BAB I PENDAHULUAN Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang ditandai dengan penurunan komponen selular pada darah

tepi yang diakibatkan oleh kegagalan produksi di sumsum tulang. Pada keadaan ini jumlah sel-sel darah yang diproduksi tidak memadai. Penderita mengalami pansitopenia, yaitu keadaan dimana terjadi kekurangan jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit.1,2,3 Konsep mengenai anemia aplastik pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988 oleh Paul Ehrlich. Ia melaporkan seorang wanita muda yang pucat dan panas dengan ulserasi gusi, menorrhagia, anemia berat dan leukopenia. Sewaktu dilakukan autopsi ditemukan tidak ada sumsum tulang yang aktif, dan Ehrlich kemudian menghubungkannya dengan adanya penekanan pada fungsi sumsum tulang. Pada tahun 1904, Chauffard memperkenalkan istilah anemia aplastik.1,2,4 Insidensi anemia aplastik bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun.2 Insidensi anemia aplastik diperkirakan lebih sering terjadi dinegara Timur dibanding negara Barat. Peningkatan insiden mungkin berhubungan dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan terhadap bahan kimia toksik dibandingkan faktor genetik. Hal ini dibuktikan dengan tidak adanya peningkatan insiden pada penduduk Asia yang tinggal di Amerika. Penelitian yang dilakukan di Thailand menunjukkan peningkatan paparan dengan pestisida sebagai etiologi yang tersering.3,5 Ketersediaan obat-obat yang dapat diperjualbelikan dengan bebas merupakan salah satu faktor resiko peningkatan insiden. Obat-obat seperti kloramfenikol terbukti dapat mensupresi sumsum tulang dan mengakibatkan aplasia sumsum tulang dan mengakibatkan aplasia sumsum tulang sehingga diperkirakan menjadi penyebab tingginya insiden.6 Diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan berdasarkan gejala subjektif, gejala objektif, pemeriksaan darah serta pemeriksaan sumsum tulang. Gejala subjektif

1

dan objektif merupakan manifestasi pansitopenia yang terjadi. Namun, gejala dapat bervariasi dan tergantung dari sel mana yang mengalami depresi paling berat. Diagnosa pasti anemia aplastik adalah berdasarkan pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang. Penegakkan diagnosa secara dini sangatlah penting sebab semakin dini penyakit ini didiagnosis kemungkinan sembuh secara spontan atau parsial semakin besar.6,7 Hampir semua kasus anemia aplastik berkembang ke kematian bila tidak dilakukan pengobatan. Angka kelangsungan hidup tergantung seberapa berat penyakit saat didiagnosis, dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan. 8 Semakin berat hipoplasia yang terjadi maka prognosis akan semakin jelek. Dengan transplantasi tulang kelangsungan hidup 15 tahun dapat mencapai 69% sedangkan dengan pengobatan imunosupresif mencapai 38%.9 Mengingat kasus anemia aplastik ini memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi dan pentingnya diagnosis lebih dini diharapkan tinjauan pustaka ini dapat menjadi salah satu sumber referensi.

2

9 The Internasional Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study dan French Study memperkirakan ada 2 kasus persejuta orang pertahun. monositopenia dan trombositopenia. berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun. Sinonim lain yang sering digunakan antara lain hipositemia progressif. anemia hipoplastik dan anemia paralitik toksik. Anemia aplastik lebih sering terjadi di Timur Jauh. 4 Pada anemia aplastik terjadi penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulositopenia.BAB II PEMBAHASAN 2. dibandingkan dengan faktor genetik.1 2. peringkat kedua terjadi pada usia 65 sampai 69 tahun. anemia aregeneratif. granulositopenia. Insidensi bervariasi di seluruh dunia.1 Definisi Anemia Aplastik Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang.2.2 Epidemiologi Anemia aplastik jarang ditemukan. Hal ini terbukti dengan tidak ditemukan peningkatan insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika. 2 Analisis retrospektif di Amerika Serikat memperkirakan insiden anemia aplastik berkisar antara 2 sampai 5 kasus persejuta penduduk pertahun. dimana insiden kira-kira 7 kasus persejuta penduduk di Cina. aleukia hemoragika. panmyeloptisis.9 Istilah anemia aplastik sering juga digunakan untuk menjelaskan anemia refrakter atau bahkan pansitopenia oleh sebab apapun. anemia.5 3 . Penjelasan kenapa insiden di Asia Timur lebih besar daripada di negara Barat belum jelas.9 Frekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi pada orang berusia 15 sampai 25 tahun.9 Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik. 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5 kasus persejuta penduduk di Malaysia.

5x109/l .2.trombosit < 100x109/l .9.10 Anemia aplastik berat . ditemukan pada kira-kira 50% kasus.netrofil < 1.Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50% dengan <30% sel hematopoietik residu. dengan sumsum tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari tiga kriteria berikut : . Klasifikasi menurut kausa2 : Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui. Tabel 1. dan . Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan. 2.2x109/l Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia aplastik berat atau sangat berat. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan. 1. B.5x109/l  trombosit <20x109 /l  retikulosit < 20x109 /l Anemia aplastik sangat berat Anemia aplastik bukan berat Sama seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil <0.Dua dari tiga kriteria berikut :  netrofil < 0.3 Klasifikasi Anemia Aplastik Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut : A. 3. Sekunder : bila kausanya diketahui. misalnya anemia Fanconi Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis (lihat tabel 1).3.hemoglobin <10 g/dl 4 .

non-B.11 Anemia aplastik dapat juga terkait dengan infeksi virus dan dengan penyakit lain (Tabel 2). non-G) Parvovirus (krisis aplastik sementara. Tabel 2.4 Etiologi Anemia Aplastik Anemia aplastik sering diakibatkan oleh radiasi dan paparan bahan kimia. kebanyakan pasien penyebabnya adalah idiopatik. pure red cell aplasia) Human immunodeficiency virus (sindroma immunodefisiensi yang didapat) Penyakit-penyakit Imun Eosinofilik fasciitis Hipoimunoglobulinemia Timoma dan carcinoma timus 5 .2.6. Akan tetapi.12 Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia) Anemia aplastik sekunder Radiasi Bahan-bahan kimia dan obat-obatan Efek regular Bahan-bahan sitotoksik Benzene Reaksi Idiosinkratik Kloramfenikol NSAID Anti epileptik Emas Bahan-bahan kimia dan obat-obat lainya Virus Virus Epstein-Barr (mononukleosis infeksiosa) Virus Hepatitis (hepatitis non-A. non-C.4. Klasifikasi Etiologi Anemia aplastik. yang berarti penyebabnya tidak diketahui.

4.4. Radiasi dapat merusak DNA dimana jaringan-jaringan dengan mitosis yang aktif seperti jaringan hematopoiesis sangat sensitif. Dubowitz. dan lain-lain.) Sindroma nonhematologi (Down.1 Radiasi Aplasia sumsum tulang merupakan akibat akut yang utama dari radiasi dimana stem sel dan progenitor sel rusak. Jumlah sel darah dapat berkurang secara reversibel pada dosis radiasi antara 1 dan 2. Efek pada sumsum tulang akan sedikit pada dosis kurang dari 1 Sv (ekuivalen dengan 1 Gy atau 100 rads untuk sinar X). Radiasi dapat berpengaruh pula pada stroma sumsum tulang dan menyebabkan fibrosis.Penyakit graft-versus-host pada imunodefisiensi Paroksismal nokturnal hemoglobinuria Kehamilan Idiopathic aplastic anemia Anemia Aplatik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia) Anemia Fanconi Diskeratosis kongenita Sindrom Shwachman-Diamond Disgenesis reticular Amegakariositik trombositopenia Anemia aplastik familial Preleukemia (monosomi 7.2 Efek radiasi terhadap sumsum tulang tergantung dari jenis radiasi. 6 . Seckel) 2. Radiasi berenergi tinggi dapat digunakan sebagai terapi dengan dosis tinggi tanpa tanda-tanda kerusakan sumsum tulang asalkan lapangan penyinaran tidak mengenai sebagian besar sumsum tulang.5 Sv (100 dan 250 rads). dosis dan luasnya paparan sumsum tulang terhadap radiasi.12 Bila stem sel hematopoiesis yang terkena maka terjadi anemia aplastik. Pada pasien yang menerima radiasi seluruh tubuh efek radiasi tergantung dari dosis yang diterima.

13 2. emas. Obat-obatan lain yang juga sering dilaporkan adalah fenilbutazon.3 Obat-obatan Anemia aplastik dapat terjadi atas dasar hipersensitivitas atau dosis obat berlebihan. dan antikonvulsan. tokainid Kolkisin Etosuksimid. felbamat Resiko Tinggi Resiko Menengah Resiko Rendah Fenasetin. Fenasemid. sodium valproate 7 . senyawa sulfur. hidantoin. Paparan jangka panjang dosis rendah radiasi eksterna juga dapat menyebabkan anemia aplastik.2 Tabel 3. Beberapa bahan kimia yang lain seperti insektisida dan logam berat juga berhubungan dengan anemia yang berhubungan dengan kerusakan sumsum tulang dan pansitopenia. Yang sering menyebabkan anemia aplastik adalah kloramfenikol.13 2. trimethadion. Obat-obatan yang menyebabkan Anemia Aplastik9 Kategori Analgesik Anti aritmia Anti artritis Anti konvulsan Garam Emas Karbamazepin. aspirin.4.4. Bahkan pasien dapat meninggal disebabkan kerusakan sumsum tulang pada dosis radiasi 5 sampai 10 Sv kecuali pasien menerima transplantasi sumsum tulang. Praktis semua obat dapat menyebabkan anemia aplastik pada seseorang dengan predisposisi genetik.Kehilangan stem sel yang ireversibel terjadi pada dosis radiasi yang lebih tinggi.2 Bahan-bahan Kimia Bahan kimia seperti benzene dan derivat benzene berhubungan dengan anemia aplastik dan akut myelositik leukemia (AML). primidon. obat-obatan sitotoksik misalnya mieleran atau nitrosourea. salisilamide Kuinidin.

metimazol. oksifenbutazon Kloramfenikol Diklofenak. streptomisin. β-lactam antibiotik Amfoterisin. ibuprofen. lithium. penisilin. flusitosin Klorokuin. doxorubisin. mercaptopurine. metiprilon Sedative dan tranquilizer Sulfonamid dan turunannya 8 . mepakrin. potassium perklorat. tripelennamin Captopril. methyldopa Penisillamin. cyclophosphamide. naproxen. mitoxantrone Tiklopidin Karbimazol. methotrexate Antibiotik Sitotoksik Anti platelet Anti tiroid Daunorubisin. pirimetamin Anti mikroba Anti bakteri Anti fungal Anti protozoa Obat Anti neoplasma Alkylating agen Busulfan. fenilbutazon. metiltiourasil. sulindac Dapsone. metisillin. pirilamin. nitrogen mustard Kuinakrine Anti metabolit Fluorourasil. propiltiourasil.Kategori Anti histamin Anti hipertensi Anti inflamasi Resiko Tinggi Resiko Menengah Resiko Rendah Klorfeniramin. indometasin. Klorpromazine (dan fenothiazin yang lain). melphalan. meprobamate. sodium thiosianat Klordiazepoxide.

interferon. HIV dan rubella. Pada pasien yang imunokompromise dimana gagal memproduksi neutralizing antibodi terhadap Parvovirus suatu bentuk kronis red cell aplasia dapat terjadi. Walaupun anemia aplastik jarang diakibatkan hepatitis akan tetapi terdapat hubungan antara hepatitis seronegatif fulminan dengan anemia aplastik. 2. inisiasi proses autoimun yang menyebabkan pengurangan stem sel dan progenitor sel atau destruksi jaringan stroma penunjang. tolbutamide Allopurinol. biasanya terlihat neutropenia dan sedikit jarang trombositopenia. Virus dapat menyebabkan kerusakan sumsum tulang secara langsung yaitu dengan infeksi dan sitolisis sel hematopoiesis atau secara tidak langsung melalui induksi imun sekunder. Pansitopenia berat dapat timbul satu sampai dua bulan setelah terinfeksi hepatitis.4 9 .13 Infeksi virus biasanya berhubungan dengan supresi minimal pada sumsum tulang. sferositosis herediter. Parvovirus B19 dapat menyebabkan krisis aplasia sementara pada penderita anemia hemolitik kongenital (sickle cell anemia. dan lain-lain).Kategori Anti bakteri Diuretik Hipoglikemik Lain-lain Resiko Tinggi Resiko Menengah Acetazolamide Resiko Rendah Numerous sulfonamides Klorothiazide.. Obat dengan 30 kasus dilaporkan menyebabkan anemia aplastik merupakan resiko menengah dan selainnya yang lebih jarang merupakan resiko rendah.4.8. virus Epstein-Barr.12. furosemide Klorpropamide.4 Infeksi Anemia aplastik dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti virus hepatitis. Virus hepatitis merupakan penyebab yang paling sering. pentoxifylline Catatan : Obat dengan dosis tinggi dapat menyebabkan aplasia sumsum tulang disebut resiko tinggi.

9 2. aplasia terjadi selama kehamilan berikutnya. Hemolisis disertai pansitopenia mengkin termasuk kelainan PNH.5 Faktor Genetik Kelompok ini sering dinamakan anemia aplastik konstitusional dan sebagian dari padanya diturukan menurut hukum mendell.2. Pada kasus yang lain. dengan kejadian yang berulang pada kehamilan-kehamilan 10 . Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH).2 3. tetapi hubungan antara dua kondisi ini tidak jelas.7 Anemia Aplastik pada Keadaan/Penyakit Lain 1. contohnya anemia Fanconi.4.4.2 2. Beberapa bentuk anemia aplastik yang didapatkan (acquired aplastic anemia) disebabkan kerusakan langsung stem sel oleh agen toksik. retardasi mental dan seksual. Anemia Fanconi merupakan kelainan autosomal resesif yang ditandai oleh hipoplasia sumsung tulang disertai pigmentasi coklat dikulit. Penyakit ini dapat bermanifestasi berupa anemia aplastik. Pada beberapa pasien. Pada leukemia limfoblastik akut kadang-kdang ditemukan pansitopenia dengan hipoplasia sumsum tulang. misalnya radiasi. mikrosefali.5 Patogenesis11 Setidaknya ada tiga mekanisme terjadinya anemia aplastik.2 2. kelainan ginjal dan limpa. Patogenesis dari kebanyakan anemia aplastik yang didapatkan melibatkan reaksi autoimun terhadap stem sel. Kehamilan Kasus kehamilan dengan anemia aplastik telah pernah dilaporkan. terutama anemia Fanconi disebabkan oleh ketidakstabilan DNA. Anemia aplastik yang diturunkan (inherited aplastic anemia). hipoplasia ibu jari atau radius. kehamilan mengeksaserbasi anemia aplastik yang telah ada dimana kondisi tersebut akan membaik lagi setelah melahirkan.

Sebagai akibatnya. C. Kerusakan oleh agen toksik secara langsung terhadap stem sel dapat disebabkan oleh paparan radiasi. yang kemudian terjadi perangsangan kematian sel terprogram (apoptosis). Hal ini menyebabkan perubahan pada protein FANCD2. Agen-agen ini dapat menyebabkan rantai DNA putus sehingga menyebabkan inhibisi sintesis DNA dan RNA. kemoterapi sitotoksik atau benzene.6 Gejala dan Pemeriksaan Fisis Anemia Aplastik Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Kromosom pada penderita anemia Fanconi sensitif (mudah sekali) mengalami perubahan DNA akibat obat-obat tertentu. myelodysplastic sindrom (MDS) dan akut myelogenous leukemia (AML). takikardi. Kehancuran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem imun mungkin merupakan mekanisme utama patofisiologi anemia aplastik.Anemia Fanconi barangkali merupakan bentuk inherited anemia aplastik yang paling sering karena bentuk inherited yang lain merupakan penyakit yang langka. Mekanisme bagaimana berkembangnya anemia Fanconi menjadi anemia aplastik dari sensitifitas mutagen dan kerusakan DNA masih belum diketahui dengan pasti. Pengurangan elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi 11 . pucat dan lain-lain. contohnya dengan gen BRCA1 (gen yang terkait dengan kanker payudara). tampaknya T limfosit sitotoksik berperan dalam menghambat proliferasi stem sel dan mencetuskan kematian stem sel. “Pembunuhan” langsung terhadap stem sel telah dihipotesa terjadi melalui interaksi antara Fas ligand yang terekspresi pada sel T dan Fas (CD95) yang ada pada stem sel. G dan F. 2. Kerusakan DNA juga mengaktifkan suatu kompleks yang terdiri dari protein Fanconi A. pasien dengan anemia Fanconi memiliki resiko tinggi terjadi aplasia. dyspnoe d’effort. Walaupun mekanismenya belum diketahui benar. Hipoplasia eritropoietik akan menimbulkan anemia dimana timbul gejala-gejala anemia antara lain lemah. palpitasi cordis. Protein ini dapat berinteraksi.

1 Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi (Tabel 4). gejala awal dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan adalah anemia atau pendarahan. Pada tabel 5 terlihat bahwa pucat ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan pendarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien. Keluhan Pasien Anemia Apalastik (n=70)2 Jenis Keluhan Pendarahan Lemah badan Pusing Jantung berdebar Demam Nafsu makan berkurang Pucat Sesak nafas Penglihatan kabur Telinga berdengung % 83 80 69 36 33 29 26 23 19 13 Pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi. Trombositopenia tentu dapat mengakibatkan pendarahan di kulit. Adanya splenomegali dan limfadenopati justru meragukan diagnosis. Hepatomegali. lemah badan dan pusing merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan.2 12 . yang sebabnya bermacam-macam ditemukan pada sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun. Pada tabel 4 terlihat bahwa pendarahan.peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik. selaput lendir atau pendarahan di organ-organ. walaupun demam atau infeksi kadang-kadang juga dikeluhkan. 7 Pada kebanyakan pasien. Tabel 4.

Kadang-kadang pula dapat ditemukan makrositosis. Pemeriksaan Fisis pada Pasien Anemia Aplastik2 Jenis Pemeriksaan Fisik Pucat Pendarahan Kulit Gusi Retina Hidung Saluran cerna Vagina Demam Hepatomegali Splenomegali 2. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Pemeriksaan Darah Pada stadium awal penyakit. Anemia yang terjadi bersifat normokrom normositer. pansitopenia tidak selalu ditemukan. Pemeriksaan hitung jenis sel darah putih menunjukkan penurunan jumlah neutrofil dan monosit. Jumlah neutrofil kurang dari 200/mm3 menandakan anemia aplastik sangat berat.2 Jumlah granulosit ditemukan rendah.2.9 % 100 63 34 26 20 7 6 3 16 7 0 13 .000/mm3 menandakan anemia aplastik berat. tidak disertai dengan tanda-tanda regenerasi.7. anisositosis. Jumlah neutrofil kurang dari 500/mm 3 dan trombosit kurang dari 20. Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75% kasus. dan poikilositosis.1 Pemeriksaan laboratorium a.Tabel 5.7 Pemeriksaan Penunjang 2.

Kadar Fe serum biasanya meningkat dan klirens Fe memanjang dengan penurunan inkorporasi Fe ke eritrosit yang bersirkulasi. Pemeriksaan sumsum tulang Aspirasi sumsum tulang biasanya mengandung sejumlah spikula dengan daerah yang kosong. Pada pasien seperti ini. Waktu pendarahan biasanya memanjang dan begitu juga dengan waktu pembekuan akibat adanya trombositopenia. pada mulanya hanya produksi satu jenis sel yang berkurang sehingga diagnosisnya menjadi red sel aplasia atau amegakariositik trombositopenia. leukosit atau trombosit bukan merupakan gambaran klasik anemia aplastik yang didapat ( acquired aplastic anemia). Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak dan mungkin ditemukan pada anemia aplastik konstitusional. Pada beberapa keadaan. Pada kebanyakan kasus gambaran partikel yang ditemukan sewaktu aspirasi adalah hiposelular. Aspirasi dapat memberikan kesan hiposelular akibat kesalahan teknis (misalnya terdilusi dengan darah perifer).2 Plasma darah biasanya mengandung growth factor hematopoiesis. Pada beberapa keadaan. lini produksi sel darah lain juga akan berkurang dalam beberapa hari sampai beberapa minggu sehingga diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan.9 Biopsi sumsum tulang dilakukan untuk penilaian selularitas baik secara kualitatif maupun kuantitatif. makrofag dan sel mast mungkin menyolok dan hal ini lebih menunjukkan kekurangan sel-sel yang lain daripada menunjukkan peningkatan elemen-elemen ini. atau dapat terlihat hiperseluler karena area 14 . Perubahan kualitatif morfologi yang signifikan dari eritrosit. Limfosit. termasuk erittropoietin. akan tetapi megakariosit rendah. trombopoietin. beberapa spikula dapat ditemukan normoseluler atau bahkan hiperseluler. dipenuhi lemak dan relatif sedikit sel hematopoiesis.Jumlah trombosit berkurang secara kuantitias sedang secara kualitas normal.9 Laju endap darah biasanya meningkat. sel plasma. dan faktor yang menstimulasi koloni myeloid.9 b. Semua spesimen anemia aplastik ditemukan gambaran hiposelular.

8 Diagnosa3.9. Pada anemia aplastik ditemukan pansitopenia disertai sumsum tulang yang miskin selularitas dan kaya akan sel lemak sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Pada pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging) memberikan gambaran yang khas yaitu ketidakhadiran elemen seluler dan digantikan oleh jaringan lemak.2 Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa anemia aplastik.7. Pansitopenia dan hiposelularitas sumsum tulang tersebut dapat bervariasi sehingga membuat derajat anemia aplastik (lihat tabel 1).fokal residual hematopoiesis sehingga aspirasi sumsum tulang ulangan dan biopsi dianjurkan untuk mengklarifikasi diagnosis. Survei skletelal khusunya berguna untuk sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan.9 Diagnosa Banding Diagnosis banding anemia yaitu dengan setiap kelainan yang ditandai dengan pansitopenia perifer.9. Beberapa penyebab pansitopenia terlihat pada tabel 6.9 2.12 Suatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang dari 30% sel pada individu berumur kurang dari 60 tahun atau jika kurang dari 20% pada individu yang berumur lebih dari 60 tahun.8 International Aplastic Study Group mendefinisikan anemia aplastik berat bila selularitas sumsum tulang kurang dari 25% atau kurang dari 50% dengan kurang dari 30% sel hematopoiesis terlihat pada sumsum tulang. karena banyak diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal.10 Diagnosa pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah dan dan pemeriksaan sumsum tulang. 2. 2. 15 .

9 Kelainan seperti leukemia akut dapat dibedakan dengan anemia aplastik yaitu dengan adanya morfologi abnormal atau peningkatan dari sel blast atau dengan adanya sitogenetik abnormal pada sel sumsum tulang.7.14 16 . hepatosplenomegali. prekursor eritroid sumsum tulang pada myelodisplasia menunjukkan gambaran disformik serta sideroblast yang patologis lebih sering ditemukan pada myelodisplasia daripada anemia aplastik. carcinoma. dan hipertrofi gusi. prekursor granulosit dapat berkurang atau terlihat granulasi abnormal dan megakariosit dapat menunjukkan lobulasi nukleus abnormal (misalnya mikromegakariosit unilobuler). AIDS. myeloma.Hüet). Selain itu. hairy cell leukemia Anemia megaloblastik Kelainan bukan sumsum tulang Hipersplenisme Sistemik lupus eritematosus Infeksi: tuberculosis. Beberapa ciri dapat membedakan anemia aplastik dengan sindrom myelodisplastik yaitu pada myelodisplasia terdapat morfologi film darah yang abnormal (misalnya poikilositosis. leishmaniasis.Table 6 Penyebab Pansitopenia14 Kelainan sumsum tulang Anemia aplastik Myelodisplasia Leukemia akut Myelofibrosis Penyakit Infiltratif: limfoma. Leukemia akut juga biasanya disertai limfadenopati. brucellosis Kelainan yang paling sering mirip dengan anemia aplastik berat yaitu sindrom myelodisplastik dimana kurang lebih 5 sampai 10 persen kasus sindroma myelodisplasia tampak hipoplasia sumsum tulang. granulosit dengan anomali pseudo-Pelger.

orang tua dan saudara kandung pasien.Hairy cell leukemia sering salah diagnosa dengan anemia aplastik. 17 . antibiotik spektrum luas bila organisme spesifik tidak dapat diidentifikasi. Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai yang dibutuhkan. • • • • • Assessment untuk transplantasi stem sel allogenik : pemeriksaan histocompatibilitas pasien. Selularitas sumsum tulang yang normoselular jelas membedakannya dengan anemia aplastik. Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan. infeksi atau hipersplenisme. bila berat badan kurang dan infeksi ada (misalnya oleh bakteri gram negatif dan jamur) pertimbangkan transfusi granulosit dari donor yang belum mendapat terapi GCSF. pendarahan akibat trombositopenia dan infeksi akibat granulositopenia dan monositopenia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien (lihat tabel 7). G-CSF pada kasus yang menakutkan.9 Tabel 7. Manajemen Awal Anemia Aplastik9 • Menghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang diduga menjadi penyebab anemia aplastik.10 Penatalaksanaan Anemia berat. 2. Hairy cell leukemia dapat dibedakan dengan anemia aplastik dengan adanya splenomegali dan sel limfoid abnormal pada biopsi sumsum tulang. Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat.14 Pansitopenia dengan normoselular sumsum tulang biasanya disebabkan oleh sistemik lupus eritematosus (SLE). Infeksi : kultur mikroorganisme.

18 . Faktor-faktor seperti usia pasien. kombinasi terapi imunosupresif (ATG. Transfusi trombosit diberikan bila terdapat pendarahan atau kadar trombosit dibawah 20. Pasien yang lebih muda umumnya mentoleransi transplantasi sumsum tulang lebih baik dan sedikit mengalamai GVHD (Graft Versus Host Disease).000/mm3 sebagai profilaksis. Pada mulanya diberikan trombosit donor acak. Suatu algoritme terapi dapat dipakai untuk panduan penatalaksanaan anemia aplastik. Pengobatan Suportif15 Bila terapat keluhan akibat anemia. faktor-faktor resiko seperti infeksi aktif atau beban transfusi harus dipertimbangkan untuk menentukan apakah pasien paling baik mendapat terapi imunosupresif atau transplantasi sumsum tulang. Bila terjadi sensitisasi. Resiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari 20. adanya donor saudara yang cocok (matched sibling donor). Algoritme penatalaksanaan pasien anemia aplastik berat.9 Terapi standar untuk anemia aplastik meliputi imunosupresi atau transplantasi sumsum tulang.15 Gambar 1. siklosporin dan metilprednisolon) atau pemberian dosis tinggi siklofosfamid.000/mm3. diberikan transfusi eritrosit berupa packed red cells sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua dan pasien dengan penyakit kardiovaskular. Pasien yang lebih tua dan yang mempunyai komorbiditas biasanya ditawarkan terapi imunosupresif.15 a. donor diganti dengan yang cocok HLA-nya (orang tua atau saudara kandung).Pengobatan spesifik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan yaitu transplantasi stem sel allogenik. Transfusi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap trombosit donor.

1 cc disuntikan intradermal pada lengan dengan saline kontrol 0. ATG atau ALG diindikasikan pada15 : Anemia aplastik bukan berat Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok Anemia aplastik berat. Bila tidak ada reaksi anafilaksis.Pemberian transfusi leukosit sebagai profilaksis masih kontroversial dan tidak dianjurkan karena efek samping yang lebih parah daripada manfaatnya.15 Sebuah protokol pemberian ATG dapat dlihat pada tabel 8.15 Karena merupakan produk biologis. b.15 Siklosporin juga diberikan dan proses bekerjanya dengan menghambat aktivasi dan proliferasi preurosir limfosit sitotoksik. Premedikasi untuk ATG (diberikan 30 menit sebelum ATG) : Asetaminofen 650 mg peroral 19 . Masa hidup leukosit yang ditransfusikan sangat pendek.11 Tabel 8.1 cc disuntikkan intradermal pada lengan sebelahnya. pada terapi ATG dapat terjadi reaksi alergi ringan sampai berat sehingga selalu diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid. ATG dapat diberikan. Terapi Imunosupresif Obat-obatan yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A (CSA). Protokol Pemberian ATG pada anemia aplastik11 Dosis test ATG : ATG 1:1000 diencerkan dengan saline 0. yang berumur lebih dari 20 tahun dan pada saat pengobatan tidak terdapat infeksi atau pendarahan atau dengan granulosit lebih dari 200/mm3 Mekanisme kerja ATG atau ALG belum diketahui dengan pasti dan mungkin melalui koreksi terhadap destruksi T-cell immunomediated pada sel asal dan stimulasi langsung atau tidak langsung terhadap hemopoiesis.

Namun. Sebaliknya. Kombinasi ATG. tapering dosis setiap 2 minggu. Dosis juga harus diturunkan bila terdapat kerusakan fungsi ginjal atau peningkatan enzim hati. Kombinasi ATG dan metilprednisolon memiliki angka remisi sebesar 46%. studi-studi dengan siklofosfamid memberikan lama respon leih dari 1 tahun.15 Pemberian dosis tinggi siklofosfamid juga merupakan bentuk terapi imunosupresif. peran obat ini sebagai terapi lini pertama tidak jelas sebab toksisitasnya mungkin berlebihan yang melebihi dari pada kombinasi ATG dan siklosporin. Pasien usia 50 tahun atau lebih mendapatkan dosis siklosporin 4mg/kg.15 20 . siklofosfamid dalam hal ini lebih bersifat imunosupresif daripada myelotoksis. Metilprednisolon juga dapat digunakan sebagai ganti predinison. hal ini belum dikonfirmasi. kemudian bila tidak terjadi serum sickness. Sampai kini. 75% respon terhadap ATG adalah dalam 3 bulan pertama dan relaps dapat terjadi dalam 1 tahun setelah terapi ATG. Siklosporin 5mg/kg/hari peroral diberikan 2 kali sehari sampai respon maksimal kemudian di turunkan 1 mg/kg atau lebih lambat. siklosporin dan metilprednisolon memberikan angka remisi sebesar 70% pada anemia aplastik berat. Dengan dasar tersebut.9 Pemberian dosis tinggi siklofosfamid sering disarankan untuk imunosupresif yang mencegah relaps.o atau intravena perbolus Hidrokortison 50 mg intravena perbolus Terapi ATG : ATG 40 g/kg dalam 1000 cc NS selama 8-12 jam perhari untuk 4 hari Obat-obat yang diberikan serentak dengan ATG : Prednison 100 mg/mm2 peroral 4 kali sehari dimulai bersamaan dengan ATG dan dilanjutkan selama 10-14 hari.Difenhidrahim 50 mg p. Pernyataan ini didasarkan karena stem sel hematopoiesis memliki kadar aldehid dehidrogenase yang tinggi dan relatif resisten terhadap siklofosfamid. Namun.

15 d.c. transplantasi sumsum tulang allogenik tersedia hanya pada sebagan kecil pasien (hanya sekitar 30% pasien yang mempunyai saudara dengan kecocokan HLA). Terapi penyelamatan (Salvage theraphies) Terapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang. Peningkatan neutrofil oleh stimulating faktor ini juga tidak bertahan lama. pemberian faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik dan pemberian steroid anabolik. Kombinasi G-CSF dengan terapi imunosupresif telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada kasus-kasus yang refrakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan dengan pemulihan hitung darah pada beberapa pasien. makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi penolakan sumsum tulang donor (Graft Versus Host 21 .15 Steroid anabolik seperti androgen dapat merangsang produksi eritropoietin dan sel-sel induk sumsum tulang. Akan tetapi.15 Pasien yang refrakter dengan pengobatan ATG pertama dapat berespon terhadap siklus imunosupresi ATG ulangan. Pada sebuah penelitian.11.9. Faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satu-satunya modalitas terapi anemia aplastik.15 Pemberian faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik seperti GranulocyteColony Stimulating Factor (G-CSF) bermanfaat untuk meningkatkan neutrofil akan tetapi neutropenia berat akibat anemia aplastik biasanya refrakter. pasien yang refrakter ATG kuda tercapai dengan siklus kedua ATG kelinci. Androgen terbukti bermanfaat untuk anemia aplastk ringan dan pada anemia aplastik berat biasanya tidak bermanfaat. Androgen digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien yang refrakter terapi imunosupresif. Batas usia untuk transplantasi sumsum tulang sebagai terapi primer belum dipastikan. namun pasien yang berusia 35-35 tahun lebih baik bila mendapatkan terapi imunosupresif karena makin meningkatnya umur. Transplantasi sumsum tulang Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien anemia aplastik berat berusia muda yang memiliki saudara dengan kecocokan HLA.

Disesase/GVHD).10 Gambar 2.15 22 .9.10 Pada pasien yang mendapat terapi imunosupresif sering kali diperlukan transfusi selama beberapa bulan. Hal ini diperlukan untuk mencegah reaksi penolakan cangkokan (graft rejection) karena antibodi yang terbentuk akibat tansfusi. Kelangsungan hidup pada pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang dari donor saudara dengan HLA yang cocok hubungannya dengan umur. Transfusi komponen darah tersebut sedapat mungkin diambil dari donor yang bukan potensial sebagai donor sumsum tulang.10 Pasien dengan umur kurang dari 50 tahun yang gagal dengan terapi imunosupresif (ATG) maka pemberian transplantasi sumsum tulang dapat dipertimbangkan.15 Pasien dengan usia > 40 tahun terbukti memiliki respon yang lebih jelek dibandingkan pasien yang berusia muda.9.10 Pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang memiliki survival yang lebih baik daripada pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif.15 Akan tetapi survival pasien yang menerima transplanasi sumsum tulang namun telah mendapatkan terapi imunosupresif lebih jelek daripada pasien yang belum mendapatkan terapi imunosupresif sama sekali.

Jumlah absolut netrofil lebih bernilai prognostik daripada yang lain. .5x109/liter) dipertimbangkan sebagai anemia aplastik berat dan jumlah netrofil kurang dari 200/l (0. . Jumlah netrofil kurang dari 500/l (0. Celakanya.2x109/liter) dikaitkan dengan respon buruk terhadap imunoterapi dan prognosis yang jelek bila transplantasi sumsum tulang allogenik tidak tersedia.000/mm3. Hasil yang terbaik didapatkan pada pasien yang belum mendapatkan terapi imunosupresif sebelum transplantasi.Refrakter : tidak ada perbaikan.Remisi komplit : bebas transfusi.Kriteria respon terapi menurut kelompok European Marrow Transplantation (EBMT) adalah sebagai berikut15 : . Anak-anak memiliki respon yang lebih baik daripada orang dewasa.000/mm3. 2.11 Prognosis9 Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netrofil dan trombosit. granulosit dibawah 2000/mm 3 dan trombosit dibawah 100. Transplantasi sumsum tulang bersifat kuratif pada sekitar 80% pasien yang berusia kurang dari 20 tahun. granulosit sekurang-kurangnya 2000/mm3 dan trombosit sekurang-kurangnya 100.Remisi sebagian : tidak tergantung pada transfusi. sebanyak 40% pasien yang bertahan karena mendapatkan transplantasi sumsum tulang akan menderita gangguan akibat GVHD kronik dan resiko mendapatkan kanker sekitar 11% pada pasien usia tua atau setelah mendapatkan terapi siklosporin sebelum transplantasi stem sel. sekitar 70% pada pasien yang berusia 20-40 tahun dan sekitar 50% pada pasien berusia lebih dari 40 tahun. belum mendapatkan dan belum tersensitisasi dengan produk sel darah serta tidak mendapatkan iradiasi dalam hal conditioning untuk transplantasi. 23 . Anemia aplastik konstitusional merespon sementara terhadap androgen dan glukokortikoid akan tetapi biasanya fatal kecuali pasien mendapatkan transplantasi sumsum tulang.

Anemia aplastik merupakan penyakit yang jarang ditemukan. Walaupun beberapa pasien setelah terapi memiliki jumlah sel darah yang normal. banyak yang kemudian mendapatkan anemia sedang atau trombositopenia. Anemia aplastik dapat disebabkan oleh bahan kimia. Frekuensi tertinggi insidensi anemia aplastik adalah pada usia muda. dan terkait dengan penyakit-penyakit yang lain. Insidensinya bervariasi di seluruh dunia yaitu berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun. hanya 38% yang bertahan dalam 15 tahun. Penyakit ini juga akan berkembang dalam 10 tahun menjadi proxysmal nokturnal hemoglobinuria. Anemia aplastik juga ada yang 24 . Namun. Pada 168 pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang. virus. dan trombosit). Pengobatan dengan dosis tinggi siklofosfamid menghasilkan hasil awal yang sama dengan kombinasi ATG dan siklosporin.Sekitar 70% pasien memiliki perbaikan yang bermakna dengan terapi kombinasi imunosupresif (ATG dengan siklosporin). hanya sekitar 69% yang bertahan selama 15 tahun dan pada 227 pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif. sindrom myelodisplastik atau akut myelogenous leukimia pada 40% pasien yang pada mulanya memiliki respon terhadap imunosupresif. sel darah putih. siklofosfamid memiliki toksisitas yang lebih besar dan perbaikan hematologis yang lebih lambat walaupun memiliki remisi yang lebih bertahan lama. BAB III RINGKASAN Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang disebabkan oleh kegagalan produksi di sumsum tulang sehingga mengakibatkan penurunan komponen selular pada darah tepi yaitu berupa keadaan pansitopenia (kekurangan jumlah sel darah merah. obat-obatan.

Gejala yang paling menonjol tergantung dari sel mana yang mengalami depresi paling berat. retikulosit < 20x109 /l). trombosit < 100x109/l.5x109/l.ditururunkan seperti anemia Fanconi. Tanda dan gejala klinis anemia aplastik merupakan manifestasi dari pansitopenia yang terjadi. Anemia aplastik sangat berat sama seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil <0. hemoglobin <10 g/dl). Akan tetapi. Anemia aplastik bukan berat memiliki sumsum tulang yang hiposelular dan dua dari tiga kriteria (netrofil < 1. palpitasi cordis. Tidak terlihat penambahan sel primitif. Trombositopenia dapat mengakibatkan pendarahan di kulit. Pansitopenia perifer adalah kelainan hematologis yang utama untuk anemia aplastik. takikardi. Pengobatan anemia aplastik dapat bersifat suportif yaitu dengan transfusi PRC dan trombosit. Anemia bersifat normokrom normositer dan tidak disertai tanda-tanda regenerasi. Leukopenia berupa grnaulositopenia. Pasien yang lebih muda umumnya mentoleransi transplantasi sumsum tulang lebih baik dan 25 . Pemberian antibiotik bila terjadi infeksi juga harus dilakukan untuk memperbaiki keadaan umum pasien. Trombosit kuantitas berkurang sedang secara kualitatif normal.2x109/l. Pengurangan elemen lekopoisis (granulositopenia) menyebabkan penderita menjadi peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik. pucat dan lainlain. Penggunaan obat-obat atau agen kimia yang diduga menjadi penyebab anemia aplastik harus dihentikan. dyspnoe d’effort.5x10 9/l. kebanyakan kasus anemia aplastik merupakan idiopatik. Terapi standar untuk anemia aplastik meliputi terapi imunosupresif atau transplantasi sumsum tulang. dan dua dari tiga kriteria (netrofil < 0. Anemia aplastik berat memiliki seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50% dengan <30% sel hematopoietik residu. Hipoplasia eritropoietik akan menimbulkan gejala-gejala anemia antara lain lemah. Sumsum tulang akan mengandung banyak sel lemak dan menganduk sedikit sekali sel-sel hemopoisis. trombosit <20x109 /l. selaput lendir atau pendarahan di organ-organ.

Available in URL: HYPERLINK http://www. Young NS. Wintrobe’s Clinical Hematology 9 th ed. 2001. Churcil Livingstone. Pasien yang lebih tua dan yang mempunyai komorbiditas biasanya ditawarkan terapi imunosupresif. Maciejewski J. 2.153-68. 2000. Pancytopenia. et al (eds). 26 . Aplastic Anemia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga.emedicine. Bakshi S.htm 4. et al (eds). antara lain derajat anemia aplastik. usia pasien. In: Hoffman. Prognosis dipengaruhi banyak hal.501-8. In: Lee GR. 1993. In: Suyono S. ada tidaknya donor dengan HLA yang cocok untuk transplantasi sumsum tulang allogenik serta apakah pasien telah mendapatkan terapi imunosupresif sebelum tranplantasi sumsum tulang. Waspadji S.sedikit mengalamai GVHD (Graft Versus Host Disease).911-43. Salonder H. William DM. aplastic anemia. Balai Penerbit FKUI. Foerster J. PhiladelpiaLondon: Lee& Febiger.com/med/ topic162. Hematology : Basic Principles and Practice 3rd ed. Anemia aplastik. DAFTAR PUSTAKA 1. Aplastic anemia. 3. and pure red cell aplasia. Jakarta.

Hillman RS. In: Munker R. et al (eds). Modern Hematology Biology and Clinical Management 2 nd ed. Paquette R. In: McPhee SJ. The Incidence of Underlying Pathology in Pancytopenia. New York: Lange McGraw Hill. 27 . 10.nejm. The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia.190-206. Catovsky D. myelodysplasia.95-101 8. Aplastic anemia. Aplastic anemia. other acquired bone marrow failure disorders and dyserythropoiesis. 11. 2007. Supandiman I.637-43. Solander H. 2005. Rinder HM. Papadakis MA. et al (eds). Setiyohadi B. 2007. 1997. 2007:617-25. Rafiq F. Supandiman I. Young NS. Maciejewski J.asp 6. 2005. et al (eds). New Jersey: Humana Press. Marsh JC. Jakarta: PT Alumni. 12. In: Kasper DL. Hematologi Klinik Edisi kedua.org/org_detail. In: Hoffbrand AV.org/cgi/content/fill/336/19/ 9. 2007 . et al (eds). Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Current Medical Diagnosis and Treatment. Post Graduate Haematology 5th edition. et al (eds).jpmi. Beutler E. New York: Lange McGraw Hill. Fauci AS. Young NS. New York : McGraw Hill Medical. 2006. and related bone marrow failure syndromes. New York: McGraw Hill. 16th ed. Jakarta. 14.510-11. USA: Blackwell Publishing. Linker CA. Anemia aplastik In: Sudoyo AW. Munker R. Aplastic Anemias. Smith EC.207-16. Q-communication. 15. 1997. 13. et al (eds). Aplastic anemia. Available in URL: HYPERLINK http://content. Acquired aplastic anaemia. Shadduck RK. In: Lichtman MA. 7. Ault KA. Niazzi M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Keempat. William Hematology 7th ed. Pedoman Diagnosis dan Terapi Hematologi Onkologi Medik 2003.5. Available in URL: HYPERLINK http://www. Hiller E.6. Hematology in Clinical Practice 4 th ed. Harrison’s Principle of Internal Medicine.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful