You are on page 1of 7

LAMPIRAN " A "

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI


BAGI BULAN SEPTEMBER 2012

MAKLUMAT PEGAWAI
D Nama ( Huruf Besar ) No.Kad Pengenalan Gred/Kategori/ [Kumpulan(*)]: Jawatan : GURU JQAF Gaji Pendapatan (RM) Elaun Jumlah : Jenis Model Kenderaan No.Pendaftaran Kuasa (c.c) Kelas Tuntutan RM RM RM : : : : A/B/C/D/E (*A *) Jarak dari pejabat ke tempat bertugas Alamat Pejabat kilometer No. Akaun: Nama Bank: Cawangan:

Jarak dari rumah ke tempat bertugas kilometer Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan/Tempat Jarak (KM) Tambang (RM)

JUMLAH

0.00

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km 501 km 1001 km 1701 km

pertama hingga hingga

km: 1000 km: 1700 km:

500 ...km X 0.70 -500 ...km X 0.65 0 0 ...km X 0.60 ...km X 0.55

sen/km: sen/km: sen/km: sen/km:

RM 0.00 RM 0.00 RM 0.00 RM 0.00

dan seterusnya......... km:

km

Jumlah

RM 0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [Resit.............................................................]: 0.00

Bas [......................................................................]:

RM

Kereta Api [............................................................]:

RM

Feri [......................................................................]:

RM

Lain-lain [...........]:

RM

Jumlah RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN 0 hari.... X Elaun Makan sebanyak RM RM 0.00 ../hari: RM

0.00

0.00

0 hari.... X Elaun Harian sebanyak RM

RM 0.00 ../hari:

RM

0.00

JUMLAH

RM

0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING 0 hari.....X BSH sebanyak RM 0.00 ...../hari: RM 0.00 hari........X BSH sebanyak RM ...../hari: 0.00 RM [Resit:...........................................] ..RM] % ( 10% + 5%) Bayaran Perkhidmatan dan cukai kerajaan 0.00

hari........X Elaun Lojing sebanyak RM

...../hari:

RM 0.00

Jumlah

RM

0.00

Dobi [Resit........................................]:

RM

Pos [Resit.......................................................]:

RM

Telefon, Teleks, Faks

RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] JUMLAH TUNTUTAN

RM

RM

0.00

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa: (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM..........telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM.....................dibuat atas urusan rasmi; dan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: (Tandatangan)

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: (Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai-pegawai PENDAHULUAN DIRI Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang RM RM 0.00

Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan:

RM

0.00

(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB


(**) - potong mana yang tidak berkenaan

AMPIRAN " A "