REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA PEKERJAAN REHABILTASI GEDUNG SEKOLAH MELALUI DANA DEKONSENTRASI TAHUN ANGGARAN 2007 SUB

TOTAL ( I ) SUB TOTAL ( II ) SUB TOTAL ( III ) SUB TOTAL ( IV ) SUB TOTAL ( V ) SUB TOTAL ( VI ) SUB TOTAL ( VII ) SUB TOTAL ( IX ) PERSIAPAN DAN PEMBONGKARAN PEKERJAAN DINDING DAN LANTAI PEKERJAAN ATAP PEKERJAAN PLAFOND PEKERJAAN KUSEN DAN PARTISI PEKERJAAN MEUBELAIR PEKRJAAN KM / WC BIAYA ADMINISTRASI TOTAL DIBULATKAN Rp. ………………. Rp. ………………. Rp. ………………. Rp. ………………. Rp. ………………. Rp. ………………. Rp. ………………. Rp. ......................... Rp. ……………….. Rp. ……………….

Terbilang : (………………………………………………………………………….)

Bandung,………………2007 Mengetahui / Menyetujui Ketua Tim Rahabilitasi Perencana Rehabilitasi

…………………………… NIP. ………………………

………………………….

Ketua Tim Rehabilitasi Penanggung jawab kegiatan ……………………….. : …………………... : Ketua Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah………………….tahun dua ribu enam kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. ………………………. Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah……………………………………………telah menyampaikan rancangan teknis dan biaya kepada penanggungjawab kegiatan Rehabilitasi Gedung Sekolah Propinsi Jawa Barat. ………………… ……………………………. Telah dilakukan klarifikasi terhadap rancangan teknis dan biaya pada tanggal ………..BERITA ACARA KLARIFIKASI RANCANGAN TEKNIS DAN BIAYA PELAKSANAAN REHABILITASI GEDUNG SEKOLAH Nomor :…………………………. 3.s/d……………dengan didampingi konsultan manajemen Konstruksi. NIP. Hasil klarifikasi rancangan teknis dan biaya terdapat dalam lampiran berita acara ini. Pada hari ini………. Alamat…………Kecamatan………….tanggal……………. agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Demikian berita acara ini dibuat. Nama Jabatan 1. Nama Jabatan : ………………….Kab/Kota…………… Dengan ini menyatakan : 1. . NIP. 2. : Penanggung jawab kegiatan Rehabilitasi Gedung Sekolah Propinsi ……………….bulan……….

(………………………………. Konsultan Manajemen Konstruksi Ketua Tim Rehabilitasi Nama Terang …………………. Perencana / Pengawas dan Konsultan Manajemen Konstruksi dalam rangka memilih meubelair yang akan dibeli/dibuat dengan menggunakan dana dekonsentrasi tahun anggaran 2006 sebesar Rp………………. pukul……s/d……. ..di Sekolah…………….………………2007 Mengetahui.. NIP. telah dilaksanakan pembahasan bersama antara Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah. Bandung.. tanggal…………….BERITA ACARA PEMILIHAN MEUBELAIR PENGGANTI UNTUK RUANG KELAS Pada hari ……………. Pada rapat pembahasan ini telah ditetapkan spesifikasi dan jumlah meubelair pengganti untuk ruang kelas yang akan dibeli dan atau dibuat sendiri sebagaiman tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.) NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN Daftar meubelair pengganti untuk ruang kelas yang akan dibeli dan atau dibuat sendiri terdapat dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.tahun……kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. Berdasarkan Surat Keputusan …………Nomor :………. Hasil perubahan pelaksanaan peke3rjaan terdapat dalam lampiran berta acara ini. Nama Jabatan Alamat Sekolah Alamat Rumah : ………………………………… : Ketua Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah………. Nama : ……………… Penanggung jawab kegiatan Rehabilitasi Gedung Sekolah Propinsi…………… Alamat kantor : ……………….dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.tanggal…………..dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah……selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan hasil evaluasi surat permohonan PIHAK KEDUA serta penyesuaian dengan kondisi lapangan selama dalam pelaksanaan rehabilitasi Gedung Sekolah. 2.. Bulan….BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN REHABILITASI GEDUNG SEKOLAH MELALUI DANA DEKONSENTRASI TAHUN ANGGARAN 2007 Nomor : Pada hari ini……. ……………………………… NIP…………………………. dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju untuk melakukan perubahan pelaksanaan pekerjaan rehabilitasi Gedung Sekolah sebagaimana tertuang dalam Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPPB ) nomor………tanggal………. . PIHAK KEDUA Ketua Tim Rehabilitasi PIHAK PERTAMA Penanggung jawab kegiatan …………………………… NIP………………………. : ……………………………………… : ……………………………………… Berdasarkan Berita Acara Pembentukan Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah Negara Nomor…………tanggal……….

2. % ( ………………………..dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah……selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor………Tanggal…….dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. serta hasil pemeriksaan lapangan oleh Konsultan Manajemen Konstruksi.. PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan rehabilitasi Gedung Sekolah sebesar …. ) ...Kabupaten / Kota………. : ……………………………………… : ……………………………………… Berdasarkan Berita Acara Pembentukan Tim Pelaksana Rehabilitasi Gedung Sekolah Nomor…………tanggal………. Berdasarkan Surat Keputusan …………Nomor :……….untuk Sekolah…………………Alamat…………..tanggal………….BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN REHABILITASI GEDUNG SEKOLAH MELALUI DANA DEKONSENTRASI Nomor : Pada hari ini………tanggal……kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.Kecamatan……………. Nama Jabatan Alamat Sekolah Alamat Rumah : ………………………………… : Ketua Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah………. Nama : ……………… Penanggung jawab kegiatan Rehabilitasi Gedung Sekolah Propinsi…………… Alamat kantor : ……………….

... NIP.......... : : Bersama ini kami melaporkan bahwa : 1...................................... : Ketua Tim Rehabilitasi Sekolah………… : ..........LAPORAN PENYELASAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ( LP3 ) Nomor Tanggal : ……………………… : ……………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Kecamatan Kab/Kota : ………………………...... 2................ ...........seluruh pekerjaan rehabilitasi sekolah sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPPB ) telah selesai 100% sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan............. Mengetahui : Pengawas Rehabilitasi Ketua Tim Rehabilitasi ................... Nama terang ............ Berdasarkan hasil pemeriksaan pengawas rehabilitasi pada tanggal ............ Daftar Pekerjaan rehabilitasi gedung sekolah terlampir dalam laporan ini..................................... Selanjutnya kami menunggu pemeriksaan pekerjaan oleh Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Barat untuk menyerahkan hasil pekerjaan tersebut diatas...

.... Jumlah Uang dari bunga Bank yang tidak digunakan : Rp......BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN REHABILITASI GEDUNG SEKOLAH MELALUI DANA DEKONSENTRASI TAHUN ANGGARAN 2007 nomor : ..... Rincian penggunaan dana untuk rehabilitasi gedung sekolah adalah sebagai berikut : Jumlah Anggaran Biaya : Rp..tanggal…………... Berdasarkan Surat Keputusan …………Nomor :………. Waktu Pelaksanaan rehabilitasi tanggal..... Jumlah Biaya Pelaksanaan : Rp.. PIHAK KEDUA telah melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan ( 100 % ).dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA............. Sisa Dana : Rp............. Nama : ……………… Penanggung jawab kegiatan Rehabilitasi Gedung Sekolah Propinsi…………… Alamat kantor : ………………........ 2..... **) Sisa dana tersebut akan disetor kembali ke Negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku..dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah……selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor............s/d.alamat.untuk rehabilitasi gedung sekolah... adalah ............serta hasil pemeriksaan lapangan oleh pengawas dan konsultan manajemen Konstruksi................Hari Kalender terhitung mulai .... Total sisa dana : Rp.....kabupaten/Kota ....*) : ……………………………………… : ……………………………………… Berdasarkan Berita Acara Pembentukan Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah Nomor…………tanggal………....kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1....tanggal.. tanggal.. sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah ditentukan..... Pada hari ......... Nama Jabatan Alamat Sekolah Alamat Rumah : ………………………………… : Ketua Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah………...

NIP...... NIP...................................Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya..................... PIHAK KEDUA Ketua Tim Rehabilitasi PIHAK PERTAMA Penanggungjawab Kegiatan .................... Catatan *) Diisi sesuai dengan jenjang dan nama sekolah **) Sisa dana yang tidak dimanfaatkan untuk perbaikan lingkungan sekolah ..... ......