la escritura Alteraciones asociadas a DX. Disortografa. Disgrafa Etapas en desarrollo. de escritura Discalculia y dificultades en el aprendizaje de las matemticas

2. El sistema escolar.
2.1 Salud mental en la escuela 2.2 Las comunicaciones escritas en el ejercicio profesional Algunas recomendaciones generales. La ficha Los informes El Informe del especialista y la escuela Ejemplo de Informe destinado al colegio Las sugerencias, punto clave del informe Ejemplo Informe de Evaluacin Psicolgica La interconsulta El informe escolar

3. Evaluacin (INFORMAL) de Trastornos Especficos del Aprendizaje

` 3.1 Pauta de observacin de la lectura 3.2 Test Exploratorio de Dislexia Especfica (TEDE) 3.3 Prueba Exploratoria de Evaluacin de la Escritura 3.4 Evaluacin de expresin escrita, calidad de la escritura y comprensin 3.5 Pruebas Dinmicas 3.6 Evaluacin de las matemticas

BIBLIOGRAFA

ANEXOS Introduccin Las dificultades escolares del nio superan el mbito del aprendizaje e invaden el de los afectos y el comportamiento, del mismo modo que sobrepasan el espacio de la escuela comprometiendo a la familia y al entorno social. El manejo integral de estas dificultades requiere de la participacin de un equipo de trabajo en el que colaboren psiclogos, profesores, psicopedagogos, neurlogos, orientadores, fonoaudilogos, psiquiatras infantiles, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, en la bsqueda de cambios y readecuaciones en todos los sistemas involucrados: el nio, la familia, la escuela y las redes de apoyo social. La interseccin del sistema escolar y del sistema familiar en el contexto del macrosistema social, se convierte en un espacio de conflicto y tensiones en especial cuando se trata de nios con problemas de comportamiento, de aprendizaje, emocionales, en fin, cuando se trata de nios con necesidades educativas especiales. Este espacio, de por s conflictivo, requiere que las comunicaciones entre los profesionales sean expeditas, y bsicamente, requieren de lenguajes comunes. El presente manual entrega algunos conceptos bsicos y clasificaciones que ayudan al abordaje de la compleja problemtica del nio con bajo rendimiento escolar, desde una perspectiva sistmica, pero en un abordaje clnico. Se abordan temas claves tales como los Trastornos Especficos del Aprendizaje, los problemas que lo interfieren y aquellos problemas que lo afectan globalmente. Adicionalmente se entregan algunas pruebas y tests que pueden ayudar al estudiante y al profesional no especialista a realizar un informe descriptivo de las dificultades del nio, de manera de detectar precozmente los problemas, intervenir si es el caso, o derivar al profesional competente.

Otoo 2007

1. Los trastornos del desarrollo

Ps. Mara Elena Gorostegui
Los trastornos del desarrollo comprenden una amplia gama de alteraciones o retardos en le desarrollo infantil que ocasionan la mayor parte de los problemas de rendimiento escolar. La desviacin en el cumplimiento de los patrones de desarrollo considerados como normales estn a la base del concepto de Trastornos del Desarrollo Lo que podemos denominar como conducta normal y anormal cambia a lo largo de la vida. De igual manera, el impacto de la conducta del nio en su desempeo en la escuela y el impacto del sistema escolar en la conducta del nio, cambia de acuerdo a la etapa del desarrollo madurativo por la que est atravesando: todos los aspectos de la interaccin social del nio son influenciados por su nivel de desarrollo. La definicin de normalidad depende de la edad. Sin duda, la clasificacin y el diagnstico de muchos trastornos de los nios descansa en el conocimiento de la conducta infantil normal. En general, los trastornos del desarrollo han sido agrupados como: Trastornos Generalizados o Pervasivos del Desarrollo: corresponden a una desviacin severa en reas del desarrollo que impactan globalmente en la adaptacin al medio. Ej. Espectro autista. Trastornos Especficos del Desarrollo: se incluyen en este grupo las desviaciones en una o varias reas del desarrollo en nios normales. Ej: Dislexia, enuresis nocturna, deficit atencional. Se incluyen en este grupo aquellas desviaciones en el desarrollo infantil que exceden el rango normal de variacin porque ocurren en un tiempo, una secuencia o un grado no esperado para la edad del nio o etapa del desarrollo. Para diagnosticar estos trastornos, se debe confirmar que no se hayan producido como secuelas o consecuencias directas de dificultades intelectuales globales, lesiones cerebrales o dficits cerebrales. Los trastornos del desarrollo se presentan en grados variables de severidad, lo que da origen a dificultades para diferenciarlos de un estilo conductual y cognitivo que es posible slo represente una variacin estadstica en una poblacin determinada. Existe un continuo en el desarrollo de algunas habilidades que van desde la ms completa anormalidad a la total normalidad. La etiologa a la base de los trastornos del desarrollo es fundamentalmente gentica, demostrable por la mayor frecuencia en algunos grupos familiares y predominio en sexo masculino. El ambiente determina las caractersticas de expresin clnica y en

gran medida el pronstico Se trata de trastornos de alta prevalencia y baja severidad. Se deben muchas veces a disarmonas del desarrollo dado que el desarrollo no se produce en bloque (c oncepto de disociacin del desarrollo) Es infrecuente que un nio se desve slo en un rea de desarrollo, por lo que con frecuencia, aparecen varios trastornos asociados o coexistiendo, lo que hace ms complejo el diagnstico, el pronstico y el tratamiento. La repercusin secundaria sobre la conducta y sobre aspectos sociales y emocionales del nio estar siempre presente. Por ejemplo, las interferencias en destrezas acadmicas determinan necesariamente dificultades en adquisicin del conocimiento, ajuste social y desarrollo de la personalidad. Otras reas interferidas pueden ocasionar trastornos en el control de esfnteres, en los patrones de maduracin del sueo, etc.

Trastornos o dificultades de aprendizaje escolar Las dificultades del aprendizaje escolar, son genricamente aquellas interferencias en el aprendizaje del nio, que le impiden rendir de acuerdo a sus capacidades. El colegio es sin duda uno de los principales derivantes a la consulta del psiclogo y a los centros de diagnstico educacionales y el bajo rendimiento escolar, uno de los motivos de consulta ms frecuentes, junto con los problemas de adaptacin y comportamiento. Las dificultades escolares, se manifiestan dentro del contexto escolar y all tienen su mxima expresin. Un adecuado diagnstico y abordaje de las dificultades, se dificulta porque las dificultades del nio, ya sean emocionales, cognitivas o de conducta, deben considerar paralelamente el contexto familiar, escolar y sociocultural. Por otra parte, hay que distinguir con claridad entre los dficits cognitivos y sus concomitantes emocionales, y entre stos y los factores familiares, escolares y/o socioculturales que pudieran estar interfiriendo en el rendimiento. Una dificultad adicional para diagnosticar diferencialmente la dificultad de aprendizaje, es que habitualmente el nio arrastra una historia de fracasos escolares y problemas de desadaptacin social (especialmente en el caso de los adolescentes) que tambin enmascaran el cuadro. Finalmente, los trastornos del desarrollo (siendo las dificultades de aprendizaje uno de ellos) muchas veces se presentan en paralelo, con frecuente comorbilidad, por ejemplo Dislexia y SDA/H y trastornos de lenguaje, etc. Las expectativas de los padres y las exigencias de la escuela, tambin son motivos que dificultan la intervencin, ya que muchas veces el bajo rendimiento depende de esos factores ms que de dificultades del nio.

Las dificultades del aprendizaje escolar, como su nombre lo dice, son dificultades de aprendizaje escolar, lo que no implica necesariamente que el nio tenga problemas para aprender en otros mbitos. Es el caso del nio marginal, que puede ubicarse perfectamente dentro de las coordenadas geogrficas de la ciudad, o del nio campesino que reconoce gran variedad de insectos o calidades de suelo, y que sin embargo, enfrentados a esos mismos aprendizajes dentro de la sala de clases y a partir de informacin escrita, no los logran. La definicin de dificultad de aprendizaje (learning disabilities) que se utiliza en USA, es la siguiente: Trmino genrico que se refiere a un grupo heterogneo de alteraciones del desarrollo, que se manifiestan en dificultades significativas para escuchar, hablar, leer, escribir, razonar, usar habilidades matemticas, o destrezas sociales. Estas alteraciones se consideran intrnsecas al nio, presumiblemente ocasionadas por una disfuncin del SNC, diferente del retardo mental. Estas alteraciones, pueden coexistir con otras alteraciones del desarrollo tales como alteraciones emocionales, problemas socioculturales o limitaciones intelectuales, lo que tambin pueden originar problemas para aprender. No obstante, la definicin circunscribe el trmino dificultades de aprendizaje a las que tienen origen neuropsicolgico, lo que sin duda, deja afuera los otros factores que tambin originan problemas para aprender. Esta definicin, no considera los problemas para aprender que se derivan de situaciones de deprivacin y marginalidad o en situaciones familiares o pedaggicas adversas, que muchas veces son la causa directa o indirecta de los fracasos escolares. Bajo rendimiento escolar. El bajo rendimiento escolar, junto con las dificultades de adaptacin y comportamiento, sumado a las dificultades emocionales: ansiedad, baja autoestima y desmotivacin, son los motivos de consulta ms frecuente en los nios y adolescentes escolares. Los problemas que originan el bajo rendimiento escolar, pueden clasificarse (para efectos de la presentacin) como sigue: Problemas generales para aprender a) Dficits en los Procesos Superiores Aprendizaje lento Atraso maduracional. Inmadurez escolar Retardo mental b) Aprendizaje Interferido Dficit atencional Alteraciones emocionales Alteraciones conductuales Dficits sensoriales o motores c) Factores socioculturales

d) Factores familiares e) Factores del colegio Trastornos especficos a) Trastornos verbales Dislexias Disfasias Disgrafas Discalculia b) Trastornos no verbales Del desarrollo motor Del desarrollo no verbal De coordinacin motora

1.1 Problemas generales para aprender

Corresponden a problemas de origen variado (multicausalidad) que afectan globalmente en rendimiento : desarrollo insuficiente de los procesos cognitivos y de la inteligencia, interferencias en el aprendizaje, por dficit atencional o por alteraciones sensoriales, emocionales y/o conductuales. Los ms frecuentes son los originados en un nivel intelectual limtrofe, alteraciones en el desarrollo del lenguaje, aprendizaje lento, inmadurez escolar en los primeros aos y en trastornos emocionales, bsicamente angustiosos y depresivos. 1.1.1 Dficits en los procesos cognitivos superiores El grupo de trastornos constituido por problemas los procesos intelectuales superiores, pueden ser permanentes, como el retraso mental o transitorios, como es el caso de los nios que no tienen una madurez necesaria como para iniciar los aprendizajes escolares. En este grupo, se incluyen los nios de aprendizaje lento (slow learners) cuyo avance pedaggico se ubica claramente por debajo del promedio. En este grupo de nios, puede coexistir un dficit cognitivo global (normalidad lenta, heterogeneidad en el desempeo) falta de motivacin por el aprendizaje, condiciones sociales de riesgo, etc. Se trata de un grupo numeroso y de alto riesgo de repitencia y desercin. Estos nios pueden tener insuficientemente desarrollados algunas funciones cognitivas superiores (lenguaje y pensamiento) lo que les dificulta elaborar la informacin, retenerla y finalmente expresarla en pruebas. Sus estrategias de aprendizaje son dbiles o ineficientes. En este sentido, el calificarlos como lentos, no sera exacto, ya que el darles ms tiempo, no significa necesariamente que vayan a alcanzar los mismos niveles de rendimientos que sus pares sin estas dificultades: no se tratara de un problema de velocidad o tiempo en el procesamiento de la informacin, sino en una diferencia en la calidad de las estrategias de aprendizaje. Nios de aprendizaje lento.

Los trastornos que interfieren el aprendizaje escolar y que constituyen uno de los principales motivos de consulta, corresponden en primer trmino a lo que podra llamarse nios de aprendizaje lento. Estos nios, se ubican en trminos de rendimiento en pruebas de inteligencia, en la categora de normal lentos o muy cercanos al lmite inferior del rango de normalidad promedio. Hay que recordar que los programas estn dirigidos al nio normal promedio en cuanto a rendimiento en pruebas de C.I. El aprendizaje lento no configura un cuadro clnico en s mismo, an cuando los nios requieran de una atencin pedaggica especial o incluso de adecuaciones metodolgicas dentro de la clase comn. Para estos casos, la repitencia (con la hiptesis de que el tiempo ejercera un efecto nivelador) no produce el efecto buscado. Estos nios requieren de algunas metodologas especiales, que pueden ser implementadas por el profesor dentro de la sala de clases. Inmadurez escolar. Se trata de nios que presentan atraso maduracional en diversas reas, o tambin disarmona en los niveles de maduracin. . Se entiende por madurez escolar la capacidad que aparece en un nio de apropiarse de los valores culturales tradicionales junto con otros nios de su misma edad y mediante un trabajo sistemtico. Presupone madurez intelectual, de trabajo, afectiva y social. Se alcanza despus del primer cambio de configuracin (alrededor de los 6 aos), que constituye una crisis normativa del desarrollo con gran compromiso fsico y emocional, coincidente con la entrada al colegio. La madurez escolar, cuyos lmites de edad pueden ser diferentes para cada nio, consiste en lo siguiente: . Disposicin para realizar trabajos sostenidos Capacidad de diferenciar el trabajo del juego Capacidad para incluirse en una comunidad (sala de clases) Perseverancia Afn de trabajar con propsito Independencia afectiva va de la familia

Los lmites de edad en que el nio alcanza la madurez escolar, son naturalmente arbitrarios y dispersos, por lo que l a entrada a la escuela no debera depender de la edad, sino de una evaluacin individual Es frecuente confundir madurez escolar con inteligencia. Muchas consultas sobre problemas para aprender en nios de primer ao bsico, tienen a la base una inmadurez escolar, concepto complejo que debe ser considerado ya que una intervencin en esta lnea es diferente de cualquiera derivada de otro diagnstico.

Retardo mental El retardo mental representa un problema general para aprender, que afecta al nio en todas las reas, tanto cognitivas, como tambin relacionales y afectivas. En este grupo se ubican los nios con R. M. en cualquiera de sus grados: leve, moderado o severo. Pero nos preocuparemos de los nios cuyo rendimiento en pruebas de C.I. oscila entre los 70 y 80 (rendimiento limtrofe) o entre 80 y 90 (normal lento) En estos dos ltimos tramos, se ubican nios que pueden asistir a colegio comn y que aunque rindan bajo el rango de normalidad en pruebas de C.I. no son considerados como dentro del grupo con R.M. Definicin conceptual Se entiende por retraso o retardo mental (RM) un estado de funcionamiento intelectual general bajo el promedio, que se origina durante el perodo del desarrollo, vale decir antes de los 18 aos y se asocia a un menoscabo en la conducta adaptativa. El trmino retraso o retardo mental ha terminado imponindose internacionalmente sobre los que histricamente se usaron para describir esta condicin, tales como amencia, debilidad mental, deficiencia mental, idioca, imbecilidad, oligofrenia, etc Por funcionamiento intelectual bajo el promedio se entiende un rendimiento que est ms all de dos desviaciones estndar bajo la media de la poblacin de una edad determinada, en mediciones de funcionamiento intelectual general, vale decir, aproximadamente un coeficiente intelectual por debajo de 70. El nivel de funcionamiento intelectual general puede ser evaluado por el desempeo que el individuo tenga en uno o ms de los varios tests que se han desarrollado para este propsito. Dado que ninguna medicin es infalible, los test de CI tienen un error de medida de aproximadamente 5 puntos, de ah que un CI de 70 se considere situado dentro del intervalo que va de 65 a 75. El lmite superior del perodo del desarrollo, puede fijarse alrededor de los 18 aos. Segn Bloom el 40% del desarrollo intelectual y cultural del nio ocurre entre 0 y 4 aos, el 30% entre los 4 y los 8 aos; un 20% entre los 8 y 11 aos y un 10% posteriormente (Montenegro, 2000) La definicin especifica que este funcionamiento intelectual bajo el promedio, debe traducirse en un menoscabo en la conducta adaptativa. Esto se refiere principalmente a la efectividad del individuo para adaptarse a las demandas naturales y sociales de su medio ambiente. Una conducta adaptativa menoscabada puede reflejarse en el curso que sigue la maduracin, en la capacidad de aprendizaje y/o en el ajuste que logre socialmente. El curso de la maduracin se refiere al desarrollo secuencial de las distintas destrezas que va adquiriendo el lactante y preescolar. Estas le permitirn sentarse sin apoyo, gatear, pararse, caminar, hablar, controlar sus esfnteres, interactuar con otras personas, etc. En los primeros aos de vida la conducta adaptativa es determinada casi completamente a travs de estos logros y otras manifestaciones del desarrollo sensorio-motor. Consecuentemente, el retraso en la adquisicin de estas destrezas

tempranas es de primordial importancia como criterio de RM durante los aos preescolares. La capacidad de aprendizaje se refiere a la facilidad con que los diversos conocimientos son adquiridos como funcin de la experiencia. Las dificultades de aprendizaje son generalmente puestas de manifiesto en la situacin escolar. Si stas son leves, puede que no se lleguen a evidenciar sino hasta que el nio entra a la escuela. Es as entonces que una capacidad de aprendizaje menoscabada constituye un elemento muy importante en el diagnstico de RM durante la edad escolar. El ajuste o adaptacin social es particularmente importante como criterio de RM sobre todo en el adulto. Este ajuste se evala tomando en cuenta el grado en el que el individuo es capaz de mantenerse en forma independiente en la comunidad, a travs de un empleo remunerado. Tambin interesa determinar en qu medida el individuo se somete o se ajusta a las normas de comportamiento culturalmente impuestas que rigen la convivencia de la comunidad. Durante los aos preescolares, el ajuste se refleja en gran medida a travs del grado y la forma en que el nio se relaciona con sus padres y otros adultos o individuos de su misma edad.(Montenegro, 2000) .El concepto de RM est determinado en gran medida por un criterio social. Es la sociedad la que separa a los normales de los retardados. Mientras ms compleja y tecnificada es una sociedad, ms exigencias van a existir y ms altos sern los requerimientos para entrar a competir exitosamente en ella. El RM es un trmino que describe un estado actual del individuo en relacin a su funcionamiento intelectual y a su conducta adaptativa. Por lo tanto, un individuo puede presentar estas limitaciones a una edad y no en otra. Actualmente se cuestiona el concepto de inteligencia como algo fijo e inmodificable, por tanto, no puede atribuirse un valor predictivo al rendimiento de un nio frente a un test de inteligencia. Por una parte, los diversos test miden funciones distintas (por ej.: en el lactante y en el escolar) y por otra, la maduracin no siempre sigue un ritmo de desarrollo parejo. Un nio preescolar al mejorar sus condiciones de estimulacin sensorial despus de haber obtenido un CI de 68 por ej. puede llegar a obtener un CI normal. Lo contrario puede suceder a un nio afectado por una deprivacin afectiva secundaria a otras condiciones ambientales negativas. Al comenzar la edad escolar en que comienzan a manifestarse las dificultades de aprendizaje que inadaptan al nio al medio ambiente escolar. Al retirarse ste de la escuela y ocuparse en un oficio simple (ascensoristas, obrero de la construccin, estafeta, portero, etc.). desaparece el problema de inadaptacin, no obstante que su CI sigue siendo el mismo. Diagnstico y clasificacin Existen discrepancia en relacin al empleo del coeficiente intelectual como criterio para definir. En cuanto a la clasificacin, se han usado bsicamente dos criterios: uno mdico y el otro conductual. El primero se basa en los agentes etiolgicos que producen el RM. El segundo se basa en la severidad del retardo. Este se expresa en trminos de coeficiente intelectual y el del grado de adaptacin al medio.

La asociacin Americana para el Retardo Mental (AAMR) desarroll en 1992 una nueva clasificacin del RM, que incluye los mismos tres criterios para definirlo: funcionamiento intelectual significativamente por debajo del promedio, limitaciones en la adaptacin social y aparecimiento antes de los 18 aos. Sin embargo, pone ms nfasis en las formas que comprometen la adaptacin social y el tipo de apoyo que necesitara el individuo para lograr adaptarse mejor a su medio, que en el grado de impedimento debido a su CI bajo.

Pobreza y rendimiento escolar . De todas las caractersticas que acompaan a las personas que viven en la pobreza, hay dos que no se pueden desconocer: ellos tienen un promedio de rendimiento inferior en los tests psicomtricos de inteligencia y alcanzan niveles educacionales inferiores en relacin a los individuos que no son pobres. Diversos estudios realizados en Amrica Latina sobre los efectos de la pobreza en el desarrollo cognitivo de nios en edad escolar, comprueban diferencias significativas segn el nivel socioeconmico en poblaciones de un mismo pas y de una misma ciudad. Entre las hiptesis que explican este fenmeno est, por una parte, el efecto acumulativo de experiencias deprivadoras y por otra la funcin del lenguaje que aparece despus del segundo semestre del segundo ao de vida. Conocido es el hecho de las caractersticas peculiares que tiene el lenguaje en la cultura popular, tales como vocabulario restringido, presencia de la comunicacin funcional ms que analtica o reflexiva, gramtica alterada, etctera. RM sociocultural. En 1959, la Asociacin Americana del Retardo Mental, acua por primera vez la categora diagnstica de retardo mental cultural-familiar (retardo del desarrollo o retardo mental leve). Se saba que las tasas de RM en los pases desarrollados, como U.S.A., fluctuaban entre 3 y 5% de la poblacin, pero al comenzar a efectuarse estudios epidemiolgicos ms finos, se vio que en este pas la distribucin por clase social era significativamente mayor en los estratos socioeconmicos ms pobres (15 veces ms). El RM de origen biolgico es probable que ocurra tanto entre nios de clases sociales altas como de clases sociales bajas. En el 75% de los casos, no es posible encontrar factores biolgicos especficos del RM. En ellos el grado de retardo es generalmente leve (CI 50-70) y el diagnstico se hace comnmente no antes de entrar a la escuela. La clases sociales ms bajas estn sobre representadas en estos casos de RM el significado de lo cual no est claro. A menudo hay un pattern familiar de grados de severidad similar en padres e hijos. El RM sin etiologa biolgica reconocida, puede ser asociado con deprivacin psicolgica de varios tipos, tales como deprivacin social, lingstica y de estimulacin

intelectual. Se genera bsicamente por una falta de ciertos estmulos sensiorales que son indispensables para que se desarrollen una serie de funciones intelectuales. Esto comienza a ser importante desde el primer da de vida en adelante. Estos estmulos deben ser mediatizados a travs de una amplia gama de experiencias con personas y con objetos. Existen perodos de la infancia temprana que son cruciales en este sentido. Vale decir, que no da lo mismo comenzar a proporcionar estimulacin a cualquier edad. Existe la nocin errada de que si el nio va a ingresar a un sistema de instruccin sistemtica escolar tradicional, no importa preocuparse de su educacin antes. . Lo que pudiera ser vlido para un nio de clase media, definitivamente no lo es para la gran mayora de los nios de bajo nivel socioeconmico, que se incorporan al sistema educacional a una edad en que hay demasiados impedimentos acumulados y en que ha perdido el tiempo ms precioso de su desarrollo. Segn Bloom el 70% del desarrollo intelectual se produce antes de los 8 aos. En este perodo en que se debiera entrenar una serie de funciones que son, quirase o no, requisitos previos para poder rendir adecuadamente en la escuela con posterioridad. Con frecuencia los nios que se cran en la pobreza, son producto de embarazos no deseados ni planificados, concebidos en forma accidental y a menudo por madres solteras.

COMPARACIN ENTRE RETARDO MENTAL SOCIOCULTURAL Y RETARDO MENTAL BIOLGICO Nivel Etiologa Morbimortalidad Estigmas fsicos Grado de retardo Reconocimiento Distribucin por clase Social (Montenegro, 2000) RM Sociocultural Deprivacin ambiental durante los primeros aos Igual que poblacin general No existen Leve o rango limtrofe Tardo (en edad escolar) 15 veces mayor NSEB en pases desarrollados RM Biolgico Noxas que afectaron el SNC Mayor que poblacin general Son frecuentes Moderado o severo Temprano (lactante) Igual, en distintos estratos sociales

Estos nios se cran en hogares donde generalmente no existe la imagen paterna o s est, va a encontrarse disminuida por largos perodos de cesanta y desesperanza. La madre, agobiada por problemas de sobrevivencia, no puede brindarse afectivamente, ya sea porque fsicamente debe entregarlos a otras personas para su cuidado o porque existe un rechazo consciente o inconsciente. Los estmulos que existen en su medio ambiente, le son entregados en forma desorganizada y con un sistema de reforzamiento con frecuencia anrquico. A menudo pasan la mayor parte del da confinados en espacios restringido. La madres sobrecargadas de trabajo, habitando generalmente una sola pieza se ven

obligadas a restringir la movilidad de sus numerosos hijos. As entonces, es comn encontrar nios en edad preescolar de a dos o tres en la cama durante el da o confinados al espacio de un cajn. En estas condiciones, el nio tendr menos exposicin o estmulos tctiles, visuales, auditivos, kinestsicos, olfatorios y otros. El rea donde la influencia de un medio ambiente deprivado es ms negativa, es en el rea del lenguaje, en la medida que un adecuado desarrollo de esta funcin, guarda una estrecha relacin con el desarrollo del pensamiento abstracto. En las familias pobres existe un hecho que es culturalmente determinado y es que se habla menos que en niveles sociales medios o altos. Los pensamientos se expresan con un nmero menor de palabras Existe un sistema de comunicacin no verbal que reemplaza en alguna medida al verbal. Por otra parte la escasa comunicacin verbal que existe est distorsionada gramaticalmente. Las palabras son mal pronunciadas y las frases mal construidas, es ms, se usan palabras cuyo significado slo lo comprenden los individuos de esa subcultura marginal. Dentro de esta compleja red de factores biopsicosociales que determinan estas desventajas, es importante reconocer el hecho de que el nio que se cra en la pobreza, no tiene en su medio ambiente condiciones que le permitan desarrollar las habilidades cognoscitivas necesarias para adaptarse a la sociedad industial moderna. Es posible no obstante, que sus habilidades cognoscitivas, culturalmente determinadas fueran bastante ms adaptativas para vivir en la sociedad agrcola. Evaluacin del RM Pueden realizarse mediante los diversos tests de inteligencia en uso o aquellos que permiten diferenciar trastornos orgnicos que produzcan RM. Existen muy pocos tests estandarizados para medir los diversos grados de adaptacin social en el retardo mental. (Por ejemplo, el Vineland Social Maturity Scale). En una situacin ideal estas escalas debieran utilizarse paralelamente al juicio clnico sobre el grado general de adaptacin. Si no se dispone de ellas puede basar este ltimo considerando la edad, trayectoria y los conocimientos culturales de la persona.Como cualquier otro medio que ayude a un diagnstico, la determinacin del CI debe juzgarse en el contexto general del cuadro clnico. No debemos olvidar que el rendimiento de un nio frente a un test determinado puede estar influido por varios factores ajenos a su potencial de inteligencia. Basta mencionar en este sentido la competencia del examinados, su habilidad para establecer una buena relacin con el paciente, la variable cultural que la mayora de los tests no contempla. Por otra parte, el nio puede llegar a ser evaluado en condiciones de temor, fatiga, hambre, negativismo frente al examinador, etc. No obstante, la evaluacin del RM, presenta exigencias particulares, por cuanto no es suficiente con evaluar el C.I. con pruebas estandarizadas, sino que se deben utilizar escalas de adaptacin social y bsicamente la historia del nio. Prevencin primaria del retardo mental sociocultural

Debido a la alta prevalencia de este tipo de retardo en los pases en desarrollo y al conocimiento que existe sobre su gnesis, resulta de la mxima importancia disear programas que lo prevengan. En Chile, despus de una exitosa experiencia piloto llevada a cabo en los consultorios peditricos del Servicio Nacional de Salud de un rea de Santiago, en la dcada de los aos setenta, se incorporaron finalmente estas nuevas actividades al Programa Infantil. En efecto, el control de Salud del Lactante y Preescolar contempla ahora la evaluacin sistemtica de rutina del desarrollo psicomotor y ejercicios de estimulacin de su desarrollo psquico. La primera se realiza mediante escalas estandarizadas en Chile que administra personal del equipo de salud (especialmente la enfermera) previamente capacitado. Cada vez que se detecta un nio de riesgo o con retraso en algn rea de su desarrollo psicomotor, se ensea a la madre un plan especfico de estimulacin para ser llevado a cabo en el hogar. Tanto los ejercicios preventivos como teraputicos estn contenidos en manuales de estimulacin. Escolarizacin Los nios cuyo C.I. no supera los 70 puntos, asisten a colegios especiales. La Reforma Educacional de acuerdo a los principios de inclusin, plantea que estos nios deberan asistir a escuelas comunes con adaptaciones curriculares que les permitieran permanecer dentro del sistema. En cuanto a los nios que se ubican en el rango de inteligencia limtrofe, entre 70 y 80 puntos, desde siempre han constituido un problema para el sistema escolar, ya que los programas no estn destinados a atender a sus necesidades y fracasan reiteradamente. Los nios con un rendimiento normal lento, grupo en el que se incluye una gran cantidad de nios, (especialmente aquellos cuyas dificultades son originadas en la pobreza y en la marginalidad) constituyen un gran desafo para la educacin, ya que los programas no responden a sus necesidades, ni les entregan las herramientas para superar o para compensar sus dificultades. Dentro de este grupo ocurre la mayor cantidad fracasos y deserciones dentro del sistema escolar.

1.2 Aprendizaje interferido

Las alteraciones emocionales angustiosas y/o depresivas, los trastornos de conducta y los dficits sensoriales, en especial, de la audicin, representan interferencias del aprendizaje. La principal de estas interferencias, por su prevalencia y efectos en el rendimiento, el el Sndrome por Dficit Atencional con Hiperactividad. Especialmente en estos casos, resulta difcil evaluar potencial intelectual con tests tradicionales de inteligencia, dado que lo ms comn es que la expresin de la inteligencia, ya sea manual o verbal, est tambin interferida. Las alteraciones emocionales en general, suelen ser reactivas a estresores ambientales, y se manifiestan entre otras formas, como ansiedad, depresin, falta de motivacin y baja autoestima.

Aprendizaje interferido es el que presentan nios con alteraciones que interfieren su rendimiento normal, aunque sus funciones cognitivas superiores estn indemnes. La ms frecuente de estas interferencias es el llamado Sndrome por Dficit Atencional, que incluye bajo este nombre, alteraciones neurolgicas y conductuales que sobrepasan el proceso mismo de atender. Conviene aclarar que la excesiva actividad en clase, sumada a falta de atencin y concentracin, puede corresponder al cuadro, pero tambin en algunos casos puede explicarse por variables ambientales o de otra causa. Se sabe que otros cuadros, tambin cursan con inatencin e hiperactividad. En ese sentido, la comorbilidad en el sndrome, es una de las causas ms frecuentes de dificultades en el diagnstico. ... ... 1.2.1 SDA/H Bases neurolgicas y desarrollo motor Considerando la bases neurolgicas del SDA/H y sus manifestaciones conductuales (hiperactividad, impulsividad, etc.) se presentan a continuacin algunas generalidades del desarrollo destinadas a obtener una mejor comprensin del cuadro El sistema nervioso inmaduro (tpico del nio con SDA/H) en comparacin con uno adulto, presenta un nmero de neuronas activadas (y activables) relativamente bajo. La activacin neuronal y el aumento de las conexiones sinpticas, determina diferentes niveles de madurez en el nio. Otra caracterstica, es una conduccin lenta o defectuosa de seales. Esto se debe a una insuficiente mielinizacin, determina una transmisin sinptica difcil, con una dbil produccin de impulsos. En el adulto, las funciones estn representadas focalmente en el cerebro. A diferencia, de los nios en que las funciones son desempeadas por reas ms difusas Paralelamente, los procesos neuronales inhibitorios del adulto, tienen gran desarrollo, lo que permite que las funciones desarrolladas por grupos neuronales sean ms especializadas. Se puede realizar una funcin sin interferencias en otras

Otro punto que diferencia el cerebro maduro, es el

grado de automatizacin en destrezas mediadas por activacin cerebral cortical. Estas funciones son desarrolladas por regiones subcorticales que tienen un rol en la mecanizacin de destrezas menos complejas y que pueden por lo tanto ser ejecutadas por zonas menos especializadas. Las zonas superiores se destinan entonces a funciones ms complejas (se puede pensar en otra cosa mientras se conduce un automvil, por el acto mecnico de conducir est automatizado y comandado por zonas subcorticales En resumen, el cerebro maduro es ms

modular, con representaciones funcionales ms focales y alto desarrollo de procesos inhibitorios Desarrollo Motor

El desarrollo motor se realiza desde el movimiento predominantemente reflejo y

generalizado, hacia mayor diferenciacin, especializacin e integracin del Movimiento. Este proceso se est influenciado por variables propias del individuo y variables ambientales. Sincinesias o movimientos asociados Como su nombre lo dice, se trata de movimientos que se producen en forma involuntaria, al realizar otros. Son claramente edad dependientes y predominan en la extremidad dominante cuando est trabajando la no dominante. En los nios fciles de observar en la mano contraria cuando estn escribiendo (en algunos casos sacan la lengua y mueven los labios) Representan una dificultad para la disociacin de movimientos y la consiguiente inhibicin, funcin que es producto de la maduracin Los diferencias sexuales son ms consistentes para los movimientos asociados que para la velocidad motora. En todo caso, los varones son ms veloces que las nias, pero e n todas las tareas las nias tienen menos movimientos asociados que los nios. La impresin de que las nias son ms coordinadas que los nios se basa en que ellas se desempean mejor que los nios en tareas motoras complejas y adaptativas y en que muestran menos movimientos asociados durante todas las tareas motoras y eso determina que sus movimientos parezcan ms armoniosos. Dominancia de mano, el cerebro y el lenguaje. Se han encontrado asociaciones entre la dominancia cerebral (tambin producto de la madurez neurolgica alcanzada por el nio) la dominancia de la mano y el lenguaje. Aproximadamente el 95 % de los diestros de mano procesan el lenguaje con el hemisferio cerebral izquierdo. Los individuos zurdos de mano muestran ms variacin en trminos del rea dominante para el lenguaje. Es ms probable que tengan dificultades en lectura. Lateralidad . Los nios con disfunciones del sistema nervioso central desarrollan una lateralizacin ms tarda o ms dbil. El logro de la lateralizacin depende del desarrollo neurolgico, por lo tanto, representa un ndice a considerar Se cree que la lateralizacin deficiente refleja un dominancia cerebral anmala. En nios con CI bajo, aparece una gran cantidad de ambidiestros (sin lateralidad definida) En nios con disfuncin cerebral mnima un porcentaje significativo no tena preferencia definida de mano. Estos nios eran bilateralmente torpes, ms que ambidiestros. Otros nios muestran una lateralidad mixta con combinaciones de preferencia de ojo, mano y pie. Hay algunos que estrictamente prefieren usar su mano derecha y que

estn tan lateralizados que no pueden usar su mano izquierda: este grupo recibe el nombre de hiper-lateralizados patolgicos. Los signos neurolgicos sutiles o signos blandos. Su presencia o ausencia constituye un importante indicador de inmadurez y de orienta al neurlogo en el diagnstico del SDA y otros trastornos del desarrollo. Sirven no slo como marcadores de alteraciones leves en el desarrollo motor, sino que se relacionan con trastornos conductales tales como hiperactividad, impulsividad, trastornos de aprendizaje, conducta agresiva antisocial, trastornos psicticos, ansiedad y depresin y Sindrome de Dficit AtencionalHiperactividad ( SDA / H)

Sindrome de Dficit Atencional-Hiperactividad ( SDA / H) Este cuadro se presenta en nios de inteligencia normal (o al menos, dentro de rangos en que los sntomas no sean secundarios al dficit cognitivo subyacente) y con desviacin significativa de la norma en cuanto a 3 sntomas cardinales: inatencin, hiperactividad e impulsividad que llevan a dificultades persistentes y de inicio temprano en su adaptacin social y/o rendimientos en relacin a su edad de desarrollo. Subtipos de SDA An cuando el sndrome tenga la hiperactividad como caracterstica conductual ms notable, no todos los nios con SDS/H son hiperactivos. Se pueden encontrar dos combinaciones de sntomas: por una parte, hiperactividad e impulsividad, por otra, inatencin. Estas combinaciones dan origen a tres subtipos: a) SDA hiperactivo/impulsivo: impulsivo, extremadamente hiperactivo, con poca inatencin primaria y a veces sin signos de inatencin. Se presenta a menudo en nios pequeos (< 15%) b) SDA con predominio de inatencin: fcilmente distrctil, con dificultades para concentrarse en alguna tarea (20 a 30%) c) SDA combinado. Corresponde a la mayora de los casos (60 a 75%) Etiologa

Hay bastante consenso en que se trata de un cuadro determinado genticamente, en el que tambin se pueden identificar factores de embarazo, parto y desarrollo temprano (presentes en 10-15 % de los casos). Los dficits en autorregulacin e inhibicin conductual junto con la inatencin, son lo ms representativo del cuadro. Epidemiologa La determinacin de rangos precisos de prevalencia es difcil debido a los diferentes criterios que se utilizan para el diagnstico. Respecto de la poblacin escolar, se ha determinado que entre el 2 9.5 % de los nios presentan el cuadro, con un promedio ms menos aceptado de 4%. Las diferencias en cifras dependen de criterios diagnsticos y variables culturales, en la medida que una conducta que puede ser considerada como desviada de la norma en un ambiente puede ser considerada como normal en otro, dependiendo de los niveles de tolerancia Entre el 30 y el 70 % de las dificultades persisten en la vida adulta (obviamente que con diferentes expresiones) provocando problemas significativos en el ajuste en variadas reas. Estudios poblacionales indican que entre el 1 y el 3 % de los adultos tienen secuelas de SDA/H, o directamente, presentan el cuadro. En cuanto a sexo, el predominio masculino es claro: de 2:1 a 9:1, con un promedio de 4:1. En cuanto a caractersticas demogrficas, tasas de prevalencia, comorbilidad y respuesta a psicoestimulantes, nios y adultos tienen similar distribucin Perspectiva Neurolgica . A diferencia de lo que ocurra hace un par de dcadas, en que los diagnsticos se realizaban cuando el nio haba iniciado la escolaridad, en la actualidad se realizan diagnsticos en forma bastante ms precoz, dado que el inicio de la sintomatologa puede ser pesquisado desde los 3 aos. Los sntomas, deben interferir significativamente la conducta en ms de una situacin. Contrario sensu, las dificultades podran ser reactivas a determinados estmulos ambientales, que de no estar presentes, no se producira. En los escolares, se espera problemas significativos con su funcionamiento acadmico y familiar. En los adultos, tasas elevadas de problemas acadmicos y laborales, menores logros ocupacionales, mayores y ms frecuentes dificultades de pareja y alta accidentabilidad en conduccin de vehculos y manejo de herramientas. (Faraone et als, 2000, Biederman et al, 1996; Barkley, 2002) Este trastorno determina una alta vulnerabilidad psicolgica del paciente, y es causado por retrasos maduracionales o disfunciones permanentes que alteran el control

cerebral superior de la conducta. Actualmente se atribuye gran parte de las manifestaciones comportamentales desadaptativas a deficiencias en las llamadas funciones ejecutivas, de las que son responsables las reas cerebrales frontales anteriores. Los dficits atribuibles a alteraciones en esta rea, dan cuenta de dificultades de inhibicin de la conducta, planificacin de acciones dirigidas a un fin, monitorizacin de la conducta por internalizacin del lenguaje, memoria de trabajo, y otras Diagnstico Se trata de un sindrome conductual con un sustrato biolgico muy importante, pero no unicausal, y que por lo tanto afecta a un un grupo heterogneo de nios. La hiperactividad es un poderoso predictor de disfuncin social futura, pero no existe ningn test objetivo para diagnosticarla. En nuestro medio, slo se dispone del Test de Conners (abreviado) que consta de 10 temes y que es fundamentalmente utilizado por el neurlogo quin se lo enva al profesor al momento de iniciar el tratamiento farmacolgico. El objetivo de contar con el test respondido, es fijar una lnea de base que permita comparar las conductas antes y despus de la administracin del medicamento, de manera de poder controlar su efecto. No obstante, el resultado y la puntuacin es muy sensible al sesgo del evaluador y depende de muchas condiciones subjetivas, incluida la predisposicin y los prejuicios del profesor respecto de los efectos del medicamento. El diagnstico es clnico y basado fundamentalmente en un criterio conductual, no existiendo un marcador biolgico especfico. No hay exmenes por imgenes, de sangre u otros que pudieran dar cuenta objetiva y cuantificable de la presencia del sndrome. El neurlogo pesquisa los llamados signos de disfuncin neurolgica menor o de retraso neuro- maduracional ( signos blandos ) como elementos tiles y que entregan informacin adicional.

La importante comorbilidad lleva a cometer errores en el diagnstico cuando profesionales inexpertos olvidan que la lista de criterios diagnsticos para SDA-H tambin la presentan nios con otras psicopatologas
Comorbilidad de SDA/H con otros trastornos Trastornos del nimo Trastornos de Ansiedad Dislexia y TEA Dispraxia Trastorno de conducta 20 % 25 % 20-75% 20 % 30-40%

Al momento de hacer el diagnstico, tambin se debe tomar en cuenta expectativas poco realistas del medio en relacin a la conducta y rendimientos del nio y diferencias culturales en la interpretacin de la conducta. Por lo tanto, se trata de un diagnstico fundamentalmente clnico, basado en la historia de desarrollo del nio. Se debe explorar sntomas de temprana aparicin en el desarrollo (inquietud, dificultades del sueo, etc.) Un buen proceso diagnstico debera considerar todas o varias de las etapas que se sealan a continuacin. Dado que el SDA/H, tiene una indiscutible base neurolgica, es quizs el neurlogo quin puede tener la ltima palabra, pero cualquiera sea el profesional que maneje el caso, debe considerar la opinin de todos los agentes involucrados. La observacin de la conducta en diferentes ambientes proporciona valiosa informacin que puede orientar el diagnstico El informe escolar, no solamente el Conners, sino de preferencia una conversacin con el profesor que informe no solamente de las dificultades del nio para adaptarse y responder a las exigencias de la sala de clase, sino tambin la forma en que se relaciona con sus compaeros, su nivel de tolerancia a la frustracin, su estado de nimo caracterstico y tambin , sus habilidades y fortalezas. Para el neurlogo es central el examen orientado a detectar signos blandos clsicos del sndrome. Se deben descartar problemas sensoriales (hipoacusia entre otros) y detectar la presencia de cuadros comrbidos. Adems del descarte de problemas sensoriales, es fundamental contar con evaluaciones psicolgicas, psicopedaggicas, fonoaudiolgicas, en la medida que sean necesarias

La intervencin
La intervencin ms eficiente es la multimodal y sistmica ecolgica, incluyendo al nio en su contexto familiar, escolar y social, en base a los sntomas consignados en el diagnstico descriptivo. Esta intervencin deber tener como objetivo inmediato modificar la interaccin patolgica nio familia, nio - sistema escolar y familia - sistema escolar, y como objetivo central, proteger la autoestima del nio Intervencin Multimodal en SDA-H Focalizada en el nio y su familia. Complementando intervenciones:

tratamiento farmacolgico modificacin conductual entrenamiento en destrezas sociales psicoterapia individual manejo del ambiente apoyo pedaggico

Terapia farmacolgica en SDA La indicacin de medicamentos realizada por el neurlogo para apoyar las intervenciones multimodales, deber considerar en primer lugar la edad del nio, la severidad de los sntomas y la posible comorbilidad. Estos temes determinarn el medicamento a utilizar y la cantidad. La presencia de comorbilidad, puede hacer desaconsejable la indicacin de un medicamento que podra controlar los sntomas de un cuadro, pero afectar negativamente el otro. Los antecedentes y los recursos familiares, tambin deben ser tomados en cuenta no slo en cuanto recursos econmicos, sino tambin su disposicin para administrar el frmaco en forma oportuna y tambin su disposicin a persistir en el tratamiento. Las caractersticas y recursos del sistema escolar son otro punto a considerar, en el caso de la terapia farmacolgica. Si el nio est en un curso de 45 alumnos, en un espacio reducido y sin posibilidades de una atencin personalizada, es difcil encargar al profesor la tarea de administrar el medicamento el nio (independientemente de hacerlo aparecer como dependiente del frmaco ms que de sus recursos) . Los psicoestimulantes son un tema controversial en cuanto son el centro de prejuicios, creencias y opiniones encontradas entre defensores y detractores. No obstante, son el tratamiento de eleccin desde la edad preescolar hasta al adulto. La experiencia acumulada en relacin a su eficacia es definitiva, con resultados de investigaciones que avalan su efecto positivo en el corto plazo, siendo por s solo el tratamiento con mejores resultados. Respecto de su eficacia al largo y mediano plazo, hay dificultades metodolgicas para evaluar Farmacocintica de los Psicoestimulantes

Peak Metilfenidato Metilfenidato SR Amfetamina Pemolina 1-2 hr. 2-3 hr. 2-3 hr. 2-4 hr.

Vida media 2-4 hr. 4-6 hr. 6.8 hr. 7-7.5 hr.

Efecto total 6 hr. 8-10 hr. 8 hr. 10-12 hr.

Respecto de los efectos de los medicamentos se observa no slo gran variacin individual, sino tambin gran variacin entre nivel plasmtico y la respuesta conductual. Las formas de SR (liberacin sostenida) parecen ser menos eficaces, no obstante que tienen ventajas comparativas en cuanto permiten la administracin una vez al da, en vez de dos (una de las cuales debe ser en el colegio) Hay nios que simplemente no responden a los tratamientos farmacolgicos. En estos casos el neurlogo e debe evaluar si las dosis indicadas son las adecuadas. Pero independientemente, puede ocurrir que la familia atribuya efectos secundarios negativos al medicamento, que la lleven a suspenderlo o a administrarlo irregularmente. Otro punto que puede influir en el efecto, son las expectativas de la familia y sistema escolar, las que pueden ir desde esperar efectos mgicos inmediatos (lo que los lleva a frustarse y no apreciar pequeos cambios) o a tener expectativas nulas respecto del efecto (profeca autocumplida) lo que puede llevar a desestimar los efectos del medicamento, atribuyndolos a otras causas. En ambos casos, es posible que la familia no reporte cambios atribuibles al medicamento y el nio aparezca como no respondedor. Al no existir un pronstico nico o global del cuadro , es necesario definir subgrupos de pacientes. No todos los pacientes se benefician con los mismos tratamientos. Por otra parte, las frecuentes comorbilidades, pueden hacer que un tratamiento sea el adecuado para manejar los sntomas de un cuadro, pero pude afectar negativamente al otro. Algunos de los medicamentos utilizados por el neurlogo son los siguientes o o o o o o o Antidepresivos tricclicos y otros ( Imipramina ) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (Fluoxetina ). Agonistas alfa adrenrgicos ( Clonidina ) Bloqueadores beta adrenrgicos ( Propanolol ). Estabilizadores del nimo ( Carbamazepina ). Neurolpticos ( Risperidona ) No psicoestimulantes (Atomoxetina)

Asociacin con estrategias multimodales Un punto central es la consideracin de que el tratamiento farmacolgico en nios con SDA-H modifica algunas de sus conductas en algunas situaciones, pero no todas sus conductas en todas las situaciones. El hecho de que el nio est recibiendo apoyo, debe ser una oportunidad para hacer cambios ambientales destinados a la creacin de hbitos que favorezcan su desempeo tanto en el colegio como en el hogar. El

medicamento por s solo no realiza milagros, pero facilita las condiciones el que se produzca. Facilita los aprendizajes, por lo que se debe aprovechar para reforzar pedaggicamente y/o para instalar un tratamiento de rehabilitacin psicopedaggica. El nio puede relacionarse mejor con sus compaeros, por lo que se debe incentivar trabajos de colaboracin grupo. Pronstico El SDA/H persiste en la adolescencia y adultez. Algunos subgrupos desarrollan conductas antisociales, mientras en otros hay abusa de alcohol y drogas. La persistencia de las dificultades escolares y acadmicas es muy frecuente. Las dificultades en el control motor, hace que se accidenten frecuentemente en la adolescencia

Algunos superan totalmente el problema atencional y no muestran dificultades en la vida adulta (desafortunadamente, no es el grupo ms numeroso)

Factores Protectores en SDA/H Como factor protector principal es necesario destacar el apoyo social y relaciones familiares estables, cariosas y protectoras. En adolescentes, relacin cercana y positiva con adultos significativos, representa un factor protector importante. Puede tratarse de profesores, padres, hermanos mayores. Si este factor es importante en cualquier adolescente, lo es ms en el caso de SDA/H Existen variables de crianza, que incluyen una disciplina consistente y respetuosa, con mucho control externo de la conducta del nio a lo largo de todo su desarrollo. La disciplina entendida como un entorno ordenado y predecible, con horarios y rutinas, normas y lmites claros (pero flexibles) y consecuencias consistentes en caso de transgredirlas, proporciona seguridad al nio. Adicionalmente, le permite manejarse mejor, ya que es conocida la falta de autocontrol de las conductas y los problemas para planificar y ordenar su entorno que tienen estos nios. El contexto ordenado, afectuoso, amable, pero firme, es una variable clave. La comunicacin permanente con el colegio y los acuerdos que se logren en cuanto a normas mnimas de disciplina y convivencia potenciar los esfuerzos de cada uno. Estos nios tienen pocas destrezas y habilidades para detectar claves sociales finas que les indiquen qu hacer y qu no hacer en diferentes contextos. La uniformidad en las reglas y las consecuencias de transgredirlas, produce un efecto muy positivo en el desempeo social del nio.

Corresponde al educador la deteccin temprana de el SDA/H en el nio. Para hacer una evaluacin correcta, es indispensable que posea un conocimiento acabado del desarrollo infantil que le permita determinar su una conducta corresponde o no a lo esperado para la edad del nio. Muchas veces tambin corresponde al profesor la tarea de orientar a la familia, y facilitar una oportuna derivacin al profesional especialista. Intervencin temprana significa disminuir el impacto que tiene para el nio y su familia el ser distinto. El SDA/H, de no ser detectado a tiempo y no ser manejado adecuadamente, presenta el riesgo adicional de funcionar como bola de nieve, sumando efectos negativos derivados de diferentes facetas del cuadro.

1.2.2 Factores socioculturales. El nivel socioeconmico, adems de las estadsticas y los parmetros econmicos que pueden definirlo, es un elemento central del contexto en que el nio se desarrolla, e impacta en todas las reas de su desarrollo biopsicosocial. En 1993, N. Milicic y M.E. Gorostegui, publican los resultados de un estudio realizado el ao anterior, que muestra las profundas diferencias en relacin a niveles de autoestima, encontradas en una muestra de 935 escolares de E.G.B. (3, 4, 5, y 6) de la Regin Metropolitana, de niveles socioeconmicos alto, medio y bajo, a favor de los primeros. Diez aos despus, las diferencias se mantienen en la misma direccin. La observacin de ausencia de cambios en las tendencias en cuanto a creencias y autopercepciones y un cuestionamiento de la inferioridad comparativa del nse bajo en cuanto a autovaloracin, determinada socioculturalmente, es un tema que afecta profundamente el desempeo escolar. La relacin entre relacin entre rendimiento escolar y autoconcepto, ha sido estudiada y comprobada empricamente y ya casi es un tema que no se cuestiona. Independientemente de estas lneas de estudio y muchas otras, se puede comprobar la relacin rendimiento escolar/nivel socioeconmico, a partir de los resultados de las evaluaciones SIMCE (Sistema de Medicin de la Calidad de la Educacin) del Ministerio de Educacin (1999, 2001 y 2003) : comparativamente con los obtenidos por nios provenientes de establecimientos particulares pagados, cuyos alumnos provienen mayoritariamente de sectores socioeconmicos altos, los puntajes ms bajos los obtienen los nios provenientes de establecimientos fiscales, es decir de nivel socio econmico bajo. Adems de la baja autoestima de los escolares en niveles socioeconmicos deprivados (considerada como una variante interviniente entre la capacidad del nio y su aprendizaje) la pobreza, la falta de oportunidades y de incentivos, la falta de medios, los problemas de salud, etc. son variables que inciden directamente en el rendimiento escolar, y que no deben quedar fuera de una evaluacin global de las dificultades del nio para aprender

1.2.3 Factores familiares

La familia puede representar un factor protector para posibles dificultades de aprendizaje en el nio, pero tambin puede ser un factor de interferencia para el aprendizaje del nio. Cuando se evala al nio que consulta por mal rendimiento, se debe contextualizar la evaluacin no solamente de acuerdo a su etapa evolutiva, sino tambin, de acuerdo a la etapa evolutiva de la familia, a su contexto sociocultural, a su funcionalidad o disfuncionalidad. Se deben tener en consideracin las relaciones colegio/familia, frecuentemente interrumpidas, inexistentes, o sobre saturadas. El apoyo que el nio recibe (o no recibe) de su familia, es un tema central dentro de la comprensin de sus problemas. Dado que excederan los lmites de este trabajo, no vamos a incluir las relaciones entre el colegio y la familia cuando se trata de familias muy disfuncionales, situacin en que las relaciones familia-escuela pueden ser casi inexistentes o adquirir caractersticas muy especiales. Las familias son diferentes, como tambin lo son sus expectativas respecto del rol del colegio y son diferentes tambin los proyectos educativos de cada colegio y los proyectos de cada familia para sus hijos. Qu espera la familia del colegio y qu espera el colegio de la familia, son temas en que no siempre hay acuerdos. La familia y el colegio constituyen dos sistemas con diferentes niveles, grados y formas de relacionarse, comunicarse e interactuar. Dependiendo de la forma en que esta relacin se d, se producen mayores o menores espacios de interseccin entre ambos sistemas, espacio en el cual, se encuentra el nio-hijo-escolar. En este espacio, se producen relaciones que pueden estar coloreadas con diversos matices, ya sea de colaboracin y complementariedad, pero tambin de tensiones, fricciones y diferencias. El rendimiento escolar, junto con la opinin de los padres y adultos significativos, constituyen los factores ms decisivos en la conformacin de la autoestima del nio, por lo que la que la focalizacin en el rendimiento, puede ser vivenciada por el nio de manera muy negativa, ms an si todas las expectativas se relacionan en el xito escolar En el otro extremo estn los padres cuyos intereses y preocupaciones se encuentran en campos muy diversos y ajenos al colegio, padres por lo general, exigidos por trabajos absorbentes. En estos casos, ellos delegan en el colegio al colegio la misin de educar al nio. Si el nio es muy capaz, es probable que esa situacin no le afecte y por el contrario, incluso estimule su autonoma, pero si es el caso que el nio requiere apoyo adicional para rendir de acuerdo a lo que se espera de l y no lo encuentra en sus padres, esta situacin marcar el comienzo de dificultades escolares, fracasos, etc. La falta de acuerdos entre los padres sobre lo que esperan del hijo, sobre la ayuda que se le debe proporcionar, sobre lo que constituye una exigencia desmedida y lo que no lo es, impide brindarle la ayuda necesaria y llevarlos a que se culpen mutuamente de los problemas del hijo en el colegio. Esta situacin de mutuas

atribuciones de responsabilidad, puede complicarse an ms, cuando la familia acusa al colegio y el colegio acusa a la familia de no cumplir a cabalidad sus roles. La imagen de una familia estable, que protege pero a la vez fomenta la autonoma, constituye una base a partir de la cual el nio y ms tarde el adolescente y el adulto joven se aventura en exploraciones del medio ambiente cada vez ms amplias. La inestabilidad en la familia, causar, consecuentemente, inhibicin en todos los procesos involucrados en el buen rendimiento escolar. (Gorostegui, 2006) 1.2.4 Factores escolares La permanencia en el sistema escolar ha demostrado ser un importante protector de conductas de riesgo tales como abuso de alcohol, drogas, violencia y conductas sexuales riesgosas. Es un factor protector ya que este nuevo espacio de socializacin permite que los nios tengan experiencias gratificantes con adultos y pares, adems es un espacio de compensacin de deprivacin sociocultural (si corresponde). No obstante, el colegio tambin puede ser fuente de interferencias en el aprendizaje, debidas a curriculos , planes, programas y metodologas que no siempre facilitan los procesos de adquisicin de conocimientos. Por otra parte, la infraestructura de los colegios, tambin puede ser un factor de interferencia, en la medida que las clases deban realizarse en salas pequeas que deben albergar a ms nios que lo que su espacio permite. Se puede agregar la falta de laboratorios, tecnologa, apoyo computacional, espacios para actividades deportivas, etc. etc. Aunque ha habido un mejoramiento real, todava no se logra que estos avances alcancen a todos los niveles y dependencias educacionales. Un tercer factor que depende del colegio, es el que se refiere a las caractersticas, calificaciones y condiciones personales del profesor. El profesor sigue constituyendo un elemento central en el proceso de aprendizaje del nio.

..... 1.3 Trastornos especficos del aprendizaje (TEA)

Clsicamente se diferencian de otras dificultades para aprender por el desnivel entre la capacidad intelectual (o potencial para aprender) y el rendimiento mostrado por el nio y por la heterogeneidad de rendimiento en las diferentes reas o asignaturas del

curriculo. Estas dificultades son reiteradas y crnicas. Hay bastante acuerdo en una etiologa basada en desarrollo insuficiente o alterado de algunas funciones cognitivas especficas que se relacionan con la recepcin, el anlisis, la comprensin, la retencin, la evocacin, la expresin y la creatividad de los contenidos escolares. Los TEA, sin duda diferentes a los problemas generales para aprender, pueden coexistir (lo que sin duda, complica el tratamiento y el pronstico. Puede darse el caso de un nio con aprendizaje lento, pero adems, dislxico y con dficit atencional. Los TEA se asocian con deficiencias en el desarrollo neurolgico de algunos procesos cognitivos intermediarios determinantes para el aprendizaje escolar, como pueden ser la percepcin visual o la fonolgica, la memoria verbal o la atencin selectiva, lo que origina dificultades para aprender algunos contenidos especficos, sin que necesariamente se altere el rendimiento en otros. Estos trastornos se caracterizan por su especificidad y no son evaluables con los tests de C.I. sino mediante pruebas especficas. (Bravo, 2000) Actualmente, se tiende a diferenciar los trastornos especficos, en trastornos verbales y trastornos no verbales. En el grupo de los trastornos no verbales, se encuentran dificultades que no se asocian directamente con alteraciones de lenguaje, sino que afectan a la escritura, el clculo y el razonamiento matemtico. No obstante, se debe considerar que los problemas citados, aunque no en forma directa, se relacionan estrechamente con el lenguaje, en cuanto vehculo del pensamiento (ej. razonamiento matemtico, uso de smbolos, etc.)

1.3.1 Los trastornos especficos no verbales (o dficits de integracin perceptivomotriz) Estos trastornos se asocian a deficiencias en la percepcin y discriminacin de detalles en la organizacin visoespacial, en dficits perceptivos- tctiles bilaterales, deficiencias bilaterales de la coordinacin visomotora y algn grado de hipokinesia (Bravo, 2000). Como dficits asociados o secundarios, se puede sealar la disminucin en la atencin a estmulos visuales y tctiles. Entre los dficits terciarios, se sealan las deficiencias en la memoria visual, en la formacin de conceptos y en las estrategias para resolver problemas y plantear hiptesis. Es caracterstico de estos nios un lenguaje verborreico y repetitivo. Todo esto incide en el aprendizaje de la escritura (no necesariamente de la expresin escrita), del clculo, del razonamiento matemtico y de la comprensin de textos, sin afectar directamente el aprendizaje de la lectura. Los trastornos en el aprendizaje del lenguaje no verbal (como tambin se le conoce en la literatura) tienen fuerte impacto en el desempeo social del nio, y consecuentemente con su capacidad de adaptacin a la situacin escolar Se manifiestan por una disminucin de habilidades espaciales, de la capacidad de adaptacin a situaciones nuevas y en la capacidad de lectura de signos o seales no verbales. Aunque los nios con un trastorno del aprendizaje de lenguaje no verbal (LNV) logran progresos acadmicos, presentan problemas de adaptacin a situaciones

que requieren velocidad y adaptabilidad al cambio. No se ha comprobado su origen gentico, pero se sabe que hay involucrados procesos de funcionamiento que tienen su origen en el hemisferio cerebral derecho, sede del procesamiento no verbal de la informacin (Thompson, 1996) Diversas hiptesis respecto del origen de los trastornos de aprendizaje de LNV, tratan de explicar tambin la concomitancia con alteraciones emocionales y conductuales. En esta lnea se pueden identificar dos grupos de explicaciones diferentes, pero no excluyentes: a) una hiptesis neurolgica propuesta por Rourke et al. (en Bravo, 2000) que apunta a alteraciones en estructuras neuronales del hemisferio derecho, especialmente en las fibras que conforman la sustancia blanca y b) la hiptesis cognitiva, que postula una insuficiencia perceptiva para reconocer claves sociales tanto visuales como verbales. Esto ltimo dara cuenta de las dificultades de adaptacin social y de la inadecuacin de algunas de sus reacciones. Los trastornos de aprendizaje no verbal, llamados tambin trastornos de aprendizaje del hemisferio derecho, tienden a pasar inadvertidos por profesores y otros profesionales durante gran parte de la escolarizacin del nio, debido a que sus dificultades pueden fcilmente ser confundidas con otros cuadros. Actualmente resulta difcil diagnosticar y se cuenta con pocos recursos en el colegio para atenderlos. A menudo se los diagnostica como nios, con trastornos de conducta, o emocionalmente perturbados debido a sus comportamientos inesperados o inadecuados, pero se sabe que el origen de sus conductas es neurolgico y no emocional o deliberado. Nios pequeos portadores de este cuadro, en etapas en que an no se les ha diagnosticado, impresionan como si estuvieran confundidos a pesar de su buen C.I y buen nivel de lenguaje expresivo. Un examen ms cuidadoso, revelar dificultades en la interpretacin de los signos no verbales, del lenguaje corporal y tono de la voz. No perciben signos sutiles y claves sociales que le indiquen que est actuando en forma inadecuada, cuando el otro manifiesta agrado o desagrado a travs de gestos faciales. Puede que hablen demasiado como una forma de compensar o tener xito usando habilidades que s posee.. Compaeros y profesores interpretan sus comportamientos, como molestos o destinados a atraer la atencin, no obstante que estas conductas resultan de sus dificultades en el conocimiento y juicio social. Se equivocan al no procesar pistas preceptales lo que les dificulta leer expresiones faciales. No perciben los nfasis en la voz, la intencin y por tanto, deben reconstruir el sentido de la conversacin a partir del 35% de la informacin que pueden procesar a niveles de hemisferio izquierdo (el 65% restante es no verbal y situacional). Se pierden, y sus respuestas parecen no encajar, impresionan como fuera de lugar. Estas dificultades en el procesamiento de lenguaje a nivel pragmtico, coinciden con estudios realizados por fonoaudilogicos, que muestran que los nios SDA-H muestran parecidas dificultades, aunque originadas quizs en dificultades de la atencin que podran interferir su capacidad para captar claves situacionales finas y aspectos pragmticos del discurso. A nivel de lenguaje, adems de las falencias a nivel de procesamiento pragmtico de la informacin (en estudio) comparten con los nios SDA-H el monlogo interminable, que para ellos es una forma de compensar sus falencias frente a la comprensin de

las claves no verbales y que en los SDA-H aparece como verborrea, resultante de una especie de hiperactividad lingstica (si pudiera llamarse as). La fluidez en el lenguaje de los nios que presentan trastornos de aprendizaje LNV, muchas veces encubre el cuadro. Los nios con trastornos no verbales necesitan verbalizar y etiquetar verbalmente todo lo que perciben para poder registrar y recuperar la informacin, lo que puede ser confundido con la verborrea y la necesidad de automonitorear la conducta del SDA-H, pero aunque la manifestacin conductual sea parecida, corresponden a cuadros diferentes. Los nios con trastornos de aprendizaje no verbales, presentan alteraciones en la motricidad gruesa y fina por lo que les cuesta desarrollar habilidades atlticas simples y desempearse con eficiencia en las tareas que implican escritura manuscrita. Su torpeza motora es frecuente causa de disgrafas (lo que tambin es ms o menos frecuente en el SDA-H, por falta de control del gesto grafomotor, debidas entre otras causas, a impulsividad. No obstante, en los nios con SDA-H no necesariamente aparece la torpeza motora como una caracterstica e incluso si se les motiva adecuadamente, pueden tener buenos rendimientos en actividades deportivas La conducta evasiva frente a las demandas escolares favorece que sean etiquetados por los adultos como flojos y oposicionistas, ms que considerarlos nios con dificultades que ameritan ser ayudados. Cuanto ms demandante de conducta psicomotriz sea la tarea, ms difcil les resulta la adaptacin y ms evidente resulta su discapacidad, lo que explica el hecho de que con frecuencia presentan trastornos disgrficos Muestran dificultades en las relaciones interpersonales debido a falta de desarrollo de las habilidades sociales derivadas de su limitacin para leer claves no verbales tales como gestos, expresiones faciales y corporales y disminucin en las habilidades de organizacin viso- espacial, lo que agregado a su dificultad para tener una correcta lectura de seales y signos no verbales, perturba su adaptacin a situaciones nuevas. (Thompson, 1996) Por estas caractersticas, tambin han sido diagnosticados como nios con trastornos del aprendizaje del hemisferio derecho . Sus scanners cerebrales muestran ligeras anomalas en el hemisferio cerebral derecho y sus historias clnicas muestran en su desarrollo historias de lesiones en esa localizacin cerebral. Estos trastornos que tienen una frecuencia menor que los trastornos del aprendizaje verbal, constituyen un 1% de la poblacin general, versus un 10% de frecuencia de trastornos de aprendizaje verbales. Se describen tambin como trastornos del aprendizaje no verbal (CIE-10 (F82) y DSMIV (315.4) Corresponden a una disfuncin del hemisferio cerebral derecho. Se caracterizan por dficit en la atencin, trastorno en la percepcin viso-espacial, fallas en la maduracin de la coordinacin, dispraxia constructiva y dificultades variables en aspectos pragmticos de la comunicacin.

Trastornos del desarrollo motor.

Dificultades en destrezas motoras gruesas Comprende las dificultades en aquellos movimientos que comprometen grandes msculos del cuerpo y requieren de equilibrio y coordinacin. Son ejemplos de destrezas motoras gruesas: correr, saltar, trepar, juegos con baln (arrojarlo, atraparlo, patearlo)control postural. Los nios en edad escolar que presentan dificultades en esta rea, tienen problemas Se incluye una gran gama de problemas que afecta el desempeo escolar del nio, no obstante que se trata de un rea poco considerada Dificultades en destrezas motoras finas. Los nios muestran problemas especialmente en control de movimientos en pequea escala en que participan los dedos. Ejemplos: en la escritura (desde mala letra, hasta disgrafa) , problemas para anudar, usar cubiertos y manipular objetos pequeos tales como botones y cierres. Estas dificultades en destrezas motoras finas pueden ser una fuente de frustraciones importante porque requieren una gran cantidad de control muscular y de coordinacin ojo-mano. Trastorno del desarrollo de la coordinacin (TDC) Se refiere a una marcada alteracin en el desarrollo de la coordinacin motora que interfiere significativamente con el aprendizaje escolar o las actividades de la vida diaria (no se debe a una enfermedad mdica general) Rendimiento inapropiado en coordinacin motora por debajo del esperado para la edad o la capacidad intelectual, lo que interfiere en el rendimiento acadmico y en las actividades cotidianas del nio. (DSM IV) Los nios con trastornos en el desarrollo de la coordinacin, presentan dificultades para establecer secuencias motoras, lo que se expresa un el dficit en la ejecucin (ejercicios de coordinacin o gesticulacin o en ambos.) Al igual que en el caso de otros trastornos del desarrollo, cabe la pregunta de si trata de una enfermedad, de un cuadro especial, o si slo corresponde a una variacin de dentro de los rangos de normalidad. Si una variacin biolgica normal predice la existencia de grandes atletas, tambin debera predecir la existencia de individuos torpes Algunos nios van superando sus dificultades motoras con la edad, sin que se haya realizado ningn tipo de intervencin. Sin embargo, datos ms recientes han sugerido que, en un grupo de nios con TDC, el problema no se resuelve espontneamente y persiste hasta la edad adulta An aceptando que puede existir un TDC que corresponde a una variante de la normalidad y a un retraso madurativo, no por ello debe excluirse la existencia de un sndrome persistente de dificultad motora, que causa problemas en la edad infantil (Forster, J. 2006) La prevalencia de la torpeza motora en la poblacin general ha sido analizada en distintos estudios, con resultados dispares. Puede observarse en al menos el 5% de la poblacin infantil.

Un estudio en escolares holandeses, empleando una metodologa diagnstica ms minuciosa, mostr que el porcentaje de nios torpes aumentaba al 15% cuando se exploraron signos denominados leves de torpeza. La prevalencia disminua significativamente en el nio mayor, lo que demuestra los importantes factores madurativos en el desarrollo de la coordinacin. Estos nios consultan por su torpeza, mala coordinacin y facilidad para caerse. Suelen tener una historia de retraso en las adquisiciones motoras y refieren haber tenido ms dificultades que un nio no torpe para los aprendizajes motores. Muchos de ellos presentan dificultades para organizarse no slo en actividades motoras, sino tambin en otras actividades. Conviven con su problema evitando aquellas actividades en las cuales son necesarias las capacidades motoras . En el entorno familiar tienen dificultades en las actividades del da a da, como vestirse, comer o anudarse los cordones de los zapatos. En el juego, suelen ser nios solitarios, que participan poco en las actividades deportivas o juegos fsicos. Son menos populares y frecuentemente reciben burlas de sus compaeros. A veces, puede desorientar el contraste entre una excelente capacidad en algunas actividades motoras, y una gran torpeza en otras. T ambin es relativamente frecuente que los nios con TDC tengan asociado algn problema de aprendizaje, con lo cual la probabilidad de que se sientan marginados y con una autoestima baja es considerable. El aspecto social, se ha detectado que los nios con TDC son menos competentes y que presentan un nivel ms elevado de ansiedad, se perciben a s mismos como ms torpes y tienen una baja autoestima (Skinner & Piek, 2001) TDC y los llamados signos blandos (soft signs). Los signos blandos representan una evidencia sutil de alteracin del sistema nervioso, que inc luyen diversas disfunciones motoras tales como a) movimientos anormales, b) alteraciones de los reflejos, c) movimientos asociados, d) retraso en las adquisiciones motoras, e) mala coordinacin y torpeza en general. Las denominaciones aplicadas al trastorno del desarrollo de la coordinacin han sido muy variadas, incluyendo la de Nio torpe (clumsy child) con las esperables consecuencias para la adaptacin escolar que tal rtulo puede acarrear al nio Dficit de atencin, motor y perceptivo (DAMP) Gillberg 1989 Dispraxia del desarrollo Gubbay 1978 Retraso motor Henderson 1987 Disfuncin de integracin sensorial Ayres 1972 Trastorno de aprendizaje motor McKinlay & Bradley 1987

Trastorno visomotor Dare & Gordon 1970

(Artigas-Pallars, 2002)

Comorbilidad del TDC con otros trastornos del desarrollo. Asociado a TDAH constituye un factor de mal pronstico para este ltimo Ms del 25% de los nios que a los 5 aos ya manifestaban signos de disfuncin motora expresaron evolutivamente sintomatologa de SDA/H en alguna de sus categoras a lo largo de la infancia, lo que se interpret como un predictor til neurocognitivo de disfuncin social, inadaptacin escolar, labilidad emocional (baja autoestima) y desordenes conductuales (Rasmussen & Gillberg, 2000; Gillberg, 2003) TDC y Trastornos del habla. El TDC puede expresarse tambin como Dispraxia o torpeza motora del habla , que consiste en un dficit en la expresin de la palabra por una lengua poco coordinada o torpe. Existe escasa agilidad y velocidad en los movimientos linguales, lo que conduce a la imposibilidad para repetir el mismo movimiento de la misma forma y a un lenguaje disfluente y peculiar. En general, los nios con trastornos de la articulacin tienen ms problemas en su coordinacin motora y ms signos neurolgicos blandos que los nios normales. Existe una deficiencia en la programacin motora en nios con DAS (apraxia de desarrollo del lenguaje) . Nios con TDC presentan ms dificultades en la conciencia fonolgica (Cermak, Ward & Ward, 1998) Los trastornos de la Coordinacin, constituyen un grupo de trastornos todava poco conocidos en los mbitos escolares, pero no por ello menos importantes. Por lo mismo, se debera dar ms importancia y estar ms atentos a la presencia de estas dificultades en nios que presentan el problemas motores, de manera de intervenir tempranamente para que el nio pueda responder de mejor forma a las exigencias de adaptacin al entorno escolar. La educacin fsica y entrenamiento motor perceptivo son los enfoques promisorios para el tratamiento del trastorno de la coordinacin No perder de vista que toda intervencin dirigida a mejorar las capacidades motoras tendr una repercusin exclusiva sobre ellas , pero adems, en el tratamiento de los problemas de aprendizaje asociados, y de otros cuadros comrbidos.

Dificultades en percepcin e integracin sensorial . Comprenden problemas en utilizar la informacin proporcionada por los diferentes sistemas sensoriales (visin, audicin, tacto y conciencia corporal global) para producir movimientos precisos, como por ejemplo, usar informacin visual y propioceptiva para atrapar una pelota en el aire.

Retraso de Lenguaje . Manifestacin comn: dificultad global en el uso del lenguaje y en la comprensin de relatos cuyo impacto acadmico se manifiesta en dificultades variadas en lecto-escritura y en escasa y deficiente participacin en actividades mediadas por habla. Organizacin visoespacial. Manifestacin comn: confusin acerca de la posicin, tamao y relacin entre objetos, direccionalidad, detalles visuales, figura-fondo. Impacto acadmico: an cuando el auge de las teoras que anclan las dificultades lectoras en casi exclusivamente en reas de lenguaje, no podra desconocerse el hecho de que falencias y dficits en el desarrollo de la organizacin visoespacial, afectan al nio en cuanto a dficits en destrezas iniciales en lectura y escritura. Tambin tienen importancia en las destrezas necesarias para la iniciacin en la lectoescritura: la organizacin de secuencias temporales, el control de motilidad voluntaria, la memoria y obviamente, otras funciones cerebrales superiores. Atencin En trminos de funciones bsicas para el aprendizaje de la lectoescritura, es fundamental que el nio no presente problemas de atencin y concentracin. La inatencin en prescolares predice futuras dificultades de aprendizaje de la lectura. Existe una significativa relacin entre inatencin/ hiperactividad en preescolares y menor desarrollo de destrezas relacionadas con aprendizaje de la lectura.

1.3.2 Trastornos verbales del aprendizaje

Constituyen el grupo ms importante de consulta, bsicamente, las referidas a problemas para aprender a leer. El diagnstico debe diferenciar entre dislexias propiamente tales, y los retrasos simples de lectura. Las dislexias, son causa de graves problemas escolares, ya que se asocian alteraciones emocionales y conductuales, secundarias a la conciencia de las dificultades que presenta el nio. El retraso simple de lectura, puede estar originado en los llamados problemas generales para aprender y no constituye un trastorno especfico, aunque pueda confundirse en la medida que los malos lectores, cometen varios de los errores que tambin caracterizan la lectura dislxica, con la diferencia de que estos persisten a pesar de los tratamientos en la sala de clase y del tiempo. La dislexia Trastorno del desarrollo cuya principal caracterstica es un retardo severo y persistente para aprender a leer, no explicable por factores pedaggicos, socioculturales, emocionales o intelectuales. Desorden especfico en la recepcin, comprensin y/o en la expresin de la comunicacin escrita que se manifiesta en

dificultades reiteradas y persistentes para aprender a leer. Se caracteriza por un rendimiento inferior al esperado para la edad mental, el nivel socioeconmico y el grado escolar, sea en los procesos de decodificacin, de comprensin lectora y en la expresin escrita. El diagnstico debe hacerse en ausencia de retardo mental y otros dficits que dieran cuenta primariamente de la dificultad lectora. (Bravo, 2000) Los nios dislxicos, a diferencia de lo que se pensaba, tienen dificultades para reconocer y asociar los signos grficos de la escritura, con su pronunciacin (grafemafonema) cometiendo en la lectura errores especficos persistentes: omisiones de letras, slabas y palabras, sustituciones y confusiones de palabras y slabas, adiciones de letras o incluso palabras (en especial conectivos lo que confunde significados). Tambin es una caracterstica, la tendencia a cortar la serie de slabas donde no corresponde, lo que tambin interfiere en la comprensin del texto. En cuanto a la forma de leer, se aprecia hiperanlisis, lentitud, tendencia a descifrar mecnicamente, a perder la lnea de la lectura. Todo esto, impide hacer configuraciones completas con las palabras en frases y oraciones con sentido, (gestalt fonogrfica) que permitan comprender y extraer significados a partir de los textos ledos. Estos errores, aparecen tambin en la escritura, por lo que el dictado es una buena herramienta para pesquisar dislexias ms o menos encubiertas, especialmente en adolescentes y adultos. Estos errores, no obstante, no deben confundirse con errores disgrficos, ya que stos se refieren a la forma, al gesto grafomotor, y no al contenido o a la capacidad del nio para codificar haciendo la correcta correspondencia entre fonema y grafema. ltimamente, se hace la distincin entre las dislexias de decodificacin (tambin llamadas perceptivas) y las de comprensin. En las primeras, se recomienda evaluar las dificultades que el nio pueda presentar para decodificar y para procesar con rapidez el cdigo escrito fonolgico y ortogrfico y la forma en que utilizan la memoria semntica (ntese como el hecho de no saber, o no recordar, el significado de una palabra, interfiere la fluidez de la lectura, an en buenos lectores) En el caso del diagnstico de la dislexia predominantemente comprensiva, se debe evaluar el nivel de comprensin oral que el nio tiene del lenguaje, y capacidad intelectual global (causas frecuentes de dificultades de comprensin lectora) En cuanto al diagnstico, se debe atender a lo siguiente: Rendimientos inferiores a un equivalente de percentil 30 en pruebas de lectura, por un perodo superior a un ao y habiendo recibido apoyo pedaggico (en sala de clase). Muchos nios que presentan retraso lector inicial, responden bien a intervenciones pedaggicas y psicopedaggicas. Sin embargo, los nios dislxicos, no responden a esos tratamientos y acumulan los dficits a medida que avanzan en su escolaridad. No conviene diagnsticar dislexia, antes que se alcancen niveles de desarrollo que permiten el acceso al cdigo lectoescrito. No obstante, que sea arriesgado diagnosticar con demasiada precocidad, ello no impide que se hagan intervenciones preventivas tempranas, ya a nivel de jardn, si se observan problemas especialmente en el desarrollo verbal. La prevalencia del cuadro, oscila entre un 4% y un 8% de la poblacin.

Enfoque cognitivo de las dislexias Desde esta perspectiva, se considera la dislexia como un dficit en procesos cognitivos especficos, tales como identificar, evocar, discriminar, segmentar y/o combinar los fonemas, lo que afecta el aprendizaje de la decodificacin. Estos dficits interfieren la conexin de la informacin visual de la escritura, con la pronunciacin de las palabras y la comprensin de su significado. En sntesis, estaran alterados los procesos cognitivos y verbales que cumplen la funcin mediadora de transformar la percepcin visual de la informacin escrita, en significados verbales (Bravo, 2000). Los procesos mediadores interferidos, seran la memoria operacional verbal de corto plazo, el procesamiento fonolgico y el procesamiento visual ortogrfico. Respecto de la memoria operacional de corto plazo, se observa un dficit en la retencin y en la velocidad de recuperacin de los fonemas y en relacionarlos con los grafemas. Esta lentitud, no se produce en la evocacin de estmulos que no son letras. La dislexia, o dificultad especfica de la lectura, es el ms comn y ms cuidadosamente estudiado de las dificultades del aprendizaje, y corresponde al 80% de las dificultades de aprendizaje identificadas. El diagnstico y las implicaciones de la dislexia fueron alguna vez bastante inciertas, pero los ltimos avances en la epidemiologa, neurobiologa y gentica, y las implicancias cognitivas del trastorno. Est siendo muy estudiada desde el modelo mdico Estudios longitudinales (prospectivos y retrospectivos indican que la dislexia es una condicin persistente y crnica, y no un retraso del desarrollo, es as como los malos y los buenos lectores tienden a mantener sus posiciones relativas en el continuo en que se distribuye la dificultad lectora Influencias neurobiolgicas. Herencia Presenta incidencia familiar y es hereditaria. La historia familiar es un importante factor de riesgo, con una incidencia de alrededor de entre 23 y 65 % de hijos de padres DX, la presentan. 40% entre hermanos y entre parientes, de 27 a 49%. Esto hace que se pueda identificar tempranamente a los hermanos afectados y tardamente a los adultos afectados. Estudios genticos involucran al cromosoma 6 y 15 en las dificultades lectoras. Estudios neurobiolgicos en cadveres, en estudio de la morfologa del cerebro, neuroimgenes, etc. sugieren que hay diferencias en el rea tmporo parieto occipital del cerebro, entre los dislxicos y los que no lo son. Tambin hay estudios que muestran diferencias en la corteza estriada. Esto coincide con hallazgos en que aparece la dislexia adquirida, subsecuente a lesiones en dichas reas, con mucha importancia en el girus angular

Influencias cognitivas . La lectura, o proceso de extraer significados del texto escrito, involucra procesos tanto visual perceptivos, como lingsticos. Sucesivas teoras han enfatizado uno u otro proceso, visual o lingstico o el procesamiento temporal, pero actualmente, hay fuerte evidencia de que la dificultad central refleja una deficiencia en un componente especfico del lenguaje: el nivel fonolgico, que est involucrado en el procesamiento de los sonidos del lenguaje. De acuerdo a la hiptesis del dficit fonolgico, los dislxicos tienen dificultades para concienciar que las palabras, tanto escritas como orales, pueden ser descompuestas en pequeas unidades de sonido y que de hecho, las letras representan la palabra escrita representan los sonidos escuchados en la palabra hablada.

La hiptesis del dficit fonolgico El lenguaje puede ser conceptualizado como una serie jerrquica de componentes: en el nivel ms alto se encuentra el sistema neurolgico involucrado en el procesamiento semntico y sintctico. En el ms bajo, est el mdulo fonolgico, destinado a procesar los diferentes sonidos que constituyen en lenguaje. La unidad funcional es el fonema definido como el ms pequeo segmento discernible del habla. Por ejemplo, la palabra mar, tiene 3 fonemas. Para pronunciar una palabra, el hablante recupera los fonemas que conforman la palabra desde el lexicon, ordena los fonemas y forma la palabra. Para leer la palabra, el lector debe segmentar la palabra en sus fonemas constituyentes. Hay evidencia abundante de que un dficit en el anlisis fonolgico, se relaciona con dificultades para aprender a leer. Buenas evaluaciones fonolgicas predicen buen rendimiento lector, mientras dficits en conciencia fonolgica (conciencia de que la palabra est constituida por ms pequeos constituyentes de sonido) distinguen a los nios dislxicos, de los buenos lectores. Los dficits fonolgicos persisten hasta la adultez. El entrenamiento en habilidades fonolgicas, facilita la adquisicin de habilidades lectoras. Descubrimientos recientes sobre la fuerte heredabilidad de las habilidades fonolgicas sugieren que debe ser la causa proximal del reconocimiento de fonemas y por lo tanto la mejor forma de diaqnstico y rehabilitacin Implicaciones del modelo fonolgico de DX La lectura comprende dos procesos bsicamente, decodificacin y comprensin. Un dficit a nivel del mdulo fonolgico, implica la habilidad para segmentar la palabra escrita en sus elementos fonticos subyacentes. Como resultado, el lector experimenta dificultades, primero en decodificar y luego en identificarlos signos. El dficit es especfico, , es decir, independiente de otras habilidades no fonolgicas, en particular, de otras funciones cognitivas y lingsticas de nivel ms alto, involucradas en la comprensin tales como la inteligencia general, razonamiento, vocabulario y sintaxis, las cuales pueden permanecer intactas. Este patrn deficitario de anlisis fonolgico, contrasta con otras habilidades de orden superior, intactas y ofrece una explicacin a la paradoja de personas inteligentes que experimentan fuertes dificultades para leer

De acuerdo al modelo, un dficit circunscrito al nivel lingstico ms bajo (el fonolgico), bloquea a procesos de orden superior y a la habilidad de extraer significado al texto. El problema es que la persona no puede utilizar sus habilidades ms altas para acceder al significado hasta que no logra decodificar la palabra e identificarla. Puede que un hombre, por ejemplo, conozca bien el significado de la palabra aparicin, pero si no logra decodificar la palabra escrita, y no puede usar su conocimiento del significado, parecer que no lo sabe. (Shaiwitz, 1998) Enfoque oftalmolgico de las dislexias Ya en el ao 1879, el mdico oftalmlogo M. Javal, identifica y estudia los movimientos oculares que realiza el lector durante la lectura. Estos movimientos son de dos clases: en primer lugar, los movimientos sacdicos, que son saltos rpidos y cortos de los ojos, en sentido de izquierda a derecha, o derecha a izquierda, dependiendo del sentido de la escritura. Estos movimientos se alternan con fijaciones. Lo importante, es que la informacin visual se obtiene durante el perodo de fijaciones (aprox. 90% del tiempo). Del total del tiempo empleado en las fijaciones, el 85% corresponde a fijaciones despus del movimiento izquierda derecha (o derecha izquierda, dependiendo del sentido de la escritura. El 15% restante, ocurre luego de movimientos en el sentido inverso, cuya funcin es colaborar en la comprensin del texto previamente ledo. Se ha calculado que las palabras cortas se decodifiquen realizando una fijacin, mientras que para polislabos, en espacial en aquellos cuyo significado es desconocido para el lector, se realicen dos detenciones, al principio y final de la palabra, o ms fijaciones si es el caso. La duracin de la fijacin vara entre 45 y 450 milisegundos, con un promedio de 180 milisegundos El movimiento sacdico DI (regresin) cubre en promedio cuatro letras y ayuda a la comprensin. A diferencia de los movimientos sacdicos, los movimientos lentos llamados de prosecucin o bsqueda, no tienen un rol determinado en la lectura. En la lectura se usa la fovea (porcin de la retina) que no tiene visin, de manera que durante los movimientos sacdicos, se suprime la percepcin, (que ocurre durante el perodo de fijacin) Variables del lector, tales como habilidad para reconocer letras y combinaciones de letras fuera del campo visual central, la dificultad del texto y la longitud de la palabra , determinan diferentes calidades de lectura Lector principiante realiza fijaciones largas y frecuentes regresiones (el doble en promedio) Luego, decrece el tiempo de fijaciones, disminuye su numero y especialmente, las regresiones. Movimientos oculares de los DX Sgeun etsduios raleziaods por una uivenrsdiad ignlsea, no ipmotra el odren en el que las ltears etsen ersciats, la uicna csoa ipormtnate es que la

pmrirea y la utlima ltera esetn ecsritas en la psiocion cocrreta. El retso peuden etsar ttaolmntee mal y aun pordas lerelo sin pobrleams, pquore no lemeos cada ltera en si msima snio cdaa paalbra en un contxetso. Se ha observado que tanto lectores principiantes como tambin adultos normales y dislxicos, realizan los mismos movimientos que los normales en tareas de funcionamiento culomotor, que no se relacionen con lectura de textos. Cuando les presentan palabras con secuencias alteradas, los dislxicos no son capaces de leer, por lo que se piensa que sus movimientos son diferentes a los normales (ms detenciones, regresiones, etc.) (Scott &Leonard, 2003 Presentacin de la DX en diferentes etapas del desarrollo de acuerdo a criterios de la Asociacin Britnica de la DX Preescolares. Es importante identificar factores de riesgo, para intervenir tempranamente: historia familiar de problemas dislxicos, c onfusiones en la pronunciacin de palabras con fontica semejante, falta de habilidad para recordar el nombre de cosas en serie (por ejemplo los colores, los das de la semana y los meses), confusin en el vocabulario que se relaciona con orientacin espacial (arriba, abajo, a la derecha, a la izquierda). Nios hasta 9 a. A esta edad, ya se han presentado la mayora de sntomas que caracterizan el trastorno: Particular dificultad en aprender a leer y a escribir , persistente tendencia a escribir los nmeros en espejo o en direccin inadecuada, en cuanto a lectura propiamente tal, pero adems ya se manifiesta dificultad para aprender las tablas de multiplicar y, en general, para retener secuencias , falta de atencin y concentracin, alternancia de das buenos y malos en el trabajo escolar, p oca resistencia a la frustracin, posible inicio de problemas de conducta. Presentan problemas de rendimiento: no les va bien, sin que padres ni profesores parezcan haberse dado cuenta de los problemas lectores del nio. A todos los nios que presentan bajo rendimiento debera evalurseles, aunque la dificultad en lectura no haya sido reportada explcitamente Evaluacin de habilidades lectoras: de decodificacin y comprensin. Un elemento importante es cuan precisamente puede leer palabras aisladas, porque en lectura de prrafos, ellos pueden usar el contexto y ocultar su dificultad para decodificar. Muchas veces les va mejor en comprensin que en decodificacin. Nios entre 9 y 12 aos. Se espera un adecuado nivel comprensivo del lenguaje oral y escrito Y ciertas destrezas a nivel de expresin escrita que le permitan un desempeo escolar eficiente. A esta edad, comienza a ser ya un problema la disortografa, omisin y confusin de letras, escritura en carro, disgrafas asociadas, mala redaccin

En el plano emocional, se afecta la autoconfianza y la autoestima. Puede haber intolerancia a la frustracin problemas conductuales, impulsividad, falta de atencin y atencin/concentracin (secundarios o asociados) Adultos. El pronstico depende de si est o no asociado a problemas generales para aprender, de la calidad y oportunidad de la rehabilitacin. En la generalidad de los casos se aprecia persistencia de secuelas (aversin por la lectura, errores especficos, mala calidad de la lectura y la escritura) Aproximacin al diagnstico y la evaluacin. En esta perspectiva los clnicos buscan determinar a travs de la historia, la observacin y las evaluaciones psicomtricas, primero, si hay dificultades lectoras no esperables dado la edad, la inteligencia y la escolaridad y segundo, si hay problemas lingsticos asociados a nivel del procesamiento fonolgico. Desarrollo de lenguaje. En primer se explora el desarrollo de lenguaje del nio. Problemas con el sonido de las palabra, con el ritmo, confusiones de palabras. Problemas de lenguaje expresivo, errores de pronunciacin, dudas, dificultades para encontrar las palabras. Dificultades para deletrear palabras, aprender el alfabeto, los nmeros, los sonidos de las letras, historia de dificultades de lectura en familiares cercanos De lectura: dificultades para decodificar palabras, en especial, cuando no son de uso corriente, lectura oral laboriosa e imprecisa, lenta, mala calidad en la decodificacin Lenguaje. Relativamente pobre desempeo en tests de recuerdo de palabras, relativamente superior en reconocimiento de palabras. Pobre en tests de conciencia fonolgica Claves de riesgo en nios: Fracaso en tests que evalan conocimiento del nombre de las letras. Claves para descubrir secuelas en adultos: historia infantil como la descrita. Lectura cuidadosa, pero no automtica, bajo rendimiento en tests con tiempo y bsicamente en tests de eleccin mltiple El rol de los tests de inteligencia en la evaluacin de la dislexia, ha sido bastante controversial. Tradicionalmente la DX ha sido interpretada como mal rendimiento en lectura en relacin al C.I del nio, es decir, discrepancia entre el nivel de rendimiento en lectura que predice el C.I. y el nivel real alcanzado en realidad. De hecho, los tests de inteligencia se utilizan en la escuela y en la educacin especial, para comprobar la discrepancia entre el C.I y las habilidades lectoras. Actualmente se cuestiona el significado de esas discrepancias, porque el diagnstico sobre la base de esta discrepancia no parece diferente de aquellos cuya dislexia es diagnosticada solamente en base a la mala lectura respecto de su edad ya que ambos presentan dficits en procesamiento y siguen el mismo proceso de desarrollo en la lectura. Sin embargo, es importante para identificar nios intelectualmente brillantes que la presentan.

Aproximadamente el 75% de los casos cumple el criterio de discrepancia, no obstante, el restante 25% son nios con algunas limitaciones globales y no muestran discrepancias por lo que podran ser excluidos de la educacin especial si ese fuera el criterio. Por tanto, vale el criterio de discrepancia en la edad, ms las dificultades clsicas Generalmente se diagnostica en 3 o 4 ao (aprox. 9 aos) : cmo lee, resultados de tests de habilidades fonolgicas. El hacerlo oportunamente permite intervenciones tempranas. Una mala historia de lenguaje, dificultades para diferenciar los sonidos de las letras en la palabra, para los ritmos, o confundirlas si suenan similar, ms una historia familiar son importantes factores de riesgo en DX. Los tests de lectura siguen siendo los ms utilizados. Algunas formas simples de evaluar el nivel de conciencia fonmica son las siguientes: Identificacin de las letras, del alfabeto. Asociacin letra sonido. Juntar palabras que comienzan con la misma letra, desde una lista : mar, ms, mal, maleta (entre varias escuchadas) .Identificar cmo suenan si se le saca una letra o se le agrega. Casa, asa, sal. Memoria verbal: relatar una historia recin escuchada. Nominar series de objetos, letras, colores (que empiecen con una letra). Nombrar objetos dentro de un cuadro

........ Evaluacin de adultos Desarrollo del cuadro presenta un curso no bien descrito, pero est claro que persiste y no remite espontneamente. Si una persona tiene diagnstico de DX no necesita ser rediagnosticada para confirmar que persiste. La habilidad de decodificacin puede mejorar, pero no se torna automtica como en los buenos lectores, quienes no requieren contexto para identificar la palabra: las secuelas del dficit persisten y el esfuerzo para leer, tambin. La observacin clnica del esfuerzo para reconocer las palabras y el dficit de automaticidad, en el caso de los adultos, debe adems acompaarse con medidas de tiempo. Ellos pueden haber compensado bien los dficits de decodificacin, pero fallan en tiempos cortos, por dficits en la automatizacin de la lectura, lo que compromete la velocidad Para los adultos, la historia es el elemento ms sensible (palabras mal pronunciadas, dificultades fonolgicas, lenguaje marcado por dudas y disfluencias) o problemas para leer palabras no familiares, dificultades para deletrear y requerimiento adicional de tiempos para leer, de acuerdo al nivel educacional logrado. Una batera central para el diagnstico debera estar compuesta por tests de lectura, deletreo, lenguaje y habilidades cognitivas. Otros tests de rendimiento, por ejemplo en matemticas, lenguaje o memoria, pueden utilizarse como parte de una evaluacin ms global de funciones acadmicas lingsticas o cognitivas. No hay puntajes patognomnicos de DX, sino que el diagnstico corresponde a la interpretacin de muchos parmetros, observaciones, datos de tests, etc. Lo que ve el clnico, debe ser coincidente con los otros datos aportados por los tests. La dislexia se diferencia de otros desrdenes que pueden afectar a la lectura, por el

problema central del dficit fonolgico. Podran tambin incluirse evaluaciones sensoriales, especialmente en los nios, tambin estudios de imagen, encefalografas, o tests genticos, pero slo si hay indicaciones clnicas. A pesar del avance de los estudios de imagen para funciones cognitivas, slo se reservan esos estudios para casos de investigacin.( Shaiwitz, S. (1998) El diagnstico diferencial entre los problemas generales para aprender y los trastornos especficos de aprendizaje, debe ser hecho por un equipo interdisciplinario que debe considerar la multivariedad de factores intervinientes, desde una perspectiva sistmica ecolgica que evale tanto al nio como su entorno familiar, escolar y social. El psiclogo deber evaluar aspectos cognitivos , capacidad intelectual, adems de los concomitantes emocionales, conductuales y familiares. Los profesores especialistas y psicopedagogos, debern abordar tanto el diagnstico diferencial, como la rehabilitacin o reeducacin en especial cuando se trata de trastornos especficos tales como la dislexia, disgrafas o dificultades especficas del clculo. El SDA puede afectar a la lectura de nios tanto como de adultos, pero es un desorden totalmente diferente de la DX en todo. Sin embargo, el 12 al 24% de los pacientes con DX, son tambin portadores de SDA. Si hay sospecha de que el SDA afecta, hay que investigar tambin en esa lnea.

Otros trastornos de la lectura Alexia adquirida: implica una disminucin de las habilidades lectoras subsecuente a trauma, tumor, infarto (oclusin de la arteria posterior). Se acompaa de otros sntomas que demuestran lesiones en la parte correspondiente del cerebro, tales como agrafias y otras. Hiperlexia. Se presenta por lo general en nios autistas de alto funcionamiento, y tambin en nios portadores del Sndrome de Asperger. Muestran un inters precoz por letras y palabras y una excepcional facilidad en el reconocimiento de palabras, pero se trata de un desorden de lenguaje que centralmente afecta la comprensin. El nio lee mecnicamente y en forma montona y muy veloz, pero sin lograr comprensin del texto ledo: la capacidad de decodificacin es significativamente mayor que la de comprensin. Se observa en estos nios un significativo descenso de las habilidades pragmticas, lo que afecta tambin las relaciones interpersonales. Dficits de razonamiento y resolucin de problemas Dislexia de evolucin: etapa normal en la adquisicin de la lectura, que se caracteriza porque el nio en algn momento el nio presenta un tipo de lectura aparentemente DX, a juzgar por el nmero y calidad de los errores que comete, al punto que pudiera diagnosticarse errneamente una DX. Sin embargo, esta etapa desaparece en forma espontnea, sin dejar secuela alguna. El criterio para diferenciar, es la persistencia en la presencia de errores.

Retraso lector simple: aprendizaje lento de la lectura por problemas generales para aprender. En general, se aprecia lentitud, falta de eficiencia y fluidez, pero no se aprecian errores especficos Dislexia (?) de comprensin: aprendizaje mecnico de procesos de lectura. Se define como dificultades persistentes en el nivel comprensivo de la lectura, habiendo logrado un buen nivel de decodificacin. Esto puede deberse a problemas secundarios a trastornos en la comprensin oral, pero tambin se le define como secuela ms o menos clsica de la DX. Tratamiento Una caracterstica de la dislexia es su resistencia al tratamiento. La mayora de los nios con retardo lector inicial severo, mantienen los dficits durante la mayor parte de la educacin bsica. Esto se explica por el componente gentico en su origen, y por las alteraciones neuropsicolgicas del desarrollo. Ya desde el jardn se pueden pesquisar diversas dificultades lingsticas en el nio: agramatismos, disnomias, dficits en la memoria, en la comprensin verbal y en la conciencia fonmica, lo que posteriormente afecta el aprendizaje de la lectura. A esta constelacin de dificultades, se le ha llamado efecto lectura inicial. Este efecto, constituye un elemento clave para el diagnstico y para el pronstico Desde el principio el foco debe estar en la rehabilitacin, de manera de intervenir en forma precoz, sin que el inicio dependa de tener un diagnstico diferencial demasiado preciso. Tambin se debe atender al hecho de que a medida que el nio debe enfrentar crecientes demandas escolares, debe contar con formas de compensar, y esas formas le deben ser proporcionadas precozmente en la intervencin. En primer trmino, el nio debe descubrir que las palabras habladas pueden descomponerse en sus sonidos componentes y que las letras sobre la pgina representan esos sonidos, en la la misma secuencia en que las escucha. Por lo general, ese logro corresponde al final del primer ao, en que la mayora ha descubierto los principios del alfabeto y han dominado el cdigo escrito. Los DX no lo logran esa habilidad que es prerrequisito para la lectura, por lo tanto, esa conciencia fonemtica debe ser enseada explcitamente. Desde esa perspectiva, las formas clsicas de rehabilitacin de la DX, basadas en reconocer semejanzas y diferencias sutiles, desarrollar percepcin y discriminacin visual, etc. no aparecen como intervenciones efectivas, y debieran reemplazarse con ejercicios de entrenamiento en lenguaje altamente estructurados: rimas, reconocimientos, ritmos, decodificaciones de palabras aisladas, etc. etc, segmentando frases, palabras, o al revs, para entender que las palabras pueden ser segmentadas en elementos componentes menores, y que esos sonidos se ligan con letras y patrones de relacin especficos. Tambin se sugiere leer historias para entrenar estas habilidades recientemente descubiertas, para experienciar la lectura en contexto y el significado de tal lectura. Las efectividad intervenciones estn siendo evaluadas en extensos seguimientos.

Hay muchos tratamientos alternativos, pero con poco soporte cientfico sobre su efectividad: optomtrico, medicacin para la funcin vestibular, intervenciones quiroprcticas, suplementos dietticos, etc. En la secundaria y en la universidad, es bsica la compensacin ms que la rehabilitacin. Para lectores adultos, para quienes persiste la dificultad fonolgica y de decodificacin, el dar ms tiempo es fundamental, que adquieran estrategias basadas en el contexto, buenas tcnicas de adivinacin, para las que no pueden ser decodificadas con suficiente destreza, uso de computadores porttiles, con ayudas tales como ortogrficas, grabaciones en la clase, entregarles mejores manuales de lectura y ayudarlos en pruebas (tiempo y limitaciones en los temes) orales, reportes, etc. ponerlos aparte. Eso hace que puedan completar estudios complejos Trastornos de la escritura Alteraciones asociadas a DX. Los trastornos de la edscritura que se agrupan bajo este ttulo, corresponden a una especie de trasferencia de errores esp[ecficos de la lectura, a la escritura: rotaciones, inversiones, confusiones, secuencias alteradas, omisiones, agregados, dificultades para unir y separar palabras. Estos errores no corresponden a los de tipo disgrfico, ya que el nio puede cometerles con una calidad grfica sin problemas (no tiene que ver con la calidad grfica del trazo) Disortografa. Corresponde a una dificultad especfica para escribir correctamente conforme a normas y reglas convencionales y de acuerdo a escolaridad. Depende de memoria visual, motora y de conciencia psicolingstica en relacin con el significado de las palabras y de la sintaxis. Corresponde a un contnuo entre nios (y adultos) de lo que habitualmente se denomina como mala ortografa hasta una dificultad que afecta el significado del texto escrito Disgrafa Al igual que la disortografa, podramos ubicarla dentgro de un continuo que en un uno de sus extremos contiene nios con relativa mala letra, Corresponde a un trastorno de la organizacin psicomotora que controla la mano y el brazo y del feedback visual que permite monitorear el escrito, ms inhabilidad para controlar el ritmo y el ordenamiento de la escritura en la pgina Cabe hacer notar que en el acto de escribir de tipo disgrfico, ocurren movimientos similares: es decir, las detenciones de la mano para inscribir (asimilables a los movimientos sacdicos oculares) Los problemas disgrficos, tienen que ver con dificultades en la inscripcin (formas de letras, en especial, y con problemas en el deslizamiento de la mano y el puo por el papel

El origen de las disgrafas se atribuye a alteraciones o inmadurez en el desarrollo psicomotor (organizacin progresiva de la actividad motriz compleja que implica disociacin, coordinacin, etc.) Alteraciones generales. Estas alteraciones pueden deberse a descoordinacin, exceso de tensin muscular o hipotona, impulsividad/control excesivo, alteraciones en la percepcin visual, problemas de autorregulacin (estas dos ultimas, responsables del feedback de la escritura, que permite monitorear y corregir) y sincinesias. Alteraciones especficas del gesto grafomotor. El gesto grafomotor, es decir, toda una cadena de coordinaciones, disociaciones de movimientos, etc. conducentes a la escritura, incluye posiciones y movimientos defectuosos, movimientos de disociacin no logrados, movimientos de progresin/inscripcin interferidos, esbozo de calambre: crispacin y dolor que provocan paradas forzosas Alteraciones desarrollo intelectual: las alteraciones en este nivel, no en forma directa, pero s indirectamente, producen problemas de escritura que se asemejan mucho a la disgrafa en cuanto a calidad de la escritura. Estas dificultades interfieren en la medida que le impiden comprender valor simblico y significados del signo, por alteraciones y retrasos en el desarrollo de lenguaje y por factores afectivos: mal estilo motriz asociado a factores afectivos. Ej. crispacin, bloqueo, impulsividad, etc. Etapas en desarrollo. de escritura Etapa precaligrfica Corresponde a la primera etapa de adquisicin de la escritura en el nio que an no ha adquirido las normas elementales en cuanto a tamao relativo de las letras, mantencin de una lnea de base, movimientos rectos, curvos, cierres, movimiento antihorario, unin de letras, etc. etc. En un primer momento, salvo excepciones, los nios muestran un tipo de letra que podra calificarse como disgrfica, si no se supiera su edad. Tal como en cualquier trastorno del desarrollo, el conocer la etapa evolutiva, hace la diferencia al momento de hacer un diagnstico. Las caractersticas de la escritura precaligrfica, que de mantenerse ms all de los 8 aos puede considerarse como disgrafa, son las siguientes: Ruptura de los trazos rectos: arqueados, temblorosos, retocados Curvas angulosas, abolladas, mal cerradas Uniones defectuosas o complicadas entre las letras Lnea de base quebrada, serpenteante, ascendente o descendente Mrgenes irregulares o ausentes Irregularidad en las dimensiones de las letras Dificultades en la ordenacin de la pgina Torpeza

Hay nios que no superan la etapa precaligrfica en cuanto a que la cantidad de errores que presentan supera significativamente a nios normales. En este caso, no

significa un retraso, sino el desarrollo de un cuadro particular. Afecta de preferencia a los varones Fase caligrfica 9-10 a 11-12 aos: Etapa de escritura madura y equilibrada. Corresponde a la etapa previa a la pubertad, a la niez tarda que se identifica por la armona corporal, psicolgica, efectiva, etc. que precede a la crisis. La escritura se caracteriza por una cuidadosa reproduccin de normas caligrficas. Fase de individuacin y diferenciacin: 12 a 16 aos: Esta etapa presenta una crisis de la escritura que refleja la preocupacin adolescente por la originalidad, bsquedas de formas personales de expresin, necesidades de innovacin, etc. Es la etapa de los puntos transformados en crculos, los trazos extraos, las maysculas de tamaos inslitos, el regreso a la letra imprenta, etc. Fase post caligrfica: 16 aos. En este momento, la necesidad de velocidad lleva a que las letras se simplifiquen al mximo, producindose una verdadera economa grfica con apoyo del contexto. En esta etapa se produce la a dquisicin de caractersticas individuales permanentes En la actualidad se discute si existe la Disgrafa como un cuadro especial o si slo se trata de un retraso en el aprendizaje de la escritura. Tambin se discute si presenta caractersticas propias diferentes a etapas tempranas en el desarrollo y finalmente, si hay diferentes tipos de disgrafas, o si hay slo una forma bsica con diferencias dadas por los casos individuales.

Discalculia y dificultades en el aprendizaje de las matemticas Los trastornos del clculo continan siendo menos frecuentes (en cuanto trastornos especficos) que los otros grupos de trastornos.En la poblacin escolar la prevalencia de discalculia oscila entre 3-6%, una frecuencia algo inferior a la dislexia y el SDA/H. Un estudio realizado por Shalev, Auerbach, Manor & GrossTsur (2000) muestra que la distribucin del cuadro en relacin a gnero, es similar entre nios y nias. El 26% de los discalclicos present sntomas de SDA/ H, y un 17% present tambin dislexia, lo que afecta el pronstico. Un 42% tena un familiar de primer grado afectado de algn trastorno del aprendizaje. Los estudios sobre prevalencia de la discalculia en la poblacin, son escasos y no muy precisos en sus resultados, por cuanto es muy difcil aislar nios con el sndrome puro, o que no aparezca mezclado con problemas generales cuya etiologa puede ser atribuida a problemas en la enseanza de la asignatura, metodologas inapropiadas u otros. Lo que puede confundir el diagnstico diferencial, es que estas mismas caractersticas, pueden originarse en deficientes aprendizajes, en problemas metodolgicos en la enseanza de la signatura, en problemas emocionales tales como rechazo, falta de motivacin, reacciones al fracaso, etc.

Las dificultades para el aprendizaje de las matemticas (comprendiendo bajo este nombre las discalculias propiamente tales y las dificultades generales para la asignatura, afectan el clculo cualquiera de sus reas: a) Dificultad para leer y escribir cifras b) Dificultad en la orientacin espacial de las cifras y en la dinmica espacial de la operatividad: esttica = valor posicional de los nmeros. Dinmica: direccin de la operacin c) Razonamiento matemtico: determinar operaciones, representar numricamente la informacin, deficientes juicios lgico matemticos, etc. Otro grupo de problemas que no corresponde a un trastorno especfico del clculo, son los derivados (o asociados) a DX. Se trata de dificultades, por ejemplo, en la comprensin lectora, que afecta a la comprensin de la formulacin del problema, lo que redunda en la calidad del razonamiento (podra decirse que el input de la informacin requerida en el razonamiento, est alterado) Tiene una importante comorbilidad con la dislexia, porque existen mecanismos genticos y cognitivos comunes entre el aprendizaje de la lectura y la aritmtica. Stanislas Dehaene (2004) propone que la capacidad humana para las matemticas tiene su asiento en un sistema cerebral bsico para la percepcin y manipulacin de aproximaciones numricas, muy antiguo en la evolucin. Este sistema aparece muy temprano en el desarrollo humano y es independiente del lenguaje. Lo compartimos con muchas especies animales. propone que la capacidad humana para las matemticas tiene su asiento en un Entonces, el origen de la aritmtica humana se basa en un sistema nuclear universal relacionado con la evaluacin de cantidades aproximadas, y en variadas herramientas culturales para la aritmtica exacta.. Este sistema est ubicado dentro de los lbulos parietales y es responsable del reconocimiento de nmeros y de la memoria de procedimientos matemticos Una disfuncin en el sistema de reconocimiento y procesamiento visual de nmeros y smbolos, al igual que fallas en este sistema nuclear universal, puede dar origen a la discalculia Para hacer el diagnstico se requiere que el nio tenga un nivel de inteligencia que no impida el aprendizaje de la aritmtica, es decir, que las dificultades no sean secundarias a ese dficit primario

Cuadro Comparativo de Sndrome por Dficit Atencional y Dislexia (Por edades)

Etapa

Sda-H

TEA Criterios de la Asociacin Britnica de Dx.

Historia familiar con antecedentes de SDA-H Apenas adquiere la marcha, tiende a correr, muchas veces sin detenerse ante los peligros o los obstculos que encuentra en su camino. Parece no tener temor ante nada La inquietud aumenta: corre, se desplaza de un lado a otro, salta y brinca en el lugar cuando se detiene. No persevera en los juegos, no se entretiene con nada . Rompe los juguetes

Historia familiar de problemas dislxicos. Todava no aprecian manifestaciones detectables clnicamente

Menos de 3 aos

La conducta se torna demandante especialmente hacia los adultos Constantemente pide cosas y se impacienta si no se le hace caso en sus peticiones. Comienza a mostrarse oposicionista y desafiante. Preescolar (3 a 5 aos)

Retraso en aprender a hablar con claridad Confusiones en la pronunciacin de palabras con fontica semejante. Falta de habilidad para recordar el nombre de cosas en serie (por ejemplo los colores, los das de la semana y los meses).

Persiste la tendencia a Confusin en el vocabulario que se constantes cambios de actividad. relaciona con orientacin espacial (arriba, abajo, a la derecha, a la Se muestra incapaz de izquierda). entretenerse solo, no se adapta a juegos grupales. Aptitud para la construccin y juegos tcnicos como el lego y los No tolera la frustracin al perder, bloques. Es decir, mayor el esperar turnos, el ajustarse a habilidades manuales que

reglas.

lingsticas

Los padres reportan que es difcil Dificultad para aprender las rimas ensearle normas de tpicas. convivencia, lmites, rutinas, etc., debido a que el nio pareciera Dificultad con las secuencias que no responde a premios ni castigos.

Ingresa al Jardn Infantil: sus problemas en el hogar, empiezan a manifestarse fuera de ese mbito: no acata normas ni sigue instrucciones en el Jardn. Continuos errores en lectura oral y a veces, en comprensin lectora. Problemas de comprensin del lenguaje oral y escrito Los problemas del primer ciclo de bsica (siempre dependiendo del manejo) tienden a cronificarse y en algunos casos, Escolar de 2 a aumentar en intensidad ciclo bsico (9 a 12 aos Escritura con mltiples errores de ortografa. Por ejemplo: omisin y confusin de letras. Dificultad para copiar cuidadosamente de la pizarra en el cuaderno. Dificultar para seguir instrucciones orales. Aumento de la falta de autoconfianza y de la fragilidad frente a la frustracin. Problemas conductuales: impulsividad, margen corto de atencin-concentracin

El sndrome persiste en la adolescencia y la adultez Un subgrupo desarrolla conductas antisociales y/o abusa de alcohol y drogas Muchos presentan problemas escolares persistentes 12 aos ms y Su impulsividad facilita altas tasas de accidentabilidad Algunos superan el problema atencional y no tienen dificultades posteriores

Tendencia a la escritura descuidada a veces incomprensible. Inconsistencias gramaticales, errores ortogrficos y problemas de grafas. Dificultad para planificar y para redactar relatos o composiciones escritas Gran dificultad para el aprendizaje de lenguas extranjeras. Baja comprensin lectora Aversin a la lectura y la escritura Baja autoestima

(Frster, J. 2004)

(Chadwick, M. 2003)

....

2. El sistema escolar.
2.1 Salud mental en la escuela

La mayora de las enfermedades de la infancia han sido controladas mediante vacunacin masiva, programas de prevencin (poliomielitis, tuberculosis, sarampin, enfermedades infecciosas varias) por lo que en la actualidad los esfuerzos en salud pblica se orientan de preferencia a salud mental y en general, a los problemas psicosociales que afectan a los escolares. La permanencia en el sistema escolar ha demostrado ser un importante protector de conductas de riesgo tales como abuso de alcohol, drogas, violencia y conductas sexuales riesgosas. Es un factor protector ya que este nuevo espacio de socializacin permite que los nios tengan experiencias gratificantes con adultos y pares, adems es un espacio de compensacin de deprivacin sociocultural (si corresponde) Los profesores y la escuela como sistema pueden influir positivamente en la salud mental de los nios, a) a travs de intervenciones especficas para prevenir problemas y/o conductas de riesgo o de salud mental que disminuyen la probabilidad de xito escolar y b) mediante la derivacin a atencin especializada a los nios con trastornos (comisiones mixtas de salud y educacin) La OMS define la escuela como un sistema de grandes potencialidades para la funcin de competencia psicosocial para la educacin en Salud Mental , para realizar intervenciones directas y para reconocer y orientar a tratamiento profesional a los nios que lo necesiten La efectividad de cualquier intervencin es mayor mientras antes se realice. Durante la etapa escolar (y preescolar) es posible detectar problemas psicosociales y trastornos iniciales leves en lugar de actuar luego que los problemas se han presentado y se hacen cada vez ms resistentes a las intervenciones. Conductas desadaptativas, fcilmente reconocibles por el profesor, son predictivas de problemas psicosociales y trastornos de salud mental en la adolescencia. Es una etapa de gran sensibilidad al entorno, por lo que resultan las intervenciones simples y breves sobre l. Conductas desadaptativas que se dan con ms frecuencia en la escuela: No acatar normas ni instrucciones Hiperactividad, no permanecer sentados, caminan por la sala, trepan, corren No se concentran, no terminan las tareas Nios con insuficientes habilidades sociales, tmidos, inhibidos Nios inmaduros, temerosos dependientes, que requieren atencin y permanentes demostraciones de cario (M.de Salud, 1997; Montenegro, 2000) Las acciones destinadas optimizar las intervenciones en Salud Mental Infantil deben orientarse de acuerdo a un modelo de integracin horizontal a programas ya existentes, en especial a programas materno infantiles de preferencia en niveles de atencin primaria, y para el caso de los escolares, en programas de salud mental escolar y preescolar. Adems de la coordinacin intersectorial, debe priorizarse una visin holstica que atienda a los diferentes sistemas que se intersectan e influyen en el nio. En ese sentido, la visin compartamentalizada de salud mental infantil y adulta, no tiene sentido, salvo por fines didcticos y de organizacin de los servicios. Tampoco parece atendible la separacin de salud fsica y salud mental, en la medida de que el ser

humano es una unidad psicobiosocial en que los tres componentes interactan y se condicionan permanentemente. Dentro de esta lnea, el nio no puede ser enfocado individualmente, sino dentro de su contexto familiar. En esta lnea, la identificacin de familias de riesgo para la salud mental del nio es una tarea central en la edad preescolar y escolar. De all debern desprenderse intervenciones en prevencin primario y secundaria. Condiciones de riesgo para la salud mental: Deprivacin/marginalidad socioeconmica Nios que no viven con sus padres Desnutricin o retraso en el desarrollo psicomotor Familia con un familiar con enfermedad mental o psicolgica (en especial la madre o el padre) Familia que se asla de la red social Nio con enfermedad crnica Violencia intrafamiliar El riesgo de presentar sntomas en los nios aumenta progresivamente por la sumatoria de estos factores de riesgo. Estudios epidemiolgicos actuales han identificado ms factores de riesgo, pero tambin factores protectores y de resiliencia. Otros factores de riesgo son la inconsistencia en los estilos de crianza parentales y tambin el grupo de pares a los que el nio o el adolescente se incorpora cuando se siente rechazado por su familia, colegio, redes, etc. Hay otros factores de riesgo para desarrollar una psicopatologa en el nio mismo, tales como sexo masculino, limitaciones intelectuales, discapacidades fsicas y/o sensoriales (en especail la sordera o hipoacusia) temperamento difcil, et y algunas enfermedades. Son factores de resiliencia (o protectores); sexo femenino, autonoma, autoestima, redes de apoyo familiar. Nios de alto riesgo. Es importante identificar a estos nios, dado que cuanto ms precozmente se detecten, ms potente puede ser la intervencin. Vagancia infantil Abuso y maltrato Padres ausentes (crcel, abandono, enfermedad, etc.) Desercin escolar temprana Adicciones. En el caso de diagnosticar y tratar escolares, es indispensable hacer un tamizaje que incluya informacin sobre los aspectos de riesgo psicobiosocial a los que el nio est expuesto (y tambin los factores de resiliencia, para activarlos) ya que una intervencin individual deja sin atencin el contexto en el cual el sntoma se presenta, su significacin, sus causas y su pronstico

2.2 Las comunicaciones escritas en el ejercicio profesional

Cualquiera sea el lugar donde el Psiclogo realice su trabajo profesional, siempre deber manejar material escrito de diversa ndole, ya sea para comunicarse con otros profesionales, con instituciones, o simplemente para llevar un registro del proceso de psicoterapia de su paciente. El Informe, la interconsulta, el certificado y cualquier otra comunicacin escrita, ya sea que se enve con el paciente, o se utilice correo electrnico u otra va, es una verdadera carta del presentacin y dice mucho de la persona que la enva. Aunque el correo electrnico sea una va rpida de comunicacin y en algunos casos, menos formal, esto no exime al profesional que la utiliza de cumplir con normas ortogrficas, semnticas y sintcticas mnimas. Un informe con faltas de ortografa y mal redactado, le resta credibilidad al contenido. A medida que el profesional se va familiarizando con los diversas comunicaciones escritas que deber manejar, su trabajo se har ms fcil y expedito. Pero sin duda, la falta de experiencia transforma cualquier informe comunicacin escrita en una tarea difcil y tediosa. Algunas recomendaciones generales. a) Antes de comenzar a redactar cualquier comunicacin escrita, anote toda la informacin que haya reunido y que desee trasmitir, punto por punto, en lenguaje simple y en frases cortas. Sin intentar armar prrafos. Slo utilizando lenguaje simple b) Organcela por temas y pngale un nombre o un titulo cada uno de esos temas . (El computador es una buena herramienta) c) Decida cul es la mejor forma de transmitir la informacin: informe simple, informe integrado, una carta, una nota, etc. d) Una vez decidido el documento que utilizar, organice la informacin de que dispone, dentro del esquema propio del documento a utilizar. e) Cercirese de que la informacin no se repita, de que est completa, de que haya coherencia entre los distintos puntos, que efectivamente, lo que se anota en antecedentes, efectivamente lo sea, que la conclusin (si la hay) sea efectivamente una conclusin que se derive de los puntos anteriores (que no aparezca como sacada de nada) f) Todo aquello que pueda ser eliminado del escrito, ya sean palabras o ideas, sin que afecte al resultado final, debe ser eliminado. g) El escritor novato tiende a utilizar prrafos extensos, que exigen el buen uso de nexos gramaticales, manejo de la subordinacin y coordinacin de oraciones, uso correcto de conjunciones para indicar causalidad, consecuencia, orden, etc. Los errores gramaticales, ortogrficos y vocabulario, complejizan innecesariamente el texto, restndole claridad e incluso confundiendo las ideas expresadas. Un nexo mal usado, por ejemplo, puede expresar relaciones de causalidad donde no hay sino una asociacin o una ocurrencia simultnea. Es el caso, de nios con mal rendimiento escolar, causado en general por una

multiplicidad de factores cuyos efectos se potencian unos a otros y para los cuales no es posible establecer una cadena causal lineal. En esos casos es preferible enumerar los factores, sin utilizar los consabidos, por lo tanto, debido a , adems, tambin, por eso, entonces, y etc. h) El uso de formas simples, enumeraciones, etc. hace que la lectura se facilite. Los prrafos largos, las series de oraciones complejas, subordinadas unas a otras, que exigen el uso de muchos elementos decticos y anafricos, no corresponden a la forma de redactar un buen informe. i) La simplicidad sintctica y un buen esquema de trabajo que permita organizar la informacin, soluciona estos problemas Para ello se recomienda utilizar el sistema de decimalizar o puntuar cada una de las afirmaciones, utilizar subttulos, etc. lo que le agrega estructura al escrito. Esta forma, permite adems utilizar el sujeto una sola vez, sin tener que repetirlo o tener que utilizar otras formas para nombrarlo. A continuacin aparecen diversas formas de escritos corrientemente utilizados en las comunicaciones internas y externas dentro del quehacer profesional

La ficha
En general, cada vez que se recibe un paciente, ya sea en la consulta privada o en alguna institucin, es conveniente abrir una ficha en que se van anotando ordenadamente todos los datos del paciente, intervenciones realizadas, evolucin, trmino de la terapia, etc. (Es posible llevar computacionalmente el registro) Cuando se trabaja en instituciones, ya sean pblicas o privadas, stas tienen formularios estndar para llevar un registro de cada etapa del proceso. El ajustarse a las normas de la institucin y llevar registros actualizados de los procesos en que se participa, es obligatorio. Los registros deben ser claros y detallados, de manera que cualquier otro profesional del equipo pueda informarse sin dificultades del diagnstico, la evolucin, intervenciones realizadas, etc. El no llevar registro escrito, puede ser considerado como negligencia profesional. En casos graves, relacionados con temas legales, conductas delictivas de pacientes, agresiones, violencia, suicidios o intentos, etc. la ficha tiene particular relevancia ya que informa sobre los tratamientos en curso o anteriores, medicamentos, etc. Las fichas permiten hacer derivaciones de pacientes sin tener que repetir exmenes, disponer de los resultados de evaluaciones anteriores, tipo de tratamientos, si han resultado exitosos, caractersticas especiales del paciente y la familia, etc. etc. La informacin bsica que debe consignar una ficha (no necesariamente debe contener todos los puntos) es la siguiente:

a) Todos los datos de identificacin del paciente (fecha de nacimiento, escolaridad, estado civil, ocupacin, hijos, etc.etc. Actualmente se utiliza tambin el genograma para mostrar el contexto familiar. b) Motivo de consulta . Se anota el motivo de consulta que trae el paciente a la primera sesin. (puede variar o coconstruir otro durante la terapia. c) Derivante. Quin enva al paciente: otro profesional, otra institucin, es consulta espontnea, interconsulta, etc. d) Anamnesis . Historia de desarrollo temprano, especialmente en caso de nios, enfermedades y otros eventos. e) Resultados de interconsultas, informes de otros profesionales, informes de evaluaciones realizadas anteriormente f) Antecedentes relevantes para el caso

g) Registros de sesin (ver aparte) h) Epicrisis. Consiste en un resumen sucinto del trabajo realizado: el motivo de consulta, el nmero de sesiones realizadas, resultado global de la psicoterapia, las inasistencias del paciente y la fecha del alta. Puede suceder que el paciente deserte de la psicoterapia. Luego de transcurrido el tiempo necesario para cerciorarse de la desercin o abandono de la terapia, se debe anotar una hiptesis de desercin, por ejemplo que se solucion el motivo de consulta, razones de tipo econmico, desmotivacin, fracaso de la terapia, derivacin a otro profesional, o lo que corresponda.

Los informes
Hace algn tiempo los psiclogos comenzaron a preocuparse por la necesidad de comunicar los resultados de pruebas y evaluaciones de manera que resultaran significativos para los destinatarios ya fueran otros profesionales, instituciones y tambin para los pacientes. No existen esterotipos de informes. Su forma, extensin y detalle de contenido, dependen de su objetivo y del destinatario. An cuando los contenidos siempre sern veraces y correspondern exactamente a los resultados de la evaluacin y/o las intervenciones realizadas, no es conveniente entregarlos sin discriminar el uso que se puede hacer de los datos. Dependiendo del destinatario, y especialmente en el caso de los nios, puede ser importante destacar algunos aspectos, entregar ms o menos detalles, destacar las fortalezas del paciente (v/s sus dificultades) enfatizar las recomendaciones, sus posibilidades de desarrollo y aprendizaje, etc.

Los motivos de consulta tambin influyen en la forma de informar. Pueden variar desde una evaluacin colectiva solicitada p.e por un colegio (cursos, niveles) para determinar diferencias cualitativas, hasta consultas especficas destinadas a evaluar un rea especfica en un nio determinado (son las ms comunes). Por ejemplo un profesional puede evaluar un grupo curso para determinar variables de xito o fracaso escolar, alumnos en riesgo o con algn determinado tipo de dificultad. El Informe Diagnstico debera variar segn el profesional o la institucin solicitante. No es lo mismo informar a un centro especializado, a un colega, a un mdico, al colegio, a los padres, etc. No solo variar el contenido del diagnstico, sino tambin el lenguaje y la estructura del mismo. La inclusin indiscriminada de trminos tcnicos propios de la especialidad, hacen difcil la comprensin del contenido y ms an, crean un espacio de incertidumbre que se llena con los esquemas interpretativos de quien los lee. Entre los posibles receptores de los informes, estn (adems de los propios interesados) los padres de los menores, profesores y otros miembros del sistema escolar, tribunales, etc. etc, Adems de la capacitacin profesional de la persona a quien se destina el informe, tambin hay que considerar la respuesta emocional a la informacin en el caso de un padre o de un profesor. La relacin emocional que tiene con el nio puede interferir con la aceptacin racional y objetiva de la informacin. En el caso de que la informacin deba ser entregada al evaluado, se debe considerar las mismas recomendaciones anteriores, respecto de la claridad del mensaje, y de las necesarias recomendaciones que surjan de su contenido. Una adecuada informacin de los resultados al propio interesado, incluso con la participacin activa de ste en la interpretacin de los mismos puede tener un alto valor dentro de la terapia o de la orientacin que se quiera dar al evaluado (especialmente en contextos de tratamientos con orientacin cognoscitiva) Se debe tener claro por qu y para qu estamos informando. A veces las peticiones de informes esconden motivaciones no explcitas (segundas opiniones, dirimir diferencias entre el colegio y la familia, etc.) Qu se informa? Aquello que sea pertinente para el solicitante, a fin de que pueda decidir adecuadamente lo que conviene hacer con el paciente Cmo informar? De la manera ms clara, usando las palabras ms comprensibles, incluyendo la informacin que permita optimizar la decisin que se tome. Qu efectos producir la informacin que se entrega? Lo que se informa provoca efectos en quin recibe esa informacin, los que deben ser tenidos en cuenta al momento de informar En todo caso, son preferibles las descripciones cualitativas, hechas en trminos sencillos de niveles de desempeo, ms que calificaciones numricas especficas, excepto que la comunicacin sea entre profesionales adecuadamente preparados para comprenderla. Las interpretaciones errneas ms graves, se relacionan con conclusiones extradas de las puntuaciones obtenidas en las pruebas. Un ejemplo es la suposicin popular de que el C.I. indica una caracterstica inmutable del individuo

que determina su nivel permanente de desempeo intelectual (punto particularmente delicado cuando se trata de nios El Informe del especialista y la escuela Los informes que con mayor frecuencia solicita el colegio, son los siguientes: psicopedaggicos, psicolgicos, fonoaudiolgicos y neurolgicos. Los motivos ms frecuentes de solicitud de informes son el bajo rendimiento escolar, la falta de atencin y concentracin, problemas especficos de aprendizaje, problemas de lenguaje, de conducta y adaptacin al colegio, rechazo escolar, etc. Como resultado de una revisin de informes recibidos en un colegio de Santiago durante un perodo de tiempo, se observ lo siguiente: Los informes no estn dirigidos a un destinatario explcito: estn dirigidos a un destinatario annimo y general .Dentro del informe, aparece un tem que ocupa un espacio importante y que aparece rotulado como anlisis descriptivo anlisis de resultados o similar. Este punto contiene informacin sobre los instrumentos utilizados y los puntajes obtenidos. No se aclaran los objetivos buscados con la utilizacin de esos instrumentos, ni los objetivos propios del mismo, ni otra informacin que justifique la inclusin de puntajes o comentarios sobre los resultados. El anlisis se realiza tomando como referencia los resultados obtenidos en las diferentes pruebas, utilizando palabras tcnicas, casi siempre desconocidas por el destinatario del informe y por lo tanto, difciles de interpretar. En general, en los informes revisados las conclusiones apuntaron casi exclusivamente a corroborar que el nio presentaba algn tipo de problema. Respecto de las sugerencias, aparecen como vagas y repetitivas: continuar con apoyo psicopedaggico, evaluacin de otro especialista, apoyo pedaggico en sala de clases, etc. pero sin especificaciones concretas o especficas que orienten la tarea del profesor: en general se reducen a reforzar sus logros, sentarlo cerca del profesor, cuidar su autoestima... Los profesores solicitan informes, para conocer mejor al nio, sus motivaciones, sus problemas, para obtener pautas de cmo optimizar el proceso de enseanza-aprendizaje, para justificar una evaluacin diferenciada, para saber cmo apoyar al nio si presenta problemas emocionales o de adaptacin a la situacin escolar, etc. etc. Sin embargo, las sugerencias del profesional rara vez cumplen las expectativas de los docentes. Los profesores sienten que se les deja al margen de un abordaje pedaggico profesional, que se les asigna un rol pasivo, que se les indican cambios vagos y generales, sin una fundamentacin precisa o con una fundamentacin terica difcil de entender

En sntesis, los resultados obtenidos de la revisin de informes realizada y de entrevistas a profesores se pueden sintetizar como sigue: La falta de un destinatario definido

Enfasis en la utilizacin de terminologa tcnica propia de la profesin Sugerencias globales y poco fundamentadas, que no orientan sobre el manejo de los problemas del nio. Diferencias de expectativas entre los motivos por los cuales el profesor solicita el informe y el informe emitido por el profesional

Finalmente, el nio queda en tierra de nadie. El profesional emite su juicio tcnico y certero, que poco puede interpretar el docente, pero que lo tranquiliza en cuanto cumpli con lo solicitado. El colegio se tranquiliza porque el nio fue examinado por un especialista y aunque no sepa bien cmo proceder, ha delegado un poco su responsabilidad en otro: se ha traspasado el problema, pero no se ha solucionado nada. La solucin es crear nexos entre la escuela y los profesionales que intervienen en el manejo del nio con dificultades escolares. Para ello, antes de evaluar, es imprescindible comunicarse con el colegio, con el profesor que solicita el informe y aclarar cules son sus expectativas, sus dudas, sus hiptesis, su percepcin de cules son los problemas del nio y pedirle toda la informacin que considere relevante en torno a la consulta que realiza. Slo de ese modo se podrn intentar estrategias compartidas (colegio, hogar, equipo profesional), que se potencien y acten sinrgicamente en beneficio del nio. Los informes son los documentos escritos ms utilizados para comunicarse entre los distintos profesionales. A modo de ejemplo, a continuacin aparece un diagrama de posibles comunicaciones entre diferentes profesionales que pueden atender un caso.

El colegio. Si el destinatario es el colegio y el informe est dirigido a profesores, se deber tener cuidado en utilizar un vocabulario sencillo, sin trminos demasiado tcnicos de significado desconocido, salvo para profesionales afines. Se utilizar la palabra tcnica, slo si no hay disponible en el lenguaje culto formal, un sinnimo. No es recomendable utilizar formas de lenguaje muy propias de la profesin, o referidas a resultados de pruebas y tests no son del conocimiento normal, en este caso, de los profesores. Es el caso, por ejemplo, de nombrar pruebas o tests por sus siglas: CAT a, CAT h, TAT, TRO, RO, etc. Para el caso de los informes de evaluacin es necesario usar las etiquetas diagnsticas con el mximo de cautela, siendo preferible en todos los casos en que el destinatario sea el colegio, describir los sntomas con la mayor precisin, pero sin aventurar clasificaciones diagnsticas que pueden ser malinterpretadas. A modo de ejemplo, cabe hacer notar que actualmente en casos de licencias mdicas que extienden los mdicos, psiquiatras, psiclogos, etc. se protege la privacidad de la informacin referida al paciente, cubriendo el texto del informe donde se consigna el diagnstico, con una cinta autoadhesiva, de manera que slo puede ser desprendida (y por lo tanto, leda) por la instancia provisional correspondiente y no por el empleador.

Si se trata de informar al colegio sobre los resultados de una evaluacin intelectual, (si es que se nos solicit explcitamente) no se deben consignar resultados cuantitativos de C.I. Slo se anota el rango en que se ubica el nio Ejemplo de Informe destinado al colegio Informe Psicolgico

1. Datos de identificacin Se acostumbra anotar los datos en forma de listado. Puede ir subtitulado. Los datos mnimos son: -Nombre completo del nio -Fecha de nacimiento -Curso -Escolaridad (no es lo mismo que curso: puede estar en 2 bsico, p.e. y tener x aos de escolaridad. -Establecimiento. Conviene sealar si el colegio es particular, subvencionado, industrial, especial, etc. -Fecha en que se realiza el proceso de evaluacin. Si las sesiones han sido varias, anotar el mes y el ao y el nmero de sesiones -Solicitado. Anotar la entidad (colegio u otra) o el nombre del profesional que solicita el informe -Areas evaluadas. 2. Motivo de consulta Se anota sucintamente el motivo por el cual se solicita el Informe Ejemplo: Derivado por el colegio para evaluacin (se anota lo que corresponda) por presentar bajo rendimiento escolar, dificultades en lectura y falta de atencin y concentracin 3. Antecedentes relevantes Se sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relacin con el proceso de evaluacin. Interesa consignar datos sobre el desarrollo psicomotor, el sistema familiar, la historia escolar, antecedentes de morbilidad familiar, etc. Conviene anotar quin proporciona la informacin Ejemplo Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a las sesiones) indican embarazo de alto riesgo por hipertensin arterial y problemas tirodeos de la

madre durante la gestacin. Parto normal de trmino, desarrollo psicomotor normal. Dislalias y tartamudez tratadas. Asistencia a jardn infantil con rendimientos normales. Las dificultades coinciden con el inicio del aprendizaje de la lectoescritura. Antecedentes familiares de dificultades en lectoescritura (padre y hermanos mayores). Actualmente repite curso. Escasa motivacin y dificulatdes de concentracin. Problemas en hbitos de estudio 4. Intervenciones anteriores En este punto se consignan los resultados (si los hay) de intervenciones realizadas en relacin al motivo de consulta. Ejemplo se realiza evaluacin psicomtrica en junio del ao xxxx, con los siguientes resultados: capacidad intelectual correspondiente a normalidad superior con rendimientos interescalares heterogneos. Desarrollo psicomotor normal. Indicadores emocionales normales 5. Conducta del nio durante el examen Se debe anotar toda la informacin recogida en torno a la observacin de la actitud del nio durante el examen: colaborador, motivado, indiferente ante los resultados, ansioso, nivel de tolerancia a la frustracin, requerimientos de ayuda adicional, tipo de ayuda que se le proporcion, estilo de trabajo, interferencias en el rendimiento (emocionales, dficits sensoriales o de otro tipo) nivel de atencin y concentracin, umbral de fatiga, etc. etc. Este punto es importante ya que permite ponderar los resultados de las pruebas y del diagnstico. Su rendimiento se vio interferido por....lo que permite hipotetizar que su potencial puede ser mayor que el expresado por el nio en las pruebas 6. Pruebas aplicadas (La inclusin de este punto depende del destinatario del informe y de su objetivo) En este punto se hace un listado de los instrumentos diagnsticos utilizados, indicando si se trata de pruebas formales o informales. La finalidad de consignar esta informacin es evitar la repeticin de pruebas (hay pruebas que invalidan los resultados si han sido aplicadas recientemente) 7. Anlisis de resultados Este punto slo se justifica si se enva el informe a algn colega que maneje la informacin terica correspondiente a las pruebas aplicadas. Por lo general, conviene pasar directamente a Conclusiones.

8. Conclusiones En este punto se anotan los resultados del proceso de evaluacin, ya sea slo en forma descriptiva o bien con el diagnstico con las respectivas especificaciones si corresponde. Conviene usar una forma directa, clara y precisa. Se sugiere personalizar , comenzando con el nombre del nio: Ejemplo: De acuerdo al resultado de la evaluacin, Juan Carlos presenta dificultades especficas en el aprendizaje de la lectoescritura que interfieren significativamente su rendimiento escolar... A continuacin se enumeran las caractersticas ms sobresalientes del problema. En este punto se puede integrar la informacin proporcionada por otros profesionales en las interconsultas (si fuera pertinente) 9. Sugerencias En este punto el profesional debe indicar cul es el tratamiento que conviene al nio, considerando las posibilidades y recursos con que cuenta la familia. (Terapia, rehabilitacin, recomendacin de cambio de colegio, apoyo pedaggico, evaluacin diferencial, indicaciones para el profesor, derivacin a otro profesional, indicacin a la familia en cuanto a formas de apoyo, etc. etc. Este ltimo punto es clave como aporte a la familia, a los otros profesionales y el colegio. Nombre y firma

Las sugerencias, punto clave del informe

Tan importante o ms, que un buen diagnstico y evaluacin de las dificultades del nio, es entregar sugerencias sobre la manera en que el colegio y el hogar puede contribuir a mejorar la situacin. Estas sugerencias, que por lo general van al final de los informes, deben responder al diagnstico y tambin a la realidad del nio en cuanto a sus recursos, los recursos de la familia y los del colegio. Importante preocuparse de la factibilidad de las soluciones que se propongan.

Se incluyen algunas sugerencias: Sugerencias para la familia: Hbitos de estudio Disponer de un espacio fsico adecuado, sin muchos distractores, para que realice diariamente sus tareas escolares(televisor, radio, ruidos, conversaciones, etc. No obstante, en ocasiones, un ambiente artificialmente deprivado, puede hacer que el nio se predisponga negativamente hacia las tareas escolares. Ms importante que un ambiente demasiado austero, es una actividad atrayente. Fijar un horario de estudio diario, previamente establecido y no transable, an cuando no tenga tareas (1 hora aprox) Preocuparse de alternar su hora de quehaceres escolares, con actividades de esparcimiento (en nios con SDA, la parcelacin del tiempo de estudio es muy importante) Las rutinas de trabajo deben ser claras, conocidas y predecibles, sin variaciones imprevistas Brindar apoyo a las actividades escolares tales como pruebas, trabajos, tareas, revisndolas y/o solucionando dudas (en ningn caso, impacientarse y hacer las tareas por l.. Estructurar externamente su entorno y en particular, organizar sus quehaceres escolares, proporcionndole pautas de trabajo, acompandolo y si es le caso, dirigiendo su actividad durante el tiempo de estudio. La sola presencia del adulto (profesor, padre u otra persona) tiene efectos significativos en el trabajo del nio La cantidad de ayuda que se brinde al nio, y la duracin de la misma, depender de cada caso particular: de sus fortalezas y debilidades, de las caractersticas del colegio y de la familia, de los recursos de que se disponga y de la forma en que el nio responde a la ayuda que se le brinda. En general, la respuesta del nio no suele ser inmediata y se requiere de paciencia y persistencia, para que los cambios que se produzcan se tranformen en hbitos y se generalicen a todos los mbitos de accin del nio. Mostrarle sus errores y ensearle a partir de ellos: sealar el error y estimularlo para que autocorrija. El contacto permanente con el profesor es clave para el xito. Los padres no pueden darse cuenta de cules son los aspectos ms deficitarios del aprendizaje de su hijo. El profesor debe indicar cules son las actividades ms eficaces para ayudarlo a lograr los objetivos del curso o nivel. Mantener relaciones de colaboracin permanente entre el colegio y el hogar es un elemento clave en la ayuda que el nio requiere

Trabajar al menos un par de veces a la semana con textos utilizados el ao anterior, realizando nuevamente las actividades propuestas, en especial en aquellas asignaturas en que el nio demuestre ms problemas (la posibilidad de lagunas pedaggicas es muy frecuente y el eliminarlas es un punto clave en la recuperacin pedaggica del nio.) En asignaturas que exigen el aprendizaje de contenidos previos para adquirir los prximos, (ej.matemticas), se sugiere un reaprendizaje paso a paso desde el punto en que el nio dej de aprender o aprendi en forma deficiente los contenidos programticos. Aspectos afectivos Propiciar instancias de acercamiento afectivo padres-hijo-hermanos, a travs de momentos recreativos (evitando relacionarse slo a travs de tareas escolares o problemticas del estudios Reforzar relaciones sociales y amistosas invitando amigas a la casa o permitiendo que vaya a casas de amigos Facilitar actividades deportivas de equipo, como una forma de incentivar su incorporacin a grupos y el desarrollo de actividades grupales El trabajo en casa es tarea de todos, el apoyo, la comprensin de sus caractersticas, el respeto a su ritmo de trabajo, son fundamentales para fortalecer los lazos afectivos de todo el grupo y contribuir al fortalecimiento de su autoestima Sugerencias para el colegio Disponer de un cuaderno de actividades complementarias para trabajar los contenidos ms deficitarios (se llevar a la casa y al colegio, como una manera de controlar las actividades) Dar un espacio semanal para que se exprese oralmente acerca de un hecho, acontecimiento o noticia importante que haya ocurrido, previa preparacin de ste en la casa Delegarle responsabilidades de manejo y organizacin en trabajos de grupo Realizar entrevistas peridicas con los padres a fin de analizar avances y/o retrocesos en el aprendizaje Crear al interior del curso grupos de apoyo escolar en donde los alumnos de mejor rendimiento interacten con los que tienen ms dificulades Evaluar diferencialmente los contenidos no logrados que correspondan a objetivos del grupo cursos y que el nio no logre alcanzar (evitar frustraciones debidas a factores que el nio no maneja): darle ms tiempo para la ejecucin de sus tareas, establecer metas personales en su aprendizaje y evaluar el nivel en que han sido logradas.

Pedirle que revise sus trabajos antes de entregarlos para que corrija los posibles errores y para estimularla positivamente si no los hubiera Proporcionar apoyo pedaggico en las asignaturas que lo requieran Entregarle la informacin en forma parcelada, precisa, asegurndose de que la retenga en la memoria, pidindole que repita la informacin recin entregada, Dentro de la sala de clase, ubicarla cerca del profesor, del pizarrn y alejada de elementos distractores tales como la puerta, la ventana, nios de comportamiento disruptor, etc. Orientar la atencin del nio hacia el problema o la tarea que se le plantea, ayudarle a descubrir y seleccionar la informacin relevante y a organizar y sistematizar esa informacin Proporcionarle pautas consistentes sobre lo que tiene que hacer, entregarle instrucciones en forma parcelada y si es necesario, numerar los pasos de la tarea Reiterar las instrucciones y entregrselas por escrito, de manera que se pueda controlar tambin su ejecucin desde el hogar. La consistencia en las instrucciones es un punto clave en la ayuda. No exponer al nio actividades con lmite de tiempo, lo que favorece su impulsividad y su tendencia a improvisar respuestas para salir del paso Invitarlo a pensar antes de responder, a planificar su trabajo, hipotetizar soluciones y detenerse a comprobar si son correctas, comparar sus respuestas con las de otros nios, etc. Proponerle tareas significativas que lo motiven a buscar soluciones y que impliquen un desafo a su alcance (no exponerlo al fracaso ante tareas que excedan sus posibilidades Modelar frente al nio la ejecucin de determinadas tareas, mientras se verbaliza cada etapa del trabajo. A continuacin pedir al nio que realice la misma tarea (gua externo) mientras verbaliza cada uno de los pasos que realiza. Luego de memorizar la instruccin, pedirle que ejecute la tarea, mientras se autogua va discurso privado. Refuerzos (colegio y hogar) Frente a situaciones de fracaso escolar, no descalificar ni castigar , antes de dialogar y premiar el esfuerzo realizado Recompensar logros y cumplimiento de compromisos con reconocimiento de toda la familia/compaeros, etc. El castigo por s mismo, no crea hbitos ni desincentiva conductas desadaptativas. Es preferible el retiro de recompensas en caso de que el nio no cumpla con los compromisos pactados (y claramente comprendidos por l). La consistencia de la

respuesta del adulto frente a la conducta del nio es un punto clave en la adquisicin de hbitos. Tratamientos (ejemplos) Psicoterapia si el problema lo requiriera, para el nio y/o para la familia Mantener tratamiento medicamentoso hasta que el mdico as lo indique Rehabilitacin psicopedaggica Apoyo pedaggico (va grupos de reforzamiento, u otros) Evaluacin diferenciada

........ Informe Psicolgico El llamado Informe Psicolgico es un nombre genrico que puede incluir casi a la mayora de los documentos que redacta el psiclogo en su quehacer profesional. Por este motivo, no es suficiente hablar de Informe Psicolgico, sino que se debe precisar mejor sus caractersticas: de evaluacin, de evolucin, integrado, etc. A continuacin se presenta un ejemplo de informe tipo, de WAIS. Este informe, es un informe de la prueba aplicada, que contiene toda la informacin obtenida. Este informe, as redactado, no es el que se entrega a cualquiera persona o institucin que lo solicite. Est destinado a personas profesionalmente calificadas.

Informe de Evaluacin Psicolgica (Psicometra) Nombre F.de nacimiento Edad Estado civil Escolaridad Fecha de examen : : : : : : Mara Antonieta G. M. 7 de junio de 19.... 19 aos, 4 meses y 2 das Soltera 3 semestre carrera de Enfermera U de XX Se anota. Si es ms de una sesin, tambin se consigna

1. Motivo del examen a) b) c) d) Solicitado por Psiquiatra Dr.xxxxx paraxxxx Evaluacin completa para orientacin vocacional Evaluacin de secuelas intelectuales (adiccin) Otras

2. Pruebas aplicadas Escala de Inteligencia para adultos de Weschler (WAIS) 3. Antecedentes relevantes Antonieta es la segunda de 5 hermanos (2/5) pertenecientes a una familia bien avenida, que reside actualmente en Linares. El ao 2001 ingresa a la carrera Qumica y Farmacia en la Universidad xxx, carrera que congela por sugerencia de un Psiquiatra quien le diagnostica un cuadro depresivo, acompaado de actitud negativa y dificultad para expresar sus afectos y le indica tratamiento medicamentoso con Propanolol . Su salud general se ha visto comprometida por varias enfermedades durante la infancia y la adolescencia, lo que ha implicado someterse a una gran cantidad de exmenes y evaluaciones (hipotiroidismo, columna desviada, etc) Antonieta es una joven morena, que representa su edad cronolgica, de buena presencia, mide aproximadamente 1.60 m .muestra tendencia a la obesidad, con tipo predominantemente endomorfo. Se presenta al examen vestida en forma sobria y adecuada y muestra buena disposicin hacia la prueba, como asimismo hacia la examinadora, mostrndose no obstante algo reticente a pruebas que incluyen nmeros, como por ejemplo la prueba de Aritmtica. En general, se mostr tranquila y relajada, pero no del todo atenta a las pruebas, debiendo en algunas oportunidades repetrsele las preguntas. 4. Resultados El rendimiento de Antonieta en el WAIS corresponde a un rango intelectual Normal Superior, tanto en las pruebas manuales como en las verbales. Su coeficiente

intelectual en las escalas verbales corresponde a 114 puntos, su coeficiente manual, tambin a 115, y su coeficiente total, a 115 puntos. Al analizar cualitativamente estos resultados se aprecia que posee un muy buen nivel de conocimientos adquiridos automticamente a partir del ambiente, buena coordinacin y tolerancia ante tareas rutinarias y poco atrayentes, poseyendo tambin una buena capacidad para utilizar su experiencia pasada y aplicarla adecuadamente a las situaciones sociales cotidianas, buena capacidad de clasificacin, conceptualizacin y riqueza de vocabulario; su capacidad de concentracin y resistencia a la distraccin disminuye conforme aumenta la dificultad de la tarea que enfrenta. Las funciones de planeamiento, anlisis visual y discriminacin en forma jerarquizada, as como su capacidad analtico/sinttica, rapidez y precisin para abordar un problema se encuentran en un nivel normal 5. Conclusin Los resultados de esta prueba muestran que el rendimiento de Antonieta corresponde a un rango intelectual Normal Superior, encontrndose todas las funciones dentro de l. Se observa, sin embargo, que no rinde de acuerdo a su capacidad en tareas de diferente grado de dificultad, lo cual, considerando su coeficiente intelectual, estara indicando que posee un potencial intelectual que no utiliza adecuadamente. 6. Sugerencias Considerando que ha tenido problemas de orden psicolgico, parece oportuno sugerir que reciba entrenamiento en el manejo de estrategias tendientes a mejorar su capacidad de atencin y concentracin de modo que pueda hacer un uso efectivo de sus potencialidades intelectuales Nombre y firma

La interconsulta Se trata de una comunicacin entre profesionales, en que uno solicita al otro una evaluacin, una intervencin especializada, un tratamiento, un informe de evolucin, instrucciones de manejo, etc. para un paciente en tratamiento. Hay ocasiones en que para efectos de realizar un diagnstico o una evaluacin se requiere de la participacin de otros profesionales. Un caso clsico de trabajo multidisciplinario es el que se desarrolla en torno al nio con SDA, en el que se involucra la familia, el colegio, el psiclogo, el neurlogo, el psicopedagogo, en ocasiones psiquiatra, el fonoaudilogo, etc. ya que muchas veces, la consulta es por

mal rendimiento escolar, inquietud, problemas con pares, baja autoestima, agresividad, problemas de lectura y escritura etc. etc. En el curso de las intervenciones de los otros profesionales, se pierde informacin, los padres no son claros para informar al profesional sobre el motivo de la consulta. Ejemplo de padres enviados al neurlogo para evaluacin neurolgica: Me mand el psiclogo para que me diera un informe... es habitualmente el discurso que trae la familia. El llevar una interconsulta escrita del derivante, facilita, optimiza y coordina el trabajo en equipo. El caso del nio con SDA que es enviado al neurlogo por el psiclogo, puede ser ilustrativo de las situaciones no deseadas que se producen al enviar a los sin comunicarse con el profesional: Que no vayan Que no sepan informarle al mdico, cual es el motivo por el cual estn ah nos mandaron del colegio, el psiclogo nos dijo que nos tena que hacer un informe Que el neurlogo indique frmaco, pero que el psiclogo no se entere. La familia decide no darle medicamento por temor, prejuicio u otro motivo Que efectivamente le administren el frmaco y consideren que eso arreglar el problema. No regresan donde el psiclogo para manejo ambiental del sndrome Que el mdico no indique medicamento, entonces la familia considere que el nio no tiene problemas

Estos y muchos ms son los que se originan al no haber vas de comunicacin entre los profesionales. Se espera que el profesional a quin se enva un paciente en interconsulta, responda con una nota, un informe diagnstico u otra forma. An cuando no hay normas formales para redactar una interconsulta, e incluso puede ser reemplazada por una simple nota escrita, o por un llamado telefnico, el tener un esquema pre impreso, organiza de mejor manera la informacin que se quiere trasmitir y se formaliza una va de comunicacin con el otro profesional Ejemplo

MEMBRETE Nombre o institucin que pide la interconsulta

Interconsulta
I Datos de identificacin del paciente

Nombre Fecha de nacimiento Curso Escolaridad Colegio Fecha Si se trata de un adulto, los datos deben incluir estado civil, ocupacin, etc. II Antecedentes relevantes Se hace un punteo, de antecedentes relevantes para el profesional a quien se deriva el caso. Si es al fonoaudilogo, puede ser relevante informarle de los antecedentes de desarrollo temprano de lenguaje que hayamos podido recabar, de los problemas que est teniendo el nio en el colegio, de la impresin clnica que uno se ha formado, etc. Tambin se le puede informar del resultado de alguna evaluacin previa. Ej: Inteligencia normal con rendimiento interescalar homogneo Mal rendimiento escolar desde el inicio de su escolaridad La madre informa que el nio tuvo un desarrollo de lenguaje tardo y que comienza a hablar despus de los 3 aos, aunque comprenda ms de lo que hablaba Actualmente cursa segundo ao bsico y no ha aprendido a leer Familia funcional

III Se solicita En este punto se anota el motivo del envo del nio a interconsulta. En este caso, podra ser: Evaluacin fonoaudiolgica Indicaciones de manejo Informe de resultado de la evaluacin

Otra forma: Agradecer informarme por escrito sobre el resultado de su evaluacin, su opinin profesional e indicaciones de manejo.

IV Hiptesis diagnstica En algunos casos, resulta til consignar en este punto cul es la hiptesis de trabajo que se maneja sobre la dificultad del nio, porque puede ser de utilidad para la interconsulta. Se acostumbra ponerla con signos de interrogacin.

Ej, Inmadurez? retraso de lenguaje?

Nombre del profesional que pide la interconsulta Calificacin profesional para solicitarla Firma

El informe escolar
La comunicacin con el colegio debe ser fluida y expedita de manera de sumar los esfuerzos para mejorar el rendimiento y el bienestar psicolgico del nio. En especial, cuando se est realizando un diagnstico, la opinin y la informacin que podamos recabar desde el colegio, es un punto clave para realizarlo en buena forma. Una forma eficiente de conseguirla, es solicitar a la profesora jefe que responda el siguiente cuestionario:

....... Membrete INFORME ESCOLAR

Seor profesor: El trabajo conjunto entre el colegio, la familia y el equipo multidisciplinario del Centro de Atencin Psicolgica de la UAHC es fundamental para mejorar el rendimiento, la adaptacin y el bienestar del nio. Para ello, es nuestro inters mantener canales permanentes de comunicacin con el colegio, de manera de optimizar y potenciar el esfuerzo de cada uno. La informacin que puedan proporcionarnos sobre varios aspectos del desempeo escolar del nio es central para nosotros. Por lo tanto, le rogamos responder a la brevedad posible el siguiente cuestionario, agregando los comentarios que estime pertinentes. Nombre del nio............................................................................................ Curso........................................................................................................... Repitencias No Si (indique cursos) .........................................................

Nombre del profesor que responde el cuestionario............................................. Tiempo que conoce al nio............................................................................. Nivel de rendimiento (respecto del grupo curso) (Marque con una cruz lo que corresponde) Fecha........................................................................................................... Area Lectura y Escritura Matemticas Tcnico-manual Educacin Fsica Asistencia Puntualidad Inferior --------------------------------------------Igual --------------------------------------Superior ----------------------------------------------

A continuacin aparece una lista de afirmaciones. En cada afirmacin que describa al alumno tal como es frecuentemente ahora o desde hace algn tiempo, si la afirmacin

describe cmo es el alumno algunas veces, siempre o nunca presenta la conducta, haga una cruz en la columna correspondiente/

CONDUCTA OBSERVADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Acta como si fuera menor que su edad Es muy dependiente de los adultos Llora por cosas sin importancia Demanda atencin constante Se queja o siente que no lo quieren Deambula por la sala No trae sus tiles No hace sus tareas No termina las cosas que comienza Inquieto en el asiento Manipula objetos constantemente Se muestra ansioso Se muestra inseguro o miedoso Parece cansado o somnoliento Es enfermizo (dolor de cabeza, de estmago) Se muestra aptico o desmotivado Es tmido Parece triste o deprimido Se muestra preocupado en exceso por agradar Es rechazado por sus compaeros No le gusta la escuela Roba Se presenta desaseado a clases No demuestra arrepentimiento Su actitud es desafiante con los adultos Tiende a mentir u ocultar la verdad Es agresivo con sus compaeros No acata normas Destruye sus tiles o los de sus compaeros Es cruel con los animales

SIEMPRE

A/V

NUNCA

Por favor, refirase a cualquier problema o cualidad que tenga el nio y que no aparezca en el cuestionario---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Si es posible, anote cul considera usted que es la causa principal de los problemas del nio ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Evaluacin (INFORMAL) de Trastornos Especficos del Aprendizaje

El diagnstico diferencial de este grupo de trastornos , debe ser realizado por el profesional competente, en este caso, el Psicopedagogo o el profesor especialista en trastornos del aprendizaje. No obstante, no siempre existe la posibilidad de derivacin para solicitar el diagnstico. Por otra parte, puede ser til contar con algunas pruebas que permitan al psiclogo detectar la posible presencia del trastorno, a fin de realizar una oportuna y correcta derivacin al profesional especialista. Esta evaluacin (informal) no reemplaza al diagnstico del especialista, pero permite avanzar. Requiere de algunos elementos, tales como tests ms o menos objetivos, de fcil aplicacin e interpretacin de resultados. Los resultados de estas pruebas, sumadas a un conocimiento cabal de la etapa de desarrollo evolutivo del nio, de las caractersticas tericas y clnicas de los trastornos, de las condiciones socioculturales, familiares, escolares, de la presencia o ausencia de cuadros emocionales o cognitivos asociados, permite al profesional no especialista formarse una opinin y formular un informe descriptivo de lo observado, que puede ser muy valioso para el profesional al que se derive el nio a tratamiento, o en caso de solicitrsele una interconsulta.

A continuacin, encontrar algunas pruebas que pueden ayudarle a reconocer algunas dificultades del nio que pueden afecta especficamente algunas reas de su aprendizaje y/o rendimiento escolar 3.1Pauta de observacin de la lectura
Como su nombre lo indica, consiste en un instrumento que orienta la observacin, dirigiendo la atencin hacia puntos crticos en la conducta lectora del nio. Las caractersticas a observar, estn agrupadas en reas, las que a su vez se dividen en temes a calificar en trminos de la frecuencia de su presentacin en la lectura. Sin duda, esta pauta slo puede diferenciar buenos de malos lectores (siempre en relacin a lo esperado para la edad) y describir ordenadamente las dificultades lectoras que presenta el nio, pero no podra ser utilizada o interpretados sus resultados en vas a hacer un diagnstico diferencial de Dislexia. Una vez que el nio ha ledo en voz un trozo adecuado para su edad, se sugiere que lea un trozo en voz baja, ya que esta actividad tambin entrega informacin importante Para emitir un informe descriptivo, bastar con consignar las observaciones:

Juanito presenta dudas y vacilaciones en su lectura oral, agrega y omite palabras, confunde, no utiliza el contexto como clave de reconocimiento de palabras....etc. Nota: la palabra miscue (error) es considerada un buen error, cuando el nio sustituye la palabra leda, por otra que tiene el mismo significado, por ejemplo, sustituye zorzal (palabra difcil de deletrear) por pjaro, y contina leyendo, sin perder la comprensin de lo ledo. Un error malo es el cometido por el nio que, por ejemplo, en vez de zorzal, lee salsa, lo que est indicando que no est comprendiendo el texto. Para seleccionar un trozo de lectura cuya complejidad sintctica y semntica est al alcance del nio, se sugiere utilizar el libro de lectura o lengua que usa en el colegio de acuerdo a su curso.

3.2 Test Exploratorio de Dislexia Especfica (TEDE) Se trata de una prueba clsica para detectar trastornos de lectura. Tiene la ventaja de que puede evaluar nivel lector, en trminos de que presenta las letras y combinaciones de letras en una sucesin de complejidad creciente, y por lo tanto, el nivel al que llegue el nio, ser el mximo nivel del cdigo que maneja (hasta el tem 15) La segunda parte corresponde a los temes 16 al 21 y se supone est destinada a detectar dificultades especficas de lectura que apuntaran a una posible dislexia en el nio, tambin dependiendo de la edad. La prueba tiene varias limitaciones. Entre ellas, se puede sealar que para poder aplicar la segunda parte, el nio deber manejar el cdigo alfabtico completo. En segundo lugar, las palabras y slabas se presentan descontextualizadas, por lo que el nio no tiene oportunidad de autocorregir basado en la comprensin del contexto que est teniendo. No obstante, cualitativamente da orientaciones interesantes para el evaluador, en los extremos de la curva. De un nio que no comete ningn error en los temes de la segunda parte, puede esperarse que sea un buen lector (siempre que no se trate de una hiperlexia), mientras de otro que comete los errores que detecta el test en forma persistente, puede pensarse que es un mal lector. En todo caso, la prueba es coherente con el sustrato terico en el que se basa, y que corresponde a la concepcin terica de la Dislexia, como resultado de un problema perceptivo y de discriminacin visual. La idea es que esta prueba se utilice como complemento de la Pauta de Observacin

Modo de usar: Se le presenta al nio la pgina que comienza con las consonantes bsicas del alfabeto y se le pida primero que diga cmo suenan las letras de la primera lnea y luego, cmo se llaman las de la segunda.

Las anotaciones se hacen en el protocolo correspondiente

Modo de puntuar e interpretar los resultados Las normas aparecen en el libro La Dislexia de M. Condemarn y M. Blonquist. No obstante, no son muy vlidas en la actualidad. Interesa ms la descripcin y la frecuencia de los errores cometidos. Si el nio no comete errores en la parte de nivel lector, y en comparacin, comete muchos errores en la segunda, se debe considerar como un indicio de posible DX. 3.3 Prueba Exploratoria de Evaluacin de la Escritura Esta prueba permite una evaluacin de posibles problemas disgrficos. Consiste en una pauta de evaluacin de la calidad grfica del trazo, que permite identificar errores que de acuerdo a la cantidad en aparezcan (en relacin a lo esperado para la edad del nio) , pueden estar indicando una disgrafa, o por lo menos una severa dificultad en la escritura. La prueba consiste en pedirle al nio que copie, primero a velocidad normal y luego pidindole que lo haga con la mayor velocidad que pueda, las frases que aparecen en el encabezamiento de la hoja. La ejecucin con exigencia de velocidad, no le permite al nio corregir o emplear demasiado tiempo en la escritura, recurso que podra utilizar para enmascarar errores. La contabilizacin de errores se efecta en la hoja en que el nio copia un prrafo (A Juan y Mara, etc....) Los puntajes obtenidos permiten situar al nio dentro de un puntaje estndar, lo que permite comparar su desempeo con el de sus pares. Se debe tener en cuenta que los errores asociados a dislexia (confusiones de letras, omisiones, escritura en carro (con problemas en la unin o separacin de palabras) no se contabilizan como errores disgrficos A modo de ejercicio, se incluyen algunos ejemplos de escritura disgrfica en nios. Conviene realizar el ejercicio de evaluar la calidad de la escritura y de diferenciar los errores propiamente disgrficos, de aquellos secundarios a dislexia especfica.

...... 3.4 Evaluacin de expresin escrita, calidad de la escritura y comprensin

Una forma simple y efectiva de evaluar las competencias de lectura y escritura del nio, es pedirle que lea un texto de contenido simple (puede ser tomado de algn texto de estudio del curso correspondiente). Un par de prrafos es suficiente. Mientras lo lee en voz alta, se puede evaluar la calidad de la lectura oral. A continuacin, se le pide que cuente lo que recuerde de lo que ley (se sugiere anotar literalmente lo que dice). Una vez que concluya el relato, pedirle que lo escriba. El anlisis del relato que el nio hace de lo que ley, al compararlo con el texto, me informa de manera directa de cunto es lo que comprende y retiene de lo ledo. El comparar el relato con lo que escribe, me permite evaluar cuanta informacin pierde al expresar por escrito sus ideas. Se trata claramente de un examen informal, pero se trata de una evaluacin directa de las competencias de lectoescritura que el nio tiene, por lo tanto su validez reside en que evala exactamente lo que se quiere evaluar. La dificultad reside ms bien en la expertice del evaluador para saber cundo las falencias que el nio muestra, sobrepasan el rango de lo esperado para la edad.

3.4 Pruebas Dinmicas La teora psicogentica de Jean Piaget plantea que la adquisicin del pensamiento es producto de un proceso evolutivo que pasa por diferentes perodos o estadios que se caracterizan por tener un orden se sucesin que no implica una cronologa estricta y cuyos alcances (no as el orden de sucesin) pueden variar en los nios por distintas razones de orden neuropsicolgico, sociales y afectivas. Estos estadios se caracterizan tambin por la forma especial en que los esquemas cognitivos se combinan y se coordinan entre s formando estructuras. Para adquirir el conocimiento el nio debe realizar grandes reestructuraciones cognitivas en algunas de las cuales la percepcin de la realidad puede ser errnea. No obstante, se trata de errores constructivos, ya que permiten conocer el tipo de operatividad que est realizando el nio, es decir la forma como enfrenta y conoce la realidad Ms que obtener resultados numricos, lo que se busca es conocer los procesos cognitivos del nio, la forma en que soluciona los problemas a los que se le enfrenta, la forma en que explica lo que ha hecho, etc. Interesa fundamentalmente conocer las explicaciones que el nio ofrece sobre los errores que comete, la fuerza de sus argumentos, la capacidad y flexibilidad con que puede cambiar de opinin, la capacidad de descentrarse y de tener un pensamiento reversible. Importa tambin observar si el nio es capaz de fijar su atencin a ms de una variable antes de emitir un juicio. En casos en que las pruebas clsicas de evaluacin de C.I. estn contraindicadas, estas pruebas representan una herramienta muy til, en la medida en que no son slo los resultados lo que interesa, sino que los procesos mentales a travs de los cules el nio soluciona los problemas que se plantean.

Se presenta un set de las pruebas ms comunes utilizadas en evaluacin del pensamiento del nio. Estas pruebas tienen sentido en la medida que haya un conocimiento acabado de las teoras piegetanas en trminos de la secuencia de estadios de pensamiento y de lo esperado para cada una de ellas. Su objetivo es observar la gnesis de las respuestas y la determinacin a travs de ellas de las variables cognitivas e intelectuales que utiliza el nio en la resolucin de problemas. Las pruebas no tienen lmite de tiempo. La forma de aplicacin es individual y el tipo de norma, cualitativa. Las ventajas. Constituyen un punto de referencia para la seleccin de contenidos escolares a partir de las capacidades del nio, y para ordenar su presentacin de acuerdo a la jerarqua de las competencias cognitivas que requieren Las desventajas. Gran variabilidad entre las edades en que se alcanzan las diferentes estructuras cognitivas. Pueden alcanzar hasta 3 y 4 aos en algunos casos, dependiendo de los niveles culturales y las experiencias vividas. 3.6 Evaluacin de las matemticas La prueba de evaluacin de las matemticas (adaptacin de las Benton y Luria, realizada por M. Chadwick y M.Fuentes) es una herramienta fcil y rpida para evaluar el grado en que el nio maneja los contenidos programticos de la asignatura que cursa. Es una prueba, en ese sentido, de conocimientos matemticos y secundariamente, de razonamiento matemtico. Tiene utilidad prctica para iniciar procesos de reaprendizajes y tambin remediales. En trminos de interpretar los resultados, la observacin de las La prueba para cada curso, est organizada en secuencias de progresiva dificultad, desde el conocimiento de los nmeros, los signos, pasando por el clculo aritmtico hasta llegar a la resolucin de problemas. Para todos los cursos la secuencia de ejercicios es la misma, pero se van complejizando en la medida que para cada curso se va ampliando en mbito numrico, las operaciones y el razonamiento matemtico requerido para solucionar los problemas que se le plantean. Se sugiere observar cuidadosamente la conducta del nio durante el desarrollo de las pruebas y consignar las observaciones, para luego hacer un anlisis cualitativo tanto de los aciertos como de los errores

Bibliografa

Artigas-Pallars, J. (2002) Rev. Neurol; 34 (Supl 1): S7-S13ropon Barkley J. (2002) Clin. Psychiatry 2002; 63: 10-15Ministerio de Salud (1997) Salud mental en la escuela para prevencin, deteccin y manejo de problemas. Publicaciones de Salud mental. Biederman et al. (1996) Arch. Gen. Psychiatry 1996; 53: 437-446 Bravo V. Luis (2000) Trastornos del Aprendizaje Escolar . En: Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Santiago de Chile: Mediterrneo Cermak SA., Ward EA., (1986) Ward LM. The relationship between articulation disorders and motor coordination in children. Am J Occup Ther. Aug;40 (8):546-50.

Condemarn, M.,Gorostegui, M.E., Milicic, N. (2005) SDA/H. Intervenciones psicoeducativas familiares y escolares. Santiago de Chile: Planeta
Dehaene S, Molko N, Cohen L. and Wilson A.. (2004) Arithmetic and the brain. Current Opinion in Neurobiology, 14:218-224, Faraone et alt., (2000) Biol. Psychiatry 2000; 48: 9-20 Gillberg, C. (2003): Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Arch Dis Child, 88, 904-910 Gorostegui, M.E. (2006) Introduccin a la Psicoterapia Familiar Sistmica. Santiago de Chile: UAHC, Apuntes Docentes Gorostegui, M.E. y Drr, A. Gnero y Autoconcepto: Un anlisis Comparativo de las Diferencias por Sexo en una Muestra de Nios de E.G.B. Psykh (2005) Vol. 14, N, 151-163 Gorostegui, M.E. y Drr, A. La Escala de Evaluacin del Autoconcepto para Nios, de Piers Harris: Actualizacin de Normas. Rev. Castalia 2004, 7: 81-97 Leonard B. MD (2005) Reading disorders in children Pediatric Clinics of North America. 58, 3

Milicic, N. & Gorostegui, M.E. Gnero y Autoestima: un anlisis de las diferencias por sexo en una muestra de estudiantes de educacin general bsica. Psykhe; 1993, 2: 69-79.

Montenegro, H. & Guajardo, H. (2000) Retardo Mental. En: Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Santiago de Chile: Mediterrneo. Nelson, MD (2003) Eye movements in dyslexia. N.Y. W. B. Saunders Company Rasmussen P, Gillberg C. (2000) Natural outcome of ADHD with developmental coordination disorder at age 22 years: a controlled, longitudinal, community based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39: 142-431. Scott E. Olitsky, MD (2003) Reading disorders in children Pediatric Clinics of North America. 50, 1 Shaiwitz, S. (1998) Current concepts: Dyslexia The New England Journal of Medicine Vol.338 (5) 307-312 Shalev RS, Auerbach J, Manor O, GrossTsur V (2000) Developmental dyscalculia: prevalence and prognosis. En: Child Adolesc Psychiatry; 9 (Suppl 2): 5864 Skinner RA, Piek JP. (2001) Psychosocial implications of poor motor coordination in children and adolescents. Hum Mov Sci; 20: 7394. Thompson, S. (1996) Trastornos del Aprendizaje no Verbal. Disponible en pgina NLDline http://www.nldline.com