OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun Terakhir

Keberhasilan terapi antibiotika pada sebagian besar penyakit bakterial sungguh berbeda dengan angka kegagalan yang tinggi pada pengobatan infeksi-infeksi tulang. Perbedaan ini untuk sebagian dapat diterangkan oleh berbagai masalah khusus dalam diagnosis dan terapi infeksi tsb. Dalam 10 tahun ini minat untuk menyelidiki osteomiehtis berhasil membuka pandangan baru dalam patogenesis, diagnosis, dan terapinya. Beberapa faktor telah membantu menambah pengertian kita akan osteomiehtis : pengembangan model-binatang yang memadai telah mengurangi banyak variabel tak-terkontrol pada penyakit pada manusia: teknik yang lebih baik, seperti radionuclide imaging telah memperbaiki kecermatan diagnosis kita; dan tekhik ortopedi yang lebih baru serta penggunaan regimen antibiotika profilaksis telah mengecilkan risiko infeksi dan menambah kemungkinan penyambungan tulang pada daerah yang terinfeks i. ASPEK MIKROBIOLOGIK Biakan Bakteri Diagnosis bakteriologik yang pasti dapat ditegakkan dengan isolasi patogen dari lesi tulang atau biakan darah. Bila telah dilakukan biakan darah, sering tak diperlukan biopsi tulang pada osteomiehtis hematogen , karena biakan darah positif pada sekitar 50% kasus akut yang belum diobati. Staphylococcus aureus, atau lebih jarang lagi S. epidermidis, adalah organisme penyebab pada 60 - 90% kasus anak-anak. Apabila biakan negatif, perlu dipertimbangkan aspirasi tulang secara langsung atau biopsi bedah. Situasi yang lebih sulit dijumpai bila ada saluran keluar sinus. Penyelidikan baru-baru ini meragukan kegunaan biakan saluran-saluran sinus, karena isolasi organisme gram-negatif dari saluran sinus tak ada hubungannya sama sekali dengan biakan yang didapat dari pembedahan; sedang isolasi S. aureus hanya sedikit saja hubungannya. Data ini jelas-jelas menyokong perlunya biopsi tulang atau aspirasi untuk diagnosis osteomielitis kronik. Pada osteomielitis hematogen pada anak, staphylococcus masih merupakan penyebab terbanyak, tapi kini mulai banyak didapatkan streptococcus Group B pada masa neonatus. Organisme gram-negatif cukup banyak ditemukan pada infeksi vertebra pada orang dewasa serta pada osteomielitis yang diderita pecandu heroin.
26 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Organisme yang tidak-biasa Organisme yang tidak-biasa ditemukan pada osteomielitis sering menunjukkan penyakit tertentu, seperti hubungan antara osteomielitis yang disebabkan salmonella dengan SS dan SC. hemoglobinopati. Pada pecandu obat yang menderita osleomilehtis, spesies pseudomonas adalah penyebab pada 86% kasus; 76% infeksi pseudomonas ini menyerang vertebra, sedang tempaf infeksi nomor dua ialah tulang pelvis. Demam dan menggigil ternyata sering tak dijumpai dan nyeri lokal merupakan satu-satunya gejala khnik yang menunjukkan osteomilehtis. Osteomielitis oleb candida, aspergillus, atau rhizopus mungkin terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah atau yang menerima terapi intravena jangka panjang atau nutrisi parenteral sentral. Tak ada tanda klinik atau radiologik khusus yang menunjukkan organisme penyebabnya. Hanya pemeriksaan mikroskopik yang teliti serta biakan bahan biopsi yang dapat menegakkan diagnosis yang tepat. Sering dipikirkan kemungkinan organisme anerobik sebagai penyebab bila tak ada organisme yang ditemukan dalam biakan konvensional. Anerob memang dapat menyebabkan osteomilelitis, tapi insidensilnya belum diketahui. Diperkirakan insidensinya 0,5% pada infeksi bakteremia dan 4,9% pada infeksi lokal bakteroides . Pada infeksi bakteroides ini biakan tulang kebanyakan menunjukkan kombinasi organisme erobik dan anerobik. Ada 6 sindroma klinik yang berhubungan dengan ini : ( I ) osteomielitis pada muka dan tengkorak yang timbul secara akut akibat penjalaran infeksi gigi atau THT, (2) osteomielitis pada tulang panjang akibat fraktura terbuka, atau lebih jarang lagi, akibat bakteremia, (3) tulang pelvis terinfeksi akibat penjalaran dari fokus sepsis intraabdominal, (4) osteomielitis pada tangan, akibat gigitan manusia, tampak sebagai ulkus yang dangkal dengan tepi ireguler, (5) osteomielitis pada kaki yang muncul akibat insufisiensi vaskuler atau diabetes, dan (6) pernah dilaporkan satu kasus infeksi servikal akibat abses pada leher. Jadi, ada sejumlah keadaan klinik dimana tanda-tanda klasik infeksi anerobik (nekrosis jaringan, nanah, berbau busuk, pembentukan gas) harus dicari dengan cermat. Bila tanda itu dijumpai, harus dilakukan biakan, debridement yang luas, dan pemberian antibiotika terhadap anerob tsb.

dan sering menyerang dua bidang tulang yang berdekatan serta diskus intervertebral yang bersangkutan. Lokasi yang tidak-biasa Lesi pada tempat yang tidak-biasa kadang kala menimbulkan kesulitan dalam diagnosis. sebelum hasil biakan diketahui. ada beberapa aspek klinik yang baru dan tidak-biasa yang akan dibahas dibawah ini. Debridement bedah untuk membuang kiju dan sequestra juga tidak lebih menolong dibandingkan kemo. Gambaran yang tidak-biasa pada infeksi S. Tapi sekali sekali dapat juga akibat penjalaran langsung dari suatu fokus (abses retrofaringeal) atau kontaminasi langsung (diskektomi). Debridement dan pencangkokan tnlang diindikasikan bila ada destruksi luas corpus vertebra dengan sequestra dan pembentukan abses. Meskipun setiap spesies bakteri dapat menyebabkannya. tempat yang jarang. dan kemungkinan kumatnya penyakit. Hasil penyembuhan juga sama saja apakah pasien boleh berjalan-jalan atau harus tirah-baring (bed rest) selama 6 bulan: apakah mereka diberi jaket gips atau tidak juga sama hasilnya. yang jarang. Sebaliknya. Menurut pengalaman penulis enam minggu pemberian antibiotika parenteral hanya menyebabkan satu relaps dari 20 kasus. dan kaku pinggang merupakan keluhan utama . Mungkin di masa mendatang sensitivitas dan spesifisitas tes-tes tsb. Sumber primer penjalaran hematogen dapat diketahui pada 40% kasus. asalkan diagnosis ditegakkan dengan cermat.70% kasus. Akhirnya. Pada keadaan ini kelainan vertebra tidak tampak pada radiologi sebelum penyakit berkembang 2 . ASPEK KLINIK Meskipun gambaran klasik osteomielitis hematogen tidak banyak menimbulkan masalah diagnostik. nyeri pada abduksi. banyak menambah pengertian kita akan gambaran penyakit ini. secara klinik sulit dibedakan dengan gejala tumor. hilangnya perubahan radiologik itu juga perlahan-lahan. Sulitnya. dekat dengan tulang rawan. lamanya terapi masih belum diketahui dengan pasti. meskipun sering pada pecandu heroin. coli ialah terserangnya beberapa tulang.Serologi Berbagai tes serologik yang dibicarakan akhir-akhir ini belum ada yang mencapai penerapan di klinik. dan kecenderungan menyerang bayi dengan risiko tinggi (ibunya menderita komplikasi dalam kehamilan atau persalinannya). Pada pasien-pasien yang mengalami hemodialisis lama. terutama setelah pembuangan corpus alienum dari farings . dan candida. dengan organisme Pseudomonas aeruginosa sebagai penyebab sebagian besar kasus. berusia antara 60 . Pesudomonas aeruginosa. Osteomielitis piogenik vertebra Tambahnya kesadaran akan seringnya penyakit ini. dan menyerang satu tulang pada anggota badan bagian atas Penyebab infeksi yang lain. ke posterior menyebabkan abses epidural yang dapat mengakibatkan paraplegia dan meningitis. Infeksi sendi sternoclavicular dilaporkan terjadi pada pecandu-pencandu obat serta pasien yang dimasuki alat-alat intravena. dianjurkan biopsi terbuka. yang cenderung mengenai bayi yang sehat. S. ialah fetal monitoring ( menyebabkan osteomielitis pada tengkorak) dan tusukan berulang-ulang pada tumit untuk keperluan medik ( menyebabkan osteomiehtis calcaneus). aureus dan Escherichia coli. Penjalaran dapat terjadi secara longitudinal ke tulang vertebra lainnya. gerak anggota badan yang berkurang. Tuberkulosis vertebra Terapi kombinasi INH dan PAS selama 18 bulan menghasilkan angka penyembuhan 90%. Demam. biasanya penyakit ini mengenai orang dewasa. Jadi. kulit. trauma tusukan pada kaki kadang-kadang menyebabkan osteomielitis pada calcaneus. dengan demikian kita dapat memperkirakan antihiotika yang tepat untuk pasien. aureus dan Enterobacteriaccae . Osteomielitis pada iga. dalam 10 tahun ini. yang tersering yaitu berturut-tutur infeksi traktus genitourinarius. Teknik pemeriksaan invasif sering bertanggung jawab atas terjadinya osteomielitis di tempat-tempat yang tidak biasa. bila ada demam yang membandel serta tortikohs. Pasien dengan osteomielitis tulang servikal biasanya mengeluh tortikolir dan sedikit demam . nyeri pinggang. ke anterior menyebabkan abses para-spinal. Jadi. Jadi. aureus dan E. tidak ditemukan pada kasus ini. Osteomielitis neonatus Infeksi tulang pada golongan usia ini dengan cepat melewati epiphyseal plate dan menghancurkan sendi yang berdekatan. 23. mungkin merupakan tempat pertama bila ada infeksi hematogen. osteomielitis praktis tak bisa dibedakan dari osteodistropi yang sering menyertainya. Meskipun kadang-kadang menyerang anak-anak.70 tahun. Perubahan mungkin masih terlihat setelah 6 minggn pengobatan antibiotika dan pasien telah asimtomattik. Mereka sering dipulangkan tanpa didiagnosis atau bahkan dikirim ke psikiater. Cermin Dunia Kedokteran No. Gambaran ini berbeda dengan osteomielitis yang disebabkan oleh streptococcus Group B.8 minggu. dan saluran nafas. serratia. 1981 27 . sehingga perlu biopsi tulang. tanda-tanda kompresi sumsum tulang belakang. dapat ditingkatkan sehingga berguna untuk diagnostik osteomielitis. diagnosis harus ditegakkan dari gejala lokal saja. dan efusi sendi yang berdekatan yang dikumpai pada 60 . harus dipikirkan kemungkinan osteomielitis servikal. Angka penyembuhan itu sama saja meskipun pada awal terapi diberi tambahan streptomisin selama tiga bulan. . Osteomielitis vertebra dapat disembuhkan dengan antibiotika tanpa pembedahan. atau bahkan nyeri perut sebagai satu-satunya gejala. Pendekatan anterior yang dipopulerkan oleh Hodgson merupakan metoda yang dianjurkan untuk kasus itu. Tulang pipih yang penuh vaskularisasi. Biopsi jarum di sini sangat bermanfaat untuk diagnostik. cepatnya timbul gambaran litik dan reaktif pada foto sinar roentgen. osteomielitis neonatus ditandai dengan sedikitnya atau bahkan tiadanya gejala sistemik. seperti edema. Osteomiehtis hematogen pada anak dapat menyerang tulang pelvis dan menimbulkan anomali pada gerakan badan . kecuali adanya serangan-serangan demam sekali-kali. Sayangnya. Tapi bila hasilnya negatif. Penyebab yang sering dijumpai ialah streptococcus Group B. organisme penyebab tersering ialah berturut-turut S. Karena itu terapi antibiotika harus segera diberikan.

Kegagalan penggantian prostetik menunjukkan diperlukannya rencana yang lebih teliti sebelum pembedahan. Jadi. 1981 Dengan atau tanpa alat-alat fiksasi ortopedik. paradox ini mungkin diakibatkan terganggunya supply darah atau infark pada daerah yang terinfeksi. efektivitas pemberian terapi antibiotika. 28 Cermin Dunia Kedokteran No. secara khas biakan negatif. Ketiga.kadang tidak dapat membedakan cellulitis dari osteomielitis bila uptake radioaktif tidak diikuti dalam jangka waktu tertentu. Anak dengau gejala ini dianjurkan untuk menjalani biopsi diskus. Aspirasi sendi yang dilakukan dalam keadaan yang benar-benar aseptik. Beberapa masalah itu dapat diatasi bila ada zat radioaktif yang secara khusus terikat pada jaringan yang terinfeksi. tapi kini masih dalam tahap penelitian. ASPEK TERAPEUTIK Nekrosis tulang merupakan pangkal dari kesulitan terapi osteomiehtis. berguna untuk menyokong berbagai observasi klinik. kendurnya kedua komponen dalam penggantian sendi total menunjukkan adanya infeksi. pembentukan lesi yang tak-stabil. dapat menyebabkan kumat 50 tahun setelah serangan pertama. Bagaimana mekanisme pengikatan zat tsb. karena nekrosis dan sklerosis tulang dihasilkan oleh suntikan zat kimia dan jumlah bakteri yang disuntikkan juga sangat banyak. senyawa polifosfat 99m Tc rupanya memberi hasil terbaik. Akhirnya.kadang osteomielitis telah dipastikan secara histologik dan bakteriologik. Bahkan tanda yang dramatik seperti lepasnya prostesis kadang . Infeksi yang muncul segera setelah fiksasi internal atau penggantian sendi dapat dikenal secara klinik. seperti pada pengobatan osteomielitis vertebra. Mikroorganisme yang tinggal dalam tulang yang mati. Penyembuhan sempurna dengan atau tanpa skierosis terjadi setelah 3 — 4 bulan. tidak diketahui apakah bercak -bercak itu merupakan hasil positifpalsu (false positive) atau infeksi yang gagal pada tulang. baik itu kuratif atau paliatif.kadang hanya akibat kegagalan mekanik. Terapi antibiotika • Model eksperimental dari osteomielitis S. Nyeri yang terus menerus sering merupakan tanda satu-satunya. Kalau eksisi secara teknik tak mungkin. sedikit demam.80%. yang memungkinkan deteksi fokus osteomielitis lebih dini. Bila diagnosis infeksi-dalam (deep infection) dipertimbangkan. ditandai dengan nyeri punggung. Tapi operasi radikal dengan eksisi fokus tuberkulosis dan pencangkokan tulang autologous relatif lebih menguntungkan. Secara klinik gejalanya sama dengan osteomielitis piogenik vertebra pada anak-anak. tak mau berjalan. Meski ada keterbatasannya. Perjalanan penyakitnya benigna. Model ini sebenarnya kurang sesuai dengan penyakit pada manusia. Mungkin galium sitrat — 67 ( 67Ga ) merupakan zat yang dicari itu. model tsb. meskipun belum ada tanda radiologik yang nyata. osteomielitis menunjukkan peningkatan uptake radioaktif dengan bertambahnya waktu. Keuntungan operasi radikal ini tidak banyak. namun sidikan tulang (bonescan) mula-mula negatif. saling membantu dan harus disesuaikan pada setiap kasus. maka tidak dianjurkan dilakukan pada awal perjalanan penyakit. Tapi masih banyak masalah metodologi yang belum terpecahkan. Sindroma ini berbeda dengan penyakit Scheuermann yang menyerang kelompok anak usia lebih tua dan tidak menimbulkan gejala sistemik. kadang . model laboratorium dari penyakit ini berguna untuk menilai terapi antibiotika. dan laju endap darah meningkat. aureus Osteomielitis post-trauma dan post-operasi Osteomielitis yang muncul pada tempat berdekatan dengan fokus infeksi akibat trauma atau pembedahan masih merupakan masalah diagnostik dan terapeutik . Tapi infeksi yang munculnya lambat dapat merupakan masalah diagnostik. dan perlunya terapi perenteral dalam jangka waktu lama (4 . Bila biakan positif. Meskipun berguna. Sedang pemeriksaan bakteriogik terhadap bahan yang diambil pada pembedahan biasanya memastikan diagnosis. Terapi antibiotika dan pembedahan. padahal ini diperlukan sekali untuk operasi ortopedik. Pertama. Kedua.6 minggu) untuk mencapai angka kesembuhan 70 . Dari berbagai zat radioaktif yang dipelajari. Ada tidaknya keuntungan pembedahan pada kompresi sumsum tulang masih diperdebatkan. • Penentuan antibiotika dalam jaringan tulang Telah banyak peneliti berusaha menghitung konsentrasi antibiotika dalam tulang setelah pemberian parenteral. Bedanya. . misalnya : osteomileitis hematogen akut dapat disembuhkan dengan antibiotika saja kalau terapi efektif diberikan sebelum terjadi nekrosis tulang yang luas. ASPEK RADIOLOGIK Kesulitan membaca foto roentgen konvensional atau tomogram sebagian dapat diatasi dengan radionuclide imaging. bila tidak dibuang bersama dengan sequestra. Berbeda dengan cellulitis. Fusi anterior memberikan hasil yang lebih baik daripada debridement. Peradangan ruang diskus intervertebral pada anak Sindroma klinik ini ditemukan pada anak berusia sekitar 6 tahun. seperti kemungkinan timbulnya bakteremia sekunder. aureus tapi tidak berkembang menjadi osteomielitis. biasanya diperlukan prosedur invasif untuk memastikannya. kecuali bila ada perluasan penyakit selama kemoterapi. pada tulang yang sakit masih diperdebatkan. 23. pada beberapa pasien sejumlah "hot spots" terdeteksi secara radiologik pada awal septekemia S. mereka harus mendapat pengobatan antibiotika penuh. radionuclide imaging kadang. dapat membantu diagnosis. Tujuan terapi harus dinilai sesuai dengan keadaan klinik spesifik yang dihadapi.terapi saja. Tapi pada osteomiehtis kronik semua tulang mati harus dibuang dengan pembedahan. non-union selalu memerlukan revisi dan diagnosis yang tepat dapat diperoleh waktu pembedahan. penatahan tulang dengan polifosfat 99m Tc setelah fraktura atau pembedahan tulang tidak dapat membedakan daerah reparasi tulang dan infeksi. radionuclide imaging mempunyai 4 limitasi yang penting. dan timbulnya abses para -vertebral. pengobatan supresif jangka panjang dapat mengontrol infeksi.

dan rifampisin dapat ditemukan dalam homogenat atau ekstrak tulang segera setelah diberikan. pembedahan memainkan peranan penting dalam terapi osteomielitis. 303 : 360 — 370. yang telah dipastikan diagnosisnya dengan pemeriksaan mikrobiologik. Drainage yang adekuat diperlukan. muscle flaps. didasarkan pada konsep yang diterima secara luas — beberapa konsep itu punya latar belakang ilmiah. Osteomyelitis the past decade. Osteomielitis kronik. dan adanya compound fracture. Sistem irigasi tertutup kini sedang populer. Waldvogel FA.9 hari) diikuti oleh terapi oral (14 . klindamisin. Cermin Dunia Kedokteran No. penisilin semisintetik. tapi dibatasi untuk mereka yang mempunyai faktor risiko tinggi. Tapi jarang ada laporan penyelidikan terkontrol yang menilai efektivitas berbagai pendekatan ortopedik. hanya digunakan untuk osteomielitis hematogen pada tahap awal. harus diperhatikan perawatan yang cermat untuk menghindarkan penggumpalan dan superinfeksi pada pipa pengeluaran.26 hari) pada anak-anak. 1981 29 . terutama yang diakibatkan penjalaran lokal suatu fokus infeksi. Cara pengobatan ini berhasil dengan baik pada osteomielitis yang diinduksi pada binatang percobaan. sefalosporin. dan pasien kooperatif. dengan respons cepat terhadap pengobatan. drainage terbuka sering merupakan cara intervensi satu-satunya yang berguna. N Engl J med 1980. berhasil diobati dengan terapi oral jangka panjang. Bell menjelaskan cara pendekatan ini pada tahun 1970 dan telah memastikan hasilnya pada 19 pasien dan kelompok 136 pasien lainnya. pemberian oksigenasi hiperbarik masih perlu dinilai efektivitasnya dengan penyelidikan terkontrol. rongga itu harus diisi dengan skin flaps. Sebagai pedoman : tak boleh ada rongga kosong dibiarkan setelah eksisi tulang. beratnya penyakit yang mendasari. Mungkin ini karena kondisi lokal yang ditemukan selama operasi banyak bervariasi dan sulitnya membuat kelompok kontrol untuk diobati secara konservatif. karena ini pernah ditemukan pada beberapa kasus osteomielitis anak-anak. Beberapa inkonsistensi ini disebabkan oleh perbedaan kinetika eliminasi dalam kedua kompartemen. Penelitian klinik Terapi antibiotika intravena jangka panjang membebani pasien dengan beban psikologik dan membebani masyarakat dengan biaya pengobatan yang besar. merupakan pemecahan jangka pendek dan menengah. 23. operasi-operasi sebelumnya. Dianjurkan regimen tsb.Penisilin G. Bila abses terbentuk pada ruang tertutup seperti sumsum tulang. Vasey H. Hasilnya 95% sembuh. Maka dalam salah satu penelitian telah dicoba pemberian antibiotika parenteral jangka pendek (5 . tapi sebagian lagi tidak. masih ditemukan perbedaan besar dalam konsentrasi antibiotika didalam tulang. seperti pada osteomielitis post-trauma. linkomisin. Pencegahan infeksi dengan profilaksis antibiotika banyak diperdebatkan dan telah diselidiki dengan berbagai pendekatan seperti penelitian lingkungan kamar operasi dan evaluasi berbagai regimen profilaksis antibiotika. Tapi diingatkan agar tidak membabibuta menggunakan regimen itu untuk semua kasus. sampai 10 kali lipat untuk berbagai antibiotika. seperti usia lanjut. pembuangan sequestra dan pembukaan rongga sumsum tulang. lamanya waktu operasi. kemoprofilaksis jangan diberikan pada semua pasien yang menjalani operasi ortopedik. Pemilihan antibiotika tergantung epidemiologi lokal. atau untuk sementara dengan polimetil metakrilat beads. walaupun digunakan timed-samples. Bila kulit tak dapat ditutup. Meskipun demikian. meskipun belum pernah dinilai secara statistik. disertai terapi antibiotika. Pembedahan Seperti dikemukakan di atas. aminoglikosid. Disamping terapi antibiotika. Menurut pendapat pengarang. Bila eksisi semua tulang nekrotik secara teknik tak mungkin. Sulitnya angka konsentrasi tulang dan ration konsentrasi serum tulang sangat bervariasi. dekompresi secara cepat merupakan pelindungan terbaik untuk mencegah meluasnya nekrosis tulang. Pendekatan yang perlu dipertimbangkan di kemudian hari ialah terapi intravena di rumah. Oleh sebab itu terapi bedah pada osteomielitis sebagian besar bersifat empirik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful