You are on page 1of 175

g

REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN RISET FASILITAS KESEHATAN 2011 PUSKESMAS RAHASIA I. PENGENALAN TEMPAT 1 2 3 Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan
*)

RIFAS-11.PKM

  
a. Jalan .................................................................................................................................... b. Desa/ Kelurahan……….……………………………............................................................... c. Kode Desa/ Kelurahan:

4

Alamat Puskesmas


5 6 Lokasi Puskesmas Nomor Urut Puskesmas 1. Perkotaan 2. Perdesaan

 

7

Nama dan ID Puskesmas

………………………………….………………………………….………………………………….

P---
a. Nomor telepon b. HP c. Nomor Fax 8 d. Alamat email dan website e. Koordinat lokasi

 -   -
........................................................................................ ........................................................................................

  ’ , ”LU   ’ , ”LS   ’ , ”BT
1. Sangat Terpencil 1. Ya 1. Ya 2. Terpencil 2. Tidak 2. Tidak 3. Di luar wilayah kerja 3. Biasa

9

Topografi Wilayah a. Keterpencilan b. Kepulauan c. Perbatasan

10

Letak/posisi Puskesmas

1. Di sekitar permukiman penduduk 2. Jauh dari permukiman penduduk

   

7

11

Luas Wilayah

.km

2

Rincian 1 – 11 : Nama Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, Alamat Puskesmas, Lokasi Puskesmas, Nomor Urut Puskesmas, Nama dan ID Puskesmas, Nomor telepon, HP, Nomor Fax, Alamat Email dan website, Koordinat Lokasi, Topografi Wilayah, Letak/ posisi Puskesmas, Luas Wilayah. Rincian 1 : Tuliskan nama provinsi dimana fisik puskesmas berada, sesuaikan dengan kode yang dimiliki dari Badan Pusat Statistik (BPS) terlampir. Rincian 2 : Tuliskan nama Kabupaten/Kota dimana fisik puskesmas berada, sesuaikan dengan kode yang dimiliki BPS terlampir Rincian 3 : Tuliskan nama kecamatan dimana fisik puskesmas berada, sesuaikan dengan kode yang dimiliki BPS terlampir Catatan: Rincian 1, 2, dan 3 diisi sesuai dengan kode puskesmas yang didapatkan oleh enumerator pada saat workshop. Kode Puskesmas terdiri dari 11 digit. Contoh : P-31-01-010-201. Berarti puskesmas ini terletak di Propinsi DKI Jakarta (kode 31), Kab Kepulauan Seribu (kode 01), Kecamatan Kep.Seribu Selatan (kode 010). Kode 2 adalah puskesmas non perawatan. Kode 01 pada 2 digit terakhir adalah nomor urut puskesmas yang berada di dalam kecamatan tersebut. Rincian 4 : Tuliskan alamat puskesmas (nama jalan, no, termasuk desa/kelurahan tempat puskesmas dan kode desa/kelurahan). Rincian 5 : Tuliskan lokasi Puskesmas berada di perkotaan atau perdesaan. Disebut sebagai perkotaan apabila Puskesmas berlokasi di ibukota propinsi, kota, dan ibukota kabupaten, selain itu disebut sebagai perdesaan. Rincian 6 : Isikan nomor urut puskesmas, sesuaikan dengan list yang diberikan dari Kementerian Kesehatan terlampir. No urut adalah nomor yang terletak di kolom paling kiri dari daftar tersebut. Rincian 7 : Tuliskan nama Puskesmas dan ID puskesmas sesuai dengan ID dari Pusat Data dan Informasi (Pusdatin). Rincian 8 : Tuliskan nomor telepon, no HP puskesmas (bila ada), nomor fax puskesmas, alamat email puskesmas (bila ada), alamat website puskesmas (bila ada), serta koordinat lokasi puskesmas (bila ada) pada berapa Lintang Utara, pada berapa Lintang Selatan, pada berapa Bujur Timur. Rincian 9 : Tuliskan topografi wilayah puskesmas Rincian 9.a Keterpencilan: jawaban hanya satu. Diisi sesuai dengan Surat Keputusan Pemda setempat, apabila tidak ada maka memakai (Permenkes 949/menkes/per/VIII/2007) sbb: • Sangat terpencil : Harus memenuhi syarat: - Letak Geografis : Berada di wilayah yang sulit di jangkau, pegunungan, pedalaman dan rawa-rawa.rawan bencana alam baik gempa, longsor maupun gunung api, pulau-pulau kecil. Berada di wilayah perbatasan negara lain, baik darat maupun di pulau-pulau kecil terluar. - Akses transportasi: Transportasi yang umum digunakan (darat/air/udara) rutin maksimal 1(satu) kali seminggu. Waktu tempuh memerlukan waktu pulang pergi lebih dari 8 (delapan) jam perjalanan, hanya tersedia transportasi dengan pesawat udara. Transportasi yang ada sewaktu-waktu terhalang kondisi iklim /cuaca. - Tidak ada transportasi umum - Sosial Ekonomi: Kesulitan pemenuhan bahan pokok dan kondisi keamanan. • Terpencil: Harus memenuhi syarat: - Letak Geografis : Berada di wilayah yang sulit dijangkau, pegunungan, pedalaman dan rawa-rawa.rawan bencana alam baik gempa ,longsong maupun gunung api - Akses transportasi: Transportasi umum yang digunakan (darat/air/udara) rutin minimal 2 (dua) kali seminggu. Waktu tempuh memerlukan waktu pulang pergi lebih dari 6 (enam) jam perjalanan - Sosial Ekonomi: Kesulitan pemenuhan bahan pokok dan kondisi keamanan. • Biasa : bila topografi wilayah puskesmas tidak termasuk dalam kriteria sangat terpencil maupun terpencil, yaitu berada di wilayah yang dapat dijangkau dan masih terdapat akses transportasi 8

Catatan: Jarak adalah jarak antara puskesmas ke ibukota kabupaten/ kota Rincian 9.b : Kepulauan: dipilih ”ya”, bila ditetapkan dengan Kemenkes atau Keputusan Pemda setempat Rincian 9.c : Perbatasan: jika wilayah kerja puskesmas mencakup daerah perbatasan dengan negara lain. Rincian 10 : Tuliskan letak/ posisi puskesmas. Isikan satu kode jawaban sesuai dengan jawaban responden atau dari hasil pengamatan ke dalam kotak yang tersedia sebagai berikut : Kode 1: Di sekitar permukiman penduduk = tempat dimana gedung puskesmas tersebut berada di antara pemukiman penduduk (ditempuh dengan transportasi <30 menit) Kode 2: Jauh dari permukiman penduduk = tempat dimana puskesmas itu berada jauh dari pemukiman penduduk (ditempuh dengan transportasi ≥30 menit) Kode 3: Diluar wilayah kerja = bila bangunan puskesmas berada, diluar desa wilayah puskesmas Rincian 11 : Tuliskan luas wilayah kerja puskesmas (dalam Km2 )

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 1. Nama 1. Enumerator Tgl. Pengumpulan 2. data: (tgl-blnthn) 3. No. HP 4. Tanda tangan ……………………………………….. 5 Nama Ketua Tim Enumerator Tgl. Pengecekan: (tgl-bln-thn) No. HP Tanda tangan ………………………………………..

--
……………………………………….. ………………………………………..

6

--
………………………………………. ………………………………………..

7 8

Rincian 1 – 8 : Nama Enumerator, Tanggal Pengumpulan data (tgl-bln-thn), Nomor HP, Tanda tangan, Ketua Tim enumerator, Tanggal Pengecekan (tgl-bln-thn), Nomor HP, Tanda tangan Rincian 1 : Tuliskan nama enumerator Rincian 2 : Tuliskan tanggal, bulan dan tahun dimulainya pengumpulan data di puskesmas yang bersangkutan. Rincian 3 : Tuliskan nomor HP enumerator Rincian 4 : Isikan tandatangan enumerator Rincian 5 : Tuliskan nama Ketua Tim Enumerator Rincian 6 : Tuliskan tanggal, bulan dan tahun pengecekan yaitu tanggal,bulan dan tahun selesai dilakukan pengecekan kuesioner oleh Ketua Tim Enumerator Rincian 7 : Tuliskan nomor HP Ketua Tim Enumerator. Rincian 8 : Isikan tandatangan Ketua Tim Enumerator
III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS 1 2 3 Bulan dan tahun Puskesmas mulai berfungsi 1. Puskesmas perawatan perawatan Fasilitas pelayanan lain di puskesmas Jenis puskesmas a. Sentinel 2. Puskesmas non

- 
1. Ya 2. Tidak b

    

Jika Ya, jenis sentinel ..................................................................................................................... 1. STP (Surveilans Terpadu Penyakit) Puskesmas Sentinel 2. ILI (Influenza Like Illness) 3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) b. PONED (Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

9

……         4 Wilayah Kerja Puskesmas a.... Kriteria Desa Jumlah (2) 1) Desa Kriteria Biasa 2) Desa KriteriaTerpencil 3) Desa Kriteria Sangat Terpencil e..... Jumlah KK miskin : Tuliskan bulan dan tahun puskesmas mulai berfungsi memberikan pelayanan... Puskesmas perawatan adalah puskesmas yang memiliki fasilitas rawat inap dan di SK kan oleh Pemda setempat. Tidak 2. Tidak g... Ya 1.. Tidak 2. Jumlah kelurahan di wilayah kerja puskesmas b.. Unit terkecil wilayah binaan 5 6 7 8 9 Jumlah Puskesmas Pembantu di wilayah kerja Jumlah Rumah Dinas yang dimiliki puskesmas Jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas Jumlah KK (Kepala Keluarga) Jumlah keluarga miskin    1.. : Fasilitas pelayanan lainnya di puskesmas Rincian 3 Rincian 3..........b..c.. Jumlah KK. KTA (Kekerasan Terhadap Anak) 1.... Fasilitas pelayanan lain di puskesmas... Jumlah desa di wilayah kerja puskesmas 1.. Tidak 2..... Unit terkecil wilayah binaan. RW         Rincian 1 – 9 : Rincian 1 Rincian 2 Bulan dan tahun puskesmas mulai berfungsi. sesuai dengan informasi petugas Puskesmas.... Jika ‘Ya” tuliskan jenis sentinel puskesmas 10 . Ya 1.. VCT (Voluntary Counselling and Testing) f. Tidak 2. Jumlah RW c..... Lainnya ………………. Tidak ada  baris berikutnya (1) d. Ya 2... PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) e. Ada 2... Desa/Kelurahan  2. dan Jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas..a : Sentinel adalah bila puskesmas tersebut ditetapkan sebagai daerah pemantauan dan evaluasi kasus-kasus penyakit tertentu. : Tuliskan jenis puskesmas sbb: kode 1 jika ”Puskesmas perawatan”. Jumlah rumah dinas yang dimiliki puskesmas. Rujukan Mikroskopis Tuberculosis d... Ya 1... Jenis puskesmas... kode 2 jika ”Puskesmas non perawatan”. Jumlah Puskesmas Pembantu di wilayah kerja . Ya 1... Jika ’Tidak” lanjut ke 3.

PONED adalah singkatan dari Pelayanan Obstetrik Neonatal Emergensi Dasar.g : Rincian 4 : tersebut. Isikan kode “1” jika “Ada” kriteria desa tersebut dan “2” jika “Tidak ada” kriteria tersebut diatas sesuai jawaban responden. STP (Surveilans Terpadu Penyakit) Puskesmas Sentinel adalah pelaksanaan surveilans epidemiologi penyakit menular dan tidak menular yang bersumber data Puskesmas. Sentinel ISPA adalah pelaksanaan surveilans epidemiologi penyakit ISPA. isikan kode “1” bila unit terkecil adalah desa/kelurahan dan isikan kode “2” bila unit terkecil adalah RW Rincian 5 : Tuliskan jumlah puskesmas pembantu yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut. : Tuliskan jumlah KK (Kepala Keluarga) yang ada di wilayah kerja puskesmas (berdasarkan data Sensus Penduduk 2010) pada kotak yang tersedia.e : Tanyakan unit terkecil Puskesmas. jika “Tidak ada” ada biarkan kosong Rincian 4.c : .d : Tanyakan kepada responden. : Tuliskan jumlah keluarga miskin yang ada di wilayah kerja puskesmas (berdasarkan data Sensus Penduduk 2010) pada kotak yang tersedia. Laboratorium dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.d : Rincian 3. 3. Rincian 4. jumlah desa menurut kategorinya (biasa/ terpencil/ sangat terpencil). Rumah Sakit. 11 . 1.c : Rincian 3. Puskesmas pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang sederhana dan berfungsi menunjang serta membantu melaksanakan kegiatan yang dilakukan puskesmas dalam masyarakat lingkungan wilayah kerja yang lebih kecil. diisikan apabila ada fasilitas pelayanan lain di Puskesmas selain kelima fasilitas tersebut di atas Wilayah kerja Puskesmas. serta jenis dan kompetensi pelayanan yang disesuaikan dengan kemampuan tenaga dan sarana yang tersedia. Rincian 6 Rincian 7 Rincian 8 Rincian 9 : Isikan berapa jumlah rumah dinas yang diperuntukan untuk kepala dan staf puskesmas tersebut pada tempat yang tersedia : Tuliskan jumlah penduduk yang ada di wilayah kerja puskesmas (berdasarkan data Sensus Penduduk 2010) pada kotak yang tersedia.b : Rincian 3.e : Rincian 3. Sentinel ILI (Influenza Like Illness) adalah Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagai Puskesmas Sentinel ILI. 2.Rincian 3.Tuliskan jumlah desa di wilayah kerja Puskesmas pada tempat yang tersedia Rincian 4. Apabila “Ada” tuliskan jumlah masing-masing kategori pada kolom dibelakangnya. yaitu Puskesmas yang punya kemampuan memberikan pelayanan emergensi/kedaruratan dasar kebidanan dan bayi baru lahir selama 24 jam Rujukan Mikroskopis Tuberkulosis (tbc) adalah bila puskesmas mempunyai kemampuan pemeriksaan mikroskopis sputum tbc. dan ditetapkan sebagai tempat rujukan untukpemeriksaan sputum tbc dari puskesmas lain PKPR atau Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja adalah apabila puskesmas melakukan pelayanan khusus untuk remaja VCT atau Voluntary Counseling and Testing adalah bila puskesmas ditetapkan sebagai tempat konseling dan tes HIV bagi masyarakat yang membutuhkan KTA atau Kekerasan Terhadap Anak adalah bila puskesmas tersebut melakukan pelayanan khusus untuk kekerasan terhadap anak Lainnya.b : Tuliskan jumlah RW di wilayah kerja Puskesmas Rincian 4.a : Tuliskan jumlah kelurahan di wilayah kerja Puskesmas pada tempat yang tersedia Rincian 4.f : Rincian 3.

Jumlah Pegawai Menurut Pendidikan dan Status Kepegawaian (termasuk tenaga Puskesmas Pembantu dan Bidan di desa) 1 a Tenaga Medis Dokter Jumlah FK (1) (2) Dr. demikian juga penjumlahan pada kolom (7) sampai dengan (11). Blok A : Jumlah Pegawai Menurut Pendidikan dan Status Kepegawaian (termasuk tenaga Puskesmas Pembantu dan Bidan di desa) Rincian 1 : Tenaga Medis Jenis Tenaga adalah tenaga yang ada di fasilitas kesehatan (Puskesmas/Pustu) Jumlah tenaga medis merupakan penjumlahan dari Kolom (2). (4) : Dokter Tuliskan jumlah dokter yang bertugas di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (6). Catatan: Jika ada dokter spesialis dan juga memiliki Magister Kesehatan Masyarakat. maka pendidikan terakhir diisikan sesuai dengan fungsinya sehari-hari di Puskesmas. Contoh: Jumlah dokter 2 orang. (5) dan kolom (6) diisi nol. . Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu 12 Rincian 1a. SUMBER DAYA MANUSIA A. kolom (2). Tuliskan jumlah dokter berdasarkan pendidikan terakhir pada kolom (2) sampai dengan kolom (6).b  Status Ketenagaan PNS/ CPNS (7) PTT (8) Penugasan Khusus (9) Honorer (10) Lain (11) Pendidikan Terakhir            Data SDM yang diambil adalah keadaan data saat survey dilakukan. pendidikan terakhir Spesialis 1 orang.IV. Spesialis (3) S2 Kes (4) S2 Non Kes (5) S3 (6) 1. Tidak ada  1. (3). maka tuliskan 01 pada kolom (3) dan 01 pada kolom (4). S2 Kesehatan 1 orang. Ada 2.

(5) dan kolom (6) diisi nol. pendidikan terakhir Spesialis 1 orang. Tuliskan jumlah dokter gigi berdasarkan pendidikan terakhir pada kolom (2) sampai dengan kolom (6). S2 Kesehatan 1 orang. Tidak ada  2.Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: a. Catatan: Jika ada dokter gigi spesialis dan juga memiliki Magister Kesehatan Masyarakat. Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. maka tuliskan 01 pada kolom (3) dan 01 pada kolom (4).           : Dokter Gigi Tuliskan jumlah dokter gigi yang bertugas di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (6). digaji oleh APBD I / II c. PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. kolom (2). Ada 2. Spesialis (3) S2 Kes (4)  Rincian 1b. Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: 13 . Contoh: Jumlah dokter gigi 2 orang. PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota b Dokter Gigi Jumlah FKG (1) (2) 1. maka pendidikan terakhir diisikan sesuai dengan fungsinya sehari-hari di Puskesmas. demikian juga penjumlahan pada kolom (7) sampai dengan (11).a Pendidikan Terakhir  Status Ketenagaan S2 Non Kes (5) S3 (6) PNS/ CPNS (7) PTT (8) Penugasan Khusus (9) Honorer (10) Lain (11) Drg.

PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak. 2 a Tenaga Keperawatan Perawat 1. Ada Pendidikan Dasar Kesehatan 2. Pendidikan dasar: tuliskan jumlah tenaga perawat berdasarkan pendidikan dasarnya. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota a. digaji oleh APBD I / II c. : Perawat Tuliskan jumlah perawat yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (4).b Pendidikan Terakhir SPR/S PK (5) Akper (6) Akbid (7) SKP (8) S1 Kes lain (9) S1 Non Kes (10) S2 Kes (11) S2 Non Kes (12) PNS/ CPNS (13)  Status Ketenagaan PTT (14) Penuga san Khusus (15) Honor er (16) Lain (17) Jumlah SPR/S PK (2) Akper (3) SKP (4) (1)                  Rincian 2 : Tenaga Keperawatan adalah tenaga perawat. Tidak ada  2. demikian juga penjumlahan pada kolom (5) sampai dengan (12). Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah perawat yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya. Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: 14 . bidan dan perawat gigi yang bekerja di puskesmas/pustu Rincian 2a. dan penjumlahan pada kolom (13) sampai dengan (17).

Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah bidan yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya. dan penjumlahan pada kolom (13) sampai dengan (17) Pendidikan dasar: tuliskan jumlah tenaga bidan berdasarkan pendidikan dasarnya. : Bidan Tuliskan jumlah bidan yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (5). Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. digaji oleh APBD I / II Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota e. PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b.a. b Bidan Pendidikan Dasar Kesehatan 1. 15 . b. e. Tidak ada  2c Pendidikan Terakhir  Status Ketenagaan S2 Non Kes (12) PNS/ CPNS (13) PTT (14) Penuga san Khusus (15) Honor er (16) Lain (17) Jumla h (1) SPR/ SPK (2) D1 Keb (3) Akbid (4) D-IV Bidan (5) D1 Keb (6) Akbid (7) D-IV Bidan (8) S1 Kes lain (9) S1 Non Kes (10) S2 Kes (11)                  Rincian 2b. Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah Status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: a. Ada 2. c. Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya. PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak. digaji oleh APBD I / II c. d. demikian juga penjumlahan pada kolom (6) sampai dengan (12). PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak.

PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak. Ada 2. Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah perawat gigi yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya. digaji oleh APBD I / II c. dan penjumlahan pada kolom (12) sampai dengan (16). Pendidikan dasar: tuliskan jumlah tenaga perawat gigi berdasarkan pendidikan dasarnya.g igi (7) S1 Kes Lain (8) S1 Non Kes (9)                 Rincian 2c. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota e. : Perawat Gigi Tuliskan jumlah perawat gigi yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (3). PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: a. Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya. demikian juga penjumlahan pada kolom (4) sampai dengan (11). Tidak ada  3  Status Ketenagaan S2 Kes (10) S2 Non Kes (11) PNS/ CPNS (12) PTT (13) Penuga san Khusus (14) Honor er (15) Lain (16) Pendidikan Terakhir Jumlah Akper (1) (2) (3) (4) (5) (6) D-IV Kes. 16 .c Perawat Gigi Pendidikan Dasar Kesehatan SPRG AKG SPRG AKG 1.

Ada Pendidikan Terakhir 2. demikian juga penjumlahan pada kolom (5) sampai dengan (9). Tenaga Analis Kesehatan. Tenaga Rekam medis. 17 . : Apoteker Tuliskan jumlah apoteker yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (4). digaji oleh APBD I / II c. Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya. Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah apoteker yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya. Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: a. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota e. Tenaga Teknis Kefarmasian. Sanitarian. Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. Tenaga Penyuluh kesehatan/Promkes. tenaga Kesehatan lain Rincian 3a. PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. Pendidikan dasar: tuliskan jumlah tenaga Apoteker berdasarkan pendidikan dasarnya. Tenaga Pelaksana Gizi. PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak.3 a Tenaga Kefarmasian Apoteker 1. Tidak ada  3b  Status Ketenagaan PNS/ CPNS (5) PTT (6) Penugas an Khusus (7) Honorer (8) Lain (9) Jumlah (1) Fakultas Farmasi (2) S2 Kesehatan (3) S2 Non Kesehatan (4)  Rincian 3         : Tenaga Kefarmasian : Apoteker.

Ada 2. PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak. Tidak ada  5  Status Ketenagaan Pendidikan Terakhir 18 . 4 Tenaga Gizi Jumlah Pendidikan Dasar Kesehatan 1. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota e.b Tenaga Teknis Kefarmasian Pendidikan Dasar Kesehatan Jumlah SAA/ SMF (2) D3 Farmas i (3) S1 Farma si (4) SAA/ SMF (5) 1. PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. demikian juga penjumlahan pada kolom (5) sampai dengan (9). Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: a. Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah tenaga teknis kefarmasian yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya. Farmasi (7) S1 Kesehat an (8) S1 Non Kesehat an (9) (1) (10)                Rincian 3b. Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya. dan penjumlahan pada kolom (11) sampai dengan (15) Pendidikan dasar: tuliskan jumlah tenaga teknis kefarmasian berdasarkan pendidikan dasarnya. : Tenaga Teknis Kefarmasian Tuliskan jumlah tenaga teknis kefarmasian yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (4). digaji oleh APBD I / II c. Ada 2. Tidak ada  4  Status Ketenagaan S2 PNS/ CPNS (11) Penuga san Khusus (13) Honor er (14) PTT (12) Lain (15) Pendidikan Terakhir D3 Farm asi (6) Fak.

Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya. digaji oleh APBD I / II c. Tidak ada  6 Pendidikan Terakhir  Status Ketenagaan S2 Kes S2 Non Kes (10) PNS/ CPNS (11) Penuga san Khusus (13) Honor er (14) PTT (12) Lain (15) SPPH AKL S1 Kes (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) S1 Non Kes (8) (9) 19 .SPAG Akade mi Gizi (3) (1) (2) D-IV Gizi/ S1 Gizi (4) SPAG Akade mi Gizi (6) DIV/ S1 Gizi (7) S1 Kes Lain (8) S1 Non Kes (9) S2 PNS/ CPNS (11) PTT (12) Penuga san Khusus (13) Honor er (14) Lain (15) (5) (10)  Rincian 4. PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah tenaga gizi yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya. Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. Ada 2. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota e. dan penjumlahan pada kolom (11) sampai dengan (15) Pendidikan dasar: tuliskan jumlah tenaga gizi berdasarkan pendidikan dasarnya. demikian juga penjumlahan pada kolom (5) sampai dengan (10). 5 Sanitarian Pendidikan Dasar Kesehatan Jumlah SPPH AKL S1 Kes 1.               : Tenaga Gizi Tuliskan jumlah tenaga gizi yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (4). Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: a. PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak.

PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. demikian juga penjumlahan pada kolom (5) sampai dengan (10). Ada 2. : Tenaga Penyuluh Kesehatan/ Promkes 20 . digaji oleh APBD I / II c. 6 Tenaga Penyuluh Kesehatan/ Promkes Pendidikan Dasar Kesehatan Jumlah D3 Promke s (2) D3 Kes Lain (3) S1 Kes 1. Tidak ada  7  Status Ketenagaan S2 Kes (9) PNS/ CPNS (10) PTT (11) Penuga san Khusus (12) Honor er (13) Lain (14) Pendidikan Terakhir D3 Promkes (5) D3 Kes Lain (6) S1 Kes S1 Non Kes (8) (1) (4) (7)               Yang dimaksud Tenaga Penyuluh Kesehatan/ Promkes adalah tenaga fungsional promkes. Rincian 6. Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. baik dari D3 Promkes maupun S1 Promkes. Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah sanitarian yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya. Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: a. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota e. PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak. Rincian 5. dan penjumlahan pada kolom (11) sampai dengan (15) Pendidikan dasar: tuliskan jumlah tenaga sanitarian berdasarkan pendidikan dasarnya. Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya.               : Sanitarian Tuliskan jumlah sanitarian yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (4).

Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota e. PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. demikian juga penjumlahan pada kolom (5) sampai dengan (9). digaji oleh APBD I / II c. Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya. Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: a. Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah tenaga penyuluh kesehatan/ promkes yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya.Tuliskan jumlah tenaga penyuluh kesehatan/ promkes yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (4). Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. Ada 2. 7 Tenaga Rekam Medis Pendidikan Dasar Kesehatan Jumlah (1) D3 Rek Med (2) D3 Kes Lain (3) S1 Kes (4) D3 Rek Med (5) 1.              : Tenaga Rekam Medis Tuliskan jumlah tenaga rekam medis yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (4). PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak. Tidak ada  8  Status Ketenagaan S2 Kes (9) PNS/ CPNS (10) PTT (11) Penuga san Khusus (12) Honor er (13) Lain (14) Pendidikan Terakhir D3 Kes Lain (6) S1 Kes (7) S1 Non Kes (8)  Rincian 7. dan penjumlahan pada kolom (10) sampai dengan (14) 21 . dan penjumlahan pada kolom (10) sampai dengan (14) Pendidikan dasar: tuliskan jumlah tenaga penyuluh kesehatan/ promkes berdasarkan pendidikan dasarnya. demikian juga penjumlahan pada kolom (5) sampai dengan (9).

dan penjumlahan pada kolom (12) sampai dengan (16) Pendidikan dasar: tuliskan jumlah analis kesehatan berdasarkan pendidikan dasarnya. 22 . PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. demikian juga penjumlahan pada kolom (6) sampai dengan (11). Ada 2. digaji oleh APBD I / II c. Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: a. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota e. Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya.Pendidikan dasar: tuliskan jumlah tenaga rekam medis berdasarkan pendidikan dasarnya.                : Analis Kesehatan Tuliskan jumlah analis kesehatan yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (5). • 8 Analis Kesehatan Pendidikan Dasar Kesehatan Jumlah (1) SMAK D3 Analis (3) D3 Kes Lain (4) S1 Kes (5) SMAK 1. Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah tenaga rekam medis yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya. Tidak ada  9  Status Ketenagaan S2 Kes (11) PNS/ CPNS (12) PTT (13) Penuga san Khusus (14) Honor er (15) Lain (16) Pendidikan Terakhir D3 Analis (7) D3 Kes Lain (8) S1 Kes (9) S1 Non Kes (10) (2) (6)  Rincian 8. PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak. Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah analis kesehatan yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya.

9 Tenaga Kesehatan Lain Pendidikan Dasar Kesehatan D3 (2) S1 (3) D3 (4) 1.Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: a. Ada Pendidikan Terakhir S1 Kes (5) S1 Non Kes (6) 2.         : Tenaga Kesehatan Lain Tuliskan jumlah tenaga kesehatan lain yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (3). Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu 23 . Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya. digaji oleh APBD I / II c. demikian juga penjumlahan pada kolom (4) sampai dengan (7). Tidak ada  10  Status Ketenagaan PTT (9) Penugasa n Khusus (10) Honorer (11) Lain (12) Jumlah (1) S2 Kes (7) PNS/ CPNS (8)     Rincian 9. dan penjumlahan pada kolom (8) sampai dengan (12) Pendidikan dasar: tuliskan jumlah tenaga kesehatan lain berdasarkan pendidikan dasarnya. Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah tenaga kesehatan lain yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya. PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota e. Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak.

Tidak ada  11  Status Ketenagaan S2 Kes (11) PNS/ CPNS (12) PTT (13) Penuga san Khusus (14) Honor er (15) Lain (16) Pendidikan Terakhir S1 Kes (9) S1 Non Kes (10) Jumlah (1) SMP SMA (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)                 Rincian 10. 10 Tenaga Non Kesehatan Tenaga Administrasi dan Pekarya Pendidikan Dasar 1. digaji oleh APBD I / II c. : Tenaga Non Kesehatan: Tenaga Administratif dan Pekarya Tuliskan jumlah tenaga non kesehatan yang bekerja di Puskesmas pada kolom (1) Catatan: Cek kembali jumlah tenaga yang dituliskan pada kolom (1) harus sama dengan hasil penjumlahan tenaga yang dituliskan pada kolom (2) sampai dengan (5). demikian juga penjumlahan pada kolom (6) sampai dengan (11). dan penjumlahan pada kolom (12) sampai dengan (16) Pendidikan dasar: tuliskan jumlah tenaga non kesehatan berdasarkan pendidikan dasarnya. Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya. PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak. Pendidikan Dasar Kesehatan adalah pendidikan kesehatan yang dimiliki ketika pertama kali bekerja Tuliskan jumlah tenaga non kesehatan yang bekerja di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhirnya. Ada D3 S1 SMP SMA D3 2. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota e.Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan Status Ketenagaan: a. PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. Pendidikan terakhir adalah pendidikan lanjut setelah pendidikan dasar dan setelah bekerja Status Ketenagaan adalah status tenaga pegawai saat ini di puskesmas dan pustu Tuliskan jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Status Ketenagaan 24 .

Penugasan khusus : Pegawai yang ditugaskan khusus untuk membantu puskesmas/pustu dan biasanya dalam periode yang terbatas d. PTT : Pegawai tidak tetap dan biasanya bersifat kontrak. Lain : Tuliskan jumlah perawat dengan status ketenagaan selain yang telah disebutkan sebelumnya.Status Ketenagaan: a. 11 Jumlah Seluruh Pegawai Puskesmas  Rincian 11 : Jumlah seluruh pegawai puskesmas : Isikan jumlah seluruh pegawai puskesmas baik tenaga kesehatan maupun non kesehatan pada kotak yang tersedia 25 . digaji oleh APBD I / II c. PNS/CPNS : Sudah diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil/Calon PNS dan digaji oleh Negara b. Honorer : Pegawai yang belum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan digaji oleh pemda kabupaten/kota e.

. Berdasarkan jabatan a... b. dan isikan kode 2 jika “Tidak” Rincian 1. Berdasarkan jenis profesi b. 26 . bidan.. Berdasarkan golongan c.. Tidak  Terendah : . Isikan kode 1 bila ” ya” dan lanjutkan pertanyaan nomor 2. bidan. 1.....B.. Jumlah petugas a.. dan 2 bila “Tidak” Rincian 1..Ya 2. seperti perawat.. : Tuliskan jumlah tenaga puskesmas yang pindah ke tempat kerja lain pada tahun 2010. 1.. Tertinggi : .. Isikan kode 1 jika “Ya” dan isikan kode 2 jika “Tidak” lanjut ke pertanyaan 2a : Tuliskan jumlah tenaga puskesmas yang melaksanakan tugas tidak sesuai dengan riwayat pendidikannya. Penjelasan Penempatan Dan Rotasi: Diisi di kotak pada kolom yang disediakan dengan kode 1 bila “Ya”... Apakah terdapat tunjangan/insentif daerah? Bila Ya (Ada). bidan.. dalam kurun waktu tiga tahun terakhir.... atau perawat) yang sudah mendapatkan pelatihan 2010 pindah ke Puskesmas lain... Apakah ada tenaga puskesmas (dokter.a : Tenaga/ petugas Puskesmas yang melaksanakan tugas tidak sesuai riwayat pendidikannya atau ditempatkan/dipekerjakan tidak sesuai dengan riwayat pendidikan (misalnya tenaga teknis kesehatan. atau perawat) yang telah dilatih tahun 2010 pindah ke tempat kerja lain? b.Tidak  3 .. Tidak Rincian 1 Rincian 2 : Tunjangan/ insentif daerah : Tunjangan/insentif daerah tunjanagan khusus yang diterima dari APBD I atau APBD II diluar gaji.b Rincian 2. Pergantian Kepala Puskesmas sebelum bekerja satu tahun. Apakah ada tenaga Puskesmas yang melaksanakan tugas tidak sesuai dengan pendidikannya (tahun 2010) ? b. Ya 2.b Rincian 3 C. orang 2.a Rincian 2. Besar tunjangan tahun 2010 (dalam rupiah)  1. Tunjangan/ Insentif Daerah 1. Isikan kode 1 jika “Ya”.a .... Penempatan/Rotasi a.. perawat.. : Pergantian kepala puskesmas oleh kepala dinas kesehatan kabupaten/kota sebelum bekerja satu tahun dalam kurun waktu 3 tahun terakhir... dsb ditugaskan sebagai tenaga administratif). Tidak  V  3.Tidak  2. Ya 2.Tidak 1 2 Apakah pada kurun waktu tiga tahun terakhir pernah terjadi pergantian kepala 1.. Ya 2.. 2.. dokter gigi dsb.. Ya 2. : Bila ”Ya” apakah tunjangan tersebut berdasarkan jenis profesi.a : Tunjangan berdasarkan jenis profesi adalah tunjangan fungsional yang berdasarkan pekerjaan Profesi kesehatan sebagai contoh: dokter..Ya 2.. Isikan kode 1 jika “Ya” ada dan isikan kode 2 jika “Tidak” lanjut ke pertanyaan 3.. Jumlah petugas 3 1. golongan kepangkatan dan jabatan Rincian 2....Ya puskesmas sebelum bekerja satu tahun ?      Rincian 1 – 3 : Tenaga Puskesmas yang melaksanakan tugas tidak sesuai dengan riwayat pendidikannya. bila tidak isikan kode 2 dan kemudian lanjutkan ke pertanyaan blok V. Tenaga puskesmas yang pindah ke tempat kerja lain. : Tenaga/petugas Puskesmas (dokter. Apakah tunjangan berdasarkan: a. Tidak  1. orang 1....

profil puskesmas atau surat PBB (pajak bumi dan bangunan).m2  2. dan IV).. belakang dan samping). Catatan: Jika bangunan Puskesmas terkena bencana atau kebakaran dan seluruh pelayanan pindah ke bangunan lain (sewa/ kontrak/ pinjam gedung lain) maka luas bangunan dituliskan 0000. Bila tidak ada sertifikat tanah. maka luas bangunan diisi sesuai dengan perkiraan luas bangunan real. ketersediaan air bersih dan sumber daya penerangan utama yang dimiliki oleh puskesmas.Isikan kode 1 jika “Ya”. maka luas bangunan merupakan penjumlahan luas lantai (tidak termasuk rumah dinas).. Permanen 2.. Luas tanah tetap dihitung luas tanah yang dimiliki oleh Puskesmas..c : Tunjangan berdasarkan jabatan adalah tunjangan jabatan struktural dalam kepemerintahan (eselon I. Total luas bangunan puskesmas. Pengumpulan data dilakukan dengan metode wawancara dan observasi (pengamatan) Rincian A Rincian 1 : : Luas Tanah dan Bangunan Luas tanah yang dimiliki puskesmas. maka karakteristik bangunan diisikan pada kolom ke-4) Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 a. Catatan:Jika Puskesmas dalam proses renovasi.. Semi permanen 3... profil puskesmas.... Luas tanah . bila Ruang Perawatan terletak pada bangunan yang terpisah.. Tidak permanen  27    . Bila luas bangunan dalam surat PBB tidak cocok dengan perkiraan luas bangunan real.. Luas bangunan. Apabila puskesmas terdiri lebih dari satu lantai. FASILITAS FISIK (WAWANCARA DAN OBSERVASI) A... dan kode 2 jika “Tidak” Rincian : Tunjangan berdasarkan golongan adalah tunjangan golongan pegawai negeri menurut PGPS (gol 2.. II. maka luas bangunan dituliskan sesuai dengan luas bangunan yang direncanakan dan tertulis dikontrak yang sah. Apabila dilihat dari surat PBB. Luas bangunan dapat dilihat dari sertifikat... Isikan kode 1 jika “Ya”. eselon II. FASILITAS FISIK Rincian Blok V : Berisi pertanyaan mengenai fasilitas fisik. atau surat PBB. dst) misal: kepala puskesmas adalah pejabat eselon IVa. cara pengolahan limbah medis. Luas tanah termasuk rumah dinas ditambah pekarangan (halaman depan. dan kode 2 jika “Tidak” Rincian 3 : Besar tunjangan pada tahun 2010: Tuliskan besar tunjangan terendah dan besar tunjangan tertinggi yang diberikan khusus kepada tenaga kesehatan puskesmas (dalam rupiah) pada kotak yang tersedia V... dan kondisi bangunan diisi dengan kategori Rusak Berat.. Rincian 2 : B. III. Isikan kode 1 jika “Ya”. m2  BLOK V.. Bangunan 1 2 Karakteristik bangunan: Jumlah bangunan  Bangunan (Khusus Puskesmas dengan Perawatan/ DTP. dan kepala TU pejabat eselon IVb. maka luas tanah sesuai dengan perkiraaan. Luas tanah dapat dilihat dari sertifikat tanah. Luas Tanah dan Bangunan 1.b I. periksa kecocokkan luas bangunan yang tertera pada PBB dan perkiraan luas bangunan yang real. dan kode 2 jika “Tidak” Rincian 2.. Jenis bangunan : 1. profil puskesmas atau surat PBB.

tulis jenis bangunan sesuai kode yang tersedia. dihitung satu bangunan jika hanya ada satu atap yang menaungi bangunan. tulis kondisi bangunan sesuai kode yang tersedia. Kode 2 : Semi permanen = apabila setengah atau kurang dari setengah bagian gedung puskesmas dibangun dari bahan semen. cat. ruangan 28 . poliklinik gigi. Kode 2 : Rusak Ringan = apabila bangunan Puskesmas yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pintu. Rincian 2 Rincian 2. Ruangan (tidak termasuk Ruang Perawatan) 1. dll. atap dari bangunan. Catatan: Jika bangunan Puskesmas dalam proses renovasi. maka bangunan yang didata tetap bangunan milik Puskesmas. Dua lantai 3. Rusak sedang 4.). Kode 3 : Tidak permanen = apabila bangunan puskesmas sama sekali tidak mengandung bahan semen. beton dan bahan-bahan setempat yang diperkirakan dapat bertahan lama. Apabila jumah bangunan puskesmas lebih dari 4 harap membuat kolom tambahan disamping bangunan ke 4. Jumlah lantai bangunan : 1. kode 2 apabila memiliki 2 lantai.a : Untuk setiap bangunan. : Pertanyaan 2. Tiga lantai 4. Rusak ringan 3. Rusak berat         Rincian B : Bangunan Bangunan Puskesmas adalah sarana fisik yang digunakan untuk pelayanan dan adminsitrasi Puskesmas. kode 3 apabila memiliki 3 lantai dan kode 4 apabila memiliki lebih dari 3 lantai.c diisi untuk masing-masing bangunan.a – 2. Kode 1 : Permanen = apabila sebagian besar atau seluruh bangunan gedung puskesmas terbuat dari bahan semen. Tidak termasuk rumah dinas. jumlah lantai ditulis sesuai dengan kontrak renovasi.b. yang digunakan untuk pelayanan dan administrasi. tulis kode 1 apabila bangunan memiliki 1 lantai. dan sebagainya. Rincian 1 : Jumlah semua bangunan yang dimiliki oleh puskesmas (tidak termasuk rumah dinas). sloope. beton dan bahan-bahan setempat yang diperkirakan dapat bertahan lama. apabila jumlah bangunan kurang dari 4 maka tulis “0” pada bagian yang tidak ada bangunan. pendataan berdasarkan ruang pelayanan yang digunakan saat ini (gedung yang disewa/ digunakan Puskesmas). Rincian 2b : Untuk setiap bangunan. Misalnya. Jumlah ruangan pelayanan : ………………  Rincian C Rincian 1 : Ruangan (tidak termasuk Ruang Perawatan) : Jumlah ruangan pelayanan adalah jumlah ruangan yang digunakan untuk pelayanan pasien puskesmas. C. misalnya ruangan poliklinik umum. ring balk. Apabila karena sesuatu hal (gempa. pengunci. Lebih dari 3 lantai Kondisi bangunan : 1. bata. misalnya di Kalimantan pada umumnya Puskesmas menggunakan kayu ulin atau kayu besi. Kode 4 : Rusak Berat = apabila bangunan Puskesmas yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pokok dari bangunan seperti pilar. kebakaran. pondasi. beton dan bahan-bahan setempat yang diperkirakan dapat bertahan lama. Kode 3 : Rusak Sedang = apabila bangunan Puskesmas yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen dinding. Sedangkan untuk pelayanan atau ruang pelayanan. bata. c. renovasi berat. kaca. Rincian 2c : Untuk setiap bangunan. Catatan:Jika bangunan Puskesmas sedang dalam proses renovasi. dan dihitung berdasarkan jumlah atap per bangunan. Baik 2. Kode 1 : Baik = apabila bangunan Puskesmas yang bersangkutan dalam kondisi baik atau tidak mengalami kerusakan.Satu lantai 2. dll. jendela. lantai. maka kriterianya berdasarkan kondisi awal. bata.

maka dihitung 2 ruangan. Jika satu ruangan disekat menjadi 2 secara permanen dari lantai sampai langit-langit. 29 .rapat dan ruangan staf. namun apabila ruangan tersebut digunakan pula untuk pelayanan pasien puskesmas maka dihitung juga sebagai ruangan pelayanan.

Tersedia : 1.Ya 2.Tidak 2. Jenis Ruangan
Jika jawaban “2”  baris berikutnya

Ventilasi: Berfungsi: 1. Ada, cukup 1.Ya 1. 2. Ada, tidak 2.Tidak cukup 2. 3. Tidak ada (3) (4)

(1) a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. Poliklinik umum Poliklinik gigi Poliklinik KIA Poliklinik KB Imunisasi/Vaksinasi Pelayanan farmasi/apotik Laboratorium Tindakan/ emergency/ gawat darurat Ruang MTBS Pertolongan persalinan Pasca persalinan Ruang menyusui Klinik TB Paru Ruang Konseling (gabungan program) Klinik konsultasi gizi Klinik konsultasi kesling Klinik konsultasi keperawatan Konseling lansia Lainnya, sebutkan…………………

(2)

Tempat Cuci Tangan: 1. Ada, dengan sabun 2. Ada, tanpa sabun 3. Tidak ada (5)

Kebersihan: 1. Bersih 2. Tidak bersih (6)

                  

                  

                  

                  

                  

Rincian 2

: Jenis ruangan Jenis ruangan digolongkan berdasarkan kegiatan pelayanan utama puskesmas yang dilakukan di ruangan tersebut. Ketersediaan Ruangan (1) Ruangan disebut ada apabila tersedia ruangan khusus untuk pelayanan kesehatan yang dimaksud, apabila dalam satu ruangan digunakan untuk beberapa pelayanan, maka dipilih pelayanan yang paling utama atau sesuai dengan peruntukan awal. Misalnya pelayanan KB dilakukan di Ruang KIA, maka dikatakan tidak tersedia ruangan khusus untuk pelayanan KB. Isikan kode 1 bila ada, dan kode 2 bila tidak ada. Bila kode “2” maka kolom (3), (4), (5) dan (6) tidak 30

diisi. Fungsi ruangan (2) Ruangan disebut berfungsi apabila ruangan digunakan sesuai peruntukkannya. Misalnya tersedia ruangan poliklinik gigi namun karena tidak terdapat tenaga dokter gigi, ruangan tersebut dipakai untuk gudang, maka ruangan tersebut dikatakan tidak berfungsi. Isikan kode 1 bila ruangan berfungsi dan kode 2 bila tidak Ventilasi ruangan (3) Ventilasi yang dimaksud termasuk jendela. Ventilasi ruangan dikatakan ada cukup bila ada ventilasi dengan luas ≥15% dari luas lantai atau ruangan memiliki AC / exhaust. Dikatakan ada tidak cukup luas ventilasi < 15% dari luas lantai. Dikatakan tidak ada apabila tidak ada ventilasi. Isikan kode 1 bila ventilasi ruangan ada cukup, 2 bila ada tidak cukup, dan 3 bila tidak ada Tempat cuci tangan (4) Tempat cuci tangan adalah tempat khusus yang disediakan dalam ruangan untuk mencuci tangan, dimana pada saat dilakukan pencucian tangan menggunakan air mengalir. Isikan kode 1 bila ada tempat cuci tangan dengan sabun, 2 ada tempat cuci tangan tanpa sabun dan 3 bila tidak ada Kebersihan (5) Ruangan disebut tidak bersih apabila terdapat salah satu kondisi berikut : terlihat debu tebal, sampah berserakan, kotoran tikus, kecoa, kerumunan lalat, tumpukan barang dan genangan air. Dikatakan bersih apabila tidak terdapat salah satu keadaan diatas. Isikan kode 1 bila ruangan bersih dan 2 bila tidak bersih Rincian 2.a Rincian 2.b Rincian 2.c Rincian 2.d Rincian 2.e Rincian 2.f Rincian 2.g Rincian 2.h Rincian 2.i Rincian 2.j Rincian 2.k Rincian 2.l Rincian 2.m Rincian 2.n Rincian 2.o Rincian 2.p Rincian 2.q : Poliklinik umum adalah ruangan khusus untuk pelayanan pemeriksaan dan pengobatan penyakit umum dalam keadaan tidak gawat : Poliklinik gigi adalah ruangan khusus untuk pelayanan pemeriksaan dan pengobatan penyakit gigi : Poliklinik KIA adalah ruangan khusus untuk pelayanan kesehatan ibu dan anak serta pemeriksaan kehamilan : Poliklinik KB adalah ruangan khusus tempat pelayanan keluarga berencana : Imunisasi/vaksinasi adalah ruangan khusus untuk memberikan vaksinasi : Pelayanan farmasi/apotik adalah ruangan khusus untuk pelayanan pemberian obat, pembuatan obat racik dan penyimpanan obat harian : Laboratorium adalah ruangan khusus untuk pelayanan laboratorium (pemeriksaan spesimen dari pasien puskesmas) : Gawat darurat adalah ruangan khusus untuk pelayanan gawat darurat : MTBS adalah ruangan khusus untuk penatalaksanaan terpadu balita sakit : Pertolongan persalinan adalah ruangan khusus untuk pelayanan persalinan normal dan tindakan kebidanan lainnya, misalnya kuretase : Pasca persalinan adalah ruangan khusus untuk pelayanan pasca persalinan : Ruang menyusui adalah ruangan khusus yang disediakan puskesmas untuk ibu yang akan menyusui bayinya : Klinik TB paru adalah ruangan khusus untuk memberikan pelayanan bagi pasien TB paru : Ruang konseling (gabungan program) adalah ruang konsultasi untuk beberapa program di puskesmas : Klinik konsultasi Gizi adalah ruangan khusus untuk pelayanan konsultasi gizi : Klinik konsultasi kesling adalah ruangan khusus untuk pelayanan konsultasi kesling : Klinik konsultasi keperawatan adalah ruangan khusus untuk pelayanan konsultasi keperawatan 31

Rincian 2.r Rincian 2.s

: Konseling lansia adalah ruangan khusus untuk konseling pasien lansia : Lainnya, jika ada jenis ruangan lain yanga ada di Puskesmas yang belum disebutkan diatas dapat dituliskan pada kolom ini. Bila lebih dari satu, maka pilih yang dianggap paling utama.

3. Ruangan Non Pelayanan a. Ruang Rapat b. Ruang Tunggu 1) Tersedia tempat duduk 2) Tersedia papan informasi di ruang tunggu 3) Tersedia ventilasi di ruang tunggu 4) Kebersihan ruang tunggu 5) Tersedia bahan informasi di ruang tunggu 6) Tersedia televisi di ruang tunggu 7) Tersedia pengeras suara di ruang tunggu 1.Ada 1.Ada 1. Ada, Cukup 1. Ada 1.Ada, cukup 3. Tidak ada 1.Bersih 1.Ada 1.Ada 1.Ada 2.Tidak ada 2.Tidak ada  c 2. Ada, Tidak cukup 2.Tidak ada 2.Ada, tidak cukup 2.Tidak bersih 2.Tidak ada 2.Tidak ada 2.Tidak ada

        

Rincian 3a

:

Ruang rapat adalah ruang ruang yang berfungsi sebagai ruang serbaguna (untuk kegiatan penyuluhan dan koordinasi staf) Isikan kode 1 bila ada dan kode 2 bila tidak ada Ruang tunggu adalah ruangan khusus dimana terdapat tempat duduk yang digunakan pasien dan pengantar untuk menunggu pelayanan Tulis kode 1 bila ada, dan kode 2 bila tidak ada.Bila tidak ada lanjut ke pertanyaan 3.c Dikatakan cukup bila kapasitas ruang tunggu sesuai dengan jumlah rata-rata pasien per hari (sesuai dengan pengakuan petugas) Isikan kode 1 bila tempat tunggu ada dan cukup dan 2 bila ada namun tidak cukup Papan informasi adalah papan yang digunakan untuk memberikan informasi kepada pengunjung Isikan kode 1 bila ada dan 2 bila tidak ada Ventilasi yang dimaksud termasuk jendela. Ventilasi ruangan dikatakan ada cukup bila ada ventilasi dengan luas ≥15% dari luas lantai atau ruangan memiliki AC / exhaust. Dikatakan ada tidak cukup luas ventilasi ≤ 15% dari luas lantai. Dikatakan tidak ada apabila tidak ada ventilasi. Isikan kode 1 bila ventilasi ruangan ada dan cukup, 2 bila ada dan tidak cukup dan 3 bila tidak ada.

Rincian 3.b

:

Rincian 3.b.1) :

Rincian 3.b.2) :

Rincian 3.b.3) :

Rincian 3.b.4) :

Ruangan disebut tidak bersih apabila terdapat salah satu kondisi berikut : terlihat debu tebal, sampah berserakan, kotoran tikus, kecoa, kerumunan lalat, tumpukan barang dan genangan air. Dikatakan bersih apabila tidak terdapat salah satu keadaan diatas. Isikan kode 1 bila bersih dan 2 bila tidak bersih Bahan informasi bisa berupa leaflet atau booklet penyuluhan kesehatan Isikan kode 1 bila ada dan 2 bila tidak ada Isikan kode 1 bila ada televisi di ruang tunggu dan 2 bila tidak ada Isikan kode 1 bila ada pengeras suara di ruang tunggu dan 2 bila tidak ada 32

Rincian 3.b.5) : Rincian 3.b.6) : Rincian 3.b.7) :

Tidak ada          1. Isikan kode 1 bila ada lemari kunci dobel . Obat yang datang dulu/ atau tanggal expired date lebih awal disimpan di depan.Ada.Tidak ada  d 2.5) : Rincian 3.c.c.c. tulis 3 bila tidak ada lemari Rincian 3.Ada. 3 bila tidak ada catatan Rincian 3.Tidak ada 2.Tidak ada Rincian 3c Rincian 3. amoksisilin Isikan kode 1 bila ada catatan keluar masuk obat selama tahun 2010. Isikan 1 bila ada dan 2 bila tidak ada : Catatan keluar masuk obat bisa terdapat pada kartu stok.c. buku register keluar masuk obat atau file komputer. Tidak ada 1.Ada. tanggal expired dan jumlah obat rusak/expired.c. tidak cukup 2. Gudang Obat (Penyimpanan obat/alkes) 1) Ventilasi/sirkulasi udara 2) Pencahayaan 3) Tersedia rak/lemari obat 4) Tersedia rak/lemari alkes 5) Tersedia rak/lemari khusus narkotika dan psikotropika 6) Ada catatan obat rusak/ expired date 7) Catatan keluar masuk obat tahun 2010 8) Cara penyimpanan obat menggunakan system FIFO (First In First Out)/ FEFO (First Expire date First Out) 1. 2 lemari obat ada dan tidak cukup (masih ada obat yang tidak disimpan di rak/lemari) dan 3 bila tidak ada rak/lemari obat Isikan kode 1 bila rak / lemari alkes ada dan cukup (semua alkes disimpan di rak/lemari).8) : Observasi apakah cara penyimpanan obat menggunakan sistem FIFO/FEFO.Ada. cukup 3. buku register keluar masuk obat atau file komputer.7) Rincian 3. Catatan berisi data obat rusak/ expired yang meliputi nama sedaan obat.Ada.6) Catatan obat rusak/expired bisa terdapat pada kartu stok.1) Rincian 3.4) : Rincian 3. dengan kunci dobel 2. cukup 3. Ada 2.c.Ada 1. Tidak Ada 2. tidak dengan kunci dobel 3. yang datang terakhir / expired lebih lama disimpan di belakang Isikan kode 1 bila cara penyimpanan obat menggunakan system FIFO dan 2 bila tidak 33 . tercatat 2.Ada 1. 2 bila catatan ada namun tidak tercatat di kartu stok. Tidak Ada 1.3) : Gudang obat puskesmas adalah ruangan khusus untuk menyimpan obat dan alkes di puskesmas Tulis kode 1 bila ada.Ada 1. dan kode 2 bila tidak ada. Tanyakan dan amati catatan jenis obat yang paling banyak pemakaiannya misalnya parasetamol.c. masing masing pintu diberi kunci. antasida DOEN.2) Rincian 3.c. jumlah obat yang masuk/keluar. saldo obat. Ada 2.d : : : Isikan kode 1 bila ada ventilasi dan 2 bila tidak ada Isikan kode 1 bila ada pencahayaan dan 2 bila tidak ada Isikan kode 1 bila rak / lemari obat ada dan cukup (semua obat disimpan di rak/lemari).Tidak ada 2. tidak cukup 1. Tidak ada 1.Ada.Ada.c. tanggal masuk/keluar.Ada. tidak tercatat 3. tulis 2 bila ada lemari tidak dengan kunci dobel. Catatan berisi data keluar masuk obat yang meliputi nama sediaan obat.Bila tidak ada lanjut ke pertanyaan 3. 2 lemari alkes ada dan tidak cukup (masih ada alkes yang tidak disimpan di rak/lemari) dan 3 bila tidak ada rak/lemari alkes Lemari dengan kunci dobel adalah adalah lemari dengan dua pintu (luar dan dalam).

Tidak ada 2. Air Bersih 1 Sumber air utama yang digunakan: 1.d.Ada 2. Digabung 2. PAM 2. tidak ada sisa kotoran atau tinja.1) : Loket pendaftaran Askes / Gakin / Jamkesmas adalah tempat pendaftaran yang melayani khusus pasien peserta askes/gakin/jamkesmas dalam waktu dan jam kerja tertentu Isikan kode 1 bila ada tempat pendaftaran dan kode 2 bila tidak ada Rincian 3.1 2. 2 apabila tempat pendaftaran dipisah menjadi beberapa loket.1) : Toilet adalah suatu ruangan yang mempunyai fasilitas pembuangan kotoran manusia. Penampungan Air Hujan 6. Jenis loket pendaftaran : 1) Askes / Gakin / Jamkesmas 1.Tidak bersih 2. maka dilihat secara umum. Ada 2. bila tidak ada “2” lanjutkan ke pertanyaan D Rincian 3. Bila toilet lebih dari satu.f. Isikan kode 1 bila bersih dan 2 bila tidak bersih : Ketersediaan air di toilet. f.2) : Loket pendaftaran Lansia/penyandang cacat adalah tempat pendaftaran yang melayani khusus pasien lansia/penyandang cacat. dalam waktu dan jam kerja tertentu Isikan kode 1 bila ada tempat pendaftaran dan kode 2 bila tidak ada Rincian 3.Bersih 1.f Rincian 3. Sumur bor (PAH) 3.f.d.Ada 1. Sumur gali 4.d.f. Toilet bersih apabila toilet tidak bau pesing/tinja.Tidak ada 2) Lansia/ Penyandang Cacat 3) Umum    Rincian 3.Tidak ada 2.Tidak ada    Rincian 3.e : Loket Pendaftaran adalah tempat pendaftaran dimana pasien mendaftar Isikan kode 1 bila tempat pedaftaran digabung dalam satu loket. : Ketersediaan toilet adalah ketersediaan toilet untuk pasien Isikan kode 1 bila ada toilet dan 2 bila tidak ada toilet.3) : Loket pendaftaran umum adalah tempat pendaftaran yang melayani pasien umum (diluar peserta askes/gakin/jamkesmas) dalam waktu dan jam kerja tertentu.3) D. Lainnya  34 . Isikan kode 1 bila ada tempat pendaftaran dan kode 2 bila tidak ada e. Toilet 1) Ketersediaan toilet 2) Kebersihan toilet 3) Tersedia air di toilet 1.2) : Kebersihan Toilet.Ada 1. Ada 1. Dipisah  Rincian 3. Tersedia air di toilet apabila tersedia air yang dapat digunakan langsung untuk membersihkan dari sisa kotoran Isikan kode 1 bila ada air di toilet dan 2 bila tidak ada Rincian 3. Mata air 5. Loket pendaftaran 1. Tidak ada  D.d. tempat air tidak menjadi tempat perindukkan vektor dan tidak ada sampah berserakan. Dikatakan tidak bersih apabila salah satu syarat tidak terpenuhi.

dan sebagainya. tidak berbusa dan tidak berbau. Terbuka 1. yaitu air tidak keruh. Isikan kode 1 bila ada dan 2 bila tidak ada Jika ada lanjut pertanyaan 2. saluran Sarana Pembuangan Air Limbah Apakah dilakukan pemisahan limbah medis dan non medis Jika ada pemisahan.Dikubur F 4. laboratorium. sarung tangan. bila tidak ada pemisahan lanjut ke pertanyaan F Rincian 3 : Rincian 4 : Tulis penanganan limbah medis sesuai kode yang tersedia.Ya 2. bahan-bahan kadaluarsa. Penanganan limbah medis yang dimaksud 35 . tidak berasa. tulis 2 bila tidak bila ada pemisahan limbah medis lanjutkan ke pertanyaan 4.Milik sendiri      Rincian 1 : Sarana pembuangan air limbah disebut tersedia apabila seluruh sumber air limbah baik dari kamar mandi. apakah : 1.Lain………… F 2.Dibakar  F 1. penanganan limbah medis dilakukan dengan: Jika menggunakan incinerator.Bukan milik sendiri 2. kapas. 2 bila terbuka Limbah medis adalah limbah/bekas akibat pelayanan/tindakan medis misalnya syringe.Tidak3 2. dll. Kode 4 : Mata Air = Sumber berasal dari mata air yang dialirkan melalui pipa ke puskesmas Kode 5 : Penampungan air hujan = sumber air berasal dari air hujan yang ditampung dalam suatu wadah Kode 6 : jelas Rincian 2 Rincian 3 : : Ketersediaan air yang berasal dari sumber utama Isikan kode 1 bila tersedia air sepanjang tahun dan 2 bila tidak Kualitas air dikatakan baik bila kualitas air dari sumber utama memenuhi seluruh syarat. spesimen.Ya 1. laboratorium. baik dari kamar mandi. dan sumber pembuangan lainnya yang ada di Puskesmas dialirkan ke septic tank. jaringan nekrosis. Baik 2.TidakF 3.2 3 Ketersediaan air sepanjang tahun Kualitas air 1. jika tidak ada lanjut ke pertanyaan 3 Rincian 2 : Disebut tertutup apabila saluran Sarana Pembuangan Air Limbah ke septic tank seluruh permukaannya tertutup. disebut terbuka apabila ada permukaan dari saluran yang terbuka Isikan kode 1 bila saluran pembuangan air limbah tertutup. tidak menggunakan bor kedalam tanah.Tidak 2. Bila salah satu syarat tidak terpenuhi maka air dikatakan kurang baik Isikan kode 1 bila kualitas air baik dan 2 bila kurang baik E. plastik dan sebagainya Isikan kode 1 bila ada pemisahan limbah medis dan non medis. Kode 3 : Sumur Gali = sumur yang penggaliannya secara manual. tidak berwarna. Air limbah yang dimaksud adalah air hasil buangan dari Puskesmas. Limbah non medis adalah limbah/ bekas yang berasal dari kegiatan non medis misalnya kertas. berbentuk bulat atau persegi. Pembuangan Limbah 1 2 3 4 5 Ketersediaan Sarana Pembuangan Air Limbah Jika ya.Tertutup 1. reagen.Incinerator 2.Kurang baik   Rincian 1 : Isikan sumber air utama sesuai kode yang tersedia Kode 1 : PAM = sumber air berasal dari perusahaan air minum Kode 2 : Sumur Bor = sumur yang penggaliannya menggunakan bor kedalam tanah.Ya 1.

Jenis sumber listrik. Bila jenis sumber listrik dikatakan 1 (ya) maka ketersediaan harus diisi. isikan 1 apabila tersedia selama 24 jam. Kurang dari 6 jam (3) 1 2 3 4 PLN Generator milik Puskesmas Tenaga surya milik Puskesmas Listrik swadaya masyarakat desa         Rincian F : Sumberdaya dan kepemilikan listrik untuk keperluan puskesmas Isikan kode 1 apabila digunakan jenis sumber listrik. Ya 2. KETATAUSAHAAN (TU) A. 3 tersedia selama 6-11 jam dan 4 tersedia kurang dari 6 jam. Tersedia 12-23 jam. Sumber Daya Listrik yang Digunakan Jenis sumber listrik (1) 1. Ketersediaan jenis sumber listrik. Alat Kantor Jumlah Alat Kantor (1) 1 2 3 4 5 Komputer Printer Scanner Mesin fotokopi Mesin ketik Jika tidak ada isikan “00”  baris berikutnya Jumlah menurut kondisi Tahun terakhir penerimaan (3) Baik dan difungsikan (4) Rusak dan difungsikan (5) Baik tetapi tidak difungsikan (6) Rusak dan tidak berfungsi (7) (2)                36                . 2 tersedia selama 12-23 jam. 3. 2. dan 2 apabila tidak digunakan jenis sumber listrik. Tersedia 24 jam. merupakan jenis sumber listrik yang digunakan untuk operasional puskesmas. Tersedia 6-11 jam.Tidak  baris berikutnya (2) Ketersediaan : 1.adalah penanganan limbah medis untuk limbah medis padat Kode 1 : incinerator = mesin untuk pembakaran sampah Kode 2 : dibakar biasa = jelas Kode 3 : dikubur = jelas Kode 4 : lainnya = jelas Rincian 5 : Isikan Kode 1 bila incinerator milik sendiri dan 2 bila tidak milik sendiri F. Jika jenis sumber listrik dikatakan tidak maka ketersediaan tidak diisi dan ke pertanyaan berikutnya. Rincian 1 Rincian 2 Rincian 3 Rincian 4 : Sumber listrik berasal dari perusahaan listrik Negara : Sumber listrik berasal dari generator milik puskesmas : Sumber listrik berasal dari tenaga surya milik puskesmas : Sumber listrik berasal dari pembangkit listrik hasil swadaya masyarakat desa VI. 4.

Pada kolom(2) ‘Jumlah’ Diisi dengan jumlah keseluruhan alat kantor Puskesmas yang dimaksud baik yang dalam kondisi baik maupun rusak.6 7 8 9 10 11 12 13 AC Kipas angin Filling kabinet Brankas Lemari Meja Kerja Kursi Lainnya. sebutkan….. Rincian Alat Kantor Alat kantor adalah semua barang-barang yang ada didalam kantor Puskesmas yang secara langsung maupun tidak langsung digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan kantor/ketatausahaan Puskesmas. : Scanner adalah unit Scanner milik Puskesmas yang berfungsi untuk memindai suatu bentuk maupun sifat benda seperti dokumen. CPU dan Keyboard). copy dan fax) maka didaftarkan untuk printer saja. komputer. Pada sub kolom (4) ‘Baik dan difungsikan’ Diisi dengan jumlah alat kantor Puskesmas yang dalam kondisi baik (tidak rusak) dan dapat berfungsi dengan baik/dapat digunakan sehari-hari. Pada sub kolom (7)‘Rusak dan tidak berfungsi’ Diisi dengan jumlah alat kantor Puskesmas yang dalam kondisi rusak dan tidak berfungsi/dapat digunakan dalam kegiatan pekerjaan kantor/ketatausahaan. baik dot matriks. : Mesin fotokopi adalah unit Mesin fotokopi milik Puskesmas yang berfungsi untuk membuat salinan ke atas kertas dari dokumen. Contohnya jika ada barang yang masih baru. Pada sub kolom (6) ‘Baik tetapi tidak difungsikan’ Diisi dengan jumlah alat kantor Puskesmas yang dalam kondisi baik (tidak rusak) tetapi tidak berfungsi/digunakan dalam kegiatan pekerjaan kantor/ketatausahaan. atau ada printer yang hasil print-nya kurang baik (misal ada garis atau buram) tapi masih bisa digunakan.2.4. seperti buku. termasuk laptop (komputer jinjing) : Printer adalah unit Printer milik Puskesmas yang berfungsi untuk mencetak dokumen dari Rincian A. Rincian A. foto dan sebagainya dan hasilnya ditransformasikan ke dalam komputer dalam bentuk digital. Pada sub kolom (5) ‘Rusak dan difungsikan’ Diisi dengan jumlah alat kantor Puskesmas yang dalam kondisi rusak tetapi masih bisa berfungsi/digunakan dalam kegiatan pekerjaan kantor/ketatausahaan.3. maupun sumber lain. tetapi masih disimpan di gudang (tidak digunakan/difungsikan).1. Rincian A. Contohnya jika lemari yang pintunya rusak tapi masih bisa digunakan untuk menyimpan berkas. 37 . Pada kolom (3)‘Tahun terakhir penerimaan’ Diisi dengan tahun terakhir penerimaan alat kantor oleh Puskesmas Pada kolom ‘Jumlah menurut kondisi’ Diisi dengan jumlah alat kantor Puskesmas yang sesuai dengan kondisi yang dimaksudkan. : Komputer adalah unit komputer milik Puskesmas yang lengkap (Monitor.                                                 Blok VI KETATAUSAHAAN A. Rincian A. tinta dan laser. karena fungsi utamanya adalah untuk mencetak. Jika ada printer yang berfungsi ganda ataupun multi fungsi (untuk scan.

jika ada alat kantor milik Puskesmas yang belum disebutkan diatas dapat dituliskan pada kolom ini.Rincian A. Rincian A. Alat ini berguna untuk menyediakan kenyamanan selama hari yang panas di rumah ataupun mobil.5. Rincian A. Alat Komunikasi Jumlah menurut kondisi Alat Komunikasi Jumlah Jika tidak ada isikan “00”  baris berikutnya Tahun terakhir pengadaan/ penerimaan Baik dan difungsikan (4) Rusak dan difungsikan (5) Baik tetapi tidak difungsikan (6) Rusak dan tidak berfungsi (7) (1) 1 2 3 4 5 Telepon Fax dan telepon Radio Komunikasi Handphone Dinas Intercom (2) (3)                          1. baik intern Puskesmas maupun dengan pihak luar Puskesmas. Filling 38abinet adalah unit alat kantor milik Puskesmas yang berfungsi sebagai tempat untuk menyimpan file/berkas/dokumen milik Puskesmas. Rincian A. perhiasan. Pada kolom (2) ‘Jumlah’ Diisi dengan jumlah keseluruhan alat komunikasi Puskesmas yang dimaksud baik yang dalam kondisi baik maupun rusak. baterai dan lainnya.6. Pada radio komunikasi yang dihitung adalah jumlah HT.11. atau mekanisme yang dirancang untuk mengalihkan panas dari suatu tempat menggunakan siklus pendinginan. 38 . : Rincian A.7. Meja kerja adalah unit alat kantor milik Puskesmas yang berfungsi untuk tempat melaksanakan kerja. surat-surat berharga. maka pilih yang dianggap paling utama. Rincian Alat Komunikasi Alat komunikasi adalah semua peralatan yang ada didalam kantor Puskesmas yang secara langsung maupun tidak langsung berfungsi untuk menyampaikan suatu pesan baik verbal maupun nonverbal. baik bertenaga listrik. Ada 2. : Mesin ketik adalah unit Mesin ketik milik Puskesmas baik manual maupun elektronik yang Rincian A. Tidak ada       6 Koneksi Internet B. : : : : terdiri atas set tombol-tombol yang apabila ditekan menyebabkan huruf tercetak pada dokumen/kertas AC (Air Conditioner) adalah unit alat pendingin udara milik Puskesmas adalah alat. Bila lebih dari satu.13.9. Brankas adalah unit alat kantor milik Puskesmas yang berupa lemari atau kotak besi tahan api yang biasa dipergunakan untuk melindungi barang-barang berharga dari bahaya kebakaran dan pencurian/pembongkaran (seperti uang.8. dengan bahan kayu atau besi. Rincian A.12. : : : Rincian A. dll) Lemari adalah unit alat kantor milik Puskesmas yang berfungsi untuk menyimpan dokumen dan barang lainnya.10. dan pada intercom yang dihitung adalah jumlah pesawat intercom. Kipas Angin adalah unit milik Puskesmas yang berfungsi untuk menghasilkan angin yang bertujuan untuk menyejukkan/ mendinginkan udara. dan digunakan untuk menunjang pelaksanaan pekerjaan kantor/ketatausahaan Puskesmas. sistem. Rincian A. Pendingin udara berfungsi sama seperti kulkas. Kursi adalah unit alat kantor milik Puskesmas yang befungsi sebagai tempat duduk Lainnya. berbentuk lemari dari kayu maupun besi. B.

3. Pada sub kolom (4) ‘Baik dan difungsikan’ Diisi dengan jumlah alat komunikasi Puskesmas yang dalam kondisi baik (tidak rusak) dan dapat berfungsi dengan baik/dapat digunakan sehari-hari. : Rincian B. . Contohnya jika ada modem internet. karena dengan media kabel.2. Pada sub kolom (7) ‘Rusak dan tidak berfungsi’ Diisi dengan jumlah alat komunikasi Puskesmas yang dalam kondisi rusak dan tidak berfungsi/dapat digunakan dalam kegiatan pekerjaan kantor/ketatausahaan. misalnya HT atau Handie Talkie. Koneksi Internet adalah Alat komunikasi yang dimiliki Puskesmas yang berupa koneksi sistem global dari seluruh jaringan komputer yang saling terhubung menggunakan standar Internet Protocol Suite (TCP/IP) untuk melayani miliaran pengguna di seluruh dunia (khusus koneksi Internet. Pada sub kolom (6) ‘Baik tetapi tidak difungsikan’ Diisi dengan jumlah alat komunikasi Puskesmas yang dalam kondisi baik (tidak rusak) tetapi tidak berfungsi/digunakan dalam kegiatan pekerjaan kantor/ketatausahaan. Dikatakan pengadaan jika Puskesmas mengadakan sendiri alat komunikasi.6. : Telepon adalah suatu alat milik Puskesmas yang merupakan alat komunikasi yang digunakan untuk menyampaikan pesan suara (terutama pesan yang berbentuk percakapan).Contohnya jika ada telepon yang kualitas suaranya tidak bagus (storing) atau salah satu tombol pada telepon tidak berfungsi.4. Pada sub kolom (5) ‘Rusak dan difungsikan’ Diisi dengan jumlah alat komunikasi Puskesmas yang dalam kondisi rusak tetapi masih bisa berfungsi/digunakan dalam kegiatan pekerjaan kantor/ketatausahaan. Handphone Dinas atau Telepon Genggam Dinas adalah handphone milik dinas/ Puskesmas. ‘2’ Tidak ada) Rincian B. Rincian B. Radio Komunikasi adalah alat komunikasi milik Puskesmas yang dapat digunakan untuk komunikasi dengan menggunakan gelombang radio. pengumuman. Pusling b.5. Pada kolom ‘Jumlah menurut kondisi’ Diisi dengan jumlah alat komunikasi Puskesmas yang sesuai dengan kondisi yang dimaksudkan. Ambulan . dan dikatakan penerimaan jika Puskesmas menerima alat komunikasi dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Rincian B. : C. : : : Rincian B. Rincian B. Alat Transportasi Jumlah Alat transportasi (1) Kendaraan bermotor roda dua Jika tidak ada isikan “00”  baris berikutnya Jumlah menurut kondisi Tahun terakhir penerimaan (3) Baik dan difungsikan (4) Rusak dan difungsikan (5) Baik tetapi tidak difungsikan (6) Rusak dan tidak berfungsi (7) (2) 1 2                39    Kendaraan bermotor roda empat a. atau proses komunikasi yang terbatas. tetapi tidak ada jaringan di lokasi tempat Puskesmas berada.1.Pada kolom (3) ‘Tahun terakhir pengadaan/penerimaan’. Diisi dengan tahun terakhir pengadaan/penerimaan alat komunikasi oleh Puskesmas. tapi masih bisa digunakan. pilihan jawaban ‘1’ Ada. Interkom adalah peralatan komunikasi internal milik Puskesmas yang merupakan sebuah sistem komunikasi elektronik yang ditujukan untuk pembicaraan. Fax/Faksimile dan telepon adalah alat komunikasi milik Puskesmas yang digunakan untuk mengirimkan dokumen dengan menggunakan suatu perangkat yang mampu beroperasi melalui jaringan telepon dengan hasil yang serupa dengan aslinya.

Ambulans adalah kendaraan/alat transfortasi milik Puskesmas yang diperuntukan membawa/mengangkut orang sakit atau cedera. sebutkan……………. minibus. : . Kendaraan Puskesmas Keliling adalah kendaraan/alat transportasi roda 4 milik Puskesmas yang digunakan dalam program pelayanan kesehatan terpadu keluar gedung puskesmas yang menjangkau daerah terpencil.                         C. tempat tinggal masyarakat yang sulit mendapatkan akses pelayanan kesehatan terdekat. khusus untuk kendaraan roda 4 dan roda 2 dapat diisi dengan melihat Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) Pada kolom ‘Jumlah menurut kondisi’ Diisi dengan jumlah alat transportasi Puskesmas yang sesuai dengan kondisi yang dimaksudkan. yang berfungsi untuk menunjang pelaksanaan pekerjaan kantor/ ketatausahaan dan operasional pelayanan Puskesmas.1. jip. Pada sub kolom (4) ‘Baik dan difungsikan’ Diisi dengan jumlah alat transportasi Puskesmas yang dalam kondisi baik (tidak rusak) dan dapat berfungsi dengan baik/dapat digunakan sehari-hari.2b. tapi masih bisa berjalan atau difungsikan.2a. Kendaraan ini juga digunakan untuk membawa peralatan medis kepada pasien di luar Puskesmas atau memindahkan pasien ke rumah sakit untuk perawatan lebih 40 Rincian C. : Rincian C. Untuk bentuknya dapat berupa sedan. Pada sub kolom (5) ‘Rusak dan difungsikan’ Diisi dengan jumlah alat transportasi Puskesmas yang dalam kondisi rusak tetapi masih bisa berfungsi/digunakan dalam kegiatan pekerjaan kantor/ketatausahaan. Contohnya jika ada kendaraan yang masih baru (kondisi baik) tetapi tidak pernah digunakan karena mungkin tidak ada yang bisa mengendarai. Kendaraan bermotor roda empat atau mobil adalah kendaraan yang dimiliki Puskesmas yang ditenagai oleh sebuah mesin dan berbahan bakar bensin/solar/gas. Pada sub kolom (6) ‘Baik tetapi tidak difungsikan’ Diisi dengan jumlah alat transportasi Puskesmas yang dalam kondisi baik (tidak rusak) tetapi tidak berfungsi/digunakan dalam kegiatan pekerjaan kantor/ketatausahaan. Pada sub kolom (7) ‘Rusak dan tidak berfungsi’ Diisi dengan jumlah alat transportasi Puskesmas yang dalam kondisi rusak dan tidak berfungsi/dapat digunakan dalam kegiatan pekerjaan kantor/ketatausahaan.Contohnya jika ada kendaraan roda 4 yang rusak ringan (penyok) atau rem tangan tidak bekerja. Pada kolom (3) ‘Tahun terakhir penerimaan’ Diisi dengan tahun terakhir penerimaan alat transportasi oleh Puskesmas. van. Pada kolom (2) ‘Jumlah’ Diisi dengan jumlah keseluruhan alat transportasi Puskesmas yang dimaksud baik yang dalam kondisi baik maupun rusak. dari satu tempat ke tempat lain guna perawatan medis. Rodanya sebaris dan berbahan bakar bensin/solar.c. : : Kendaraan bermotor roda dua atau sepeda motor adalah kendaraan yang dimiliki Puskesmas yang ditenagai oleh sebuah mesin. Rincian Alat Transportasi Alat transportasi adalah segala jenis alat transportasi yang dimiliki oleh Puskesmas termasuk Ambulan. Rincian C. truk dan sebagainya.2. Rincian C. Lainnya 3 4 5 Perahu bermotor Perahu tidak bermotor Lainnya.

 .. Anggaran total (a + b + c + d + e) 3. Anggaran Jampersal 2011  .D. . Jenis anggaran : 1 2 a. dan dapat pula berfungsi sebagai Puskesmas keliling. kotak gigi/ gear box dan baling-baling dalam sebuah unit portable. maupun anggaran Jampersal (Jaminan Persalinan) pada tahun 2011. Rincian D. Pilih salah satu jenis sistem pengelolaan keuangan retribusi Puskesmas: 1.. . Semua disetor ke kabupaten/kota 2. .. yang lain memiliki mesin tempel yang dipasang di bagian belakang. memuat mesin pembakaran dalam. seperti pungutan/retribusi pasien. Kendaraan/alat transportasi milik Puskesmas lainnya selain yang telah disebutkan diatas.. Jika tidak ada retribusi/pungutan dari pasien maka lanjut ke pertanyaan Blok VI... Anggaran 1. Isikan satu kode jawaban sesuai. : : Rincian C.3... Kode 1 jika ”Ada”. biaya tindakan.5 : lanjut.4 : Rincian C... Perahu bermotor adalah alat transportasi air yang dimiliki Puskesmas memiliki mesin... Anggaran BOK e.. Dimana sebagian perahu bermotor dipasangi mesin dalam. Biaya operasional dari APBD Kab/kota b. Apakah ada pungutan restribusi pasien? a. Isikan jumlah nominal anggaran dalam kotak yang disediakan.. Kendaraan ini dilengkapi dengan sirene agar dapat menembus kemacetan lalu lintas. Anggaran Jamkesmas c. pengelolaannya. Anggaran Jamkesda d. Sebagian disetor ke kabupaten/kota : Tidak semua hasil retribusi/karcis disetorkan ke Dinas 41 Rincian D. Rincian Anggaran Anggaran merupakan sejumlah uang yang dihabiskan dalam periode tertentu untuk melaksanakan suatu program..2c.1b.Ada  Rp. . Tahu 2.1. enumerator dapat menambahkannya sendiri. dan dapat pula berfungsi sebagai Puskesmas keliling. Sistem pengelolaan keuangan retribusi : 3.Rincian C.. Dimana alat penggeraknya menggunakan tenaga manusia dengan bantuan dayung atau lainnya. Data anggaran akan dikumpulkan tentang jenis anggaran yang didapat oleh Puskesmas. Rincian D.. . Kendaraan roda 4 lainnya yang dimiliki Puskesmas selain Kendaraan Pusling dan Ambulan.  Rp . .. Rincian C. 2. . . Tidak tahu  E .. D.. Semua disetor ke kabupaten/kota : jelas 2. D. 1. : Retribusi adalah seluruh pembayaran yang ditarik dari pasien dan disetorkan ke Kas Daerah... dan apabila jumlah nominalnya melebihi kotak yang ada.2 : Isikan rata-rata jumlah dana yang diterima per bulan selama tahun 2010 (dalam rupiah) : Sistem pengelolaan keuangan retribusi adalah jenis sistem pengelolaan keuangan yang diperoleh Puskesmas dari retribusi/karcis. . Perahu tidak bermotor adalah alat transportasi air yang dimiliki Puskesmas tanpa mesin. Sebagian disetor ke kabupaten/kota b..1a. anggaran tahun 2010 baik alokasi (dalam rupiah) dan realisasi (dalam rupiah).. Berapa rata-rata jumlah yang diterima per bulan dalam tahun 2010? 1. baik berupa karcis. dan biaya perawatan khusus rawat inap (PONED). Tidak ada  2 1. Anggaran lainnya f. Tidak disetorkan ke Kab/ Kota (dikelola sendiri) Alokasi (dalam rupiah) tahun 2010 Realisasi (dalam rupiah) tahun 2010 Jika tidak ada isikan “00”  baris berikutnya Jika tidak ada isikan “00”  baris berikutnya 2... ..No. atau kode 2 jika ”Tidak ada”. .

Bidan 08. : Perda yang mengatur organisasi puskesmas Pilih satu kode jawaban yang sesuai dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.1..Ada 2. Ya. Kode 1 jika “Ada.2b. Struktur organisasi diduduki oleh petugas yang sesuai dengan pendidikan (lihat dalam struktur Organogram): 42 Rincian E. Kepmenkes 128/2004 (Kebijakan Dasar Puskesmas) b. Organisasi dan Pedoman Kerja Puskesmas 1. 3. Rincian E. sesuai Perda/ Perbup/ SK Bupati/ SK Walikota 2.. Pedoman Penilaian kinerja Puskesmas e.3 : : : : : : Kabupaten/Kota. b. Apoteker 06.2. Perawat 07. Kepala Puskesmas a. sebagian 3. Rincian D. 4. Tidak 3. Ada. Anggaran Jamkesmas : Anggaran yang didapat untuk keperluan Jamkesmas (Jaminan kesehatan masyarakat) pada tahun 2010 Anggaran Jamkesda : Anggaran yang didapat untuk keperluan Jamkesda (Jaminan kesehatan daerah) pada tahun 2010 Anggaran BOK : Anggaran yang didapat dari BOK (Bantuan Operasional Kesehatan) pada tahun 2010 Anggaran lainnya : Anggaran yang didapat dari sumber lainnya selain yang telah disebutkan di atas pada tahun 2010 Anggaran total : Jumlah (total) keseluruhan anggaran yaitu dengan menjumlahkan anggaran A (2a) + anggaran B (2b) + anggaran C (2c) + anggaran D (2d).2c. tidak sesuai Perda/ Perbup/ SK Bupati/ SK 1. maka isikan 00 pada dua kotak paling belakang. SK Walikota”.Lainnya . : Rincian D. Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas d.Perawat gigi 02. jika tidak ada data. Tidak ada  3 2.2. tidak sesuai Perda/ Perbup/ SK Bupati/ SK Walikota” dan kode 3 jika “Tidak ada struktur organisasi”. Ada. Rincian D. Anggaran Jampersal 2011: Anggaran yang didapat untuk keperluan Jaminan Persalinan di tahun 2011 E. Rincian D.2e. Ahli Gizi 09. S1 Non Kes 6. Dokter Umum 03. sebagian langsung dikelola sendiri oleh Puskesmas atau pihak lain (outsourcing). Sanitarian 10.Tidak ada a. Pendidikan terakhir : 1. : . Sebutkan …. seluruhnya petugas yang sesuai dengan pendidikan? 2. FK 3.Rincian D. S1 Kes 5. sesuai Perda/ Perbup/ SK Bupati. Rincian D. D3 Kes 2. S2 Non Kes 8.. Profesi: 01. Kolom 2 : Yang dimaksud dengan realisasi 2010 adalah jumlah dana yang digunakan sampai dengan 31 desember 2010 Untuk kolom 1 dan 2. Rincian Organisasi dan Pedoman kerja Puskesmas Untuk mengetahui organisasi puskesmas dan latar belakangnya (lihat dalam struktur Organogram).. Tidak disetorkan ke Kabupaten/Kota (dikelola sendiri) : Semua hasil retribusi/karcis dikelola sendiri oleh Puskesmas atau pihak lain ( outsourcing). Dokter gigi 04.. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas c.S2 Kes 7. Kolom 1 : Yang dimaksud dengan alokasi 2010 adalah jumlah dana yang dianggarkan pada tahun 2010 (dalam satuan rupiah). kode 2 jika “Ada. Apakah pengisian jabatan dalam struktur organisasi diduduki oleh 1.2a. SKM 05. Lainnya. Rincian D. Pedoman pelaksanaan jaminan mutu model evolusi pelayanan kesehatan dasar bagi Puskesmas E. Ya. Apakah Puskesmas memiliki struktur Walikota organisasi? 3. FKG 4.2d. Pedoman Kerja Puskesmas Ketersediaan :          1.

Keperawatan. Apakah perencanaan puskesmas dibahas dalam Musrenbang (Musyawarah Perencanaan dan Pembangunan) Kecamatan ? 6. AKZI. AKL. AKFAR. S2 Non Kesehatan : Pendidikan Master bukan bidang kesehatan 7. sebagian : Jika hanya sebagian petugas puskesmas dalam struktur organisasi Puskesmas yang sesuai dengan pendidikan terakhirnya 3. S1 Gizi 4. Ya. Keperawatan. Ya 2. Profesi: latar belakang profesi yang dimiliki oleh kepala puskesmas: (pilih salah satu jawaban yang sesuai lalu masukkan ke dalam kotak) 01. Lainnya : isikan selain yang telah disebutkan sebelumnya. S1 Non Kesehatan : Pendidikan Sarjana bukan bidang kesehatan 6. Tidak 1. Akademi Analis Kesehatan 8. Apakah ada rencana kerja tahunan (2010)? 2. AKG. Apakah penanggungjawab program dilibatkan dalam penyusunan perencanaan tersebut ? 5. Tidak 2. Data dari Dinas Kesehatan Kab/Kota 1. S2 Kesehatan : Pendidikan Master di bidang Kesehatan (FKM. MANAJEMEN A. seluruhnya: Jika seluruh struktur organisasi yang diduduki oleh petugas puskesmas sesuai dengan pendidikan terakhirnya 2. Data hasil analisis Puskesmas  b. misalnya DIII Non Kesehatan. RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan) 1. Ya Tidak 1. Sanitarian : Tenaga kesehatan yang menangani kesehatan lingkungan 09. Sumber data yang digunakan dalam penyusunan rencana tersebut ? a. Apakah terdapat dokumen perencanaan tahunan (2010)? a. Tidak  B        3. Gizi) 5. Perencanaan 1. SKM : Sarjana Kesehatan Masyarakat. : VII. Biomedis. Ya 1. Ahli Gizi 08. ATEM. D. Ya. Dokter Umum 02. Apoteker 05. Ya 2. Ya 2. ATRO. 2. : Adanya catatan perencanaan tahun 2010 43 . Jelas Rincian E. 1.Rincian E. Lainnya b. Pendidikan terakhir: pendidikan terakhir yang ditamatkan oleh kepala puskesmas (pilih salah satu jawaban yang sesuai lalu masukkan ke dalam kotak terpilih). Tidak 1. RUK (Rencana Usulan Kegiatan) b. S1 Kes : FKM. Ya 2. Tidak: Struktur organisasi diduduki oleh petugas puskesmas yang tidak sesuai dengan pendidikan terakhirnya Kepala Puskesmas a.1 : Perencanaan adalah proses penyusunan rencana tahunan Puskesmas.3. Ya Tidak 2. FK : Fakultas Kedokteran (Dokter umum) 2.4. III Kesehatan : Akbid. 04. Tidak 1. Bidan : Tenaga kesehatan yang melakukan pertolongan persalinan normal 07. FKG : Fakultas Kedokteran Gigi (Dokter gigi) 3. Dokter gigi 03. AKFIS. Apakah perencanaan puskesmas dibahas dalam rapat perencanaan Dinas Kesehatan Kab/Kota? Rincian A Rincian A.Perawat :Tenaga kesehatan yang memberikan asuhan dan pelayanan keperawatan 06. Akper. Ahli Gizi : Tenaga ahli yang menangani gizi 10. : 1. 4.

. jika ya..c. ada dokumen 2.c Rincian B..2) Rincian B.. Ya.c. undangan dll) : Perencanaan puskesmas yang dibahas di DinasKesehatan Kab/Kota yang dibuktikan dengan adanya dokumen (absen.. kali Rincian B. kode 2 jika tidak Dokumen capaian program bulan sebelumnya Membuat dokumen rencana secara tertulis Lainnya. Apakah ada lokakarya mini triwulan ?   b....4 Rincian A.. misalnya Profil Puskesmas. notulen.. dan sebagainya.. sebutkan ...1. tidak ada dokumen 3.. Tidak 1. c. tarrget/ sasaran program misalnya jumlah sasaran imunisasi.. Laporan Kinerja. : Data dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota adalah data yang diambil atau diberikan dari hasil analisis Dinas Kesehatan Kab/ Kota. undangan dll) B..5 Rincian A. undangan. : Staf yang terlibat dalam penyusunan rencana yang dibuktikan dengan adanya.. maka langsung ke pertanyaan no....a Rincian A.. tidak ada dokumen 3. Ya.. Tidak 2. Berapa kali dilakukan pada tahun 2010? Bahan/materi yang dibahas dalam lokakarya mini 44 . Ya...1... Ya 1.6 : Dokumen Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas untuk tahun 2010 RUK adalah rencana usulan kegiatan tahun 2010.. Penggerakan Pelaksanaan 1... jika ya.. Laporan Tahunan..1) Rincian B...... kali Rincian B Rincian B.... Jika kode 3. Tidak 2.. Ya 1. bila ada dokumen dan kode 2 bila tidak ada : Data hasil analisis puskesmas adalah data yang diolah atau disediakan oleh Puskesmas...... Isi kode 1...2. 1... kode 2. Apakah ada lokakarya mini bulanan? Jika ya. Isi kode 1.. Tidak  2      . Lokakarya Mini Bulanan a.3) : : : : : 2.. 2 (Lokakarya Mini Triwulan) Tanyakan berapa kali dilakukan lokakarya mini bulanan tahun 2010 (cek apabila ada dokumen) Materi yang dibahas dalam lokakarya mini Isikan kode 1 jika ya.1.b Rincian A.pada saat penyusunan rencana di puskesmas : Perencanaan puskesmas yang dibahas di kecamatan (lintas Sektor) yang dibuktikan dengan adanya dokumen (absen..... 1.... : Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dilaksanakan untuk tahun 2010 RPK adalah rencana pelaksanaan kegiatan setelah mendapat alokasi dana dari Dinkes Kab/kota untuk kegiatan 2010..1... Tidak  C …………….a : : Penggerakan pelaksanaan meliputi lokakarya mini bulanan dan triwulan Lokakarya Mini adalah: Lokakarya atau pertemuan internal bulanan Puskesmas.b Rincian A...1. c.. bila ada dokumen dan kode 2 bila tidak ada... daftar hadir.. dan kode 3 jika tidak. Ya.b Rincian B. Ya 2. tidak ada dokumen.. Lokakarya Mini Triwulan a. ada dokumen.. Dokumen tertulis dapat berupa. b....Rincian A.. notulen....3.2.c... atau daftar hadir.. ada dokumen 2. berapa kali lokakarya mini dilakukan pada tahun 2010 ? Materi yang dibahas dalam lokakarya mini: 1) Laporan kegiatan bulan sebelumnya 2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan Plan of Action (POA) bulan berikutnya 3) Lainnya.. undangan.1.a Rincian A. jika ada materi selain laporan kegiatan bulan sebelumnya dan rencana pelaksanaan kegiatan/POA bulan berikutnya yang dibahas dalam Lokakarya Mini. Isikan kode 1..3.. antara lain dari Profil Dinas Kesehatan/ Kab..

c Rincian B. KIA/KB d.c. kode 2. Ya 1. Lainnya (3) (1) a.Bidan 05.c.2.Perawat 04.c. Jika kode 3.1) Rincian B.2.. kode 2 jika tidak Rincian B. Tenaga Administrasi 13.Dokter 02. Program yang Dilaksanakan dan Penanggung jawab Program 1.2.c. Upaya Kesehatan Pengembangan a. dan kode 3 jika tidak. daftar hadir.5) Rincian B. ada dokumen. Dokumen kebijakan program baru yang direncanakan Dokumen Pemantauan Wilayah Setempat yang dilakukan puskesmas di kelurahan atau desa. Upaya Kesehatan Wajib Program 1. jika ya.Tidak ada  baris berikutnya Penanggungjawab program: 01.4) Rincian B. maka langsung ke pertanyaan C. Jelas Isikan kode 1 jika ya bila ada dokumen. Tidak 2.b Rincian B.1) Laporan kegiatan pelaksanaan program kesehatan dan dukungan sektor terkait 2) Inventaris masalah/hambatan dari masing-masing sektor 3) Informasi kebijakan program baru 4) Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) 5) Pembahasan rancangan POA bersama antara Puskesmas dengan lintas sector 1.d : : : : : : : : C. Promosi kesehatan b. setiap tiga bulan sekali Isikan kode 1.2. Tidak      Rincian B. menular Pengobatan (2)         45         2.2) Rincian B.2. Ya 1. kode 2 jika tidak Dokumen laporan dan dukungan sektor terkait (lintas sektor) Dokumen masalah/hambatan yang diberikan oleh masing-masing sektor. Tenaga Promkes 10. Kesehatan Olah Raga . Tidak 2. Usaha Kesehatan Sekolah b. Kesehatan lingkungan c. Perbaikan gizi masyarakat e.a : : Lokakarya mini triwulan adalah lokakarya yang dihadiri oleh lintas sektor.2. Sarjana Kesehatan Masy 11.3) Rincian B. Ya 2. Pencegahan dan pengendalian penyakit f.Ada 2. Tenaga Gizi 08. Tuliskan jumlahnya sesuai dengan bukti dokumen Materi yang dibahas dalam lokakarya mini triwulan. notulen rapat atau undangan. Tidak 2. Tidak 2.2.2. Dokumen dapat berupa kehadiran lintas sektor. Ya 1. tidak ada dokumen.2. Ya 1.c. Analis Kesehatan 12. Isikan kode 1 jika ya. jika ya. Apoteker/tenaga Farmasi 09.Dokter Gigi 03. Sanitarian 07.Perawat gigi 06.2 Rincian B.

kebutuhan dan kemampuan Puskesmas.. Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut... : Usaha Kesehatan Sekolah: Upaya pembinaan kesehatan masyarakat yang dilakukan petugas puskesmas di sekolah-sekolah dalam wilayah kerja Puskesmas. : Kesehatan Olah Raga: adalah semua bentuk kegiatan yang menerapkan ilmu pengetahuan fisik untuk meningkatkan kesegaran jasmani masyarakat. DBD.. kelompok atau masyarakat. 2007). Apakah individu. HIV/AIDS... kurang Vitamin A. penyuluhannya menggunakan media atau tidak.c Rincian C.. Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut.a : Upaya Kesehatan Wajib sesuai Kepmenkes No 128 tahun 2004 : Promosi Kesehatan: Program yang ada pada puskesmas untuk membantu masyarakat menjadikan hidup mereka sehat optimal berupa penyuluhan. peningkatan pendidikan gizi. Contoh: pembinaan dan pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah dan kelompok 46 Rincian C. Kesehatan Mata h.. : Kesehatan Lingkungan: adalah upaya untuk meningkatkan kesehatan lingkungan pemukiman melalui upaya sanitasi dasar.1. Kesehatan Jiwa g.. j.b .. dan pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian keluarga sadar gizi (Perpres..... Lainnya .... Pembinaan Pengobatan Tradisional Kesehatan Haji k. Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut. Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut. baik atlet maupun masyarakat umum. peningkatan surveillance gizi.2..1. melakukan tindakan pengobatan pada seseorang.a Rincian C..).. anemia gizi besi..1. Gangguan Akibat Kurang Yodium (GAKY). penanggulangan Kurang Energi Protein (KEP)... pegawasan mutu lingkungan dan tempat umum.c.. Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan.. Kesehatan Kerja e..2.d Rincian C. Kesehatan Usia Lanjut i.. Kesehatan Gigi dan Mulut f. : Program Pengobatan: adalah bentuk pelayanan kesehatan untuk mendiagnosa.1. dll. : Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular: upaya mencegah/mengendalikan penularan penyakit menular/infeksi (misalnya: TB. Perawatan Kesehatan Masyarakat d.e Rincian C.2 Rincian C.... dan kekurangan zat gizi lebih.f Rincian C.                   Rincian C. : Upaya Kesehatan Pengembangan : Ditetapkan Puskesmas bersama Dinas Kesehatan Kab/Kota sesuai dengan permasalahan.1..1 Rincian C.1. : KIA/KB (Kesehatan Ibu dan Anak/Keluarga Berencana) Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut.b Rincian C. Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut. termasuk pengendalian pencemaran lingkungan dengan meningkatkan peran serta masyarakat. Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut.. : Perbaikan Gizi Masyarakat: meliputi...

alat (tusuk jarum. preventif.2.f : Rincian C. Kesehatan Haji: adalah upaya pelayanan kesehatan untuk calon dan jemaah haji yang meliputi pemeriksaan kesehatan.1 : Pembagian Tugas dan daerah Binaan : Isikan kode 1 jika ada petugas yang menjadi penanggungjawab program lebih dari satu. juru sunat) maupun ketrampilan (pijat. Perawatan Kesehatan Masyarakat: Kasus tertentu dari kunjungan Puskesmas akan di tindak lanjuti/ dikunjungi ke tempat tinggalnya untuk dilakukan asuhan keperawatan individu dan asuhan keperawatan keluarganya. Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut. dapat menerima orang lain sebagaimana adanya dan mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain (adanya konseling jiwa di puskesmas) Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut. Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut. Kesehatan Mata: adalah upaya pemeliharaan Kesehatan (promotif. Ada 2. Misalnya. Kunjungan dilakukan oleh Tenaga kesehatan dari puskesmas.h : Rincian C.(contoh pemeriksaan secara berkala ke tempat kerja) oleh petugas puskesmas. (Misalnya.j : Rincian C. Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut.2. Kesehatan Gigi dan Mulut: Upaya kesehatan yang dilakukan puskesmas kepada masyarakat baik di dalam maupun di luar gedung (mengatasi kelainan atau penyakit rongga mulut dan gigi yang merupakan salah satu penyakit yang terbanyak dijumpai di puskesmas). Yang dimaksud pengobatan tradisional adalah pengobatan yang dilakukan secara turun-temurun. patah tulang).e : Rincian C. Kesehatan Usia Lanjut: adalah upaya kesehatan khusus yang dilaksanakan oleh tenaga puskesmas dengan dukungan peran serta aktif masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat usia lanjut. Kesehatan Jiwa: adalah upaya kesehatan jiwa yang dilaksanakan oleh tenaga Puskesmas dengan didukung oleh peran serta masyarakat. 47 .2. Apakah ada petugas yang menjadi penanggung jawab 1.(contohnya kasus gizi kurang menderita Ispa/Pneumonia). pertolongan pertama ganggguan jiwa. (Sehat jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu menghadapi tantangan hidup. Isikan dengan upaya pengembangan lain yang belum disebutkan di atas. kardiovaskuler seperti: Diabetes Melitus. Tidak ada    Rincian D Rincian D.2.2.c : Rincian C. dan konseling jiwa.i : Rincian C. berapa jumlah petugas yang mendapat tanggungjawab program lebih dari satu ? 3. Tidak ada  3 program lebih dari satu program 2.2. Kesehatan Kerja: upaya yang ditujukan untuk masyarakat pekerja informal maupun formal di wilayah kerja Puskesmas dalam rangka pencegahan dan pemberantasan penyakit serta kecelakaan yang berkaitan dengan pekerjaan dan lingkungan kerja. upaya menanggulangi gangguan refraksi pada anak sekolah. Pemeriksaan kesehatan untuk mendeteksi dini penyakit degeneratif. baik yang menggunakan herbal (jamu).Rincian C.d : Rincian C. Jika ada. kuratif dan rehabilitatif) di bidang mata dan pencegahan kebutaan oleh tenaga kesehatan Puskesmas dan didukung peran serta aktif masyarakat. Pembinaan Pengobatan Tradisional: adalah upaya pembinaan terhadap pelayanan pengobatan tradisional. Apakah ada penanggungjawab daerah binaan dari puskesmas selain bidan desa dan tenaga pustu? 1. pembinaan kebugaran dan pemantauan kesehatan jemaah yang kembali/ pulang. Pembagian Tugas dan Daerah Binaan 1.2. Ada 2.2. pengobat tradisional dan cara pengobatan tradisional.k : masyarakat yang dilakukan puskesmas diluar gedung. dalam rangka mencapai derajad kesehatan jiwa masyarakat yang optimal melalui kegiatan pengenalan/deteksi dini gangguan jiwa.2. Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada program dan isikan siapa penanggung jawab program tersebut. hipertensi dan osteoporosis pada kelompok masyarakat usia lanjut).g : Rincian C. D.

Kendali Mutu Pelayanan Kesehatan 1.Ya 2.Ya 2.. bagaimana caranya 1) Kotak saran 2) Pengisian angket 3) Survey 4) Lainnya. diskusi refleksi kasus dan upaya perbaikan/ peningkatan kinerja. ISO Pelayanan c. Komponen PMK meliputi . Tidak 2. objektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standart yang telah ditetapkan. Pengembangan Manajemen Kinerja (PMK) perawat dan bidan e.2 Rincian D. : QA adalah upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan melalui pengukuran pelaksanaan pelayanan dibandingkan dengan standar yang ada. Ya 1. Ya 2. dibuktikan dengan dokumen. Program jaminan mutu yang dijalankan Puskesmas: a. seorang Sanitarian selain bertanggungjawab Program Kesehatan Lingkungan. : International Organization for Standardization (ISO) adalah upaya pengukuran (standarisasi) upaya pelayanan sesuai dengan standar internasional tertentu.Tidak d. Penilaian oleh Badan Akreditasi tertentu terhadap keakuratan tingkat kinerja dihubungkan dengan standar sistem pelayanan kesehatan secara berkesinambungan. 1.Tidak  F      1. maka lanjut ke pertanyaan nomor 3. Tidak Rincian E. sistematis.b : Kendali mutu pelayanan kesehatan adalah upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan.3 : Isikan jumlah petugas yang bertanggungjawab lebih dari satu program : Isikan kode 1 bila ada petugas puskesmas yang menjadi penanggungjawab desa binaan. : Akreditasi: Pengakuan Pemerintah atau Badan Akreditasi tertentu kepada sarana kesehatan yang telah telah memenuhi standar yang ditetapkan. Rincian E. dan kode 2 jika tidak ada program jaminan mutu.e 2.a Rincian E.1. serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan.1. Dibuktikan dengan dokumen : Gugus kendali mutu dibuktikan dengan dokumen : Pengembangan Manajemen Kinerja (PMK) adalah peningkatan mutu atau kualitas pelayanan kesehatan yang dilakukan perawat dan bidan. SOP. dan bila kode 2. juga bertanggungjawab program Promosi Kesehatan. E.. menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia.2 : Untuk melihat kepuasan pasien terhadap pelayanan di puskesmas. : Isikan kode 1 jika ada program jaminan mutu yang dijalankan puskesmas.1.1.d Rincian E. Ya 1.1 Rincian E. Indikator kinerja klinik. Tidak 2. Ya 1. monitoring. Uraian tugas.c Rincian E. Akreditasi      Rincian E Rincian E. Apakah ada penilaian kepuasan pasien? b. Gugus kendali mutu 1. Penilaian Kepuasan Pasien: a... Isikan kode 2 jika tidak ada.1. Quality Assurance (QA) b.. Jika ya.Misalnya. dan kode 2 jika tidak ada. Rincian D. 48 . Tidak 2.

2. Laporan Bulanan Gizi.1. Laporan Bulanan Data Kesakitan (LB1) b.1. Tidak Jumlah            3 Apakah pada saat ini puskesmas menggunakan International Classification of Diseases (ICD) X untuk pengkodean penyakit? 1.3) Rincian E. 49 Rincian F. Laporan Tahunan Data Peralatan Puskesmas (LT3) 2 Apakah Puskesmas telah menggunakan sistem komputer dalam memberikan pelayanan dalam gedung? 1. Isikan 1 jika ya ada dan 2 jika tidak ada penilaian kepuasan.g : Rincian F. Laporan Bulanan (LB3) untuk data Gizi. ada jaringan antar ruangan 2. Ya 2. Tidak menggunakan komputer 1. biasanya dibuat 1 bulan sekali.4) : Penilaian kepuasan oleh pengunjung terhadap pelayanan yang diberikan puskesmas. Laporan Bulanan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LP LPO atau LB2) c.b : Arsip laporan puskesmas tahun 2010. KIA.1 : Rincian F. Laporan Bulanan (LB1) merupakan laporan yang berisi tentang data kesakitan Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO): Laporan Puskesmas ke Gudang Farmasi Kabupaten/ Kota (Dinkes Kab/Kota) tentang pemakaian obat dan permintaan obat.2. Ya 2. seperti contoh terlampir.1) Rincian E.b. Ya. menggunakan komputer tapi tidak ada jaringan antar ruangan 3. Jika kode 2 maka lanjut ke pertanyaan F. misalnya dari Ruang Pengobatan ke Ruang Farmasi. F.1.b. Puskesmas telah menggunakan sistem pengkodean penyakit dalam pencatatan pelaporan dengan ICD X. Sistem Informasi Puskesmas 1 Apakah Puskesmas memiliki arsip laporan tahun 2010 sebagai berikut: a. Laporan Tahunan Data Kepegawaian Puskesmas (LT2) g. Laporan Bulanan Data Kegiatan Puskesmas (LB4) e.2. Tidak   Rincian F. : Cara penilaian kepuasan pasien yang dilaksanakan.a : Rincian F.2 : Rincian F.1. Imunisasi dan Pengamatan Penyakit Menular Laporan Bulanan (LB4) merupakan laporan yang berisi tentang data kegiatan Puskesmas Laporan Tahunan Data Dasar Puskesmas (LT1) adalah semua Laporan Bulanan yang direkap untuk 1 tahun pada tahun 2010 Laporan Tahunan Data Kepegawaian Puskesmas (LT2) adalah Rekapan Data Kepegawaian Puskesmas termasuk bidan di desa selama 1 tahun pada tahun 2010 Laporan tahunan Peralatan Puskesmas (LT3) adalah rekapan data peralatan puskesmas termasuk Pustu dan Pusling selama 1 tahun pada tahun 2010 Puskesmas menggunakan sistem Komputerisasi: Komputer antar ruang terhubung satu sama lain dengan suatu jaringan tertentu (LAN/ Local Area Network). Ya. Laporan Tahunan Data Dasar Puskesmas (LT1) f.a Rincian E.2.b Rincian E. Imunisasi. Yang dimaksud lengkap jika halamannya berurutan sampai halaman terakhir dan berisi data.1. : Penilaian dari pasien terhadap pelayanan yang dilakukan puskesmas yang disampaikan melalui angket yang telah di isi oleh pasien : Penilaian yang dilakukan melalui survey : Tuliskan lainnya pada kotak apabila ada cara lainnya.1.b. Pada kolom jumlah dituliskan jumlah dokumen lengkap dari laporan.3 : . KIA.2) Rincian E. P2M (LB3) d.e : Rincian F.2.f : Rincian F.2. : Kotak saran: Suatu kotak untuk menampung masukan/komplenan dari pasien yang disampaikan secara tertulis.d : Rincian F.Rincian E.1.b.c : Rincian F.

4 : Penilaian Kinerja adalah upaya untuk melakukan penilaian hasil kerja (prestasi) oleh puskesmas sendiri. Ada 1. Ada 1. Tidak ada  VIII 2. : Hasil yang dibawa ke Dinas Kabupaten/Kota diumpanbalikkan kembali ke puskesmas oleh Dinas Kabupaten/Kota 50 . Tidak ada 2. Tidak ada  VIII 2. Penilaian Kinerja Puskesmas 1 Apakah ada penilaian kinerja? 2 3 4 Apakah ada pembahasan hasil penilaian kinerja dengan staf Puskesmas? Apakah hasil penilaian kinerja puskesmas dikirim ke Dinas Kesehatan kabupaten/Kota? Apakah ada umpan balik dari penilaian kinerja Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota? 1. sudah dianggap ada : Catatan hasil penilaian kinerja dibawa ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (apabila tidak dikirim. Ada 1. langsung ke Blok VIII).1 Rincian G. : Penilaian kinerja yang dilakukan oleh internal puskesmas sendiri (apabila tidak ada penilaian Kinerja langsung ke Blok VIII). : Pembahasan penilaian kinerja di dalam puskesmas yang melibatkan salah satu staf saja. Tidak ada     Rincian G Rincian G.2 Rincian G. Ada 2.G.3 Rincian G.

: Penyuluhan PHBS yaitu kegiatan penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat. baik jawaban Ya atau Tidak.1) sampai dengan 1. : Pembinaan Forum Desa Siaga : yaitu kegiatan pembinaan petugas Puskesmas pada 51 Rincian 1. Khusus untuk pertanyaan 1.1. Pada pertanyaan Blok VII. Pelatihan yang diikuti oleh tenaga/petugas puskesmas tahun 2009 dan 2010. adalah Ya.a.23) hanya ditanyakan bila jawaban pada Blok VII. Rincian 1. Buku Pedoman dan Pencatatan. Poskesdes adalah Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) yang dibentuk di desa dalam rangka mendekatkan/menyediakan pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat desa. sedangkan untuk pertanyaan tentang pengawasan. Pengisian Output kegiatan tahun 2010 diisikan sesuai dengan jumlah bulan yang diisi pada Laporan Bulanan (VII.1). preventif.a. : Pembinaan di Poskesdes yaitu kegiatan pembinaan dari petugas Puskesmas di Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) yang berada di wilayah kerja Puskesmas. Pedoman. diambil dari data tahun 2010. Kegiatan 1) Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) 2) Pembinaan di Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) 3) Pembinaan Forum Desa Siaga 4) Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) lainnya 1.a. 1. Petugas yang melaksanakan. yang berada di wilayah kerja Puskesmas. dan Output tahun 2010. PELAYANAN KESEHATAN 1. Catatan: Nama yang digunakan di tiap daerah mungkin berbeda. data jumlah resep diambil dari data sebulan terakhir sebelum survey.a. data yang diambil adalah data saat ini (tahun 2011). yang dilakukan oleh Petugas Puskesmas baik di Rumah Tangga. Tidak Ada     Rincian 1. 4. Ada 2. dan kuratif yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan (terutama bidan) dengan melibatkan kader atau tenaga sukarela lainnya.12 – VIII. Catatan: Mengingat permasalahan sumber data yang ada dan untuk meningkatkan kualitas sumber data yang didapat. 3. Sekolah.3).F). Ruang lingkup kegiatan Poskesdes meliputi upaya promotif. . Pencatatan. sebaiknya jawaban harus dikonfirmasi dengan jawaban petugas lain.4).g : Kegiatan tahun 2011.C.2. Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota.HP: Nama Responden: Jabatan: Petunjuk Pengisian Kuesioner Blok VIII.a-1. Namun untuk pertanyaan Upaya Kesehatan Pengembangan (VIII. : Kegiatan tahun 2011. Kecuali untuk Output pada pelayanan Farmasi.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. VIII.C. 2. Isikan kode “1” jika responden mengaku “Ada” kegiatan dan kode “2” jika responden menyatakan “Tidak ada” kegiatan untuk pertanyaan 1. namun yang dimaksud adalah kegiatan seperti disebut di atas.2). Jumlah petugas yang melaksanakan kegiatan. dan untuk pelatihan diambil dari data tahun 2009 dan 2010. PROMOSI KESEHATAN a. Tempat Kerja maupun tempat – tempat umum. Pengawasan. maka datanya dicari pada Laporan Program atau Buku Register.a. maka pertanyaan Upaya Kesehatan Wajib (VIII. bimbingan teknis dan output.11) tetap harus ditanyakan.4) membina salah satu jenis UKBM saja diisikan kode “1”. evaluasi. Urut PKM  No.a.1 – VIII. jika tidak ada di LB. Rincian 1. Data Output diambil dari LB bila yang ditanyakan dari LB. Rincian 1. Untuk pertanyaan tentang Kegiatan/ Pelayanan.a.

c. c. yaitu antara lain Posyandu. 1. Pada kolom (1). b. Ada buku pedoman 2. Jika kode “2”. Tidak ada sama sekali Jawaban 2 atau 3 baris berikutnya (2) d. tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan. Tidak ada  baris berikutnya Jumlah tenaga yang ikut pelatihan Dokter Drg Perawat Bidan Sanitarian Tenaga Promkes (8) Kesmas Tenaga Gizi (10) Lainnya (1) 1) PHBS 2) Desa Siaga 3) Pemberdayaan masyarakat (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (11)                               Rincian 1. tuliskan jumlah seluruh petugas puskesmas yang melaksanakan kegiatan promosi kesehatan. sesuai dengan profesinya. Jumlah petugas yang melaksanakan Promosi Kesehatan (tahun 2011) Jumlah total petugas (1) Dokter (2) Drg (3) Perawat (4) Bidan (5) Sanitarian (6) Tenaga Promkes (7) Kesmas (8) Tenaga Gizi (9) Lainnya (10)  Rincian 1. tuliskan jumlah petugas yang melaksanakan kegiatan promosi kesehatan.4). : Pembinaan UKBM lainnya : yaitu pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat selain Poskesdes. Ada materi pelatihan 3. : Pelatihan yang diikuti oleh tenaga/petugas puskesmas selama tahun 2009 dan 2010 Isikan kode “1” jika “Ada” tenaga puskesmas yang pernah ikut pelatihan dan kode “2” jika “Tidak ada” petugas yang pernah ikut pelatihan. maka dihitung satu. Ada 2. Rincian 1. Warung Obat Desa. Saka Bhakti Husada.a. Tuliskan kode “00” untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan. Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga / Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 Jenis Pelatihan 1.          : Jumlah petugas yang melaksanakan Promosi Kesehatan (tahun 2011) Pertanyaan ini ditujukan untuk menjaring jumlah petugas yang melaksanakan kegiatan promosi kesehatan di Puskesmas.b. untuk kolom (3) sampai dengan (11). Pedoman Buku Pedoman (1) 1) Juknis pengembangan dan penyelenggaraan pos kesehatan desa 2) Pedoman pelaksanaan pengembangan desa siaga 3) Juknis penggerakan dan pemberdayaan masyarakat dalam pengembangan desa siaga Tahun Pencetakan (3)    52    . biarkan kosong untuk kolom (3) sampai dengan (11). Pada kolom (2) sampai dengan kolom (10).Forum Desa Siaga yang ada di wilayah kerjanya. Poskestren. Tuliskan kode “00” jika pada kolom (2) sampai dengan (10) tidak ada profesi tersebut yang melaksanakan kegiatan promosi kesehatan. dan sebagainya. Bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama. Jika diisikan kode “1”. Kolom (2) sampai dengan kolom (10) merupakan rincian jumlah dari kolom (1).

. Rincian 1. : Pedoman.. : Supervisi atau bimbingan teknis.. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan catatan laporannya. Jika kode “2”. 53 .Pencatatan ada 1) 1. Setiap 6 bulan 5) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program promosi kesehatan di Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 6) Jika ada berapa kali? 1 Ya 2 Tidak 3) .. Tuliskan berapa kali supervisi tersebut selama tahun 2010.Setiap bulan 4) Bila ada.a.. tidak perlu dituliskan tahun pencetakannya dan kosongkan kolom (3). kode “2” jika “Ada materi pelatihan” dan kode “3” jika “Tidak ada sama sekali”.e. pilih buku pedoman dan diisikan dengan kode “1”..a... dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Jika ada buku pedoman (copynya) dan materi pelatihan.... kali 1.. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat.. Isikan kode “1” jika “Ada buku pedoman atau fotocopynya”.. dicatat). Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. f. Setahun sekali 5... kode “2” jika “Ada dan tidak lengkap” (jika kegiatan promkes dikerjakan namun tidak seluruh kegiatan rincian 1.... Rincian 1.. evaluasi.. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat... : Pencatatan.. Tidak menentu 1 Ada 2 .... Jika diisikan dengan kode 1..f. tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut.. Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota 1) Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program promosi kesehatan pada tahun 2010? 2) Jika ada berapa kali? 3) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 1......f. dicatat lengkap). Isikan kode “1” jika “Ada dan lengkap” (seluruh kegiatan promkes seperti rincian 1.. lanjutkan ke pertanyaan 3).. Isikan kode “1” jika “Ya” dan kode “2” jika “Tidak”.. Ada.Tidak ada  5) 4. lengkap Apakah ada Pencatatan tentang kegiatan Peran Serta Masyarakat? 2.2) : Frekuensi supervisi/ bimbingan teknis.d. Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Promosi Kesehatan (Promkes) ke Puskesmas selama tahun 2010..Setiap tiga bulan 3.. kali       Rincian 1.Rincian 1. Ada... Jika disikan kode “2” atau “3”... Adalah jumlah supervisi atau bimbingan teknis program Promkes yang dilakukan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas.f. frekuensi umpan balik (feedback)? 2.1) : Pengawasan. Tidak ada  g .Ada 2.. Pedoman/materi yang dimaksudkan disini adalah pedoman/ materi yang berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota.f. Rincian 1.. Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian program Promkes dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.. Pengawasan. dan kode “3” jika “Tidak ada” pencatatan (kegiatan promkes dikerjakan namun tidak ada catatan atau registernya). Tidak  Rincian 1.. e.3) : Umpan balik (feedback) laporan cakupan.. tidak lengkap 3.

Isikan kode “1” jika “Ada” dan kode “2” jika “Tidak ada”. dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri.a). Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Rincian 1. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan.f.g. lanjutkan ke pertanyaan 5).Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinkes Kabupaten/Kota ke Puskesmas. Adalah jumlah umpan balik (feedback) program Promkes dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.6) : Frekuensi pertemuan monitoring dan evaluasi program.5) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program. Ada salah satu sumber data saja dianggap ada. Jika kode 2. : Desa/RW Siaga adalah desa/RW yang penduduknya memiliki kesiapan sumber daya dan kemampuan untuk mencegah dan mengatasi masalah-masalah kesehatan. dan kode “5” jika “Tidak menentu” frekuensinya. Jumlah desa/RW siaga aktif pada tahun 2010 Jumlah Bulan Laporan      2b). Jika tidak terdapat di register/catatan atau LB4 dianggap tidak melakukan kegiatan promkes. bencana. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota.f. dengan mengundang petugas Puskesmas. dan 2 orang kader. kode “2” jika “Setiap tiga bulan”. Jika kode “2”. Output (tahun 2010) 1a). Adalah jumlah pertemuan monitoring atau evaluasi program Promkes yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota selama tahun 2010. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Rincian 1. 1 orang bidan. kode “4” jika “Setahun sekali”.f. Jumlah rumah tangga di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010 1b). Tuliskan jumlah frekuensi pertemuan tersebut selama tahun 2010. : Output pada tahun 2010. Rincian 1.g. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program Promkes selama tahun 2010. Jumlah rumah tangga di wilayah kerja Puskesmas yang mendapatkan penyuluhan PHBS pada tahun 2010 Rincian 1. Sumber data untuk output kegiatan program promosi kesehatan (promkes) diambil dari register/catatan promkes selama 1 tahun atau LB 4. Isikan kode “1” jika “Setiap bulan”. g. Disebut sebagai desa siaga apabila minimal ada poskesdes.1. Data Jumlah rumah tangga di wilayah kerja puskesmas bersumber dari data sensus kecamatan atau dikumpulkan sendiri oleh petugas puskesmas. Rincian 1.4) : Frekuensi umpan balik (feedback). Jumlah desa/RW siaga yang dibentuk sampai dengan tahun 2010 2a). Isikan kode “1” jika “Ada” dan kode “2” jika tidak ada. Tuliskan jumlah Desa/RW Siaga yang dibentuk sampai dengan tahun 2010 di wilayah kerja 54 . kode “3” jika “Setiap 6 bulan”. lanjutkan ke pertanyaan g.

a.a). pengawasan 55 .4) membina salah satu jenis UKBM saja diisikan kode 1. Tuliskan 00 jika tidak ada. 6.a.Kegiatan Tahun 2011 Ada 1. Pelatihan yang diikuti petugas/ tenaga puskesmas tahun 2009 dan 2010. Ada 2.g.a. Tuliskan jumlah Desa/RW Siaga Aktif di wilayah kerja puskesmas pada tahun 2010. Jumlah petugas yang melaksanakan kesehatan lingkungan. : Tuliskan jumlah rumah tangga yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010. surveilance berbasis masyarakat yang meliputi pemantauan pertumbuhan (gizi) dan penyakit. Isikan kode 1 jika responden mengaku ada kegiatan dan kode 2 jika responden menyatakan tidak ada kegiatan untuk pertanyaan 2. 5. Tuliskan 00 jika tidak ada. : Tuliskan jumlah rumah tangga yang telah mendapatkan penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010.2. 7.g 2. Pengawasan.a. Kunjungan/Pemeriksaan sanitasi tempat-tempat umum (TTU) Kunjungan/Pemeriksaan sanitasi pengelola makanan/minuman (TPM) Kunjungan/Pemeriksaan sanitasi rumah tangga Kunjungan/Pemeriksaan sanitasi Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) sampah Pemberantasan Sarang Nyamuk / Pemeriksaan jentik nyamuk Pelayanan Klinik Sanitasi 1. 3.1) : Kunjungan/Pemeriksaan sanitasi lingkungan sekolah: adalah pemeriksaan. Kunjungan/Pemeriksaan sanitasi lingkungan sekolah 2. penanggulangan bencana dan kegawatdaruratan.: Kegiatan tahun 2011. Pedoman.7).1) sampai dengan 2. Tuliskan 0000 jika tidak ada. Evaluasi dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/Kota. : Desa/RW Siaga aktif adalah desa/RW yang mempunyai Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau UKBM lainnya yang buka setiap hari dan berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan dasar.2.g. Khusus untuk pertanyaan 1.a. Rincian 1. Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.a. Rincian 2.1. Pencatatan.Puskesmas. Urut PKM  No. Rincian 1. dan Output tahun 2010 : Kegiatan tahun 2011. sebaiknya jawaban harus dikonfirmasi dengan jawaban petugas lain Rincian 2. Rincian 1.g. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN Jabatan: a.b). PELAYANAN KESEHATAN 2. 4.HP: Nama Responden: VIII.Tidak        Rincian 2. Catatan: Mengingat permasalahan sumber data yang ada dan untuk meningkatkan kualitas sumber data yang didapat.b).

pencahayaan dan ventilasi rumah tinggal. Kegiatan klinik sanitasi ini dibagi menjadi 2.a. pemeriksaan pencahayaan ruangan kelas. yang dilakukan secara berkesinambungan untuk mencegah dan menanggulangi penyakit yang ditularkan melalui nyamuk. dan sebagainya). Kegiatan dalam gedung adalah kegiatan utama yang harus dilakukan sebelum kegiatan luar gedung. Rincian 2. kepadatan lalat. bidang jasa pelayanan (misalnya stasiun.dan pembinaan sanitasi lingkungan yang dilakukan petugas puskesmas terhadap lingkungan sekolah di wilayah kerja Puskesmas.a. Pengawasan meliputi kapasitas TPA. Contoh TPM adalah rumah makan. bidang perdagangan (pasar. dengan tujuan membina peran serta masyarakat dalam pemberantasan penyakit. kantin. baik bidang kepariwisataan (misalnya penginapan. Rincian 2. dengan bimbingan. jasaboga/katering. diolah.3) Rincian 2. panti asuhan. pemeriksaan ventilasi. Jumlah petugas yang melaksanakan program Kesehatan Lingkungan 56 .5) Rincian 2. swalayan. pengawasan dan pembinaan sanitasi lingkungan yang dilakukan petugas puskesmas terhadap tempat-tempat atau industri rumahan dimana makanan dan minuman diproduksi. kolam renang. : Kunjungan/Pemeriksaan sanitasi tempat pembuangan sampah akhir (TPA) : adalah pemeriksaan.4) Rincian 2. disimpan. Pemeriksaan. Pemeriksaan jentik nyamuk : adalah pemeriksaan jentik nyamuk penular penyakit di rumah penderita/tersangka dan rumah-rumah di sekitarnya dalam radius 100 meter. pengawasan dan pembinaan sanitasi lingkungan yang dilakukan petugas puskesmas terhadap tempat-tempat umum di wilayah kerja Puskesmas. dan sebagainya. Jika ada salah satu saja. pabrik tahu. dan sebagainya). dan pembinaan misalnya dalam hal penyediaan air bersih. diangkut. pembuangan sampah.a. agar di TTU tersebut tidak terjadi penyebaran penyakit yang berbasis lingkungan. di wilayah kerja Puskesmas. pabrik kerupuk.a. yang berada di wilayah kerja Puskesmas. saluran limbah rumah tangga. dan bantuan teknis dari petugas puskesmas. pabrik tempe. Kegiatan tersebut dilanjutkan dengan pemberantasan jentik nyamuk melalui penaburan abate dengan konsentrasi tertentu pada tempat-tempat penampungan air yang terdapat jentik. dan sebagainya). dan pengendalian vektor penyakit dan binatang pengganggu. terutama dalam memberantas nyamuk penularnya sehingga penularan penyakit dapat dicegah atau dibatasi.a. pelabuhan. terminal bis. agar di sekolah tidak terjadi penyebaran penyakit yang berbasis lingkungan. Rincian 2. dan pemeriksaan sanitasi kantin sekolah. agar TPM tidak menyebabkan timbulnya kasus keracunan makanan/minuman dan penyebaran penyakit yang berbasis lingkungan. pemeriksaan kondisi udara ruang kelas. dan sebagainya). pengawasan. : Kunjungan/Pemeriksaan sanitasi pengelola makanan/minuman (TPM) : adalah pemeriksaan. pertokoan. maka isikan kode “1”. syarat-syarat fisik TPA.2) : Kunjungan/Pemeriksaan sanitasi tempat-tempat umum (TTU) : adalah pemeriksaan. pengawasan dan pembinaan sanitasi lingkungan yang dilakukan petugas puskesmas terhadap lokasi kegiatan operasi tahap akhir dimana sampah diamankan di suatu tempat agar tidak menimbulkan gangguan terhadap lingkungan sekitarnya baik alam maupun manusia. dijual/disajikan bagi umum. penyuluhan. bioskop. pembuangan sampah dan pengelolaan limbahnya.6) b. misalnya pemeriksaan jentik nyamuk. : Pemberantasan Sarang Nyamuk : adalah kegiatan masyarakat bersama-sama dengan pemerintah yang dalam hal ini diwakili oleh Puskesmas. dan industri makanan/minuman rumahan lainnya. dan bidang pelayanan sosial (misalnya tempat ibadah. yaitu di dalam dan di luar ruangan/gedung. tempat wisata. : Kunjungan/Pemeriksaan sanitasi rumah tangga : adalah pemeriksaan sanitasi di rumah tangga yang dilakukan petugas puskesmas. pemeriksaan sarana air bersih di sekolah. jamban keluarga. pondok pesantren. misalnya pemeriksaan air bersih dan air minum. agar rumah tinggal penduduk di wilayah kerja Puskesmas memenuhi syarat-syarat sanitasi. pemeriksaan kebisingan.7) : Klinik sanitasi : adalah suatu wahana masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat melalui upaya terintegrasi kesehatan lingkungan dan pemberantasan penyakit. serta sekolah yang diperkirakan menjadi sumber penularan penyakit.a.

Bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama. tuliskan jumlah petugas yang melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan. untuk kolom (3) sampai dengan (9). Tuliskan kode 00 jika pada kolom (2) sampai dengan (8) tidak ada profesi tersebut yang melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan.1) sampai dengan 2. Ada 2. biarkan kosong untuk kolom (3) sampai dengan kolom (9). Kolom (2) sampai dengan kolom (8) merupakan rincian jumlah dari kolom (1). Ada buku pedoman 2. Jika diisikan kode 1.4)) dan kode 2 jika tidak ada petugas yang pernah ikut pelatihan.Jumlah total petugas (1) Dokter (2) Perawat (3) Bidan (4) Sanitarian (5) Tenaga Promkes (6) Kesmas (7) Lainnya (8)  Rincian 2. tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan. Ada materi pelatihan 3. : Pedoman. Jika diisikan kode 2. c. Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 Jenis pelatihan 1. Tidak ada sama sekali Jawaban 2 atau 3 baris berikutnya (2) Buku Pedoman (1) 1) Pedoman penyelenggaraan kesehatan lingkungan di lingkungan sekolah 2) Pedoman penyelenggaraan kesehatan lingkungan 3) Permenkes tentang Persyaratan kualitas air minum Tahun Pencetakan (3)    57    Rincian 2. Tidak ada  baris berikutnya (2) Tenaga Promkes (7) Dokter Perawat Bidan Sanitarian Kesmas Lainnya (1) 1) Air Minum / Air Bersih 2) Sanitasi Makanan/Minuman 3) Pengelolaan Sampah 4) Pengelolaan Air Limbah (3) (4) (5) (6) (8) (9)                                 Rincian 2. Pada kolom (1). tuliskan jumlah seluruh petugas puskesmas yang melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan. Pedoman 1.d. isikan kode 1 jika ada tenaga puskesmas yang pernah ikut pelatihan (rincian pelatihan tentang 2.Tuliskan kode 00 untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan. : Pelatihan yang diikuti oleh tenaga/petugas puskesmas selama tahun 2009 dan 2010 Pada kolom (2). Pada kolom (2) sampai dengan kolom (8).c.b.c. maka dihitung satu. d. . sesuai dengan profesinya.        : Jumlah petugas yang melakukan program Kesehatan Lingkungan Pertanyaan ini ditujukan untuk menjaring jumlah petugas yang secara khusus melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan di Puskesmas.c.

1. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat. Rincian 2. dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota Supervisi atau bimbingan teknis.Tidak ada  5) terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Rincian 2.. Pengawasan. Jika diisikan dengan kode 1.. Tidak menentu (feedback)? 3.... Setiap tiga bulan 5. evaluasi. frekuensi umpan balik 2. tidak lengkap 3...... Ada 3) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan selama setahun 2. tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut.. dan kode 3 jika tidak ada pencatatan (responden menyatakan bahwa kegiatan kesling dikerjakan namun tidak ada catatan atau registernya). Adalah jumlah supervisi atau bimbingan teknis program Kesling yang dilakukan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas.. kali 1. Isikan kode 1 jika ada dan lengkap (seluruh kegiatan kesling seperti rincian 2.e. Isikan kode 1 jika ada buku pedoman atau fotocopynya. tidak perlu dituliskan tahun pencetakan dan kosongkan kolom (3).a...f. Jika disikan kode 2 atau 3. lanjutkan ke pertanyaan 3).. Ada. f.f.. Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota 1) Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program kesling pada tahun 2010? 2) Jika ada berapa kali? 1 Ya 2 Tidak 3) . Jika kode 2.. Ada. Tuliskan berapa kali supervisi tersebut selama tahun 2010.Sumber pedoman / materi berasal dari Kementerian Kesehatan / Dinkes Propinsi / Dinkes Kabupaten / Dinkes Kota.. dicatat lengkap)... kali       Rincian 2..1) : : Pengawasan......a. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan catatan laporannya. Ada 5) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program kesling di Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 2. kode 2 jika ada materi pelatihan dan kode 3 jika tidak ada. kode 2 jika ada dan tidak lengkap (jika kegiatan kesling dikerjakan namun tidak seluruh kegiatan rincian 2.... Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untukmelakukan supervisi atau bimbingan teknis program Kesehatan Lingkungan (Kesling) ke Puskesmas selama tahun 2010... Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya.Pencatatan ada 1)..f.. Apakah ada Pencatatan Data Kesehatan Lingkungan? 1.. Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian program Kesling dari Dinas Kesehatan Kab/ 58 ....3) Umpan balik (feedback) laporan cakupan.. lengkap 2. pilih buku pedoman dan diisikan dengan kode 1.f.. : Pencatatan.. Setahun sekali 4) Bila ada. Setiap bulan 4. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. dicatat). e.... Rincian 2. Jika ada buku pedoman (copynya) dan materi pelatihan.2) Frekuensi supervisi/ bimbingan teknis. Tidak ada  g 6) Jika ada berapa kali? . Setiap 6 bulan 1.. Tidak  Rincian 2.

Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. lanjutkan ke pertanyaan 5). Jumlah TPA di wilayah kerja Puskesmas 5a). Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan sanitasi 1c). Jumlah Penderita diare dengan dehidrasi sedang dan berat yang mendapatkan Konsultasi Kesehatan Lingkungan          Rincian 2. Rincian 2.6) Frekuensi pertemuan monitoring dan evaluasi program. Tuliskan jumlah frekuensi pertemuan tersebut selama tahun 2010.f. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. kode 3 jika setiap 6 bulan. Jumlah TPM di wilayah kerja Puskesmas 4a). Jumlah TPA yang dilakukan pemeriksaan sanitasi 5b).5) Pertemuan monitoring dan evaluasi program. : Output pada tahun 2010. Adalah jumlah pertemuan monitoring atau evaluasi program Kesling yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota selama tahun 2010.Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. 59 .f. kode 4 jika hanya satu sekali.4) Frekuensi umpan balik (feedback). Jumlah Sampel Pemeriksaan Air Bersih yang dikirim ke Laboratorium rujukan 6b). Rincian 2.g. lanjutkan ke pertanyaan g. Jumlah Kasus Diare dengan dehidrasi sedang dan berat      2b). Jumlah rumah di wilayah kerja Puskesmas  1b).Output (tahun 2010) 1a). Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. Isikan kode 1 jika setiap bulan. Jumlah TPM yang dilakukan pemeriksaan sanitasi 4b). Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota. kode 2 jika setiap tiga bulan. Jika kode 2. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Rincian 2. Jumlah TTU yang dilakukan pemeriksaan sanitasi 3b).f. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada. Jika kode 2. g. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. Adalah jumlah umpan balik (feedback) program Kesling dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. Jumlah rumah yang bebas jentik nyamuk 2a). dengan mengundang petugas Puskesmas. Jumlah TTU di wilayah kerja Puskesmas 3a). dan kode 5 jika tidak menentu frekuensinya selama tahun 2010. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program Kesling selama tahun 2010. Jumlah Sumber Air Bersih yang dilakukan pemeriksaan sanitasi 6a).

Rincian 2. Jika tidak terdapat di register/catatan atau LB4 dianggap tidak melakukan kegiatan kesling. Data Jumlah TPA di wilayah kerja puskesmas bersumber dari data yang dikumpulkan sendiri oleh petugas puskesmas. Data Jumlah TTU di wilayah kerja puskesmas bersumber dari data yang dikumpulkan sendiri oleh petugas puskesmas.2b).5b).g.2a). Tuliskan 000 jika tidak ada.g. Saluran Pembuangan Air Limbah. Rincian 2.1c).4b).g.g. : Tuliskan jumlah tempat pembuangan sampah akhir yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010. Rincian 2. Tuliskan 000 jika tidak ada.6a). Rincian 2. 60 .g. Rincian 2. Data Jumlah rumah di wilayah kerja puskesmas bersumber dari data sensus kecamatan atau dikumpulkan sendiri oleh petugas puskesmas. Tuliskan 000 jika tidak ada.g. Tuliskan 000 jika tidak ada. Rincian 2.3b). Data Jumlah TPM di wilayah kerja puskesmas bersumber dari data yang dikumpulkan sendiri oleh petugas puskesmas.6b). Rincian 2. : Tuliskan jumlah sampel air bersih yang dinyatakan berbahaya dari hasil pemeriksaan sederhana oleh petugas puskesmas dan diperlukan pemeriksaan lanjutan di laboratorium rujukan. Rincian 2. : Tuliskan jumlah rumah yang ada di wilayah kerja Puskesmas : Tuliskan jumlah rumah yang pernah dikunjungi untuk dilakukan pemeriksaan sanitasi selama tahun 2010. air minum.Sumber data untuk output program kesehatan lingkungan (kesling) diambil dari register/catatan kesling selama 1 tahun atau LB 4. Tuliskan 000 jika tidak ada. Tuliskan 000 jika tidak ada.g. jamban keluarga. : Tuliskan jumlah tempat-tempat pengelolaan makanan/minuman yang pernah diperiksa dan diawasi sanitasi lingkungannya selama tahun 2010. : Tuliskan jumlah tempat-tempat pengelolaan makanan/minuman yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010. : Tuliskan jumlah penderita diare yang dikategorikan sebagai diare dengan dehidrasi sedang dan berat oleh petugas puskesmas. Rincian 2.g.3a). Rincian 2. dan pembuangan sampah : Tuliskan jumlah rumah yang pernah dikunjungi dan dinyatakan bebas jentik nyamuk atau tidak terdapat jentik nyamuk di penampungan-penampungan air yang terdapat dalam rumah : Tuliskan jumlah tempat-tempat umum yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada 2010.1a). : Tuliskan jumlah kasus diare yang dikategorikan sebagai diare dengan dehidrasi sedang dan berat oleh petugas puskesmas pada tahun 2010. : Tuliskan jumlah sumber air bersih di daerah permukiman penduduk (termasuk hidran umum) yang ada di wilayah kerja Puskesmas dan diperiksa dengan kesling kit pada tahun 2010. Rincian 2.g. : Tuliskan jumlah tempat-tempat umum yang pernah diperiksa dan diawasi sanitasi lingkungannya selama tahun 2010.g. Tuliskan 000 jika tidak ada.4a).1b). : Tuliskan jumlah tempat pembuangan sampah akhir yang pernah diperiksa dan diawasi sanitasi lingkungannya selama tahun 2010. Rincian 2. seperti pemeriksaan air bersih. dan mendapatkan konsultasi kesling dari klinik sanitasi Puskesmas pada tahun 2010.g. Ada salah satu saja dianggap ada. Rincian 2.g.5a).g.

Kegiatan Ada Jabatan: 1. suatu pelayanan antenatal yang terintegrasi dengan pelayanan program lain yang sering terjadi pada ibu hamil misalnya. Puskesmas memberikan pelayanan pertolongan persalinan di dalam gedung Puskesmas saat ini.HP: Nama Responden: VIII.2) : Contoh kegiatan: sosialisasi kepada kader tanda-tanda ibu hamil dengan resiko. Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan. Jika kode 2. Rincian 3.1) Rincian 3. Pelayanan Persalinan Dalam Gedung Puskesmas 1) Apakah puskesmas ini melayani pelayanan persalinan? 2) Jika ya berapa jumlah pertolongan persalinan tahun 2010 1. pustu. Tanyakan kepada responden tentang kegiatan program kesehatan ibu yang dilakukan pada saat ini (2011). dalam bentuk tatap muka yang bertujuan meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan ibuibu mengenai kehamilan.b. maka lanjut ke pertanyaan c. pemeriksaan malaria.Tidak 1) Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) 2) Kemitraan Bidan dan Dukun di Puskesmas 3) Kelas Ibu (Hamil dan Nifas) 4) Pelayanan antenatal terintegrasi     Rincian 3. menempelkan stiker ibu hamil di rumah ibu dsb : Kemitraan Bidan dan Dukun di Puskesmas: suatu program kemitraan dengan dukun dengan melakukan pendampingan persalinan oleh dukun akan tetapi tetap yang memberikan pertolongan persalinan adalah tenaga kesehatan (Bidan) : Kegiatan Kelas Ibu Hamil merupakan sarana untuk belajar kelompok tentang kesehatan bagi ibu hamil. Pelayanan ini dapat ditemukan pada puskemas dengan rawat inap mapun Puskesmas tidak rawat inap. penyakit infeksi menular sexual dan sebagainya Rincian 3. Urut PKM  No. PELAYANAN KESEHATAN IBU a.3) Rincian 3. Bidan desa. Tuliskan jumlah persalinan pada tahun 2010. HIV. Ada 2.b.a. tuberculosis. melalui praktik dengan menggunakan buku KIA (Kesehatan Ibu Anak) : Pelayanan antenatal terintegrasi. Bidan praktek swasta dan lainnya.a.1) Rincian 3. persalinan. Jika pada tahun 2010 tidak ada persalinan atau program pelayanan di dalam gedung belum Rincian 3. Isikan kode 1 jika ya dan kode 2 jika tidak. : Puskesmas melakukan persalinan dalam gedung puskemas.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.a : Merupakan rincian tentang kegiatan kesehatan ibu yang dilakukan pada saat ini. PELAYANAN KESEHATAN 3. Ya c 2. Tidak   Rincian 3.b : Pelayanan persalinan dalam gedung Puskesmas adalah suatu pelayanan pertolongan persalinan yang dilakukan di dalam gedung Puskesmas (tidak termasuk pelayanan di polindes dan sebagainya. perawatan nifas dan perawatan bayi baru lahir.a. Kegiatan meliputi di dalam gedung maupun di luar gedung.a.4) b. : Jumlah persalinan di dalam gedung Puskesmas adalah jumlah persalinan yang ditolong di dalam gedung Puskesmas tidak termasuk persalinan yang diberikan di polindes.2) 61 .

Tuliskan kode 00 untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan... ibu bersalin dan ibu nifas.. Tidak ada  baris berikutnya (2) Dokter (3) Bidan (4) Perawat (5) Lainnya (6) 1) Asuhan Persalinan Normal (APN) 2) Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) 3) Pelatihan Pemantauan Wilayah Setempat Pelayanan Kesehatan Ibu & Anak (PWS KIA) 4) Lainnya………………..     : Petugas yang melaksanakan program kesehatan ibu adalah petugas Puskesmas yang ikut terlibat dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu. Jumlah petugas yang melaksanakan program kesehatan ibu Jumlah total petugas (1) Dokter (2) Perawat (3) Bidan (4) Lainnya (5)  Rincian 3. Seminggu sekali 1) Berapa hari frekuensi pelayanan ibu hamil dalam seminggu di dalam gedung puskesmas? 2) Berapa hari frekuensi pelayanan ibu nifas dalam seminggu di dalam gedung puskesmas?   Rincian 3.2) : Frekuensi pelayanan ibu hamil di dalam gedung Puskesmas adalah jumlah hari pelayanan pemeriksaan ibu hamil dalam seminggu yang diberikan di dalam gedung Puskesmas : Frekuensi pelayanan ibu nifas di dalam gedung Puskesmas adalah jumlah hari pelayanan pemeriksaan ibu nifas dalam seminggu yang diberikan di dalam gedung Puskesmas. c. Isikan kode 1 jika ada tenaga Puskesmas yang pernah ikut pelatihan dan kode 2 jika tidak ada petugas yang pernah ikut pelatihan..                          Rincian 3. 5) Lainnya . Pelayanan kesehatan ibu di Puskesmas yang biasanya adalah pelayanan ibu hamil.. maka dihitung satu. : Frekuensi pelayanan kesehatan ibu di Puskesmas ditanyakan pada keadaan saat ini.. Ibu nifas adalah ibu pada periode 6 jam pasca persalinan sampai dengan 42 hari setelah persalinan... untuk kolom (3) dokter.. 3 hari/minggu 3.c. 1. d.dimulai. Jika diisikan kode 1. kolom (4) Bidan.1) Rincian 3. kode 2 jika 3 hari/minggu.. Jika kode 2 pada 62 . bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama..c.. e.e. kode 3 jika 2 hari/minggu dan kode 4 jika seminggu sekali..c.. Frekuensi pelayanan kesehatan ibu di puskesmas. maka isikan kode 1 (tiap hari) Rincian 3. : Jumlah tenaga Puskesmas yang mengikuti pelatihan selama tahun 2009 dan 2010..d.. Setiap hari 2. kolom (5) perawat dan kolom (6) untuk tenaga lainnya termasuk tenaga administrasi... Jika 4 atau 5 hari/ minggu. 2 hari/minggu 4. tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan sesuai dengan profesi tenaga yang dilatih. Isikan kode 1 jika setiap hari kerja. tuliskan angka 0 (nol) pada kotak yang tersedia.. Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 Jenis pelatihan (1) Ada 2...

. tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut.Tidak ada  5) 1.f.... Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota 1) Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota 1.Setiap bulan 4. Tidak menentu 3... 2.5) : Tuliskan jenis pelatihan lainnya jika ada dan tuliskan jumlah petugas yang dilatih berdasarkan profesinya.... Setahun sekali 4) Bila ada. frekuensi umpanbalik (feedback)? 2...... Isikan kode 1 jika ada berbentuk buku pedoman atau fotocopynya. kali 3) 1... g... : Mengenai ketersediaan buku-buku pedoman dari Kementerian Kesehatan /materi berasal dari pelatihan yang dilakukan oleh Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota.3. Pengawasan. Setiap 6 bulan 5) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan 1 Ada monitoring dan evaluasi program pelayanan kesehatan ibu di 2 . Rincian 3.e.kolom (2). Ada buku pedoman 2...... Tidak ada sama sekali Jawaban 2 atau 3 baris berikutnya (2) Nama buku pedoman Tahun Pencetakan (1) (3) 1) Acuan Asuhan Persalinan Normal (APN) 2) Buku kesehatan ibu dan anak (KIA) 3) Buku pedoman program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K) 4) Buku pegangan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 5) Pedoman Kelas Ibu 6) Pedoman pemantauan wilayah setempat (PWS-KIA) 7) Pedoman Pencegahan dan Penanganan Malaria pada Ibu Hamil 8) Pedoman Prevention of Mother to Child Transmition (PMTCT) 9) Pedoman Operasional Pelayanan Terpadu Kesehatan Reproduksi di Puskesmas (terintegratif)                   Rincian 3. Pertanyaan ini dikatakan tersedia jika enumerator melihat keberadaan buku pedoman atau fotocopinya atau materi pelatihan. f... maka biarkan kosong untuk kolom (3) sampai dengan (6).. kosongkan pada kolom (3) dan lanjutkan ke baris berikutnya..Setiap tiga bulan 5.. kali       63 . Ada materi pelatihan 3.Tidak ada  pelayanan kesehatan ibu pada tahun 2010? 2) Jika ada berapa kali? .. 3) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota.4). Jika kode 2 dan 3.. Ada untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program 2 . Jika diisikan dengan kode 1. Tidak ada  7) Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 6) Jika ada berapa kali? ..Ada..e. kode 2 jika ada berbentuk materi pelatihan dan kode 3 jika tidak ada..... Buku Pedoman 1.

Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat. kode 2 jika tidak ada kegiatan AMP. kode 3 jika tiap 6 bulan.1) : : Pengawasan dan bimbingan. surat undangan. dan kode 3 jika tidak ditemukannya kematian matenal dan perinatal ataupun neonatal.g. Pengawasan ini lebih bersifat bimbingan teknis kepada petugas yang sedang memberikan pelayanan sehingga masalah di atasi bersama-sama.g. maupun di rumah.g. lihat dokumentasi berupa isian daftar buku tamu.g. Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian program Pelayanan Kesehatan Ibu dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. 64 . lanjutkan ke pertanyaan 7). Tuliskan jumlah umpan balik yang diterima pada tahun 2010 Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program Pelayanan Kesehatan Ibu selama tahun 2010.6) : Jika ada. Rincian 3. Lihat dokumentasi kegiatan AMP yaitu berupa undangan dan notulen hasil telaahan kasus atau tindak lanjut hasil telaahan kasus Rincian 3. Jika kode 2.g. Setiap 6 bulan   Rincian 3. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. dengan mengundang petugas Puskesmas. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Tidak ada 3.5) : Rincian 3. Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Pelayanan Kesehatan Ibu ke Puskesmas selama tahun 2010.4) : Rincian 3. Tuliskan kode 1 jika ada kegiatan AMP.g.2) : Rincian 3. lanjutkan ke pertanyaan 3). AMP (Audit Maternal Perinatal) : suatu kegiatan investigasi kualitatif mendalam mengenai penyebab dan situasi di seputar kematian maternal dan perinatal/neonatal baik yang ditangani di fasilitas kesehatan termasuk Bidan desa atau Bidan praktek swasta secara mandiri. Lihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan sebagai bukti. lanjutkan ke pertanyaan 5). Tuliskan kode 1 jika: setiap bulan.8) : Pengawasan atau supervisi fasilitatif adalah suatu bimbingan teknis atau pengawasan dari pemegang program (Bidan koordinator) kepada pemberi pelayanan kesehatan ibu (Bidan pelaksana).Tidak ada kasus kematian 1. kode 2. jika tiap 3 bulan. termasuk kepada petugas pelayanan di Puskesmas pembantu dan Bidan di Desa pada tahun 2010. Rincian 3.3) : Rincian 3. Lihat dokumen buku daftar tamu dan masukan tertulis atau notulen rapat sebagai bukti. Tidak menentu 2.g.Setiap bulan 4. Jika kode 2. Ada 2.7) : Rincian 3. tuliskan jumlah pertemuan evaluasi program kesehatan ibu di Dinas Kesehatan Kab/ Kota pada tahun 2010.Setiap tiga bulan 5. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada.g. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik (feedback) yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Tidak ada 3.7) Apakah ada Audit Maternal Perinatal (AMP) yang dilakukan pada tahun 2010 ? 8) Apakah ada supervisi fasilitatif yang dilakukan oleh bidan koordinator kepada bidan pelaksana pelayanan pada tahun 2010? 1. Adalah jumlah supervisi atau bimbingan teknis program pelayanan kesehatan ibu yang dilakukan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Jika kode 2. Tuliskan berapa kali supervisi tersebut selama tahun 2010.g. laporan tertulis. Investigasi dilakukan dengan hadirnya seorang dokter obgin dan pediatrik.

2) : Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu adalah alat manajemen untuk melakukan pemantauan program KIA di suatu wilayah kerja secara terus menerus. Rincian 3.kode 4 jika tidak menentu waktumya (tidak teratur. Rincian 3. Isikan kode 2 jika ada PWS KIA di sebagian desa dan kode 3 jika tidak ada desa yang melakukan PWS KIA. analisis dan interpretasi data serta penyebarluasan informasi ke penyelenggara program dan pihak/instansi terkait untuk tindak lanjut. pengolahan. Jumlah ibu hamil dengan K1 1c). Isikan kode 3 jika tidak ada desa yang mempunyai rekapan kohor ibu. ( lihat contoh pada lampiran) Isikan kode 1 jika tersedia kohor ibu pada setiap desa/kelurahan. Jumlah ibu bersalin dengan komplikasi yang dirujuk (ke puskesmas PONED / RS atau PONEK) pada tahun 2010         2a). kecacingan) 2b).1) : Kohort ibu adalah suatu register perjalanan kondisi dan pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada ibu hamil sampai dengan ibu nifas. Ada. Isikan kode 2 jika sebagian desa mempunyai rekapan kohor ibu.Sebagian Desa 3.3) : Pencatatan PWS KIA secara komputerisasi adalah jika data PWS diimput dalam program entry di komputer dan program tersebut dapat menghasilkan analisa secara otomatis.h. Apakah pencatatan PWS KIA dilakukan secara manual atau komputerisasi? 1.Sebagian Desa 3. Malaria. i. Tb. Jumlah sasaran ibu hamil dengan komplikasi tahun 2010 3a). ibu bersalin. Jumlah ibu hamil yang diperiksa khusus : (Hep B. Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh tenaga kesehatan tahun 2010 3c). Jumlah ibu hamil dengan K4 1d). ibu dengan komplikasi kebidanan. ibu nifas. Berapa jumlah pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja puskesmas dari keluarga miskin tahun 2010? 3e). h. Komputerisasi    Rincian 3.h. Jumlah sasaran ibu bersalin tahun 2010   65 . Program KIA yang dimaksud meliputi pelayanan ibu hamil. Ada. Kegiatan PWS KIA terdiri dari pengumpulan. Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas tahun 2010  1b). Pencatatan 1).h. Syphillis. Jumlah ibu bersalin yang ditolong di fasilitas kesehatan pada tahun 2010 3d). Ada. Cakupan (tahun 2010) 1a). keluarga berencana. Thalasemia. Tidak ada 1. Manual 2. Apakah ada rekapan kohor ibu dari seluruh desa/kelurahan/RW di tingkat puskesmas? 2). Ada. Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapat penanganan definitif tahun 2010 3b). agar dapat dilakukan tindak lanjut yang cepat dan tepat. Tidak ada 1. Isikan kode 1 jika ada PWS KIA di setiap desa/kelurahan. HIV. Seluruh Desa 2. Seluruh Desa 2. Apakah PWS KIA dilakukan? 3). kode 5 jika tidak ada superfisi fasilitaif yang dilakukan pada tahun 2010.

: Sasaran ibu bersalin adalah jumlah perkiraan ibu bersalin yang telah disepakati menjadi target/sasaran pelayanan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010.a) Rincian 3. Jumlah ibu nifas dengan komplikasi yang dirujuk (ke puskesmas PONED / RS atau PONEK) pada tahun 2010 5).i.3.i. bersalin dan nifas tahun 2010     Rincian 3. : Jumlah sasaran ibu hamil dengan komplikasi adalah perkiraan jumlah ibu hamil dengan komplikasi seperti perdarahan antenatal.c) Rincian 3.d) Rincian 3.1.b) : Jumah sasaran ibu hamil adalah perkiraan jumlah ibu hamil yang telah ditetapkan menjadi sasaran/target pelayanan pada tahun 2010 di wilayah kerja Puskesmas. : Jumlah ibu bersalin yang ditolong di fasilitas kesehatan pada tahun 2010 adalah jumlah ibu di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan persalinan di fasilitas kesehatan seperti rumah sakit. klinik bersalin swasta. Syphillis. satu kali pada triwulan kedua dan dua kali pada triwulan ke tiga pada tahun 2010.i. : Jumlah pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan dari keluarga miskin adalah jumlah ibu dari keluarga miskin yang melakukan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010? : Jumlah ibu bersalin dengan komplikasi yang dirujuk (ke Puskesmas PONED / RS atau PONEK) adalah jumlah ibu yang hendak bersalin dirujuk oleh Puskesmas dan jajarannya (polindes. : Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan adalah ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memililiki kompetensi keBidanan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010. kelainan letak dsb di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010.a) . Jumlah kematian ibu hamil.i. RSU dan RSU PONEK). poskesdes. Puskesmas.i.3. Puskesmas PONED.i.i. Rumah Bersalin.i. Thalasemia. infeksi. poskesdes. Puskesmas pembantu. Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali pelayanan nifas sesuai standar tahun 2010 4c).3. Rincian 3. praktek Bidan swasta.1.i.i.2.a) Rincian 3.4a).1.b) Rincian 3. Malaria. Enumerator menghitung untuk total tahun 2010.3. : Jumlah sasaran Ibu nifas adalah perkiraan jumlah ibu pada masa 6 jam setelah melahirkan sampai dengan umur 42 hari setelah melahirkan pada tahun 2010 di wilayah 66 Rincian 3. RSIA/RSB. dan yang ditolong oleh tenaga kesehatan pada tahun 2010. Bidan di desa) ke Puskesmas mampu PONED atau RS atau RS mampu PONEK pada tahun 2010.i.2.c) Rincian 3.4. preeklamsi. : Pelayanan K1 adalah kunjungan atau kontak pertama kali ibu hamil dengan tenaga kesehatan untuk mendapatkan pelayanan antenatal di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tahun 2010 : Pelayanan K4 adalah ibu hamil yang memperoleh pelayanan antenatal sesuai standard paling sedikit empat kali. Tuliskan jumlahnya pada kotak yang tersedia.a) Rincian 3. Jumlah sasaran ibu nifas tahun 2010 4b).i. HIV. pustu.i. Tb. Puskesmas.d) Rincian 3. Tuliskan jumlah ibu hamil yang diperiksa salah satu atau sebagian atau semua laboratorium tambahan ini. dengan distribusi pemberian pelayanan yang diajurkan adalah minimal satu kali pada triwulan pertama.3. kecacingan.e) Rincian 3. : Output pelayanan: Sumber data berasal dari laporan bulanan atau triwulan atau semesteran atau laporan tahunan atau buku register.1. : Jumlah komplikasi keBidanan yang ditangani adalah ibu dengan komplikasi keBidanan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010 yang mendapat penanganan defenitif sesuai dengan standard oleh tenaga kesehatan terlatih pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan (polindes. : Pada pelayanan ibu hamil terintegrasi dapat ditemukan pelayanan tambahan untuk pemeriksaan ibu hamil untuk Hep B.b) Rincian 3.

Bidan di desa) ke Puskesmas mampu PONED atau RS atau RS mampu PONEK pada tahun 2010. dan pada minggu ke VI setelah melahirkan termasuk pemebrian vitamin A 2 kali serta persiapan atau pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan pada wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010.i.i. pada minggu ke II setelah melahirkan.4. bersalin dan nifas yang meninggal oleh karena penyebab langsung (kehamilannya atau bersalinnya atau nifasnya )atau penyebab tidak langsung lainnya di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010 Rincian 3. bersalin dan nifas adalah jumlah ibu hamil. pustu.4.kerja Puskesmas. : Jumlah ibu nifas yang dirujuk (ke Puskesmas PONED / RS atau PONEK) adalah jumlah ibu nifas yang dirujuk oleh Puskesmas dan jajarannya (polindes.c) Rincian 3.i.5 67 . Rincian 3. : Jumlah kematian ibu hamil. poskesdes.b) : Ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali pelayanan nifas sesuai standard adalah pelayanan kepada ibu nifas sedikitnya 3 kali yaitu pada 6 jam pasca persalinan s/d 3 hari.

2) : : Rincian 4. Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 6) Kekerasan Terhadap Anak (KTA) 7) Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) 8) Penanganan kasus diare pada balita dengan dehidrasi sedang dan berat         Rincian 4. Urut PKM  No. Kegiatan meliputi di dalam maupun di luar gedung.a. bidan/perawat dapat memberi pengobatan/tindakan sesuai pedoman MTBS. kemampuan kognitif. adalah kegiatan penanganan bayi muda umur kurang dari 2 bulan diutamakan pelaksanaannya oleh bidan di desa baik dalam keadaan sehat maupun sakit.a.a. kemampuan sosialisasi dan kemandirian. Ada 2. Kelas Ibu Balita merupakan suatu aktifitas belajar kelompok dalam kelas dengan anggota beberapa ibu yang mempunyai anak balita (usia 0-5 tahun) dibawah bimbingan satu atau beberapa fasilitator (pengajar) dengan memakai buku KIA sebagai alat pembelajaran .a. Stimulasi dini adalah kegiatan merangsang kemampuan dasar anak usia 0-6 tahun agar anak mencapai tumbuh kembang yang optimal sesuai potensi yang dimilikinya. merupakan pendekatan dimana tenaga kesehatan dibekali cara untuk mengenali secara dini dan cepat semua gejala penyakit pada balita.Kegiatan ada 1) Manajemen Asfiksia Jabatan: 1. Setiap kunjugan neonatal harus menggunakan form MTBM.a. Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK). Anak usia 0-6 tahun perlu mendapatkan stimulasi rutin sedini mungkin dan terus-menerus pada setiap kesempatan. 68 . Stimulasi. Kurangnya stimulasi dapat menyebabkan penyimpangan tumbuh-kembang yang bahkan dapat menyebabkan gangguan yang menetap. PELAYANAN BAYI DAN ANAK a. : Rincian 4.6) : Merupakan rincian yang berisi pertanyaan tentang kegiatan kesehatan bayi dan anak saat ini. Stimulasi kepada anak hendaknya bervariasi dan ditujukan terhadap kemampuan dasar anak yaitu: kemampuan gerak kasar.5) : Rincian 4. adalah kegiatan penanganan terhadap semua kekerasan yang terjadi pada anak di wilayah kerja puskesmas.HP: Nama Responden: VIII. kreatifitas dan moral-spiritual. PELAYANAN KESEHATAN 4.a. Kegiatan ini termasuk kegiatan bidan desa pada setiap kunjungan neonatal.3) : Rincian 4.4) : Rincian 4. Kekerasan Terhadap Anak (KTA).Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. kemampuan bicara dan bahasa. Tanyakan kepada responden tentang kegiatan program kesehatan bayi dan anak yang dilakukan pada tahun 2011. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). sehingga dapat ditentukan apakah anak sakit ringan. Jelas ??? Manajemen Terpadu Balita Muda (MTBM). Kekerasan terhadap anak dalam arti semua bentuk perlakuan menyakitkan secara fisik maupun emosional.a.1) Rincian 4. Jika penyakitnya tidak parah. kemampuan gerak halus.Tidak 2) Manajemen Terpadu Balita Muda (MTBM) 3) Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 4) Kelas Ibu Balita 5) Stimulasi. pelecehan seksual. Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan. berat dan perlu dirujuk.

: Jumlah tenaga Puskesmas yang mengikuti pelatihan selama tahun 2009 dan 2010. Disini remaja tidak perlu ragu dan khawatir untuk curhat/konseling. Ya 2.8) penelantaran. Isikan kode 1 jika ada tenaga puskesmas yang pernah ikut pelatihan dan kode 2 jika tidak ada petugas yang pernah ikut pelatihan. tumbuh kembang anak atau martabat anak yang dilakukan dalam konteks hubungan tanggungjawab. untuk kolom (3) dokter. mendapatkan informasi yang benar dan tepat untuk berbagai hal yang perlu diketahui remaja.7) Rincian 4. Tidak ada Jenis pelatihan Tenaga Dokter Perawat Bidan Gizi  baris berikutnya (1) (2) (3) (4) (5) (6) Tenaga Promkes (7) Kesmas (8) Lainnya (9) 1) Manajemen asfiksia 2) Manajemen BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) 3) SDIDTK (Stimulasi. MTBS (Manajemen terpadu Balita Sakit) minimal 6 hari 7b). kolom (6) tenaga gizi.b        : Petugas yang melaksanakan program kesehatan bayi dan anak adalah petugas puskesmas yang ikut terlibat dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi dan anak. Jika kode 2 biarkan kosong untuk kolom (3) sampai dengan (9). melayani semua remaja dalam bentuk konseling dan berbagai hal yang berhubungan dengan kesehatan remaja. kepercayaan atau kekuasaan. : Penanganan kasus diare pada balita dengan dehidrasi sedang dan berat. Ada 2.Rincian 4. Bila ada pelatihan MTBS. : Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR). Jumlah petugas yang melaksanakan pelayanan bayi dan anak Jumlah total petugas (1) Dokter (2) Perawat (3) Bidan (4) Tenaga Gizi (5) Tenaga Promkes (6) Kesmas (7) Lainnya (8)  Rincian 4. eksploitasi komersial atau eksploitasi lain yang mengakibatkan cidera atau kerugian nyata ataupun potensial terhadap kesehatan anak. kolom (8) kesmas dan kolom (9) untuk tenaga lainnya termasuk tenaga administrasi. Jika diisikan kode 1. kelangsungan hidup anak. tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan sesuai dengan profesi tenaga yang dilatih. kolom (7) tenaga promkes. 69 . c. Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang) 4) Kelas Ibu balita 5) KTA (Kekerasan Terhadap Anak) 6) PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja)                                                          7a). apakah dilakukan monitoring pasca pelatihan? 1.a. Tidak Rincian 4.a.c. setiap puskesmas diharapkan mampu menangani setiap kasus diare pada balita b. Bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama. maka dihitung satu Tuliskan kode 00 untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan. kolom (5) bidan. adalah Pelayanan Kesehatan yang Peduli Remaja. kolom (4) perawat. Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 No 1.

e. Isikan kode 1 jika ada berbentuk buku pedoman atau fotocopynya. e.c. Lengkap 2. Ada. Pertanyaan ini dikatakan tersedia jika enumerator melihat keberadaan buku pedoman atau fotocopinya atau materi pelatihan. Isikan kode 2 jika sebagian desa membuat kohort bayi.7. ( lihat contoh pada lampiran) Isikan kode 1 jika tersedia kohort bayi pada setiap desa/kelurahan. Ada. Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang)     Rincian 4.Isikan kode 3 jika tidak ada desa yang melakukan kohort bayi Rincian 4.b) d. 1. ( lihat contoh pada lampiran) Isikan kode 1 jika tersedia kohor anak balita dan pra sekolah pada setiap desa/kelurahan.d.tidak lengkap 3. tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut.e. kode 2 jika ada berbentuk materi pelatihan dan kode 3 jika tidak ada. : Mengenai ketersediaan buku-buku pedoman dari Kementerian Kesehatan/ materi berasal dari pelatihan yang dilakukan oleh Dinkes Propinsi/ Dinkes Kabupaten/Kota. Pencatatan ada 1) Pencatatan kohor bayi 2) Pencatatan kohor anak balita dan prasekolah 1. Jika kode 2 dan 3. Ada materi pelatihan 3. apakah dilakukan monitoring pasca pelatihan.2) : Pencatatan kohor anak balita dan pra sekolah adalah suatu register perjalanan kondisi dan pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada anak balita dan pra sekolah. Buku Pedoman Jika ada pelatihan MTBS.Rincian 4. Isikan kode 2 jika sebagian desa membuat kohor anak balita dan pra sekolah . kosongkan pada kolom (3) dan lanjutkan ke baris berikutnya.Isikan kode 3 70 . Ada buku pedoman 2. Tidak ada sama sekali Jawaban 2 atau 3 baris berikutnya (2) Nama buku pedoman (1) Tahun Pencetakan (3) 1) Buku pedoman manajemen asfiksia 2) Buku kesehatan ibu dan anak (KIA) 3) Buku pedoman pelaksanaan SDIDTK anak 4) Buku pedoman Kelas Ibu Balita 5) Modul manajemen bayi berat lahir rendah (BBLR) 6) Modul manajemen terpadu balita sakit (MTBS) 7) Buku Pedoman tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak bagi petugas kesehatan 8) Buku Pedoman PKPR                 Rincian 4. Jika isian kode 1. Tidak 3) Pencatatan MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) dan MTBM (Manajemen Terpadu Balita Muda) 4) Pencatatan SDIDTK (Stimulasi.1) : Kohort bayi adalah suatu register perjalanan kondisi dan pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada bayi.

. 3) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota... kali       Rincian 4. Detekasi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang) Isikan kode 1 jika tersedia pencatatan SDIDTK.. Rincian 4. Ada 2 .f. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program kesehatan bayi dan anak selama tahun 2010... Setiap 6 bulan 1 Ada 5) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program di Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 2 . Adalah jumlah supervisi atau bimbingan teknis program kesehatan bayi dan anak yang dilakukan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. lanjutkan ke pertanyaan 5).f.. Rincian 4. Adalah jumlah umpan balik program kesehatan bayi dan anak dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.. Jika kode 2. dan kode 5 jika tidak menentu frekuensinya..e...3) : Umpan balik (feedback) laporan cakupan. Tuliskan berapa kali supervisi tersebut selama tahun 2010. Supervisi atau bimbingan teknis.. Isikan kode 2 jika sebagian tersedia pencatatan SDIDTK. Rincian 4..Tidak ada  5) 1. f. lanjutkan ke pertanyaan 3). Setahun sekali 4) Bila ada. 2.. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat.1) : : Pengawasan.. evaluasi..jika tidak ada desa yang melakukan kohor anak balita dan pra sekolah Rincian 4.2) : Frekuensi supervisi/ bimbingan teknis. frekuensi umpanbalik (feedback) ? 2.e.. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. kode 2 jika setiap tiga bulan..... Rincian 4.. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat.f.4) : Frekuensi umpan balik...f.3) : Pencatatan MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) dan MTBM (Manajemen Terpadu Balita Muda) Isikan kode 1 jika tersedia pencatatan MTBS dan MTBM. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada..f...4) : Pencatatan SDIDTK (Stimulasi. Jika kode 2..Ada. Tidak ada  g 6) Jika ada berapa kali? . Tidak ada  .5) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada..... Rincian 4. Tidak menentu 3.. Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program kesehatan bayi dan anak ke Puskesmas selama tahun 2010. dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota.... Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas...Setiap bulan 4.Setiap tiga bulan 5. Kegiatan 71 . Isikan kode 2 jika sebagian tersedia pencatatan MTBS dan MTBM.Isikan kode 3 jika tidak ada pencatatan MTBS dan MTBM Rincian 4..Isikan kode 3 jika tidak ada pencatatan SDIDTK.f......... Isikan kode 1 jika setiap bulan. kode 3 jika setiap 6 bulan. kali 3) 1. Pengawasan. Adalah umpan balik tertulis pencapaian program kesehatan bayi dan anak dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. kode 4 jika hanya setahun sekali. Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota 1) Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program kesehatan bayi dan anak pada tahun 2010? 2) Jika ada berapa kali? 1..

Rincian 4.f. Jumlah sasaran bayi 1 – 11 bulan    3a). Rincian 4. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada.6) : Frekuensi pertemuan monitoring dan evaluasi program. : Bimbingan teknis dari bidan kordinator dengan menggunakan format khusus. Jumlah seluruh bayi lahir hidup  1b) Jumlah neonatal yang mendapatkan pelayanan pada umur 6 – 48 jam 1c) Jumlah neonatal yang mendapatkan pelayanan pada umur 3 – 7 hari 1d) Jumlah neonatal yang mendapatkan pelayanan pada umur 8 – 28 hari 1e) Jumlah BBLR 1f) Jumlah BBLR yang ditangani         2a). Jumlah balita penderita Diare   Rincian 4. Tuliskan jumlah frekuensi pertemuan tersebut selama tahun 2010. 72 . Jika kode 2. pelayanan SDIDTK 2 kali. Pengawasan & Bimbingan Teknis Internal 1) Apakah ada supervisi fasilitatif yang dilakukan oleh bidan koordinator kepada bidan pelaksana pelayanan? 1 Ada 2. Jumlah neonatal dengan komplikasi 4a).1). Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak ada. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. pelayanan SDIDTK 4 kali dan penyuluhan) pada tahun 2010 3b) Jumlah neonatal dengan komplikasi yang ditangani 4b) Jumlah anak balita yang memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali.monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota.h.1. Tidak ada  Rincian 4. dengan mengundang petugas Puskesmas. vitamin A 1 kali. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. Enumerator menghitung untuk total tahun 2010. Output (tahun 2010) 1a). Jumlah seluruh anak balita di wilayah kerja Puskesmas 2b) Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar (imunisasi dasar lengkap.g. : Output pelayanan: Sumber data dengan menghitung laporan bulanan atau triwulan atau semesteran atau laporan tahunan atau buku register. h. g. Adalah jumlah pertemuan monitoring atau evaluasi program kesehatan bayi dan anak yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota selama tahun 2010.a) : Jumlah seluruh bayi lahir hidup adalah jumlah seluruh bayi lahir hidup yang ditolong oleh siapapun dan telah ditetapkan menjadi sasaran/target pelayanan pada tahun 2010 di wilayah kerja puskesmas. lanjutkan ke pertanyaan g. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. dan vitamin A 2 kali di wilayah puskesmas tahun 2010 5b) Jumlah balita penderita diare yang diberi zinc 5a).h.

b) : Jumlah neonatal yang mendapatkan pelayanan pada umur 6 – 48 jam Rincian 4.1. pelayanan SDIDTK 4 kali dan penyuluhan) pada tahun 2010 Rincian 4.1.1.h.b) : Jumlah balita penderita diare yang diberi zinc 73 .h.f) : Jumlah BBLR yang ditangani Rincian 4.5.3.h.b) : Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar (imunisasi dasar lengkap.h.d) : Jumlah neonatal yang mendapatkan pelayanan pada umur 8 – 28 hari Rincian 4.h.4.a) : Jumlah sasaran bayi 1 – 11 bulan adalah perkiraan jumlah seluruh bayi umur 1-11 bulan yang telah ditetapkan menjadi sasaran/target pelayanan pada tahun 2010 di wilayah kerja puskesmas.1.e) : Jumlah BBLR Rincian 4.h. Rincian 4.Rincian 4.h.h.5.2.h.h.2.3.h.a) : Jumlah neonatal dengan komplikasi Rincian 4.1.4.h.c) : Jumlah neonatal yang mendapatkan pelayanan pada umur 3 – 7 hari Rincian 4.b) : Jumlah anak balita yang memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali. dan vitamin A 2 kali di wilayah puskesmas tahun 2010 Rincian 4.b) : Jumlah neonatal dengan komplikasi yang ditangani Rincian 4. vitamin A 1 kali. pelayanan SDIDTK 2 kali.a) : Jumlah balita penderita Diare Rincian 4.h.a) : Jumlah seluruh anak balita di wilayah kerja Puskesmas Rincian 4.

a. seminggu sekali  Rincian 5. Urut PKM  No.3) : : b. poskesdes dan pustu). Tanyakan apakah petugas Puskesmas memberikan konsultasi keluarga berencana di dalam gedung Puskesmas saat ini. 74 . Tanyakan apakah petugas Puskesmas memberikan pelayanan pemasangan alat kontrasepsi (IUD. Mini Laparatomi) 2) Penanganan komplikasi 3) Konsultasi Keluarga Berencana 1. Frekuensi pelayanan KB di puskesmas 1). Tanyakan apakah petugas Puskesmas memberikan pelayanan penanganan komplikasi penggunaan alat kontrasepsi di dalam gedung Puskesmas saat ini.a. kode 3 jika 2 hari/minggu dan kode 4 jika seminggu sekali. Susuk.a. Tidak ada    Rincian 5 Rincian 5. Mini Laparatomi) di dalam gedung Puskesmas saat ini. Vasektomi. Kegiatan Pelayanan KB 1) Pelayanan pemasangan alat kontrasepsi (IUD.b.1) : Rincian 5. kode 2 jika 3 hari/minggu. Setiap hari 2. : : Mengenai pelayanan keluarga berencana di wilayah kerja Puskesmas Mengenai kegiatan pelayanan keluarga berencana di dalam gedung Puskesmas (tidak termasuk di polindes. 2 hari/minggu 4. susuk/Implan.HP: Nama Responden: Jabatan: VIII. : Frekuensi pelayanan KB di puskesmas ditanyakan pada keadaan saat ini.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. Berapa hari frekuensi pelayanan KB dalam seminggu di puskesmas? 1. maka isikan kode 1 (setiap hari). Jika 4 atau 5 hari/ minggu. Vasektomi. Ada 2.a.c. Isikan kode 1 jika setiap hari kerja. Jumlah petugas yang melaksanakan program KB Jumlah total petugas (1) Dokter (2) Perawat (3) Bidan (4) Kesmas (5) Lainnya (6)  Rincian 5. PELAYANAN KESEHATAN 5.2) Rincian 5. Rincian 5. Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan.PELAYANAN KB (KELUARGA BERENCANA) a. 3 hari /minggu 3.      : Petugas yang melaksanakan program keluarga berencana adalah petugas Puskesmas yang ikut terlibat dalam memberikan pelayanan keluarga berencana. c.

tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan. Ada. Ada materi pelatihan 3. kode 2 jika ada materi pelatihan dan kode 3 jika tidak ada. Buku Pedoman Nama buku pedoman (1) 1.d. Untuk kolom (3) sampai dengan (7). Jika diisikan dengan kode 1.e. Tidak ada 1). maka biarkan kosong untuk kolom (3) sampai dengan (7). lengkap 2. bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama. maka dihitung satu. Apakah ada pencatatan hasil cakupan pelayanan KB?  75 . Tidak ada sama sekali Jawaban 2 atau 3 baris berikutnya (2) Tahun Pencetakan (3) 1) Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi 2) Panduan audit medik pelayanan KB 3) Panduan baku klinis program pelayanan KB 4) Pedoman pelayanan kesehatan reproduksi terpadu 5) Pedoman pelayanan kontrasepsi darurat 6) Pedoman penanggulangan efek samping/komplikasi kontrasepsi             Rincian 5. e. Apakah ada pencatatan pelayanan KB?  2). Isikan kode 1 jika ada buku pedoman atau fotocopynya. f. Jika kode 2 dan 3. Pencatatan 1. kosongkan kolom (3). tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota. Tidak ada  baris berikutnya (2) Dokter Perawat Bidan Kesmas Lainnya (1) (3) (4) (5) (6) (7) 1) 2) 3) 4) Progam KB Pemasangan alat kontrasepsi Penanganan Komplikasi kontrasepsi Lainnya                         Rincian 5. tidak lengkap 3. : Jumlah tenaga Puskesmas yang mengikuti pelatihan selama tahun 2009 dan 2010 Isikan kode 1 jika ada tenaga Puskesmas yang pernah ikut pelatihan dan kode 2 jika tidak ada petugas yang pernah ikut pelatihan. Ada 2. Jika diisikan kode 1. Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 Jenis pelatihan 1. : Pedoman. Ada buku pedoman 2. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. Jika kode 2 pada kolom (2). Tuliskan kode 00 untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan.d. Ada.

1) : Pencatatan yang ada di dalam register pelayanan KB. Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota 1) Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program pelayanan keluarga berencana pada tahun 2010? 2) Jika ada berapa kali? 1..g. kode 4 jika hanya satu sekali.. Dikatakan lengkap jika tiap bulan ada catatan laporan hasil kegiatan KB.Setiap bulan 4. Jika kode 2. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. umur. terapi dsbnya. Tuliskan berapa kali supervisi tersebut selama tahun 2010. dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Tidak ada  h 6) Jika ada berapa kali? .. 76 .4) : Frekuensi umpan balik (feedback) . Adalah jumlah umpan balik (feedback) program Keluarga Berencana dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. Rincian 5. Rincian 5. Dikatakan lengkap jika semua isian yang harus diisi dalam buku register terisi lengkap.... kode 3 jika setiap 6 bulan... Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas.. Ya 2. Rincian 5. Jika kode 2...g.Ada..g. Isikan kode 1 jika pencatatan dalam pelayanan lengkap. 1.2) : Pencatatan hasil cakupan KB adalah pencatatan hasil pelayanan KB setiap bulan.2) : Frekuensi supervisi/ bimbingan teknis.. Isikan kode 2 jika tidak lengkap dan kode 3 jika tidak ada pencatatan/registrasi pelayanan KB Rincian 5. kali       Rincian 5. Isikan kode 2 jika tidak lengkap dan kode 3 jika tidak ada pencatatan hasil cakupan pelayanan KB g.... lanjutkan ke pertanyaan 3) Rincian 5.. 3) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan selama setahun terakhir 2..Rincian 5.Tidak ada  5) (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota?.. misal nama. evaluasi. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Pengawasan.. frekuensi umpanbalik (feedback) ? 2. Setiap 6 bulan 5) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi 1 Ada program pelayanan keluarga berencana di Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 2 . Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Program Keluarga Berencana ke Puskesmas selama tahun 2010. Setahun sekali 4) Bila ada.g. Isikan kode 1 jika setiap bulan.. kode 2 jika setiap tiga bulan. Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian program Keluarga Berencana dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.1) : : Pengawasan. Tidak menentu 3.Setiap tiga bulan 5.g.... kali 1. lanjutkan ke pertanyaan 5).f : Pencatatan diisi dengan melihat dokumentasi dalam register pelayanan KB dan laporan program KB..3) : Umpan balik (feedback) laporan cakupan. Tidak  3) ... tindakan. Supervisi atau bimbingan teknis... Isikan kode 1 jika pencatatan hasil pelayanan lengkap.. Adalah jumlah supervisi atau bimbingan teknis program keluarga berencana yang dilakukan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada...f. dan kode 5 jika tidak tentu frekuensinya...f.. Rincian 5..

g. Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi mantap tahun 2010 adalah jumlah PUS yang menggunakan alat kontrasepsi selain pil.1b dan h. Rincian 3. Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi mantap tahun 2010   Rincian 5. Untuk data cakupan.5) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program Pelayanan Keluarga Berencana selama tahun 2010. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. h. : Output pelayanan tahun 2010 Ada 2 : sasaran (h. Adalah jumlah pertemuan monitoring atau evaluasi program Keluarga Berencana yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota selama tahun 2010.6) : Frekuensi pertemuan monitoring dan evaluasi program.1b) : : Jumah pasangan usia subur adalah pasangan yang usia istrinya 15-49 tahun.1c) : 77 .h. sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di Puskesmas (RPK).Rincian 5.1a). tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Tuliskan jumlah frekuensi pertemuan tersebut selama tahun 2010. Jumlah pasangan usia subur tahun 2010  1b). suntik. Jika kode 2.h. PUS yang menggunakan kontarsepsi adalah pasangan usia subur yang salah satu pasangannya masih menggunakan alat kontrasepsi dan terlindungi oleh alat kontrasepsi tersebut. Rincian 5. Output (tahun 2010) 1a).1a) dan cakupan (h. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan.g.h. lanjutkan ke pertanyaan h. Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi tahun 2010 1c). triwulan atau buku register. Rincian 5. dengan mengundang petugas Puskesmas. kondom dan pantang berkala. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota. sumbernya adalah laporan bulanan. Rincian 5. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada.1c) Untuk data sasaran. Sumber data bukan dari laporan tahunan. Enumerator menghitungnya untuk total tahun 2010.h.

7       : Jumlah petugas yang melaksanakan program perbaikan gizi masyarakat. yaitu untuk bayi diberikan setahun sekali pada bulan Pebruari atau Agustus. PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT a. Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 78 .3) Rincian 6. Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2010. : Jumlah total petugas adalah jumlah seluruh petugas puskesmas yang melaksanakan program perbaikan gizi : Isikan berapa jumlah petugas sesuai dengan profesinya yang terlibat dalam program perbaikan gizi di puskesmas c.f : Jenis Kegiatan.000 SI) pada Balita    1. Pengawasan. Urut PKM  No. Rincian 6. dan untuk anak balita enam bulan sekali.4) Rincian 6.a.1 Rincian 6.2 – 6.a . Kegiatan 1) Pemberian ASI Eksklusif 2) Pemberian MP-ASI anak umur 6-24 bulan 3) Pemberian kapsul vitamin A (dosis 200.b.6.a. Ada 2. : Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu hamil adalah pemberian tablet besi (90 tablet) selama masa kehamilan. dan secara serentak dalam bulan Pebruari dan Agustus.2) Rincian 6. : Pemberian kapsul Vitamin A (dosis 200. Pencatatan dan Pelaporan.000 SI) pada anak balita adalah pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi kepada bayi dan anak balita secara periodi.b.1) Rincian 6. Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota.a Rincian 6. Buku Pedoman. Output (tahun 2010) Rincian 6. : Pemberian MP-ASI anak berumur 6-24 bulan keluarga miskin adalah pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan dari keluarga miskin selama 90 hari. : Pemberian ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan dan minuman tambahan lain pada bayi berumur nol sampai enam bulan.a.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.HP: Nama Responden: Jabatan: VIII. Jumlah petugas yang melaksanakan program perbaikan gizi adalah petugas puskesmas yang melaksanakan program perbaikan gizi di dalam maupun di luar gedung. Jumlah petugas yang melaksanakan program perbaikan gizi masyarakat .a.b.5) Rincian 6.a.b. Jumlah petugas yang melaksanakan program perbaikan gizi masyarakat Dokter umum Ahli Gizi Perawat Jumlah total petugas (1) (2) (3) (4) Bidan (5) Penyuluh (6) Lainnya (7)  Rincian 6. : Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk adalah balita gizi buruk yang ditangani di sarana pelayanan kesehatan sesuai tata laksana gizi buruk di wilayah puskesmas : Penimbangan balita adalah pengukuran berat badan balita untuk mengetahui perkembangan berat badannya b. PELAYANAN KESEHATAN 6.6) : Jenis Kegiatan Kegiatan Program Perbaikan Gizi Masyarakat adalah kegiatan puskesmas baik di dalam maupun di luar gedung mengenai Perbaikan Gizi Masyarakat. Tidak ada 4) Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu hamil 5) Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin 6) Penimbangan Balita    Rincian 6.a. Isikan kode 1 Jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan.

Tidak ada  79 3) Sistem Informasi Posyandu (SIP)  . d.tidak lengkap 3.d. Tidak ada sama sekali Jawaban 2 atau 3 baris berikutnya (2) Tahun Pencetakan (3)                   Rincian 6. Pencatatan dan Pelaporan 1) Buku register gizi 1. Jika kode 2 dan 3.Jenis Pelatihan (1) 1. e. Tuliskan kode 00 untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan. tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan. : Pedoman. : Pelatihan yang diikuti oleh tenaga/petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 Isikan kode 1 jika ada tenaga puskesmas yang pernah ikut pelatihan dan kode 2 jika tidak ada petugas yang pernah ikut pelatihan. Isikan kode 1 jika ada buku pedoman atau fotocopynya. Tidak ada  baris berikutnya (2) Dokter umum Jumlah tenaga yang ikut pelatihan Ahli Gizi Perawat Bidan Penyuluh Lainnya (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1) Konseling ASI 2) Pemantauan pertumbuhan 3) Konseling MP-ASI 4) Tata laksana gizi buruk                             Rincian 6. Buku Pedoman Buku Pedoman (1) 1) Buku surveilans gizi 2) Buku pegangan kader 3) Buku manajemen pemberian vitamin A 4) Buku manajemen pemberian tablet Fe 5) Buku pedoman ASI 6) Buku Pedoman MP-ASI 7) Buku pedoman pemberian garam beriodium 8) Buku standar pemantauan pertumbuhan 9) Pedoman pengelolaan Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP-ASI) unutk anak usia 6-24 bulan 1. Jika diisikan dengan kode 1. Ada materi pelatihan 3. Untuk kolom (3) sampai dengan (8). Ada buku pedoman 2. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota. Lengkap 2. Jika kode 2 biarkan kosong untuk kolom (3) sampai dengan (8). Ada 2. Ada. maka dihitung satu . tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut. Ada.c. kosongkan kolom (3). Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. Jika diisikan kode 1. bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama. kode 2 jika ada materi pelatihan dan kode 3 jika tidak ada.

..f.. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Tidak menentu 1 Ada 2 . Rincian 6. dan 5 jika tidak tentu frekuensinya. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan catatan laporannya..f. f.5) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program... evaluasi.. dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota.2) : Frekuensi supervisi/ bimbingan teknis.. Isikan kode 1 jika setiap bulan. Adalah jumlah supervisi atau bimbingan teknis program perbaikan gizi masyarakat yang dilakukan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas.Setiap bulan 4) Bila ada. Isikan kode 1 jika ada dan setiap kegiatan dicatat.....2) Surveilans Gizi  Rincian 6. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada..f.Tidak ada  5) 4.. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jika kode 2. Setahun sekali 5.... frekuensi umpanbalik (feedback) ? 2. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. lanjutkan ke pertanyaan 3). Jika kode 2.f. Rincian 6. 2 jika setiap 3 bulam. Jika kode 2.. Setiap 6 bulan 5) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program gizi di Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 6) Jika ada berapa kali? 1 Ya 2 Tidak  3) ... kode 2 jika ada. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota. lanjutkan ke pertanyaan g. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan..3) : Umpan balik (feedback) laporan cakupan.. 3 jika setiap 6 bulan. Tidak ada  g .. Pengawasan..... Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian program perbaikan gizi masyarakat dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program perbaikan gizi masyarakat selama tahun 2010. 2. kali 1.1) : : Pengawasan. dengan mengundang petugas Puskesmas. Adalah jumlah umpan balik (feedback) program perbaikan gizi masyarakat dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010... Supervisi atau bimbingan teknis. 80 . dan kode 3 jika jika tidak ada. Rincian 6. tapi tidak setiap kegiatan dicatat..4) : Frekuensi umpan balik (feedback) ..f) Rincian 6. Tuliskan berapa kali supervisi tersebut selama tahun 2010.... kali       Rincian 6.. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat. 4 jika setahun sekali.. Rincian 6. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas.e.Setiap tiga bulan 3. lanjutkan ke pertanyaan 5). 1.Ada. Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota 1) Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Gizi pada tahun 2010? 2) Jika ada berapa kali? 3) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota?. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program perbaikan gizi masyarakat ke Puskesmas selama tahun 2010. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada.. : Pencatatan.f.

f. Jumlah anak usia 6 – 24 bulan dari keluarga miskin 2a). Output (tahun 2010) 1a). Adalah jumlah pertemuan monitoring atau evaluasi program perbaikan gizi masyarakat yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota selama tahun 2010. laporan triwulan.1a) – 6. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan.g.g. g. Jumlah balita   1b) 2b) 2c) 2d) 2e) 2f) Jumlah anak usia 6 – 24 bulan dari keluarga miskin yang mendapat MP-ASI Jumlah balita yang memiliki KMS Jumlah balita ditimbang Jumlah balita yang naik berat badannya Jumlah balita bawah garis merah Jumlah balita yang mendapat Vitamin A dosis tinggi 2 kali per tahun Jumlah ibu hamil mendapatkan tablet Fe 90 butir        3a). sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas kabupaten/kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di puskesmas (Rencana Pelaksanaan Kegiatan/RPK). 3b) Rincian 6. buku register atau laporan tahunan. laporan semesteran.Rincian 6. Tuliskan jumlah frekuensi pertemuan tersebut selama tahun 2010. Rincian 6. Sumber data output adalah laporan bulanan.6) : Frekuensi pertemuan monitoring dan evaluasi program.g. Untuk data sasaran. Enumerator menjumlahnya untuk total tahun 2010.3b) : Jelas 81 . Jumlah ibu hamil  : Output.

Urut PKM  No.4) Rincian 7. PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR a. : Program Schistosomiasis yang dilakukan dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan.a.7) Rincian 7. : Program penanggulangan penyakit TB paru yang dilaksanakan di dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan.a. : Kegiatan surveilans terpadu alah surveilans semua penyakit yang mungkin terjadi di wilayah kerja Puskesmas. petugas Puskesmas bersama-sama dari Dinas Kesehatak Kabupaten/Kota setempat.1) Rincian 7.a. : Program penanggulangan penyakit HIV-AIDS yang dilakukan dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan.3) Rincian 7.8) Rincian 7. : Program penanggulangan penyakit malaria yang dilakukan dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan. selain yang telah dijelaskan di atas. : Program penanggulangan penyakit Filariasis yang dilakukan dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan. Kegiatan 1) Program TB Paru 2) Program ISPA/Pneumonia 3) Program Diare 4) Program DBD 5) Program Malaria 6) Program Kusta 1. Rincian 7. 2. Apabila ada agar ditulis pada kolom yang tersedia.a.a.a.a.6) Rincian 7.2) Rincian 7. Ada 7) Program Schistosomiasis 8) Program HIV-AIDS 9) Program Filariasis 10) Surveilans Terpadu 11) Program Rabies 12) Lainnya……………………. Penyakit ini khususnya ada di Sulawesi Tengah. : Kegiatan lain.11) Rincian 7.9) Rincian 7. Apabila di wilayah Kerja Puskesmas terdapat desa/kelurahan/ RW terdapat penderita malaria : Program penanggulangan penyakit kusta yang dilakukan dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan.a Rincian 7.5) : Jenis kegiatan pemberantasan penyakit menular yang dilakukan di Puskesmas.a. Apabila di wilayah Kerja Puskesmas terdapat desa/kelurahan/ RW terdapat penderita kusta.HP: Nama Responden: Jabatan: VIII.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.a. Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan. : Program penanggulangan penyakit infeksi saluran pernapasan acute (ISPA) maupun penderita pneumonia yang dilakukan dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan : Program penanggulangan penyakit diare yang dilakukan dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan : Program penanggulangan penyakit demam berdarah dengue (DBD) yang dilakukan dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan.12) 82 . : Program penanggulangan penyakit rabies yang dilakukan baik di dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan. Tidak ada             Rincian 7.a.a.10) Rincian 7. PELAYANAN KESEHATAN 7. Baik yang dilakukan oleh Petugas Puskesmas maupun.a. yang dilakukan oleh Puskesmas.

c. Jika kode 2 pada kolom (2) biarkan kosong untuk kolom (3) sampai dengan kolom (9). diisi seseuai dengan profesinya. Rincian 7. Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 Penatalaksanaan Penyakit 1. : Pelatihan penatalaksanaan TB paru adalah pelatihan dalam penanganan kasus TB paru di dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan. kolom (6) bidan. Ada Jumlah tenaga yang ikut pelatihan Menular 2. Pelatihan yang diperoleh selama tahun 2010. baik yang diselenggarakan di dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.b. Tidak ada Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Sanitarian  baris berikutnya (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Tenaga Promkes (8) Lainnya (9) 1) TB Paru 2) ISPA 3) Diare 4) DBD 5) Malaria 6) Kusta 7) Schistosomiasis 8) Pencegahan HIV-AIDS 9) Pengenalan HIVAIDS (konseling dan VCT) di RS dan Puskesmas 10) Filariasis 11) Rabies 12) Tim Gerak Cepat                                                                                                 Rincian 7.c. kolom (7) sanitarian.b. kolom (5) perawat. tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan sesuai dengan profesi tenaga yang dilatih.b        : Adalah petugas yang melaksanakan program pemberantasan penyakit menular di Puskesmas. c.(7) tahun 2010. Tuliskan kode 00 untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan. (1) : Jumlah seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan pemberantasan penyakit menular di Puskesmas pada tahun 2010 Rincian 7. Jumlah petugas yang melaksanakan Program Pemberantasan Penyakit Menular Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Jumlah total petugas umum (1) (2) (3) (3) (4) Sanitarian (5) Tenaga Promkes (6) Lainny a (7)  Rincian 7. maka dihitung satu.b. (2) – : Tenaga kesehatan yang melaksanakan kegiatan pemberantasan penyakit menular pada 7. kolom (8) tenaga promosi kesehatan dan kolom (9) tenaga kesehatan lainnya.b. : Isikan kode 1 jika ada tenaga puskesmas yang pernah ikut pelatihan dan kode 2 jika tidak ada petugas yang pernah ikut pelatihan. Jika diisikan kode 1.b. 83 Rincian 7. bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama.7) : Tenaga lain. adalah tenaga kesehatan lain selain yang telah dijelaskan. di Dinas kesehatan propinsi atau institusi lain.1) . dalam angka absolut. Untuk kolom (3) dokter. kolom (4) dokter gigi.(2). Rincian 7.

di Dinas kesehatan propinsi atau institusi lain. Pelatihan yang diperoleh selama tahun 2010. di Dinas Kesehatan Propinsi atau Kementerian Kesehatan.Rincian 7.10) Rincian 7.c.11) Rincian 7.c. : Pelatihan Tim Gerak Cepat dalam rangka penanganan kasus penyakit menular yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas. Pelatihan yang diperoleh selama tahun 2010.c. Rincian 7.6) Rincian 7.c.3) Rincian 7. baik yang diselenggarakan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. baik yang diselenggarakan di dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Pelatihan yang diperoleh selama tahun 2010. baik yang diselenggarakan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Pelatihan yang diperoleh selama tahun 2009 dan 2010. : Pelatihan penatalaksanaan DBD adalah pelatihan dalam penanganan kasus demam berdarah dengue di dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan.c.4) Rincian 7. baik yang diselenggarakan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. baik yang diselenggarakan di dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. di Dinas Kesehatan Propinsi atau Kementerian Kesehatan. di Dinas kesehatan propinsi atau institusi lain. Pelatihan yang diperoleh selama tahun 2010.5) Rincian 7. baik yang diselenggarakan di dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.c. di Dinas Kesehatan Propinsi atau Kementerian Kesehatan.c. : Pelatihan penatalaksanaan Rabies adalah pelatihan dalam penanganan kasus Rabies.7) Rincian 7. di Dinas kesehatan propinsi atau institusi lain. di Dinas kesehatan propinsi atau institusi lain. Diselenggarakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Pelatihan yang diperoleh selama tahun 2010. Ada buku pedoman 2.c. baik yang diselenggarakan di dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.2) : Pelatihan penatalaksanaan ISPA adalah pelatihan dalam penanganan kasus infeksi saluran peranapasan acute di dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan. Pelatihan yang diperoleh selama tahun 2009 dan 2010. Pelatihan yang diperoleh selama tahun 2009 dan 2010. di Dinas kesehatan propinsi atau institusi lain Rincian 7. baik yang diselenggarakan di dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.c.9) : Pelatihan konseling dalam rangka Pencegahan HIV-AIDS yang diikuti oleh petugas Puskesmas pada tahun 2010.Buku Pedoman Buku Pedoman (1) 1) Penanggulangan TB Paru 1. : Pelatihan Pencegahan HIV-AIDS adalah pelatihan dalam pencegahan penularan HIV-AIDS bagi petugas Puskesmas pada tahun 2010. : Pelatihan penatalaksanaan malaria adalah pelatihan dalam penanganan malaria di dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan. : Pelatihan penatalaksanaan diare adalah pelatihan dalam penanganan di dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan.8) Rincian 7. : Pelatihan penatalaksanaan kusta adalah pelatihan dalam penanganan kasus kusta di dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan. di Dinas kesehatan propinsi atau institusi lain.12) d. di Dinas Kesehatan Propinsi atau Kementerian Kesehatan : Pelatihan penatalaksanaan Filariasis adalah pelatihan dalam penanganan kasus filariasis di dalam gedung Puskesmas maupun di lapangan. Ada materi pelatihan 3. di Dinas kesehatan propinsi atau institusi lain. Diselenggarakan di dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. baik yang diselenggarakan di dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. : Pelatihan penatalaksanaan Schistosomiasis adalah pelatihan dalam penanganan kasus Schistosomiasis. Tidak ada sama sekali Jawaban 2 atau 3 baris berikutnya (2) Tahun Pencetakan (3)  84  .c.c. Pelatihan yang diperoleh selama tahun 2010.

.d. Jika kode 2 dan 3. tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut.. Ada..2) Penanggulangan ISPA                       3) Penanggulangan Diare 4) Penanggulangan DBD 5) Penanggulangan Malaria 6) Penanggulangan Kusta 7) Penanggulangan Schistosomiasis 8) Pencegahan HIV-AIDS 9) Penanggulangan Filariasis 10) Pedoman KLB 11) Pedoman Penanggulangan Rabies 12) Pedoman Surveilans Integrasi Avian Influenza Rincian 7. e.. tidak lengkap 3... Tidak ada 4) Pencatatan Surveilans Terpadu Puskesmas Sentinel 5) Pencatatan Surveilans Terpadu Puskesmas Non Sentinel . Pencatatan Kelengkapan Pencatatan ada 1) Program TB Paru 2) Program ISPA/Pneumonia 3) Program Diare 4) Program DBD 5) Program Malaria 6) Program Kusta Pencatatan Kejadian Luar Biasa 1) Pencatatan Kejadian Luar Biasa (W1) 2) Pencatatan Sistem Kewaspadaan Dini (W2) 3) Pencatatan Surveilance Terpadu Puskesmas KLB 1. kode “2” jika “Ada berbentuk materi pelatihan” dan kode “3” jika “Tidak ada sama sekali”. lengkap 2. : Mengenai ketersediaan buku-buku pedoman program pemberantasan penyakit menular dari Kementerian Kesehatan /materi berasal dari pelatihan yang dilakukan oleh Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota. Jika diisikan dengan kode 1. Ada. Pertanyaan ini dikatakan tersedia jika enumerator melihat keberadaan buku pedoman atau fotocopinya atau materi pelatihan. Tidak          85 7) Program Schistosomiasis 8) Program HIV-AIDS 9) Program Filariasis 10) Surveilance Terpadu 11) Program Rabies 12) Lainnya. lengkap 2. Ada. Ada.         1.. tidak lengkap 3.. Isikan kode “1” jika “Ada berbentuk buku pedoman atau fotocopynya”. kosongkan pada kolom (3) dan lanjutkan ke baris berikutnya.

Tidak menentu (feedback) ? 3.1) : : Pengawasan dan bimbingan. g.4) : Rincian 7. dengan mengundang petugas Puskesmas.. Output (tahun 2010) 1a) Jumlah sasaran suspect TB  1b).. lanjutkan ke pertanyaan 3). kali Rincian 7.f. kali       1.. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jika kode 2... Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada....... Lihat dokumen buku daftar tamu dan masukan tertulis atau notulen rapat sebagai bukti. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat.3) : Rincian 7.. sedangkan pencatatan bulanan untuk pencatatan surveilans terpadu . Pencatatan kejadian luar biasa adalah pencatatan apabila terjadi kejadian luar biasa..... Pengawasan.. f.f... Adalah jumlah supervisi atau bimbingan teknis program pemberantasan penyakit menular yang dilakukan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Tuliskan berapa kali supervisi tersebut selama tahun 2010. lanjutkan ke pertanyaan g. yaitu pencatatan program pemberantasan penyakit menular yang dilakukan Puskesmas.6) : Jika ada. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada. Jumlah pasien baru BTA positif dan diobati  86 ..Setiap tiga bulan 5. Setahun sekali 4) Bila ada. Rincian 7. laporan tertulis.. adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program pemberantasan penyakit menular ke Puskesmas selama tahun 2010.. Tuliskan jumlah umpan balik yang diterima pada tahun 2010 Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program pemberantasan penyakit menular selama tahun 2010.. Jika kode 2...Ada.... Tidak ada  g 6) Jika ada berapa kali? ... Setiap 6 bulan 5) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring 1 Ada dan evaluasi program P2M di Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 2 . Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik (feedback) yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Pencatatan yang meliputi mingguan dengan menggunakan W1 dan W2. lengkap” pencatatan dan isikan kode “2” jika “Ada.Tidak ada  5) setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota?. 1... Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian program pemberantasan penyakit menular dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.. Isikan kode “1” jika “Ada. lanjutkan ke pertanyaan 5).f.. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota.. tuliskan jumlah pertemuan evaluasi program pemberantasan penyakit menular di Dinas Kesehatan Kab/ Kota pada tahun 2010.f. Lihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan sebagai bukti..5) : Rincian 7.f... kejadian luar biasa.. lihat dokumentasi berupa isian daftar buku tamu. Rincian 7. surat undangan. Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/Kota 1) Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis P2M pada tahun 2010? 2) Jika ada berapa kali? 1 Ya 2 Tidak  3) ...2) : Rincian 7. : Adanya pencatatan. frekuensi umpanbalik 2.. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain..e.Rincian 7. Jika kode 2..f.. 3) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan selama 2.Setiap bulan 4... sentinel dan non sentinel.f. tidak lengkap” dan kode “3” jika “Tidak ada” catatan..

Jumlah penderita Diare yang ditangani 3c). sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas kabupaten/kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di puskesmas.g. Enumerator menghitungnya untuk total tahun 2010. Jumlah KLB yang ditanggulangi < 24 jam              Rincian 7. Rincian 7. Jumlah penderita Rabies yang diobati 11b).1b) Rincian 7.2b) Rincian 7.3b) : Jumlah sasaran suspect TB adalah sasaran suspek TB paru. : Output.2a) Rincian 7. Jumlah penderita Kusta yang ditemukan 7a). Jumlah penderita kronis Filariasis yang ditemukan 10a). Jumlah pasien baru BTA positif yang diobati dan sembuh 2a) Jumlah sasaran penderita pneumonia balita 3a). Jumlah penderita Kusta yang diobati dan sembuh 7b). Jumlah sasaran penderita Diare           2b).g. Jumlah penderita Schistosomiasis yang diobati 8b).g.g. : Jumlah sasaran penderita Diare adalah sasaran penderita diare yang berasal dari data Puskesmas maupun data dari dinas kesehatan kabupaten/kota : Jumlah penderita Diare yang ditangani adalah penderita diare yang diberikan pengobatan per oral (mulut) maupun diberikan pengobatan melalui pemberian cairan infuse. Jumlah penderita Schistosomiasis yang ditemukan 8a).g.1c). triwulan atau buku register. Untuk data sasaran. Jumlah suspect penderita Malaria 6a). Jumlah penderita Malaria yang diobati 6b).3a) Rincian 7. Jumlah kasus pneumonia berat yang dirujuk 3b). Jumlah penderita Diare yang mendapat Oralit 4a) Jumlah sasaran DBD yang ditemukan 5a). yang 87 . Jumlah penderita Rabies yang ditemukan 11a) Jumlah Kejadian Luar Biasa 4b).g.g.g.1a) Rincian 7.2c) Rincian 7. Jumlah sasaran yang beresiko tinggi terkena HIV 9a). Jumlah penderita HIV yang positif diwilayah kerja puskesmas 9b). Jumlah penderita pnemonia balita yang ditangani 2c). sumbernya adalah laporan bulanan. Jumlah penderita DBD yang ditangani 5b).1c) Rincian 7. Untuk data cakupan. baik berdasarkan perhitungan Puskesmas maupun berdasarkan data yang diberikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : Jumlah pasien baru BTA positif dan diobati adalah jumlah pasen baru BTA positif yang diobati oleh Puskesmas : Jumlah pasien baru BTA positif yang diobati dan sembuh adalah pasiesn baru BTA positif yang diobati Puskesmas pada tahun 201o dan dinyatakan sembuh : Jumlah sasaran penderita pneumonia balita adalah sasaran penderita pneumonia berdasarkan data yang dimiliki Puskesmas ataupun data dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : Jumlah penderita pnemonia balita yang ditangani adalah jumlah penderita pneumonia yang dilakukan pengobatan oleh Puskesmas : Jumlah kasus pneumonia berat yang dirujuk adalah jumlah kasus pneumonia berat yang dirujuk oleh Puskesmas ke rumah sakit atau sarana kesehatan lain yang fasilitasnya lebih lengkap. Sumber data bukan dari laporan tahunan. Jumlah penderita Filariasis yang ditangani 10b).g.

8a) Rincian 7. seperti penyakit KLB diare.3c) Rincian 7. Penyakit ini khususnya terjadi di Sulawesi Tengah.g. dalam hal ini terutama wanita pekerja seks (WPS).9a) Rincian 7. : Jumlah penderita Schistosomiasis yang diobati adalah penderita Schistosomiasis yang dilakukan pengobatan oleh Puskesmas.10b) Rincian 7.5b) Rincian 7.g.g. : Jumlah penderita kronis Filariasis yang ditangani adalah jumlah penderita kronis filariasis yang diobati oleh Puskesmas : Jumlah penderita Rabies yang ditemukan adalah penderita Rabies yang ditemukan oleh petugas di lapangan maupun di Puskesmas. dan sebagainya selama tahun 2010.g.g. demam berdarah.g. Penyakit ini khususnya terjadi di Sulawesi Tengah.10a) Rincian 7. : Jumlah penderita HIV yang positif diwilayah kerja puskesmas adalah penderita HIV positif yang ditemukan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010 : Jumlah penderita kronis Filariasis yang ditemukan adalah jumlah penderita kronis filariasis yang ditemukan oleh petugas di lapangan maupun di Puskesmas.6a) Rincian 7.Rincian 7. : Jumlah sasaran yang beresiko tinggi terkena HIV adalah jumlah sasaran atau individu yang berisiko tinggi terkana HIV. yang penangannya kurang dari 24 jam. : Jumlah Kejadian Luar Biasa adalah kejadian luar biasa terjangkitnya penyakit menular. : Jumlah penderita Diare yang mendapat Oralit adalah penderita daire yang diberikan oralit. : Jumlah KLB yang ditanggulangi < 24 jam adalah penanganan kejadian luar biasa yang terjadi pada tahun 2010. Rincian 7.g. dan kegiatan penanganan kasus lainnya.g.g. : Jumlah penderita Rabies yang diobati adalah penderita Rabies yang dilakukan pengobatan oleh Puskesmas.g.11b) 88 . berupa inventigasi ke lapangan.4a) Rincian 7. pemberian obat kepada penderita. Penanganan yang dilakukan.7a) dilaksanakan di Puskesmas maupun di lapangan.g. : Jumlah sasaran DBD yang ditemukan adalah sasaran penderita DBD yang berdasarkan data dari Puskesmas maupun data dari dinas kesehatan kabupaten/kota : Jumlah penderita DBD yang ditangani adalah jumlah penderita RBD yang dilakukan pengobatan di Puskesmas atau di lapangan : Jumlah suspect penderita Malaria adalah data sasaran suspect malaria. : Jumlah penderita Kusta yang diobati dan sembuh adalah jumlah penderita kusta yang diobati tahun 2010 dan dinyataian sembuh.5a) Rincian 7.7b) Rincian 7.g.g.6b) Rincian 7.11a) Rincian 7. berdasarkan data Puskesmas atau data dari dinas kesehatan kabupaten/kota : Jumlah penderita Malaria yang diobati adalah jumlah penderita suspect malaria yang mendapat pengobatan oleh Puskesmas : Jumlah penderita Kusta yang ditemukan adalah penderita kusta di ditemukan oleh petugas kesehatan di lapangan maupun di puskesmas.9b) Rincian 7. Data ini dapat diperoleh di Puskesmas atau dari catatan dinas social atau sumber lain yang bias dipertanggung jawabakan.4b) Rincian 7.g.g.g.8b) Rincian 7.g. : Jumlah penderita Schistosomiasis yang ditemukan adalah penderita Schistosomiasis yang ditemukan oleh petugas di lapangan maupun di Puskesmas.

b. Ada 2. tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Rincian 8.a  : Pelayanan imunisasi di Puskesmas. Kegiatan pelayanan imunisasi di luar gedung Puskesmas? 1. Ada 2.c. kode 3 jika kegiatan imunisasi dilakukan 2 hari/minggu.c. Rincian 8.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. Tidak ada  baris berikutnya (2) Jumlaha tenaga yang ikut pelatihan Dokter (3) Jenis Pelatihan (1) Bidan (4) Perawat (5) Lainnya (6) 1) Tata laksana imunisasi 2) KIPI           Rincian 8. PELAYANAN KESEHATAN 8. kolom (4) bidan. : Kegiatan pelayanan imunisasi di luar gedung adalah kegiatan imunisasi yang dilakukan di Posyandu. Urut PKM  No. Jumlah petugas yang melaksanakan program imunisasi Dokter umum Jumlah total petugas (1) (2) Bidan (3) Perawat (3) Lainnya (4)  Rincian 8. pada rincian ini yang dimaksudkan hanya pelayanan yang dilakukan didalam gedung puskesmas : Pelayanan imunisasi yang dilakukan didalam gedung puskesmas. kode 2 jika kegiatan imunisasi dilakukan 3 hari/minggu. Jika 4 atau 5 hari dalam seminggu isikan kode 1 (setiap hari). Tidak ada Rincian 8. Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 1. Frekuensi pelayanan imunisasi 1.1) Rincian 8. Isikan kode 1 jika kegiatan imunisasi dilakukan setiap hari. c. : Kejadian Ikutan Pasca Imuniasi. 3 hari/minggu 3.2) b.PELAYANAN IMUNISASI a. dan kode 4 jika kegiatan imunisasi dilakukan seminggu sekali.1). dan Pustu. Tuliskan kode 00 untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan. 2 hari/minggu 4. Jika diisikan kode 1. maka dihitung satu. Poskesdes.     : Petugas yang melaksanakan program imunisasi adalah petugas puskesmas yang ikut terlibat dalam memberikan pelayanan imunisasi.a. tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan sesuai dengan profesi tenaga yang dilatih. Pelayanan Imunisasi di Puskesmas Jabatan: 1). Setiap hari 2.kegiatan imunisasi biasa dilakukan baik di gedung puskesmas maupun di luar gedung puskesmas.2) 89 . berapa kali dilakukan dalam satu minggu. bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama. Seminggu sekali 2).HP: Nama Responden: VIII. : Isikan kode 1 jika ada tenaga puskesmas yang pernah ikut pelatihan dan kode 2 jika tidak ada petugas yang pernah ikut pelatihan. Untuk kolom (3) dokter. kolom (5) perawat dan kolom (6) untuk tenaga lainnya termasuk tenaga administrasi.a. Jika kode 2 pada kolom (1) biarkan kosong untuk kolom (3) sampai dengan (6).

Ada materi pelatihan 3. Buku Pedoman 1.2) : Apakah dilakukan pencatatan grafik suhu lemari es. Isikan kode 2 jika ada catatan suhu vaksin tidak lengkap.Data PWS apat diimput dalam program entry di komputer dan program tersebut dapat menghasilkan analisa secara otomatis. Isikan kode 1 jika ada catatan suhu vaksin. : Mengenai ketersediaan buku-buku pedoman program imunisasi dari Kementerian Kesehatan /materi berasal dari pelatihan yang dilakukan oleh Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota.e. tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut. Isikan kode 2 jika ada pencatatan PWS imunisasi tidak lengkap.Isikan kode 3 jika tidak ada catatan stok vaksin. catatan lengkap. Isikan kode 1 jika ada berbentuk buku pedoman atau fotocopynya. Isikan kode 3 jika tidak ada pencatatan PWS imunisasi. Rincian 8. tidak lengkap 3. Tidak ada 1) Apakah dilakukan pencatatan stok vaksin 2) Apakah dilakukan pencatatan grafik suhu lemari es 3) Apakah dilakukan pencatatan PWS Imunisasi    Rincian 8.d.3) : Apakah dilakukan pencatatan PWS Imunisasi Pencatatan PWS imunisasi dapat dilakukan secara manual maupun secara komputerisasi . Pertanyaan ini dikatakan tersedia jika enumerator melihat keberadaan buku pedoman atau fotocopinya atau materi pelatihan.1) : Apakah dilakukan pencatatan stok vaksin.e.e. Jika kode 2 dan 3. Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota 90 . Pengawasan. Lengkap 2. kosongkan pada kolom (3) dan lanjutkan ke baris berikutnya. Ada.Isikan kode 3 jika tidak ada catatan suhu vaksin. Jika diisikan dengan kode 1. Tidak ada sama sekali Jawaban 2 atau 3 baris berikutnya (2) Buku Pedoman Tahun Pencetakan (1) 1) Pedoman pelaksanaan program imunisasi di Indonesia 2) Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi 3) Pedoman Penanganan KIPI 4) Apakah puskesmas mempunyai SOP (Standar Operasional Prosedur) pelayanan Imunisasi (3)         Rincian 8. f. Suhu lemari es harus dipantau setiap pagi dan siang dan dicatat pada kartu grafik suhu. Rincian 8. catatan lengkap. kode 2 jika ada berbentuk materi pelatihan dan kode 3 jika tidak ada. e. catatan lengkap. Ada buku pedoman 2. Isikan kode 1 jika ada catatan stok vaksin. Isikan kode 2 jika ada catatan stok vaksin tetapi tidak lengkap. Ada. Pencatatan 1. Isikan kode 1 jika ada pencatatan PWS imunisasi.d.

f. kali Rincian 8......6) : Jika ada.. 2. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jumlah Bayi yang mendapat imunisasi lengkap 2c).f.. 3) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kabupaten.Ada...1) : : Pengawasan dan bimbingan.f.. Output (tahun 2010) 1a) Jumlah desa/RW 2a) Jumlah sasaran bayi   1b). Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas kesehatan kabupaten/kota. Jumlah bayi yang mendapat imunisasi DPT/HB 1 2f)..3) : Rincian 8. lanjutkan ke pertanyaan 3)... Jumlah desa/RW UCI 2b).. Tuliskan berapa kali supervisi tersebut selama tahun 2010.f... Tidak menentu 3. Lihat dokumen berupa undangan dari Dinkes Kabupaten/Kota pertemuan/notulen pertemuan sebagai bukti.Tidak ada  5) 1. Jumlah bayi yang mendapat imunisasi DPT/HB 3       91 .f..f...2) : Rincian 8.. adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kabupaten/ kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Pelayanan imunisasi ke Puskesmas selama tahun 2010. frekuensi umpanbalik (feedback) ? 2... tuliskan jumlah pertemuan evaluasi program imunisasi di dinas kesehatan pada tahun 2010... lanjutkan ke pertanyaan 5). Jumlah bayi yang mendapat imunisasi BCG 2e). Lihat dokumen buku daftar tamu dan masukan tertulis atau notulen rapat sebagai bukti. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada.. Jika kode 2. Jika kode 2... dengan mengundang petugas Puskesmas.f.4) : Rincian 8... Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik (feedback) yang dikirimkan Dinkes Kabupaten/Kota ke Puskesmas.....1) Apakah ada kunjungan petugas dinas kesehatan untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program imunisasi pada tahun 2010? 2) Jika ada berapa kali? 1....... Rincian 8. laporan tertulis. Tidak ada  g 6) Jika ada berapa kali? . Tuliskan jumlah umpan balik yang diterima pada tahun 2010 Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program Pelayanan imunisasi selama tahun 2010.. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau tempat lain.. Ada 2 . Setiap 6 bulan 1 Ada 5) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program di dinas kesehatan? 2 ..Setiap tiga bulan 5.. Adalah jumlah supervisi atau bimbingan teknis program pelayanan imunisasi yang dilakukan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ke Puskesmas.Setiap bulan 4. lanjutkan ke pertanyaan g. surat undangan..5) : Rincian 8. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada... atau surat tugas/laporan Rincian 8.. Tidak ada  3) . lihat dokumentasi berupa isian daftar buku tamu. Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian program Pelayanan imunisasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.... Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat. Jumlah bayi yang mendapat imunisasi HB 0 2d). Jika kode 2. g. kali       1. Setahun sekali 4) Bila ada.

2g).g.a) : Jumlah desa/RW. Untuk data cakupan.g.b) Rincian 8.2.g.2. : Output.2. 92 . DPT/HB3. Rincian 8.: Jumlah Bayi yang mendapat imunisasi HB0. Polio 4. BCG. Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio 4 2h). Sumber data bukan dari laporan tahunan.2.1a) Rincian 8. Enumerator menghitungnya untuk total tahun 2010.g. sumbernya adalah laporan bulanan. : Jumlah desa/RW UCI Jumlah desa/RW UCI adalah jumlah desa/RW yang capaian cakupan imunisasinya telah mencapai diatas 90%. jumlah desa yang menjadi tanggungjawab puskesmas bila wilayah kerjanya adalah desa. sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas kabupaten/kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di puskesmas (RPK).c). triwulan atau buku register.g. : Jumlah sasaran bayi Untuk data sasaran. Rincian 8. Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Campak   Rincian 8. dan Campak. sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas kabupaten/kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di puskesmas (RPK). Untuk data sasaran. : Jumlah Bayi yang mendapat imunisasi lengkap. DPT/HB1.h) 8.g.1b) Rincian 8.g. Julah RW bila wilayah kerja puskesmas adalah kelurahan.

Untuk kolom (3) dokter.a. kolom (6) apoteker. Isikan kode 1 jika ada tenaga puskesmas yang pernah ikut pelatihan dan kode 2 jika tidak ada petugas yang pernah ikut pelatihan. Ada 2. Rincian 9. Urut PKM  No.c. bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama. tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan sesuai dengan profesi tenaga yang dilatih.c. maka dihitung satu. Tuliskan kode 00 untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan.: 9. isikan jenis kegiatan yang ada di poli pengobatan Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan.2 Jenis kegiatan.3) Tuliskan jenis pelatihan lainnya jika ada dan tuliskan jumlah petugas yang dilatih berdasarkan profesinya. Jika diisikan kode 1. c. kolom (7) asisten apoteker dan kolom (8) untuk tenaga lainnya termasuk tenaga administrasi. kolom (4) perawat. b. Tidak ada  baris berikutnya (2) Dokter (3) Perawat (4) Bidan (5) Apoteker (6) Asisten Apoteker (7) Lainnya (1) (8) 1) Penggunaan Obat Rasional 2) Gawat Darurat 3) Saintifikasi jamu                      Rincian 9.HP: Nama Responden: VIII.c.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. Jika kode 2 pada kolom (1) biarkan kosong untuk kolom (3) sampai dengan (8).1) .a Rincian 9.b :     Jumlah petugas yang melakanakan program pengobatan Tuliskan jumlah petugas yang melaksanakan program pengobatan di dalam gedung puskesmas. : Jumlah tenaga Puskesmas yang mengikuti pelatihan selama tahun 2009 dan 2010. Kegiatan 1 Pelayanan pengobatan Jabatan: 1. 93 . PELAYANAN KESEHATAN 9. PENGOBATAN a. Tidak ada  : : Jelas 2 Surveilans Penyakit Tidak Menular  Rincian 9. Ada 2.a 1 – 9. kolom (5) bidan. Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 Jenis Pelatihan 1. Jumlah petugas yang melaksanakan program pengobatan Dokter umum Perawat Jumlah total petugas (1) (2) (3) Bidan (3) Lainnya (4)  Rincian 9.

d. Buku Pedoman 1a). Pengobatan dasar di Puskesmas 2a). Kegawatdaruratan 1.Ada, 2.Tidak ada 1.Ada, 2.Tidak ada

 

1b). Tahun pencetakan 2b). Tahun pencetakan

 

Rincian 9.d.

: Pedoman. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. Isikan kode 1 jika ada buku pedoman atau fotocopynya, kode 2 jika tidak ada. Jika diisikan dengan kode 1, tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut.

e. Pencatatan

1. Ada, Lengkap

2. Ada,tidak lengkap

3. Tidak ada

1) Apakah ada pencatatan register Poliklinik Umum? 2) Apakah ada pencatatan rujukan?

 

Rincian 9.e. Rincian 9.e.1)- 9.e.2)

: Isikan kode 1 jika ada, setiap kegiatan dicatat , kode 2 jika ada, tidak setiap kegiatan dicatat dan kode 3 tidak ada. : Jelas

f. Pengawasan, Evaluasi dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/Kota 1) Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program pengobatan pada tahun 2010? 2) Jika ada berapa kali? 1 ada 2 . tidak ada  3) .................. kali

1.Ada, 3) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota?. 2.Tidak ada  5) 1.Setiap bulan 4. Setahun sekali 4) Bila ada, frekuensi umpanbalik (feedback) ? 2.Setiap tiga bulan 5. Tidak menentu 3. Setiap 6 bulan 5) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring 1 ada dan evaluasi program di Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 2 . tidak ada  g 6) Jika ada berapa kali? .................. kali

     

Rincian 9.f. Rincian 9.f.1)

: :

Pengawasan, evaluasi, dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Supervisi atau bimbingan teknis. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program pengobatan ke Puskesmas selama tahun 2010. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jika kode 2, lanjutkan ke pertanyaan 3).

Rincian 9.f.2)

:

Frekuensi supervisi/ bimbingan teknis. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat. Adalah jumlah supervisi atau bimbingan teknis program pengobatan yang dilakukan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Tuliskan berapa kali supervisi tersebut selama tahun 2010.

Rincian 9.f.3)

:

Umpan balik laporan (feedback) cakupan. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. 94

Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian program pengobatan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jika kode 2, lanjutkan ke pertanyaan 5). Rincian 9.f.4) : Frekuensi umpan balik (feedback). Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Adalah jumlah umpan balik (feedback) program pengobatan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. Isikan kode 1 jika setiap bulan, kode 2 jika setiap tiga bulan, kode 3 jika setiap 6 bulan, kode 4 jika hanya satu sekali, dan kode 5 jika tidak menentu frekuensinya. Rincian 9.f.5) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program pengobatan selama tahun 2010. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota, dengan mengundang petugas Puskesmas, tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada. Jika kode 2, lanjutkan ke pertanyaan g. Rincian 9.f.6) : Frekuensi pertemuan monitoring dan evaluasi program. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. Adalah jumlah pertemuan monitoring atau evaluasi program pengobatan yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota selama tahun 2010. Tuliskan jumlah frekuensi pertemuan tersebut selama tahun 2010.

g. Output (tahun 2010) 1a) Jumlah kunjungan rawat jalan tahun 2010



2a) Jumlah Pasien yang mendapatkan pelayanan di BP Umum tahun 2010



1b). Jumlah kunjungan rawat jalan tahun 2010 dalam wilayah kerja Puskesmas 1c). Jumlah kunjungan rawat jalan Keluarga Miskin tahun 2010 dalam wilayah kerja Puskesmas 2b). Jumlah penderita hipertensi berusia ≥ 18 tahun yang mendapatkan pelayanan dari puskesmas 2c). Jumlah penderita diabetes mellitus yang mendapatkan pelayanan dari Puskesmas

   

Rincian 9.g.

: Output. Untuk data sasaran, sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas kabupaten/kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di puskesmas (RPK). Untuk data kegiatan, sumbernya adalah laporan bulanan atau buku register. Sumber data bukan dari laporan tahunan. Enumerator menghitungnya untuk total tahun 2010.

Rincian 9.2.c)

9.g.1.a)

– : Jelas

95

Provinsi Nama Puskesmas:

Kabupaten

Kecamatan Kode Puskesmas:

No. Urut PKM


No.HP:

Nama Responden:
VIII. PELAYANAN KESEHATAN 10. PELAYANAN FARMASI

Jabatan:

a. Jumlah petugas yang melaksanakan program pelayanan farmasi Apoteker S1 Farmasi D3 Farmasi Jumlah total petugas
(1) (2) (3) (4)

Asisten Apoteker
(5)

Perawat
(6)

Lainnya
(7)


Rincian 10.a.-10.f



: Jumlah petugas, Pelatihan yang diikuti oleh tenaga/petugas Puskesmas, Pedoman, Pencatatan, Pengawasan, Evaluasi dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota serta Output. : Jumlah total petugas. Petugas pelayanan farmasi adalah petugas puskesmas yang bertugas di apotek/kamar obat puskesmas dan gudang obat puskesmas. Pertanyaan ini dijawab dengan menanyakan kepada responden jumlah petugas yang bertugas di apotek/ kamar obat puskesmas dan gudang obat puskesmas. Tuliskan jumlah total petugas pada kolom (1), dan rincian jumlah petugas berdasarkan latar belakang pendidikannya pada kolom (2) sampai dengan kolom (7). Tuliskan kode 0 pada semua kotak yang tersedia untuk jenis latar belakang pendidikan yang tidak ada.

Rincian 10.a.

b. No

Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 Jenis Pelatihan
(1)

1. Ada 2. Tidak ada  baris berikutnya
(2)

Apoteker
(3)

S1 Farmasi
(4)

D3 Farmasi
(5)

Asisten Apoteker
(6)

Perawat
(7)

Lainnya
(8)

1) Pelayanan obat 2) Pengelolaan obat

 

 

 

 

 

   

Rincian 10.b.

: Tenaga Puskesmas yang mengikuti pelatihan selama tahun 2009 dan 2010 Isikan kode 1 jika ada tenaga puskesmas yang pernah ikut pelatihan dan kode 2 jika tidak ada petugas yang pernah ikut pelatihan. Jika diisikan kode 1, tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan, untuk kolom (3) sampai dengan (8). Bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama, maka dihitung satu. Tuliskan kode 0 pada semua kotak yang tersedia untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan. Jika kode 2 biarkan kosong untuk kolom (3) sampai dengan (8). Pelayanan obat di puskesmas dimulai dari menerima resep, skrining resep, penyiapan obat hingga penyerahan obat dengan disertai pemberian informasi kepada pasien. Pengelolaan obat di puskesmas dimulai dari seleksi obat, perencanaan, penganggaran (untuk puskesmas yang mengadakan sendiri), pengadaan/permintaan obat ke Gudang Farmasi kabupaten/kota, penyimpanan, pengamatan persediaan, pendistribusian, serta evaluasi penggunaan obat.

96

askes. dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota.Ada. d. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya.)    Rincian 10. nama pasien. monitoring dan evaluasi program farmasi di Dinas Kesehatan 2. Tidak ada 1) Catatan penerimaan obat dan alkes 2) Catatan pemakaian obat dan alkes 3) Catatan resep yang dilayani (umum.tidak lengkap 3. lengkap .c. Ada materi pelatihan 3. : Pengawasan.Tidak ada Kab/ Kota?    Rincian 10. dll ). 97 . Isikan kode 1 jika ada. gakin. Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota 1) Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota 1. Jika diisikan dengan kode 1. Isikan kode 1 jika ada buku pedoman atau fotocopynya.Ada. dll. : Pedoman.Tidak ada farmasi pada tahun 2010? 2) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan 1. tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut. Tidak ada sama sekali Jawaban 2 atau 3 baris berikutnya (2) Buku Pedoman (1) 1) Pedoman pelayanan kefarmasian di puskesmas 2) Pedoman pengelolaan obat Tahun Pencetakan (3)     Rincian 10.e. dapat juga berupa catatan pembelian obat dan alkes. Pengawasan. kode 2 jika ada materi pelatihan dan kode 3 jika tidak ada. nama dokter. 3) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan 1. Catatan pemakaian obat dan alkes dapat berupa buku pemakaian obat dan alkes atau dapat berupa file di komputer.c. Catatan penerimaan obat dan alkes adalah catatan tentang penerimaan obat dan alkes dari Gudang Farmasi Kabupaten/kota atau puskesmas kecamatan. kelompok pasien (umum. : Pencatatan. Catatan kelompok resep yang dilayani adalah catatan tentang resep yang telah dilayani yang meliputi tanggal. Buku Pedoman 1. kode 2 jika ada. Lengkap 2. Untuk daerah tertentu yang pembelian dilakukan oleh puskesmas. kosongkan kolom (3) dan lanjutkan ke baris berikutnya. untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis pelayanan 2.Ada. Pencatatan 1. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota.d. Ada buku pedoman 2.Tidak ada Kota?. Jika kode 2 dan 3. Catatan pemakaian obat dan alkes adalah catatan tentang pemakaian obat dan alkes di puskesmas. gakin. selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ 2. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku catatan/ file di komputer. tidak lengkap dan kode 3 tidak ada. Ada. Catatan penerimaan obat dan alkes dapat berupa buku penerimaan/pembelian obat dan alkes atau dapat berupa file di komputer. askes. e. Ada. jenis obat dan jumlah obat yang diberikan. evaluasi.

Jumlah resep tidak lebih dari 3 jenis obat pada sebulan terakhir sebelum survey  Rincian 10.2) : Umpan balik (feedback) laporan cakupan. Isikan jumlah resep dengan jenis obat tidak kebih dari 3 pada sebulan terakhir sebelum survei.1) : Supervisi atau bimbingan teknis. Isikan jumlah resep pasien yang dilayani sebulan terakhir sebelum survei. Misalnya.Output 1a). f.e.1b) : Output : Jumlah resep pasien yang dilayani Pertanyaan ini dijawab dengan menanyakan kepada petugas obat dan melihat catatan/ buku register atau laporan bulanan atau triwulan yang ada di puskesmas. : Jumlah resep tidak lebih dari 3 jenis obat pada sebulan terakhir sebelum survei. Rincian 10.3) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program. dengan mengundang petugas Puskesmas. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program farmasi selama tahun 2010. Rincian 10. 98 .e. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jumlah resep pasien yang dilayani sebulan terakhir sebelum survei  1b). Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota.e.f. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada.f. Pertanyaan ini dijawab dengan menanyakan kepada petugas obat dan melihat catatan/ buku register atau laporan bulanan atau triwulan yang ada di puskesmas. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. dan antibiotik.Rincian 10.1a) Rincian 10.f. maka dihitung jumlahnya adalah 3 jenis obat. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Pelayanan Farmasi ke Puskesmas selama tahun 2010. obat dalam bentuk puyer yang terdiri dari Parasetamol. Rincian 10. CTM. Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian program Pelayanan Farmasi dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.

: : : : : : :Jelas Kegiatan. lainnya filariasis. Evaluasi dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Jelas Kab/ Kota. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada.a. Jumlah petugas yang melaksanakan program pelayanan laboratorium Analis Perawat Jumlah total petugas (1) (2) (3) Bidan (4) Dokter (5) Lainnya (6)  Rincian 11.g Rincian 11. yaitu jenis pemeriksaan selain yang dan telah disebutkan sebelumnya.   Rincian 11. Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 1.c. Rincian – 11. maka dihitung satu. Ada Jenis Pelatihan No Perawat 2.6). sputum.HP: Nama Responden: VIII. b.a. Rincian 11. dan rincian jumlah petugas berdasarkan latar belakang pendidikannya pada kolom (2) sampai dengan kolom (6). Rincian 11. urine rutin. Pengawasan. Pertanyaan ini dijawab dengan menanyakan kepada responden jumlah petugas yang bertugas di laboratorium puskesmas. dan lain-lain. Jelas Pedoman.      : Jumlah total petugas. Jika diisikan kode 1.a. feses. tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.a.4). Ada 4) Kolesterol 5) Feses 6) Darah Malaria 2. kolesterol. Jika kode 2 biarkan kosong untuk kolom (3) 99 . Pelatihan yang diikuti oleh tenaga/ petugas puskesmas tahun 2010.3).2). Pelayanan Laboratorium Apakah ada pemeriksaan ada 1) Darah rutin 2) Urine rutin 3) Kadar gula darah Jabatan: 1. Tidak ada  baris Analis berikutnya (1) (2) (3) (4) Bidan (5) Dokter (6) Lainnya (7) 1) Tata laksana laboratorium 2) Pelatihan Mikroskopis Malaria 3) Pelatihan Mikroskopis TB                   Rincian 11. untuk kolom (3) sampai dengan (7). Urut PKM  No. PELAYANAN LABORATORIUM a. darah malara.a.a. Tuliskan kode 0 pada semua kotak yang tersedia untuk jenis latar belakang pendidikan yang tidak ada.a Rincian 11. kadar gula Lainnya. dan Output Jelas :Jelas Pelayanan Laboratorium yang meliputi pemeriksaan darah rutin. Tidak       7) Sputum 8) Lainnya. ………………. seperti darah.b.a 11.5). Tuliskan jumlah total petugas pada kolom (1). c. 11.1). : Tenaga/ Petugas Puskesmas yang mengikuti pelatihan selama tahun 2009 dan 2010 Isikan kode 1 jika ada tenaga/ petugas puskesmas yang pernah ikut pelatihan dan kode 2 jika tidak ada petugas yang pernah ikut pelatihan. Pencatatan. Bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama. PELAYANAN KESEHATAN 11. Petugas pelayanan laboratorium adalah petugas puskesmas yang bertugas di Laboratorium puskesmas. Tuliskan kode 0 pada semua kotak yang tersedia untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan. Rincian 11.

f. : Pedoman. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen 100 . Adalah umpan balik tertulis pencapaian program Pelayanan Laboratorium dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. kosongkan tahun pencetakan dan lanjut ke pertanyaan 12. Rincian 11.2) : Pelatihan Mikroskopis adalah pelatihan yang terkait dengan kemampuan memeriksa untuk dan 11. kode 2 jika ada materi pelatihan dan kode 3 jika tidak ada.1) : Pengawasan. Ada. Isikan kode 1 jika ada.e. Buku Pedoman Laboratorium 1.. Rincian 11.Tidak ada  e  2). Jika kode 2. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. Pengawasan.tidak lengkap 3. Rincian 11. Lengkap 2.1) : Pelatihan tata laksana laboratorium adalah pelatihan dalam pengelolaan alat sehingga berfungsi optimal. f.c. Tahun pencetakan  Rincian 11.1).e. untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis pelayanan 2. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Pelayanan Laboratorium ke Puskesmas selama tahun 2010. : Rincian 11.Tidak ada laboratorium pada tahun 2010? 2) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan 1.c. Buku Pedoman 1). lengkap. Jika diisikan dengan kode 1.Ada. : Supervisi atau bimbingan teknis. Evaluasi dan Bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota 1) Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota 1.c. Isikan kode 1 jika ada buku pedoman atau fotocopynya. tidak lengkap dan kode 3 tidak ada. Apakah ada pencatatan registrasi pelayanan laboratorium? b.Ada.f.Tidak ada Kesehatan Kab/ Kota?    Rincian 11. 2.e.Ada. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik (feedback) yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas.2) : Umpan balik (feedback) laporan cakupan. kode 2 jika ada.f.3) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program. e. tidak lengkap dan kode 3 tidak ada Untuk mengetahui ada tidak pencatatan rujukan mikroskopis di puskesmas. Pencatatan 1. Apakah ada pencatatan rujukan mikroskopis?   Rincian 11. Rincian 11. 3) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan 1. evaluasi. kode 2 jika ada. Ada monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium di Dinas 2.. d. Ada. tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut.f.Tidak ada Kota?.3) melaksanakan pelayanan laboratorium yang berkualitas. Rincian 11. dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada.2) : Untuk mengetahui pencatatan registrasi semua pasien yang dilayani pada laboratorium puskesmas. lengkap . selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ 2. Tidak ada a. Isikan kode 1 jika ada.sampai dengan (7).c. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada.

Jumlah pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD 1c). Jumlah pemeriksaan darah malaria 1d).Output (tahun 2010) 1a).1a) – 11.pertemuan. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi pelayanan laboratorium selama tahun 2010.1e) : Jelas 101 .g. Jumlah pemeriksaan sputum TB 1e). Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jumlah pasien yang mendapat pelayanan laboratorium  1b). Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota. g.g. dengan mengundang petugas Puskesmas. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Jumlah kasus rujukan ke laboratorium lain     Rincian 11.

Petugas dan Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga/ Petugas Puskesmas tahun 2009 dan 2010 Jenis pelatihan 1. berapa frekuensinya Bila ada. Tidak ada  baris berikutnya (1) (2) (3) Perawat gigi Lainnya (4) (5) 1) Pelatihan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut  102    .Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. bila ada maka kolom frekuensi (3) harus terisi.2).2). dan 5 bila tidak menentu Rincian 12. Tidak ada  baris berikutnya 1. buku pedoman/ SOP. Setiap hari kerja 2. 4 bila sebulan 1-3 kali. pencatatan.(3) : b. 2 bila seminggu 2-4 kali. Urut PKM  No. evaluasi dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/Kota dan output Kegiatan Untuk jenis kegiatan (a) isikan kode 1 bila ada dan 2 bila tidak ada.f Rincian 12. meningkatkan kesehatan gigi dan mulut seluruh peserta didik di sekolah binaan yang ditunjang dengan upaya kesehatan perorangan berupa upaya kuratif bagi individu (peserta didik) yang memerlukan perawatan kesehatan gigi dan mulut Frekuensi kegiatan UKGS adalah frekuensi puskesmas melaksanakan UKGS pada tahun 2010 untuk seluruh sekolah yang menjadi binaannya Kegiatan UKGMD (Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Desa ) Adalah kegiatan yang berupa pendekatan edukatif yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan dan peran serta masyarakat dalam pemeliharaan kesehatan kesehatan gigi dan mulut Frekuensi kegiatan UKGMD yang dimaksud frekuensi puskesmas melaksanakan UKGMD pada tahun 2010 untuk seluruh daerah yang menjadi binaannya Rincian 12. Ada Dokter gigi 2.1).a – 12. berapa frekuensinya Bila ada. Kegiatan Kegiatan 1. Tidak Menentu (3) (1) (2) 1) Apakah ada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di dalam puskesmas 2) Apakah ada Kegiatan UKGS ? 3) Apakah ada Kegiatan UKGMD ?    Bila ada. berapa frekuensinya    Rincian 12. bila tidak ada lanjut ke baris berikutnya. UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT a. Seminggu sekali Frekuensi : 4. 3 bila semingu sekali.1).(3) Rincian 12.(3) Rincian 12. pelatihan.(2) : : Rincian 12. Seminggu 2-4 kali 3.3). PELAYANAN KESEHATAN 12. Ada 2.3). Isikan Kode 1 bila frekuensi setiap hari kerja.(2) : : Pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang dimaksud adalah pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan didalam puskesmas (poliklinik gigi) Frekuensi pelayanan kesehatan gigi dan mulut dalam puskesmas adalah frekuensi pelayanan kesehatan gigi dan mulut didalam puskesmas pada tahun 2010 Usaha Kesehatan Gigi Sekolah ( UKGS ) adalah upaya kesehatan masyarakat yang ditujukan untuk memelihara.HP: Nama Responden: Jabatan: VIII.a : : Pelayanan. Sebulan 1-3 kali 5.(2) Rincian 12. pengawasan.

Jika diisikan kode 1.3) : Pelatihan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan gigi dan mulut didalam puskesmas : Pelatihan yang berkaitan dengan tata kelola pelaksanaan program usaha kesehatan gigi di sekolah : Pelatihan yang berkaitan dengan tata kelola pelaksanaan program usaha kesehatan gigi masyarakat desa c. Ada buku pedoman 2. kolom (3) sampai dengan (5) tidak diisi. Jika kode 2 dan 3.d. Buku Pedoman Buku Pedoman 1. Ada. Ada.c. Jika kode 2.2) Rincian 12.b. tidak lengkap 3.c : Pedoman Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota. biasanya tertera dalam buku besar di poliklinik gigi (bukan kartu status). 103 .b Pelatihan yang diikuti oleh tenaga/puskesmas selama tahun 2009 dan 2010. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. Pencatatan 1. tuliskan tahun pencetakan pedoman tersebut. Jika diisikan dengan kode 1. Ada materi pelatihan 3. Rincian 12. Tidak ada 1) Apakah dilakukan pencatatan register Poliklinik Gigi 2) Apakah ada pencatatan rujukan?   Rincian 12.b. Rincian 12.c. Tidak ada sama sekali Jawaban 2 atau 3 baris berikutnya (2) Tahun Pencetakan (1) 1) Pedoman pelayanan kesehatan gigi dan mulut di puskesmas 2) Pedoman upaya kesehatan gigi dan mulut di sekolah 3) Pedoman upaya kesehatan gigi dan mulut di masyarakat (3)       Rincian 12. Lengkap 2.3) : : : Buku pedoman yang terkait dengan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di puskesmas Buku pedoman yang terkait dengan upaya kesehatan gigi dan mulut di sekolah Buku pedoman yang terkait dengan upaya kesehatan gigi dan mulut di masyarakat d.c.1) Rincian 12. kode 2 jika ada materi pelatihan dan kode 3 jika tidak ada. Isikan kode 1 jika ada tenaga puskesmas yang pernah ikut pelatihan dan kode 2 jika tidak ada petugas yang pernah ikut pelatihan. kolom (3) tidak diisi. diagnosa dan terapi yang diberikan di polklinik gigi. Catatan disebut lengkap apabila setiap kegiatan pelayanan dicatat.2) Rincian 12. Bila satu orang petugas mengikuti 2 kali pelatihan yang sama.1) Rincian 12.b. Isikan kode 1 jika ada buku pedoman atau fotocopynya.2) UKGS 3) UKGMD   :       Rincian 12. anamnesa. tuliskan jumlah tenaga yang pernah ikut pelatihan di kolom (3) sampai dengan (5). Tuliskan kode 00 untuk jenis tenaga yang tidak pernah ikut pelatihan. maka dihitung satu.1) : Catatan atau dokumen tentang identitas pasien.

Ada 2 .e Rincian 12. Jumlah sekolah dasar dengan UKGS 3b). Jumlah kasus gigi yang ditambal 1d). 2 bila ada tapi tidak lengkap dan 3 bila tidak ada e. 2 bila ada tapi tidak lengkap dan 3 bila tidak ada Rincian 12. Isikan kode 1 bila ada dan lengkap. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian upaya kesehatan gigi dan mulut dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. Tidak ada 1. Pengawasan. : Supervisi atau bimbingan teknis. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Ada 2 . Ada 2 . f. Tidak ada    Rincian 12. Tidak ada 1.2) : Umpan balik (feedback) laporan cakupan. Catatan disebut lengkap bila setiap pasien yang dirujuk dicatat. Rincian 12. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi upaya kesehatan gigi dan mulut selama tahun 2010. Rincian 12. Evaluasi dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/Kota 2 1) Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program pelayanan gigi dan mulut pada tahun 2010? 2) Apakah ada Umpan balik (feedback) laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota?. Jumlah kasus gigi yang dicabut 2a). Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis upaya kesehatan gigi dan mulut ke Puskesmas selama tahun 2010.e.1) : Pengawasan. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Jumlah Desa/RW dengan UKGMD      104 . maka tulis ada “1”. dengan mengundang petugas Puskesmas.d. Jumlah sekolah dasar 3a).Isikan kode 1 bila ada dan lengkap. evaluasi. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Jumlah Desa/RW   2b). Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada.3) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program.e. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi tahun 2010  1b). Jumlah kasus gigi yang berlubang 1c). dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota.2) : Catatan yang berisi daftar pasien/kasus yang dirujuk oleh puskesmas Bila catatan tersebut menyatu dalam buku register ruangan. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Output (tahun 2010) 1a).e. 3) Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program kesehatan gigi dan mulut di Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 1.

Enumerator menghitungnya untuk total tahun 2010.1a) Rincian 12.f.f.f. sumbernya adalah laporan bulanan.f.1d) Rincian 12.f. sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas kabupaten/kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di puskesmas (RPK).2a) Rincian 12.1c) Rincian 12.Rincian 12. Untuk data sasaran.1b) Rincian 12.3a) Rincian 12. : Output Ada 2 : sasaran (a) dan cakupan (b)(c)(d). Untuk data cakupan. triwulan atau buku register.f.2b) Rincian 12. Rincian 12.3b) : Jumlah kunjungan pasien yang memerlukan pemeriksaan dan perawatan gigi dan mulut pada tahun 2010 : Jumlah kasus gigi berlubang pada tahun 2010 : Jumlah kasus gigi yang ditambal pada tahun 2010 : Jumlah kasus gigi yang dicabut pada tahun 2010 : Jumlah SD di wilayah kerja puskesmas pada tahun 2010 Jumlah sekolah yang mendapat program UKGS di wilayah kerja puskesmas pada tahun 2010 : Jumlah Desa/RW di wilayah kerja puskesmas pada tahun 2010 (salin dari blok III) Jumlah Desa/RW yang mendapat program UKGMD di wilayah kerja puskesmas pada tahun 2010 105 .f.f.f. Sumber data bukan dari laporan tahunan.

Petugas dan Pelatihan tahun 2009 dan 2010 1). Jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Upaya Kesehatan usia lanjut tahun 2009 dan 2010   Rincian 13. Jumlah petugas yang melaksanakan Upaya Kesehatan usia lanjut tahun 2009 dan 2010 2 ).a.b. Ya 2. Monitoring dan bimbingan teknis. dan edukatif 1.1) : Rincian 13. Adalah pencatatan yang berkaitan dengan kegiatan Upaya Kesehatan usia lanjut di puskesmas 106 .c. Pedoman dan Pencatatan. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. kuratif.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. Dan yang dimaksud dengan usia lanjut yaitu seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.a. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada kegiatan. : Jenis Kegiatan. kode 2 jika tidak ada.a-13. Kegiatan ada 1) Kegiatan promotif penyuluhan tentang perilaku hidup sehat dan gizi lanjut usia 2) Kegiatan deteksi dini dan pemantauan kesehatan lanjut usia 3) Kegiatan pengobatan ringan bagi lanjut usia 4) Kegiatan rehabilitatif berupa upaya medis.2) : Isikan berapa jumlah jumlah petugas puskesmas yang melaksanakan Upaya Kesehatan usia lanjut pada tahun 2009 dan 2010 Isikan berapa jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Upaya Kesehatan usia lanjut pada tahun 2009 dan 2010 1.1) – 13.2) : Pencatatan. Tidak     Rincian 13. ataupun materi pelatihan. Urut PKM  No. Isikan kode 1 jika ada buku pedoman. dan Output (tahun 2010) : Jenis kegiatan merupakan jenis kegiatan dalam upaya kesehatan usia lanjut.4) : Jelas b. Pedoman dan Pencatatan Tidak 1). c. yaitu Upaya pelayanan kesehatan berupa promotif. fotocopy. Apakah kegiatan upaya kesehatan usia lanjut dicatat secara lengkap?   Rincian 13.1) : Pedoman. Petugas dan Pelatihan.a. preventif.c. yang secara fisik terlihat berbeda dengan kelompok umur lainnya (Keputusan Presiden Nomor 52 tahun 2004 dan BPS). Ada 2. Rincian 13. psikososial.f Rincian 13. dan rehabilitatif untuk meningkatkan status kesehatan usia lanjut. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota.HP: Nama Responden: Jabatan: VIII. Rincian 13.b. PELAYANAN KESEHATAN 13. Apakah ada Pedoman Upaya Kesehatan usia lanjut? 2). UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT a. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan catatan laporannya.

Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi upaya kesehatan usia lanjut selama tahun 2010.2) : Umpan balik (feedback) laporan cakupan.Isikan kode 1 jika ada pencatatan kegiatan. : Isikan berapa jumlah kelompok usia lanjut yang diberi penyuluhan dan dibina : Isikan berapa jumlah usia lanjut di wilayah kerja puskesmas Isikan berapa jumlah usia lanjut yang dideteksi dini di wilayah kerja puskesmas 107 .e. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ke Puskesmas. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. kode 2 jika tidak ada. Enumerator menghitungnya untuk total tahun 2010. Sumber data bukan dari laporan tahunan.1b) Rincian 13. Tidak    Rincian 13. Rincian 13. Jumlah kelompok usia lanjut   2a).2a) Rincian 13.e.e : Output. Ada ada 1). Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada.e. Rincian 13. d.1) : : Monitoring dan Bimbingan Teknis Supervisi atau bimbingan teknis. dengan mengundang petugas Puskesmas. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota atau tempat lain.2b) : Isikan berapa jumlah kelompok usia lanjut. Untuk data sasaran.d. Jumlah usia lanjut diwilayah kerja puskesmas 1b).d. Rincian 13. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Upaya Kesehatan Usia Lanjut ke Puskesmas selama tahun 2010. Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program upaya kesehatan usia lanjut pada tahun 2010? 2).d. Apakah ada umpan balik (feedback) laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 3). Monitoring dan Bimbingan Teknis 1. Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program upaya kesehatan usia lanjut? 2.1a) Rincian 13. sumbernya adalah laporan bulanan atau buku register.e. e. sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas kabupaten/kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di puskesmas (Rencana Pelaksanaan Kegiatan/RPK). Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian upaya kesehatan usia lanjut dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jumlah usia lanjut yang dideteksi dini   Rincian 13.d. Rincian 13.3) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program. Jumlah kelompok usia lanjut yang diberi penyuluhan dan dibina 2b). Output (tahun 2010) 1a). Untuk data kegiatan. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.

1 Rincian 14. sehingga kelompok masyarakat tidak saja sadar.b.1) : Rincian 14. Urut PKM  No.a. BKMM/BKIM bagi penderita yang tidak bisa ditangani puskesmas b. Pengawasan. Ada 2. Petugas dan Pelatihan tahun 2009 dan 2010 1). Glaucoma adalah suatu gejala dari kumpulan penyakit yang menyebabkan suatu resultan yakni meningkatnya tekanan intra okuler yang cukup untuk menyebabkan degenerasi optik disk atau kelainan dalam lapang pandang. Kegiatan ada 1) Kegiatan penjaringan gangguan penglihatan pada anak sekolah 2) Kegiatan penyuluhan kesehatan mata kepada kelompok masyarakat 3) Kegiatan deteksi dini penyakit glaucoma dan katarak pada usia > 45 tahun 4) Kegiatan rujukan kasus gangguan penglihatan 1.UPAYA KESEHATAN MATA a. PELAYANAN KESEHATAN 14.4 Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan : Kegiatan Rujukan kasus gangguan penglihatan adalah kegiatan rujukan kasus penyakit mata ke RSUD.f : Kegiatan.a Rincian 14. tahu dan mengerti. Evaluasi dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Tidak     Rincian 14.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. menanamkan keyakinan. Pelatihan yang diikuti oleh tenaga/ petugas puskesmas tahun 2010 .14.2) : Isikan berapa jumlah jumlah petugas puskesmas yang melaksanakan Upaya Kesehatan Mata pada tahun 2009 dan 2010 Isikan berapa jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Upaya Kesehatan Mata pada 108 . Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan : Kegiatan deteksi dini penyakit glaucoma dan katarak pada usia > 45 tahun adalah pemeriksaan kesehatan untuk mendeteksi penyakit glaucoma dan katarak pada kelompok yang berusia > 45 tahun. Pedoman. Jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Upaya Kesehatan Mata tahun 2009 dan 2010   Rincian 14. Rincian 14.a. Pencatatan.b.HP: Nama Responden: Jabatan: VIII. : Kegiatan penjaringan gangguan penglihatan pada anak sekolah adalah kegiatan identifikasi gangguan mata pada anak SD kelas I yang dilakukan oleh puskesmas Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada : Kegiatan penyuluhan kesehatan mata kepada kelompok masyarakat adalah kegiatan pendidikan yang dilakukan dengan cara menyebarkan pesan.a.3 : Jenis Kegiatan Upaya Kesehatan Mata Jenis Kegiatan Upaya Kesehatan Mata adalah macam kegiatan puskesmas baik di dalam maupun di luar gedung mengenai Upaya Kesehatan Mata. Katarak adalah proses degeneratif berupa kekeruhan alami lensa bola mata sehingga menyebabkan menurunnya kemampuan penglihatan sampai kebutaan. Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan.a .2 Rincian 14.a. Jumlah petugas yang melaksanakan Upaya Kesehatan Mata tahun 2009 dan 2010 2 ). dan Output Rincian 14. tetapi juga mau dan bisa melakukan suatu anjuran mengenai kesehatan mata.

d.   Rincian 14. Adalah umpan balik (feedback) tertulis pencapaian upaya kesehatan mata dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota.c. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Apakah ada umpan balik (feedback) laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 3).d. d. Rincian 14.    Rincian 14. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan catatan laporannya. Supervisi atau bimbingan teknis. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. Apakah ada Pedoman Upaya Kesehatan Mata? 2). ataupun materi pelatihan. fotocopy. Ada 2. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Upaya Kesehatan Mata ke Puskesmas selama tahun 2010. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan.d. Adalah pencatatan yang berkaitan dengan kegiatan Upaya Kesehatan Mata di puskesmas Isikan kode 1 jika ada pencatatan kegiatan. kode 2 jika tidak ada.1) : : Monitoring dan Bimbingan Teknis. Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program upaya kesehatan mata pada tahun 2010? 2). Rincian 14. Pedoman dan Pencatatan Tidak 1). Apakah kegiatan upaya kesehatan mata dicatat secara lengkap? 1. Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program upaya kesehatan mata? 1. kode 2 jika tidak ada.tahun 2009 dan 2010 c. Rincian 14.3) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi upaya kesehatan mata selama tahun 2010. dengan mengundang petugas Puskesmas. Isikan kode 1 jika ada buku pedoman.2) : Pencatatan. 109 .d. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota.c. Rincian 14. Monitoring dan Bimbingan Teknis Tidak 1). Ya 2.1) : Pedoman.2) : Umpan balik (feedback) laporan cakupan.

3a) Rincian 14. Jumlah kasus gangguan penglihatan yang dirujuk      2a).e. Jumlah gangguan penglihatan pada anak sekolah dasar 2b).3b) Rincian 14.e : Output.4b) : : : : : : : : : Isikan berapa Jumlah anak sekolah dasar di wilayah kerja puskesmas. Sumber data bukan dari laporan tahunan. sumbernya adalah laporan bulanan atau buku register.1a) Rincian 14.2a) Rincian 14.e.e.1c) Rincian 14.e. Rincian 14.1b) Rincian 14. Jumlah penduduk wilayah puskesmas 3a). Jumlah penduduk usia > 45 tahun 4a). Jumlah penemuan kasus glaucoma dan katarak pada usia > 45 tahun 4b).e. Untuk data sasaran.e.4a) Rincian 14. sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas kabupaten/kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di puskesmas (Rencana Pelaksanaan Kegiatan/RPK). Jumlah kasus gangguan penglihatan Rincian 14. Jumlah anak sekolah dasar di wilayah kerja puskesmas     1b). Jumlah anak sekolah dasar yang diperiksa 1c).e. Output (tahun 2010) 1a).e. Jumlah kelompok masyarakat yang diberi penyuluhan kesehatan mata 3b). Isikan berapa Jumlah anak sekolah dasar yang diperiksa Isikan berapa Jumlah gangguan penglihatan pada anak sekolah dasar Isikan berapa Jumlah penduduk di wilayah puskesmas Isikan berapa Jumlah kelompok masyarakat yang diberi penyuluhan kesehatan mata Isikan berapa Jumlah penduduk usia > 45 tahun Isikan berapa Jumlah penemuan kasus glaucoma dan katarak pada usia > 45 tahun Isikan berapa Jumlah kasus gangguan penglihatan Isikan berapa Jumlah kasus gangguan penglihatan yang dirujuk 110 .e. Untuk data kegiatan.e.2b) Rincian 14.

e : Jenis Kegiatan. Tidak ada      Rincian 15. dan Output (tahun 2010) : Kegiatan Kegiatan Upaya Kesehatan Jiwa adalah kegiatan puskesmas baik di dalam maupun di luar gedung mengenai Kesehatan Jiwa. Kegiatan 1. dll. Pedoman dan Pencatatan.a.a. Psikososial adalah aspek sosial yang berhubungan atau mempengaruhi keadaan atau status kejiwaan/psikologi.1 Rincian 15. Ada 1) Pemberdayaan masyarakat untuk penemuan kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial 2) Penemuan dan penanganan kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial 3) Rujukan kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial ke RS 4) Konseling masalah psikososial kenakalan remaja.b. keluarga. Konseling masalah psikososial kenakalan remaja. Petugas dan Pelatihan. problem rumahtangga. Monitoring dan bimbingan teknis.1) : Rincian 15.4 Rincian 15. kemampuan kontrol diri dalam mengatasi masalah psikososial. PELAYANAN KESEHATAN 15. UPAYA KESEHATAN JIWA a.b. b. Rincian 15. Urut PKM  No.HP: Nama Responden: Jabatan: VIII. Jumlah petugas yang melaksanakan Upaya Kesehatan Jiwa tahun 2010 2 ). Jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Upaya Kesehatan Jiwa tahun 2010   Rincian 15. : Pemberdayaan masyarakat untuk penemuan kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial adalah Upaya fasilitasi kepada masyarakat guna meningkatkan pengetahuan dan kemampuan agar mampu menemukan kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial di masyarakat.a-15.3 Rincian 15.2) : Isikan berapa jumlah jumlah petugas puskesmas yang melaksanakan Upaya Kesehatan Jiwa pada tahun 2010 Isikan berapa jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Upaya Kesehatan Jiwa pada tahun 2010 111 . problem rumahtangga. keluarga.a. : Rujukan kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial ke RS adalah rujukan kasus gangguan : : jiwa ke RS jiwa bagi penderita yang tidak bisa ditangani puskesmas. Pembinaan kesehatan jiwa ke sekolah oleh Puskesmas adalah Puskesmas memberikan bimbingan mengenai kesehatan jiwa ke sekolah. dan lain-lain adalah membantu memberikan dukungan emosional.2 Rincian 15.a.a. Petugas dan Pelatihan tahun 2009 dan 2010 1).Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.a Rincian 15. membuat keputusan. 5) Pembinaan kesehatan jiwa ke sekolah oleh Puskesmas 2. Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan.5 : Penemuan dan penanganan kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial adalah Upaya penemuan dan penanganan kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial oleh tenaga kesehatan jiwa.

Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi upaya kesehatan jiwa selama tahun 2010.3) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program. kode 2 jika tidak ada. Rincian 15. Monitoring dan Bimbingan Teknis 1. Apakah ada Pedoman Upaya Kesehatan Jiwa? 2). tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. d.c. Ya 2. Pedoman dan Pencatatan 1). Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. Tidak   Rincian 15. Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program upaya kesehatan jiwa? 2. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. Rincian 15.d. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Ada Tidak ada 1). Adalah pencatatan yang berkaitan dengan kegiatan Upaya Kesehatan Jiwa di puskesmas.1) : Pedoman.2) : Umpan balik laporan cakupan. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota.c. Isikan kode 1 jika ada pencatatan kegiatan.    Rincian 15. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Upaya Kesehatan Jiwa ke Puskesmas selama tahun 2010. Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program upaya kesehatan jiwa pada tahun 2010? 2). Isikan kode 1 jika ada buku pedoman. Rincian 15.d.2) : Pencatatan. Apakah kegiatan Upaya Kesehatan Jiwa dicatat secara lengkap? 1. dengan mengundang petugas Puskesmas. 112 .c.1) : : Monitoring dan Bimbingan Teknis Supervisi atau bimbingan teknis. Adalah umpan balik tertulis pencapaian upaya kesehatan jiwa dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. ataupun materi pelatihan. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota. kode 2 jika tidak ada. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan catatan laporannya. Apakah ada umpan balik laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 3). Rincian 15.d.d. fotocopy.

e.3b) Rincian 15. Jumlah Sekolah Dasar di wilayah puskesmas 1b).e.2b) Rincian 15. Enumerator menghitungnya untuk total tahun 2010.e. Jumlah kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial yang ditemukan oleh kader 3a).4b) : Isikan berapa jumlah kader kesehatan : Isikan berapa jumlah kader kesehatan yang diberikan pelatihan penemuan kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial : Isikan berapa jumlah kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial yang ditemukan oleh kader : Isikan berapa jumlah kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial yang ditemukan oleh kader dan dirujuk ke puskesmas : : : : Isikan berapa jumlah pasien gangguan jiwa dan masalah psikososial di puskesmas Isikan berapa jumlah pasien gangguan jiwa dan masalah psikososial yang dirujuk ke rumah sakit Isikan berapa jumlah SD negeri maupun swasta di wilayah puskesmas Isikan berapa jumlah SD negeri maupun swasta yang dibina oleh puskesmas mengenai kesehatan jiwa 113 . sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas kabupaten/kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di puskesmas (Rencana Pelaksanaan Kegiatan/RPK).3a) Rincian 15.e. Sumber data bukan dari laporan tahunan.1b) Rincian 15. Jumlah Sekolah Dasar yang dibina oleh puskesmas mengenai kesehatan jiwa     Rincian 15. Jumlah kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial yang ditemukan oleh kader dan dirujuk ke puskesmas 3b). Jumlah kader kesehatan     2a).4a) Rincian 15.2a) Rincian 15. Rincian 15. Untuk data sasaran.e : Output. Untuk data kegiatan.1a) Rincian 15. Jumlah pasien gangguan jiwa dan masalah psikososial di puskesmas 4a). Output (tahun 2010) 1a). sumbernya adalah laporan bulanan atau buku register.e. Jumlah kader kesehatan yang diberikan pelatihan penemuan kasus gangguan jiwa dan masalah psikososial 2b).e.e.e. Jumlah pasien gangguan jiwa dan masalah psikososial yang dirujuk ke rumah sakit 4b).e.

gantung angkat tubuh (pull up) selama 60 detik c. .a. Pembinaan kelompok potensial/ klub olahraga masyarakat 2). Ada 2. misalnya kelompok senam ibu hamil.b. PELAYANAN KESEHATAN 16. Untuk putra terdiri dari : a. KESEHATAN OLAHRAGA Jabatan: a. baring duduk (sit up) selama 60 detik d.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.a Rincian 16. monitoring dan bimbingan teknis. Petugas dan Pelatihan yang diikuti oleh tenaga/ petugas puskesmas tahun 2010.a. serta mau dan sukarela meluangkan waktu untuk kegiatan olahraga. Untuk putri terdiri dari : a. biasanya yang dipakai adalah Tes Kesegaran Jasmani Indonesia (TKJI) yaitu 1. dll. Pelatihan instruktur kesehatan olahraga 3). : Petugas dan Pelatihan 114 .2 Rincian 16. Kegiatan 1). lari 800 meter (usia 13-15 tahun) / lari 1000 (usia 16-19 tahun) Rincian 16. dan beberapa tes kesegaran juga bisa dilaksanakan. hipertensi.16. kelompok kebugaran calon jemaah haji.). lari 50 meter (13-15 tahun) / lari 60 meter (16-19 tahun) b. : Instruktur kesehatan olahraga atau kader kesehatan olahraga: orang yang mempunyai minat dan kesadaran tentang pentingnya olahraga didaerahnya dan mau memberikan ketrampilannya kepada orang lain. Jumlah petugas yang ikut pelatihan kesehatan olahraga tahun 2010   Rincian 16. dsb. loncat tegak (vertical jump) e. kelompok olahraga penderita penyakit tidak menular (diabetes. baring duduk (sit up) selama 60 detik d. Jumlah petugas yang melaksanakan program kesehatan olahraga tahun 2010 2 ). penyakit jantung.HP: Nama Responden: VIII. lari 1000 meter (usia 13-15 tahun) / lari 1200 (usia 16-19 tahun) 2.a. loncat tegak (vertical jump) e. Petugas dan Pelatihan 1). lari 50 meter (13-15 tahun) / lari 60 meter (16-19 tahun) b. Tidak ada    Rincian 16. : Pembinaan kelompok potensial yaitu pembinaan klub-klub olahraga.3 b.e : Kegiatan. kelompok olahraga anak sekolah. : Tes kesegaran jasmani anak sekolah dapat diukur dari pengecekan detak jantung anak sekolah setelah melaksanakan senam kesegaran jasmani. gantung siku tekuk ( tahan pull up) selama 60 detik c. Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah 1. : Kegiatan Kegiatan kesehatan olahraga adalah kegiatan puskesmas baik di dalam maupun di luar gedung mengenai kesehatan olahraga.a. Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan. Urut PKM  No. Output.1 Rincian 16. Pedoman dan Pencatatan.

d. Monitoring dan Bimbingan Teknis Tidak 1). Rincian 16. Apakah ada umpan balik dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota terhadap laporan kegiatan kesehatan olahraga tahun 2010 3).d. Ada 2. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Adalah umpan balik tertulis pencapaian program kesehatan olahraga dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.c. Apakah kegiatan kesehatan olahraga dicatat secara lengkap ?   Rincian 16.d.a dijawab ya ada kegiatan maka harus dicatat sesuai dengan jenis kegiatan yang ada. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada. d.d. 115 . Isikan kode 1 jika ada dan harus lengkap.    Rincian 16. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan catatan laporannya. Rincian 16. Bimbingan teknis. Apakah pada tahun 2010 pernah mengikuti pertemuan monitoring dan evaluasi program kesehatan olahraga ? 1. Isikan kode 1 jika ya ada buku pedoman atau fotocopynya. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak.3) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program. kode 2 jika tidak Rincian 16.Rincian16. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada.2) : Umpan balik laporan cakupan. dengan mengundang petugas Puskesmas. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Ya 2. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya.b.1) – 16.b. Pedoman dan Pencatatan Tidak 1) Apakah ada pedoman kesehatan olahraga? 2). atau tidak lengkap.c. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. dan kode 2 jika tidak ada.2) : Pencatatan.1) : Pedoman.2) : Jelas 1. Yaitu apabila kegiatan kode 16. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program kesehatan olahraga ke Puskesmas selama tahun 2010. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan.1) : : Monitoring dan bimbingan teknis. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota. c. Rincian 16. Apakah ada bimbingan teknis program kesehatan olahraga dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota pada tahun 2010? 2). Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program kesehatan olahraga selama tahun 2010.

: Output.4.4.e. Enumerator menghitungnya untuk total tahun 2010. Untuk data.1 Rincian 16.3b) Rincian 16.e.3a) Rincian 16. Output (tahun 2010) 1) Jumlah instruktur olahraga yang dilatih 2a). Rincian 16.e.e. Jumlah SLTP dan SMU yang melakukan tes kesegaran jasmani     Rincian 16.b) : : : : : : : Isikan jumlah instruktur olahraga yang dilatih Isikan Jumlah kelompok potensial Isikan Jumlah kelompok potensial yang dibina Isikan berapa Jumlah anak SLTP dan SMU Isikan berapa Jumlah anak SLTP dan SMU yang diperiksa kesegaran jasmani Isikan jumlah SLTP dan SMU diwilayah puskesmas Isikan jumlah SLTP dan SMU yang melaksanakan tes kesegaran jasmani 116 .Jumlah kelompok potensial yang dibina 3b).2a) Rincian 16. Jumlah anak SLTP dan SMU 4a).e.Jumlah kelompok potensial 3a).a) Rincian 16. Jumlah anak SLTP dan SMU yang diperiksa kesegaran jasmani 4b).e. Jumlah SLTP dan SMU    2b).2b) Rincian 16. sumbernya adalah laporan bulanan atau buku register.e. Sumber data bukan dari laporan tahunan.e.e.

kepatuhan dalam memakan obat. Rincian 17. dan lain-lain. : Adalah kunjungan yang dilakukan oleh petugas Perkesmas (perawat. monitoring dan bimbingan teknis. mereka sangat rentan terjadi gangguan kesehatan (sakit). dilakukan mobilisasi tubuh agar tidak kaku. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) a. Kunjungan dan pembinaan kepada kelompok risiko tinggi 4).Konsultasi keperawatan di dalam gedung Puskesmas 2). untuk penderita TB paru. dan lain-lain. seperti kelompok usia lanjut yang berada di panti wherda. cukup ventilasi.17. Tidak ada     Rincian 17. Keluarga rawan kesehatan adalah keluarga yang ada salah satu anggotanya mempunyai penyakit kronis (seperti TB paru. dll) kepada kelompok risiko tinggi.a. petugas mengajarkan kepada pasien atau keluarga tentang. sanitarian. kerajinan untuk melakukan pemeriksaan (kontrol ke Puskesmas). orang-orang yang berada di lembaga permasyarakat. menjaga ruangan tenmpat tinggal cukup cahaya matahari.e : Kegiatan Perawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas). bidan. bagaimana cara membuang dahak yang aman. Output. tenaga gizi. atau kegiatan lainnya. : Adalah kegiatan konsultasi keperawatan yang dilakukan oleh petugas Perkesmas (terutama perawat) di dalam gedung Puskesmas. sanitarian.a. bidan. tenaga gizi. anakanak yang berada dip anti asuhan. Pada saat kunjungan petugas Perkesmas dalam memberikan penyuluhan atau tindakan langsung untuk memberikan asuhan keperawatan. Pedoman dan Pencatatan.1) Rincian 17. dan lain-lain. Kunjungan rumah kepada keluarga rawan kesehatan 3). Petugas dan Pelatihan yang diikuti oleh tenaga/ petugas puskesmas tahun 2010 . dll. .HP: Nama Responden: Jabatan: VIII. Kelompok risiko tinggi adalah kelompok yang karena usia atau kondisinya. dan lain-lain. seperti saat kegiatan Posyandu. : Adalah kunjungan yang dilakukan oleh petugas Perkesmas (perawat.3) 117 . pemberian penjelasan tentang kasus penyakit yang dialami oleh pasien. seperti apabila ada anggota lanjut usia pada keluarga.2) Rincian 17. PELAYANAN KESEHATAN 17.a Rincian 17. Kunjungan dan pembinaan kepada masyarakat rentan kesehatan 1. Urut PKM  No. Kegiatan dilakukan secara khusus ataupun tergabung dengan kegiatan lain. mempunyai orang lanjut usia. Kegiatan 1). dan juga melakukan penyuluhan. Contoh.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. : Kegiatan Kegiatan perawatan kesehatan masyarakat yang dilakukan petugas puskesmas baik di dalam maupun di luar gedung Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan. dan lain-lain). dan lain-lain) kepada keluarga yang rawan kesehatan. pemeriksaan lingkungan. Konsultasi keperawatan dilakukan melalui .a. Ada 2. dan memberikan penyuluhan tentang gizi untuk usia lanjut.a. Pada saat kunjungan petugas bisa melakukan pemeriksaan kesehatan fisik. dilakukan pemeriksaan fisik secara umum. upaya perawatan sederhana yang bisa dilakukan oleh keluarga di rumah. seperti kegiatan Posyandu. Kunjungan bias dilakukan khusus ataupun dilakukan bersama-sama dengan kegiatan lain.

Rincian 17. Rincian 17. kondisi fisik.d. masyarakat yang tinggal di sekitar pabrik. b. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau fotocopy bukunya Isikan kode 1 jika ya ada buku pedoman atau fotocopynya.d. Masyarakat yang rentan kesehatan adalah masyarakat yang karena lingkungan.b. Petugas yang melakukan perkesmas bisa tenaga keperawatan (perawat dan bidan). Rincian 17. dan lain-lain. baik dilakukan pemeriksaan kesehatan. seperti Posyandu.Rincian 17. Monitoring dan Bimbingan Teknis 1.1) : Pedoman adalah pedoman kegiatan Perawatan Kesehatan Masyarakat berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota.a dijawab ya ada kegiatan maka harus dicatat sesuai dengan jenis kegiatan yang ada. Jumlah petugas yang melaksanakan Perkesmas 2010? 2 ).4) : Adalah kunjungan yang dilakukan petugas Perkesmas. Yaitu apabila kegiatan kode 17. dll rentan untuk terjangkit penyakit.d. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak. Adalah umpan balik tertulis pencapaian program Perkesmas dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.2) : Umpan balik laporan cakupan. Isikan kode 1 jika ada dan harus lengkap. Pedoman dan Pencatatan Tidak 1).c.2) d. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Pembinaan bisa dilakukan melalui kunjungan lapangan.b. Ya 2. seperti tenaga gizi. sanitarian atau tenaga kesehatan masyarakat. dan kode 2 jika tidak ada atau tidak lengkap. Tidak    Rincian 17. Apakah ada Pedoman Perkesmas ? 2). Apakah kegiatan Perkesmas dicatat secara lengkap?   Rincian 17.1) : Petugas yang melaksanakan kegiatan perkesmas selama tahun 2010.c. Jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Perkesmas 2010?   Rincian 17. Bimbingan teknis. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan catatan laporannya. Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Perkesmas pada tahun 2010? 2).a. kode 2 jika tidak : Pencatatan. Kegiatan dilakukan secara khusus atau terintegrasi dengan kegiatan lain.1) : : Monitoring dan bimbingan teknis. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. kepada masyarakat yang rentan kesehatan. atau tempattempat yang rawan. Apakah ada umpan balik laporan cakupan program Perkesmas selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 3). Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Perkesmas ke Puskesmas selama tahun 2010. pemeriksaan kesehatan lingkungan. Petugas dan Pelatihan 1). bisa juga tenaga kesehatan lain. Misalnya masyarakat yang tinggal di daerah kumuh. Rincian 17. Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program Program Perkesmas ? 2. c. 118 . Ada 1).2) : Jelas 1.

3) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program.Rincian 17.d. Output (tahun 2010) 1a) Jumlah keluarga rawan kesehatan    1b). Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program Perkesmas selama tahun 2010. Jumlah keluarga rawan kesehatan yang dikunjungi/ dibina 1c). Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. Jumlah keluarga rawan kesehatan yang mandiri 2b) Jumlah Kelompok Risiko Tinggi yang dibina 3b) Jumlah masyarakat rentan kesehatan yang dibina     2a) Jumlah Kelompok Risiko Tinggi 3a) Jumlah masyarakat rentan Kesehatan 119 . e. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. dengan mengundang petugas Puskesmas. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain.

dan Output (tahun 2010) . Rincian : Isikan jumlah masyarakat rentan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Monitoring dan bimbingan teknis. Sumber data bukan dari laporan tahunan. panti asuhan. (5) melaksaakan tindakan keperawatan secara sederhana. dan mencapai tingkat kemandirian. (7) melaksanakan tindakan promotif secara aktif atau mampu memberikan motivasi kepada orang lain. sumbernya adalah laporan bulanan atau buku register.3. yaitu . dll yang dikunjungi/ dibina petugas Puskesmas. (2) menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana.e : Jenis Kegiatan. Petugas Puskesmas adalah petugas yang bertugas di Puskesmas.d. Rincian 17. misalnya masyarakat yang tinggal di daerah kumuh. Kegiatan ada 1) Pembinaan taman obat keluarga 2) Pembinaan pengobat tradisional 3) Pelayanan akupuntur di puskesmas 4) Pelayanan “djamoe” di puskesmas 1. di Puskesmas Pembantu dan juga bidan di desa. lembaga permasyarakatan. (6) melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif.b) Masyarakat rentan kesehatan adalah masyarakat yang karena kondisi lingkungan. fisik dll rentan terkena penyakit. (3) mampu menyampaikan masalah kesehatan secara benar. Masyarakat 17. Tidak     120 Rincian 18.1b) : Isikan Jumlah keluarga rawan kesehatan yang dikunjungi/ dibina oleh Petugas Puskesmas selama tahun 2010. Ada 2. Rincian : Isikan jumlah masyarakat rentan kesehatan yang dibina di wilayah kerja Puskesmas.3.a .1a) : Isikan jumlah keluarga rawan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Rincian 17.1c) : Isikan Jumlah keluarga yang dibina selama tahun 2010.e. Untuk data.e.e. baik yang ada di panti wherda maupun yang ada di masyarakat. di Puskesmas Pembantu dan juga bidan di desa. Urut PKM  No.Rincian 17. yaitu .2b) : Isikan berapa Jumlah kelompok risiko tinggi yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Rincian 17.e. dll. PELAYANAN KESEHATAN 18. Petugas dan Pelatihan. lembaga permasyarakatan.d. masyarakat yang terisolir/ terasing. di Puskesmas Pembantu dan juga bidan di desa. kelompok lanjut usia. Enumerator menghitungnya untuk total tahun 2010.e.e. panti asuhan. yaitu . indicator (6)) dan Mandiri IV apabila memenuhi indicator (1) s.e. Petugas Puskesmas adalah petugas yang bertugas di Puskesmas. Seperti masyarakat yang tinggal di daerah kumuh. UPAYA PEMBINAAN PENGOBATAN TRADISIONAL a.e. Kemandirian yang jadi penilaian adalah Mandiri III (apabila memenuhi indicator (1) s.a) rentan kesehatan adalah masyarakat yang karena kondisi lingkungan. Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.2a) : Isikan berapa Jumlah kelompok risiko tinggi yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Untuk menentukan kemandirian keluarga yang dibina menggunakan 7 (tujuh) indikantor kemandirian keluarga dalam konsep keperawatan. kelompok lanjut usia. masyarakat yang terisolir/ terasing. Pedoman dan Pencatatan. dll.18. indicator (7) Rincian 17. Petugas Puskesmas adalah petugas yang bertugas di Puskesmas. (1) menerima petugas puskesmas. fisik dll rentan terkena penyakit. Rincian 17.HP: Nama Responden: Jabatan: VIII. dll yang dikunjungi atau dibina oleh Petugas Puskesmas. baik yang ada di panti wherda maupun yang ada di masyarakat. 17. : Output. (4) memanfaatkan sarana kesehatan sesuai anjuran.

Isikan kode 1 jika ada pencatatan kegiatan.a.c. fotocopy.a. Ada 2.1) : Pedoman. Ya 2. jamu atau lainnya.4) : Pembinaan pengobat tradisional adalah Bimbingan yang dilakukan puskesmas terhadap pengobat tradisional. Apakah ada Pedoman Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional? 2). Isikan kode 1 jika ada buku pedoman. Petugas dan Pelatihan 1). kode 2 jika tidak ada. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota.2) : Isikan berapa jumlah jumlah petugas puskesmas yang melaksanakan Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional pada tahun 2010 Isikan berapa jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional pada tahun 2010 1.c.b. Rincian 18.a. kode 2 jika tidak ada. ataupun materi pelatihan. : Pelayanan akupuntur di puskesmas adalah Pelayanan kesehatan di puskesmas yang menggunakan metode akupuntur. Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan. Pedoman dan Pencatatan Tidak 1).a.a Rincian 18.2) : Pencatatan. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan catatan laporannya. Adalah pencatatan yang berkaitan dengan kegiatan Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional di puskesmas . baik yang diproduksi/ dikemas oleh puskesmas maupun oleh pabrikan. Monitoring dan Bimbingan Teknis Tidak 1. c. ketrampilan turun temurun sesuai norma yang berlaku di masyarakat.3) Rincian 18. : Pelayanan “djamoe” adalah pelayanan pengobatan dengan memanfaatkan bahanbahan dari tanaman yang dikemas dalam bentuk kapsul. TOGA: taman obat yang ditanam di pekarangan rumah digunakan oleh masyarakat untuk mengatasi penyakit.1) : Rincian 18. Pengobat tradisional: salah satu upaya pengobatan/perawatan cara lain diluar ilmu kedokteran/perawatan yang mengacu pada pengalaman. d.2) Rincian 18. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. Jumlah petugas yang melaksanakan Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional tahun 2010 2 ). Apakah kegiatan upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional dicatat secara lengkap?   Rincian 18.1) : Kegiatan Kegiatan Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional adalah kegiatan puskesmas baik di dalam maupun di luar gedung mengenai Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional.b. Rincian 18. 121 . b. Akupuntur: teknik pengobatan cara lain dengan menggunakan tusuk jarum.Rincian 18. : Pembinaan taman obat keluarga (TOGA) adalah Bimbingan yang dilakukan oleh puskesmas terhadap masyarakat mengenai Toga. Jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional tahun 2010   Rincian 18.

e.d. Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional pada tahun 2010? 2). Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan.e.1) : : Monitoring dan Bimbingan Teknis Supervisi atau bimbingan teknis. Adalah umpan balik tertulis pencapaian upaya pembinaan pengobatan tradisional dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.1a) Rincian 18.e : Output.3) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program. Jumlah seluruh pengobat tradisional   1b). Rincian 18. Jumlah pengobat tradisional yang dibina   Rincian 18.2) : Umpan balik laporan cakupan. Rincian 18. Jumlah seluruh Taman Obat Keluarga (TOGA) 2a). sumbernya adalah laporan bulanan atau buku register. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional ke Puskesmas selama tahun 2010. Jumlah TOGA yang dibina 2b). Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada.1b) Rincian 18. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas kabupaten/kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di puskesmas (Rencana Pelaksanaan Kegiatan/RPK).2b) : : : : Isikan berapa jumlah seluruh Taman Obat Keluarga (TOGA) Isikan berapa jumlah TOGA yang dibina Isikan berapa jumlah seluruh pengobat tradisional Isikan berapa jumlah pengobat tradisional yang dibina 122 . Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Untuk data kegiatan. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi upaya pembinaan pengobatan tradisional selama tahun 2010. Rincian 18.e.1).d. Apakah ada umpan balik laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 3). Rincian 18.2a) Rincian 18. Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional?    Rincian 18. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. dengan mengundang petugas Puskesmas. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. e.e.d. Sumber data bukan dari laporan tahunan.d. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Enumerator menghitungnya untuk total tahun 2010. Untuk data sasaran. Output (tahun 2010) 1a).

b. : Petugas dan Pelatihan Rincian 19. : Pemeriksaan ke tempat kerja : adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas Puskesmas secara berkala ke tempat-tempat kerja. Monitoring dan Bimbingan Teknis dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota.HP: Nama Responden: VIII.2). : Pedoman. Apakah kegiatan program kesehatan kerja dicatat secara lengkap? 1.1) Rincian 19.b. dan Output tahun 2010 : Kegiatan. 2 jika tidak ada pencatatan secara lengkap. Tidak   Rincian 19. Kunjungan/ Pemeriksaan ke tempat kerja 2). Pembinaan Pos UKK adalah pembinaan yang dilakukan oleh petugas puskesmas kepada Pos UKK dan para kadernya.e Rincian 19. : Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos UKK) merupakan pos yang dibentuk untuk memberikan pelayanan Promotif dan Preventif serta pelayanan kesehatan dasar kepada para pekerja. Sumber data untuk kegiatan program kesehatan kerja (kesja) diambil dari register/catatan kesja selama 1 tahun. Urut PKM  No.a. b. 123 . Pedoman dan pencatatan. Jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Kesehatan Kerja?   Rincian 19. Isikan kode 1 jika ada buku pedoman atau fotocopynya. Ada 2. status kesehatan pekerja.a – 19.a. dan penyakit akibat kerja.   Rincian 19. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan untuk pertanyaan. Ya 2. Pedoman dan Pencatatan Tidak 1). Rincian 19. Kegiatan ada 1). Tujuan dari upaya kesehatan kerja adalah untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pekerja atau karyawan sehingga produktivitas kerja menjadi meningkat. Jika tidak terdapat di register/catatan dianggap tidak melakukan kegiatan kesehatan kerja.a. Jumlah petugas yang melaksanakan Program Kesehatan Kerja? 2 ). Isikan kode 1 jika ada pencatatan secara lengkap.1). maka dianggap ada. Petugas dan Pelatihan 1).b. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota. Apakah ada Pedoman Pos Upaya Kesehatan Kerja? 2).c. Jika ada salah satu sumber data saja. untuk memeriksa kondisi lingkungan kerja.2) : Kegiatan. Program kesehatan kerja dicatat secara lengkap. PROGRAM KESEHATAN KERJA Jabatan: a.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. Petugas dan Pelatihan yang diikuti oleh tenaga/petugas puskesmas selama tahun 2010. Pembinaan Pos Upaya Kesehatan Kerja 1. baik skala industri ataupun rumah tangga. : Tuliskan jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Kesehatan Kerja pada tahun 2010 c. : Tuliskan jumlah petugas yang melaksanakan Program Kesehatan Kerja. Rincian 19. kode 2 jika tidak ada. PELAYANAN KESEHATAN 19.

Rincian 19. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Jumlah pekerja yang mendapat pelayanan kesehatan kerja 2b). Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Adalah umpan balik tertulis pencapaian program Kesehatan Kerja dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.3) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program.e. Jika tidak terdapat di register/catatan dianggap tidak melakukan kegiatan kesja. Sumber data untuk output program kesja diambil dari register/catatan kesja selama 1 tahun. Data jumlah industri/perusahaan bersumber pada sensus kecamatan atau data yang dikumpulkan sendiri oleh petugas puskesmas.e. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Rincian 19. Monitoring dan Bimbingan Teknis 1. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Supervisi atau bimbingan teknis. Jumlah seluruh pekerja formal di wilayah puskesmas 2a).1b). dengan mengundang petugas Puskesmas. Rincian 19. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program Kesehatan Kerja selama tahun 2010. : Output pada tahun 2010.    Rincian 19. e. : Tuliskan jumlah pekerja formal dari seluruh industri/perusahaan yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang pernah diperiksa atau mendapat penyuluhan tentang kesehatan kerja dari 124 . Rincian 19. Output (tahun 2010) 1a).d. Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program Kesehatan kerja ? 2.e.d. Jumlah industry/perusahaan dengan Pos UKK 2c). Jumlah Pos UKK yang berfungsi baik    Rincian 19. Jumlah seluruh industri/perusahaan di wilayah kerja puskesmas   1b). Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untukmelakukan supervisi atau bimbingan teknis program Kesehatan Kerja ke Puskesmas selama tahun 2010. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada. evaluasi. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota.d. Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program kesehatan kerja pada tahun 2010? 2). Apakah ada umpan balik laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 3).2) : Umpan balik laporan cakupan.1a). Ada salah satu sumber saja dianggap ada. Rincian 19.d.d.1) : : Pengawasan. : Tuliskan jumlah pekerja formal dari seluruh industri/perusahaan yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat. Ada Tidak 1). Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada.

gizi kerja serta bagaimana bekerja tanpa mencemari lingkungan.2a). : Pos UKK berfungsi baik jika melakukan 3 kegiatan pokok. atau besar yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki Pos UKK.e. (2) Kerjasama lintas sektoral. Informasi dan Motivasi (KIM) tentang kesehatan dan keselamatan kerja. dan lain-lain. sedang.e. dan Upaya Penyehatan Lingkungan Kerja. : Tuliskan jumlah industri/perusahaan baik skala kecil. 125 .Rincian 19. petugas Puskesmas. sedang. Rincian 19.2c). baik antar petugas ataupun antar para kader.2b). Upaya penggunaan alat-alat keselamatan kerja / perlindungan kerja.e. Tuliskan jumlah Pos UKK yang berfungsi baik. yaitu : (1) Komunikasi. : Tuliskan jumlah industri/perusahaan baik skala kecil. (3) Pelayanan dasar kesehatan kerja yang meliputi : Pertolongan Pertama pada kecelakaan ( P 3 K ). Pada garis besarnya materi KIM yang disampaikan menyangkut tentang prosedur kerja. Rincian 19. Pertolongan Pertama pada Penyakit ( P 3 P ). atau besar yang ada di wilayah kerja Puskesmas pada tahun 2010. keselamatan kerja.

pemeriksaan kesehatan mental emosional (kondisi mental. Pemeriksaan kesehatan anak SD oleh nakes 3). Ruang lingkup UKS dan dokter kecil 2. pendengaran. Penjaringan kesehatan anak sekolah dasar kelas 1 2). emosi dan tanggapan interaksi berkomunikasi).Pemeriksaan kesehatan anak SLTP dan atau SMU oleh nakes 4). pemeriksaan mata.1) Rincian 20.HP: Nama Responden: VIII. : Guru memiliki peran penting untuk mengoptimalkan UKS mulai tingkat SD sampai SLTP. Untuk itu. atau salah satu pemeriksaan saja : Pemeriksaan kesehatan anak SLTP dan atau SMU yaitu pemeriksaan kesehatan periodik dilakukan oleh petugas kesehatan. Tim kesehatan penjaringan terdiri dari petugas puskesmas dan guru UKS.3) Rincian 20. timbang badan. tujuannya untuk mengetahui secara dini masalah kesehatan anak sekolah dasar kelas 1. Bahan tambahan pangan (food additives) 4.a : Kegiatan. memelihara serta meningkatkan status kesehatan mereka. – 20. Penjaringan ini dilaksanakan berjenjang.e Rincian 20. pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut. kepada seluruh siswa setiap 6 bulan untuk memantau.4) : Kegiatan Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah adalah kegiatan puskesmas baik di dalam maupun di luar gedung mengenai program kesehatan anak usia sekolah ???. penjaringan selanjutnya oleh nakes : Pemeriksaan kesehatan anak SD yaitu pemeriksaan kesehatan periodik dilakukan oleh petugas kesehatan bersama dengan guru UKS dan dokter kecil kepada seluruh siswa setiap 6 bulan untuk memantau.a.Penilaian status gizi dan pertumbuhan 3. berat badan. dan Output Rincian 20. dan pemeriksaan kesehatan mental emosional. pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut. Pelatihan Dokter Kecil 1. Kantin sekolah 126 . Pemeriksaan tersebut meliputi: pemeriksaan kesehatan umum.2) Rincian 20. pemeriksaan kesehatan jasmani). diperlukan kerja sama antara Kementerian Kesehatan. Monitoring dan Bimbingan teknis dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Kegiatan ada 1) . dan pemeriksaan kesehatan mental emosional atau salah satu pemeriksaan saja. PELAYANAN KESEHATAN 20. Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan.a. Tidak      Rincian 20. memelihara serta meningkatkan status kesehatan mereka meliputi: pemeriksaan kesehatan umum. Urut PKM  No. meliputi pemeriksaan kesehatan umum (gizi. dan pemerintah daerah untuk memberi pelatihan khusus kepada guru-guru pembina UKS. Pelatihan Guru UKS 5). Pedoman dan Pencatatan. Petugasan dan Pelatihan.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. USAHA KESEHATAN SEKOLAH Jabatan: a.a. Kementerian Pendidikan Nasional. : Penjaringan anak Sekolah Dasar dan yang sederajat. guru UKS.a.a. Pelatihan Guru UKS biasanya mendapatkan materi: 1. Ada 2. pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut. penjaringan awal oleh guru UKS terlatih.

Pelatihan Dokter Kecil biasanya mendapatkan materi: • • • • • • • • • • Kesehatan lingkungan Pencegahan penyakit menular Kesehatan gigi dan mulut Kesehatan indera penglihatan Kesehatan indera pendengaran Imunisasi Gizi Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) Narkotika dan zat adiktif (NAPZA) Pemeriksaan Kesehatan Peserta b. Petugas dan Pelatihan 1). Apakah kegiatan UKS dicatat secara lengkap ? 1.5. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. 127 . Dokter kecil adalah siswa yang memenuhi kriteria dan telah terlatih untuk ikut melaksanakan sebagian usaha pemeliharaan dan peningkatan kesehatan terhadap diri sendiri. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. kode 2 jika tidak Rincian 20. Pedoman dan Pencatatan Tidak 1) Apakah ada Buku Pedoman pencatatan UKS 2).a. Narkotika dan zat adiktif (Napza) dan Aquired Immune Defisiensi Syndroms (AIDS) 9. Pengenalan Penyakit 10.b.Imunisasi 6. Jumlah petugas yang ikut pelatihan Usaha kesehatan sekolah pada tahun 2009 dan 2010 Rincian 20.c.1) : Pedoman. Ya 2.2) : Pencatatan. Penanggulangan Kegawatdaruratan Sehari-hari Rincian 20. Kesehatan Mata 11. Pencegahan karies pada anak usia dini 8.2) : : Tulis jumlah petugas yang melaksanakan usaha kesehatan sekolah   Tulis Jumlah petugas yang ikut pelatihan usaha kesehatan sekolah pada tahun 2009 dan 2010 c.c. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan catatan kegiatannya. Jumlah petugas yang melaksanakan Usaha Kesehatan Sekolah? 2 ). Pengenalan Dini Risiko Bencana 12.5) : Pelatihan Dokter Kecil tujuannya untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan serta membangun sikap positif peserta didik dalam pelaksanaan upaya program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS). teman.b. Isikan kode 1 jika ya ada buku pedoman atau fotocopinya.PHBS dirumah tangga 7. Sumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota. keluarga dan lingkungannya.   Rincian 20. Biasanya siswa kelas 4 dan 5 SD.1) Rincian 20.

d. Monitoring dan Bimbingan Teknis 1. Ada Tidak 1). Apakah ada bimbingan teknis program UKS dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota pada tahun 2010? 2). Apakah ada umpan balik dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota terhadap laporan kegiatan UKS tahun 2010 3). Apakah pada tahun 2010 pernah mengikuti pertemuan monitoring dan evaluasi program UKS?

2.

  

Rincian 20.d. Rincian 20.d.1)

: :

Monitoring dan bimbingan teknis. Bimbingan teknis. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program usaha kesehatan sekolah ke Puskesmas selama tahun 2010. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak.

Rincian 20.d.2)

:

Umpan balik laporan cakupan. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Adalah umpan balik tertulis tentang laporan kegiatan UKS dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada.

Rincian 20.d.3)

:

Pertemuan monitoring dan evaluasi program. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi kegiatan UKS selama tahun 2010. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota, dengan mengundang petugas Puskesmas, tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Isikan kode 1 jika ada dan kode jika tidak ada.

e. Output (tahun 2010) 1a). Jumlah anak Sekolah Dasar Kelas 1 2a). Jumlah Sekolah Dasar 3a). Jumlah Sekolah Lanjutan

  

1.b). Jumlah anak Sekolah Dasar kelas 1 yang dijaring (diperiksa) 2.b). Jumlah Sekolah Dasar yang melaksanakan UKS 3.b). Jumlah Sekolah Lanjutan yang melaksanakan UKS

  

Rincian 20.e.

: Output. Untuk data, sumbernya adalah laporan bulanan atau buku register. Sumber data bukan dari laporan tahunan. Enumerator menghitungnya untuk total tahun 2010.

Rincian 20.e.1.a) Rincian 20.e.1.b) Rincian 20.e. 2.a) Rincian 20.e 2.b) Rincian 20.e.3.a) Rincian 20.e.3.b)

: : : : : :

Isikan jumlah anak SD kelas 1 Isikan Jumlah anak SD kelas 1 yang dijaring(diperiksa) Isikan Jumlah SD Isikan berapa Jumlah SD yang melaksanakan UKS Isikan berapa Jumlah Sekolah lanjutan (SLTP dan SMU) Isikan jumlah sekolah lanjutan (SLTP dan SMU) yang melaksanakan UKS

128

Provinsi Nama Puskesmas:

Kabupaten

Kecamatan Kode Puskesmas:

No. Urut PKM


No.HP:

Nama Responden:
VIII. PELAYANAN KESEHATAN 21. UPAYA KESEHATAN HAJI

Jabatan:

a. Kegiatan ada 1). Pemeriksaan kesehatan calon jemaah haji? 2). Pembinaan kebugaran calon jemaah haji? 3). Pemantauan kesehatan jemaah haji yang kembali? (pulang haji)

1. Ada

2. Tidak

  

Rincian 21.a-21.e Rincian 21.a. Rincian 21.a.1).

: Kegiatan, Jumlah tenaga yang mengikuti pelatihan, Pedoman, Pencatatan, Pengawasan, Evaluasi dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota, dan Output : Kegiatan. Isikan kode 1 jika ada kegiatan dan kode 2 jika tidak ada kegiatan. : Pemeriksaan kesehatan calon jemaah haji : yaitu pemeriksaan kesehatan pertama yang dilakukan oleh puskesmas terhadap calon jemaah haji. Pemeriksaan tersebut meliputi; pemeriksaan fisik, laboratorium sederhana dan jiwa. Tidak semua puskesmas melakukan kegiatan ini. : Pembinaan kebugaran calon jemaah haji: yaitu kegiatan pembinaan Puskesmas terhadap calon jemaah haji mengenai kebugaran/olah raga. Pembinaan tersebut dilakukan puskesmas baik secara perorangan maupun kelompok. : Pemantauan kesehatan jemaah haji yang kembali/pulang haji: yaitu kegiatan pemantauan yang dilakukan pusksmas terhadap jemaah haji. Kegiatannya berupa pemeriksan kesehatan (fisik, mental dan labor sederhana) bagi jemaah yang sudah kembali.

Rincian 21.a.2).

Rincian 21.a.3).

b. Petugas dan Pelatihan 1). Jumlah petugas yang melaksanakan Upaya Kesehatan Haji pada tahun 2010? 2 ). Jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan Upaya Kesehatan Haji tahun 2010?

 

Rincian 21.b.1) Rincian 21.b.2)

: Jumlah petugas yang melaksanakan Upaya Kesehatan Haji pada tahun 2010. Isikan jumlah petugas yang melaksanakan uapaya kesehatan haji.. : Jumlah tenaga Puskesmas yang pernah mengikuti pelatihan Upaya Kesehatan Haji 1 tahun terakhir (tahun 2010). Isikan jumlah petugas yang pernah ikut pelatihan upaya kesehatan haji. Pelatihan tersebut bisa berupa pemeriksaan pertama apa saja yang dilakukan puskesmas, pembinaan kebugaran jasmani, pembinaan jemaah haji risiko tinggi, dan lain-lain.

c. Pedoman dan Pencatatan Tidak 1). Apakah ada Pedoman Upaya Kesehatan Haji? 2). Apakah kegiatan upaya kesehatan Haji dicatat secara lengkap?

1. Ya

2.

 

129

Rincian 21.c.1). Rincian 21.c.2).

: Pedoman. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku pedoman yang berkaitan dengan Upaya Kesehatan haji. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak : Pencatatan. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan pencatatan/register yang berkaitan dengan Upaya Kesehatan Haji. Pencatatan dikatakan lengkap apabila seluruh pencatatan yang berkaitan dengan upaya kesehatan haji ada dan terisi secara lengkap. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak.
1. Ada 2.

d. Monitoring dan Bimbingan Teknis Tidak 1). Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program upaya kesehatan haji pada tahun 2010? 2). Apakah ada umpan balik laporan cakupan selama setahun terakhir (2010) dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota? 3). Apakah pada tahun 2010 pernah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi program upaya kesehatan haji ?

  

Rincian 21.d. Rincian 21.d.1)

: Pengawasan, evaluasi, dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota. : Supervisi atau bimbingan teknis. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis upaya kesehatan haji ke Puskesmas selama tahun 2010. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak .

Rincian 21.d.2)

: Umpan balik laporan cakupan. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas. Adalah umpan balik tertulis pencapaian program Upaya Kesehatan Haji dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak.

Rincian 21.d.3)

: Pertemuan monitoring dan evaluasi program. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program Upaya Kesehatan Haji selama tahun 2010. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota, dengan mengundang petugas Puskesmas, tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak.

e. Output (tahun 2010) 1a). Jumlah calon jemaah haji yang diperiksa kesehatannya 2a). Jumlah Kartu Kewaspadaan Kesehatan Jemaah Haji (K3JH) paska haji yg kembali

 

1b). Jumlah calon jemaah haji risiko tinggi 1c). Jumlah calon jemaah haji risiko tinggi yg dibina 2b). Jumlah jemaah haji yang dipantau

  

Rincian 21.e.

: Output. Ada 2 : sasaran (e.1.a, 1b, dan 1c) dan cakupan (e.2.a dan e.2.b). Untuk data sasaran, sumbernya adalah jumlah sasaran yang disepakati/ditetapkan oleh Dinas kabupaten/kota (tertulis) atau sumber lain yang ada di puskesmas (RPK). Untuk data cakupan, sumbernya adalah laporan bulanan, triwulan atau buku register. Sumber data bukan dari laporan tahunan. Enumerator menghitungnya untuk total tahun 130

131 . TBC. Bilamana jemaah jatuh sakit dalam waktu 2 minggu sejak kedatangan. kulit.. postur.2b).1b). menderita penyakit/faktor risiko penyakit. : Jumlah K3JH (Kartu Kewaspadaan Kesehatan Jemaah Haji) adalah kartu berwarna kuning yang harus dikembalikan oleh jemaah yang sudah kembali dan dalam keadaan sehat dalam waktu 2 minggu sejak kedatanggannya ke Puskesmas. laboratorium sederhana. dll) : Jumlah calon jemaah haji resiko tinggi yang dibina. seperti: Hipertensi. Setiap calon jemaah haji yang ketahuan mempunyai risiko tinggi wajib di bina oleh puskesmas. DM. Rincian 21.1c). Rincian 21.1a). dan pemeriksaan mental) di puskesmas.2010. jantung. : Jumlah calon jemaah haji yang diperiksa kesehatannya adalah jumlah calon jemaah haji yang melakukan pemeriksaan kesehatan pertama (pemeriksaan fisik. cacat fisik.2a). : Jumlah calon jemaah haji yang sudah diperiksa dan mempunya risiko tinggi (umur di atas 60 tahun. tekanan darah. diwajibkan berobat dengan membawa buku K3JH ini. Rincian 21. Rincian 21. : Jumlah jemaah haji yang sudah kembali dan dipantau oleh Puskesmas. Tuliskan 00 jika tidak ada. Pembinaan bisa dilakukan secara berkelompok sesuai dengan kebutuhannya. Rincian 21.

PELAYANAN KESEHATAN 22. Dua bulan sekali 1. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak.23 Jika ada kegiatan pusling. Ya 2. pencatatan dan output Tanyakan apakah ada kegiatan puskesmas keliling yang diakukan oleh puskesmas. Ada 2. (9)         : Jumlah jumlah tenaga yang terlibat dalam kegiatan Pusling pada tahun 2010 : Isikan jumlah petugas yang terlibat dalam kegiatan Pusling pada tahun 2010. tenaga puskesmas yang terlibat dalam Puskesmas Keliling (Pusling). Tiga bulan sekali 5.e Rincian 22. : Pencatatan. Tidak ada  VIII.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.23 1. 4 tiga bulan sekali. 3 dua bulan sekali. sesuai dengan profesi petugas tersebut. Kolom “Lainnya” diisi untuk tenaga yang tidak termasuk dalam profesi tenaga kesehatan yang telah disebutkan sebelumnya c.(1) Rincian 22.Tenaga Puskesmas yang terlibat dalam Pusling Jumlah total petugas (1) dr (2) drg (3) Perawat (4) bidan (5) kesling (6) gizi (7) kesmas (8) Lainnya (9)  Rincian 22. 2 bila sebulan sekali.HP: Nama Responden: VIII.a. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan pencatatan/register yang berkaitan dengan kegiatan Puskesmas keliling. : : Kegiatan. Isikan kode 1 jika ada.a.a – 22.2 Rincian 22. Tidak  Rincian 22.3 : : b. apabila kegiatan Puskesmas keliling dicatat dalam register/ buku khusus Puskesmas keliling.1. Pencatatan 1). Tidak tentu Frekuensi kegiatan Puskesmas keliling      3 Pelayanan yang dilakukan pada Pusling : a) Pelayanan pengobatan b) Pelayanan KIA c) Pelayanan KB 2. Isikan Kode 1 bila frekuensi > 1 kali dalam sebulan. Apakah ada pencatatan terpisah untuk kegiatan puskesmas keliling? 1. Kegiatan 1 2 Kegiatan Puskesmas Keliling Jabatan: 1.c.b. dan 2 jika tidak ada kegiatan puslesmas keliling. maka lanjut ke pertanyaan VIII. Tidak ada    d) Pelayanan imunisasi e) Penyuluhan/ Konseling f) Lainnya Rincian 22. 132 . Urut PKM  No. tanyakan frekuensinya. 5 tidak tentu Jelas Rincian 22. pembinaan.a.d. > 1 kali dalam sebulan 2. Pencatatan dikatakan terpisah.1). Ada 4.(2) s. PUSKESMAS KELILING a.b. Sebulan sekali 3.

Jumlah desa/kelurahan/RW di wilayah kerja puskesmas  1b).e.e. Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Rincian 22. : Isikan jumlah desa/kelurahan/RW yang dilayani dengan kegiatan Puskesmas keliling selama tahun 2010.2) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program.d.1a) : Isikan jumlah desa/kelurahan/RW yang berada di wilayah kerja Puskesmas. : Isikan jumlah masyarakat yang dilayani dengan kegiatan Puskesmas Keliling selama tahun 2010.1b). Rincian 22. sedangkan apabila Puskesmas dengan wilayah kerja satu kelurahan. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak.Bimbingan Teknis dan Evaluasi 1.d. Apabila Puskesmas terdiri dari beberapa desa/ kelurahan wilayahkerjanya. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen pertemuan. maka agar diisi dengan RW sebagai wilayah kerjanya.Tidak ada  baris berikutnya 1) Bimbingan Teknis dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota dalam kegiatan Pusling 2) Evaluasi pertemuan untuk membahas cakupan Pusling di Kabupaten Jumlah dalam tahun 2010     Rincian 22.Output (tahun 2010) 1a). maka yang dipakai jumlah desa/ kelurahan. Jumlah masyarakat yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Pusling   Rincian 22. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak . e.1) : Bimbingan teknis dan evaluasi dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota. : Bimbingan teknis.d. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan bimbingan teknis kegiatan Puskesmas Keliling ke Puskesmas selama tahun 2010. Rincian 22. sedangkan apabila Puskesmas dengan wilayah kerja satu kelurahan. Apabila Puskesmas terdiri dari beberapa desa/ kelurahan wilayah kerjanya. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. 133 .Ada 2.2). Jumlah desa/ kelurahan/RW yang dilayani dengan kegiatan Pusling 2). Rincian 22. dengan mengundang petugas Puskesmas.e. maka agar diisi dengan RW sebagai wilayah kerjanya yang dilayani.d. maka yang dipakai jumlah desa/ kelurahan yang dilayani. Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program kegiatan Puskesmas Keliling selama tahun 2010.

2) Rincian 23. Ayat 10). Jenis Kegiatan 1). pengurusan pengungsi. d.4) 134 . Surveilans c). Pelatihan Tanggap Darurat kepada masyarakat b). ada desa/ kelurahan rawan bencana? 3) 2). Penyediaan pelayanan obat: puskesmas menyediakan pelayanan kesehatan dan obat untuk korban bencana.HP: Nama Responden: Jabatan: 23. jumlah desa/ kelurahan rawan bencana : ………………………….Tidak ada  Blok 1. Isikan jumlah desa/kelurahan rawan bencana : Progam tanggap darurat bencana adalah progam yang direncanakan maupun dilaksanakan oleh puskesmas untuk mengatasi kondisi ketika terjadi bencana di wilayah kerjanya. Pasal 1. Pengawasan makanan dan minuman 1. angin puting beliung). Menyediakan posko pelayanan kesehatan: posko yang dibentuk ketika terjadi bencana di wilayah kerja puskesmas. pemenuhan kebutuhan dasar.Ada 2. Apakah di wilayah kerja. Posko tersebut menyediakan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat yang mengalami bencana.a. 3). Menyediakan posko pelayanan kesehatan d).3) Rincian 23. pelindungan. Pengawasan makanan dan minuman: Puskesmas melakukan pengawasan makanan dan minuman yang disediakan oleh lintas sektor maupun bantuan dari mana saja terhadap keselamatan/kesehatan/keamanan/kebersihan makanan.a. Bila ada. Ada 1. Rincian 23.a.      Rincian 23 Rincian 23. tanah longsor. harta benda. serta pemulihan prasarana dan sarana.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. a. (UU No. penyelamatan. Progam tersebut biasanya dilaksanakan lintas sektor : Kegiatan tanggap darurat bencana adalah kegiatan yang dilaksanakan oelh puskesmas untuk mengatasi ketika terjadi bencana di wilayah kerjanya. Penyediaan pelayanan obat e). yang meliputi kegiatan penyelamatan dan evakuasi korban. Kegiatan tanggap darurat bencana Tidak a). e. Urut PKM  No. Apakah ada program tanggap darurat yang dilaksanakan Puskesmas? IX 4). Isikan kode 1 bila ada 2 bila tidak ada : Desa/Kelurahan rawan bencana adalah desa /kelurahan yang berada di wilayah kerja puskesmas yang rawan terhadap bencana (banjir.Ada 2. gunung berapi.a1) : Kegiatan Tanggap Darurat Bencana adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan dengan segera pada saat kejadian bencana untuk menangani dampak buruk yang ditimbulkan.Tidak ada     2. Pelatihan tanggarp darurat kepada masyarakat : jelas. 24/2007 ttg PB. c. KEGIATAN TANGGAP DARURAT BENCANA a. Surveilans : pemantauan secara terus menerus dan berkesinambungan terhadap kejadian yang berkaitan dengan bencana di wilayah kerja puskesmas. b.

2). dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota : Supervisi atau bimbingan teknis. Rincian 23.d. dan lainlain. Pelatihan tersebut bisa berupa pelatihan kegawatdaruratan medik. Petugas dan Pelatihan 1). : Jumlah tenaga Puskesmas yang mengikuti pelatihan 1 tahun terakhir (tahun 2010). Rincian 23. Pedoman dan Pencatatan Tidak 1). Isikan jumlah petugas yang melaksanakan kegiatan tanggap darurat bencana. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak.3) : Pertemuan monitoring dan evaluasi program.c. evaluasi. : Pedoman. Isikan jumlah petugas yang pernah ikut pelatihan tanggap darurat bencana. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak : Pencatatan. Rincian 23.1) : Pengawasan. Adalah umpan balik tertulis pencapaian program kegiatan tanggap darurat bencana dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas selama tahun 2010.2) : Umpan balik laporan cakupan. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak 1. Apakah kegiatan tanggap darurat bencana dicatat dengan lengkap? 1. Apakah ada Pedoman Tanggap darurat bencana? 2).2) : Jumlah petugas yang melaksanakan kegiatan tanggap darurat bencana pada tahun 2010. c. Monitoring dan Bimbingan teknis Tidak 1). Jumlah petugas yang pernah mengikuti pelatihan kedaruratan medik?   Rincian 23.c.d.   Rincian 23. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen umpan balik yang dikirimkan Dinas Kesehatan Kab/ Kota ke Puskesmas.b. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen berupa undangan dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau surat tugas/laporan pertemuan/notulen 135 . Pencatatan dikatakan lengkap apabila seluruh pencatatan yang berkaitan dengan kegiatan tanggap darurat ada dan terisi secara lengkap (semua terisi). Apakah pernah mengikuti pertemuan monitoring dan evaluasi program tanggapdarurat bencana pada tahun 2010?    Rincian 23. Ada 2. Jumlah petugas yang melaksanakan kegiatan tanggap darurat bencana tahun 2010? 2 ). Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan pencatatn/register yang berkaitan dengan kegiatan tanggap darurat bencana.d. pengawasan keamanan makanan. Apakah ada umpan balik dari Dinas Kesehatan Kab/ Kota terhadap laporan cakupan selama setahun terakhir (2010)? 3). Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku pedoman yang berkaitan dengan tanggap darurat bencana.b.b.1). Rincian 23. d. Pertanyaan ini dijawab dengan melihat dokumen buku tamu/notulen rapat Adalah kunjungan dari petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis kegiatan tanggap darurat bencana selama tahun 2010.d. Apakah ada kunjungan petugas Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan supervisi atau bimbingan teknis program tanggap darurat bencana pada tahun 2010? 2).1) Rincian 23. Ya 2. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak .

e. Jumlah kelompok masyarakat di wilayah kerja puskesmas   1b) Jumlah desa/kelurahan/RW yang siaga bencana 2b).1a). Kegiatan monitoring atau evaluasi diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota.1b) – 23. Jelas 136 .3a) : : Jumlah desa/ kelurahan/ RW yang berada di lokasi rawan bencana di wilayah kerja puskesmas. dengan mengundang petugas Puskesmas. tempat di kantor Dinas Kesehatan Kab/ Kota atau tempat lain. e. Jumlah penduduk yang berada di wilayah rawan bencana  Rincian 23.e. Rincian 23. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak.e. Output (tahun 2010) 1a). Adalah pertemuan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/ Kota untuk melakukan monitoring atau evaluasi program kegiatan tanggap darurat bencana selama tahun 2010.pertemuan. Jumlah desa/kelurahan/RW yang rawan bencana 2a). Jumlah kelompok masyarakat yang menerima pelatihan siaga bencana   3a). berdasarkan ……………….

.Tidak 3. Ruang petugas jaga 6.. cukup 1. Tidak bersih (7)                                        137 .. PELAYANAN RAWAT INAP (DITANYAKAN KHUSUS PADA PUSKESMAS PERAWATAN) A... Perawatan Pasca Persalinan (Nifas) 3. Ada 2. tidak cukup 2. 1. Tidak ada  baris berikutnya (2) Ventilasi: Berfungsi: Jumlah 1. Ada... Ada.Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.Bersih 2.. Tidak Ada (6) Kebersihan: 1... Perawatan pasien umum 2. Ada 2. Lainnya. Tidak ada (3) (4) (5) Tempat Cuci Tangan: 1.. Dapur 7. Perawatan bayi sakit 4.. 2. Urut PKM  No.HP: Nama Responden: Jabatan: IX.... Perawatan anak 5. FASILITAS FISIK Jenis Ruangan (1) 1...Ya tempat tidur 3.

sampah berserakan. Pelayanan/ asuhan keperawatan di ruang rawat inap b. Isikan kode 1 bila ruangan bersih dan 2 bila tidak bersih Rincian A.3 Rincian A. maka jumlah tempat tidur sama dengan “00” Fungsi ruangan (2) Ruangan disebut berfungsi apabila ruangan digunakan sesuai peruntukkannya.4 Rincian A.1 Rincian A. kerumunan lalat. Isikan kode 1 bila ventilasi ruangan ada cukup. Rincian A. PELAYANAN RAWAT INAP 1. maka ruangan tersebut dikatakan tidak berfungsi. 138   . yaitu puskesmas yang dilengkapi dengan fasilitas ruang rawat inap untuk memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat dalam waktu yang tidak lama (1-3 hari) Rincian A : Ruangan perawatan adalah ruangan yang dikhususkan untuk merawat pasien rawat inap Jumlah tempat tidur (1) Banyaknya tempat tidur yang tersedia diruang yang dimaksud. apabila tidak terdapat tempat tidur atau tidak tersedia ruangan. dimana pada saat dilakukan pencucian tangan menggunakan air mengalir. masak dan distribusi. dan 3 bila tidak ada Tempat cuci tangan (4) Tempat cuci tangan adalah tempat khusus yang disediakan dalam ruangan untuk mencuci tangan. terlihat debu tebal. Ventilasi ruangan dikatakan ada cukup bila ada ventilasi dengan luas ≥15% dari luas lantai atau ruangan memiliki AC / exhaust. Misalnya tersedia ruangan poliklinik gigi namun karena tidak terdapat tenaga dokter gigi. dapur ini digunakan untuk kepentingan pasien rawat inap Lainnya. Isikan 1 bila ada tempat cuci tangan dan 2 bila tidak ada Kebersihan (5) Ruangan disebut tidak bersih apabila terdapat salah satu kondisi berikut : ruangan bau. Dikatakan ada tidak cukup luas ventilasi < 15% dari luas lantai. ruangan tersebut dipakai untuk gudang. kecoa. mulai dari persiapan. Dikatakan tidak ada apabila tidak ada ventilasi. 2 bila ada tidak cukup. Ya 2. jika ada jenis ruangan selain yang telah disebutkan sebelumnya.2 Rincian A.Pertanyaan blok IX khusus untuk puskesmas dengan tempat perawatan. Dikatakan bersih apabila tidak terdapat salah satu keadaan diatas. Melakukan kegiatan Home care (tindak lanjut pasien pasca rawat inap) 1. kotoran tikus.6 : : : : : : Ruangan perawatan pasien umum adalah ruangan untuk menginapkan pasien dalam kegiatan pengobatannya Ruangan perawatan pasca persalinan (nifas) adalah ruangan untuk perawatan pasca persalinan normal Ruangan perawatan bayi sakit adalah ruangan khusus untuk pelayanan perawatan bayi baru lahir dalam keadaan sakit Ruangan perawatan anak adalah ruangan untuk menginapkan pasien anak dalam kegiatan pengobatannya Ruangan petugas jaga adalah ruangan untuk petugas jaga dalam menjaga dan mengawasi pasien yang dirawat Ruangan dapur adalah ruangan yang digunakan untuk mengolah masakan dari bahan mentah menjadi bahan jadi. tumpukan barang dan genangan air. Jenis pelayanan Tidak a.5 Rincian A. Isikan kode 1 bila ruangan berfungsi dan kode 2 bila tidak Ventilasi ruangan (3) Ventilasi yang dimaksud termasuk jendela.7 : B.

X. KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT A. PUSKESMAS SEBAGAI PUSAT PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 1. Sumberdaya tenaga a. Apakah ada petugas Puskesmas yang secara khusus menangani bidang pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan? 1. Ada 2. Tidak ada 2 b. Jumlah petugas 2. Pelatihan tahun 2010 a. Apakah ada petugas Puskesmas yg telah mengikuti pelatihan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan ? 1.Ada 2. Tidak ada 3 b. Jumlah petugas 3. Apakah ada pedoman pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan ? 1. Ada 4. Apakah ada SOP/ Protap pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan ? 1.Ada 5. Peraturan tertulis bidang pemberdayaan masyarakat a. Apakah ada peraturan tertulis yang dibuat terkait dengan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan? 1. Ada 2. Tidak ada 6 b. Apabila ada, peraturan tersebut berupa : 1. Keputusan Kepala Puskesmas 2. Surat Edaran 6.Alokasi dana pemberdayaan masyarakat a. Apakah ada alokasi dana khusus untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan? 1. Ada 2. Tidak ada  7 b. Apabila ada, berapa persen dana yang dialokasikan tersebut berasal dari dana operasional Puskesmas? 7. Kegiatan yang dilakukan dalam rangka pemberdayaan masyarakat : Isikan dengan : 1. Ya f. Pelatihan kader lama (refreshing) a. Pertemuan tingkat desa b. Survei Mawas Diri c. Musyawarah Masyarakat Desa d. Pelatihan kader kesehatan baru e. Pertemuan kader kesehatan 8. Pembinaan dan pemantauan kegiatan UKBM : a. Memberi umpan balik laporan kegiatan b. Melakukan supervisi kegiatan 2. Tidak ada 2. Tidak ada ………. Orang ………. Orang

         
2.Tidak

      

g. h. i.

Pelatihan bagi tokoh masyarakat Pelatihan bagi LSM / Ormas Pertemuan lintas sektor terkait

      

Isikan dengan : 1. Ya 2.Tidak c. Melakukan pertemuan pembinaan

5. Apakah ada forum masyarakat sebagai wadah peran serta masyarakat dibidang kesehatan ? 1. Ada, 2. Tidak ada  XII 6. Apabila ada, bentuk forum tersebut berupa : 1. Ya 2.Tidak c. Lainnya a. BPP b. Forum Kecamatan Sehat

Rincian A.1 – : Sumber daya tenaga, pelatihan, pedoman, SOP, peraturan kebijakan, alokasi dana, A.8 kegiatan pemberdayaan, serta pembinaan dan pemantauan UKBM Rincian A.1 : Sumber daya tenaga.

139

Sumber data adalah berupa surat keputusan, surat penunjukan, ataupun surat tugas. Rincian A.1.a. Rincian A.1.b. Rincian A.2 Rincian A.2.a. Rincian A.2.b. : Jelas. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jika kode 2, lanjutkan ke pertanyaan no.2 : Tuliskan jumlah petugas puskesmas yang secara khusus menangani bidang pemberdayaan masyarakat. : Pelatihan Sumber data adalah catatan petugas puskesmas/surat tugas/sertifikat. : Jelas. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jika kode 2, lanjutkan ke pertanyaan no.3 : Jelas. Tuliskan jumlah petugas puskesmas yang pernah mengikuti pelatihan pemberdayaan masyarakat selama tahun 2010. Rincian A.3 : Responden memperlihatkan buku pedoman atau copynya. Pedoman pemberdayaan masyarakat antara lain : - Kepmenkes No. 564 tahun 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga - Kepmenkes No. 585 tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan - Kepmenkes No. 1529 tahun 2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif - Pedoman Pelaksanaan PHBS Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Rincian A.4 : SOP / Protap adalah manual atau tata cara yang dibuat sendiri oleh puskesmas atau oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan. Responden memperlihatkan dokumennya. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Rincian A.5 : Adalah Kebijakan khusus dari Puskesmas berkaitan dengan pelaksanaan pembinaan dan fasilitasi pemberdayaan masyarakat seperti surat keputusan kepala puskesmas tentang pembentukan tim fasilitator, penunjukkan penanggung jawab – fasilitator tingkat desa/rw dan lain-lain. Responden memperlihatkan dokumennya. Rincian A.5.a. Rincian A.5.b. : Jelas. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jika kode 2, lanjutkan ke pertanyaan 6. : Jelas. Isikan kode 1 jika berupa SK Kepala Puskesmas dan kode 2 jika berupa Surat Edaran dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rincian A.6 : Alokasi dana khusus adalah dana operasional puskesmas atau dana dari pendapatan puskesmas yang dialokasikan untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat. Responden memperlihatkan dokumennya. Rincian A.6.a. Rincian A.6.b. : Jelas Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Jika kode 2, maka lanjut ke pertanyaan 7. : Jelas. Tuliskan persentase dana yang berasal dari dana operasional Puskesmas yang dialokasikan untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan 140

Rincian A.7

: Adalah berbagai kegiatan yang dilakukan dalam rangka pemberdayaan masyarakat. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada untuk kegiatan 7.a. sampai dengan 7.i. Sumber data adalah laporan kegiatan/notulen rapat/register/catatan petugas puskesmas. Jika tidak ada sumber data tersebut, dianggap puskesmas tidak melakukan kegiatan tersebut.

Rincian A.7.a. Rincian A.7.b.

: Pertemuan (tokoh masyarakat) tingkat desa : adalah pertemuan para tokoh masyarakat desa : Survei Mawas Diri (SMD) : adalah kegiatan pengumpulan data untuk mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi, serta potensi yang dimiliki untuk mengatasi masalah tersebut. Tahapannya dimulai dari pengumpulan data primer dan data sekunder, pengolahan dan penyajian data masalah dan potensi yang ada. : Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) : adalah kegiatan yang bertujuan mencari alternatif penyelesaian masalah kesehatan hasil SMD dikaitkan dengan potensi yang dimiliki desa. : Jelas : Jelas : Jelas : Jelas : Jelas : Jelas : Pembinaan dan pemantauan kegiatan UKBM adalah pembinaan dan pemantauan kegiatan UKBM yang dilakukan oleh petugas puskesmas. Isikan kode 1 jika ya dan kode 2 jika tidak untuk pertanyaan 8.a sampai dengan 8.c. Sumber data adalah laporan kegiatan/notulen rapat/register/catatan petugas puskesmas. Jika tidak ada sumber data tersebut, dianggap puskesmas tidak melakukan kegiatan pembinaan dan pemantauan UKBM.

Rincian A.7.c. Rincian A.7.d. Rincian A.7.e. Rincian A.7.f. Rincian A.7.g. Rincian A.7.h. Rincian A.7.i. Rincian A.8

Rincian A.8.a. Rincian A.8.b. Rincian A.8.c.

: Memberi umpan balik laporan kegiatan UKBM : Puskesmas memberikan umpan balik tertulis dalam memberikan jawaban dari laporan kegiatan UKBM : Melakukan supervisi kegiatan : petugas Puskesmas melakukan kunjungan langsung ke lokasi kegiatan UKBM : Melakukan pertemuan pembinaan : petugas dengan pengelola UKBM melakukan pertemuan bersama dalam rangka pembinaan UKBM agar lebih baik dan terjaga keberlangsungan dari UKBM tersebut.

B. UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM) 1. Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) 2 a.Jumlah Posyandu b.Jumlah Posyandu memiliki bangunan sendiri c.Jumlah Posyandu Pratama d.Jumlah Posyandu Madya 1. Ada 2. Tidak ada 

   

e. Jumlah Posyandu Purnama f. Jumlah Posyandu Mandiri g. Jumlah Posyandu yang memiliki peralatan

   

Rincian B.1

: Posyandu. Pertanyaan 1 dan 1.a. sampai dengan 1.g dijawab dengan melihat laporan UKBM Puskesmas. Isikan kode 1 jika ada posyandu di wilayah kerja puskesmas dan kode 2 jika tidak ada. Jika 141

a. Tulis jumlah seluruh posyandu yang ada di wilayah kerja puskesmas yang memiliki peralatan sendiri. Rincian B. : Posyandu Pratama adalah posyandu yang masih belum mantap. Rincian B.e. : Posyandu Purnama adalah posyandu yang frekuensi kegiatannya > 8 kali per tahun.g. Isikan kode 1 jika ada posyandu lansia di wilayah kerja puskesmas dan kode 2 jika tidak ada. : Posyandu Madya adalah posyandu yang dapat melaksanakan kegiatan > 8 kali per tahun.1. Jumlah Posyandu Lansia yang memiliki bangunan sendiri 1. Akan tetapi cakupan program utamanya (KB.KIA.1. Gizi dan imunisasi) masih rendah. : Adalah jumlah seluruh Posyandu yang terdapat dalam wilayah kerja Puskesmas Tulis jumlah seluruh posyandu yang ada di wilayah kerja puskesmas. Pertanyaan 2 dan 2.a.2. yaitu < 50%.1. Rincian B. : Adalah jumlah seluruh Posyandu Lansia yang terdapat dalam wilayah kerja Puskesmas. Pos Pelayanan Terpadu bagi Lanjut Usia (Posyandu Lansia) 3 a. Rincian B. Jika kode 2. Tulis 00 jika tidak ada. Tulis 00 jika tidak ada.1. Tulis jumlah posyandu pratama yang ada di wilayah kerja puskesmas.kode 2. 142 . dan cakupan program utamanya (KB. dijawab dengan melihat laporan UKBM Puskesmas. dianggap bahwa posyandu tidak memiliki peralatan sendiri. : Adalah banyaknya posyandu yang mempunyai bangunan khusus yang hanya digunakan untuk kegiatan posyandu. bahkan mungkin sudah ada Dana Sehat yang masih sederhana. ada program tambahan dan Dana Sehat telah menjangkau > 50% Kepala Keluarga.1. dan Imunisasi) > 50%. Tulis jumlah posyandu purnama yang ada di wilayah kerja puskesmas. Tidak ada    c. Jumlah Posyandu Lansia b.c. Tulis jumlah posyandu lansia yang berada di wilayah kerja puskesmas yang mempunyai bangunan sendiri.c.b. Gizi. 2 Rincian B. Tulis jumlah seluruh posyandu yang ada di wilayah kerja puskesmas yang memiliki bangunan sendiri. Tulis jumlah posyandu lansia yang ada di wilayah kerja puskesmas. Tulis jumlah posyandu madya yang ada di wilayah kerja puskesmas.1. rata-rata jumlah kader tugas 5 orang atau lebih. Rincian B. Rincian B.2.2 : Posyandu Lansia. KIA. Rincian B. dengan rata-rata jumlah kader tugas 5 orang atau lebih. Rincian B. lanjutkan ke pertanyaan no. Ada 2. sampai dengan 2.b.a. : Adalah jumlah seluruh posyandu yang memiliki peralatan sendiri. minimal memiliki timbangan dacin dan pengukur tinggi badan. : Posyandu Mandiri adalah posyandu yang sudah dapat melakukan kegiatan secara teratur. Tulis jumlah posyandu mandiri yang ada di wilayah kerja puskesmas.f. Sudah ada program tambahan. kegiatannya belum bisa rutin tiap bulan dan kader aktifnya terbatas. : Adalah jumlah Posyandu Lansia yang mempunyai bangunan khusus yang hanya digunakan untuk kegiatan posyandu lansia. lanjutkan ke pertanyaan no. Jumlah Posyandu Lansia yang memiliki peralatan   Rincian B. cakupan program utamanya sudah bagus.1. Jika hanya memiliki salah satu saja dari peralatan tersebut. 2. Adalah Pos Pelayanan Terpadu bagi usia lanjut .d. 3.

a. 3. Jika kode 2. sampai dengan 4. 4.4. Tidak ada  4   c. Rincian B. Isikan kode 1 jika ada SBH di wilayah kerja puskesmas dan kode 2 jika tidak ada. dijawab dengan melihat laporan UKBM Puskesmas. sampai dengan 3. Rincian B.3.a.a. kesling. dan rak obat. Tulis 00 jika tidak ada. : Adalah jumlah kelompok SBH yang dibina oleh petugas puskesmas.3. Tulis jumlah posyandu lansia yang berada di wilayah kerja puskesmas yang mempunyai peralatan sendiri. Tulis 00 jika tidak ada. Ada 2. Pembinaan adalah kunjungan petugas puskesmas kepada kelompok SBH. Jumlah kader SBH yang dilatih   Rincian B.c. : Adalah jumlah seluruh WOD yang terdapat dalam wilayah kerja Puskesmas.Rincian B.b. Rincian B. minimal plastik kemasan obat. Tulis 00 jika tidak ada.4 : Saka Bakti Husada (SBH) Adalah bentuk partisipasi generasi muda (khususnya pramuka) dalam bidang kesehatan Pertanyaan 4 dan 4. Pertanyaan 3 dan 3. P2M. Jumlah WOD yang memiliki bangunan sendiri 1. botol obat.4. dijawab dengan melihat laporan UKBM Puskesmas. lanjutkan ke pertanyaan no.c. Jika kode 2.a. Warung Obat Desa (WOD) a. : Adalah jumlah kelompok SBH yang berada dalam wilayah kerja Puskesmas. Tulis jumlah kelompok SBH tersebut. : Adalah jumlah WOD yang memiliki peralatan sendiri dalam melaksanakan pelayanan. Saka Bakti Husada (SBH) 5 a. Jumlah kelompok SBH yang dibina 1. Tulis jumlah anggota SBH yang dilatih selama tahun 2010. minimal timbangan badan. Rincian B. Jumlah kelompok SBH b. gizi.b. : Adalah jumlah posyandu yang memiliki peralatan sendiri dalam melaksanakan pelayanan. 4. Tulis jumlah WOD yang berada di wilayah kerja puskesmas yang mempunyai peralatan sendiri. Tulis jumlah WOD yang ada di wilayah kerja puskesmas. lanjutkan ke pertanyaan no. .c. Ada 2.2. Jumlah WOD yang memiliki peralatan   Rincian B.3 : Warung Obat Desa (WOD).c. Rincian B. Tulis 00 jika tidak ada. dan lain-lain). Tulis jumlah SBH yang dibina di wilayah kerja puskesmas. Tulis jumlah WOD yang berada di wilayah kerja puskesmas yang mempunyai bangunan sendiri.c. imunisasi. Jumlah WOD b. Isikan kode 1 jika ada WOD di wilayah kerja puskesmas dan kode 2 jika tidak ada. 5.3. : Adalah jumlah kader/anggota SBH yang dilatih oleh petugas puskesmas. Tulis 00 jika tidak ada. pengobatan tradisional.4. Tidak ada    c. : Adalah jumlah WOD yang mempunyai bangunan khusus yang hanya digunakan untuk kegiatan WOD. kegawatdaruratan. 143 Rincian B. Pelatihan meliputi kecakapan SBH (P3K. Tulis 00 jika tidak ada.

5. dan Salafi-Kalafi (Perpaduan Tradisional dan Modern). Jumlah kelompok Dana Sehat 1. Tuliskan 00 jika tidak ada. : Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren) Adalah pelayanan kesehatan di lingkungan pondok pesantren.a. Diharapkan para santri dan pengelola pondok pesantren dapat menjadi motivator dan inovator dalam pembangunan kesehatan. Contoh Dana Sehat adalah dasolin (dana sosial bersalin). dasokes (dana sosial kesehatan). Rincian B. 6. : Adalah jumlah Poskestren yang dibina oleh petugas puskesmas.a. P2M. Rincian B.5. Jumlah Poskestren 1. Jika kode 2. Pelatihan meliputi kecakapan poskestren (P3K. Khalafiah (Modern). Tuliskan jumlah seluruh Pondok Pesantren (dalam semua kategori) yang berada di wilayah kerja Puskesmas. dikelola oleh masyarakat pondok pesantren. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. : Dana sehat.c. Rincian B. Tulis jumlah kader/anggota poskestren yang dilatih selama tahun 2010. Rincian B.d.5. : Adalah jumlah seluruh Poskestren yang terdapat dalam wilayah kerja Puskesmas. serta menjadi teladan dalam berperilaku hidup bersih dan sehat bagi masyarakat di sekitarnya. yang diselenggarakan secara swadaya masyarakat. Secara garis besar. : Pondok Pesantren adalah salah satu bentuk lembaga pendidikan keagamaan yang tumbuh dan berkembang dari masyarakat yang berperan penting dalam pengembangan sumber daya manusia. 6. pengobatan tradisional. yaitu Salafiah (Tradisional).b. dijawab dengan melihat laporan UKBM Puskesmas.Tulis 000 jika tidak ada. dan lain-lain). Isikan kode 1 jika ada Poskestren di wilayah kerja puskesmas dan kode 2 jika tidak ada. Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren) 6 a.5. guna menjamin pemeliharaan kesehatan perorangan. Tidak ada   c. : Jumlah kelompok dana sehat adalah banyaknya kelompok dana sehat dalam wilayah kerja puskesmas. Dana Sehat adalah suatu upaya dari. : Adalah jumlah kader/anggota poskestren yang dilatih oleh petugas puskesmas. sampai dengan 5.   Rincian B. Tulis 00 jika tidak ada.b.a. kegawatdaruratan. pondok pesantren terbagi dalam 3 kategori.6 Rincian B. Apakah ada Dana Sehat? Tidak ada  XI b. : Jelas. Tulis 00 jika tidak ada. Ada 2. oleh dan untuk masyarakat. 5. dan sebagainya.5 Rincian B. kesling. gizi. Jumlah kader Poskestren yang dilatih    Rincian B. dan masyarakat melalui peningkatan pengelolaan pendanaan.6. imunisasi. 144 . yang ditujukan untuk masyarakat pondok pesantren dan masyarakat di luar lingkungan pondok pesantren. tabulin (tabungan bersalin). Pembinaan adalah kunjungan petugas puskesmas kepada Poskestren. Tulis jumlah Poskestren yang dibina di wilayah kerja puskesmas.d.6. Ada 2. keluarga. Pertanyaan 5 dan 5. Tulis jumlah Poskestren yang ada di wilayah kerja puskesmas. Jumlah Pondok Pesantren b. Tulis 000 jika tidak ada. Dana Sehat a. Jumlah Poskestren yang dibina d. lanjutkan ke pertanyaan no.

Isikan kode 1 bila ada dan 2 jika tidak ada.3 Rincian A.Ada 2. : Isikan berapa orang tenaga di puskesmas yang menangani bidang pembangunan berwawasan kesehatan. 2. kota sehat..4 B. Pembangunan yang berwawasan kesehatan. kecamatan sehat. 5. Lainnya   XI. : Tenaga puskesmas yang telah mengikuti pelatihan tahun 2009-2010 pembangunan berwawasan kesehatan.... dll... orang Blok XI A-E Rincian A Rincian A..... Jumlah petugas .... Apakah ada petugas Puskesmas yang melaksanakan kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan? 1.. Tuliskan 00 jika tidak ada.1 : Tenaga. Tidak   d. : Tujuan pembangunan berwawasan kesehatan adalah agar puskesmas lebih mampu dalam meningkatkan kesadaran masyarakat dan aparat pemerintah menjadikan kesehatan masyarakat sebagai pertimbangan. Tidak adaB. Tenaga 1....B. Jika jawabannya kode 2.. PUSKESMAS SEBAGAI PUSAT PEMBANGUNAN BERWAWASAN KESEHATAN A. Jumlah petugas .. Ya 2.. peduli HIV-AIDS. Buku Pedoman dan SOP 1. Ada   Rincian B.. Apakah ada petugas Puskesmas yg telah ikut pelatihan pembangunan berwawasan kesehatan tahun 2009-2010? 1. orang     3..... bila ada.. kelurahan/desa sehat.... Tidak ada 3 2... seperti: pelatihan Kota Sehat.. Kegiatan dalam rangka mewujudkan pembangunan berwawasan kesehatan.. Contoh pembangunan berwawasan kesehatan seperti. Apakah ada pedoman pembangunan berwawasan kesehatan? 1.1 4. Apakah ada SOP/ Protap pembangunan berwawasan kesehatan ? 1. Dana dan data. Kebijakan dan aturan. Tidak ada 2.Ada. Rincian A. Pelatihan gerakan pembangunan berwawasan kesehatan adalah pelatihan petugas puskesmas agar lebih mampu dalam meningkatkan kesadaran masyarakat dan aparat pemerintah menjadikan kesehatan masyarakat sebagai pertimbangan dan tujuan pembangunan. Apakah ada kelompok-kelompok peduli (peduli lansia. Kelompok peduli lansia b.. Ada 2. Peduli TB Paru a.1 : Isikan berapa orang tenaga di puskesmas yang telah ikut pelatihan tahun 2009-2010 bidang pembangunan berwaawasan kesehatan... bila ada. dll) c. Jika tidak ada langsung ke pertanyaan 3. : Tenaga dan pelatihan.... maka lanjut ke pertanyaan XI. Isikan kode 1 jika ada dan 2 jika tidak. Kecamatan Sehat. Buku pedoman dan SOP.. Tidak ada 2...2 Rincian A.Tuliskan jumlah kelompok tersebut. Peduli HIV/AIDS 1.1 : Pedoman: Pedoman yang terkait dengan puskesmas sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan seperti: 145 .

Surat Edaran dari sektor lain yang ada di tingkat kecamatan antara lain dari Kantor Urusan Agama (misal untuk anjuran usia menikah yang layak dan merencanakan jumlah anak).Petunjuk Pelaksanaan Pengembangan Desa/Kelurahan Sehat . Dinkes Prop. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan peraturan yang ada. penunjukkan penanggung jawab – fasilitator tingkat desa/kelurahan dan lain-lain. Ada 2. Keputusan Pemda 2. Tidak ada D 2. Apakah ada alokasi dana khusus untuk kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan? 2. maupun surat edaran). Peraturan Tertulis 1.Pedoman Kota Sehat. Apabila ada.2 D.Petunjuk Pelaksanaan Puskesmas Perkotaan? Sumber SOP/Protap materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota. Cukup jelas Rincian D. Isikan kode 1 jika ada buku pedoman atau fotocopynya. Kantor Pengawas (Dinas) Pendidikan (misal untuk mendukung Usaha Kesehatan Sekolah/UKS dan mengawasi jajanan anak di sekolah). Kepolisian Sektor Kecamatan (misal ajakan untuk tidak mengkonsumsi narkoba dan miras. kelurahan/desa sehatSumber pedoman/materi berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinkes Propinsi/Dinkes Kabupaten Kota.2 : 146 . peraturan tersebut berupa : 1. : Apabila ada peraturan/kebijakan yang dibuat puskesmas. C. Ada 2. Apakah ada data sasaran kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan? 1. Isikan kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Dana dan data ada 1. kecamatan sehat. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. isikan kebijakan tersebut berupa keputusan kepala puskesmas atau surat edaran. Pertanyaan ini dijawab dengan cara responden memperlihatkan buku atau materinya. Keputusan Pemda: keputusan yang diambil/dibuat oleh pemerintah daerah setempat.1 : Alokasi dana khusus: adalah dana operasional Puskesmas dan dana dari pendapatan Puskesmas yang dialokasikan untuk kegiatan penggerak pembangunan berwawasan kesehatan pada tahun 2010. Tidak   Rincian D. Surat Edaran   Rincian C. yang disampaikan baik secara tertulis maupun lisan yang disampaikan dalam rapat (misal: lokmin) maupun komunikasi kedinasan lainnya terhadap pengelola program. kode 2 jika tidak ada . : SOP/Protap yang terkait dengan puskesmas sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan seperti: . Isikan kode 1 jika ada SOP/Protap atau fotocopynya. kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada. Kode 1 jika ada dan kode 2 jika tidak ada.1 : Peraturan tertulis terkait dengan pembangunan berwawasan kesehatan. 585 tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan ..2 . Kemenkes yang diteruskan ke Puskesmas.Rincian B. Surat edaran: surat edaran yang berasal dari Dinkes Kab/Kota. Apakah ada peraturan tertulis yang dibuat terkait dengan pembangunan berwawasan kesehatan? 1. Kebijakan khusus dari Puskesmas berkaitan dengan pelaksanaan upaya penggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan seperti surat keputusan kepala puskesmas tentang pembentukan tim fasilitator.Kepmenkes No. Rincian C. kode 2 jika ada . Peraturan tersebut bisa berupa peraturan resmi yang di SK kan oleh kepala Puskesmas (bisa berupa keputusan kepala puskesmas.

Ya 2. pendirian sekolah. Pengajian. Ada 2.5 Rincian E. b. Jumlah Puskesmas pembantu (Pustu) 2. berapa kali? ……………. Tidak ada B …………….Ada.1 : : Tentang keberadaan Puskesmas Pembantu Tanyakan jumlah Puskesmas Pembantu di wilayah kerja Puskesmas pada tahun saat ini termasuk bangunan yang sudah rusak maupun tidak difungsikan lagi.Tidak ada 1.Tidak ada 1. Tuliskan jumlahnya pada kotak yang tersedia. Tidak ada B 4. 2.7 XII. yang biasanya dibentuk secara formal. Jumlah Pustu dengan petugas menetap di Pustu 3. Jawaban diisi sesuai dengan pengakuan responden di Puskesmas.Ada.Tidak ada        1. Rincian A Rincian A. sinkronisasi program dg sektor lain. Melakukan monitoring & evaluasi bersama lintas sektor 1. Ada 2.. apakah dilakukan kegiatan : a. Tanyakan jumlah Pustu yang petugasnya bertempat tinggal di Pustu tersebut. memberi rekomendasi.3 – E. Apakah melakukan advokasi kesehatan kepada lintas sektor? 2.E. Ya 2. Ya 2.4 Rincian E.2 : Kegiatan dalam rangka mewujudkan pembangunan kesehatan berwawasan kesehatan. PUSTU DAN BIDAN DESA A.1 – E. dll) yang peduli terhadap lansia. Enumerator tidak perlu mengunjungi Pustu atau polindes atau poskesdes. 2. Jumlah yang Rusak sedang d. Kondisi bangunan Pustu a. Tidak 1. TB Paru. Blok ini diisi dengan menanyakan kepada kepala Puskesmas atau Tata usaha di Puskesmas. Remaja masjid. Rincian E. : Puskesmas dilibatkan dalam pembangunan yang ada di wilayah kerjanya seperti permintaan masukan kepada Puskesmas untuk memberikan pertimbangan dari sudut pandang kesehatan masyarakat terhadap kegiatan pembangunan seperti industri untuk mendirikan pabrik tertentu.. Apakah ada bimbingan teknis ke pustu pada tahun 2010? 5. Jika ya.. Puskesmas Pembantu (Pustu) 1. Jumlah yang Baik Jumlah yang Rusak ringan 1. Isikan kode 1 bila ada 2 bila tidak ada : Diundang atau mengundang pertemuan lintas sektor yang bertujuan untuk memberikan advokasi tentang pembangunan sector lain yang berwawasan kesehatan dan dampak kesehatan dari pembangunan yang dilakukan atau sebaliknya. Melakukan kegiatan bersama lintas sektor c. Tidak 1. kali Blok XII adalah tentang keberadaan Puskesmas Pembantu dan Bidan di desa (Bidan desa).6 – E. Merencanakan kegiatan bersama lintas sektor b.Ada. 2. Jumlah yang Rusak berat 1. Apabila dilakukan kemitraan. Petugas yang 147 Rincian A. : Forum masyarakat adalah adalah organisasi yang dibentuk masyarakat. Tidak Rincian E Rincian E. Apakah mengadakan pertemuan membahas kesehatan dengan lintas sektor? 3. Apakah dilakukan kemitraan bidang kesehatan dengan sektor lain ? 5 4. dll : Kelompok peduli adalah kelompok masyarakat (misal PKK. buah …………….2 : . HIV –AIDS. buah          c. Kegiatan dalam rangka mewujudkan pembangunan berwawasan kesehatan 1.

. berapa kali dilakukan pada tahun 2010. Sumber dana dari Swadaya masyarakat c. Ada 2. Pustu dengan kondisi bangunan baik adalah apabila bangunan Pustu yang bersangkutan dalam kondisi baik atau tidak mengalami kerusakan Pustu dengan kondisi rusak ringan adalah apabila bangunan Pustu yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pintu.c Rincian A..a Rincian A. jendela. Jumlah Polindes berdasarkan sumber dana pembangunan Polindes a.d Rincian 4 Rincian 5 : : : : : : B.. rusak sedang.Tidak                 1 Ada 2 Tidak Ada XIII .3. lantai.. Jumlah pembinaan 1... rusak ringan. kali 148 .Ada 2. Apakah ada bidan yang mendapat tugas sebagai bidan desa lebih dari 1 desa? ada 4. Jumlah desa yang memiliki bidan desa. Sumber dana dari Pemerintah b. Sumber dana dari Pemerintah dan swadaya masyarakat 9..3 : Tanyakan jumlah bangunan Pustu berdasarkan kondisi bangunannya. pengunci. kaca. dan rusak berat seperti penjelasan di bawah ini.3. Apakah ada bimbingan teknis ke polindes dan poskesdes pd tahun 2010? 11.. Jika tidak ada lanjutkan pertanyaan ke XII. Misalnya ada 5 Pustu total kunjungan 9 kali untuk semua Pustu yang ada.b Rincian A. sloope. pondasi. Jumlah desa yang bidan desanya bertempat tinggal di desa tersebut 1. Bidan di desa 1.menetap di Pustu adalah Pustu yang memiliki tenga kesehatannya bertempat tinggal di lokasi bangunan Pustu.3.. Sumber dana dari Pemerintah dan swadaya masyarakat 6. Sumber dana dari Pemerintah b.B Jika ada kunjungan supervisi ke Pustu oleh Puskesmas. Tuliskan jumlahnya pada kotak yang tersedia Rincian A. Jumlah Polindes yang memiliki peralatan (kit Polindes) 7.. ring balk. Terangkan kepada responden kriteria bangunan pustu baik. Sumber dana dari Swadaya masyarakat c. Jumlah Poskesdes berdasarkan sumber dana Poskesdes a. Pustu dengan kondisi rusak berat adalah apabila bangunan Pustu yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pokok dari bangunan seperti pilar. atap dari bangunannya. Jumlah desa dengan bangunan Polindes 5.3.. Tidak ada XIII 3. Jumlah desa dengan bangunan Poskesdes 8.. 2. cat dan sebagainya Pustu dengan kondisi rusak sedang adalah apabila bangunan Pustu yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen dinding. Tanyakan apakah Puskesmas melakukan kunjungan supervisi untuk monitoring dan bimbingan teknis ke Pustu pada tahun 2010. Jumlah Poskesdes yang memiliki alat kesehatan (kit Poskesdes) 10.. Rincian A.. Perhitungan supervisi adalah komulatif supervisi dalam satu tahun untuk semua Pustu yang ada..

Sumber dana pembangunan gedung Polindes seharusnya dari swadaya masyarakat.d Rincian B.7 : : Rincian B.5.1 Rincian B. Penjelasan sama dengan Polindes namun dalam hal ini yang dimaksud adalah Poskesdes. JARINGAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR Jenis pelayanan kesehatan dasar 1 2 3 4 Dokter umum praktek Dokter gigi praktek Bidan praktek Dokter praktek bersama Jumlah yang ada (1) Jumlah yang Puskesmas (2) melapor ke     149     . Saat ini beberapa daerah telah merubah Polindes (Pondok bersalin Desa) yang ada di desa dirubah menjadi Poskesdes.a – : B.9 Rincian B.5.a – XII.Rincian B : Tentang keberadaan Bidan di Desa dan Poskesdes. monitoring atau bimbingan teknis ke Polindes ataupun ke Poskesdes pada tahun 2010.5. Lihat keterangan rincian XII.6 Rincian B.5. ada juga yang menyiapkan khusus untuk Poskesdes sehingga dapat terjadi dalam satu desa ada Polindes dan Poskesdes.ah suatu peralatan lengkap untuk pelayanan keBidanan dasar.B. (jika ada Bidan lain yang bertempat tinngal di desa tersebut tidak dikatakan Bidan desa tersebut). tetapi pada kenyataannya tidak harus demikian. Peralatan Kit Polindes ada. Tanyakan jumlah desa di wilayah kerja yang saat ini memiliki Bidan di desa (termasuk Bidan di desa yang sudah ditugaskan namun tidak memiliki bangunan Polindes) Tanyakan jumlah desa yang memiliki Bidan di desa mentap di desa tersebut menetap di desa tersebut dengan arti Bidan di desa dapat memberikan pertolongan keBidanan lebih dekat dan 24 jam Bidan yang bertugas dalam 2 desa adalah jika Bidan di desa ditugaskan untuk memberikan pelayanan keBidanan lebih dari satu desa.8. Bangunan Polindes (Pondok Bersalin Desa) biasanya disediakan oleh masyarakat dapat berbentuk bangunan baru ataupun pemanfaatan bangunan yang tidak digunakan lagi oleh masyarakat dan difungsikan sebagai Polindes atau rumah pribadi Bidan di desa tersebut yang telah disepakati sebagai Polindes.8. Bangunan Poskesdes (Pos Kesehatan Desa): adalah bangunan yang disipakan untuk melayani masyarakat desa dalam keBidanan dan pelayanan umum.c Rincian B. Ada yang semua disediakan oleh pemerintah baik penyediaan tanah / lahan tempat pembangunanan Polindes maupun bangunannya. Jika tidak ada lanjutkan pertanyaan ke Blok XIII Jika ada kunjungan supervisi ke Polindes atau Poskesdes oleh petugas Puskesmas.10 : : Rincian B. Lihat rincian B di atas. Bidan di desa seharusnya mempunyai bangunan Polindes (Pondok Bersalin Desa) yang dipersiapkan/dibangun oleh swadaya masyarakat. Rincian B. Sedangkan Poskesdes (Pos Kesehatan Desa) adalah bangunan fasilitas pelayanan kesehatan atas swadaya masyarakat yang dapat memberikan pelayanan kebidanan ditambah pelayanan umum.4 : : Rincian B.a – : B.2 : : Rincian B. Bidan di desa adalah Bidan yang ditugaskan oleh Puskesmas untuk melayani kebidanan di desa dimana Bidan tersebut di tempatkan.c.B. tanyakan berapakali total frekuensinya pada tahun 2010 untuk semua Polindes ataupun Poskesdes. Ada yang gabungan pemerintah dan swadaya masyarakat seperti misalnya tanah dari masyarakat dan bangunan disediakan oleh pemerintah. Poskesdes kit adalah seperangkat alat untuk melayani kebidanan dan pelayanan umum Tanyakan apakah ada kunjungan petugas Puskesmas untuk melakukan supervisi. Jika ada pembangunan oleh bantuan luar negeri atau NGO dalam hal ini dikategorikan dalam pemerintah.3 Rincian B.11 : XIII.

5 6 7 8 9 10 11 12 Perawat praktek Balai pengobatan Rumah Bersalin Balkesmas Badan home care/klinik keperawatan Apotek Toko obat Pengobat tradisional                 Rincian XIII Rincian 1 Rincian 2 Rincian 3 Rincian 4 Rincian 5 Rincian 6 Rincian 7 : Jaringan pelayanan kesehatan dasar adalah pelayanan kesehatan yang berada dalam wilayah kerja Puskesmas seperti dokter umum praktek. rumah bersalin. maupun petugas Puskesmas yang mengambil laporan ke sarana pelayanan kesehatan dasar tersebut. Kolom (1) cukup jelas Kolom (2) Jumlah yang melapor ke Puskesmas adalah jumlah pelayanan kesehatan dasar yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang menyampaikan laporan ke Puskesmas. pengobat tradisional. bersalin dan masa nifas termasuk pelayanan keluarga berencana serta perawatan bayi baru lahir. bidan praktek. : Tulis jumlah seluruh dokter umum yang mempunyai izin praktek yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) : Tulis jumlah seluruh dokter gigi yang mempunyai izin praktek yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) : Bidan dalam melaksanakan praktek berwenang untuk memberikan pelayanan kebidanan. pelayanan reproduksi perempuan dan pelayanan kesehatan masyarakat. praktek dokter bersama. apotek. badan home care/klinik keperawatan. balai pengobatan. Tulis jumlah seluruh Rumah bersalin yang mempunyai izin yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) 150 . Tulis jumlah seluruh bidan yang mempunyai izin praktek yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) : Tulis jumlah praktek dokter bersama yang mempunyai izin yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) : Tulis jumlah perawat praktek yang mempunyai izin yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) : Balai pengobatan adalah suatu institusi yang menyelenggarakan pelayanan pengobatan rawat jalan Tulis jumlah balai pengobatan yang mempunyai izin yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) : Rumah Bersalin adalah suatu institusi yang menyelenggarakan pelayanan kebidanan bagi wanita hamil. toko obat. dokter gigi praktek. balai pengobatan masyarakat (balkesmas).

ketrampilan turun temurun. Tulis jumlah seluruh balkesmas yang mempunyai izin yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) : Badan home care/klinik keperawatan adalah suatu institusi yang memberikan pelayanan keperawatan ke rumah sebagai follow up pasca perawatan di rumah sakit atau puskesmas. dan diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku dalam masyarakat. Pengobatan tradisional adalah pengobatan dan atau perawatan dengan cara. Tulis jumlah seluruh badan home care/ klinik perawatan yang mempunyai izin yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) : Tulis jumlah seluruh apotek yang mempunyai izin yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) : Tulis jumlah seluruh toko obat yang mempunyai izin yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) : Pengobat tradisional adalah orang yang melakukan pengobatan tradisional.Rincian 8 Rincian 9 Rincian 10 Rincian 11 Rincian 12 : Balai Kesehatan Masyarakat (Balkesmas) adalah suatu institusi yang menyelenggarakan pelayanan pengobatan dan pelayanan kesehatan masyarakat secara terpadu. obat dan pengobatnya yang mengacu pada pengalaman. Tulis jumlah seluruh pengobat tradisional yang mempunyai izin praktek yang terdaftar dalam wilayah kerja Puskesmas dalam tahun 2010 pada kolom (1) dan jumlah yang melaporkan kegiatannya ke Puskesmas pada kolom (2) 151 . dan atau pendidikan/pelatihan.

Sumur bor 3...Mata air 5. Baik 2. Rusak ringan 3.... Rumah dinas dokter / dokter gigi 3..PKM. 5..No Urut PKM = Nomor urut puskesmas sesuai dengan pedoman nomer urut puskesmas . Rumah dinas staf 1..Sumur Gali 1. 4.Nama Puskesmas = Nama Puskesmas sesuai dengan SK pendirian puskesmas . Rusak berat 1. 3.Kecamatan = Kecamatan dimana fisik puskesmas berada..Lainnya Rincian Pengenalan Tempat : Pengenalan Tempat terdiri atas: . kode disesuaikan dengan kode yang dimiliki BPS (isian harus sama dengan blok I) . Generator 3.ID Puskesmas = ID Puskesmas sesuai dengan ID dari Pusdatin pada Blok I . id puskesmas disesuaikan dengan id dari BPS (isian harus sama dengan blok I) . Dalam halaman puskesmas 2. No.. dengan ketentuan rumah dinas dokter diberi nomor urut lebih awal dibandingkan dengan rumah dinas staf .Tenaga matahari/solar cell 4.. Jauh dari puskesmas ..Lainnya 4 5 Luas bangunan: Kondisi Bangunan 6 Sumber air bersih utama    7 8 Ketersediaan air bersih sepanjang tahun? Sumber penerangan utama yang digunakan? 1..Kabupaten = Kabupaten dimana fisik puskesmas berada. 6. Di sekitar puskesmas 3.PAM 2. Bangunan rumah dinas diperuntukan: Jabatan: 1.. Tidak    4. m2 1.Provinsi = Provinsi dimana fisik puskesmas berada. kode disesuaikan dengan kode yang dimiliki BPS (isian harus sama dengan blok I) ..XIV. Kepala Puskesmas 2. PLN 2.HP:   2 Pemanfaatan rumah dinas Dimanfaatkan kepala puskesmas Dimanfaatkan oleh dokter / dokter gigi Dimanfaatkan perawat Dimanfaatkan bidan Dimanfaatkan oleh staf lainnya Tidak dimanfaatkan 3 Posisi/letak rumah 1.RUDIN Norut Rudin NAMA PUSKESMAS ID PUSKESMAS Nama Responden: 1. kode disesuaikan dengan kode yang dimiliki BPS (isian harus sama dengan blok I) . Rusak sedang 4.Kel/Desa = Kel/desa dimana fisik puskesmas berada...KUESIONER RUMAH DINAS Provinsi Kabupaten Kecamatan Kel/ Desa No Urut PKM RIFAS-11..No urut Rumdin = nomor urut rumah dinas yang ditentukan oleh enumerator dilapangan.. Ya 2. 2.PAH 6.Nama Responden = Nama responden yang diwawancarai 152 .

menggunakan kerekan atau timbangan bambu Kode 4 : Mata Air yaitu sumber berasal dari mata air yang dialirkan melalui pipa ke puskesmas Kode 5 : Penampungan air hujan yaitu sumber air berasal dari air hujan yang ditampung dalam suatu wadah Kode 6 : jelas Ketersediaan air bersih yang berasal dari sumber utama Isikan kode 1 bila tersedia air sepanjang tahun dan 2 bila tidak : Isikan sumber penerangan utama sesuai kode yang tersedia. apabila bangunan rumah dinas yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pintu.Rincian 1. Kode 4 : Rusak Berat. apabila bangunan rumah dinas yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pokok dari bangunan seperti pilar. dan sebagainya. maka luas bangunan merupakan penjumlahan luas bangunan per lantai Isikan kondisi bangunan sesuai dengan kode yang tersedia Kode 1 : Baik. apabila bangunan rumah dinas yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen dinding. menggunakan pompa sebagai alat untuk menaikkan airnya. baik pompa listrik maupun pompa tangan. 2 dimanfaatkan oleh dokter/dokter gigi. lantai. isikan kode 1 bila dimanfaatkan oleh kepala puskesmas. Kode 3 : Sumur Gali yaitu sumur yang penggaliannya secara manual.Dalam halaman puskesmas = rumah dinas terletak dalam halaman puskesmas .Disekitar puskesmas = apabila rumah dinas berjarak ≤ 500 m . kaca.Jabatan = Jabatan responden . 4 dimanfaatkan oleh bidan. apabila bangunan rumah dinas terdiri dari lebih dari satu lantai. kode 2 peruntukkan rumah dinas untuk dokter/dokter gigi dan kode 3 bila peruntukkan rumah dinas untuk staf Pemanfaatan rumah dinas. 5 dimanfaatkan oleh staf lain. berbentuk bulat atau persegi. : Rincian 6. Posisi/letak rumah . sloope. pengunci.HP = Nomor telepon genggam responden Peruntukkan rumah dinas berdasarkan ketentuan yang berlaku Isikan kode 1 bila peruntukkan rumah dinas untuk kepala puskesmas. Kode 1 = Sumber listrik berasal dari perusahaan listrik Negara Kode 2 = Sumber listrik berasal dari generator milik puskesmas Kode 3 = Sumber listrik berasal dari tenaga surya milik puskesmas Kode 4 = Jelas 153 . Kode 3 : Rusak Sedang. cat. apabila bangunan rumah dinas yang bersangkutan dalam kondisi baik atau tidak mengalami kerusakan. pondasi. 2 bila disekitar puskesmas dan 3 bila jauh dari puskesmas. : Rincian 5. yang untuk menaikkan airnya menggunakan ember/timba dengan cara ditarik. Luas bangunan : total luas bangunan rumah dinas. Kode 2 : Rusak Ringan. : Rincian 7 Rincian 8 : . 6 jika benar-benar tidak dimanfaatkan atau dimanfaatkan namun tidak sesuai dengan peruntukkannya. Isikan sumber air utama sesuai kode yang tersedia Kode 1 : PAM yaitu sumber air berasal dari perusahaan air minum Kode 2 : Sumur Bor yaitu sumur yang penggaliannya menggunakan bor kedalam tanah. atap dari bangunan. : Rincian 4.Jauh dari puskesmas = apabila rumah dinas berjarak > 500m Isikan kode 1 bila letak rumah dinas dalam halaman puskesmas. tidak menggunakan bor kedalam tanah. : Rincian 2. : Rincian 3. jendela. 3 bila dimanfaatkan oleh perawat. ring balk.

Poliklinik KIA. Ketersediaan alat dilihat ada/ tidaknya alat. atau petugas inventarisasi barang/ alat. Sedangkan alat rusak. juga harus ditanyakan instansi yang melakukan kalibrasi alat kesehatan tersebut (instansi yang berwenang adalah Balai Pengaman Fasilitas Kesehatan/ BPFK). terdapat 3 kotak. Alat kesehatan yang memerlukan kalibrasi. Jumlah alat terbagi dua. Poliklinik Gigi. Dalam melakukan pengisian kuesioner alat. Responden adalah penanggungjawab alat dari masing-masing program. enumerator perlu melihat gambar alat yang ada dalam lampiran kuesioner ini. b. Laboratorium. pengisiannya dilakukan dengan cara: a. 154 . Pengisian pertanyaan “Freeze tag”. Alat-alat kesehatan (Poliklinik Umum. Puskesmas Keliling dan Kit Lapangan). Apabila “Tidak ada” alat (kode “2”). dengan melakukan pemeriksaan dan memberikan lingkaran pada tanda “v” atau tanda “x” sesuai dengan tanda yang tertera dalam Freeze tag. 4. maka kolom (3). 3. apabila “Ada” isikan kode “1” dan “Tidak ada” isikan kode “2”. (4) dan (5) tidak perlu diisi. c. alat baik dan alat rusak. Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara dan memeriksa ketersediaan dan kondisi alat. Perawatan. b. Alat imunisasi: a. kotak kedua dan ketiga diisi dengan angka suhu (dalam derajat Celcius). Dalam mengecek/ memeriksa suhu dan adanya vaksin yang kadaluarsa agar membuka lemari vaksin sesuai dengan jadwal petugas imunisasi dalam melakukan pengambilan atau penyimpanan vaksin. Alat baik isikan jumlah yang digunakan dan jumlah alat yang tidak digunakan. PONED. Petunjuk Khusus Pengisian Kuesioner Alat Blok XV: 1. selain ditanyakan pernah atau tidak dilakukan kalibrasi. Dalam pengisian suhu kulkas. isikan jumlah alat yang rusak. 2. kotak pertama diisi dengan tanda minus atau plus.Petunjuk Umum Pengisian Kuesioner Alat Kesehatan Blok XV: 1. 2.

4. 6. ujung tajam/tajam Gunting bedah standar. KODE 1. Tidak (6) 1. 7. 11. ujung tumpul/tumpul Gunting mayo untuk mata. 18. 15. 5. lurus/lengkung Gunting pembalut (lister) Jarum jahit. D-5 D-7 D-8 D-9 D-11 D-15 D-19 D-22 D-30 D-32 D-34 D-35 D-37 D-38 D-41 D-42 M-1 M-6 M-11 M-12 M-13 M-15 M-16 M-17 M-27 M-28 M-38 Diagnostik set. 17. ujung tumpul/tumpul Gunting bedah standar.HP: Nama Responden: Jabatan: A. 13. 24. Ya 2. 9. Urut PKM  No. 20.PKM. 14. ujung tajam/tajam Gunting bedah standar. 10. lurus. Tidak ada (2) JUMLAH Baik Digunakan (3) KALIBRASI Rusak (5) Tidak digunakan (4) 1. 27. 12. (1) ALAT KESEHATAN KETERSEDIAAN 1. KUESIONER ALAT KESEHATAN DALAM GEDUNG RIFAS-11. lengkung. penampang bulat                            155                                                                                     . 16. 23. 26. 3. alat untuk mengukur tekanan bola mata Alat melebarkan puncrum lacrimalis Alat untuk mengeluarkan benda asing Gunting bedah standar. alat untuk pemeriksaan visus Stetoskop Sudip Lidah Tempat tidur periksa dan perlengkapannya Tensimeter air raksa Termometer klinis Tes buta warna (ishihara) Timbangan dewasa Tonometer. lengkap Kaca Kepala Kaca Pembesar Kartu Tes Penglihatan dekat Manset Anak Palu pengukur refleks Pengukur waktu yang dapat diatur (stop watch) Snellen. lengkung. lengkung. 22. 2.XV. ujung tajam/tumpul Gunting bedah standar.P-UMUM Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. Ada 2. lengkung. lurus. 8. ujung tajam/tumpul Gunting bedah standar. No. 25. lurus. 19. 21. urut JENIS PELAYANAN: POLIKLINIK UMUM No.

47. 54. Tidak ada (2)   JUMLAH Baik  KALIBRASI Rusak (5) JENIS PELAYANAN: POLIKLINIK UMUM No. Tidak (6) 29. 32. 44.28. 39. Tidak cukup (3) 1. lengkung. BAHAN HABIS PAKAI (1)                                                                                                                 No. 30. Benang cut gut  156  . lurus (kelly) Klem/ pemegang jarum jahit Korentang. sedang Lampu senter Lemari peralatan Mangkok untuk larutan Meja instrumen/alat Silinder korentang steril Standar dan waskomnya Toples kapas/ kasa steril Torniket karet Tromol kasa/ kain steril 25 x 120 mm Waskom bengkok Waskom cekung Tempat sampah basah dan kering. No. 49. KODE 1. 36. untuk mencabut bulu mata Semprit untuk telinga dan luka Skalpel. 56. penjepit sponge ( foerster) Kuret untuk membersihkan hordeolum (meyerhooper) Pinset anatomis Pincet bedah Pinset epilasi. 53. 55. 45. 33. 51. 42. 31. A. (1) ALAT KESEHATAN Digunakan (3) Tidak digunakan (4) 1. 43. Ada 2. 50. urut M-39 Jarum jahit. 34. 37. No. penampang segitiga  KETERSEDIAAN 1. Tidak ada (2) KECUKUPAN 1. 46. 38. Ya 2. 41. 48. 40. 52. tangkai dan mata pisau bedah Sonde pengukur dalam luka Sterilisator (pemanas alkohol) Duk bolong. urut M-46 M-47 M-59 M-62 M-70 M-72/M-73 M-79 M-83 M-95 M-98 M-100 M-126 M-131 M-134 M-138 S-10 U-31 U-32 U-34 U-37 U-52 U-55 U-66 U-68 U-69 U-72 U-73 W-15 Jarum suntik hypodermis Semprit hipodermis Kateter karet Kateter Logam Klem arteri. Kode M-7 KETERSEDIAAN 1. Ada 2. Cukup 2. bertutup 2. 35.

G-1 G-23 G-24 G-42 G-43 G-44 G-45 G-46 G-47 G-48 G-49 G-50 G-51 G-52 G-53 G-54 G-55 G-56 G-57 G-58 Bein lurus Pengungkit akar gigi kanan mesial (cryer mesial) Pengungkit akar gigi kiri mesial (cryer distal) Tang pencabut akar gigi depan (seri dan taring) atas Tang pencabut gigi depan (seri dan taring) atas Tang pencabut akar gigi geraham kecil atas Tang pencabut gigi geraham kecil atas Tang pencabut akar gigi atas bentuk bayonet Tang pencabut gigi geraham atas kanan Tang pencabut gigi geraham atas kiri Tang pencabut gigi geraham terakhir atas Tang pencabut akar gigi bawah Tang pencabut gigi depan(seri dan taring) bawah Tang pencabut akar gigi geraham kecil bawah Tang pencabut gigi geraham kecil bawah Tang pencabut gigi geraham bawah Tang pencabut gigi geraham terakhir bawah Tang pencabut sisa akar gigi bawah anak Tang pencabut gigi depan bawah anak Tang pencabut gigi belakang bawah anak                     157                                                             . 20.HP: Nama Responden: B. 6.PKM. 3. 2.P-GIGI XV. 11. 16. Ya 2. No. 13. 5. 9. 8. 18. Tidak (6) 1. 5. Ada 2. Urut PKM  No. Tidak ada (2) JUMLAH Baik Digunakan Tidak digunakan (3) (4) Rusak (5) KALIBRASI 1. KODE 1. KUESIONER ALAT KESEHATAN DALAM GEDUNG Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten No. 4. 4. 3.2. 14. URUT Jabatan: JENIS PELAYANAN: POLIKLINIK GIGI No. 12. 17. 10. 15. 7. 19. M-8 Benang sutera Disposable Syringe M-49 S-22 Jarum disposable Sarung tangan     Kecamatan Kode Puskesmas:     RIFAS-11. ALAT KESEHATAN (1) KETERSEDIAAN 1.

G-61 G-62 G-63 G-11 M-47 M-42 M-8 M-74 M-129 M-79 U-52 U-65 U-67 U-72 G-9 G-13 G-14 G-29 G-38 G-39 G-15 G. KODE 1. 47. 39. 38. 43. 44. Tidak ada (2)     JUMLAH   KALIBRASI 1. 37. Tidak (6) B. 22. 46.65 G-4 G-5 G-6 G-16 G-18 G-20 G-22 Tang pencabut sisa akar gigi geraham atas anak Tang pencabut gigi geraham atas anak Tang pemotong tulang untuk anak (knabel tang) Gunting operasi gusi (wagner) Jarum suntik. 33. 51. 24. 36. 30. 32. ALAT KESEHATAN (1) Digunakan (3) Baik Tidak digunakan (4) Rusak (5) 23. Mata pisau dan tangkainya Korentang Silinder korentang steril Toples kapas logam dengan pegas dan tutup Toples pembuangan kapas Waskom bengkok (neirbeken) Ekskavator Kaca mulut datar Tangkai kaca mulut  gambar mengganti kursi gigi lapangan Pinset gigi Sonde lengkung Sonde lurus Kursi gigi manual Kursi gigi elektrik /semi elektrik Bor intan (diamond bur assorted) untuk air jet hand piece (kecepatan tinggi Bor intan kontra anglehand piece konventional (kecepatan rendah) Burniser Lempeng kaca pengaduk semen Pemegang matriks (matrix holder) Pengaduk amalgam Penghembus angin                              158                                                                                        . 41. Ya 2.21. 49. 45. 42. 48. 26. lengkung Benang jahit silk Klem/ pemegang jarum jahit Skalpel. 28. 25. Ada 2. 34. 35. No. 40. hipodermis Jarum jahit. 27. URUT JENIS PELAYANAN: POLIKLINIK GIGI No. 50. 31. 29. G-59 G-60 Tang pencabut sisa akar gigi depan atas anak Tang pencabut gigi depan atas anak   KETERSEDIAAN 1.

68. Ada 2. 4. 59.52. G-40 G-41 G-66 Spatula pengaduk semen Spatula pengaduk silikat / glasslonomer Mikromotor dengan straight dan contra angle hand piece (low speed micro motor) Skeler Semprit air Tempat alkohol (dappen glas) Sterilisator Baki logam tempat alat steril Generator listrik Lampu spiritus Tempat sampah basah dan kering. 66. KODE 2. 54. S-22 S-17 G-30 G-32 Sarung tangan Masker Pita matrik (matrix band) Seluloid kotak/strip Disposable syringe           159 . Tidak cukup (3) 1. BAHAN HABIS PAKAI (1) KETERSEDIAAN 1. Ada 2. No. G-25 G-27 G-28 Penumpat amalgam berujung dua Penumpat plastik Penumpat semen             B. 57. 62. 2. G-33-36 M-121 U-3 M-138 U-2 U-14 U-25 W-15 U-32 D-35 D-30 No. KODE 1. 61. Tidak (6) 55. Tidak ada (2) KECUKUPAN 1. ALAT KESEHATAN (1) KETERSEDIAAN 1. 53. URUT No. 5. Ya 2. 65. Cukup 2. bertutup Lemari peralatan Tensimeter air raksa Stetoskop                                                          58. 64. 3. 60. 56. Tidak ada (2) JUMLAH Digunakan (3) Baik Tidak digunakan (4) Rusak (5) KALIBRASI 1. 67. 63. URUT JENIS PELAYANAN: POLIKLINIK GIGI No.

D-34 11. lurus Gunting pembalut (lister) Kateter karet Kateter logam Klem arteri. penjepit alat steril (cheattle) Korentang.HP: Nama Responden: C.D-35 12. D-30 7.D-37 13. D-29 6. gliserin                           160                                                                                   . D-15 3.M-71 22. lurus (kelly) Klem tampon uterus 25 cm (bozeman) Klem / penjepit porsio 25 cm (schroder) Korentang. ALAT KESEHATAN (1) KETERSEDIAAN 1. penjepit sponge (foerster) Pinset bedah Semprit.M-77 23.M-28 18.M-78 24. lengkung. D-33 10. D-14 2.XV. dacin Timbangan bayi Timbangan dewasa Gunting bedah standar.M-62 20.M-113 Meteran Palu pengkur refleks Pelvimeter obstetrik untuk pengukur panggul Spekulum vagina (cocor bebek) Spekulum vagina (sims) Stetoskop bayi Stetoskop janin Stetoskop Sudip lidah Tempat tidur periksa dan perlengkapannya Tensimeter air raksa Termometer klinis Timbangan. Ada 2.M-98 26.D-40 15.PKM. D-16 4. No. URUT Jabatan: JENIS PELAYANAN: POLIKLINIK KIA No. Urut PKM  No.M-70 21. Tidak (6) 1.M-59 19.P-KIA Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. D-31 8.D-39 14. KODE 1. Ya 2.M-79 25. 9. Tidak ada (2) JUMLAH Baik KALIBRASI Rusak (5) Digunakan (3) Tidak digunakan (4) 1. D-26 5. KUESIONER ALAT KESEHATAN DALAM GEDUNG RIFAS-11.M-14 17.D-41 16.

Tidak ada (2)         JUMLAH Baik     KALIBRASI Rusak (5) JENIS PELAYANAN: POLIKLINIK KIA No. 46. 52. 32. URUT Sonde uterus/penduga Sterilisator Celemek plastik (schort) Perlak     KETERSEDIAAN 1. 35.M-135 28. 53. 56. 39. 50. 58. 48. 54.S-19 C. 42.M-138 29. 55. 37. bertutup Lampu senter Alat pemeriksaan urine (urinometer) Peralatan immunisasi Hemoglobinnometer set (sahli) Pengukur panjang bayi Pengukur tinggi anak D-11/12 M-2 M-3 Manset anak Alat pemasangan IUD Alat pemasangan norplans                              161                                                                                          . KODE 1. 41. 44. No. 40. 34.S-4 30. 43. 47. 51. 33. 36. 59. Ada 2. 38. 45. ALAT KESEHATAN (1) Digunakan (3) Tidak digunakan (4) 1. U-2 U-32 U-34 Baki logam tempat alat steril Lemari peralatan Mangkok untuk larutan U-44 U-52 U-54 U-66 U-68 U-72 U-73 U-74 D-45 U-79 U-57 U-81 U-83 U-37 Pompa payudara untuk ASI Silinder korentang steril Standar infus Toples kapas/ kassa steril Torniket karet Waskom bengkok Waskom cekung Waskom cuci Dopler Ambu bag Tabung oksigen besar / kecil Lampu / spot light Tromol untuk alat steril Meja instrumen 2 rak W-15 U-31 L-47 M-159 L-10 D-17 Tempat sampah basah dan kering. Tidak (6) 31. 57. 49.27. Ya 2.

Tidak cukup 1. 4. Tidak ada KECUKUPAN 1. KUESIONER ALAT KESEHATAN DALAM GEDUNG RIFAS-11. Cukup 2. M-8 3.60. 61. No.PKM. KODE 1. Urut PKM  No. 62. M-147 5. Tidak (6) 1. URUT M-4 Alat pengait IUD   (2)       (3) M-49 No.HP: Nama Responden: D. Benang cut gut Benang sutra Sarung tangan Jarum suntik. 3. disposable Disposable syringe           XV. URUT Jabatan: JENIS PELAYANAN: LABORATORIUM No. M-7 2. D-1 D-9 D-32 L-1 L-2 Alat hitung manual Pengukur waktu yang dapat diatur (stop watch) Sudip lidah Albumunometer (esbasch) Beker gelas      162                . ALAT KESEHATAN (1) KETERSEDIAAN 1. 2. Ya 2. Ada 2. BAHAN HABIS PAKAI (1) KETERSEDIAAN 1. KODE Jarum suntik hipodermis 2. Ada 2. S-22 4.P-LABORATORIUM Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. No. Tidak ada (2) JUMLAH Baik KALIBRASI Rusak (5) Digunakan (3) Tidak digunakan (4) 1. 5.

L-47 33. L-28 19. L-35 25. L-38 28.6. 9. L-37 27. L-11 13. L-36 26. L-42 30. 7. M-138 36. 8. L-44 31. L-45 32. 23. U-6                                  163                                                                                                      . U-2 38. M-97 34. L-7 11. L-3 L-4 L-5 L-6 Botol pencuci Corong kaca (5 cm) Ember penutup plastik dengan penutup Erlenmeyer Gelas ukur Hemoglobinometer set (sahli) Hemositometer set Kaca preparat Kaki tiga Kawat asbes Mikroskop binokuler Pemanas / penegas dengan air Penjepit tabung dari kayu Pensil kaca Pipet berskala Pengisap karet Tip mikropipet Pipet tetes Rak pengering Rak pewarna kaca preparat Rak tabung reaksi Sengkelit Sikat tabung reaksi Tabung laju endap darah (westergren) Tabung reaksi Tabung sentrifus Urinometer Pinset anatomis (untuk specimen) Semprit hipodermik Sterilisator Tabung / pipa kapiler untuk hematokrit Baki logam tempat alat steril Botol mulut sempit dengan tutup ulir 10. L-55 37. L-10 12. L-24 18. L-16 16. L-23 17. L-34 24. L-15 15. L-30 21. M-120 35. L-41 29. L-29 20. L-13 14. L-25 22.

URUT Botol tetes 60 cc Kompor minyak tanah (portable) Lampu spiritus Waskom dan standarnya Tornikuet karet Waskom bengkok Waskom cekung Waskom cuci Sentrifus Lemari es tipe kompresi ( tenaga listrik) Termometer 0 – 500C (skala ½ C) Meja ginekologi Tensimeter air raksa Kaca preparat untuk pemeriksaan gol. Tidak cukup          164 . Tidak cukup 1. Cukup 2. Cukup 2. Ada 2. Tidak cukup 1. D-35 52. U-22 41. Ada 2. L-12 L-17 L-18 L-19 L-23 Kaca penutup (dek glass) Kertas lakmus Kertas lensa Kertas saring Mikropipet Disposable syringe 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Cukup 2. Tidak ada 1. L-39 48. Ada 2. L-58 57. Ya 2. Tidak ada 1. ALAT KESEHATAN (1) Digunakan (3) Tidak digunakan (4) 56. Ada 2. Cukup 2. Ada 2. sisa spesimen (tempat sampah khusus)                  KETERSEDIAAN 1. No. Ada 2. U-74 47. Tidak ada (2)                  Baik                  JUMLAH                  Rusak (5)  JENIS PELAYANAN: LABORATORIUM No. Ada 2. 3. Kode Rotator Shaker Spektrofotometer 2. Cukup 2. No. Ada 2. Cukup 2. Tidak cukup 1. darah Lampu spiritus Jas laboratorium Peralatan untuk tempat pembuangan limbah. W-15 D. 7. Tidak ada M-147 M-92 M-131 Jarum suntik disposable Penusuk jari untuk pengambilan darah Skalpel mata pisau bedah dan tangkainya          1. Tidak cukup 1. U-25 54. 8. U-68 44.39. Tidak cukup 1. BAHAN HABIS PAKAI (1)       KETERSEDIAAN (2)       KECUKUPAN (3) 1. L-14 53. L-59 58. 2. Ada 2. Tidak ada 1. U-72 45. Tidak ada 1. 6. Tidak cukup 1. L-46 50. Tidak (6) 1. L-48 55. U-25 42. URUT No. Tidak cukup 1. D-13 51. U-55 43. Tidak ada 1. Tidak cukup 1. 5. Cukup 2. 4. U-29 49. U-10 40. KODE KALIBRASI 1. 9. Cukup 2. Ada 2. U-73 46. Cukup 2.

Ada 2. S-22 Sarung tangan 1. Tidak cukup  165 . Cukup 2.10. Tidak ada  1.

Obat Gigi : terdiri dari 10 sediaan untuk gigi yang terdapat pada daftar obat Pelayanan Kesehatan Dasar yang ditetapkan Ditjen Binfar Alkes.. Data dapat diambil dari kartu stok tahun 2010.Tidak ada (1) KECUKUPAN 1.. KUESIONER ALAT KESEHATAN DALAM GEDUNG RIFAS-11.P-APOTEK Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.Cukup 2. OBAT GIGI Devitalisasi pasta (non arsen) . Obat khusus puskesmas poned : terdiri dari 17 sediaan obat yang diperlukan pada puskesmas PONED 5..... YA         2. 3. TIDAK         45 46 55 56 66 67 83  Ketersediaan obat dan alkes tahun 2010 adalah ketersediaan sampling beberapa jenis obat dan alkes yang sangat diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan pada tahun 2010. Ada 2. JENIS PELAYANAN APOTEK Jabatan: KETERSEDIAAN OBAT DAN ALKES TAHUN 2010 JENIS OBAT 1. Isikan angka satu bila sediaan obat ada atau tersedia pada tahun 2010 dan angka 2 bila tidak ada. 166 .PKM...000 IU --------dst 5...dst 3.dst 4. Urut PKM  No.XV... OBAT KHUSUS PUSKESMAS PONED ATS 10. OBAT /ALAT KB Cooper T (380 A) .dst 2.. Obat / Alat KB : terdiri dari 11 obat/ alat KB yang terdapat pada daftar obat Pelayanan Kesehatan Dasar yang ditetapkan Ditjen Binfar Alkes.Tidak (4) 1 2                 1.. Jenis obat yang diambil adalah : 1. LP LPO atau file di komputer. Ketersediaan : Tanyakan kepada petugas obat apakah sediaan obat dalam daftar tersedia di puskesmas.Tidak cukup (2) Jumlah Bulan Pernah Kosong (3) DALUWARSA 1.. Obat Umum : terdiri dari 44 sediaan obat (35 sediaan obat indikator monitoring yang ditetapkan Bina Obat Publik Ditjen Binfar Alkes. 2. Tempat menyimpan obat khusus adalah tersedia lemari es untuk produk tertentu Kolom 1.HP: Nama Responden: E.Ada 2. Bila tidak ada lanjut ke sediaan obat berikutnya atau baris berikutnya. OBAT UMUM ACT (obat kombinasi terapi malaria) . Tempat penyimpanan obat khusus Tersedia lemari es untuk produk tertentu KETERSEDIAAN 1. 4.. 9 sediaan obat program KIA).

Isikan angka 1 bila sediaan obat cukup/ tidak pernah kosong selama tahun 2010.Kolom 2. Data dapat diambil dari LP LPO atau file di komputer.. Contoh kartu stok: Amoksisilin 500 mg TGL KETERANGAN PENERIMAAN PENGELUARAN/ PEMAKAIAN 500 300 500 400 500 1000 300 200 200 200 1200 300 300 SALDO 1200 700 400 900 500 0 1000 700 500 300 100 1300 1000 700 1/1/2010 Saldo awal tahun 8/1/2010 Pemakaian di apotek/ kamar obat 13/1/2010 Pemakaian di apotek/ kamar obat 14/1/2010 Penerimaan dari GFK 20/1/2010 Pemakaian di apotek/ kamar obat 25/1/2010 Pemakaian di apotek/ kamar obat 15/2/2010 Penerimaan dari GFK 15/2/2010 Pemakaian di apotek/ kamar obat 21/2/2010 Pemakaian di apotek/ kamar obat 28/2/2010 Pemakaian di apotek/ kamar obat 5/3/2010 Pemakaian di apotek/ kamar obat 12/3/2010 Penerimaan dari GFK 12/3/2010 Pemakaian di apotek/ kamar obat 17/3/2010 Pemakaian di apotek/ kamar obat Dst. Dinyatakan pernah kosong bila sisa stok pada LPLPO pernah 0 atau kolom sisa stok kosong. Kecukupan : Tanyakan kepada petugas obat apakah sediaan obat tersebut cukup/ tidak pernah kosong selama tahun 2010. Bila cukup/ tidak pernah kosong lanjut ke kolom 4 Kadaluarsa. dan angka 2 bila tidak cukup/ pernah kosong... 167 ..

2 26........4.....2 5 3 23.dst Ringer laktat inf steril 500 ml Semen seng fosfat serbuk dan cairan ..dst Lidokain komp inj 2 % Parasetamol 500 mg . dst Diazepam 5 g Ibuprofen 200 mg Karbamazepin tab 200 mg ....dst Klorfeniramin maleat 4 mg Klorpromazine 100 mg Kodein 10 mg ...2 14..........2 14...dst Tetrasiklin HCl sm 1% ...2 20..4 26.....2 21.1 5 1....1 1......1 1........2 SATU AN 4 Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab amp Tab Btl Set tube STOK AWAL 5 600 1340 1550 160 650 500 21250 130 500 17500 19 2 210 PENERI MAAN 6=(4+5) PERSE DIAAN 7=(6-8) 600 1340 1550 160 650 500 21250 130 710 17500 19 2 PEMA KAIAN 8 300 240 150 160 650 200 4500 130 210 8000 1 SISA STOK 9 300 1100 1400 0 0 300 16750 0 500 9500 19 1 STOK OPT 10 Bulan : Oktober Tahun : 2010 PERMIN TAAN 11 1500 INPRES 12 PEMBERIAN ASKES APBD 13 14 KET LAIN 15 JML 16 17 200 5000 10000 250 18000 168 .dst KELAS TERAPI 3 6............2.Contoh LPLPO: LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT Hal 1 Lb2 Kode Puskesmas : 16710301 Puskesmas : Dempo dan 13 Ilir Kecamatan : Ilir Timur 1 Kab/Kodya : Palembang Provinsi : Sumatera Selatan KODE 1 NAMA OBAT 2 ACT Allopurinol tab 100 mg Aminofilin tab 200 mg ....

Cold Box b. KUESIONER ALAT KESEHATAN DALAM GEDUNG RIFAS-11. Ada 2.IMUNISASI Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. √ 2. Freeze tag 1. Tidak (2) Jumlah (3) Tahun terakhir pengadaan (4) Tidak Berfungsi (6) 1 Refrigerator/ kulkas: a.XV. Buka depan c. X  2 3 Freezer                                   Alat pembawa vaksin: a. No. Grafik pencatatan suhu       Kulkas 1    Kulkas 2         Kulkas3    Kulkas 1 1. √ 2. √ 2. X 1. Buka atas b.PKM. Thermometer d.HP: Kondisi alat Berfungsi (5) Nama Responden: F. Vaccin carier c. JENIS PELAYANAN: IMUNISASI Jenis alat (1) Jabatan: 1. X C   Kulkas 2 C   Kulkas3 C g. Termos 4 5 6 7 Cool pack (kotak dingin cair) Alat suntik AD KIPI Kit Safety box 169 . Urut PKM  No.

Generator c. BCG c. Ada 2.8 Jenis vaksin Ketersediaan 1. TT f. DPT/HB d. Tenaga surya e. Tidak ada a. Ada 2. Listrik PLN b.Minyak Tanah             170 . Campak e. Diesel d. Dalam Freezer Jumlah Vaksin Jumlah Vaksin Kadaluarsa Jumlah Vaksin Rusak (VCCM) Jumlah Vaksin Rusak (VVM) a. Refrigerator (jauh dari freezer) 3. HB Uniject b. Refrigerator (dekat dari freezer) 2.Gas f. 2= Tersedia 12-23 jam 3= Tersedia 6-11 jam 4= Tersedia kurang dari 6 jam Sumber Listrik untuk penyimpanan vaksin (freezer/refrigerator) Jenis sumber listrik : 1. Polio 9                               Ketersediaan : 1= Tersedia 24 jam. Tidak ada Tempat Penyimpanan 1.

S-2 10. U-12 Stetoskop Tempat tidur periksa dan perlengkapannya Tensimeter air raksa Alat penghisap dengan pedal/portable suction Jarum suntik. D-35 4. S-21 15. S-26 17. M-58 8. M-47-M-50 6. Ya 2.P-RAWAT INAP Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. D-30 2. S-16 13. No.PKM. M-5 5. hipodermis Kanula hidung Kateter. Tidak ada (2) JUMLAH Baik Digunakan (3) KALIBRASI Rusak (5) Tidak digunakan (4) 1. M-57 7. selang penghisap lendir bayi Semprit. ALAT KESEHATAN (1) KETERSEDIAAN 1.XV. Ada 2. S-15 12. S-19 14. Tidak (6) 1. D-34 3. S-25 16. Urut PKM  No. M-117 – M120 9.HP: Nama Responden: G. URUT Jabatan: JENIS PELAYANAN: PERALATAN PERAWATAN (Khusus Puskesmas DTP) No. hipodermik Bantal Handuk kecil (60 x 40 cm) Kasur Lap untuk mandi pasien Perlak Sarung bantal Selimut Sprei Baki instrumen bertutup Dorongan untuk tabung oksigen                   171                                                        . S-11 11. KODE 1. KUESIONER ALAT KESEHATAN DALAM GEDUNG RIFAS-11. U-1 18.

U-43 30. Ada 2. U-37 24. U-73 40. U-74 41. U-57 35. U-54 33. U-39 26. U-49 32. U-72 39. D-20 42. U-44 31.19. Tidak (6) 29. U-69 – U-70 37. Tidak ada (2)           Baik Digunakan (3)           JUMLAH Tidak digunakan (4)           KALIBRASI Rusak (5) No. U-17 20. U-80 Pispot pria / urinal Pompa payudara untuk ASI Selang oksigen Standar infus Waskom dan standarnya Tabung oksigen Tempat tidur Tromol kasa/kain steril Usungan (brankar) Waskom bengkok Waskom cekung Waskom cuci Sound timer / pengukur waktu Kursi roda               172                                           . U-24 22. KODE 1. ALAT KESEHATAN (1) 1. Ya 2. U-42 Inkubator bayi Klep pengatur oksigen dengan humadifier Kursi Lemari kecil Meja instrumen / alat Pengukur aliran oksigen Penyekat ruangan Pispot anak Pispot dewasa Pispot fraktur / immobilisasi           KETERSEDIAAN 1. URUT No. U-41 28. U-21 21. U-71 38. U-55 – U-56 34. U-40 27. U-30 23. U-62 36. U-38 25.

S-29 No. N-12 48. W-20 47.43. URUT No. D-43 52. S-22 – S-24 2. Ada 2. disposable Disposable syringe       173 . Tidak ada (2)                     KECUKUPAN 1. U-77 51. W-15 46. Tidak cukup (3) 1. D-44 49. U-75 50. Sarung tangan Jarum suntik. S-37 45. BAHAN HABIS PAKAI (1)                     KETERSEDIAAN 1. M-149 – M-152 3. S-26 44. Cukup 2. KODE Sprei kecil / steek laken Penjepit formulir aslup/ set formulir aslup Tempat sampah tertutup Tempat sampah plastik untuk pasien Jet nebulizer Termometer for infant Resusitator for infant Tabung / sungkep untuk resusitasi Ari sound timer Handuk bayi 2.

P-PONED Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. KUESIONER ALAT KESEHATAN DALAM GEDUNG RIFAS-11. M-82 18. ALAT KESEHATAN (1) KETERSEDIAAN 1.XV. 2. Urut PKM  No. D-26 Spekulum vagina (cocor bebek) Spekulum sims besar Spekulum L (doyem) D-40 D-44 Timbangan bayi Termometer bayi Stateskop bayi Stateskop monoaurel Doppler Inkubator Tang jaringan plasenta/abortus. 3. Ya 2.PKM. M-143 13. 6. M-140 11. 9. 5. M-58 15. Ada 2. M-154 14. KODE 1. M-58 16. M-84 19. 4. selang penghisap lendir bayi Penghisap lendir Klem tampon uterus (bozeman) Kuret untuk abortus dan jaringan plasenta (BUMM) Kuret untuk uterus (BUMM) Kuret untuk uterus (sims) 10. Tidak ada (2) JUMLAH Baik Digunakan (3) KALIBRASI Rusak (5) Tidak digunakan (4) 1. URUT Jabatan: JENIS PELAYANAN: PONED No. 8. No. Tidak (6) 1. M-71 17.HP: Nama Responden: H. 32 cm (kelly) Tenaculum (barrett/Braun) Vakum ekstraktor Forcep/ aligator forceps Kateter. 7. M-85                    174                                                            . 12.

Ada 2. Komplet (hegar) Baju kangguru Meja bayi Resusitator bayi / ambu bag Tabung/ sungkup resusitator Lampu pemanas Tabung oksigen dan regulator        (2)                      KECUKUPAN 1. 4. URUT Dilatator. 11. 3. 10. 5. KODE 2. No. U-75 24. Sarung tangan panjang Spuit 10 cc Infus set Plaster Abbocath vena kateter no 14 Abbocath vena kateter no 16 Kateter folley no 22 Urine bag Transfusi set Infus set pediatric Wing needle no 27 Sonde lambung (disposible)                         175 . Tidak cukup (3) No. U-77 25. 23. 22. BAHAN HABIS PAKAI (1) KETERSEDIAAN 1. 6. M-9 21.20. Tidak ada 1. Cukup 2. 26. 9. 2. 12. 8. 7.

3.XVI. 13. Ya 2. 4. Tidak ada (2) JUMLAH Baik Digunakan (3) KALIBRASI Rusak (5) Tidak digunakan (4) 1. ALAT KESEHATAN (1) KETERSEDIAAN 1. KODE 1. URUT Jabatan: JENIS PELAYANAN: KIT PERALATAN PUSKESMAS KELILING No. 17. 11. KUESIONER ALAT KESEHATAN LUAR GEDUNG RIFAS-11. 14. 9. Ada 2. 8. 18. No. 19.P-PUSLING Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No. Urut PKM  No. 2.PKM. 10. 5. 15. 6. 12.HP: Nama Responden: A. lengkap Manset Anak dengan Velecro Meteran Palu pengukur refleks Spekulum vagina (cocor bebek) Stetoskop Stetoskop janin Sudip Lidah Tensimeter air raksa Termometer klinis Timbangan dewasa Bein lurus Ekskavator Jarum semprit air Kaca mulut tanpa tangkai Tangkai untuk kaca mulut Lempeng kaca pengaduk semen (glass slab) Pengungkit akar gigi kanan (mesial/cryer mesial) Pengungkit akar gigi kiri (distal/cryer distal)                    176                                                             . 16. 7. D-5 D-11 D-14 D-15 D-26 D-30 D-31 D-32 D-35 D-37 D-41 G-1 G-9 G-12 G-13 G-14 G-16 G-23 G-24 Diagnostik set. Tidak (6) 1.

43. G-27 G-29 G-33 G-38 G-39 G-40 G-42 G-43 G-44 G-45 G-46 G-47 G-48 G-49 G-50 G-51 G-52 G-53 G-54 G-55 G-56 G-57 G-58 G-59 G-60 U-3 Penumpat plastik Pinset gigi Skeler Sonde lengkung Sonde lurus Spatula pengaduk semen Tang pencabut akar gigi depan (seri dan taring) atas Tang pencabut gigi depan (seri dan taring) atas Tang pencabut akar gigi geraham kecil atas Tang pencabut gigi geraham kecil atas Tang pencabut akar gigi atas bentuk bayonet Tang pencabut gigi geraham atas kanan Tang pencabut gigi geraham atas kiri Tang pencabut gigi geraham terakhir atas Tang pencabut akar gigi bawah Tang pencabut gigi depan(seri dan taring) bawah Tang pencabut akar gigi geraham kecil bawah Tang pencabut gigi geraham kecil bawah Tang pencabut gigi geraham bawah Tang pencabut gigi geraham terakhir bawah Tang pencabut sisa akar gigi bawah anak Tang pencabut gigi depan bawah anak Tang pencabut gigi belakang bawah anak Tang pencabut sisa akar gigi depan atas anak Tang pencabut gigi depan atas anak Tempat alkohol (dappen glas)                           177                                                                               . 36. 26. 25. 41. 33. 40. 28. 32. 29. 21. 45. 42. 35. 27. 31. 24. 22. 34. 30. 44. 37.20. 23. 39. 38.

57. 54. L-8 L-10 L-13 L-28 L-34 L-44 M-2 M-3 M-10 M-28 M-33 M-38 M-46 M-59 M-62 M-70 M-72 Gelas pengukur Hemoglobinometer (sahli) Kaca preparat Penjepit tabung tabung kayu Pipet tes Tabung reaksi (12 mm) Alat pemasang IUD Alat pemasang. 62. No. 67. 64. ALAT KESEHATAN (1) KETERSEDIAAN 1.46. 55. 58. hipodermis Kateter karet Kateter Logam Klem arteri Klem/ pemegang jarum jahit                                                                     A. M-77 M-78 M-79 M-95 Klem/ penjepit porsio Korentang. 50. 61. 68. penjepit alat steril Korentang. 47. Tidak ada (2) (3) JUMLAH Baik (4) Rusak (5) KALIBRASI 1. 66. 60. 52. 65. 56. 48. 51. norplant Gunting bedah standar. penjepit sponge ( foerster) Pinset anatomis Pinset bedah M-111 Selang karet untuk anus       178                   . 59. lengkung. standar Gunting pembalut (lister) Irigator dengan konektor nilon. Tidak (6) 63. URUT JENIS PELAYANAN: KIT PERALATAN PUSKESMAS KELILING No. 49. Ya 2. KODE 1. 53. Ada 2. lurus Jarum jahit Jarum suntik.

71. 88. 90. 94. 83. hipodermik Semprit. 75. 93. 91. 79. 70. 77. 78. 81. 73. 89.69. 82. 95. air Semprit untuk telinga dan luka Sikat tangan Skalpel. 87. 86. gliserin Semprit. 84. M-113 M-117 M-121 M-126 M-128 M-131 M-135 M-138 S-4 U-2 U-5 U-6 U-18 U-22 U-25 U-31 U-34 U-44 U-48 U-52 U-53 U-55 U-57 U-59 U-65 U-66 U-67 Semprit. 74. 85. 72. 92. mata pisau bedah dan tangkainya Sonde uterus/penduga Sterilisator (pemanas alkohol) Celemek plastik (schort) panjang 52 inci Baki logam tempat alat steril Botol mulut besar blm ada gambar Botol mulut sempit dgn tutup ulir Kain balut segitiga (mitela)  blm ada gambar Kompor minyak tanah (portable) Lampu spiritus Lampu senter Mangkok untuk larutan Pompa payudara untuk ASI Sandaran kepala  blm ada gambar Silinder korentang steril Spalk Waskom dan standarnya Tandu lipat  tabung oksigen??? Tas kanvas tahan air Toples kapas logam dengan pegas dan tutup Tempat/ toples kasa steril Toples pembuangan kapas                            179                                                                                  . 80. 76.

D-40 101. KODE KECUKUPAN 1. 2.96. 98. Ada 2. Tidak cukup 1. 99. BAHAN HABIS PAKAI (1) 100. U-68 U-72 U-73 U-74 Torniket karet Waskom bengkok Waskom cekung Waskom cuci Timbangan bayi Pengukur panjang bayi  blm ada gambar Termometer for infant  blm ada gambar 2. 97. disposable Disposable syringe         180 . D-17 102. 4. URUT        (2)        KETERSEDIAAN 1. M-92 S-22 M-148 M-146 Penusuk jari untuk mengambil darah Sarung tangan Jarum suntik. 3. Cukup 2. D-44 No. Tidak ada               (3)   No.

HP: Nama Responden: B KIT Jabatan: No. URUT 1 2 3 4 5 6 No. KODE KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN (1) 1.PKM. KIT Provinsi Nama Puskesmas: Kabupaten Kecamatan Kode Puskesmas: No.XVI. Urut PKM  No. Tidak ada (2) Kit Sanitasi/ Kesehatan lingkungan Kit Penyuluhan/ Promosi kesehatan Kit Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)/Public Health Nusring ( PHN) Kit Gizi Kit Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) Kit Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)       181 . KUESIONER ALAT KESEHATAN LUAR GEDUNG RIFAS-11. Ada 2.