Revista Mdica del IMSS

Volumen Volume

42

Nmero Number

Septiembre-Octubre September-October

2004

Artculo:

Gua clnica para la rehabilitacin del paciente con parlisis facial perifrica

Derechos reservados, Copyright 2004: Instituto Mexicano del Seguro Social

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Versin definitiva: 5 de mayo de 2004 Aceptado: 22 de junio de 2004

Gua clnica para la rehabilitacin del paciente con parlisis facial perifrica

RESUMEN SUMMARY
La parlisis facial idioptica o de Bell es la causa ms comn de parlisis facial perifrica. Su incidencia es de 20 a 30 casos por 100 mil personas al ao. El diagnstico y tratamiento oportuno influyen directamente en el tiempo y grado de recuperacin. Para la construccin de la presente gua clnica se realiz una bsqueda bibliogrfica sistematizada y posteriormente un trabajo de consenso. Su objetivo es ofrecer al equipo de salud de primer nivel de atencin una herramienta sencilla para realizar el diagnstico especfico y diferencial, as como establecer el tratamiento adecuado, tanto farmacolgico como no farmacolgico, para la recuperacin del paciente con parlisis facial perifrica. Se hace especial nfasis en la reeducacin muscular y la participacin del equipo multidisciplinario especfico, del paciente y su familia. Bells or idiopathic facial palsy is the most common cause of peripheral facial palsy. Incidence is 20 or 30 cases per 100 000 thousand persons per year. Earliest diagnosis and treatment is directly related with treatment type and recovery time. This guideline employed evidence-based medicine methodology; we organized a team to search for information and after discussing the subject, to obtain conclusions from this information. The target of this work is to develop the strategy for the health teams working at primary levels of medical care first in a simple manner for them to obtain a specific and differential diagnosis and also for them to establish best treatment not only pharmacologic, but also physical with special emphasis on muscle re-education, which includes the entire health care team, but most especially, the patient and his/her family.

Evangelina Prez Chvez,1 Cecilia Gmez Martnez,2 Juan Manuel Guzmn Gonzlez,3 David Escobar Rodrguez, 4 Vernica Miriam Lpez Roldn, 5 R. David Montes de Oca,6 Mara Guadalupe Mora Carrillo,4 Juana Ramrez Corchado1
1 Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Norte 2 Unidad de Medicina Familiar 40 3 Coordinacin de Atencin Mdica 4 Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Regin Centro 5 Hospital General Regional 72, Estado de Mxico 6Divisin de Cuadros Bsicos e Insumos para la Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social

Introduccin
La parlisis facial idioptica o parlisis de Bell es la causa ms comn de parlisis facial aguda. Su incidencia es de 20 a 30 casos por 100 mil personas al ao (Ia B).1 Est considerada dentro de las primeras causas de atencin mdica en el Instituto Mexicano del Seguro Social; en el 2002 se le ubic en el sptimo lugar (IV).2 Se caracteriza por prdida o disminucin de la funcin motora y sensorial del nervio facial (VII par craneal) en su porcin perifrica, generalmente de inicio sbito. Aunque su etiologa no est bien definida, existe evidencia de participacin viral, con mayor asociacin a herpes simple serotipo I (III).3
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La incidencia entre hombres y mujeres es similar, con presentacin bimodal en las edades de 20 a 29 aos y de 50 a 59 aos (III).4 La mujer en edad reproductiva es afectada dos a cuatro veces ms que el hombre de la misma edad, y la mujer embarazada 3.3 veces ms que la que no lo est (III).5 Se ha observado recuperacin completa en 70 % de los casos, mientras que 16 % muestra secuelas moderadas a severas, dentro de las que se encuentran reinervacin aberrante del nervio facial (sincinesias), movimientos en masa, diversos grados de paresia y afectacin de actividades como comer, tomar lquidos y hablar (IIb, IIa).6,7 El tratamiento temprano (dentro de las primeras 72 horas de iniciado el cuadro) de la patologa del nervio facial es imperativo, ya que en

Comunicacin con: Juan Manuel Guzmn Gonzlez. Tel.: 5726 1767. Direccin electrnica: jmguzman@avantel.net

Palabras clave parlisis facial parlisis de Bell rehabilitacin

facial paralysis Bells palsy rehabilitation

Key words

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Evangelina Prez Chvez et al. Gua para atencin de parlisis facial

trminos de tiempo y grado de lesin puede tener implicaciones en el retorno de la funcin. El tiempo de recuperacin depende del grado de lesin del nervio facial y vara de 15 das a seis semanas, aunque puede llegar a cuatro aos en las formas ms graves (Ib).8

Definiciones operacionales
n

Objetivo general
Facilitar al equipo del primer nivel de atencin, la toma de decisin en el diagnstico y tratamiento oportuno de pacientes con parlisis facial idioptica, con la finalidad de prevenir complicaciones y secuelas.

Objetivos especficos
n

n n

Brindar orientacin al equipo multidisciplinario en las unidades de medicina familiar para la atencin temprana y tratamiento oportuno del paciente, a fin de prevenir complicaciones y disminuir los das prolongados de incapacidad con una pronta reincorporacin social y laboral. Mejorar la capacidad resolutiva del equipo de primer nivel de atencin para un adecuado enlace entre medicina familiar y el servicio de rehabilitacin del primer y tercer nivel de atencin. Educar al paciente y a su familia en los cuidados especficos de la parlisis facial, con la finalidad de que participen activamente en la recuperacin.

Usuarios de la gua
Mdicos familiares y rehabilitadores, fisioterapeutas, personal de enfermera y trabajadoras sociales.
n

Poblacin blanco
Adolescentes y adultos con parlisis facial perifrica idioptica atendidos en el primer nivel de atencin del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se excluyen los pacientes con parlisis facial central, perifrica no idioptica o perifrica con factores de riesgo, as como los nios.
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Signo de Bell: movimiento ocular sinrgico que se evidencia por la incapacidad del paciente para ocluir el ojo. Al intentarlo, el globo ocular se dirige hacia arriba hasta que la crnea visible queda oculta por el prpado superior (III).9 Ectropin: eversin del prpado inferior con descubrimiento de la carncula lagrimal. Lagoftalma: el ojo del lado afectado est ms abierto que el del lado sano, debido al predominio del tono del msculo elevador del prpado superior inervado por el tercer par craneal, sobre el orbicular de los prpados inervados por el facial (III).9 Algiacusia: intolerancia al ruido. Disgeusia: alteracin en el sentido del gusto. Epfora: lagrimeo debido a que las lgrimas no progresan hacia el saco lagrimal por la debilidad orbicular de los ojos. Sincinesia: movimiento involuntario y anrquico de la hemicara afectada. Hemiespasmo facial: sndrome de compresin vascular caracterizado por contraccin sincrnica de los msculos unilaterales, por aumento del tono en hemicara afectada que desaparece con el sueo (III).10 Blefaroespasmo: contraccin involuntaria asincrnica del msculo orbicular de los prpados (con frecuencia involucra la frente). Cuando se acompaa de movimientos de la parte baja de la cara, labios, lengua y msculos del cuello, se integra el sndrome de Meige. Se sospecha un componente extrapiramidal en su etiologa (III).10 Movilizacin pasiva: ejercicios realizados por el fisioterapeuta, mediante manipulacin manual y reeducacin frente al espejo; se llevan a cabo cuando la afectacin muscular es severa y el paciente no es capaz de iniciar el movimiento voluntariamente. Movilizacin activa asistida: ayuda manual sumada al esfuerzo muscular del paciente, que culmina en movimiento cercano al normal, con reeducacin frente al espejo. Movilizacin activa: ejercicios llevados a cabo frente al espejo por el paciente sin intervencin manual del fisioterapeuta. Reeducacin neuromuscular: ejercicio teraputico cuyo objetivo es el dominio voluntario
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de la musculatura, mediante la activacin, coordinacin y resistencia a la fatiga. En parlisis facial estos ejercicios deben ser siempre realizados frente al espejo a fin de que el paciente tenga oportunidad de retroalimentar el movimiento.

Identificacin y seleccin de datos

Las palabras clave de bsqueda fueron Bells palsy, facial paralysis, classification system, facial neuromuscular reeducation, parlisis de Bell, parlisis facial, sistema de clasificacin y reeducacin neuromuscular facial. En la base de datos Cochrane Library se consult una revisin clnica sistematizada en fase de protocolo. En Medline se identificaron cuatro ensayos clnicos publicados aplicables al tratamiento en primer nivel de atencin, as como artculos agregados independientemente de la metodologa seguida en el estudio. Se incluy bi-

bliografa bsica. El periodo de bsqueda fue de 1995 a julio de 2002. El material localizado fue reproducido y entregado para su lectura individual a cada uno de los elementos del equipo constructor de la gua. La seleccin de los artculos fue realizada por discusin entre los elementos del grupo; fueron utilizados los criterios de las guas para los usuarios de la literatura mdica publicados en JAMA entre 1993 y 2000. Para la clasificacin de la categora de la evidencia y fuerza de la recomendacin que aparecen en nmeros romanos entre parntesis, se utilizaron las caractersticas descritas en el cuadro I.

Evangelina Prez Chvez et al. Gua para atencin de parlisis facial

Anotaciones al algoritmo
El diagrama orienta al diagnstico, grado de lesin del nervio facial y la toma de decisiones en la referencia. La numeracin en los recuadros

Cuadro I Clasificacin del nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin aplicadas en esta gua clnica*

Categora de la evidencia Ia. Evidencia para meta-anlisis de estudios clnicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado no aleatorio IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudio de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles. Revisiones clnicas. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

Fuerza de la recomendacin A. Directamente basada en evidencia categora I

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia categora I

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categora I o II

D. Directamente basada en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencia categora I o II

* La categora de la evidencia indica al usuario el origen de las recomendaciones emitidas. Modificado de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-596.

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llevar al lector al texto o anexos dependiendo de las recomendaciones. 1. Diagnstico de parlisis facial perifrica idioptica: el diagnstico es eminentemente clnico. La prdida de la expresin facial completa o incompleta de un lado de la cara es de inicio agudo; frecuentemente est precedida por prdromo viral (60 % de los pacientes) caracterizado por dificultad para movimientos faciales, dolor, generalmente de localizacin retroauricular, disgeusia, algiacusia y alteraciones del lagrimeo. A la exploracin fsica es evidente la asimetra, tanto al reposo como en movimiento; es necesario explorar el reflejo de parpadeo y el lagrimeo (III).11 La alteracin en el resto de los pares craneales es indicativa de valoracin en el segundo nivel de atencin mdica (Ib, III).8,12

2. Identificar diagnsticos diferenciales y factores de riesgo asociados: los pacientes en los que se establezca diagnstico de parlisis facial de origen central, postraumtica, congnita o con infeccin sistmica de herpes Zoster, as como aquellos con factores de riesgo asociados como embarazo, edad mayor de 65 aos, diabetes mellitus, hipertensin, neoplasia, otitis, cuadro infeccioso generalizado y alteraciones neurolgicas (cuadro II), debern referirse a segundo nivel de atencin, de acuerdo con la especialidad que se requiera (III).11,12 3. Clasificar de acuerdo con criterios de HouseBrackmann: la clasificacin House-Brackmann define el grado de lesin del nervio facial de acuerdo con la presentacin clnica en una escala de I a VI, y es de utilidad para el control de la evolucin del paciente (cuadro III). Valora la postura facial en reposo y durante el movimiento

Cuadro II Caractersticas clnicas de diagnsticos de parlisis facial diferenciales de la parlisis facial perifrica

Diagnstico diferencial11,12 Parlisis facial de origen central Antecedentes personales de hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, cardiopatas, alteraciones de la coagulacin

Caractersticas Presentacin generalmente unilateral, con afectacin predominante de msculos de mmica facial inferior contralateral a la lesin, mnima o nula afectacin de msculos frontal y orbicular de los prpados. Alteraciones agregadas de otros pares craneales, as como alteraciones motoras y sensoriales generalmente unilaterales de miembros torcicos y plvicos, acompaadas con alteraciones de conciencia. Deteccin perinatal acompaada o no de lesiones a otros pares craneales. Asimetra en la expresin facial ante el llanto y la succin Antecedente de trauma en regin temporal o parietal, alteraciones de mmica facial siempre unilaterales. Ms de tres semanas o no retorno de la funcin dentro de seis meses, sugiere neoplasia. Descartar neurinoma del acstico, que puede presentarse en las parlisis idiopticas hasta en 30 % de casos. Excluye a la parlisis de Bell como un diagnstico. Presencia de alteraciones dermatolgicas tipo vesculas, dolorosas, disestsicas, en cualquier regin del cuerpo.

Parlisis facial congnita

Parlisis de origen traumtico

Parlisis facial lentamente progresiva

Parlisis unilateral recurrente

Parlisis facial simultnea bilateral Parlisis facial con infeccin sistmica de herpes Zoster

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voluntario, as como presencia de movimientos anormales que acompaan el movimiento voluntario (III).13 Con la finalidad de establecer criterios unificados se presenta al lector una correlacin entre la clasificacin de House-Brackmann y la valoracin convencional de la fuerza muscular en los servicios de rehabilitacin. Cabe sealar que en esta ltima la calificacin se otorga a cada msculo en particular, y el control subsecuente se hace de la misma forma. Los criterios de House-Brackmann consideran el funcionamiento global de la cara con especial nfasis en la oclusin palpebral y boca, por lo que se recomiendan para controles subsecuentes y toma de decisiones (IIb, III).8,13

4. Tratamiento inicial: la accin prioritaria es la proteccin corneal y preservacin de la visin. En todos los pacientes, independientemente del grado en el cual se clasifiquen, deber iniciarse tratamiento bsico, que consta de cuatro aspectos fundamentales:
n

Evangelina Prez Chvez et al. Gua para atencin de parlisis facial

Proteccin ocular: uso de lentes obscuros con proteccin lateral, para evitar la irritacin por rayos solares, efecto traumtico del polvo y prevenir la lesin corneal por desecacin. Lubricacin ocular mediante ungento oftlmico (slo por la noche) y uso de lgrimas artificiales (metilcelulosa o hipromelosa, ambas una gota cada ocho horas por 10 das) (III).14 Oclusin ocular nocturna mediante parche oclusor y frula

Cuadro III Clasificacin de House-Brackman y sistema convencional de calificacin de la parlisis facial

Grado I II

Sistema de House-Brackmann Descripcin Funcin facial normal en todas sus reas Disfuncin leve Global: debilidad superficial notable a la inspeccin cercana. Puede haber mnima sincinesias. Al reposo, tono y simetra normal Movimiento frente: funcin de buena a moderada Ojo: cierre completo con mnimo esfuerzo Boca: asimetra mnima al movimiento

Sistema convencional de calificacin Calificacin Descripcin 3 Normal

2 III Disfuncin leve a moderada Global: obvia pero no desfigurativa, asimetra al reposo y a la actividad Existencia de sincinesias y/o aumento del tono de msculos faciales Movimiento frente: movimientos moderados a ligeros Ojo: cierre completo con esfuerzo Boca: ligera debilidad con el mximo esfuerzo Disfuncin moderada a severa Global: debilidad obvia y/o asimetra desfigurativa Al reposo, asimetra Movimiento frente: ninguno Ojo: cierre incompleto Boca: asimetra al esfuerzo Disfuncin severa Global: solamente movimientos apenas perceptibles. Asimetra al reposo Movimiento frente: ninguno Ojo: cierre incompleto Boca: movimientos ligeros Parlisis total Ningn movimiento

Paresia leve Asimetra al movimiento, simetra en reposo

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Paresia moderada Asimetra al reposo y en actividad

Parlisis total Asimetra al reposo y al movimiento

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* Recomendacin emitida por el consenso constructor de la gua (IV)

bucal para provocar estiramiento de la comisura labial afectada. Evitar el lavado ocular con t de manzanilla, ya que propicia procesos infecciosos o alrgicos.* El personal de enfermera supervisar la correcta ejecucin de los aspectos mencionados, segn la prescripcin mdica correspondiente. Educacin al paciente: informar al paciente sobre caractersticas de su patologa y alternativas de tratamiento y diagnstico, a fin de disminuir la ansiedad generada por la patologa (III).15 El uso de la goma de mascar y de vibradores mecnicos no se recomienda ya que puede provocar fatiga muscular por accin global de la musculatura facial y de los msculos de la masticacin (III).14 Tratamiento farmacolgico: el tratamiento con corticosteroides demostr mejorar la incidencia de recuperacin en pacientes con parlisis facial completa, a dosis equivalentes de 400 mg de prednisona, en los primeros siete das de iniciada la paresia facial (Ia A).16 Debido a que 20 % de los pacientes con parlisis facial incompleta (grado II de House-Brackmann) puede evolucionar a parlisis completa en los cinco das de evolucin del cuadro, se sugiere el inicio de prednisona a 70 mg da (1 mg/kg de peso corporal) a todos los pacientes. Si la paresia se mantiene estable puede suspenderse progresivamente el esteroide en los siguientes cuatro das, completando una dosis total de 530 mg. Si el paciente presenta parlisis completa o sta progresa a completa, el tratamiento con esteroides debe mantenerse los siguientes siete das hasta completar 680 mg (Ia B).1 Ante factores de riesgo o situaciones que contraindiquen el uso de esteroides (cuadro II), se requiere vigilancia estrecha por el mdico especialista.* El aciclovir (combinado con prednisona) es seguro y efectivo en la mejora de la recuperacin de pacientes con parlisis facial (Ia A).17 La combinacin aciclovirprednisona mejora la recuperacin y disminuye la degeneracin neural, en comparacin con la prednisona sola. La dosis de 1000 mg diariamente (200 mg

cinco veces al da) como se recomienda para infeccin recurrente por herpes simple, por diez das, es tericamente suficiente. Dosis mayores (2000 mg diarios) han sido usadas para asegurar la absorcin intestinal; se deben considerar los efectos gastrointestinales colaterales y ante su presentacin, hacer ajustes (Ib, Ib A).8,18 Tratamiento no farmacolgico a pacientes que requieren programa en casa: las tcnicas de ejercicio frente al espejo van encaminadas a que el paciente logre una rpida recuperacin y ptima funcin del nervio facial, para lo cual se le instruir y proporcionar una lista de ejercicios y masajes faciales que debe efectuar en casa frente al espejo (anexo 1), dos veces al da en aquellos pacientes manejados por el mdico familiar.* Los pacientes que requieren programa en casa se mencionan en el inciso seis.

5. Prescribir incapacidad temporal para el trabajo: deben considerarse criterios clnicos como inoclusin palpebral incompleta, algiacusia y lagrimeo de moderado a severo que interfieran con la actividad, as como las caractersticas del trabajo que desempea el paciente. 6. Paciente portador de parlisis facial perifrica clasificada en grado II o III de House-Brackmann: ser manejado por el mdico familiar con revaloracin a los siete a 10 das. La mejora del cuadro se define por la recuperacin funcional segn clasificacin de House-Brackmann y por ausencia de complicaciones. Se espera recuperacin con el tratamiento mdico instituido dentro de los primeros siete a 10 das. Si en la revaloracin el paciente se mantiene clasificado en el mismo grupo o incluso presenta empeoramiento, debe canalizarse al servicio de rehabilitacin de primer nivel para su atencin. Ante complicaciones (conjuntivitis, sincinesias, lcera corneal, blefaroespasmo, ectropin del prpado inferior, lagoespasmo severo y hemiespasmo), se derivar al segundo nivel de la especialidad que corresponda.* 7. Paciente portador de parlisis facial perifrica clasificada en grados IV a VI de House-Brackmann: el mdico familiar lo enviar al servicio de rehabilitacin del primer nivel de atencin para su tratamiento integral.

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Figura 1. Imn depresor del prpado superior

8. Mdico rehabilitador establece diagnstico y tratamiento: el tratamiento en los servicios de rehabilitacin considera aspectos bsicos de educacin al paciente, uso de electroterapia, reeducacin muscular supervisada y uso de ayudas tcnicas como frula para comisura labial y parche ocular (figuras 1 a 5). Las frulas y ayudas tcnicas sern elaboradas por la enfermera, quien ensear al paciente su uso.

Evangelina Prez Chvez et al. Gua para atencin de parlisis facial

Modalidades teraputicas
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Figura 2. Frula elevadora del prpado inferior

Figura 3. Opcin alterna. Frula elevadora de prpado inferior

Calor local: compresa hmeda-caliente por 10 minutos a hemicara afectada, para mejorar la circulacin. Electroterapia: la evidencia es controversial respecto al uso y efectividad de las electroestimulaciones en la recuperacin de la parlisis facial perifrica. Las investigaciones bsicas sugieren la posibilidad de aumento de reinervacin anmala con su uso, lo que se considera poco probable ya que se estimula el punto motor del msculo y no el nervio. Adems, la estimulacin no es retrgrada, es decir, si se estimula el msculo tendra que atravesar la unin mioneural o placa neuromuscular para llegar en forma retrgrada al nervio, lo cual no es factible. A la fecha las revisiones sistematizadas se encuentran en fase de protocolo (III),3 por lo que se sugiere el juicio clnico para la aplicacin de este recurso en msculos paralizados o con mnima contraccin visible o palpable, por punto motor y no en masa, slo para mantener el trofismo muscular. Adems, se recomienda realizar reeducacin muscular y retroalimentacin.*

* Recomendacin emitida por el consenso constructor de la gua (IV)

Figura 4. Frula depresora y elevadora del orbicular de los ojos

Reeducacin muscular supervisada

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Figura 5. Parche oclusor Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 425-436

Reeducacin muscular frente a espejo: es la piedra angular del tratamiento rehabilitatorio, por lo que en el anexo 2 se detallan las recomendaciones de Matched y colaboradores, las cuales estn organizadas en cuatro etapas de acuerdo con los hallazgos fsicos a la exploracin y la etapa en que se encuentra el paciente. Las principales acciones van encaminadas a lograr el correcto funcionamiento de la oclusin del ojo y de la boca.

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Evangelina Prez Chvez et al. Gua para atencin de parlisis facial

Uso de ayudas tcnicas: por prescripcin mdica, el personal de enfermera ser el encargado de elaborar y capacitar al paciente en el uso de parche ocular y frula bucal y del prpado. El parche ocular de uso nocturno est indicado en pacientes con incapacidad para ocluir el ojo durante el sueo, previene la lesin corneal, debe ser colocado previa asepsia de la regin y con el ojo debidamente cerrado. La frula bucal est indicada cuando la asimetra facial es de tal magnitud que limita las funciones de alimentacin y comunicacin.

9. Revaloracin por el servicio de medicina fsica y rehabilitacin a los catorce das: clasifica funcionalidad. Ante mejora ostensible que ubique al paciente en grados I a III de House-Brackmann, considerar alta del servicio para control por el mdico familiar. Si la funcionalidad es igual a la de ingreso, es necesario revalorar, considerar un segundo periodo de tratamiento y, en el caso de complicaciones agregadas, considerar el envo a la especialidad correspondiente. 10. Referir al mdico familiar: ante mejora, enviar al paciente con su mdico familiar para su alta.

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Algoritmo. Diagnstico, teraputica y criterios de referencia en parlisis facial perifrica idioptica

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Anexo 1 Reeducacin muscular facial y tcnicas de masoterapia para relajacin en parlisis facial

Contraer los labios como si se fuera a dar un beso (1. Orbicular de los labios. 2. Compresor) Elevar las cejas (15. Occipitofrontal) Dilatar el ala de la nariz hasta levantar el labio superior y ensear los dientes (3. Dilatador de la nariz. 4. Canino. 5. Elevador del labio superior)

Juntar las cejas (16. Ciliar) Expulsar aire lentamente como si se soplara a travs de un popote (6. Buccinador. 7. Cigomtico mayor. 8. Cigomtico menor)

Cerrar los ojos (17. Orbicular de los prpados) Sonrisa amplia dirigiendo la comisura labial hacia afuera y atrs (9. Risorio)

Colocar el pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con el ndice y el medio en el exterior; mantener la mejilla estirada entre los tres dedos oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del prpado inferior derecho.

Apretar los dientes lo ms fuerte posible (10. Cutneo del cuello. 11. Triangular de los labios)

Arrugar el mentn (12. Mirtiforme. 13. Cuadrado de la barba. 14. Borla de la barba)

Diferentes tipos de masaje facial

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Anexo 2 Recomendaciones de Matched para reeducacin muscular

Evangelina Prez Chvez et al. Gua para atencin de parlisis facial

Categora inicial Se caracteriza por asimetra en reposo, movimientos mnimos voluntarios. Ausencia de sincinesias y dao funcional severo.
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Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por los dedos ndice y medio colocados sobre el msculo a trabajar en direccin al movimiento deseado, sostenindolos por unos segundos en hemicara afectada. Hacer nfasis en realizarlos simtricamente respecto a hemicara sana y en forma aislada con el resto a los msculos de hemicara afectada, dndole mayor importancia a los msculos orbicular de los prpados y labios, ya que son los ltimos en recuperarse. Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia manual disminuir progresivamente de acuerdo con la recuperacin muscular. Ejercicios activos: se realizan una vez que el msculo ha sido clasificado en grado II. Retirando la presin digital, se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal, superciliar, elevador del labio superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutneo del cuello y por ltimo los cigomticos. Inhibicin del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojo del paciente en un objeto fijo a 30.5 cm abajo al frente del paciente, intentando cerrar ambos ojos hasta ocluirlos. Enfocar el ojo hacia abajo ayuda a iniciar que el prpado inferior se eleve. Se indican actividades de entrecerrado de ojos, de cinco a 10 repeticiones, tres veces al da, evitando la fatiga muscular. Es importante individualizar cada uno de los msculos ya que de esto depende el tratamiento rehabilitatorio.

Categora de facilitacin Se caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias.

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Movimientos faciales activos simtricos, haciendo nfasis al paciente de no realizar movimientos incoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado, ya que esto lo coloca en una funcin menos ptima respecto al lado sano. Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: la resistencia manual se aplica en direccin opuesta a los movimientos deseados con movimientos faciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias. No provocar sobreesfuerzo en hemicara sana pues puede causar desequilibrio muscular. Indicar que haga sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que favorezcan el msculo orbicular de los labios. Los ejercicios se indican de una a dos veces al da, de 10 a 20 repeticiones y limitarlos de tres a cinco en aquellos msculos con fuerza muscular calificada en dos. Todos los ejercicios se realizarn frente a un espejo; es importante mantener simetra en los movimientos faciales.

Categora de control Se caracteriza por la aparicin de movimientos anormales y anrquicos, los msculos responsables deben colocarse inmediatamente en posicin de estiramiento sostenido para inhibirlos. Los msculos propensos a sincinesias son los orbiculares. Ejercicios de estiramiento para lograr disociacin
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Ojo-boca: si durante la actividad del orbicular del prpado derecho se observa que la comisura labial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, el paciente deber inhibir el cigomtico mayor. Tcnica: el paciente colocar su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con el ndice y el medio en el exterior, mantendr la mejilla estirada entre los tres dedos oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del prpado inferior derecho. Cerrar los ojos suavemente, luego con fuerza, manteniendo la mejilla estirada.

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Evangelina Prez Chvez et al. Gua para atencin de parlisis facial

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Boca-ojo: se le pide al paciente que coloque la boca en protrusin con los labios juntos y redondeados y se observa que el ojo derecho se cierre, incluso mnimamente, entonces se le pedir que enganche la mejilla derecha con el ndice sobre el surco nasogeniano. El paciente deber estirar la mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano, controlando el ojo en un espejo, esbozar el trabajo del orbicular de los labios. En cuanto el paciente perciba la contraccin sinrgica del orbicular del prpado, deber detener el movimiento. A continuacin, cuando obtenga un buen equilibrio entre los msculos agonistas y antagonistas, podr retirar progresivamente la presin digital y equilibrar los msculos del lado sano. Es importante enfatizar en la calidad de los ejercicios y no en la cantidad. Se recomienda realizarlos dos a tres veces al da contrayendo cada msculo aproximadamente durante 10 segundos. Ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales o sincinesias, los cuales consisten en enfatizar solamente el movimiento del msculo a trabajar en lo posible sin provocar movimientos anormales. El rango del movimiento aumentar siempre y cuando se controle los movimientos anormales. Es importante que el paciente se concentre en la calidad del ejercicio y no en la cantidad. Se recomiendan cinco repeticiones bien ejecutadas al da.

Categora de relajacin Palmopercusiones a hemicara afectada.

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Ejercicios de relajacin Jacobsens: contraccin sostenida de tres a cinco segundos, seguidas de relajacin completa aplicada a msculos faciales especficos.

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