TETANUS

Riw Penyakit Sekarang Riw Penyk Dahulu Riw Imunisasi Sukar mengunyah Disphagi Spasme Otot leher Pmks penunjang

Luka(tusuk dll) Otitis,caries Talipusat(potong&zat)

Nyeri kepala Gelisah iritabilitas

Rhisus sardonikus Opistotonus Kejang Badai otonomik

Rhisus Sardonikus: spasme otot wajah & spasme otot pipi t henti

Opistotonus :
paralisis meluas keotot perut,punggung pinggang dan paha yg menyeluruh kontraksi otot tonik berat perut papan Kejang : mendadak tinju menggenggam lengan fleksi dan aduksi kaki hiperekstensi

Badai otonomik : Hipertensi Takikardi/aritmia Keringat >> Vasokonstriksi kulit

Anamnesis
Teliti + terarah diagnostik & prognostik penting !!

Port dentree,), masa inkubasi ( 2-30hr), waktu onset (1-7 hr)

Hub : < pendek masa inkubasi dan onset >berat sakitnya, prog Riwayat imunisasi DPT, DT dan kapan imunisasi yang terakhir. Spora C tetani anaerob vegetatif tetanolisin & tetanospasmin

Kejang umum kjg rangsang spontan status konvulsivus Secara praktis tingkat derajat penyakit : 1. Tetanus berat, bila anak kaku dan sering kejang spontan 2. Tetanus sedang, bila anak kaku, kjg spontan(-), kjg rangsang (+) 3. Tetanus ringan, bila kekakuan hanya trismus, kejang rangsang(-)

Menurut protap SPM IDAI :

1. Derajat I (tetanus ringan) Trismus ringan sampai sedang Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan Tidak dijumpai disfagia ringan Tidak dijumpai kejang Tidak dijumpai gangguan respirasi

2. Derajat II (tetanus sedang) Trismus sedang Kekakuan jelas Dijumpai kejang rangsang, tidak ada kejang spontan Takipnea Disfagia ringan

3. Derajat III (tetanus berat) Trismus berat Otot spastis, kejang spontan Takipnea, takikardia Apneic spell Disfagia berat Aktifitas sistem autonom meningkat
4. Derajat IV (tetanus stadium terminal), derajat III ditambah dengan : Gangguan autonom berat Hipertensi berat dan takikardi, atau Hipotensi dan bradikardi Hipertensi berat atau hipotensi berat

Gangguan inhibisi/ disfungsi autonomik aktivitas simpatis 1. Ggn sirkulasi : - Irama jantung ( block, takikardi, bradikardi ) - Pembuluh darah ( hipertensi/ hipotensi )

Jika terjadi ketidakstabilan kardiovaskular badai autonomik HT Berat + Takikardia, dapat bergantian dg Hipotensi berat, bradikardia dan henti jantung yang rekuren Kadar katekolamin plasma 10 kali

2. Pireksia/ hiperpireksia & hiperhidrosis 3. Retensio alvi & retensio urine 4. Hipersalivasi & Hipersekresi bronkus

Status konvulsivus Patah tulang & kompresi tulang belakang

SIRS + bukti infeksi Sepsis ( tidak selalu kultur positif )
Pe katekolamin, dehidrasi & sepsis aliran darah ke ginjal, LFG , ggn fs tubulus renal

Diagnosis Banding : DD/ hanya pd kasus samar !!! Infeksi intrakranial trismus (-), risus sardonikus(+) , kesadaran Tetani hipokalsemia spasme karpopedal dan sadar Keracunan striknin kejang tonik & umum, paralisis (+), trismus(+) Proses lokal : abses gigi, abses tonsilar, parafaring dan retrofaring, mastoiditis serta OMSK.
Spasme laring + dada inspirasi Obstruksi
napas akut Hipoksia Mengancam jiwa !!

PENGELOLAAN
Tujuan atau prinsip :
(1). Memberikan terapi suportif (2). Menetralisasi tetanospasmin bebas (3). Mengeradikasi / memberantas sumber infeksi (4). Mengatasi efek tetanospasmin yang terikat sel-sel

saraf pusat
(5). Mengatasi komplikasi

1. Terapi Suportif

Sangat penting toksin + sel saraf tidak bisa dinetralisasi antitoksin. Fungsi sel saraf kembali normal stl terbentuk saraf terminal baru & formasi sinaps baru.

Pada prinsipnya :

Dirawat mudah diawasi, tenang dan pencahayaan << ( R Isolasi ) Indikasi (+) PICU intubasi, VM, pelumpuh otot Menjaga jalan napas suportif utama oksigenasi Dire DJ (2005) intubasi dini ( tetanus derajat sedang & berat )

Stimulasi minimal Isap lendir hati2 sedatif & antikonvulsan !

Evaluasi kjg, komplikasi, balans cairan, cegah ulcus GI & dekubitus

Cairan & Nutrisi : Oral/ mulut dihindari ( aspirasi ! ) Selama (+) kejang : parenteral stlh memungkinkan : enteral Antipiretik ( parasetamol 10 mg/kg/x) (3-6 x/hari)

2 . Menetralisasi Tetanospasmin Bebas

Prinsip: Antitoksin sesegera mgk toksin terikat saraf dinetralisir !!!
1.

Human tetanus immune globulin ( TIG ) - Sesegera mungkin pilihan utama (terapi standar) - Langsung menetralisasi tetanospamin bebas - Dos: 3.000 - 6.000 U (IM), T: 25-30 haridos tunggal, ulangan - Aman, reaksi alergi (-) - Jika TIG (-) Human IVIG, mgd 4 - 90 U TIG/ml
Pemberian Tetanus Antitoksin ( TAT ) - AS tidak tersedia hny merekomendasikan TIG - Protap/ SPM IDAI TAT : jika tersedia dapat diberikan TIG - TAT : serum kuda ( 15% Alergi ) tes alergi ( desentisisasi ) Dosis 50.000-100.000 IU ( IM, IV ) Kadar antibodi puncak : 48-72 jam berikutnya kdr cukup s/d 7 hr
Tetanus, karena toksinya yang sangat poten kekebalan (-) Imunisasi aktif segera setelah kondisi stabil.

2.

3. Mengeradikasi/ Memberantas Sumber Infeksi

1. Menghilangkan kondisi anaerob
Insisi luas (2 cm jar sekitar)+debridement jar. nekrotik & benda asing Ditunda sampai beberapa jam setelah antitoksin. 2. Memberikan AB hentikan produksi toksin AB : me jml & cegah multiplikasi kuman (vegetatif) toksin

Penisilin tx standar tetanus secara luas di dunia. PP : 50.000-100.000 IU/kgbb/kali i.m (tiap 12 jam) 7-10(14) hr Alergi Alternatif : Eritromisisn, Tetrasiklin, Clorampenikol, Clindamycin Mulai ditinggalkan : - Hewan percobaan : penisilin langsung ke kortek kejang mioklonik - Menginduksi kejang pada percobaan epilepsi fokal - Struktur mirip struktur GABA antagonis kompetitif. - Penisilin sawar otak komulatif yg >> masuk & hipereksitabilitas SSP - Secara sinergi dg tetanospasmin : memblokir pelepasan/ kerja GABA Metronidazol ?

Metronidazole
Dipertimbangkan/ direkomendasikan sebagai drug of choice Penelitian kelompok tx metronidazole : mortalitasnya << Oral/IV:15-30 mg/kgBB/hr; 2-3 dosis bagi; mak 2g/hr10-14 hr

4. Mengatasi Efek Tetanospasmin

a. Manajemen kejang dan spasme otot

Agresif & adekuat peran sangat penting , dg 2 pendekatan

terapetik : 1. Mendepresi SSP : merelaksasi otot 2. Memakai neuromuscular blocking agents : melumpuhkan otot
>> digunakan, murah, mudah didapat

Golongan benzodiazepin (GABA agonis) Menghambat inhibisi reseptor GABA Me spasme, kejang & kecemasan, juga + efek relaksasi otot - Diazepam - Midazolam hidroklorida
Piridoksin Phenobarbital Chlorpromazine Baclofen Magnesium sulfat

Pelumpuh otot jika spasme & kejang tak teratasi Menghambat transmisi impuls saraf : neuromuscular junction otot rangka &/ ganglia autonom paralisis otot VM

1. Pancuronium : jangka lama Kelemahan : hambat re-uptake katekolamin instabilitas autonom 2. Vecuronium (Norcuron) : tidak mempunyai efek samping terhadap kardiovaskuler Masa kerjanya singkat : sec. kontinyu, dosis awal 0,05-0,50 mg/kgBB

Lanjt.

- antikonvulsan : diazepam 0,3-0,5 mg/kgBB/x diberikan dari 3-4 x/hr dosis /hari 180-200 mg - sedatif :- phenobarbital 3-5 mg/kg/hr - klorpromazin 3-4mg/kgBB/hr

b. Manajemen disfungsi autonomik

Sedatif sbgi terapi awal Benzodiazepin cara: pe akt simpatis & release histamin. Klorpromazin sedatif & antikonvulsan Sbg: antikolinergik antagonis -adrenergik stabilitas kardiovaskuler Morphin stabilitas kardiovaskular+analgesik Propanolol/ penghambat -adrenergik 1 mg/kgBB/hr (dlm 4 dos) Mengatasi hipertensi & takikardi Sering trj : hipotensi dlm, edem paru berat & mati mendadak !! Clonidin/ Agonis -adrenergik me akt simpatik Magnesium sulfat Cegah release katekolamin saraf & kel adrenal

4. Mengatasi Komplikasi

Gagal nafas komplikasi umum VM

Komplikasi lain yang sering :

Fraktur, dislokasi sendi, hipoksia, aspirasi pnemonia, disfungsi autonomik, ilius paralitik, retensio urin,

stress ulcers, koma, neuropati, infeksi sekunder/

nosokomial dan dehidrasi.

PROGNOSIS
* Angka kematian 45 -55 %(tetanus neonato
rum :99,5%)

* Tetanus lokal tanpa komplikasi

* Tetanus neonatorum

baik

* Tetanus sefalik

buruk.

PENCEGAHAN
* Imunisasi aktif baik dasar maupun ulangan
/ booster. (tiap 10 th jk tcedera) * Ulang toxoid pada post trauma (imunisasi terakhir > 1 tahun, ATS jk luka < 6jam * Imunisasi Ibu hamil