KOP SEKOLAH

Nomor Lampiran Perihal : ……….., ………… 2006 : 1 (satu) berkas : Permohonan subsidi rehabilitasi gedung sekolah

Yth. Direktur Pembinaan TK dan SD Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah Departemen Pendidikan Nasional Jln. Jenderal Sudirman Senayan - Jakarta Sehubungan dengan adanya program pemberian subsidi untuk rehabilitasi gedung sekolah dasar/madrasah ibtidaiyah melalui subsidi APBNP tahun 2006, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana subsidi tersebut untuk merehabilitasi gedung sekolah kami. Melihat kondisi sekolah kami, subsidi tersebut akan kami gunakan untuk melaksanakan rehabilitasi gedung sekolah sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, usulan rencana penggunaan dana, surat pernyataan, foto kondisi sekolah, serta gambar tata letak bangunan (site plan), denah dan tampak sebagai data pendukung. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Ketua Komite Sekolah cap ttd ………………………… nama terang

Kepala Sekolah

cap ttd …………………….. NIP. ………………

Mengetahui Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota *) Kantor Departemen Agama Kabupaten/Kota **) ……………………………………… NIP. …………………………… Catatan: *). Untuk Sekolah Dasar **). Untuk Madrasah Ibtidaiyah

.. 8. Tahun beroperasi : ………………………………….…... Status tanah : Milik sendiri/Pemda/Pemerintah//Hak Pakai **) Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir Kelas I II III dst Jmlh 02..…... ………………… 2... 5. *) Tahun didirikan : ………………………………. Kecamatan ………... dst …… ruang …… ruang …… ruang …… ruang dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat : : : : …. 3. Nama sekolah Alamat : …….......... ………………… 4. ……………...…… dst 9....…..……. ….. Kab/Kota………………… No telepon .PROFIL SEKOLAH 1..03 ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa Jumlah Siswa 03 . …. Data Bangunan/Ruang Lainnya: 1... …..05 ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa 2... 4. Data Ruang Kelas Kelas I Kelas II Kelas III …….……………… : Jln……….. dst dengan kondisi: dengan kondisi: dengan kondisi: dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat . Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belaja Rombongan Belaja : : : baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat 10. ………………… 3..…….04 ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa 04 .. Jumlah Rombongan Belajar Kelas I Kelas II Kelas III .

. Bukti kepemilikan lahan : : : : Sumur/PDAM/lainnya ***) cukup/kurang ***) Komite/ /Subsidi/. ***) ada/tidak ada ***) 17. Dana ops & perawatan 16. Sumber air bersih Debit air 15.…... Data Buku No Nama Buku Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi Baik Rusak 13.... 2006 Kepala Sekolah cap ttd …………………………. tuliskan nomer telepon yang dapat untuk menghubungi kepala sekolah **) sesuaikan dengan status kepemilikan ***) coret yang tidak perlu ....11... Data Guru : No 1 2 3 Status Guru Guru Tetap Guru Tidak Tetap Guru Bantu Jumlah SLTA D1 Tingkat Pendidikan D2 D3 S1 S2 S3 12.…….... NIP.... …………………… Catatan: *) jika belum ada. Data Alat Bantu Ajar No Nama Alat Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi Baik Rusak 14..…………………… nama terang …….. Foto existing gedung/ruang yang diusulkan (dicetak berwarna ukuran 4 R) Mengetahui: Ketua Komite Sekolah cap ttd ….

Meja dan kursi siswa Meja dan kursi guru Papan tulis Almari ruang kelas . B. paket . . …………. …………..…… unit Rp. Partisipasi masyarakat (swadaya) = Rp. d. c.m2 Rp.KOP SEKOLAH USULAN RENCANA KEGIATAN Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah terlampir serta memperhatikan Petunjuk Teknis Rehabilitasi Gedung Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah Negeri dan Swasta melalui subsidi APBNP tahun 2006. …………. …………. Subsidi dari pemerintah (dana subsidi) 3. ..…… unit Rp... Rp.. Jenis Kegiatan NO 1 2 3 4 5 JENIS KEGIATAN Rehabilitasi ruang kelas Rehabilitasi ruang kantor Pengadaan/rehab sarana air bersih Pembuatan/rehab KM/WC Pengadaan perabot ruang kelas: a. Pembiayaan 1. b.. paket paket Rp. ………….m2 Rp.………… Rp.…… unit Rp. 6 7 8 ……… dsb (sesuai keperluan sekolah) Perencanaan dan pengawasan Operasional Tim Pelaksana Rehabilitasi Gedung Sekolah Jumlah Rp.. ………. ……….. …………. . . …………………… = Rp.………….. VOLUME BIAYA ……….…… unit Rp.... …………..………….. ……….. ………….. …………………… = Rp.. kami mengajukan usulan rencana kegiatan untuk rehabilitasi gedung sekolah dengan rincian sebagai berikut: A.. Rp.…… unit Rp. Jumlah biaya yang diperlukan 2. …………………… .

3. 2.7. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. 3. Biaya operasional Tim Rehabilitasi maksimal Rp. 4.C. ………………………………………………………………. Jenis kegiatan disesuaikan dengan yang akan dilaksanakan di sekolah ybs. ……………………………………………………………….4. 2.2. Biaya perencanaan dan pengawasan maksimal Rp.500.000.000.- .…………………… nama terang Yang membuat usulan Kepala Sekolah cap ttd ………………………… NIP …………………… Catatan : 1. Indikator keberhasilan adalah terjadinya perubahan positif setelah dilaksanakannya program rehabilitasi gedung sekolah. Rencana Waktu Pelaksanaan : NO 1 2 3 4 5 6 7 JENIS KEGIATAN Pembuatan dokumen teknis & biaya Rehabilitasi ruang kelas Rehab/Pembuatan KM/WC Rehabilitasi ruang kantor Pengadaan sarana air bersih Pengadaan perabot ruang kelas …………………………… dsb WAKTU PELAKSANAAN MULAI SELESAI D. Mengetahui Ketua Komite Sekolah cap ttd ….000. Indikator Keberhasilan: Indikator keberhasilan dari program rehabilitasi gedung sekolah melalui subsidi APBNP 2006 yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut: 1.

....... : …………………………………….............. .... untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pengajuan dana subsidi rehabilitasi sekolah/madrasah melalui subsidi APBNP tahun 2006.. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1... kami sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku..... NIP...... Gedung/ruang yang kami usulkan untuk direhabilitasi melalui subsidi APBNP tahun 2006 ini tidak sedang menerima dana subsidi untuk rehabilitasi gedung sekolah baik dari APBN maupun APBD... ... 6... Catatan: *) coret yang tidak diperlukan ** isi sesuai dengan jangka waktu kontrak .... 2.................. : …………………………………….... 4...... Gedung/ruang yang kami usulkan untuk direhabilitasi melalui subsidi APBNP mengalami rusak sedang/rusak berat *)...............2006 Kepala Sekolah Metereai Rp.. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar.... 5........... gedung/ruang yang kami usulkan untuk direhabilitasi belum pernah dilakukan rehabilitasi baik rehabilitasi sedang maupun rehabilitasi berat.... Sekolah kami berdiri di atas lahan milik sendiri/tanah pinjaman/ kontrak dengan jangka waktu .. : ……………………………………................. Dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir............6000 Cap & ttd .SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Jabatan Alamat Kantor Alamat rumah : ……………………………………...... 3.. . Sampai dengan tahun 2006 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah yang akan diregrouping......... : ...... tahun **) dan tidak bermasalah.. Kondisi fisik sarana dan prasarana sekolah kami belum memenuhi kondisi minimal untuk fasilitas pembelajaran.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun....

.......... 4... Jabatan : …………………………………………………………… Selaku Penanggungjawab Kegiatan Pembinaan Teknis Bangunan Gedung Alamat Kantor : Gedung E Depdiknas Lt..SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN antara DIREKTORAT PEMBINAAN TK DAN SD dengan .................. Jend..............………………….......... Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Kedua belah pihak berdasarkan: 1. bulan ……………. 17........ Petunjuk Teknis Rehabilitasi Gedung Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah Negeri dan Swasta Melalui Subsidi APBNP Tahun 2006.... Surat permohonan subsidi rehabilitasi sekolah yang dikirim PIHAK KEDUA Nomor : ……………….... ....... Tanggal : ………………………………............ : Kepala Sekolah ………......... Jakarta Pusat Berdasarkan Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat Perbendaharaan/Pengelolaan Keuangan Nomor: . NIP : ...................... : . dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA...... : ...................... Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam satu Perjanjian Pemberian Bantuan Rehabilitasi Gedung Sekolah untuk: .............................. Nomor : ……………………………….. tahun dua ribu enam.. Nama Jabatan Alamat Sekolah Alamat Rumah : ................ Surat Keputusan Direktur Pembinaan TK dan SD Nomor : …………………………………...... Jl.. 2.. Tanggal : ……………….....yang dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah...................... 3.............. Nama : ... kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1....................... Tanggal : …………………………………........... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBNP tahun 2006..... Sudirman Senayan....... 2......... Nomor ……………………… Pada hari ………… tanggal ………….......

dan laporan tersebut diketahui oleh perencana/pengawas rehabilitasi gedung sekolah.. bukti pembayaran upah kerja serta biaya-biaya lainnya. Semua perubahan dapat dikerjakan setelah ada persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA. kuitansi pembelian bahan. PIHAK PERTAMA dapat melakukan pemeriksaan atas kebenaran penggunaan dana dan melakukan monitoring/pengawasan terhadap proses pelaksanaannya.. jumlah. spesifikasi dan harga satuan serta biaya keseluruhan sebagaimana tertuang dalam rancangan teknis dan biaya yang menjadi lampiran tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini. : ……………………………………………. Pasal 3 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan selama 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak dana subsidi masuk ke rekening sekolah. Pekerjaan tersebut dirinci atas jenis. gambar-gambar. Pasal 2 PELAKSANAAN PEKERJAAN (1) Dalam upaya pemberdayaan masyarakat. pada proses pelaksanaan pekerjaan PIHAK KEDUA harus melibatkan unsur masyarakat sejak perencanaan sampai dengan penyelesaian pekerjaan. Laporan hasil pelaksanaan dilengkapi dengan foto-foto hasil pekerjaan.. Dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini: Pasal 1 JENIS PEKERJAAN (1) PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi gedung sekolah yang dibiayai melalui subsidi APBNP tahun 2006 dari Direktorat Pembinaan TK dan SD. (2) (3) (4) . : ……………………………………………. : ……………………………………………. Jika dalam pelaksanaan mengalami perubahan dari rencana.. : ……………………………………………. (2) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan kepada PIHAK PERTAMA mengenai pelaksanaan secara keseluruhan dan segala sesuatu yang berhubungan dengan pekerjaan ini. : ……………………………………………...Nama Sekolah Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi : ……………………………………………. PIHAK KEDUA harus mengajukan usulan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dengan disertai gambar/ rincian perubahan pekerjaan yang diusulkan.

Perubahan surat perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak............ 2..... Biaya subsidi dari pemerintah tersebut dibebankan pada DIPA APBNP nomor .................000.. Pasal 5 CARA PEMBAYARAN Pemberian subsidi dilakukan dengan cara transfer dana yang dilakukan melalui Kantor Pelayanan Pembendaharaan Negara III Jakarta kepada rekening sekolah ……. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan......... 3.(enam ribu rupiah) dan 4(empat) set foto kopi yang mempunyai kekuatan hukum yang sama...... Jumlah biaya tersebut sudah termasuk biaya perencanaan/pengawasan dan operasional Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah serta biaya lain yang timbul akibat adanya pekerjaan sesuai dengan buku petunjuk teknis dan ketentuan lain yang berlaku. .. Pasal 6 SANKSI Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sesuai dengan surat perjanjian ini serta Petunjuk Teknis Rehabilitasi Gedung Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah Negeri dan Swasta Melalui Subsidi APBNP Tahun 2006..... (………………….. Surat Keputusan Direktur Pembinaan Taman Kanak-Kanak dan Sekolah Dasar tentang sekolah/madrasah penerima subsidi APBNP tahun 2006. c...... maka PIHAK KEDUA akan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan atau hukum yang berlaku. dengan nomor rekening ………. b........... tanggal ... Surat perjanjian ini dibuat rangkap 6 (enam) masing-masing 2 (dua) set asli bermaterai Rp. Nomer rekening sekolah/madrasah penerima subsidi rehabilitasi melalui APBNP tahun 2006... Pasal 7 PAJAK Pajak yang timbul sebagai akibat rehabilitasi gedung sekolah ini akan diselesaikan oleh PIHAK KEDUA Pasal 8 LAIN-LAIN 1...)... setelah ada persetujuan PIHAK PERTAMA dan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ditanda tangani kedua belah pihak dan diketahui oleh Kasubdit Program Direktorat Pembinaan TK dan SD selaku Pejabat Pembuat Komitmen.....……. Pencairan dana dilakukan dalam 1 (satu) kali penarikan dengan dilengkapi: a.. 6...... PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya materai sehubungan dengan pembuatan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ini... …….. di Bank ……………..Pasal 4 NILAI PEKERJAAN Jumlah biaya untuk pelaksanaan pekerjaan adalah sebesar Rp.

... Dokumen perjanjian ini adalah bagian dari dokumen administrasi pelaksanaan pekerjaan rehabilitasi sekolah melalui dana subsidi pada Direktorat Pembinaan Taman Kanak-Kanak dan Sekolah Dasar... 2 eksemplar ditempel materai dan ditandatangani pihak kedua..... M...4.. Pasal 9 PENUTUP Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak.............. PIHAK KEDUA Materai Rp.. Mengetahui Kasubdit Program Direktorat Pembinaan TK dan SD Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Drs........ dan diketahui oleh Kasubdit Program Direktorat Pembinaan TK dan SD selaku Pejabat Pembuat Komitmen.... ..6000 *) …………………………………… NIP…………………………… PIHAK PERTAMA Materai Rp...Pd NIP............. NIP........ . Husaini Wardi... 131 127 940 Catatan: 2 eksemplar ditempel materai dan ditandatangani pihak pertama...........6000 *) .................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.