Hepatite Cronice

1

HEPATITE CRONICE
DEFINITIE Sindrom clinico-patologic având multiple etiologii, caracterizat prin : • inflamatia cronica a parenchimului hepatic, • necroza hepato-celulara si • adesea fibroza hepatica  care persista fara ameliorare cel putin 6 luni. CLASIFICARE ETIOLOGICA • HC virale tip B / B+D / C • Hepatita autoimuna (HAI) • Hepatita medicamentoasa • Hepatite asociate cu deficite metabolice (Boala Wilson, deficitul de alfa 1-AT) • Hepatita alcoolica • Hepatita criptogenetica (idiopatica) In definirea hepatitei cronice NU intra: • Ciroza biliara primitiva (PBC) • Colangita sclerozanta (PSC) • Colangita autoimuna  pot prezenta aspecte clinice si histologice de hepatita cronica • Printre cauzele de hepatita cronica este inclus in mod impropriu alcoolul, care provoaca o hepatita progresiva cu particularitati histologice diferite de hepatitele cronice. NOUA TERMINOLOGIE • Se recomanda precizarea obligatorie a etiologiei care sa permita aplicarea tratamentului SPECIFIC. • Biopsia hepatica este in continuare utilizata pentru determinarea gradului de activitate si a stadiului in care se afla hepatita. • Diagnosticul final va include: • ETIOLOGIA • GRADUL • STADIUL

• •

Gradul - apreciaza activitatea necroinflamatorie defineste severitatea bolii Stadiul - reflecta extinderea fibrozei - indica progresivitatea bolii.

• Este necesar un sistem de scor semicantitativ de evaluare numerica a modificarilor histologice. progresiv. dupa cum urmeaza: • 1-3 4-8 HAI Grad HC minima HC usoara .2 • Pe mai multe biopsii seriate de la acelasi pacient. dar nu invariabil. gradul HC poate creste sau scadea. apoptoza si inflamatie focala • Inflamatie portala • Fibroza/ciroza 0–6 PUNCTAJ MAXIM POSIBIL 24 Grupul francez METAVIR • Necroza parcelara periportala sau periseptala • Necroza lobulara focala • Inflamatia portala sau septala • Fibroza in spatiile porte • Steatoza Total 0-3 0-2 0-3 0-4 0-3 15 0 – 10 0–4 0–4 0–4 0-22 0-4 0-6 0-4 0-4 GRADUL • Se masoara prin Indexul de Activitate Histologica (HAI) ce insumeaza scorurile leziunilor necro-inflamatorii. 1981 • Inflamatie periportala cu sau fara bridging necrosis • Degenerare intralobulara si necroza focala • Inflamatie portala • Fibroza TOTAL Ishak et al. 1995 • Hepatita de interfata periportala sau periseptala • Necroza confluenta • Necroza focala. 1995 • Metavir Knodell et al. 1981 • Scheuer 1991 • Ludwig 1993 • Bianchi si Godat 1994 • Ishak et al. in timp ce stadiul HC este de obicei. SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE • Knodell et al.

Sd.. inapetenta. Mezenchimal – Tymol • 6. Colinesteraza • 4.Transaminaze (TGO. depistarea etiologiei : Markerii virali. cu suprafata neteda.3 9-12 HC moderata 13-18 HC sevara STADIUL • Este dat de scorul fibrozei: • Scor Stadiu 0 Absenta fibrozei 1 Fibroza usoara 2 Fibroza moderata 3 Fibroza severa 4 Ciroza MANIFESTARI CLINICE COMUNE • Hepatitele cronice realizeaza un tablou clinic comun. LDH. Subiectiv • sd. Sd. Sideremie. GGT. Teste imagistice . • Boala poate fi asimptomatica mult timp. Cuprurie. I. sensibila • frecvent splenomegalie • posibil: icter. LAP. D. Sd. TGP). Auto Ac. • 5. Ceruloplasmina.Bilirubina T. 5NT • 3. Cupremie. sd. dispeptic de tip dispepsie gazoasa sau de staza. Alc. F. manifestari hemoragipare (purpura. asteno-adinamic • sd. de colestaza : . Alfa 1 – AT • 7. echimoze) INVESTIGATII PARACLINICE • 1. Imunograma. Sd. Sd. cu anumite particularitati in functie de etiologie. endocrin (stelute vasculare). intolerante alimentare • hepatalgii postprandiale sau de efort Obiectiv • hepatomegalie cu consistenta de organ sau usor crescuta. Sideremie • 2.de citoliza : . inflamator-imunologic Gamaglobuline. Analize pt. hepatopriv Albumina. TQ.

indica imunitatea • AgHBc . Hepadnavirus • Structura anvelopa externa unde este expus AgHBs (mic.nu exista in forma circulanta poate fi detectat prin PBH • IgM anti-HBc .4 • 8. Punctie biopsie hepatica HEPATITA CRONICA VIRALA TIP B Virusul Hepatitei B (VHB): • ADN virus (atat dublu.prezent in infectia acuta sau cronica . AgHBe (rezultat prin clivajul AgHBc).AgHBx . mijlociu.persistenta > 6 luni indica cronicizarea exista atat in ser cat si in hepatocit • Ac. mare) nucleocapsida interna ce contine AgHBc.implicat in sinteza de AND si in aparitia cc. cat si monocatenar) • fam. ADN viral. Anti-HBs . ADN polimeraza . • Regiunea pre-c din genom  AgHBc Semnificatia clinica a markerilor VHB • AgHBs . cu rol in atasarea virusului de hepatocit. hepatocelular Genomul VHB • gene ale proteinelor structurale • gene pentru AND polimeraza • gena pentru AgHBx • Regiunea pre-S din genom  proteinele pre-S apartinand AgHBs.crescut in infectia acuta / acutizari ale infectiei cronice • Markeri ai replicarii virale si ai infectivitatii: AgHBe ADN viral ADN-polimeraza Virusuri mutante .

) Mod de transmitere • sange sau produse sangvine • contact sexual • droguri i. infectia cu VHB determina o hepatita acuta care nu are o expresie clinica in 60-70% dintre subiectii infectati.5 • Mutatii in regiunea pre-c  inhiba expresia AgHBe  pacienti infectati sunt AgHBe (-). China. Asia Centrala. Japonia. Fosta Uniune Sovietica. c.m. Africa • 6. • Afectarea hepatica este cauzata de raspunsul imun celular  distructia hepatocitelor infectate care exprima antigene ale VHB la suprafata lor. EPIDEMIOLOGIE Prevalenta infectiei cronice cu VHB: • < 2% : America de Nord. Israel. • Restul pacientilor fac forme simptomatice care sunt de obicei autolimitate si rareori pun probleme deosebite.m. Europa de Vest. cazuri apar la pacienti fara HA clinic recunoscuta in antecedente Infectia cronica cu VHB poate imbraca formele: • Hepatita cronica B (de diferite grade histologice) . Australia. Probabilitatea cronicizarii dupa HA tip B • 90% la nastere • 5-10% la adulti • la adulti. Partea de sud a Americii de Sud • 2-7% : Europa de Est. Orientul mijlociu.v. Partea de nord a Americii de Sud • 8-15% : Asia de sud-est.5%: Constanta (donatori sgv. Noua Zeelanda. • mama-fat • Riscul de a face Hepatita acuta B dupa un contact infectant depinde de: – marimea inoculului – starea de infectivitate a inoculului (prezenta sau nu a markerilor de replicare virala si de infectivitate) • La adult. desi pot fi infectanti Patogenie • VHB nu este direct citopatic.

HEPATITA CRONICA B DEFINITIE • inflamatia cronica a parenchimului hepatic. • Ceilalti realizeaza seroconversia partiala si raman purtatori de AgHBs.stare de rau.6 • Purtatori cronici asimptomatici de AgHB • Aproximativ 10-30% din HC tip B progreseaza catre ciroza. HDS prin efractie de varice. purpura. de colestaza : Bilirubina. • cu potential evolutiv/asociere cu ciroza hepatica determinata de infectia cu VHB. E-p hep.PAN) Manifestari paraclinice • Sd.gamaglobulinemie. • Pe fondul cirozei sau la purtatori se dezvolta intr-o proportie nedeterminata carcinom hepatocelular.purtatori asimptomatici • usor – (HC persistenta) • sever – (HC activa) Manifestari clinice • spectru clinic variabil: infectie asimptomatica  afectare severa • debut insidios .oboseala . desi acest fapt este de obicei insidios si poate dura 5-20 ani. TGO • Sd. edeme. vasculita generalizata . FA • Sd. Gradul afectarii hepatice = variabil • absent . prelungirea TQ • Sd. inapetenta • icter intermitent / persistent Complicatii • CH (ascita. hipersplenism) • HCC • Depunere de CIC extrahepatic (artralgii. de citoliza : TGP. necroza hepato-celulara si adesea fibroza hepatica care persista fara ameliorare cel putin 6 luni. Hepatopriv : hipoalbuminemie. Imunologic : H. GN. artrite. AutoAc (dar nu asa frecventi ca in HAI) • Markeri virali PARTICULARITATI • Anamneza (expunere virala) • Manifestari clinice variabile .

concomitent: ameliorare histologica.U. • Recaderile sunt rare (1-2%). Corticosteroizii – contraindicati 3. • Cu potential evolutiv/asociere cu ciroza hepatica determinata de infectia cu VHB si D Dg.la pacientii in stadiu terminal HC TIP B+D • HDV = virus defectiv care necesita prezenta HBV pentru replicare • Foloseste proteinele de suprafata ale HBV pentru invelisul virionului delta DEFINITIE: • Inflamatia cronica a parenchimului hepatic. 2. 5 M. Ag HBe. x 3 / sapt. Interferon alfa. Tb-p) • Labilitate emotionala (iritabilitate.7 • • • Hepato +/. Complicatii ale terapiei cu interferon • Sd. necroza hepato-celulara si adesea fibroza hepatica care persista fara ameliorare cel putin 6 luni. pseudogripal • Supresie medulara (L-p. Transplant hepatic . infectiei • Detectarea HDV-RNA sau AgHD in ser sau in tesutul hepatic • Screening: Ac Anti-HDV seric Gravitatea infectiei cu HDV Depinde de momentul infectiei: • Coinfectia cu HBV / HDV  infectia acuta are curs variabil. AND-VHB) Tratament 1. (6-12 luni) • Rezultat: seroconversia in 40% cazuri.  cronicizare in 2% cazuri . depresie) • Reactii autoimune (tiroidita autoimuna) • Diaree • Alopecie • Etc.splenomegalie Aminotransferaze crescute AP : “ground glass hepatocytes” (hepatocite “in sticla mata”) CRITERIU DE DIAGNOSTIC • SEROLOGIE VHB POZITIV(AgHBs.

splenomegalie • aminotransferaze crescute • elemente de insuficienta hepatica CRITERIU DE DIAGNOSTIC • SEROLOGIE VHD+VHB POZITIVA Tratament • Imprecis definit • Interferon alfa in doze mari (9/10 M. 12 luni) . AntiVHC – ELISA generatia a II-a. severa cu HDV. raspuns terapeutic diferit Depistarea (diagnosticul) infectiei: • Ac. a III-a .8 • Suprainfectia HDV la un pacient deja infectat cu HBV  infectie ac. x 3 / sapt. Flaviviridae • Anvelopa lipidica • Mai multe tipuri cu raspandire diferita.  cronicizare = 70-80% pacienti Manifestari clinice + paraclinice • = similare cu HC tip B • De regula este o HC activa + / ..ciroza • Evolutia HC tip D poate fi foarte rapida PARTICULARITATI • anamneza (expunere virala) • manifestari clinice variabile • hepato +/.Rezultat : pana la 50% cazuri raspuns sustinut • CS : contraindicati • Transplant hepatic : in stadiul terminal Virusul hepatic C • • Identificat in 1989 Este raspunzator de 90% din hepatitele posttransfuzionale NANB Structura virusului hepatic C • Virus ARN monocatenar din fam.U.

fara istoric de HA. III-a) ARN viral (PCR) Cai de transmitere si grupe de risc: • Parenteral • Sexual (rar) • Perinatal (rar) • Intrafamilial (?) Prevalenta infectiei • Europa de Nord. Hepatic.9 • RIBA generatia a II-a. chiar cand transaminazele sunt normale. frecvent simptom • Icterul = rar • Complicatiile extrahepatice = mai rare. anti-HCV +.6% • Europa de SUD-EST.7-1. Asia : 1.2% Hepatita acuta C • In general asimptomatica • Risc de cronicizare > 60%  din care 40-60% vor dezvolta CH in 7-20 ani  din care 20% vor face Cc.9% • Africa : 1.9-5. • Dintre pacientii asimptomatici cu Ac. 30-50% au aspect de HC pe PBH. • HC tip C tinde sa aibe o evolutie foarte lenta si insidioasa MANIFESTARI CLINICE • Similare cu cele descrise la HC tip B • Oboseala = c. cu exceptia crioglobulinemiei mixte “esentiale“ MANIFESTARI PARACLINCE • Similare cu cele descrise la HC tip B . cu potential evolutiv/asociere cu ciroza hepatica • Cronicizare dupa hepatita acuta C > 60% cazuri.m. • Multe cazuri identificate la pacienti asimptomatici. SUA : 0-1. DEFINITIE • Inflamatie cronica determinata de infectia cu VHC.

splenomegalie • aminotransferaze +/.5mcg/kgc/sapt + Ribavirina 800-1200 mg/zi. steatoza. 12-18 luni Raspuns : 50% cazuri  recaderi = 50%   Raspuns sustinut < 25% cazuri  Peg-Interferon alfa2a 180mcg/sapt + Ribavirina 800-1000 mg/zi.contraindicati • Transplant hepatic . 3 M. indolente • hepato +/. agregate limfoide CRITERIU DIAGNOSTIC • SEROLOGIE VHC POZITIVA : Ac anti-VHC.crescute • AP : modificari inflamatorii blande.10 • • Transaminazele au o evolutie mai fluctuanta (caracteristica) si au valori mai mici Auto Ac. x 3 / sapt. 12 luni  Raspuns sustinut = 40-80 % cazuri • CS .U. colangita non-supurativa. cu potential evolutiv/asociere cu ciroza hepatica .stadiile terminale HEPATITA CRONICA CU ETIOLOGIE VIRALA MIXTA DEFINITIE : Inflamatie cronica determinata de infectia cu VHC/VHB±VHD. 12 luni  Raspuns sustinut = 40-80 % cazuri  Peg-Interferon alfa2b 1. (anti-LKM) PATICULARITATI • anamneza (expunere virala) • manifestari clinice variabile. ARN-VHC (RT-PCR) ↓ • Overlap HAI • Imunodeprimati • Anti-VHC negativi+anamneza evocatoare TRATAMENT • Interferon alfa.

precum si o reactie idiosincrazica la medicamente si metaboliti. determinate de asocierea virala • manifestari clinice variabile. posibil mixte. PARTICULARITATI • Anamneza pozitiva • Manifestari clinice variabile .11 PARTICULARITATI • Variate caracteristici. • aminotransferaze crescute. HC INDUSE DE MEDICAMENTE DEFINITIE • Boli inflamatorii ale ficatului cu durata mai mare de 6 luni care au ca mecanism actiunea toxica directa a medicamentelor sau prin intermediul unor metaboliti. posibil mixte. fara a se putea distinge elementele de diagnostic caracteristice celor doua afectiuni • “criptogenetica”? • posibil alte virusuri (VHG)? PARTICULARITATI Variate caracteristici. determinate de asocierea virala • Manifestari clinice variabile • Aminotransferaze crescute • Histopatologic : infiltrat inflamator • Modularea cursului evolutiv datorita asocierii virale CRITERIU DIAGNOSTIC SEROLOGIE POZITIVA PENTRU ASOCIEREA VIRALA • VHB+VHC+VHD • VHB+VHC HEPATITA CRONICA NECLASIFICABILA CA VIRALA/AUTOIMUNA DEFINITIE • Inflamatie cronica determinata viral sau autoimun. • histologic: infiltrat inflamator • modularea cursului evolutiv datorita asocierii virale CRITERIU DE DIAGNOSTIC Serologie negativa atat pentru markerii virali cat si pentru autoanticorpi.

Lcitoza. aminotransferaze crescute Histologic: colestaza. acetaminophen. citostatice HEPATITELE PRIN IDIOSINCRAZIE • Sunt imprevizibile • Nu sunt dependente de doza • Pot apare in orice moment al tratamentului sau putin dupa expunerea la agentul toxic • Pot apare manifestari extrahepatice de H. tetraciclina. steatoza CRITERII DE DIAGNOSTIC • Anamneza pozitiva + Rezolutia manifestarilor la intreruperea tratamentului • Esential: orice pacient cu icter sau functie hepatica alterata trebuie chestionat cu privire la expunerea la substante chimice sau medicamente • Sunt recunoscute 2 tipuri majore de hepatotoxicitatea chimica: • (1) toxicitate directa • (2) idiosincrazie HEPATITELE PRIN TOXICITATE DIRECTA • Apar cu o regularitate previzibila la pacienti expusi la agentul toxic • Este dependenta de doza • Perioada de latenta dintre expunere si aparitia injuriei hepatice = scurta (ore) • Exemple : CCl4. artralgii. • Mecanism imunologic (?) HEPATITELE ASOCIATE CU DEFICITE GENETICE METABOLICE BOALA WILSON DEFINITIE • Afectiune metabolica autosomal recesiva (Cr.sensibilitate (rash. 13) caracterizata prin anomalii ale metabolismului cuprului ce determina tezaurizarea acestuia in tesuturi.12 • • • Disparitia manifestarilor la intreruperea tratamentului Biochimic: colestaza. • Depunerea hepatica a cuprului este asociata cu modificari de steato-hepatita cu potential evolutiv catre ciroza hepatica sau insuficienta hepatica fulminanta . eozinofilie). granuloame non-cazeoase. febra.

hepato-splenomegalie. afectare hepatica si respiratorie cronica PARTICULARITATI • Afecteaza copii/tineri • Manifestari clinice : colestaza. emfizem) • Valori serice scazute ale alfa-1 AT (<25 micromoli/l) • Histologic : granule PAS + in citoplasma hepatocitelor CRITERII DE DIAGNOSTIC • Valori Alfa-1 AT scazute • Modificari histologice caracteristice HEMOCROMATOZA DEFINITIE . 14). steatoza CRITERII DE DIAGNOSTIC • Inel KAYSER-FLEISCHER • Granule rodanin + • Cupru > 250 micrograme/gram tesut hepatic uscat DEFICITUL DE ALFA 1-AT • Defect genetic in metabolismul proteic cu transmitere autosomal recesiva. • Nivelul seric al alfa 1-AT = foarte scazut. • Poate determina hepatita cronica si ciroza hepatica. manifestari neuro-psihiatrice) • Inel Kayser-Fleischer • Aminotranferaze si gamaglobuline crescute • Histopatologic : depozite granulare de cupru (rodanina+). modificari inflamatorii. legat de Cr. caracterizata printr-o anomalie a metabolismului proteic ce determina scaderea alfa-1 antitripsinei serice (potenta antiproteaza).13 PARTICULARITATI • Tineri • Antecedente HC pozitive pentru afectiuni hepatice/neuropsihice • Manifestari clinice variabile (icter. afectiuni respiratorii cronice (pneumopatie cronica obstructiva. DEFINITIE Afectiune genetic determinata (AR. hepatomegalie.

corpii Mallory CRITERII DE DIAGNOSTIC • Anamneza pozitiva • Absenta markerilor serologici pentru infectia virala B. 6) caracterizata prin anomalii ale metabolismului fierului: absorbtia excesiva a acestuia determina tezaurizarea tisulara si injuria tesuturilor interesate. PARTICULARITATI • Face parte din spectrul “alcoholic liver disease” ce cuprinde steatoza si ciroza hepatica • Consum cronic de etanol (>80g/zi. cu potential evolutiv catre ciroza hepatica. >8-10 ani) • Stigmate etilism cronic • Manifestari clinice variabile • Histologic : infiltrat acut neutofilic PMN intralobular. insuficienta gonadica. fier tisular crescut. necroza hepatocitara • Fibroza perisinusoidala. leziuni de fibroza. • Tezaurizarea hepatica este asociata cu modificari inflamatorii si fibroza. inflamatie caracterizata prin infiltrat neutrofilic si fibroza cu distributie predilecta in zona peri-centrovenulara determinate de consumul cronic de etanol. C. diabet zaharat. modifocari inflamatorii blande CRITERII DE DIAGNOSTIC • Sideremie crescuta • Saturatia transferinei crescute • Modificari histologice caracteristice HEPATITA ETANOLICA DEFINITIE Necroza hepatocitara. insuficienta cardiaca • Sideremie > 160 micrograme/dl • Saturatia transferinei > 90% • Aminotransferaze si teste functionale hepatice cvasi-normale • TC: hepatomegalie si tomodensitate > UH • Histologic : depozite de fier (coloratia Perls). pericelulara si perivenulara. D • Modificari histologice specifice Mecanisme patogenice in HEPATITA ALCOOLICA . PARTICULARITATI • Manifestari clinice sugestive: hepatomegalie. hiperpigmentare.14 Afectiune metabolica autosomal recesiva (Cr.

. etc.15 • • • Efect toxic direct al alcoolului sau al produsilor sai intermediari (acetaldehida) Activarea imunitatii Stress oxidative Aspecte histologice particulare • Steatoza • Corpusculi Mallory • Megamitocondrii.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful