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CURSO DE FARMACOLOGIA DIURETICOS NOVIEMBRE DEL 2010

DR CARLOS CASTILLO HENKEL

CONCEPTOS GENERALES
 Las alteraciones hidroelectrolíticas son

frecuentes e importantes y los diuréticos son útiles en su tratamiento  Diurético: agente que  vol de orina  Natriurético: excreción renal de Na+ y consecuentemente de volumen

CONCEPTOS GENERALES
 La mayoría son estructuralmente

específicos (actúan sobre R) sobre cara luminal del túbulo  Secretados en túbulo proximal por mecanismo secretor de ácidos orgánicos  Competencia con AINES, antibióticos (penicilinas), etc.

CONCEPTOS GENERALES  Los diuréticos actúan:  Sobre prot específicas de transporte en túbulos renales   reabsorcion de agua (osmóticos . acción no dependiente de R)  Inhibiendo enzimas  Antagonizando receptores de mineralocorticoides  Solo los inhibidores de anhidrasa carbónica (acetazolamida) actúan proximalmente . ej manitol.

 H2CO31 H2O+ CO2  entra a la cel2 H2CO3 HCO3.(pasa al intersticio)+ H+ (disponible para intercambio por Na+  1.2Anhidrasa carbónica .Inhibidores de anhidrasa carbónica (acetazolamida)  En túbulo proximal (reabsorción del 65% de Na+) se intercambia Na+ (del bicarbonato) que entra a la cél. por H+ (intercambiador Na++/H+ o NHE3)  ATPasa (Na/K) impulsa al Na al intersticio  El H+ se combina en la luz con HCO3.

.

Efecto máximo a las 2 h y dura 12 h.  Se secreta en túbulo proximal y se elimina por orina .Inhibidores de anhidrasa carbónica  Farmacocinética:  Absorción rápida por vía oral.

Inhibidores de anhidrasa carbónica.de sangre a humor acuoso.  Complemento en epilepsia (acidosis) . Usos  Glaucoma: El cuerpo ciliar secreta HCO3. Los inhibidores de anhidrasa formación de humor acuoso  tensión intraocular  Dorzolamida y brinzolamida efecto tópico en ojo.

.Inhibidores de anhidrasa carbónica. Úrico. cistina [cistinuria])  Los efectos de acetazolamida se pierden (2-3 días) si no se administra HCO3-.  Alcalosis metabólica por uso excesivo de diuréticos en insuficiencia cardiaca (corrige alcalosis y  diurésis sobrecarga volumétrica). Usos  Alcalinización de la orina: Favorece la eliminación de ácidos débiles (ac.

Inhibidores de anhidrasa carbónica. La acetazolamida  producción LCR  pH de éste y de SNC ventilación y  sintomas . En casos graves edema pulmonar o cerebral. insomnio. cefalea.  La formación de LCR por plexo coroides implica secreción de HCO3-. Usos  Mal agudo de montaña: Ascenso rápido por arriba de los 3000 m mareos. debilidad. náuseas.

Inhibidores de anhidrasa carbónica. Toxicidad  Acidosis metabólica hiperclorémica: Al  HCO3.corporal (se limita el efecto diurético a los 3 días pero no acidosis)  Cálculos renales por fosfaturia e hipercalciuria (además el medio alcalino en orina  solubilidad del Ca2+) .

La alcalinización de orina conversión de NH4+ en NH3 que se resorbe rápidamente .Inhibidores de anhidrasa carbónica. Llega más Na+ al túbulo colector y se intercambia por K+  Efectos sobre SNC a dosis altas o insuficiencia renal. Somnolencia y parestesias  Hiperamoniemia y encafalopatia hepática en cirróticos. Toxicidad  Pérdida de K+: problema de diuréticos que actúan proximalmente  reabsorción de Na+.

. bumetanida  La rama Ascedente gruesa del asa de Henle resorbe activamente NACl (25% del Na+ filtrado) y es casi impermeable al agua (contribuye a la hipertonicidad de la médula. Ac etacrínico. NKCC2 o NK2CL .  El sistema de transporte es un cotransportador NA+/K+/2Cl-.Diuréticos de Asa  Furosemida. que es inhibido por diuréticos de asa.

Diuréticos de Asa  El cotransportador mete K+ a la célula tubular que luego difunde retrogradam cuasando un potencial “luz positivo” que favorece la resorción paracelular de Mg2+ y Ca2+.  La inhibición del cotransporte  excreción de NaCl y cationes divalentes  Son los más eficaces y su acción no se frena por aparición de acidosis (de hecho pueden  pH) .

Diuréticos de Asa  Farmacocinética: Absorción rápida por vía oral. Se eliminan por filtración y secreción (necesaria para su actividad)  Los AINES y probenecid pueden  secreción  Sufren metabolismo parcial (no se sabe si son activos los metabolitos)  Duración 2-3 h (furosemida) .

Diuréticos de Asa   resorción paracelular de Ca en Asa de Henle pero no causan hipocalcemia porque 1) absorción intestinal de Ca dependiente de vit D y 2) el Ca se resorbe activamente en túbulo contorneado distal  Parte del efecto de diuréticos de asa se relaciona con inducción de COX-2 PGH2  resorción de NaCl en segmento grueso ascendente de Henle .

 Hiperpotasiemia:  excreción de K+  Insuficiencia renal aguda:  flujo de orina (no modifican la duración de l insuficiencia. USOS  Edema pulmonar agudo:  Hipercalcemia aguda.  Poco benéficos si la insuficiencia es grave (TFG< 5 ml/min) .Diuréticos de Asa.

Diuréticos de Asa. reversible. Toxicidad  Alcalosis metab hipopotasiemica: El de NaCl en el túbulo colector secreción de K+ e H+. Más frec en isuf renal o + aminoglucósidos  Hipomagnesiemia .  Ototoxicidad: hipoacusia relacionada con dosis.

eosinofilia y nefritis intersticial  Hipersensibilidad cruzada entre sulfonamídicos . Erupciones cutáneas. Toxicidad  Hiperuricemia.Diuréticos de Asa. Al competir por sistema de transporte de acidos ( secrec) y al  volemia ( concentrac relativa en orina resorción)  Reacciones alérgicas.

 Las PGs participan en sus efectos y son inhibidas por AINES  Favorecen la resorción de Ca.Diuréticos tiazídicos  En el túbulo contorneado distal se reabsorbe el 10% del Na filtrado por un cotransportador NaCl (NCC)sensible a tiazidas. .

Usos  Hipertensión  Insuficiencia cardíaca  Nefrolitiasis por hipercalciuria ideopática  Diabetes insipida nefrógena .Diuréticos tiazídicos .

Toxicidad  Alcalosis metabólica hipopotasiémica  Hiperuricemia  Intolerancia a carbohidratos. Hiperglicemia en diabéticos o pre. ( liberación de insulina y utilización tisular de glucosa)  Hiperlipidemia:  5-15% colesterol y LDL .Diuréticos tiazídicos.

USOS  1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la  de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal  Los diuréticos  edema periférico o pulmonar.  .Diuréticos de Asa.  2-Nefropatías e insuficiencia renal.

USOS  1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la  de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal  Los diuréticos  edema periférico o pulmonar.Diuréticos de Asa.  .  2-Nefropatías e insuficiencia renal.

 .Diuréticos de Asa.  2-Nefropatías e insuficiencia renal. USOS  1-Estados edematosos (insuficiencia cardiaca): la  de GC flujo sanguíneo renal retención de agua y sal  Los diuréticos  edema periférico o pulmonar.

GENERALIDADES  La TA es el producto del GC y la RP.  Los F  T. .A. minimizando los efectos adversos. el GC o ambos.  Los F  la TA mediante efectos sobre la RP. El GC puede  por  fuerza de contracción del corazón o por  presión de llenado ventricular (diuréticos o dilatadores de venas).  A menudo se combinan F de mecanismo diferente para lograr control eficaz de la TA.  La  de RP puede deberse a vasodilatación o  sistemas reguladores. por  GC o RP.

 b)De asa.. Etacrínico.  1.Diuréticos. Bloquean simportador de Na-Cl. triamtereno. espironolactona. bumetanida.CLASIFICACION DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS vol sang   pres llenado vent GC  TA a)Tiazidas y similares. clortalidona. Furosemida. Amilorida. . ác.  c) Ahorradores de K. Hidroclorotiazida.

Poseen efecto antihipertensivo y  la eficacia de otros antihipertensores.  Eficacia demostrada en diversos ensayos clínicos.  Clase de antihipertensores que se utiliza con mayor frecuencia en USA. . Activos por vía oral.DIURETICOS  Los diuréticos tiazídicos aparecen en la década de los 50.

El GC vuelva a las cifras previas al trat.  A largo plazo el efecto se conserva por de RP. extracel permanece un poco reducido. . y GC.DIURETICOS  El mecanismo de acción antihipertensora no está totalmente establecido.  Al principio  vol. por inhibir cotransportador Na-Cl renal. extracel. y el vol.

 La  de Na puede ser más importante. En ausencia de riñón el F no  la TA. salina pero no dextrano revierten el efecto antihipertensivo  La renina  con tiazidas por la de Na .DIURETICOS  Se ha postulado efecto dilatador directo sobre músculo liso vascular (abriendo canales de K) independiente de su efecto salurético. la ingestión  de sal o sol.

. muerte súbita).  En combinación con un diurético ahorrador de K en terapia a largo plazo (amilorida).  Con dosis más altas no aumenta el efecto antihipertensivo pero si los adversos (cardiovasculares.REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS EN HIPERTENSION  Dosis bajas como monoterapia (no en estadio 2 de hipert). La dosis máxima no debe exceder de 25 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona.

sí se pueden usar dosis más altas de tiazidas (50mg) .REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS EN HIPERTENSION  Cuando se requiere mayor  de la TA que la alcanzada con 25 mg. F antihipertensivo. se incorpora un 2do.  Los inhibidores de la ECA y antagonistas de R AT1  pérdida de K por tiazidas (dato a considerar para seleccionar el 2do antihipertensivo).  En caso de hipertensión grave que no responde a 3 F.

.REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS EN HIPERTENSION  La mayoría de los pacientes responderá con reducción de la TA en 2-4 semanas. La dosis no debe  antes de ese tiempo.  El efecto antihipertensivo de las tiazidas es aditivo con otros antihipertensivos.  Los diuréticos minimizan la retención de sal y agua causada por vasodilatadores y algunos simpaticolíticos.

ADVERSOS DE LAS TIAZIDAS  Impotencia sexual. incluyendo fibrilación ventricular  muerte súbita.   excreción renal de Ca  hipercalcemia.   K puede favorecer las arritmias cardiacas. . Frecuente. Tambien puede dar lugar a taquicard vent polimórfica (torsades de pointes)  Aumentan LDL y hemoglobina glicosilada (cautela en su empleo como monoterapia en diabéticos hipertensos).  Calambres musculares. Efecto útil en osteoporosis o hipercalciuria. Debida a la hiperuricemia causada por las tiazidas.  Gota.

 Renina normal o alta.CUANDO SE USA TIAZIDA COMO ANTIHIPERTENSIVO?  Datos en pro y en contra de usar tiazidas como 1er paso y en monoterapia en hipertensión  En ancianos a dosis bajas buena respuesta  En diabéticos es preferible inhibidor ECA  Hipertrofia ventricular. inhibidor ECA. Antagonistas de angiotensina o bloqueadores βadrenérgicos. .

ginecomastia e hipertrofia prostática benigna. hipopotasemia e intolerancia a la glucosa. Efecto antihipertensivo con 100 mg.  Puede producir impotencia. . Particularmente útil en hiperuricemia. Antagonista de aldosterona.  Triamtereno y amilorida.  Duréticos de asa pueden ser útiles cuando hay azotemia con severo edema asociado al uso de un vasodilatador como minoxidil.OTROS DIURETICOS ANTIHIPERTENSIVOS.  Espironolactona.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS  Las tiazidas pueden potenciar arritmias por digitálicos o quinidina.  aldosterona y pueden potenciar efectos hiperpotasémicos de ahorradores de K.  Los AINES  efecto antihipertensivo de diuréticos ( de PGs natriuréticas renales o vasodilatadoras)  Los AINES. los inhibidores de la ECA y los bloqueadores β.  Las tiazidas  depuración de Li  toxicidad potencial.DIURETICOS. .

GRACIAS .