I Frum Nacional de Psicologia e Sade Pblica:

contribuies tcnicas e polticas para avanar o SUS

Braslia, 20, 21 e 22 de outubro de 2006

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I Frum Nacional de Psicologia e Sade Pblica:

contribuies tcnicas e polticas para avanar o SUS

Braslia, 20, 21 e 22 de outubro de 2006

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Apresentao
2006 foi escolhido pelo Sistema Conselhos de Psicologia como o Ano da Sade. Isso representa a possibilidade de um certo acerto de contas, com vrias pendncias, produzidas ao longo da nossa insero como profisso na sade, relativas a aspectos polticos, administrativos e tcnicos que envolvem a nossa atuao. Ampliar a presena da psicologia neste campo de prticas sociais to importante, passa a ser entendido como um dos principais desafios para a nossa profisso, em sua vocao para a promoo do bem estar e ampliao da qualidade de vida dos indivduos, dos coletivos e das instituies. Nesse contexto, a convocao do I Frum Nacional de Psicologia e Sade Pblica, representa uma importante possibilidade de participao, ampla e democrtica, dos psiclogos, no processo de discusso da Sade Pblica brasileira, especificamente das problemticas vividas pelo Sistema nico de Sade (SUS), espao da presena profissional de uma parcela significativa da nossa categoria profissional, quando sero definidas diretrizes da atuao do Sistema Conselhos em relao a essa poltica pblica. Ao mesmo tempo, o processo de debates do Frum constitui um espao privilegiado para avanarmos no processo de sistematizao das referncias tcnicas que devem balizar coletivamente as nossas prticas profissionais no interior deste segmento. Neste caderno, os psiclogos encontraro alguns textos, que mesmo quando no esto diretamente relacionados com os eixos temticos previstos na pauta do Frum - como, por exemplo, a questo do financiamento do SUS - tratam de temas que emolduram a compreenso acerca das dificuldades e desafios colocados para a transformao das prticas profissionais no seu interior. Elaborados por profissionais ligados rea, eles abordam a conjuntura do SUS: desafio poltico; a prtica dos psiclogos no SUS; a questo da subjetividade na sade; a questo da formao dos psiclogos para a sade; financiamento do SUS; a relao entre trabalhadores e usurio de sade, a prtica dos psiclogos no SUS; realidade brasileira: tendncias e desafios,

sempre na temtica do cuidado e da subjetividade. Afinal, a psicologia como disciplina imbatvel na abordagem das dimenses da subjetividade e as experincias de sade e doena so profundamente marcadas por dimenses subjetivas. Aliada nossa vocao para a promoo do bem estar, essa condio nos remete a necessidade do aprofundamento do debate acerca do estreitamento das relaes existentes entre a nossa profisso e o campo da sade, seja enquanto estado vital, seja em suas mltiplas representaes e articulaes com outras esferas da atividade humana, marcadamente um elemento central na vida dos sujeitos. Desta condio deriva a importncia de que todo psiclogo, independentemente da sua rea especfica de atuao, possa estabelecer uma aproximao dos conhecimentos relativos experincia complexa dos processos de sade e adoecimento, na medida em que, dada a centralidade da mesma, terminam por assumir uma importante dimenso ontolgica, na prpria constituio do sujeito. No mesmo sentido, importa registrar uma outra incidncia

significativa do tema da sade para a Psicologia, presente na percepo de que, em funo daquela centralidade das experincias que envolvem a dor, o sofrimento e a morte, a sociedade desenvolve e institucionaliza mltiplas prticas com diferentes registros simblicos e tcnicos, para abordar o tema da conservao da sade e da vida, bem como atenuar as dimenses do sofrimento. Desse modo, toca Psicologia, nas suas variadas presenas sociais, dialogar com a incidncia desses mltiplos valores, prticas e significados, que esto associados ao tema da sade. Assim, um psiclogo que atua na educao deve estar atento s dimenses e prticas relacionadas ao tema da sade que so prprios das populaes assistidas no ambiente educacional, que convivem neste cenrio. J o psiclogo que faz Psicologia Comunitria estar em contato com as prticas sociais e culturais relativas ao processo sade-doena, prprias do grupo que convive naquela comunidade. Da mesma forma, um psiclogo que atua na rea de Psicologia Organizacional tambm encontrar diversos aspectos relacionados com prticas de promoo, conservao ou de defesa dos trabalhadores em

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relao questo do adoecimento. Alis, a sade ocupacional uma rea institucionalizada de mltiplos e conflitivos interesses relacionados aos aspectos que envolvem a sade e o trabalho. Deste modo, pensada como uma rea de interesses amplos para a Psicologia, a sade deve deixar de ser considerada como um objeto especfico daqueles psiclogos vocacionados para uma atuao nas prticas sanitrias, operadas nos estabelecimentos tpicos - hospitais, unidades de sade - para se localizar como um dos importantes espaos de referenciao do dilogo da Psicologia com a sociedade. Assim a aproximao por parte dos psiclogos, do campo da sade, est a exigir uma nova atitude, inclusive reconhecendo que, para alm dos aspectos conceituais, normativos, prescritivos, que se fazem presentes no campo da sade coletiva, essa uma rea que se constitui concretamente na experincia vivida dos indivduos na dinmica das prticas sociais em cada contexto e momento histrico. Da decorre a importncia deste tema nas preocupaes com a formao do psiclogo, que deve proporcionar oportunidades para a ampliao da importncia do tema da Sade para toda a Psicologia. Neste Frum vamos certamente fortalecer o nosso compromisso com a rea da sade em todos os seus eixos e vertentes, para que os Psiclogos possam ser agentes de mobilizao e mudana, contribuindo para a consolidao e ampliao do SUS em nosso pas, locus privilegiado da convergncia dos principais desafios sanitrios da sociedade brasileira. XIII Plenrio CFP

Sumrio
Apresentao A prtica dos psiclogos no Sistema nico de Sade/SUS Formao generalista em Psicologia e Sistema nico de Sade As inquietudes do financiamento da seguridade social e o SUS Conjuntura brasileira e o SUS: Tendncias e Desafios O Cuidado um acontecimento, e no um Ato
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A prtica dos psiclogos no Sistema nico de Sade/SUS
Magda Dimenstein1 Gostaria, inicialmente, de agradecer o convite para participar do Frum Nacional de Psicologia e Sade Pblica, especialmente pela possibilidade de compartilhar idias, interesses e de contribuir com o debate acerca de uma temtica que atravessa toda a minha trajetria acadmica, profissional e pessoal. Portanto, de um lugar profundamente afetado que me situo para pensar sobre a prtica profissional do psiclogo em sade pblica. Reconheo-me, pois, numa situao, como disse certa vez Merhy (2003), na qual o sujeito que prope o que ser conhecido est to implicado com a situao que, ao interrogar o sentido das situaes em foco, interroga a si mesmo e a sua prpria significao enquanto sujeito de todos esses processos. Assim, situome enquanto sujeito interessado e que aposta em certas direes e no em outras, enquanto sujeito que ambiciona produzir conhecimentos e sistematiz-los para si e para os outros. Gostaria, assim, de destacar duas palavras-chaves que refletem essa primeira condio: implicao e compromisso. Em segundo lugar, gostaria de dizer que as idias que quero compartilhar a respeito da temtica proposta no so apenas minhas, mas pertencem a diferentes atores sociais, e, de to potentes, merecem tomar parte no dilogo, ou seja, so idias frutos do meu encontro com diversos interlocutores que se interrogam sobre a vida e apostam incansavelmente na criao de novos modos de existncia, de se viver, de ter sade. Esses bons encontros funcionam como um intercessor, tal como Deleuze o pensa, na medida em que esto cheios de fora para desestabilizar o que j est cristalizado e revigorar as nossas escolhas conceituais, metodolgicas, enfim, ticas. Diante disso, as palavras-chaves para esse momento so movimento e produo de vida. Implicao-movimento, compromisso-produo de vida. Pensar a prtica do psiclogo na sade pblica a partir dessa perspectiva meu objetivo neste texto. Mais do que isso, poder contribuir para a construo de diretrizes para o

1 Prof do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Doutora em Sade Mental pelo IPUB/UFRJ. Endereo para correspondncia: UFRN, CCHLA, Depto. de Psicologia, Campus Universitrio, Lagoa Nova, Natal/RN. CEP: 59.078-970. Tel: (84) 32153590. E-mail: magda@ufrnet.br

trabalho do psiclogo nesse campo ancorado em tais princpios. No vejo razo aqui para retomar uma discusso acerca do processo de constituio do SUS, dos avanos e estancamentos ao longo dos ltimos anos, mas apenas reafirmar sua importncia no cenrio nacional e o lugar fundamental que ocupa na vida de milhes de brasileiros. Acredito no SUS e o considero uma das melhores invenes j produzidas no pas voltadas ao enfrentamento das iniqidades existentes. Parto, ento, das discusses que vm se dando mais recentemente no campo da sade pblica, mais precisamente, das propostas elaboradas pelo Ministrio da Sade, que j tem os problemas do sistema mapeados e investe na proposio de novas estratgias e aes no intuito de transform-lo. Atualmente, o HumanizaSUS apresenta-se como uma dessas estratgias para alcanar uma maior qualificao da ateno e da gesto em sade no SUS. uma poltica nacional que opera transversalmente em todos os nveis do sistema, fugindo da lgica tradicional e burocrtica baseada em programas e que tem, na humanizao, o eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as esferas do SUS. Trata-se, portanto, de uma

tentativa de fazer avanar questes que at hoje se apresentam como problemas de difcil abordagem, tal como atesta a vasta produo bibliogrfica produzida no campo da sade coletiva, dentre as quais se situam: Fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais; Fragmentao da rede assistencial, o que dificulta a complementariedade entre a rede bsica e o sistema de referncia; Precria interao nas equipes e despreparo para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno; Baixo investimento na qualificao dos trabalhadores, especialmente no que se refere gesto participativa e ao trabalho em equipe; Poucos dispositivos de fomento co-gesto, valorizao e incluso dos gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade; Desrespeito aos direitos dos usurios; Formao dos profissionais de sade distante do debate e da formulao da poltica pblica de sade; Controle social frgil dos processos de ateno e gesto do SUS; Modelo de ateno centrado na relao queixa-conduta (MS, 2004).

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Diante disso, o Ministrio da Sade vem propondo um conjunto de princpios e diretrizes com o intuito de enfrentar os problemas indicados e orientar o modo de operar, as aes e as prticas em todas as esferas do sistema de sade. Essas propostas visam, em outras palavras, construo de uma rede comprometida com a defesa da vida ou, como vem sendo chamada, de Rede de Humanizao em Sade/ RHS (MS, 2004). O que vem a ser isso? Que direo aponta, em termos da nossa insero profissional no SUS? De que maneira a Psicologia convocada a fazer parte de um movimento cuja responsabilidade a produo de sade e de sujeitos de modo sintonizado com outras estratgias de combate desigualdade social e desqualificao da vida? Parto do princpio, ento, de que nosso desafio atualmente reside em avanar no delineamento do que tal poltica pede de ns e em como a Psicologia pode contribuir para operar e fazer acontecer tal poltica, pois, a despeito das distintas definies, compreenses, crticas e propostas existentes em termos de humanizao na sade, o que est em jogo, segundo Puccini e Ceclio (2004), a finalidade, o potencial e a direo desse movimento para o enriquecimento humano capaz de colocar socialmente em questo as amarras culturais, sociais, polticas e econmicas que travam a conquista de novos padres universais e solidrios de qualidade de vida (p.1348). Ou seja, nossa adeso, nosso compromisso, nossa conexo com essa rede de humanizao em sade implica uma participao em um bloco de foras que tem a potencialidade de romper e gerar foras sociais capazes de produzir mudanas na ordem estabelecida, nos modelos de ateno e prticas profissionais cronificados. Mas, em que consiste a Poltica Nacional de Humanizao? De forma bastante resumida, segundo os documentos disponibilizados pelo MS (2004), trata-se da construo/ ativao de atitudes tico-esttico-polticas em sintonia com um projeto de co-responsabilidade e qualificao dos vnculos interprofissionais, e destes com os usurios na produo de sade. uma rede de construo permanente de cidadania, que implica uma mudana na cultura da ateno aos usurios e da gesto dos processos de trabalho. A poltica de humanizao supe um novo tipo de interao entre os sujeitos e nos modos de trabalhar em equipe, porque implica estar lidando com a complexidade sempre diferenciadora do viver, implica

produzir uma cumplicidade entre esses atores. Trata-se, portanto, de poder olhar cada sujeito em sua especificidade, sua histria de vida, mas tambm de olh-lo como sujeito de um coletivo, sujeito da histria de muitas vidas. Nesse sentido, h destaque para o aspecto subjetivo presente em qualquer ao humana, em qualquer prtica de sade, perspectiva que se afasta daquela orientada por uma concepo biologizante e mecanizada da vida. Partindo da idia de que o modo de operar indissocivel das concepes e valores, a implementao e funcionamento da PNH envolvem uma srie de estratgias que objetivam a sua institucionalizao, seja na ateno bsica, urgncia e emergncia, seja na ateno especializada e hospitalar, em pelo menos sete eixos: gesto do trabalho, financiamento, ateno integral, educao permanente, informao/ comunicao, acompanhamento e avaliao da PNH e no eixo das instituies, sendo pactuada nos nveis estadual e municipal. possvel perceber que materializar tal poltica e reconfigurar o campo assistencial no simples, pois requer um novo tipo de competncia profissional, mudanas no processo de financiamento e gesto, no ensino e nos modos como pro-

duzimos os tcnicos que a operam. O psiclogo um deles. Para escapar da lgica de produo de atos de sade como procedimentos e realizarmos no agir dirio, junto aos outros, dentro de nossos campos de responsabilidades e competncias, processos relacionais comprometidos com a construo de sujeitos sociais protagonizadores de seus modos de caminhar na vida individual e coletiva e sermos comprometidos com a permanente tica de cuidar dos outros, das relaes, de si e do mundo (Merhy, 2001), preciso enfrentar uma srie de desafios que vo muito alm dos aspectos burocrticos ou administrativos e da delimitao de espaos profissionais. Penso que, no campo da sade pblica, para fazer avanar uma poltica cuja lgica est voltada para a produo do cuidado em sade, torna-se necessrio fazer escolhas tericas e metodolgicas que possibilitem a sua concretizao. Isso vale para qualquer campo de saber, e nos diz respeito diretamente. Como diz Deleuze, uma teoria exatamente como uma caixa de ferramentas, preciso que sirva, que funcione e que funcione para outros. Se no tem pessoas que se servem dela, incluindo o prprio terico, que a teoria no vale nada. Alm disso, vale lembrar que

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no so quaisquer ferramentas que permitem agir em um modelo centrado no usurio, que visa a um novo modo de produzir o cuidado e o forjamento de novos sujeitos em ao comprometidos radicalmente com a defesa da vida individual e coletiva, dentro de uma tica de direitos sociais plenos (Merhy, 2002, p.16). Algumas ferramentas apresentam mais possibilidades do que outras; umas esto mais cheias de fora crtica, de tornar visvel a invisibilidade de foras que nos atravessam, os saberes e afetos institudos, de nos fazer inventar atos cuidadores. Uma anamnese, por exemplo, circunscrita queixa e sintomas para a elaborao de diagnstico tem funcionado, na maioria dos casos, como uma ferramenta pobre para fazer emergir a complexidade de fatores envolvidos naquilo que se apresenta enquanto necessidade de sade. Portanto, a maneira como certas ferramentas so construdas, como certas modalidades de interveno so pensadas e executadas, j reflete sua dimenso tutelar ou geradora de autonomia, ou seja, preciso, antes de qualquer coisa, pensar onde essa ou aquela ferramenta pode nos levar. Como isso afeta a Psicologia? Essa discusso indica que a Psicologia precisa operar uma srie de enfrentamentos importantes relativos sua base conceitual e ao seu repertrio de prticas quando se trata da sua insero no campo da sade pblica. Alguns pontos podem ajudar nessa discusso, j discutidos na literatura do campo. Primeiro, diz respeito aos pressupostos subjacentes ateno produzida independentemente do local de atuao: viso de mundo, valores, crenas, concepo de subjetividade, de sade/doena, de normal/patolgico, de neutralidade] etc, que fundamentam o saber e a prtica psicolgicos; segundo, a algumas marcas presentes no mundo psi: o iderio individualista, a fuso identitria com a psicanlise, a formao acadmica descontextualizada, concepo de sujeito/indivduo, modelo clnico tradicional, foco nos referenciais modernos de razo e cidadania etc. (Dimenstein, 1998). Tudo isso concorre para a produo de uma cultura profissional, de uma forma especfica de ser psiclogo, de ver o mundo, de organizar seu trabalho e de relacionar-se com a instituio de sade, por exemplo, campo que alvo desse trabalho. Essa forma especfica de se situar na vida caracterizada por alguns pontos, a saber: 1. Escravizao s tcnicas, refletida na crena na neutralidade e na sua eficcia intrnseca (seja indi-

vidual ou grupal). A tcnica o fim em si. O que importa saber usar, aplicar corretamente, desempenhar a tarefa, realizar o ideal de atuao entendido como o emprego da tcnica. No toa que uma das maiores reclamaes dos psiclogos inseridos na rede pblica de sade seja relativa falta de setting/espao adequado, de possibilidade de realizar o acompanhamento individual e de falta de entendimento dos gestores sobre o trabalho do psiclogo bem como dos usurios. 2. Concepo de liberdade/ autonomia apenas dentro de uma tica privatista, que no tem absolutamente a ver com a idia de liberdade como ao poltica, coletiva, como dilogo no sentido de produzir novas formas de sociabilidade. 3. Desejos de adaptao, seja das tcnicas (no se pensa na produo de outras alternativas) seja da diferena, da diversidade humana, dentro de modelos pr-estabelecidos. Considera-se que grande parte das teorias e prticas psicolgicas est norteada pelo princpio da disciplina, da normatizao e cristalizao das referncias identitrias, seja em que contexto for. Nesse sentido, destaca-se a necessidade de construo de um modo de fazer Psicologia articulado aos princpios e estratgias de inter-

veno do SUS, modo que vai sendo gestado ao longo da formao, e a universidade deve responsabilizar-se por isso. No se trata de uma especializao, mas de um modo de ser no exerccio profissional. Outro aspecto que gostaria de abordar em relao prtica profissional em sade pblica - (e no estou me restringindo ao psiclogo) - um desafio presente no cotidiano, mas pouco palpvel, porque implica acompanhar movimentos invisveis, no de sujeitos ou de pessoas, mas de operaes estratgicas do desejo (Rolnik, 1989). Considero que a finalidade por excelncia de qualquer trabalho em Psicologia seja operar cotidianamente essa mquina desejante que articula profissionais, usurios, organizaes, tecnologias, encontros de sujeitos, que produz uma movimentao que implica processos cooperativos, potentes, prazerosos ou no, tal como relata grande parte dos trabalhadores em sade. nesse jogo cotidiano que nos inserimos de forma particular com nossos saberes e fazeres. Operar essa mquina desejante um trabalho rduo, cansativo, sem garantias, pois implica perceber que o desejo investe contra si mesmo e a favor do fortalecimento do status quo (Rolnik, 1989). Significa se permitir ser atravessado por uma

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indagao spinozana: Por que as pessoas lutam por sua prpria opresso como se estivessem lutando por liberdade? Por que produzimos modos de existncia tiranos que fazem com que a hierarquia e a explorao sejam desejadas? Por que costuramos tantas burcas, mesmo de cores e tecidos variados, mas sempre frmas-prises? Esses questionamentos nos indicam que somos capturados constantemente pela tentao do conforto das formas e dos equilbrios; indicam tambm que empreendemos, a todo momento, processos de institucionalizao da vida, que ajudamos a modular os sistemas de saberes-poderes que nos atravessam e a conservar as redes invisveis de subjetivao moral que sabotam as foras vivas da vida, a potncia do novo, do desconhecido, do inusitado, da diferena. Chamamos isso desejos de manicmio. uma lgica, so marcas invisveis que produzem formas de subjetivaes. Segundo Machado e Lavrador (2001), essa lgica se expressa atravs de um desejo em ns de dominar, de subjugar, de classificar, de hierarquizar, de oprimir e de controlar. Esses manicmios se fazem presentes em toda e qualquer forma de expresso que se sustente numa racionalidade carcerria, explicativa e desptica . Entretanto, o que mais importante que essa cultura manicomial no est restrita a um campo especfico de prticas, ou seja, a fabricao desses modos de existncia capturados em sua fora de inveno, de devires fascistas que se voltam, em nome da razo, correo de tudo o que escapa normalidade, vigilncia ininterrupta para no sairmos da ordem, produo de prticas e tecnologias de disciplinarizao, algo que perpassa o cotidiano, que alimenta os modos pelos quais circulam as pessoas nos espaos sociais, nos nossos atos e formas de pensar. Portanto, no algo produzido especificamente no contexto da sade ou prprio de nossa categoria profissional, mas so movimentos que atravessam o socius, o tornar-se humano contemporneo. Isso quer dizer que ela envolve todos ns; est dentro e fora dos muros das instituies de sade. Nesse sentido, mesmo sabendo que no h receitas prontas e definitivas, penso que talvez a especificidade do nosso exerccio profissional seja produzir certa disposio para construir problemas nos espaos por onde circulamos, nos coletivos de trabalho, entre usurios e para ns mesmos. Que nosso foco seja interrogar sobre como ocupamos as cenas, como as produzimos: en-

quanto interditores ou produtores de vida? Que nosso agir seja lutar contra o mpeto da prescrio de modos de existir no mundo, o que nos faz tcnicos da correo e da modelagem. Entendo que a PNH, poltica que tem um compromisso com esse debate, convoca-nos a recusar o ideal de homem e a enfrentar as redes invisveis de subjetivao moral bem como as resistncias afetivas que bloqueiam nossa capacidade de inventar maneiras de ser antimanicomial. Ela nos pede para jogar esse jogo e colocar nossa capacidade de explorar o funcionamento paradoxal dessa rede em sade construindo estratgias provisrias, uma poltica de inveno na qual se mantm vivo o aprender a aprender, em que o saber aprendido no se separa de repetidas problematizaes....uma prtica do tateio e de experimentao, composio e recomposio incessante (Lazzarotto, 2004). O problema que no h receitas de como inventar. E, certamente, no se faz sozinho. Precisamos de intercessores, de estar num campo que sustente essa inquietao e os movimentos intensivos do pensamento-ao para produzir uma ou muitas respostas (Matos, 2004). Cotidianamente, estamos inseridos em vrios setores do sistema de

sade, desde a ateno bsica at o nvel tercirio de ateno, passando pelo planejamento e gesto dos servios. Em cada um desses nveis, atuar como aprendiz, construindo rede com outros saberes, produzindo escutas-intervenes que alarguem os sentidos e as possibilidades de criao e transformao do cotidiano, essa a nossa misso na sade pblica. Gostaria de finalizar com um poema de Clarice Lispector, que nos serve de alerta para o carter transgressor, desviante e revolucionrio que pequenos movimentos que operamos no dia a dia podem ter; basta termos coragem e no nos deixarmos calcificar. Eu sei que a gente se acostuma. Mas no devia. A gente se acostuma a morar em apartamentos de fundos e a no ter outra vista que no as janelas ao redor. E porque no tem vista, logo se acostuma a no olhar para fora. E porque no olha para fora, logo se acostuma a no abrir de todo as cortinas. E porque no abre as cortinas, logo se acostuma a acender cedo a luz. E medida que se acostuma, esquece o sol, esquece o ar, esquece a amplido.

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Referncias
BRASIL, MINISTRIO DA SADE. HumanizaSUS: Poltica Nacional de Humanizao. Documento base para gestores e trabalhadores do SUS, 2004. Disponvel em http: //www.saude.gov.br/humanizasus DIMENSTEIN, M. O Psiclogo nas Unidades Bsicas de Sade: desafios para a formao e atuao profissionais. Estudos de Psicologia, 3(1), 1998, pp.53-81. LAZZAROTTO, G. D. R. A Construo de Possibilidades na Formao do Psiclogo: moradas de inveno e acolhimento. In Nascimento, C. A. T et al. (orgs). Psicologia e Polticas Pblicas: experincias em sade pblica. Porto Alegre: CRP-07, 2004, pp. 59-72. MACHADO, L.D. e Lavrador, M.C.C. Loucura e Subjetividade. In Machado, L. D; LAVRADOR, M. C. C e Barros, M. E. B. (orgs). Texturas da Psicologia: subjetividade e poltica no contemporneo. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001, pp.45-58. MATOS, R.L. A Psicologia como Prtica Poltico-social. In Nascimento, C. A. T et al (orgs). Psicologia e Polticas Pblicas: experincias em sade pblica. Porto Alegre: CRP07, 2004, pp. 17-30. MERHY, E.E. O Conhecer Militante do Sujeito Implicado: o desafio em reconhec-lo como saber vlido. 2003. Disponvel em http:// http: //paginas.terra.com.br/saude/merhy MERHY, E.E. Um dos Grandes Desafios para os Gestores do SUS: apostar em novos modos de fabricar os modelos de ateno. 2002. Disponvel em http:// http: //paginas.terra.com.br/saude/merhy MERHY, E.E. Realizar no Micro a Luta Macro. O Ato de Cuidar, um Agir Tutelar e Autonomizador. 2001. Disponvel em http:// http: //paginas.terra.com.br/saude/merhy PUCCINI, P . T e ceclio, l.c.o. a Humanizao dos Servios e o Direito Sade. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, 20(5), 2004, pp.342-1353. Rolnik, S. Cartografia Sentimental. Transformaes Contemporneas do Desejo. So Paulo: Estao Liberdade, 1989.

Formao generalista em Psicologia e Sistema nico de Sade

Jefferson Bernardes2 Este texto possui o objetivo de dialogar sobre algumas questes da formao em Psicologia e suas relaes com o Sistema nico de Sade (SUS). Para isso, vai ao encontro do objetivo geral do projeto das oficinas da Associao Brasileira de Ensino em Psicologia (ABEP), qual seja, o de contribuir para o processo de mudana na graduao da Psicologia, articulada no processo de implementao da integralidade na ateno sade, mantendo a dimenso de uma formao generalista. Em funo disso, o texto est organizado em dois eixos: primeiro, orientado para a problematizao da formao generalista em Psicologia e, segundo, as articulaes dessa formao com um dos princpios do SUS, o da integralidade na ateno sade. Para explorar tais eixos, dividimos o texto em trs partes: a primeira parte apresenta uma breve problematizao sobre reformas curriculares; a segunda diz respeito s caractersticas, historicamente produzidas, da formao em Psicologia. Nela sero apresentados e analisados alguns dos principais itens das diretrizes curriculares da Psicologia e suas relaes com retricas tcnico-cientficas e lgicas neoliberais que marcaram a profisso ao longo dos tempos, principalmente aquelas voltadas para a problematizao da formao generalista. A terceira parte apresenta o princpio da integralidade3 e alguns pontos de encontros e articulaes com a formao em Psicologia. Assim, tentamos estabelecer alguns paralelos (s vezes so paralelos que desafiam as lgicas geomtricas e se encontram, outras vezes se afastam) entre os conceitos de formao generalista e integralidade. Sabemos que o conceito de formao generalista est banalizado, impedindo avanos para sentidos que possam ser mais interessantes para a formao. Diante disso, nosso argumento central afirmar que a formao em Psicologia jamais foi generalista, no sentido que ser construdo aqui, e que ainda temos muito trabalho a fazer para promover as articulaes com os princpios do SUS, principalmente o da integralidade.

2 Doutor em Psicologia Social pela PUC-SP e professor da Universidade Federal de Alagoas.

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Para isso, trs pontos so considerados fundamentos para prosseguirmos: em primeiro lugar, consideramos a Psicologia como uma prtica social, ou seja, sujeita ao que, na etnometodologia (Garfinkel, 1967; Coulon, 1987), chamamos de princpio da reflexividade. Citando Ibez: hemos descubierto que la ciencia tambin est hecha de la carne y huesos de sus representantes, carne y huesos que estn formados de historicidad, de cultura, de lenguaje, de socialidad y que todo ello no remite sino a la contingencia y a la finitud del ser humano (Ibaez, 2001, p. 222). Em segundo lugar, o texto orienta-se por uma perspectiva pragmtica, ou seja, volta-se para os usos e efeitos das diretrizes curriculares na formao em Psicologia e em suas articulaes (ou ausncia delas) com os princpios do SUS, e, em terceiro, destacamos a importncia das interanimaes dialgicas (Bakhtin, 1994; Spink, 1999), isto , alm dos posicionamentos, endereamentos etc, o texto possui vrias vozes que o compem. Pretende, dessa forma, fazer parte do debate que produz a implantao das diretrizes curriculares. De imediato, importante lembrar que um dos protagonistas nessa articulao entre o SUS e os cursos de Psicologia o prprio Frum Nacional de Educao das Profisses da rea da Sade (FNEPAS), que tem por misso potencializar as reformas na graduao a partir da reflexo coletiva sobre as diretrizes curriculares. 1) Reformas curriculares Apesar de este texto explorar a questo da formao mais vinculada graduao, estamos longe de querer reduzi-la mesma. Levando isso em considerao, delimitamos formao em sua relao com a cultura. Partimos do argumento que a formao produz cultura (e viceversa). A escola percebida como mquina de produo (e, no simplesmente, reproduo social). A cultura influencia a formao profissional: ela constri, molda e formata os sujeitos. Tal formao produzida, para alm de outros elementos, por meio do prprio currculo e dos processos que levam sua organizao. Veiga-Neto (1995), por exemplo, argumenta que o ponto nodal na relao entre cultura e formao o currculo. Para esse autor, a Educao no vista somente como uma tarefa tcnica de processamento de informaes ou de aplicaes de determinadas teorias de aprendizagem nas salas de aula, sequer

3 Embora saibamos que outros princpios do SUS (universalidade, eqidade, controle social e descentralizao) relacionam-se diretamente com a formao em Psicologia, por ausncia de tempo, no tivemos condies de analis-los.

como resultado de exames de rendimento centradas no indivduo. Portanto, nesse processo complexo, o currculo visto como a poro da cultura - em termos de contedos e prticas (de ensino, avaliao, etc.) - que, por ser considerada relevante num dado momento histrico, trazida para a escola, isso , escolarizada (Williams, 1984). De certa forma, ento, um currculo guarda estreita correspondncia com a cultura na qual ele se organizou, de modo que, ao analisarmos um determinado currculo, poderemos inferir no s os contedos que, explcita ou implicitamente, so vistos como importantes naquela cultura, como tambm de que maneira aquela cultura prioriza alguns contedos em detrimento de outros, isto , podemos inferir quais foram os critrios de escolha que guiaram os professores, administradores, curriculistas etc, que montaram aquele currculo. Esse o motivo pelo qual o currculo se situa no cruzamento entre a escola e a cultura (VeigaNeto, 1995, p. 1). A maioria das polticas curriculares oficiais no problematiza conhecimento e cultura como campo plural de conflitos e acordos (campo de relaes dialgicas), fazendo, assim, com que a funo cultural da escola fique submetida lgica do

mercado, da formao para habilidades e competncias cuja definio no passa por um debate social amplo (Chassot, 1998, p. 11). Nesse sentido, a escola tende produo de valores culturais dominantes, por exemplo, por meio da perspectiva da lgica neoliberal, hegemnica na atualidade, associada a concepes conservadoras de Educao e de aprendizagem; o currculo compreendido quase sempre como meio, instrumento, via de acesso a determinados fins. Essa concepo minora o valor dos currculos, transformando-os em ferramentas manipulveis de acordo com os objetivos (conservadores) que se quer estabelecer, desqualifica e descola a relao entre a formao e a cultura, tentando transformar o currculo em uma pea tcnica, neutra, apoltica. Em decorrncia disso, a reforma curricular quase sempre percebida como simples mudana de disciplinas comumente observada nos corredores e salas dos departamentos: PSI 30001 - Psicologia Social I substituda por PSI 30002 - Introduo Psicologia Social. Ou PSI 20001 - Psicologia Geral, por PSI 20002 - Introduo Psicologia. Geralmente, a troca de disciplinas fica merc dos ditames do mercado, na carona do contedo que est

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mais em voga no momento. Nesse sentido, por exemplo, as dimenses do que se chama (equivocadamente, diga-se de passagem) de clnica psicolgica encontra terreno frtil para as propostas: saem de cena os fenmenos relacionados tristeza, melancolia etc, e entra a depresso. Estresse, toxicomanias, sndrome do pnico, dentre outras, fazem sucesso nas propostas de alteraes curriculares. Focada em contedos, as sndromes e transtornos de planto junto mdia medicamentosa impulsionam as reformas, promovendo trocas de disciplinas (ou de contedos das disciplinas), mercantilizando o currculo e a formao profissional. H uma enxurrada de novas sndromes apresentadas diariamente. A lgica conteudista, na maioria das vezes, caminha lado a lado com posicionamentos pouco crticos para reformas. Sabemos que as estratgias neoliberais retiram o debate da Educao da esfera pblica e submete-o s regras do mercado, e isso, nos dizeres de Silva (1995), no significa maior liberdade e menor regulao, ao contrrio, transforma a Educao num objeto de consumo individual, e no de discusso pblica, organizando processos de maior controle da vida cotidiana escolar (Silva e Moreira, 1995). Alm disso, claro, h questes internas aos departamentos; por exemplo, nas instituies de ensino privadas, ao modificar a disciplina de algum professor, em realidade estaremos mexendo diretamente em seu salrio. As resistncias para mudanas, portanto, so grandes. Mas a compreenso de currculo como uma pea tcnica no possibilita pensarmos reformas curriculares como um processo em que se mesclam relaes de poder, redes e jogos de interesses, fruto de negociaes de sentidos e relaes dialgicas entre seus variados participantes. Ora, reformas curriculares so produes polticas e coletivas, caso contrrio estaremos vivenciando processos de privatizao e de apropriao indbita de perfis formativos. Exemplo disso: a enorme distncia entre as diretrizes curriculares para os cursos de Psicologia e as polticas pblicas em geral e, em especial, as da sade no Pas. O documento das diretrizes curriculares sequer, ou pouco, toca nessa questo. Em se tratando de definies nas polticas educacionais, se so produes coletivas, estamos sempre no campo da tica e da poltica. fundamental a participao de vrios atores nesse processo, no

somente professores e alunos, mas tambm usurios dos servios aplicados ao curso, supervisores locais, trabalhadores do sistema de sade e interessados em geral. Este um primeiro ponto: reformas curriculares no podem ser reduzidas troca de disciplinas. No se resolve nada dessa forma. No trocando a disciplina de Psicologia clnica por polticas pblicas em sade que resolveremos a questo da prpria poltica pblica em sade. Alis, se a troca nesse nvel, ou seja, introduzir o contedo ou o profissional em Psicologia na rede de ateno pblica sade, realizando as mesmas atividades que sempre realizou, estabelecendo com o sistema o mesmo modelo de atuao que caracteriza a formao em Psicologia, possivelmente teremos, por conseqncia, ao menos dois processos: maior afastamento da rea em relao aos princpios do SUS e a constituio de uma perigosa dicotomia entre uma Psicologia para ricos (privada) e uma Psicologia para pobres (pblica). Caso continue com o mesmo modelo que caracterizou a formao em Psicologia no Brasil, preferimos, ento, que sequer permitamos que o profissional psi entre nessa rede. O ponto nodal, em se tratando de reformas curriculares, a cons-

truo de uma proposta poltico-pedaggica que produza uma relao visceral com as polticas pblicas, ou seja, que no reduza essa relao a uma ou duas disciplinas. A pura e simples incluso de disciplinas de polticas pblicas em sade nas grades curriculares dos cursos no garante, efetivamente, nenhum tipo de mudana com as reformas. A sugesto que os princpios estejam contemplados (e coletivamente acertados na comunidade acadmica, constituindo um compromisso de todos) na prpria proposta poltico-pedaggica do curso. Diante dessa questo, passamos ao segundo tpico: caracterizaes da formao em Psicologia. 2) Algumas caractersticas da formao em Psicologia A formao em Psicologia, no Brasil, h tempos alvo de muitos estudos e pesquisas. Apesar disso, desde a aprovao da resoluo que estabelece o currculo mnimo para os cursos de Psicologia4, datada de 1962, nenhuma mudana foi materializada em termos documentais. Nesses 42 anos, muitas experincias locais e pontuais foram construdas e vivenciadas, algumas com sucesso e outras nem tanto. Apesar de a nova Lei de Diretrizes e Bases da Educao, aprovada em

4 Resoluo de 19 de dezembro de 1962, do antigo Conselho Federal de Educao, que fixou o currculo mnimo para os cursos de Psicologia.

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1996, extinguir todas as resolues referentes ao currculo mnimo no pas, somente agora foi possvel a construo de uma nova resoluo5, baseada nas Diretrizes Gerais Curriculares, para a definio de novos parmetros para os cursos de graduao em Psicologia. Decorre dessa constatao uma primeira pergunta: o que atravancou, por tanto tempo, a implementao de novas propostas curriculares? compreensvel afirmar que as diretrizes curriculares, homologadas em 2004 pelo Ministrio da Educao, foram fruto de negociaes e de relaes de poder. Esse processo eminentemente poltico e implica negociaes de sentidos a todo momento. O documento das diretrizes curriculares atuais foi o possvel de ser realizado nesse momento e foi originrio de um trabalho srio e sistematizado de um grande nmero de pessoas e entidades. Estamos lidando com posicionamentos polticos, em que as distintas psicologias tambm participam ativamente, claro, nem sempre de forma igualitria, assim como nem sempre com os avanos que alguns de ns desejamos. O argumento central desse texto de que a formao em Psicologia no Brasil (marcada por encontros entre retricas tcnicocientficas com lgicas neoliberais), desde seus primrdios, jamais foi uma formao generalista. Ao contrrio, foi, desde sempre, marcada por ser uma formao fragmentada, reducionista, liberal, individualizante e com especializao precoce. Vale destacar que no temos nenhuma pretenso em sentar p numa definio de generalista e afirmar que essa a mais verdadeira ou a mais correta. Ao contrrio, apresentaremos um sentido que, cremos, pode trazer algumas possibilidades interessantes de se pensar a formao em Psicologia. Frente a isso, foram selecionados quatro itens das diretrizes curriculares considerados centrais para a implantao das reformas. Dois deles so permanncias de modelos que j existiam na formao em Psicologia e os outros dois so novidades. Apesar das permanncias, acreditamos que seja possvel estabelecer uma reforma que possa romper com tradies mais conservadoras. Os itens so: nfases curriculares e currculo por competncias (no so novidades) e ncleo comum e eixos estruturantes (estes, sim, promovem novidades nas diretrizes curriculares). A idia tentar remontar algumas formas de se lidar com esses conceitos que escapem do lugar comum a que a

5 Parecer n 0062/2004, do Conselho Nacional de Educao, que teve como relatora a Prof Marlia Ancona-Lopez, homologado pelo Ministro da Educao, por meio de publicao no Dirio Oficial da Unio, no dia 12/04/2004.

Psicologia, por quase um sculo, se v destinada. a) nfases curriculares: O Parecer do Conselho Nacional de Educao n 0062/2004 define nfases curriculares como um conjunto delimitado e articulado de competncias e habilidades que configuram oportunidades de concentrao de estudos e estgios em algum domnio da Psicologia. Mais adiante, as diretrizes salientam que as nfases devem ser suficientemente abrangentes para no constiturem especializaes, mas assegurar o respeito s singularidades institucionais, s vocaes especficas e aos contextos regionais, atendendo abertura proposta pela nova LDB. J na Resoluo, as nfases so definidas, principalmente, por dois artigos: Art. 11: Pargrafo 1. A definio das nfases curriculares, no projeto do curso, envolver um subconjunto de competncias e habilidades dentre aquelas que integram o domnio das competncias gerais do psiclogo, compatvel com demandas sociais atuais e/ ou potenciais, e com a vocao e condies da instituio. Art. 12 - Os domnios mais consolidados de atuao profissional do

psiclogo no Pas podem constituir ponto de partida para a definio de nfases curriculares, sem prejuzo para que, no projeto de curso, as instituies formadoras concebam recortes inovadores de competncias que venham a instituir novos arranjos de prticas no campo. O receio que temos que, ao estarem abertas, para os domnios e as inovaes em Psicologia, a definio de nfases, sem reflexes sobre as origens do prprio conceito e diante das resistncias s mudanas (em funo de diversos fatores), os movimentos de reformas tendam manuteno do que j existe, como j apontam alguns estudos e pesquisas recentes. Voltando ao parecer: cada curso poder definir e criar outras nfases atendendo a abrangncia da rea e as inmeras possibilidades de avano do conhecimento e ao psicolgicos. Tentaremos explorar exatamente essa possibilidade de abertura que o parecer nos apresenta. Antes, porm, apresentaremos nossa compreenso das origens das nfases. Argumentamos que as nfases curriculares da Psicologia possuem duas razes distintas: por um lado, a herana da Psicologia aplicada (Weber e Carraher, 1982; Martins, 1999; Mancebo, 1999), originria

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da Psicologia brasileira, marcada por uma retrica tcnico-cientfica. A formao em Psicologia marcada por determinadas caractersticas, dentre outras, a hegemonia da Psicologia aplicada (consolidando uma perspectiva tecnicista, com especializao precoce e fragmentao da formao) e centrada em uma perspectiva individualizante enquanto modelo de atuao. Essa perspectiva individualizante iniciase, num primeiro momento, na escola, depois se expande para as fbricas e para o universo do trabalho e consolida-se na clnica. A outra raiz oriunda das estratgias e lgicas neoliberais, presentificadas por meio das chamadas habilitaes no debate sobre a formao em Psicologia (Bernardes, 2004). Ao final da dcada de 1990, essas duas razes se encontram nos primeiros debates e documentos das diretrizes curriculares. Na compreenso da primeira raiz das nfases, argumenta-se que a Psicologia aplicada , em grande parte, responsvel pela fragmentao da formao em Psicologia em distintas reas (Psicologia Clnica, Psicologia Escolar, Psicologia Organizacional etc). Segundo Patto (1984), na esfera da Psicologia Educacional, destacase (embora possa ser estendida para outras reas) a perspectiva individualizante e curativa como modelo de atuao, orientada para o diagnstico e o ajustamento dos indivduos. Isso fica claro desde o incio da rea, com a fundao do primeiro laboratrio de Psicologia Aplicada Educao no Brasil, o Pedagogium, institudo no Rio de Janeiro, em 1890, e do laboratrio da Escola Normal de So Paulo, inaugurado em 1914. Contribuiu para isso, tambm, o rpido desenvolvimento do ensino da Psicologia nos programas do ginsio nacional e das escolas normais (Brozek e Massimi, 1998). Na rea da Psicologia Organizacional, a atuao dos psicologistas (como inicialmente eram chamados os profissionais psi), sempre foi orientada para funes de recrutamento, seleo, orientao e treinamento de pessoal para a crescente indstria brasileira (vale lembrar a mudana na matriz econmica no pas, durante a dcada de 1930, de uma base agrria para industrial) assim como para a abertura de postos pblicos de trabalho. Exemplar disso a afirmao de Mancebo sobre o Instituto de Seleo e Orientao Profissional (ISOP), ao argumentar que foi referencial para muitos profissionais. Para ela, o ISOP: Com suas prticas, difundiram a

profisso, divulgaram-na, construram o clima necessrio regulamentao da Psicologia e imprimiram sua marca na Lei que regulamentou a profisso de psiclogo (Mancebo, 1999, p. 100). A influncia da Psicologia aplicada na regulamentao da profisso e na formao tambm destacada por Martins: O primeiro anteprojeto de profissionalizao foi criado pelo ISOP e pela Associao Brasileira de Psicotcnica, dos quais Mira y Lpez era diretor e secretrio geral, respectivamente. A presena dos psicotcnicos nos mais variados setores da vida pblica nacional acarretou a necessidade de se estabelecer algum mecanismo que normalizasse a proliferao desses profissionais (Martins, 1999, p. 305). Em relao clnica, o exerccio clnico entre os psiclogos sempre teve seus limites claramente estabelecidos6: o psiclogo, historicamente, foi concebido como auxiliar do mdico, podendo, no mximo, exercer funes de orientao e acompanhamento clnico. Funes ou exerccios vinculados a cargos de direo de estabelecimentos e instituies de sade eram exclusivos da classe mdica. Como exemplo, a disputa com a Medicina, que, no art. 11, inciso III, do Projeto de

Lei n 3.825, de 1958, (primeiro projeto a ingressar no Congresso Nacional visando a regulamentar a Psicologia como profisso) ao falar das funes do psicologista, diz o seguinte: No podero os licenciados de uma ou outra modalidade (da Psicologia) responder pela organizao e direo de servios de Psicologia clnica, os quais requerem a direo de mdico devidamente capacitado; podero, entretanto, nesses servios, exercer funes de assistentes tcnicos. Os psiclogos, dessa forma, ao encontrar brechas na legislao da poca para exercer, como profissionais liberais, a Psicologia Clnica, o fazem dando continuidade ao modelo de atuao individualizante, hegemnico at ento no pas, por meio da Psicologia Aplicada. Configura-se a, portanto, um processo que reduz clnica relao dual (em determinado setting assptico e influenciado pelas escolas tericas norte-americanas) e vincula-o a certas concepes de Psicoterapia. A clnica naturaliza-se e inicia um processo de psicologizao das relaes cotidianas, a cultura psi, que ter duras conseqncias para a Psicologia (visto seu aproveitamento pela ditadura militar), como podemos ver nos trabalhos de Coimbra

6 Tentativas de limites e proibies que ainda perduram: vide o Parecer Alcntara-Cabernite (1973), o Projeto Julianelli (1980), e, atualmente, o conhecido Ato Mdico (Projeto de Lei Substitutivo n 25/2002).

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(1995) e Figueira (1988), dentre outros. Mas, retornando nossa questo central, a formao em Psicologia no Brasil originria da Psicologia Aplicada, que se consolidou nas trs reas tradicionalmente institudas: Psicologia Escolar, Psicologia Organizacional (ou do Trabalho) e Psicologia Clnica. A institucionalizao desse processo est na lei n. 4.119/62, que regulamenta a profisso do psiclogo. Ali, o art. 16 apresenta que: As faculdades que mantiverem cursos de psiclogo devero organizar servios clnicos e de aplicao educao e ao trabalho (...). Esse processo de fragmentao da Psicologia ainda se encontra em franca expanso. Atualmente, so inmeras as especialidades da Psicologia. Esse processo estabelece repercusses diretas na graduao em Psicologia, por exemplo, os currculos recortados e entupidos de tantas disciplinas de distintas reas quanto a formao dos professores permite, disciplinas sem nenhuma, ou pouca, proposta de articulao entre si e isoladas da proposta poltico-pedaggica do curso. Mas, ao naturalizar e cristalizar o fenmeno da Psicologia Aplicada, a retrica tcnico-cientfica transforma em inevitveis as reas de atuao que se encontram na formao (Psicologia Clnica, Psicologia Escolar e Psicologia Organizacional, principalmente), diviso que pode cristalizar-se e renovar-se, atualmente, com o conceito de nfases curriculares. A maioria dos cursos de Psicologia no pas adota, desde a implantao do currculo mnimo, a diviso oriunda da Psicologia Aplicada. Assim, corremos o risco de ver as reformas curriculares substiturem Psicologia Clnica por Psicologia e Processos Clnicos; Psicologia Escolar por Psicologia e Processos Educativos etc. Reduzir as nfases s reas da Psicologia Aplicada dar um passo atrs. Isso em um duplo sentido: primeiro se estabelece o continusmo como princpio organizador da reforma. A, perguntamos: o que iremos reformar? Se o eixo principal da reforma no se modifica... Em segundo, a diferena entre a matriz formativa anterior e a nova que, em boa parte dos cursos, os alunos percorriam as trs reas distintas, configurando sua formao dessa maneira. Com o novo modelo, o curso pode manter as distintas aplicaes, e o aluno opta por uma delas, reduzindo sua participao e vivncia no processo de formao. As nfases podem provocar a radicalizao da especializao da

6 Qualifica como exclusivamente dos mdicos vrias atividades relacionadas sade e subordina a maioria das profisses da sade Medicina.

formao em Psicologia j na graduao. Em termos de formao, isso representaria o que Certeau (1996) caracteriza como o empobrecimento da experincia, to comum no cotidiano, ao se referir aos limites impostos s pessoas em funo de polticas neoliberais, seja no campo do trabalho, seja no da educao. Outra fragmentao a ser superada origina-se de uma certa lgica liberal. Diz respeito s antigas habilitaes: bacharis, licenciados e psiclogos. A Lei n 4.119/62 e a Resoluo de 19/12/1962, que definem o currculo mnimo para os cursos de Psicologia, so claras: existem trs cursos de Psicologia: bacharel, licenciado e formao do psiclogo. Em 1977, com o parecer n. 12/77, do antigo Conselho Federal de Educao (contrariamente ao parecer do ano anterior, n 1.677/ 76), os distintos cursos so forjadamente interpretados como habilitaes. A implicao disso que, dessa forma, possibilitava-se a criao de cursos mais curtos e baratos por parte das universidades particulares. O contexto de aprovao desse parecer coincide com o momento do boom das universidades particulares no pas. Vale lembrar que o nmero de cursos de Psicologia durante a dcada de 1970, no Brasil, cresceu assustadoramente.

Alm de tornar os cursos mais baratos7, as distintas habilitaes eram preocupaes de alguns profissionais psiclogos acadmicos que trabalhavam no campo da pesquisa. Dessa forma, poderiam, rapidamente, dar conta de suprir a lacuna da pesquisa psicolgica no pas, por isso o bacharelado em Psicologia ser uma habilitao com carga horria menor que em relao formao de psiclogos. Atualmente, apesar de no haver mais referncias diretas (com exceo de que a licenciatura em Psicologia ser remetida s diretrizes das licenciaturas), aqui que as duas razes se encontram: a estratgia neoliberal (das habilitaes) encontra-se com a retrica da Psicologia Aplicada (fragmentao da Psicologia) por meio das nfases curriculares. comum no somente percebermos que os cursos esto provocando um certo continusmo no perfil formativo do psiclogo ao reeditar as reas tradicionais, mas tambm escutarmos as tentativas de construo de nfases em pesquisa. Alis, o prprio documento deixa isso claro, quando relaciona como sugesto de nfase em primeiro lugar a Psicologia e os processos de investigao cientfica. Ser que pesquisa algo a ser deixado para a nfase? Isso implica o fato de que o

7 importante deixar claro que defendemos o ensino pblico, gratuito e de qualidade. Tornar os cursos mais baratos uma estratgia de mercantilizao da educao e que nem sempre associada qualidade na formao.

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psiclogo que no fizer essa nfase no ser um pesquisador? E aquele que fizer essa nfase no poder ser um psiclogo, no sentido estrito do termo? Por que ainda a manuteno dessas fragmentaes? Trata-se, portanto, da reedio da lgica das habilitaes no interior das nfases. Os processos de pesquisa so importantes e devem estar presentes no ncleo comum e serem estendidos para todas as nfases. O abandono da idia de que formaremos um psiclogo ou um pesquisador ainda um dos maiores entraves nos processos de reforma curricular. Queremos um psiclogo pesquisador e um pesquisador psiclogo simultaneamente. Assim, como superar essas duas fragmentaes: das reas clssicas oriundas da Psicologia Aplicada e das habilitaes oriundas da lgica liberal? Como super-las trabalhando com uma perspectiva que almeja uma formao generalista? Como trabalhar com uma formao generalista por meio das chamadas nfases curriculares? Essas respostas so construes coletivas, dialgicas e de longo prazo, mas algumas pequenas questes esto mais claras: trabalhamos com uma concepo de formao generalista que no se reduz rea de conhecimento ou ao campo de atuao. Tambm no trabalhamos com definies para formao generalista que estabelece a possibilidade de o profissional atuar em distintas reas ou campos, recolhendo um pouquinho da experincia de cada uma delas; tampouco como um profissional ecltico, que conhece um pouco de cada coisa, estabelecendo vos panormicos pelas escolas psicolgicas; menos ainda aquele que fica com sua formao somente no ncleo comum... Formao bsica outra coisa. So muitos os sentidos produzidos para definir formao generalista. No pretendemos elaborar uma definio nica, mas contribuir com novos sentidos que talvez falem mais das possibilidades de a Psicologia brasileira articular-se visceralmente com seus contextos e poder trabalhar a favor de um plano civilizatrio mais humano, solidrio e tico. Como afirma Eizerik: No o lugar que define a postura de um profissional - embora nem todos pensem assim - antes a capacidade de refletir criticamente sobre teorias, mtodos e prticas, avaliando resultados e pensando acerca das necessidades do pas em que nos encontramos (Eizerik, 1988, p.33). Preferimos trabalhar no sentido de que formao generalista diga

respeito ao perfil do pensamento crtico e de levar em conta a complexidade do que chamamos de realidade. Trata-se de uma modalidade de formao que permite a articulao de distintos temas oriundos das reas clssicas, independentemente do local de atuao ou do referencial terico utilizado pelo profissional, mas sempre sensvel ao seu contexto. Em uma escola (campo de atuao), por exemplo, vrias reas esto presentes e no somente a Psicologia Escolar: Psicologia Clnica, Psicologia Organizacional ou do Trabalho, Psicologia Social, Psicologia Comunitria, Psicologia jurdica, Psicologia do Esporte etc. As possibilidades so infinitas. Mas podemos avanar, pois as articulaes no so entre as reas, e, sim, entre o que deriva delas: sofrimento, processos e relaes de trabalho, relaes comunitrias, familiares etc. uma concepo de formao generalista, portanto, que rompe com a fragmentao da Psicologia. aquela que consegue dar conta da complexidade que a articulao entre os distintos temas ou questes que derivam de um campo ou rea qualquer. Mas, como fica isso quando tratamos da implantao de nfases curriculares? Podemos pensar as

nfases por meio de um processo lingstico, o oxmoro, que a figura de linguagem em que se combinam palavras de sentido oposto que parecem excluir-se mutuamente, mas que, no contexto, reforam a expresso, ou seja, a juno de termos contraditrios entre si; por exemplo, pensar o impensvel ou comparar o incomparvel. Assim, no campo da formao em Psicologia, como construir uma nfase ampla? Na tentativa de construo de uma nfase ampla, necessria a ruptura com a retrica tcnico-cientfica e tambm com as demandas neoliberais. No se deseja mais um psiclogo pela metade, fragmentado, reduzido a concepes psicologicistas. O processo de adjetivao da Psicologia (Psicologia Clnica, Psicologia Escolar, Psicologia Organizacional etc) no sustenta mais a formao na graduao. As nfases no podem ser reduzidas s reas de conhecimento, tampouco aos campos de atuao; tambm no podem ser reduzidas quando de sua materializao em um estgio ou a uma ou outra disciplina. Para a construo de nfases amplas, sugerimos a construo de nfases substantivas, por exemplo: sade. No se trata da Psicologia da sade, mas sade enquanto substantivo. O processo de substantivar as

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nfases se d por meio de questes centrais na vida em sociedade; no caso do exemplo sade, estabelecer articulaes com os processo de sade e adoecimento das pessoas, os processos de ensino-aprendizagem, as novas tecnologias, as redes de ateno, as comunidades, o consumo, a diversidade organizacional, a gesto do trabalho, o trabalho formal e o informal, o trabalho infantil etc. Ainda como desafios para os cursos na construo da reforma em geral e, em especial, das nfases, outras indagaes so importantes: que demandas focam a existncia desse curso? Qual a histria da regio e do curso? Que profissional est sendo formado para essas demandas? Que perfil formativo o mais interessante no atendimento/ transformao dessas demandas? A que visam os cursos? Que proposta poltico-pedaggica est a construda? Trata-se de uma proposta construda coletivamente? Enfim, que vocaes (vozes, no sentido bakthiniano) compem esse curso? Que diferentes posies e negociaes (no campo poltico) so engendradas na composio dos cursos? Vale lembrar que a palavra nfase vem do latim emphsis,is, e significa fora enunciativa; portanto, que enunciados ou vozes compem um curso ou uma nfase? Talvez, para isso, a premissa sugerida por Ibez (2001) seja necessria: que los criterios que definen la utilidad de la Psicologa son criterios que no pueden estar en manos de los psiclogos sino que pertenecen a un debate donde lo que est en juego son las opciones ticas, normativas y polticas de la poblacin (Ibaez, 2001, p. 245). Sua sugesto abrir a Psicologia a la irrupcin de la gente. A, qualquer lgica corporativa, seja nos espaos acadmicos seja nos espaos profissionais, cai por terra. Vale lembrar que o argumento de Ibez j era defendido por brasileiros durante a dcada de 1980, como, por exemplo, por Carvalho, quando afirma que: necessrio criar mais canais de retroalimentao para os cursos: tornar o contato entre o curso e a sociedade mais concreto e mais direto (no depender apenas de leis, por exemplo). Acho que isso pode ser feito de vrias formas: pelo contato com condies concretas em que psiclogos esto atuando, principalmente aquelas que, de alguma forma, fujam s atuaes convencionais e representem uma expanso nas modalidades de atuao; pela pesquisa sobre necessidades que efetivamente poderiam ser atendidas pelos

psiclogos, e desenvolvimento de instrumentos para esse atendimento, e at pela simples conscientizao dos alunos sobre as relaes entre a profisso e a sociedade (Carvalho, 1982, pp. 16-17). Dessa forma, a construo de nfases amplas, substantivas e, portanto, temticas pode ser um bom caminho, um caminho que rompe com a lgica da Psicologia aplicada e com as estratgias neoliberais. As polticas pblicas, em geral, apresentam temas que podem ser explorados nessa perspectiva. Os princpios do SUS, por exemplo, estabelecem uma excelente oportunidade para as rupturas que se desejam, como veremos mais adiante. b) Currculo por competncias: A questo central das competncias que elas podem acirrar o discurso individualizante na Psicologia, ou seja, a noo de competncias compreendida como capacidades, habilidades ou atitudes do indivduo aprofunda a lgica de que os sucessos e os fracassos so de exclusiva responsabilidade do prprio indivduo. Nesse sentido, na escola, a criana fica como nica responsvel pelo fracasso escolar; no universo do trabalho, o trabalhador o responsvel pelo adoecimento ou pelo acidente do trabalho; na comunida-

de, o cidado o nico responsvel pela sua prpria misria; na clnica, o sujeito o nico responsvel por seu sofrimento etc. Em suma, um conceito que naturaliza as relaes depositando no indivduo a responsabilidade pelos acontecimentos. No campo da formao, trata-se de um conceito que foi, diramos, psicologizado. Centrado no indivduo, marcado em seu corpo (ou psiquismo), qualifica-o ou no para um determinado saber-fazer. Retirase, portanto, o carter poltico da formao, creditando exclusividade ao indivduo pela responsabilidade da formao. Esse posicionamento refora o carter tecnicista marcante na formao em Psicologia. Afasta o psiclogo do campo poltico, dialgico e crtico. Retira-se, dessa forma, a possibilidade de realizao de leituras que levem em conta a complexidade disso que chamamos realidade. Presenciamos, dessa forma, uma sobrevalorizao do indivduo que, simultaneamente, resgata e repotencializa os ideais liberais. Uma implicao imediata disso para a Psicologia que os objetos que compem a realidade psicolgica so lidos como originrios de uma suposta natureza humana, nas quais j estariam naturalmente preestabelecidos. Podemos perder, por exem-

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plo, a possibilidade de, no debate atual sobre formao em Psicologia, competncias e habilidades no serem compreendidos como conceitos derivados de relaes dialgicas. Boa parte dos sentidos produzidos para designar competncias deriva das chamadas pedagogias pedaggicas (Varela, 1991). A lgica dos currculos por competncia, quando competncia reduzida s pedagogias psicolgicas, possui, por conseqncia, a permanncia da lgica conteudista herdada do currculo mnimo. Bernardes (2004) argumenta que o repertrio lingstico utilizado para o debate sobre a formao em Psicologia modificou-se ao longo dos tempos (principalmente aps a entrada da nova LDB, em 1996), porm seus sentidos permaneceram os mesmos, ocorrendo uma substituio na seguinte ordem: matrias foram substitudas por competncias; disciplinas, por habilidades; tica, por atitudes e condutas; contedos, por conhecimentos; ou seja, a lgica disciplinar ainda a sustentadora das relaes de ensinoaprendizagem. Segundo Machado: A organizao da escola , e continuar a ser, marcadamente disciplinar; os professores so, e continuaro a ser, professores de disciplinas, no havendo qualquer sentido na caracterizao de um professor de competncias (Machado, 2002, p, 139). O desafio claro: como podemos dar significado, de outras formas, ao que venha a ser competncia? Como produzir outros sentidos que possam tornar complexas as relaes de ensino-aprendizagem e proporcionar uma leitura crtica da relao entre cultura e formao? Como podemos desnaturalizar esse conceito? Propomos que a construo do perfil formativo por meio das competncias leve em considerao uma perspectiva etnometodolgica, ou seja, uma proposta de pensar competncia como uma relao dialgica, um processo de reflexo compartilhado, em que vrias questes esto em jogo: a compreenso dos percursos realizados pelos alunos e alunas; a busca de intervenes pedaggicas favorveis aprendizagem de todos; a compreenso da sala de aula como um espao dialgico; a reflexo constante sobre o cotidiano; a realizao de trabalhos coletivos e solidrios; o saber e o no saber como simultneos e complementares; a busca da diferena em funo do enriquecimento do processo de ensino-aprendizagem; a negociao cotidiana; a memria das instituies envolvidas e seus contextos; a possibilidade de

construo de projetos coletivos de ao em mbito poltico e social, etc. A idia ampliarmos o conceito para uma competncia relacional ou, em outros termos, uma competncia dialgica, e no reduzi-la a uma lista de capacidades individuais e psicolgicas (habilidades), mas dar condies para a dialogia e, a partir da, perguntar o que, na proposta poltico-pedaggica do curso, podemos avanar para garantir as condies de dialogia. Por exemplo, ao definirmos as competncias para o trabalho polticas pblicas em sade, importante que tais definies se dem a partir do dilogo entre professores, supervisores acadmicos, alunos, representantes do curso, supervisores locais, trabalhadores, usurios e familiares daquele campo em especial. No se trata mais de uma competncia circunscrita a um feixe de habilidades que o aluno possa vir a desenvolver, mas de ressignificar o prprio sentido de competncia e, por conseguinte, da formao. c) Ncleo comum: Dois artigos tentam definir o ncleo comum nas diretrizes curriculares; so eles: Art. 6 - A identidade do curso de Psicologia, no pas, conferida atravs de um ncleo comum de

formao, definido por um conjunto de competncias, habilidades e conhecimentos. Art. 7 - O ncleo comum da formao em Psicologia estabelece uma base homognea para a formao no pas e uma capacitao bsica para lidar com os contedos da Psicologia, enquanto campo de conhecimento e de atuao. Justificando a introduo da noo de ncleo comum nas diretrizes, a Resoluo n 0062/2004 afirma que: A identidade do curso de Psicologia no Pas, por sua vez, garantida por um ncleo comum, que assegura uma base homognea para a formao e para a capacitao para apreender e lidar com os conhecimentos da rea. O ncleo comum definido por um conjunto de competncias bsicas que se reportam a desempenhos e atuaes iniciais requeridas do formando em Psicologia e visam a garantir ao profissional o domnio de conhecimentos psicolgicos e a capacidade de utiliz-los em diferentes contextos que demandam a investigao, anlise, avaliao, preveno e interveno em processos psicolgicos. A primeira questo, portanto, parece ser no reduzir ncleo comum a contedos bsicos. Os

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contedos bsicos so parte da trajetria do aluno em seu curso e fazem parte do ncleo, mas no se encerram nele. Talvez seja interessante trabalhar ncleo comum como um acordo, no campo dialgico, entre distintos cursos do pas ou de uma determinada regio. Ganha relevo, assim, o campo poltico para a constituio da formao. Dessa forma, temos tambm a possibilidade de articulaes entre distintos cursos em uma mesma regio ou localidade. Esse dilogo fundamental e aqui h um grande espao de trabalho entre os representantes dos cursos e entidades como a ABEP . d) Eixos estruturantes: Assim como o ncleo comum, os eixos tambm so diferenciais das diretrizes em relao s propostas educacionais anteriores. As diretrizes definem os eixos estruturantes como: Tais eixos tm por finalidade garantir a congruncia dos cursos, que devem explicitar seus pressupostos e fundamentos epistemolgicos e histricos, terico-metodolgicos, de procedimentos, interfaces e prticas e garantir a assimilao de conhecimentos j sedimentados no campo da Psicologia (Parecer n 0062/2004, p. 2). So apresentados, a partir da, seis eixos estruturantes: . Fundamentos epistemolgicos e histricos; . Fundamentos terico-metodolgicos; . Procedimentos para a investigao cientfica e a prtica profissional; . Fenmenos e processos psicolgicos; . Interfaces com campos afins do conhecimento; . Prticas profissionais. O trabalho com os eixos possibilita construir a estrutura e a organizao curricular, com possibilidade de escapar da lgica disciplinar. O curso pode, a partir da, ser pensado de vrias formas, por exemplo, lgicas modulares atravessando e sustentando toda a proposta curricular. A idia que os eixos sejam transversais ao curso, estabelecendo articulaes horizontais entre os mdulos ou disciplinas e articulaes verticais entre o ncleo comum e as nfases. 3) Algumas possibilidades de articulaes entre o SUS e os cursos de Psicologia. Esse segundo tpico problematiza algumas possibilidades (ou no) de articulaes entre os princpios

do SUS e os cursos de Psicologia. Vale lembrar que jamais (ou pouco) a formao em Psicologia orientou-se para as polticas pblicas. Ao contrrio, a formao orientou-se (e ainda se orienta) para produzir um profissional liberal e para estabelecer relaes de privatizaes com os espaos pblicos - vide o que ocorre em grande parte das clnicas-escola nos cursos de Psicologia, em que, alm de existirem profissionais que pouco contato ou interesse possuem com as polticas pblicas, so isoladas dos cursos e distantes de suas propostas poltico-pedaggicas. O documento das diretrizes curriculares possui algumas potncias que podem ser bem exploradas, por exemplo, abre margens para possveis cursos de Psicologia com nfases curriculares em questes derivadas de polticas pblicas. Para que isso ocorra, claro, no basta somente a incluso de uma ou outra disciplina na grade curricular do curso. A articulao entre a formao em Psicologia e as polticas pblicas poderia, nesse sentido, ser orgnica e perpassar toda a proposta pedaggica dos cursos de Psicologia, estar diretamente vinculada s prprias diretrizes curriculares. Para que isso ocorra, no basta a mobilizao entre professores e alunos, mas tambm entre supervisores locais,

usurios, gestores dos servios de sade, conselhos, sindicatos, etc. Uma das possibilidades de articulaes, nesse momento, se d por meio de experincias locais, regionais, especficas e pontuais que, interligadas com outras, construam uma rede de dilogos e aes, ampliando-se cada vez mais, com experincias que sejam reflexivas, crticas e que possam romper com alguns mitos relacionados produo de conhecimento psicolgico, por exemplo, o prprio lugar da Psicologia tendo o significado de uma prtica social como qualquer outra e a problematizao de seus usos e efeitos no cotidiano. Uma dessas discusses pode ser pela problematizao do que venha a ser a clnica. Em nosso entendimento, a academia est muito distante de preocupaes com essa articulao. Em contrapartida, parece que o Ministrio da Sade comeou a movimentar-se ao afirmar querer chegar : Construo de relaes de cooperao entre o SUS e as instituies formadoras, o que deve resultar em melhor integrao dos servios, maior produo de conhecimento dirigida s necessidades do sistema e, sobretudo, intensificao dos processos de mudana na formao de graduao dos profissionais de sade.8

8 Documento coletado em 03/09/2004 no site: http://portal.saude.gov.br/ saude/area.cfm?id_area=386

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J o documento Polticas de Formao e Desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade, da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade e do Departamento de Gesto da Educao na Sade, do Ministrio da Sade, prope como metas nas mudanas dos cursos de graduao as seguintes questes: - Desenvolver a orientao ao Sistema nico de Sade e a perspectiva da multiprofissionalidade e transdisciplinaridade sob o conceito de clnica ampliada de sade (o trabalho em equipe e a integralidade da ateno sade) (grifos nossos). Os pontos convergentes entre uma formao generalista e o princpio da integralidade do SUS so apresentados tomando por base o trabalho de Mattos (2006). O autor, em busca de uma definio para integralidade, argumenta que esse conceito polissmico, pleno de sentidos os mais diversos, sem uma definio nica, mas com uma proposta poltica claramente estabelecida. Mattos (2001) traz, ao menos, um conjunto de sentidos distintos para a compreenso do conceito de integralidade: o primeiro conjunto oriundo do leque que vai da Medicina integral prtica da integralidade. Esse conjunto realiza duras crticas fragmentao da Medicina e ao seu reducionismo biologicista. Estabelece, a partir da, uma perspectiva de que tanto a fragmentao quanto o reducionismo so conseqncias da formao a que os profissionais em sade so submetidos. Esse conjunto delimita a integralidade como quase exclusivamente centrada a uma atitude do profissional da sade, que poderia ser trabalhada no perodo de formao do sujeito. a atitude dos mdicos de no reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biolgico que, supostamente, produz o sofrimento. Essa atitude, para esse conjunto de sentidos de integralidade, deveria ser produzida nas escolas mdicas. (Mattos, 2001). Ora, no caso da formao em Psicologia, a fragmentao do saber em reas de conhecimento autnomas e distintas produz efeitos prximos. Os reducionismos psicologicistas, depositando no indivduo a responsabilidade por todos os acontecimentos da vida, so pensamento corrente em nossa rea, e, por fim, a crtica de que esses problemas so originrios da formao, j lugar comum. O segundo conjunto vem da sade coletiva e estabelece um

novo foco para crticas: descentra a questo da formao, ou curricular, e orienta-se para as relaes de trabalho. So elas que devem ser modificadas, pois a prtica mdica est calcada em um modelo liberal de atuao, e presenciamos, cada vez mais, o assalariamento dos mdicos. Outro foco problematizado pela sade coletiva a crescente medicalizao da sociedade, sustentada principalmente pela racionalidade mdica. Para alm de provocar o afastamento entre a sade coletiva e a Medicina, essas questes tornaram mais complexas o conceito de integralidade, trazendo para dentro das prticas de sade o foco da questo. Em outras palavras, a fragmentao e o reducionismo no so originrios somente das escolas profissionais mas tambm da prpria forma como se organizam as relaes de trabalho entre os profissionais. Assim, por enquanto, o conceito de integralidade varia de uma atitude de certos profissionais marca da prtica profissional. Mattos prope a articulao entre as distintas concepes, pois, para o autor, a postura dos profissionais algo fundamental para a integralidade, mas, em muitas situaes, a integralidade s se realizar com incorporaes ou redefinies mais radicais da

equipe de sade e de seus processos de trabalho (Mattos, 2001). H ainda, um terceiro conjunto de sentidos para integralidade. Trata-se de determinadas configuraes de polticas especficas que tentam dar conta de um problema de sade em especial. Geralmente, so respostas governamentais aos problemas de sade. So as polticas especiais, cuja caracterstica principal no reduzir os sujeitos de suas polticas a objetos descontextualizados. O movimento feminista foi um dos principais organizadores dessa perspectiva, pois recusava-se a reduzir as polticas de ateno sade da mulher a um conjunto de rgos ou sistemas caractersticos do sexo em questo. A partir desses conjuntos, a integralidade, portanto, passa a ser no somente uma questo de formao, mas um modo de organizao do trabalho que busca uma apreenso ampliada das relaes entre sade e doena, ou seja, a integralidade emerge como um princpio organizador do processo de trabalho nos servios de sade e da ampliao das possibilidades de apreenso das necessidades de sade da populao. Nesse sentido, Mattos (2004; 2001) argumenta que a relao dialgica princpio bsico para o exerccio da integralidade.

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Resumidamente, Mattos (2001), ao estabelecer pontos comuns para os vrios sentidos de integralidade, prope pensarmos como uma implicao a recusa fragmentao e ao reducionismo, recusa objetificao dos sujeitos e uma afirmao para a abertura ao dilogo. Ampliando a questo para a Psicologia, o que ns, psiclogos, temos a oferecer s polticas pblicas em geral e s de sade em particular? Claro, no h possibilidade de pensarmos as reformas curriculares de forma isolada ou afastada das prticas dos profissionais em Psicologia da rede de sade. Ora, boa parte dos locais de estgios dos cursos de Psicologia d-se exatamente na rede pblica de sade! Claro, a relao ainda quase exclusivamente locatria dos cursos em relao s instituies, mas, independentemente disso, como organizado o exerccio de estgio com os alunos? Que possibilidades de organizao de processos articuladores de teorias e prticas existem a? Que compromissos so estabelecidos? Que acompanhamentos existem? Como a relao com os supervisores locais (quando existem) com os alunos? E essa mesma relao com a equipe profissional da instituio? Como so os contatos e trabalhos conjuntos com os professores e supervisores dos cursos? Os profissionais da rede de ateno sade participam das reformas nos cursos? So convidados? Acreditamos que, pelo caminho da formao, a questo seja respondida em parte, ou seja, recusa fragmentao do saber psicolgico, recusa ao reducionismo psicologicista, individualizante e objetificador, ampliao das possibilidades de modos de atuao que no somente as centradas no profissional liberal, abertura e sensibilidade s competncias e relaes dialgicas. Dessa forma, acreditamos que os sentidos de formao generalista possam ser minimamente articulados aos princpios do SUS e, em especial, ao de integralidade.

Referncias
BAKHTIN, M. The Problem of Speech Genres. In Emerson, C. e Holquist, M. (eds.), Speech Genres and other Late Essays. Austin, Texas: University of Texas Press, 1994. BERNARDES, J. S. O Debate Atual sobre a Formao em Psicologia no Brasil - permanncias, rupturas e cooptaes nas polticas educacionais. Tese de Doutorado. Programa de Estudos Ps-graduados em Psicologia Social. PUC-SP , So Paulo, Brasil, 2004. BROZEK, J.; MASSIMI, M. (orgs.) Historiagrafia da Psicologia Moderna - Verso Brasileira. So Paulo: Unimarco, Edies Loyola, 1998. CARVALHO, A. M. A. A Profisso em Perspectiva. Psicologia, 2(8), 1982, pp.5-17. CERTEAU, M. A Inveno do Cotidiano. Petrpolis: Vozes, 1996. CHASSOT, A. Currculo: (Re)montando Fragmentos. Seminrio Currculos. So Leopoldo, Universidade do Vale do Rio dos Sinos, 25/09/1998, (mimeo). COIMBRA, C. M. B. Guardies da Ordem - uma viagem pelas prticas psi no Brasil do Milagre. Rio de Janeiro: Oficina do Autor, 1995. COULON, A. La Etnometodologa. Madrid: Ctedra, 1987. EIZERIK, M. Psicologia Hoje: uma anlise do que fazer psicolgico. Psicologia: Cincia e Profisso, a.8, n.1. CFP ,1988. FIGUEIRA, S. Efeito Psi - a Influncia da Psicanlise. Rio de Janeiro: Editora Campus, 1988. GARFINKEL, H. Studies in Etnomethodology. England Cliffs: Prentice Hall, 1967. IBEZ, T. Municiones para Disidentes - realidad - verdad - poltica. Barcelona: Editorial Gedisa S.A., 2001. MACHADO, N. J. Sobre a Idia de Competncia. In Perrenoud, P .; Thurler, M. G; Macedo, L. et al. As Competncias para Ensinar no Sculo XXI - a Formao dos Professores e o Desafio da Avaliao. Porto Alegre: Artmed Editora, 2002. MANCEBO, D. Formao em Psicologia: gnese e primeiros desenvolvimentos. In Jac-Vilela, A. M.; Jabur, F.; Rodrigues, H. B. C. (orgs.). Clio-Psych: Histrias da Psicologia no Brasil. Revista. Rio de Janeiro: UERJ, NAPE, 1999, pp.93-120. MARTINS, H. V. Uma Revoluo e um Revolucionrio? A Psicologia na poca de Mira y Lpez. In Jac-Vilela, A. M.; Jabur, F.; Rodrigues, H.B.C. (orgs.). ClioPsych: Histrias da Psicologia no Brasil. Revista. Rio de Janeiro: UERJ, NAPE, 1999, pp.301-308. MATTOS, R. A. A Integralidade na Prtica (ou sobre a Prtica da Integralidade). Cad. Sade Pblica, vol. 20, n

39

40
5, set./out.2004, pp.1411-1416. MATTOS, R. A. Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In Pinheiro, R.; Mattos, R. A. (orgs). Os Sentidos da Integralidade na Ateno e no Cuidado Sade. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ ABRASCO, p. 39-64, 2001. PATTO, M. H. S. Psicologia e Ideologia uma introduo crtica Psicologia Escolar. So Paulo: Ed. T.A.Queiroz, 1984. SILVA, T. T.; Moreira, A. F. B. Territrios Contestados. Petrpolis: Vozes, 1995. SPINK, M. J. (org.). Prticas Discursivas e Produo de Sentidos no Cotidiano aproximaes tericas e metodolgicas. So Paulo: Cortez Ed, 1999. VARELA, J. El Triunfo de las Pedagogias Psicolgicas. Cuadernos de Pedagoga. Barcelona, n. 198, pp. 56-99, 1991.

VEIGA-NETO, A. Currculo e Cultura. Trabalho apresentado no curso de extenso Teoria e Prtica da Avaliao Escolar, promovido pela UFRGS, para o Conselho de Diretores das Escolas Agrotcnicas Federais, na EAF de Serto, RS. Disponvel em: http://orion.ufrgs.br/faced/alfredo/
sertao.htm, 1995. WEBER, S.; CARRAHER, T. Reforma Curricular ou Definio de Diretrizes? Uma Proposta para o Curso de Psicologia. Psicologia. 8(1), 1982, pp. 1-13.

As inquietudes do financiamento da Seguridade Social e o SUS

quilas Mendes9 As grandes conquistas da poltica social existente no Brasil - o Sistema nico de Sade (SUS), a Previdncia Social Pblica, o Seguro Desemprego e o Benefcio de Prestao Continuada (BPC), concedido pela assistncia social ao idoso de baixa renda e aos portadores de deficincia - so herana direta da democratizao do pas e da chamada Constituio Cidad. Todas elas fazem parte da Seguridade Social, desenho institucional da proteo social brasileira. Para aqueles que vm acompanhando, por exemplo, a institucionalizao do financiamento dessas polticas, ao longo dos ltimos 17 anos, e suas tenses com a poltica econmica, tm assistido quase que o abandono, principalmente por parte do Governo Federal, do conceito de Seguridade Social, em geral, e da sade, em particular, tais como concebidos na Constituio, e, por conseqncia, de suas bases de financiamento. Em outras palavras, trata-se de reconhecer que, ao longo desse perodo, a sociedade brasileira presenciou uma trajetria em que a rea social manteve-se refm da econmica, sofrendo a reduo de um sistema de proteo social inspirado no princpio da universalidade e na solidariedade entre as reas que integram a seguridade. O objetivo deste artigo reconstruir o processo de institucionalizao do financiamento do SUS e destacar os conflitos existentes com a poltica econmica dos anos 1990 e 200010. O artigo est dividido em duas partes. A primeira parte aborda o percurso em que, ao longo dos 17 anos de institucionalizao do SUS, foram afetados a noo e os aspectos da poltica pblica de sade universal, ancorada nos princpios da Seguridade Social consolidados na Constituio de 1988. A segunda parte destaca os conflitos provocados pelo Governo Lula, com nfase na forma com que sua equipe econmica considera e trata os recursos da Seguridade Social. 1. O tenso percurso do financiamento da Seguridade Social e do SUS No tocante s polticas sociais,

9 Professor de Economia da FAAP/SP , vice-presidente da Associao Brasileira de Economia da Sade e coordenador de Gesto de Polticas Pblicas do Centro de Estudos de Pesquisa de Administrao Municipal/SP .

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a Constituio de 1988 significou uma inflexo no tratamento at ento concedido pelo Estado. Os constituintes, certos da necessidade de se construir caminhos seguros em relao ao resgate da imensa dvida social brasileira herdada do regime militar, procuraram instituir, na Constituio, direitos bsicos e universais de cidadania, assegurando o direito sade pblica, definindo o campo da assistncia social, regulamentando o seguro-desemprego e avanando na cobertura da previdncia social. Essas conquistas foram incorporadas em captulo especfico - o da seguridade social, consolidando a solidariedade entre a sade, a previdncia e assistncia social. Para responder s exigncias do volume de recursos necessrios a esse tipo de proteo social, ampliados no conceito de Seguridade Social, e tambm para tornar o financiamento menos dependente das variaes cclicas da economia (principalmente do emprego junto ao mercado formal de trabalho), os constituintes definiram que seus recursos teriam como base vrias fontes. Dentre elas, destacam-se: o salrio (contribuies de empregados e empregadores), o faturamento (trazendo para seu interior o Fundo de Investimento Social - Finsocial11 e o Programa de Integrao Social e
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de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico - PIS/Pasep), o lucro lquido das empresas (contribuio nova introduzida na Constituio, denominada Contribuio sobre o Lucro Lquido - CLL) e a receita de concursos e prognsticos (loterias). Alm dessas fontes, a Seguridade Social contaria com recursos de impostos da Unio, Estados e Municpios. Ao mesmo tempo, os constituintes preocuparam-se em definir que esses recursos fossem exclusivos da proteo social, porm nenhum governo que se seguiu Constituio de 1988 cumpriu tal determinao. Tambm houve a preocupao em definir que o tratamento dos recursos da seguridade social no poderia ser distinto de seu conceito de proteo, significando que, no seu interior, no teria sentido a vinculao de recursos. Esperava-se que, a cada ano, quando da discusso do oramento, fosse definida a distribuio do conjunto de receitas previstas para as diferentes reas. A nica vinculao prevista ficou para os recursos do PIS/Pasep, isso porque dizem respeito ao programa seguro-desemprego e ao pagamento do abono PIS/Pasep, sendo que 40% de sua arrecadao so destinados a emprstimos realizados pelo BNDES s empresas.

Esta parte apia-se no artigo elaborado por quilas Mendes e Rosa Marques (2005). O Finsocial deu lugar, em 1991, Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social(Confins).

Aps 17 anos de promulgao da Constituio de 1988, no foram poucos os embates ocorridos no interior da Seguridade Social. Para alguns, as tenses havidas na implementao da Seguridade Social deixaram claro a impossibilidade de sua existncia administrativa - na medida em que a legislao ordinria separou as trs reas - e financeira, uma vez que, na prtica, ocorreu uma progressiva especializao das fontes. Em que pesem os vrios embates provocados pelos constrangimentos econmicos, o modelo de Seguridade Social criado demonstrou capacidade de resistncia s conjunturas mais problemticas. O exemplo maior dessa resistncia foi dado pelo movimento pela universalizao da sade, no seu percurso de construo do Sistema nico de Sade. A questo financeira da rea da sade tem sido condicionada pelo tratamento concedido Previdncia no interior da Seguridade Social, de um lado, e, de outro, a poltica de austeridade fiscal implementada pelo Governo Federal nas polticas sociais, decorrente de seu objetivo de promover o equilbrio oramentrio com elevados supervits primrios. Embora os constituintes tenham definido que os recursos da Segurida-

de Social no poderiam ser alocados para outros fins que no aqueles da Previdncia, da sade e da assistncia, e que, ao mesmo tempo, no haveria vinculao das fontes aos diferentes ramos12, entre 1989 e 2004, isso foi sistematicamente desrespeitado. O primeiro conflito ocorrera j em 1989, quando o ento Finsocial contribuiu como fonte de recursos importante para a despesa de encargos previdencirios da Unio, que no integra a Seguridade Social. Esse desvio de finalidade repetiuse em 1990. No final desse ano, com a aprovao da Lei Orgnica da Sade, o Governo Federal no aplica e desconsidera, no perodo posterior, o disposto no art. 55 do Ato das Disposies Transitrias da Constituio, que assegurava pelo menos 30% do total dos recursos da seguridade social para a sade, com exceo da arrecadao do PIS/Pasep, de uso exclusivo do FAT. Mesmo assim, o Ministrio da Sade recebeu, em 1991, 33,1% do total das contribuies. Um ano aps, essa participao foi reduzida para 20,95%. O segundo conflito ocorreu em 1993, quando o Executivo federal desrespeitou a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), que determinava o repasse, para a sade, de

12 Com exceo do PIS/PASEP , que destinado ao Fundo de Amparo do Trabalhador (FAT).

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15,5% da arrecadao das contribuies de empregados e empregadores, obrigando o Ministrio da Sade a solicitar cerca de trs emprstimos consecutivos junto ao FAT. A partir, ento, desse ano, essas contribuies tornaram-se exclusivas da rea da Previdncia, medida que se legaliza posteriormente na reforma previdenciria do governo Fernando Henrique Cardoso. Um terceiro e importante embate no financiamento do SUS e da Seguridade Social ocorreu em 1994, com a criao do Fundo Social de Emergncia (posteriormente denominado Fundo de Estabilizao Fiscal e, atualmente, Desvinculao das Receitas da Unio - DRU), quando foi definido, entre outros aspectos, que 20% da arrecadao das contribuies sociais seriam desvinculadas de sua finalidade e estariam disponveis para uso do Governo Federal. Nesse cenrio de deteriorao da situao financeira da Previdncia, em que a baixa arrecadao das contribuies sociais era reflexo do no crescimento da economia, com altas taxas de desemprego e o crescimento do mercado informal do trabalho, o setor da Previdncia incorporou como fonte de recursos os demais recursos que integram a Seguridade Social, alm de j utilizar, de forma exclusiva, as contribuies sobre a folha de salrios. Dessa forma, o constrangimento financeiro assumido pela sade no encontrava paralelo na sua histria recente. Na tentativa de encontrar fontes alternativas de recursos, o Conselho Nacional de Sade e a Comisso de Seguridade Social da Cmara buscaram solues transitrias por meio da criao, em 1994, do Imposto Provisrio sobre a Movimentao Financeira (IPMF). Na prtica, essa soluo veio vigorar a partir de 1997, sob a denominao de Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF). No entanto, o novo volume de recursos da CPMF no financiamento da sade, que alcanou R$ 10,0 bilhes em 2003 (IGP-DI/FGV de dezembro de 2003), correspondendo a 32,4% do total das fontes no gasto total do Ministrio da Sade, foi compensado pela reduo das contribuies da seguridade social - COFINS e CSLL. Como mencionado anteriormente, trata-se de reconhecer o avano da previdncia, como tambm o uso do mecanismo da desvinculao de parte dos recursos da Seguridade Social. Observa-se, nos anos que se seguiram, o crescimento dos problemas financeiros da rea da sade. Trs questes explicitam a fragilidade do esquema de financiamento

do SUS. Em primeiro lugar, nota-se que o gasto lquido excluindo a dvida e o gasto com inativos e pensionistas realizado pelo Ministrio da Sade (MS) entre 1995 e 2003, diminuiu em 7,0%, passando de R$ 30,2 bilhes para R$ 28,1 bilhes. Para se ter uma idia, o gasto federal per capita foi reduzido de R$ 190,10, em 1995, para R$ 158,90, em 2003, tudo a preos de dezembro de 2003 (IGP-DI/FGV)13. Em segundo lugar, verifica-se um sistemtico crescimento da irregularidade no fluxo de execuo oramentria do MS, especialmente a partir da segunda metade dos anos 1990. Por fim, destaca-se um aumento significativo do saldo a pagar da rubrica Restos a Pagar do Ministrio da Sade, principalmente entre 2001 e 2004, passando de R$ 9,2 milhes para R$ 1,8 bilhes (dados da Comisso de Oramento e Finanas, do Conselho Nacional de Sade, relativos a julho de 2005). Se, por um lado, o pas atravessa um perodo de retrao econmica, com reflexos negativos no mercado de trabalho, por outro lado essa situao no apresenta impacto negativo nas contas da Seguridade Social ao longo dos anos 2000. Logo aps o penoso quadro financeiro da dcada de 1990, caso fosse respeitado pelo Governo Federal o con13

ceito de seguridade social definido na Constituio de 1988 e no fosse utilizado o mecanismo de desvinculao dos 20% do antigo Fundo de Estabilizao Fiscal e atual DRU, o oramento da Seguridade contaria com supervits de R$ 26,64 bilhes (2000), R$ 31,46 bilhes (2001), R$32,96 bilhes (2002), R$ 31,73 bilhes (2003) e R$ 42,53 bilhes (2004), todos em valores correntes. Esses recursos excedentes, segundo a Associao Nacional dos Fiscais da Previdncia, foram alocados no pagamento de gastos fiscais ou contabilizados diretamente no clculo do supervit primrio (Anfip, 2005). Para se ter uma idia, a Anfip calcula que, em 2004, a desvinculao das contribuies sociais (Cofins, CSLL, CPMF) autorizaria o Governo Federal a gastar, fora da Seguridade Social, R$ 24,9 bilhes. Os recursos restantes (R$ 17,63 bilhes) deveriam ser aplicados no sistema. Contudo, essa situao no foi possvel de ser verificada. De acordo com a Anfip, essa no foi uma peculiaridade de 2004. Entre 2000 e 2004, foram utilizados R$ 165 bilhes da Seguridade Social para contribuir com o supervit primrio. E o que pior, desse montante, R$ 76,84 bilhes teria excedido o limite permitido para desvinculao das contribuies. Dessa forma, a Anfip

Dados extrados de estudo do Ipea; ver Ribeiro et all. (2005).

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adverte que, tendo em vista o total comprometimento do oramento fiscal com as necessidades de financiamento da dvida pblica, os supervits so alcanados atravs do oramento da seguridade social (Anfip, 2005, p.31). Chama, ainda, a ateno o fato de que esse resultado positivo no alterou a posio do Governo Federal, que, durante todos esses anos, manteve acesa a idia de defesa do dficit da Previdncia, desconsiderando, assim, a sua vinculao ao oramento da Seguridade Social. Interessante observar que essa atitude contribuiu para a aprovao de reformas na previdncia, seja no governo FHC seja no governo Lula (Marques e Mendes, 2004). A situao de incerteza e indefinio dos recursos financeiros para a rea da sade levou busca de uma soluo mais definitiva, qual seja: a vinculao dos recursos oramentrios das trs esferas de poder. A histria de construo de uma medida de consenso no mbito da vinculao de recursos levou sete anos tramitando pelo Congresso at a aprovao da Emenda Constitucional n 29 (EC 29), em agosto de 2000. A primeira Proposta de Emenda Constitucional (PEC 169), de autoria dos deputados Eduardo Jorge e Waldir Pires, foi formulada em 1993, quando o Ministrio da Sade solicitou o primeiro emprstimo junto ao FAT. Depois disso, vrias outras propostas de vinculao foram elaboradas e discutidas no Congresso Nacional, mas nenhuma delas sustentava a idia original de vinculao tanto no mbito das contribuies sociais (30%) como no oramento de cada nvel de governo. A ltima proposta de vinculao dos recursos para a sade restringiuse aos recursos oramentrios da Unio, dos estados e municpios, materializando-se na EC 2914. A Emenda Constitucional n 29 estabeleceu que estados e municpios devem alocar, no primeiro ano, pelo menos 7% dessas receitas, sendo que esse percentual deve crescer anualmente at atingir, para os estados, 12%, no mnimo, em 2004; e, para os municpios, 15%, no mnimo. Em relao Unio, a EC 29 determina que, para o primeiro ano, deveria ser aplicado o aporte de, pelo menos, 5% em relao ao oramento empenhado do perodo anterior; para os seguintes, o valor apurado no ano anterior corrigido pela variao do PIB nominal. Cabe ressaltar que, quanto Unio, a EC 29 no explicita a origem dos recursos e, em relao Seguridade Social, foi omissa, como se no

14 Para o conhecimento das propostas de vinculao de recursos para o financiamento da sade, ver Marques e Mendes (1999).

houvesse disputa por seus recursos, como mencionado anteriormente. Pode-se perceber, portanto, que esses conflitos por recursos estavam presentes antes e aps o estabelecimento da EC 29. Salienta-se que o texto da emenda deu origem acirrada discusso entre os Ministrios da Sade e da Fazenda. Segundo interpretao do primeiro, o anobase para efeito da aplicao do adicional de 5% seria o de 2000, e o valor apurado para os demais anos deveria ser sempre o do ano anterior, ou seja, calculado ano a ano. J para o Ministrio da Fazenda, o ano-base seria o de 1999, somente acrescido das variaes nominais do PIB ano a ano. Essa diferena de interpretao teve implicaes de R$ 1,2 bilhes no oramento de 2001, o que levaria, por exemplo, a dobrar os recursos do Programa Agentes Comunitrios em relao ao ano anterior. Sabe-se que a Advocacia Geral da Unio (AGU) acatou a frmula de clculo do Ministrio da Fazenda, porm essa discusso estende-se pelos anos seguintes, sem uma resoluo definitiva. Alm dos problemas de interpretao do texto, prejudicando o financiamento da sade, a EC 29 apresentou tambm dificuldades no tocante sua implementao. Para se ter uma idia, segundo informa-

es da Cofin/CNS, o valor mnimo da aplicao com aes e servios de sade em 2005, levando em considerao a ltima reviso do PIB, deveria ser de R$ 37,1 bilhes, enquanto o valor apresentado pelo Ministrio da Sade (atualizado at 31.07.2005) foi de R$ 36,5 bilhes, constituindo-se numa diferena a ser suplementada pelo oramento do MS de R$ 641,4 milhes15. Convm salientar que ainda h uma diferena de aplicao de anos anteriores, acumulada em R$1,6 bilho, calculada nos termos da Resoluo n 322/2003, do Conselho Nacional de Sade, a partir de 2000. Os conflitos por recursos legalmente determinados pela EC 29 no se restringem Unio. Nos anos que se seguiram promulgao da Emenda Constitucional, o descumprimento, por parte dos estados, tem sido verificado. Em 2003, 16 estados no cumpriram o mnimo exigido pela EC 29. So eles: Alagoas, Cear, Maranho, Paraba, Pernambuco, Piau, Esprito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Paran, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Distrito Federal, Gois, Mato Grosso do Sul e Mato Grosso. Isso significa, para esse ano, o descumprimento de R$ 1.782,2 milhes (dados SIOPS). Contudo, convm lembrar que, no caso dos estados, esse des-

15 Ressalta-se que, a esses recursos, devem ser acrescidos os valores correspondentes a restos a pagar realizados no perodo de 2000-2005.

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cumprimento vem crescendo ano a ano. Se acrescido ao valor de 2003 o passivo de 2000, 2001 e 2002 (R$ 3.622 milhes), o descumprimento da EC 29 alcana o montante de R$ 5.404,2 milhes. Se somados os valores referentes ao descumprimento da EC 29 pela Unio e estados, aps sua promulgao, o montante diz respeito a cerca de R$ 7,0 bilhes (R$ 1,6 da Unio e R$ 5,4 dos Estados). Em resumo, pode-se dizer que o financiamento do SUS continua sendo contestado ou colocado em dvida, constrangendo a sade dos cidados brasileiros. Por sua vez, chama a ateno o fato de que, dentre os estados que apontaram o cumprimento da EC 29 nos anos aqui indicados, alguns deles incluram, como se fossem gastos em aes e servios de sade, as despesas com inativos, empresas de saneamento, habitao urbana, recursos hdricos, merenda escolar, programas de alimentao, hospitais de clientela fechada (como hospitais de servidores estaduais e militares). Ainda que a Emenda no tenha definido adequadamente o conceito de aes e servios de sade para efeito de aplicao dos recursos dos trs nveis de governo, ao longo desses ltimos anos, foram construdos parmetros claros e acordados entre o Ministrio da Sade, os estados e seus tribunais de contas, conforme determinados na Resoluo n 322/2003 do Conselho Nacional de Sade, mencionada anteriormente. Os conflitos so perceptveis, uma vez que, mediante artifcios, os estados desconheceram esses parmetros e incluram gastos alheios sade para atingirem sua meta de aplicao. Para os municpios, tanto das capitais como do interior, as informaes do SIOPS indicam que o cumprimento da EC 29 ao longo desses ltimos anos tem sido respeitado. No ano de aprovao da Emenda (2000), o percentual mdio destinado sade foi de 13,64% das receitas de impostos e transferncias constitucionais. Em 2001, esse percentual passou para 14,71%; em 2002, atingiu 15,97%; e, em 2003, 17,58%. Isso demonstra que, para os municpios, a vinculao de recursos no alterou o quadro do financiamento da sade. Entretanto, possvel verificar que tambm alguns municpios desconsideraram o conceito de aes e servios de sade definido na Resoluo n 322 e incluram, por exemplo, as despesas associadas a inativos da rea da sade. Surpreendentemente, mesmo em gestes progressistas, houve um conflito en-

tre a rea da sade e a das finanas. Os secretrios de finanas tambm defenderam, interpretando indevidamente a Emenda, que os 15% definidos como o mnimo seria exatamente o percentual que eles aplicariam, mesmo que as necessidades exigissem gastos maiores. Tal como no plano macroeconmico, a descentralizao da sade subordina-se lgica do econmico - contbil, em que os secretrios de finanas entendem que a contempornea reduzida receita que condiciona a despesa municipal, mantendo a da sade no patamar mnimo constitucionalmente determinado. Com o objetivo de assegurar o cumprimento da EC 29 e respeitar o consenso construdo entre o Conselho Nacional de Sade, o Ministrio da Sade, os tribunais de contas e as diversas entidades na rea da sade, no tocante definio de aes e servios de sade, foi elaborada a proposta de regulamentao da EC 29, sob a denominao de Projeto de Lei Complementar n 01/2003. Em 2004, foi dado incio ao processo de tramitao desse Projeto na Cmara Federal. Aps intensos debates e conflitos entre os interesses do governo federal, contrrios ao Projeto de Lei, e a Frente Parlamentar da Sade, o Projeto foi aprovado na Comisso de Seguridade Social e

Famlia e na Comisso de Finanas e Tributao, da Cmara. A expectativa que seja aprovado na Comisso de Constituio e Justia e siga para votao no Plenrio da Cmara. Sabe-se que esse caminho, no processo legislativo, constitudo de vrios embates e sua aprovao no ser isenta de conflitos. 2. O governo Lula e os recursos da Seguridade Social e do SUS A persistncia dos problemas relativos ao endividamento interno e externo, a manuteno das elevadas taxas de desemprego e o crescimento do mercado informal do trabalho - elementos que ilustram a falta de perspectiva quanto retomada sustentvel da economia -, constituem constrangimentos no caminho da garantia da Seguridade Social e da universalidade do SUS. Mas, apesar de todas as investidas dos defensores dos princpios neoliberais, marcados pela diminuio do gasto pblico, as estruturas e instituies criadas pelo SUS resistem. A luta pela defesa de recursos aparece, contudo, como se a sade estivesse permanentemente em crise. Na verdade, todas as suas manifestaes apenas refletem os conflitos de interesse em jogo e o grau de resistncia do movimento pela universalizao da sade pbli-

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ca. Nos anos do governo Lula, no tm sido poucas as suas investidas contra o financiamento da Seguridade Social e da sade. Mas, paralelamente, o nmero de manifestaes contrrias tambm no se revela menos importante. No primeiro ano de governo, a proposta de reforma tributria sanciona o comprometimento atual das finanas dos municpios e do Governo Federal, mas abre mo de repensar as condies de sustentao do conjunto da Seguridade Social, em especial da sade. Alm disso, nas negociaes para a aprovao da reforma, apareceu a possibilidade de mecanismos semelhantes DRU serem aplicados aos estados e municpios, o que, segundo estimativa da Comisso de Oramento e Finanas, do Conselho Nacional de Sade, significaria uma reduo de R$ 3 bilhes em nvel dos estados e de R$ 2,5 bilhes em nvel dos municpios, caso a desvinculao de 20% fosse aplicada arrecadao prevista para 2003. Numa reao defensiva daqueles que lutam pela construo da universalidade da sade, conseguiu-se o compromisso do governo Lula, aps intensas mobilizaes, da retirada dessa Proposta no mbito do projeto do Executivo. O financiamento da sade est longe de estar resolvido no mbito da proposta de reforma tributria do governo Lula. Isso porque, no momento em que a austeridade fiscal alada medida prioritria pelo governo - na verdade continuando a poltica anteriormente executada -, tal fato se choca diretamente com o interesse daqueles que pretendem assegurar a implementao do SUS como uma poltica universal. Dito de outra maneira, o SUS universal encontra-se na contramo dos ditames do FMI, que exige corte nos gastos e supervit primrio elevado. Essa atitude emblematicamente registrada na defesa intransigente do governo Lula em manter a CPMF (mas sem dividir os recursos com os outros nveis de governo, claro) e a DRU. Nessa dimenso, a discusso da reforma do Estado, envolvendo alteraes substantivas das reformas previdenciria e tributria, coloca a possibilidade de o prprio sistema de sade vir a ser modificado. Na medida em que forem extintas as atuais fontes de financiamento do sistema e a escassez relativa de recursos determinar apenas a manuteno dos cuidados com a sade da parcela mais carente da populao, propostas de adoo de modelos alternativos de gesto da sade certamente ganharo corpo e importncia no debate que est

por vir. Isso pode permitir que se coloque qualquer tipo de sistema de proteo social que no se inspire sob o princpio da universalidade. Uma segunda investida do governo Lula contra a sade manifestou-se no descumprimento da proposta oramentria/2004 do Ministrio da Sade. Em 31 de julho de 2003, a sade foi surpreendida com o veto presidencial ao 2 do art. 59 da LDO/2004. Por meio desse ato, seriam consideradas como aes e servios pblicos de sade as despesas realizadas com encargos previdencirios da Unio (EPU) e com o servio da dvida, bem como a dotao dos recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza. A reao contrria do Conselho Nacional de Sade e da Frente Parlamentar da Sade resultou na mensagem do Poder Executivo ao Congresso Nacional, criando o 3 para o art. 59, no qual, para efeito das aes em sade, so deduzidos o EPU e o servio da dvida. Contudo, nenhuma meno foi feita ao Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza, cujos recursos previstos atingiam R$ 3.571 milhes. No momento em que o Fundo da Pobreza considerado como aes de sade, no s a sade deixa de contar com os recursos a ele destinado como desrespeitado o

processo de construo da definio do que sejam aes tpicas de sade, anteriormente mencionado. A incluso da alimentao e nutrio e saneamento bsico, atividades previstas para serem financiadas com o Fundo da Pobreza, contrariam o 2 do art. 198 da Constituio, os art. 5 e 6 da Lei n 8.080/90 e a Resoluo n 322, do Conselho Nacional de Sade. Alm disso, mesmo se fossem considerados os recursos do Fundo da Pobreza, o oramento do MS para 2004 no cumpriria o disposto na EC 29: no lugar de R$ 32.930 milhes (oramento de 2003 mais a variao nominal do PIB 2003/2002 de 19,24%, segundo as projees do IBGE), foi encaminhada uma proposta de R$ 32.481 milhes, ou seja, menor em R$ 449 milhes. Somando-se esses R$ 449 milhes aos R$ 3.571 milhes do Fundo de Pobreza, o SUS, em nvel do Ministrio da Sade, estava sendo (des)financiado em R$ 4.020 milhes. Alm dos efeitos negativos dessa reduo ao oramento do MS, o descumprimento da EC 29 pela Unio abria precedente para que estados atuassem da mesma forma, isto : considerar como despesas em sade outros itens que no se referem a aes tpicas de sade. Ao final de setembro de 2003,

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a governadora do Estado do Rio de Janeiro props ao Supremo Tribunal Federal uma Ao Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) com pedido de medida cautelar em razo da Resoluo do Conselho Nacional de Sade n 322, de 08 de maio de 2003, especialmente para sua invalidao e suspenso imediata dos seus efeitos. Dito de forma direta, a governadora questionava particularmente a diretriz da Resoluo que define as despesas a serem consideradas como aes e servios pblicos de sade. Os motivos, todos sabem, so para incluir gastos na sade que so vedados na Resoluo. Alm desse questionamento, a ADIN indaga sobre o carter deliberativo do Conselho Nacional de Sade para determinar as formas de aplicao do gasto com aes e servios pblicos de sade. No plano nacional, contudo, ocorreram dois importantes fatos, resultado das negociaes realizadas para superar o impasse entre a institucionalizao do SUS e a austeridade fiscal perseguida pela rea econmica do governo. O primeiro refere-se Lei n 10.777, de 25 de novembro de 2003, que reintroduz o contedo do pargrafo 2 do art. 59 da LDO/2004, vetado pelo presidente, assegurando, assim, que os encargos previdencirios da Unio, os servios da dvida e a parcela das despesas do Ministrio financiada com recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza no sejam considerados como aes e servios pblicos de sade. O segundo diz respeito ao Projeto de Lei Complementar de Regulamentao da Emenda Constitucional n 29, que se encontra em tramitao na Cmara Federal, como mencionado. Espera-se que a aprovao dessa regulamentao, ancorada nas definies da Resoluo CNS n 322/ 2003, possa estabelecer as bases legais necessrias para que a Unio e tambm que os estados cumpram o disposto na EC 29. Mas a continuidade da institucionalizao do SUS universal exige, no curto prazo, a derrota da ADIN da governadora do Rio de Janeiro e, mais no longo prazo, a redefinio da posio econmica e poltica assumida pelos governos Federal e estaduais, o que implicar o abandono das estratgias econmicas ortodoxas adotadas por esses governos. As investidas do governo Lula contra o financiamento do SUS no pararam em 2004. O mesmo mecanismo de desconsiderar o conceito de sade, construdo sob o consenso das entidades do setor, foi adotado pelo governo federal

quando do encaminhamento da LDO de 2006 ao Legislativo. De acordo com o projeto encaminhado, as despesas com assistncia mdica hospitalar dos militares e seus dependentes (sistema fechado) sero consideradas no clculo de aes e servios de sade. Dessa forma, os recursos destinados ao Ministrio da Sade sero diminudos em cerca de R$500 milhes, de acordo com a estimativa da Comisso de Oramento e Finanas do Conselho Nacional de Sade (CNS). Tendo em vista o projeto de lei enviado pelo Governo Federal Cmara, o Conselho Nacional de Sade decidiu manifestar-se publicamente contrrio, repudiando o teor do projeto, isto , os servios prestados aos militares no se caracterizam como de acesso universal e, portanto, no podem ser considerados aes e servios pblicos de sade. Sabe-se que os conflitos so e sero intensos nesse entendimento. No a primeira vez que o Conselho manifesta-se contrrio ao Projeto de Lei da LDO do governo Lula, inclusive em relao ao contedo desse mesmo art. 59, pargrafo 2. Como mencionado, a proposta da LDO de 2004 inclua o Fundo de Combate Pobreza (Fome Zero) como aes de sade. Aps os embates polticos entre o Conselho

Nacional de Sade, a Frente Parlamentar de Sade e o Ministrio do Planejamento, a Procuradoria Geral da Repblica emitiu parecer contrrio a tal incluso. Somente a partir desse parecer, o presidente Lula excluiu o Fundo de Combate Pobreza da frmula de clculo do piso de gastos federais com os servios de sade. A histria parece repetir-se. Fica a indagao: ento o Governo Federal no s no aprendeu com o Fundo da Pobreza como agiu de modo pior, insistindo no descumprimento do conceito de sade universal, ao considerar aes e servios para um sistema fechado (militares) no disponvel para os demais cidados brasileiros? A principal lio do descumprimento da proposta oramentria 2004 do MS foi a de que no se deve desconsiderar o contedo da Resoluo n 322 do CNS, que especifica as despesas a serem consideradas como aes e servios pblicos de sade. Ao utilizar esses gastos para cumprir o limite mnimo de aplicaes em aes e servios de sade, determinado pela Emenda Constitucional n 29, o Governo Federal est diminuindo, na prtica, as dotaes do MS. importante atentar para o fato de que, alm desses efeitos negativos dessa reduo ao oramento do MS e, conseqentemente, ao

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financiamento do SUS, o descumprimento da Resoluo n 322 do CNS pela Unio abre precedente para que estados atuem da mesma forma, isto : considerar como despesas em sade os gastos com assistncia mdica a servidores, como os integrantes da Polcia Militar e do Corpo de Bombeiros. Os ministrios do Planejamento e Sade quase nunca se entenderam sobre a definio do piso de aplicao em aes e servios de sade, desde o governo FHC at o governo Lula. As divergncias decorrem do fato de que, at hoje, a Emenda Constitucional 29 no foi regulamentada e no se aceita a Resoluo n 322 do CNS como instrumento legal que define o que pode ser considerado como aes e servios pblicos de sade. Acredita-se que esse embate se resolva com a aprovao do PLC n 01/2003, mas, como mencionado anteriormente, as tenses entre os diferentes ministrios so historicamente significativas. Ainda outro problema recente chama a ateno para os que defendem o financiamento do SUS universal: o item

Bolsa-alimentao, constante do Oramento do Ministrio da Sade. A Cofin/CNS tem advertido que tramita no Congresso Nacional projeto de lei referente suplementao do Bolsa Alimentao no valor de R$ 1,2 bilhes, cuja fonte de recursos 179 - Fundo de Pobreza. Sabe-se que tal despesa no pode ser considerada no cmputo da aplicao mnima com aes e servios pblicos de sade, porm a Lei Oramentria autoriza a troca de fonte pelo Ministrio do Oramento, Planejamento e Gesto. Nunca demais lembrar que a Cofin/CNS posiciona-se contrria a uma possvel mudana de fonte. Tanto a manobra do governo Lula em incluir assistncia mdico-hospitalar dos militares como atividade do Ministrio da Sade bem como a incerteza do item Bolsa-alimentao no oramento do MS indicam que o Governo Federal no tem muita disposio em aumentar sua participao no gasto com sade e tampouco em definir fontes exclusivas para seus custeios. Uma outra importante investida do governo Lula

contra a rea da sade refere-se recorrente tentativa de adoo da desvinculao dos seus recursos. A primeira tentativa ocorre por meio da correspondncia do governo com o FMI, em 2003, e a segunda integra a proposta do dficit nominal zero, sugerida pelo ex-ministro Delfim Neto (PP-SP) ao Governo Federal em 2005 - lanada no auge da crise poltica recente. Em relao primeira investida a favor da desvinculao dos recursos, o Governo Federal, ao final de 2003, encaminha uma correspondncia ao FMI16 atestando sua inteno de modificar radicalmente o quadro em cima do qual so desenhados os oramentos, sejam eles da Unio, dos estados ou dos municpios. No item Criando um ambiente para o desenvolvimento, desse documento, mencionada a flexibilizao da alocao dos recursos pblicos como uma entre vrias aes que seriam necessrias para trazer o Pas para uma trajetria de crescimento. De acordo com o documento, menos de 15% das despesas primrias so alocadas de forma discricionria pelo governo, criando uma rigidez oramentria que muitas vezes inibe de maneira significativa uma alocao mais justa e eficiente dos recursos pblicos. E ainda diz:... o governo

planeja preparar um estudo sobre as implicaes das vinculaes setoriais... (op. cit, p. 3). Mesmo que esse objetivo no seja atingido, sua declarao de inteno denuncia a investida contra o ncleo duro das polticas sociais que permeia a conduo do governo Lula. A inteno do Governo Federal, como se sabe, era colocar um fim aos preceitos constitucionais que obrigam Unio, estados e municpios a gastarem um percentual de todo o dinheiro arrecadado para os setores de educao e sade. Particularmente, na rea da sade, deixariam as trs esferas de poder de ser obrigadas a aplicarem os dispositivos legais estabelecidos na Emenda Constitucional n 29/2000. Ao propor mudanas dessa magnitude, o governo Lula tinha a inteno de colocar em marcha um movimento duplo com relao ao oramento. O primeiro consiste na desvinculao propriamente dita dos recursos destinados aos gastos sociais em sade e educao. O segundo movimento refere-se ao uso que seria feito dos recursos assim liberados: alm de engrossarem o pagamento da dvida externa, poderiam ser destinados realizao de investimento, provavelmente na linha do projeto Parceria Pblico Privado (PPP).

16 Carta de inteno do governo brasileiro dirigida a Khler, referente ao novo acordo com o FMI, datada de 21 de novembro de 2003 (Ministrio da Fazenda, 2003).

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Esse o primeiro governo, aps a Constituio de 1988, que, sem nenhum constrangimento, tem a coragem de propor uma medida como essa: institucionalizar, promovendo mudana no texto da lei, o fato de o pagamento do servio da dvida preceder a preocupao de realizar os atuais nveis de gastos sociais, quanto mais de ampli-los. No caso da sade, isso significaria direcionar o gasto para algo do tipo cesta bsica, ao estilo do que proposto pelo Banco Mundial, abandonando a idia da universalizao das aes e servios pblicos em sade. A universalizao do acesso sade a partir da Constituio de 1988 pode ser considerada uma das mais inclusivas polticas sociais no pas, uma vez que incorpora cerca de 135 milhes de brasileiros antes sem cobertura. No entanto, os constrangimentos econmicos e conflitos polticos vividos no processo de institucionalizao do SUS vm dificultando sua viabilidade. A segunda defesa da desvinculao dos recursos sociais reaparece com o lanamento da proposta do dficit nominal zero pela viso ortodoxa fiscal, recepcionada a contento pelo presidente Lula e sua equipe econmica. Sabe-se que, atualmente, o estoque da dvida pblica corresponde a cerca de 50,0% do PIB e, portanto, um aumento de 1% na taxa de juros bsica ocasiona o adicional de custos com juros anuais equivalente a R$ 10 bilhes, o que fragiliza o padro atual de ajuste das finanas pblicas para sustentar a dinmica de financeirizao da riqueza. Diante disso, a proposta do Deputado Delfim Neto ao Governo Federal busca zerar o dficit nominal nas contas pblicas (receita menos despesas, incluindo os juros da dvida), proporcionando o equilbrio fiscal a partir do aumento brusco do supervit primrio de 4,25% para 7,85% do PIB - estimativa de despesas com juros para 2005 (Pochmann, 2005). Entende-se que, dessa forma, o supervit primrio seria suficiente para financiar a totalidade da despesa com os juros do endividamento pblico17. Por outro lado, a proposta dficit nominal zero relaciona a importncia de dobrar a Desvinculao da Receita da Unio (DRU) de 20% para 40%, acrescida de um relevante corte nos gastos com pessoal e nas demais contas pblicas operacionais. Assim, a adoo do significativo aumento do supervit primrio para 7,85% do PIB teria impactos negativos no conjunto dos gastos sociais. Com a desvinculao de 40% dos recursos federais, os gastos sociais sofreriam uma queda

17 Para se ter uma idia, embora o pas tenha obtido um dos mais elevados supervits primrios em 2004 (4,58% do PIB), constata-se ainda um dficit nominal de 2,68% do PIB, o que resultou da elevao dos gastos com juros.

entre 2004 e 2005, passando de 13,5% do PIB para 11,1%, o que geraria uma conteno de R$ 42,5 bilhes (2,4% do PIB). Por conta disso, o supervit primrio social passaria de 34% do total dos gastos com juros, em 2004, para atingir 61% em 2005. Por sua vez, os maiores itens da atual composio da despesa social federal - previdncia, benefcios a servidores pblicos e sade - seriam altamente prejudicados pela proposta de alcanar a nova meta de supervit primrio. Para se ter uma idia, a proposta do dficit nominal zero implicaria o corte, por exemplo, da Previdncia Social, em R$ 19,7 bilhes; dos servidores pblicos, em R$ 8,5 bilhes; e da sade, em R$ 5,7 bilhes, todos a valores correntes de 2004 (Pochman, 2005). Como bem salientou o autor da proposta, deputado Delfim Neto, para tornar exeqvel essas medidas, o Governo Federal deve, por meio de uma emenda constitucional, estabelecer a eliminao, at 2009, do dficit nominal do setor pblico e adotar a desvinculao propriamente dita dos recursos destinados aos gastos sociais em sade e educao, permitindo a reduo necessria dos seus recursos e a viabilidade do dficit nominal zero para a estabilidade com desenvolvimen-

to sustentado18. O que no fica claro como seria possvel falar em desenvolvimento sustentvel com a adoo da socializao perversa do custo social dessa proposta, em que seriam prejudicados 145 milhes de usurios do SUS bem como 21 milhes de beneficirios da Previdncia Social, a totalidade dos funcionrios pblicos federais e outras reas governamentais. Por outro lado, o governo Lula nem comenta que o objetivo de dficit pblico nominal zero pode tambm ser adotado por outros percursos. Trata-se de reconhecer a importncia de se adotar um novo compromisso em torno do crescimento econmico com reduo considerada da taxa de juros, o que significaria o rompimento com o atual ciclo de financeirizao da riqueza, responsvel principal pelo endividamento pblico nacional. Consideraes finais Vrios so os aspectos que evidenciam as iniciativas e medidas que foram desvalorizando a aplicao do conceito de Seguridade Social ao longo dos governos que se seguiram Constituio de 1988. Dentre elas, ressaltam-se: o uso de parte dos recursos da Seguridade Social para fins alheios s reas que a integram em 1989 e 1990; a especializao da fonte contribuies de empregados

18 A equipe econmica do governo, especialmente o presidente do Banco Central, Henrique Meirelles, viu a proposta como uma boa sada para contribuir para a poltica monetria e para assegurar a responsabilidade fiscal em tempos de elevada crise poltica e debilidade por qual passa o governo Lula (Folha de So Paulo, 1/07/2005).

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e empregadores para a Previdncia Social; a institucionalizao de mecanismos que permitiram o acesso da Unio aos recursos da Seguridade Social e, portanto, o seu uso indevido; as modificaes nos critrios de acesso aos benefcios previdencirios, especialmente da aposentadoria; a incluso, no plano da anlise e da discusso pblica, do regime dos servidores, em claro rompimento ao art. 194 da Constituio. A tentativa de recuperar esse desmonte torna-se fundamental para enfrentar o frgil consenso de que a Seguridade Social constitui-se em captulo constitucional importante de nosso sistema de proteo social. Alm disso, deve-se identificar como, no pas, as polticas sociais so permanentemente subordinadas aos ditames da ordem econmica. A Constituio de 1988, ancorada pela valorizao da democracia e do resgate da ento chamada dvida social, foi um daqueles raros momentos em que a insubordinao das polticas sociais esteve presente. Como vimos neste texto, o percurso do financiamento da Seguridade Social em geral e do SUS, em particular, tem sido consideravelmente complicado. Pode-se observar que, ao mesmo tempo em que se implanta o SUS, com base nos princpios de um sistema pblico, universal e gratuito, agrava-se a crise fiscal e financeira do Estado, levando a que os governos Federal e estadual limitem o aporte de recursos para a Seguridade Social e para a sade. O grande problema do financiamento da sade que, mesmo com a vigncia da Emenda Constitucional n 29, assiste-se ao descumprimento da aplicao dos recursos da Unio e de grande parte dos estados, aprofundando o seu frgil esquema de financiamento. Tanto as manobras do governo Lula em incluir itens que no se associam ao conceito de sade universal, como atividades do Ministrio da Sade, bem como a recorrente tentativa de propor a desvinculao dos recursos destinados s aes e servios pblicos de sade indicam que o Governo Federal no tem muita disposio em aumentar sua participao no gasto com sade e tampouco em definir fontes exclusivas para seu custeio. Admite-se que somente com a aprovao do projeto de regulamentao da EC 29, ancorada nas definies da Resoluo CNS n 322, possam ser estabelecidas as bases legais necessrias para que a Unio e tambm os estados cumpram o disposto na Emenda. Porm, no se deve desconhecer que a aprovao da regulamentao ser marcada por disputas e grandes embates.

Deve-se, por fim, identificar que as possibilidades de valorizao do financiamento da Seguridade Social e do SUS podem ser alcanadas por outros percursos, mas condicionadas por novos compromissos em torno da recuperao e do crescimento econmico, o que implicaria

a ruptura da j antiga (anos 90) e atual lgica da poltica econmica. Porm, no se deve apenas reduzilas a esse fator. Uma possibilidade concreta seria buscar a construo de consensos em relao s polticas e instituies responsveis pelas polticas universalistas.

Referncias
ANFIP . Anlise da Seguridade Social em 2004. Braslia: Associao Nacional dos Fiscais da Previdncia, abril de 2005. Disponvel em www.anfip.org.br. Acesso em 6/08/2005. MARQUES, Rosa; MENDES, Aquilas. Financiamento: a doena crnica da sade pblica brasileira. R. Anais do V Encontro Nacional de Economia da Sade (org. Ug, M. et al.). Salvador: Abres,1999, pp. 213-237. ____. As Limitaes da Poltica de Combate Pobreza no Governo Lula. Texto aprovado pela Comisso Cientfica do V Encontro Latinoamericano de Economistas Polticos, Cidade do Mxico, outubro de 2005. ____. SUS e Seguridade Social: em busca do elo perdido. Sade e Sociedade, v. 14, n.2, maio/ ago.2005, pp.39-49. MINISTRIO DA FAZENDA, Carta de Inteno Referente ao Novo Acordo. http: //www.fazenda.gov.br. Acessado em 30 de setembro de 2004. POCHMAN, Mrcio. Dficit Pblico Nominal Zero e Custos Sociais. Campinas, julho de 2005. Mimeo. RIBEIRO, Jos; PIOLA, Sergio; SERVO, Luciana. Financiamento da Sade. Braslia: Diretoria de Estudos Sociais do IPEA, 2005. Mimeo.

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A Conjuntura Brasileira e o SUS: tendncias e desafios
Gasto Wagner de Sousa Campos19 I- Sade de interesse privado ou pblico? No sculo XIX, a resposta a essa questo era simples. Havia a sade pblica, que cuidava dos problemas coletivos, a saber, das epidemias e da vigilncia e regulamentao de aspectos da vida econmica e social que interessassem dinmica econmica e social, como eram os casos dos alimentos, remdios, meio ambiente, entre outros aspectos. A doena e o seu atendimento eram considerados assuntos privados e, portanto, ficava sob a responsabilidade de cada pessoa, famlia ou empresa prover atendimento aos seus necessitados. A ateno aos pobres e desvalidos organizou-se como sistema de filantropia. No sculo XX, instalou-se uma polmica que, em alguma medida, ainda prossegue. Pases de socialismo real e outros que escolheram distribuir renda e construir bemestar social por meio de polticas pblicas passaram a considerar a sade como de interesse pblico, fossem problemas coletivos, fosse a sade de cada pessoa em particular. Para tornar realidade essa concepo, construram-se grandes sistemas pblicos de sade, financiados pelo oramento estatal, ordenados segundo a lgica da eficcia e eficincia sem considerar interesses corporativos que, tradicionalmente, haviam se incorporado ao mercado da sade. Os princpios ordenadores desses sistemas eram: - Integralidade do atendimento ofertado populao, com a valorizao de programas de promoo sade e de preveno de doenas. Prioridade para aes de sade pblica; - Hierarquizao e regionalizao do atendimento: o sistema organizar-se-ia por regies sanitrias em um sistema de acesso por nveis de complexidade. O primeiro nvel era denominado Ateno Primria Sade, e era composto por uma rede de centros de sade, localizados em bairros, que deveriam encarregar-se de 80% dos problemas de sade sem ajuda dos hospitais. Depois estaria a ateno secundria, composta por hospitais gerais, de urgncia e centros de especialidade

19 Doutor em sade coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e mestre em medicina preventiva pela Universidade de So Paulo (USP).

Cada conjunto desses se ligar-ia a um conjunto de centros de sade localizados em um dado territrio, formando um distrito sanitrio. Finalmente, haveria alguns hospitais de alta complexidade, que seriam referncia para populaes maiores, originrias de vrios distritos ou municpios. Esse desenho espalhou-se pelo mundo, demonstrando-se uma alternativa racional para estender o atendimento com custos suportveis. Inglaterra, Sucia, Austrlia, Canad, a extinta URSS, Cuba e uma srie de outros pases adotaram variaes desse modelo. Uma exceo a essa regra foi os EUA, que insistiram em manter a separao entre sade pblica e mercado mdico. O Brasil adotou esse modelo a partir de 1988, com a nova Constituio. O Sistema nico de Sade foi regulamentado pela lei n 8080, de 1990. Ao final do sculo XX, essa polmica se reacendeu. Com a crise e a derrocada dos regimes ditos socialistas e com evidentes sintomas de ineficincia e ineficcia em vrios sistemas pblicos em pases de mercado, gerou-se uma srie de crticas s polticas sociais, iniciando-se um perodo de desmonte desses sistemas em vrios pases.

II- Sistema nico de Sade: uma Poltica Pblica Brasileira A reforma sanitria brasileira pode ser considerada tardia. Quando j havia um declnio das concepes socialistas ou de estado de bem-estar em todo o mundo, houve, no Brasil, o apogeu do reformismo em sade. Em todo o mundo, falava-se e praticava-se o neo-reformismo liberal, e aqui, no campo da sade, firmou-se, poltica e gerencialmente, o que viria a constituir-se em um sistema pblico de sade com vrias caractersticas consideradas ultrapassadas e incapazes de assegurar eficincia e eqidade ao sistema de sade. Argumentava-se a favor de buscar-se a focalizao dos programas sociais, e o SUS, pretendia-se, de abrangncia universal. Recomendava-se a delegao da responsabilidade pelo atendimento populao ao setor privado ou a organizaes no-governamentais, e a implantao do SUS aumentou o nmero de servidores e de servios pblicos em todo o pas. Reservava-se ao Estado o papel de regular o mercado e a prestao de apenas alguns servios considerados estratgicos, em geral no campo antes denominado de sade pblica, e o SUS avocava a si a busca da integralidade da ateno. Foi um descompasso com o discurso

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liberal hegemnico que empolgou distintos atores sociais, tornando vivel e factvel o que parecia impossvel. Vrios autores consideram a Reforma Sanitria brasileira bem-sucedida por haver institudo um novo padro de interveno do Estado na sade, buscando garantir direito universal e ateno integral sade por meio de um sistema descentralizado e com importante grau de democratizao quando da formulao e execuo de polticas. Entretanto, no havia como no pagar um preo poca e sua cultura e aos seus costumes, e esse preo vem sendo pago ao longo dos ltimos vinte anos, obrigando o SUS a explicar-se a cada dia, como se estivesse sempre comeando de novo, como se estivesse obrigado a justificar o porqu de adotar um figurino to dmod quando a maioria dos convivas j aderiu ao novo modo de ser e proceder considerado coetneo e adequado ao terceiro milnio. Na realidade, a doutrina que fundamentou a construo do SUS reconheceu a existncia de limites e de dificuldades no funcionamento dos sistemas de sade realmente existentes, e, em funo dessa perspectiva crtica, alm de diretrizes que podem ser consideradas tpicas tradio dos grandes sistemas pblicos de sade - a busca da universalidade, da prestao integral de ateno e da eqidade, bem como a organizao de uma rede hierarquizada e regionalizada de servios, no Brasil acrescentaram-se dois outros princpios que podem ser considerados inovadores em relao a essa ortodoxia. Tratava-se da determinao de se criar formas de democracia direta e de gesto participativa, reforando-se a idia de controle social da ao governamental por segmentos da sociedade civil; o outro foi o de descentralizao. No entanto, a descentralizao, no caso da Reforma Sanitria brasileira, procurava modificar o desenho e a lgica de um sistema pblico sem que necessariamente ocorresse privatizao da prestao de servio ou sem que se abdicasse do papel de gestor e de prestador direto do Estado. Imaginou-se um sistema que procurasse se sobrepor racionalidade do mercado, provendo ateno segundo necessidades e demandas da populao, independentemente da capacidade das famlias e das pessoas pagarem pelo atendimento oferecido. Ao invs de se conceber um sistema de carter nacional, como o ingls e o cubano, ou mesmo um provincial, como o canadense, optou-se por descentralizar, para os

municpios, a responsabilidade pela organizao e gesto dos sistemas locais de sade. Observe-se que, no caso brasileiro, a descentralizao oficial deteve-se no municpio, a menor instncia com poder formal na Repblica, no chegando at cada unidade prestadora de servio, ou seja, at hospitais, equipes especializadas ou de ateno bsica, que estariam todas sob a gesto nica do dirigente municipal. Optou-se tambm por no se realizar a estatizao de servios privados, filantrpicos ou no-governamentais que prestassem assistncia ao antigo Sistema Previdencirio ou pblico. Para integr-los em rede nica, delegou-se aos municpios, ou eventualmente aos estados, a funo de realizar contratos e convnios com esses prestadores autnomos, acompanhando o seu desempenho. instncia federal e s estaduais, caberia a coordenao e o apoio sistemtico a essa mirade de sistemas municipais, procurando-se, com isso, assegurar o carter nico e nacional a essa rede descentralizada. III - Mudanas estratgicas para a consolidao do SUS As foras interessadas no avano do SUS esto, pois, obrigadas a enfrentar esses obstculos polticos, de gesto e de reorganizao do mode-

lo de ateno, cuidando, ao mesmo tempo, de demonstrar a viabilidade da universalidade e da integralidade da ateno sade. Listo algumas alternativas que me parecem meios para garantir esse movimento de mudana: 1- Estimular a constituio de um poderoso e multifacetado movimento social e de opinio em defesa do bem-estar e da instituio de polticas de proteo social no Brasil. A luta pelo sistema de sade deveria juntar-se peleja pela distribuio de renda, por polticas de recuperao de moradias e de espaos urbanos degradados, pela educao e segurana pblicas. Deve ser trazida ao debate a cifra que poderia migrar do setor de servio da dvida e pagamento de juros para o campo social (Pochmann, 2004). 2- Se h insuficincia de recursos para o SUS, h tambm problemas na sua utilizao e gerenciamento. Alm de buscar-se alternativa para ampliar o financiamento - a principal fonte, sem dvida, seria diminuir o supervit primrio e alterar a poltica de juros que interfere no clculo de parte substancial da dvida -, haveria tambm que se reformular, com rapidez, o modelo de repasse de

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recursos aos estados, municpios e servios (Mendes e Mendes, 2003). Talvez fosse possvel adotar-se um modelo misto: transferncia de uma parte dos recursos com base na capacidade instalada, populao e encargos sanitrios, e outra com base em contratos de gesto elaborados entre os entes federados e que especificassem metas e compromissos de cada gestor. Essa mesma modalidade de financiamento poderia ser utilizada entre gestor local e prestadores de servios (Porto et al., 2003; Andrade et al., 2004). 3- A sustentabilidade e a legitimidade do SUS dependem tambm de um processo de mudana do modelo de ateno realizado de maneira progressiva, mas que tenha um grau importante de concomitncia em todo o pas. J existem diretrizes para essa reorganizao; em geral, so aquelas originrias da tradio dos sistemas pblicos de sade. O modelo de ateno brasileiro passa por um perodo de transio, em que ainda predominam restos do antigo modo de organizar a ateno, muito semelhante ao norteamericano, centrado em hospitais, especialistas, com pequeno grau de coordenao e de planejamento da assistncia e com uma sade pblica restrita Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria. Essa caracterstica um obstculo ao desenvolvimento do SUS, uma vez que impe um padro de gastos inadequado s necessidades de sade e ao movimento de reforma do sistema. 4- Dentro dessa linha de mudana de modelos, h uma diretriz que, se adotada, teria grande possibilidade de ampliar a eficincia, eficcia e humanizao do sistema. Trata-se da criao de mecanismos organizacionais que tornem clara e bem estabelecida a responsabilidade sanitria dos entes federados, dos servios e das equipes de sade. Instituir arranjos que garantam clareza na responsabilizao implicar uma verdadeira revoluo cultural e uma real alterao dos padres de gesto contempornea, balizando, com dados concretos, o planejamento, os contratos de gesto e o acompanhamento permanente de sistemas locais e de servios de sade. Poder-se-ia, para fins analticos e de gesto, classificar a responsabilidade em macro e microssanitria. A responsabilidade macrossanitria volta-se para a regionalizao do sistema, buscando a definio precisa do que compete a quem. Para isso, seria fundamental a

criao de um organismo em cada regio de sade ( semelhana das cmaras bipartites), com poder para estabelecer planos regionais, acompanhando e avaliando a gesto regional. Isso significa definir que modalidade e que volume de ateno caberia a cada municpio. Dentro de cada cidade, estabelecer do que se encarregar cada servio hospitalar, de especialidades ou de urgncias. Criar responsabilidade macrossanitria tornar efetivo e transparente o encargo sanitrio de cada cidade e de cada organizao do sistema, e, com base nesse encargo, estabelecer compromissos de co-financiamento entre os entes federados bem como possibilitar a gesto do acesso, de maneira que todos os necessitados de cada regio tenham acolhimento equnime. No caso de excesso de demanda, a adoo de critrios de risco para assegurar acesso a exames complementares ou a outros procedimentos medida importante e complementar programao de novos investimentos para a correo dessas distores. H ainda a responsabilidade microssanitria, que depende da reorganizao do trabalho em sade quer na ateno primria, nas enfermarias, nos ambulatrios, quer nos centros de especialidades.

Aquela teria, como alvo, a inscrio de clientela com uma determinada equipe interdisciplinar e tambm a constituio de slidos vnculos teraputicos entre essa equipe de referncia e pacientes com seus familiares. Esse tipo de organizao precisa atingir todos os servios do SUS, guardando-se as especificidades de cada local. Caberia a todas essas equipes de referncia a responsabilidade pela abordagem integral de cada caso em seu nvel de responsabilidade. Durante o perodo de tempo em que esteja encarregada do projeto teraputico de determinada pessoa, dever mobilizar recursos e rede de apoios necessrios para a recuperao e aumento da capacidade de autocuidado (efeito Paidia) das pessoas e famlias envolvidas. No difcil compreender essa diretriz - a da responsabilidade sanitria -, tampouco complicado organizarem-se arranjos que a faam funcionar no cotidiano (pactos de gesto, contratos com definio de encargos, programas clnicos ou preventivos com carter vinculatrio). O difcil sustent-los ao longo do tempo, pois esses arranjos alteram as relaes de poder entre usurios, profissionais de sade e gestores. A reforma do sistema hospitalar

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e do atendimento especializado depende centralmente de sua reorganizao segundo regras de vnculo e de acordo com um slido processo de pactuao de responsabilidades em cada uma das regies de sade do Brasil. 5- Outro projeto de reforma em andamento, mas com ritmo e resultados ainda insuficientes, o do Programa de Sade da Famlia. Pelo menos 80% dos brasileiros necessitariam estar matriculados em equipes de ateno primria. Pela teoria dos sistemas de sade, uma ateno primria que se responsabilize por 80% dos problemas de sade de uma populao e que resolva 95% deles constitui condio fundamental para a viabilidade, inclusive financeira, dos sistemas pblicos de sade. Com essa finalidade, as equipes de ateno primria necessitam operar com trs funes complementares: a clnica, a de sade pblica e uma de acolhimento (atendimento ao imprevisto e ateno demanda). No Brasil, temos valorizado a dimenso de sade coletiva e subestimado as duas outras. Na Europa, observa-se tradio distinta, com predomnio da funo clnica, o que se reflete na prpria composio das equipes, em geral reduzidas a um mdico geral e tcnicos de Enfermagem. No Brasil, em funo de algumas especificidades de nossa histria, influncia norte-americana (ateno primria focal e voltada para programas preventivos ou de promoo) quando da definio do conceito de centro de sade e de ateno primria, e em decorrncia da importncia da doutrina do campo da sade coletiva na constituio do SUS, tendemos a valorizar a funo de sade pblica na ateno primria em detrimento da ao clnica. No seria por outro motivo que nosso programa oficial de ateno primria - o Programa de Sade da Famlia (Ministrio da Sade, 1996) - estipula a maior e mais complexa equipe entre todos os sistemas pblicos atualmente existentes. Toda essa confuso epistemolgica e doutrinria, mais uma srie de inconsistncias na poltica e gesto desse programa, produziram uma lentido na constituio do Programa de Sade da Famlia ou similares no Brasil, e isso tem comprometido o SUS como um todo. O financiamento aos municpios insuficiente - sustentar essa equipe mnima, alm de medicamentos e outras despesas, custa bem mais do que os repasses. Os municpios no tm conseguido resolver complexos entraves na gesto de pessoal devido ao apoio tmido dos estados

e do Ministrio da Sade. A rede de sade da famlia vem sendo criada de maneira desarticulada com o restante do sistema, havendo pouca relao entre Ateno Primria e especialidades ou hospitais. 6- Outro ponto essencial na reforma da reforma a reviso do modelo de gesto ainda empregado no SUS, tanto aquele utilizado para administrar os servios prprios quanto o vigente na relao com prestadores privados ou filantrpicos. H que se considerar os limites de qualquer reforma gerencial ou do modelo de gesto; em geral, o desempenho das organizaes depende de um complexo de fatores, entre eles, o contexto poltico, econmico e cultural, e no somente de alteraes tecno-gerenciais, ainda que estas interfiram no desempenho dos servios. Mesmo assim, importante complementarse a Lei Orgnica da Sade, criando novas modalidades de organizao para os servios prprios do Estado e nova forma de relao entre entes federados e prestadores privados ou filantrpicos. Acumulam-se evidncias sobre a inadequao do modelo atualmente vigente na Administrao Direta para a gesto de hospitais e servios especializados. A rigidez

exigida na execuo oramentria, o emperramento na administrao de pessoal, a excessiva interferncia poltico-partidria, tudo isso tem levado grande nmero de servios pblicos burocratizao e mesmo degradao organizacional. Ao longo dos anos, gestores inventaram remendos para contornar parte dessas dificuldades, ressaltando-se a criao de autarquias, agncias e fundaes de apoio com a funo de facilitar a gesto financeira e de pessoal. Recentemente, apareceu a alternativa de delegar a gesto desses servios a entidades civis privadas, criando-se leis e normas que permitiram a existncia de organizaes sociais (Ibaez, 2001), ou OSCIPS, integradas rede do SUS. Essa ltima linha de mudana indica uma desistncia da Administrao Direta, j que investe em modalidades de gesto com base em contratos entre o gestor - restrito ao papel de regulador - e entes privados sem fim lucrativos. Essa alternativa tem antecedentes no pas, uma vez que, h anos, existem convnios entre o SUS e santas casas, com problemas que se acumulam tanto em decorrncia da insuficincia de financiamento como de problemas gerenciais, ocorrendo tambm inmeros casos de degradao organizacional. Essa discusso sobre o mode-

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lo de gesto para o SUS tem sido marcada por posies polares de defesa do status quo da administrao pblica (estatistas) ou de privatizaes em diferentes modalidades (privatistas), com fundamentao bastante ideolgica e principista. H necessidade de se construir proposta com amplo consenso, forte o suficiente para romper a inrcia da ltima dcada. Seria conveniente inverter-se essa lgica, construindo-se um modelo indutivo, isto , compor um desenho organizacional a partir de um conjunto de caractersticas consideradas importantes para o bom desempenho de hospitais e dos centros especializados do SUS, isso, bvio, composto por diretrizes e leis fundadoras do sistema: deve-se respeitar o fato de que esses servios fazem parte de um sistema pblico, hierarquizado e que devem funcionar em rede com outros servios. Deste trabalho, poderia surgir um desenho do que seriam os hospitais do SUS. Com isso, poderse-ia criar as organizaes do SUS sob gesto municipal, estadual ou federal. Esse novo desenho para a Administrao Direta deveria resolver alguns dos entraves j identificados decorrentes da atual legislao, que simplesmente estendeu para o SUS o modelo de gesto do Estado brasileiro sem considerar as especificidades do campo da sade e do SUS em particular.

Referncias
IBAEZ, Nelson. Organizaes Sociais de Sade: o modelo do estado de So Paulo. Cincia & Sade Coletiva, 6(2), 2001, pp. 391-404. MENDES, Rosa & MENDES, quila. Os Des(caminhos) do Financiamento do SUS. Sade em Debate, 27(65), 2003, pp.8-25. MINISTRIO da SADE BRASIL. Sade da Famlia: uma estratgia de organizao dos servios de sade. Braslia, documento oficial da Secretaria de Assistncia Sade, maro/1996. POCHMANN, Mrcio. Proteo Social na Periferia do Capitalismo: consideraes sobre o Brasil. So Paulo em Perspectiva, 18(2), 2004, pp. 3-16. PORTO, S. et al. Alocao Eqitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para o caso brasileiro. Sade em Debate, 27(65), 2003.

O Cuidado um acontecimento, e no um ato

Emerson Elias Merhy20 Ofereo como imagem, para poder conversar sobre cuidado e subjetividade, a figura do brincante. Todos, quando estamos cantando e/ou danando uma msica qualquer, em particular marchinhas, cantigas, entre outras, o fazemos em um n de passagem. H, por ali, foras que se repetem em todos os que cantam e danam aquela msica em particular; tambm h foras que marcam o lugar do cantar e do danar na cultura da sociedade que constitumos; porm, h um acontecer que s ocorre ali, em ato, com aquele danante e cantador especfico, como um manejo do momento, como um fabricar, ali no cotidiano do acontecimento, a dana e o canto, que nenhum outro ir fabricar igual. H, por ali, no n, um passar para o dentro e do dentro para fora daquele que dana e canta. O seu interior e o seu exterior, no acontecimento, so inseparveis, se constituem, dobram-se. Esse ali em ato o puro brincante. Ele a sntese em produo no ato de todas as foras que passam pelo n. No
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seu acontecer que as foras, de fato, existem. Imagine, agora, que dois brincantes encontram-se, como pares de danarinos, mesmo que tenham momentos de compassos, passos, cantos; nos ns de seu encontro, como uma micropoltica, cada um mantm as caractersticas descritas anteriormente. Entretanto, como micropoltica, um intervm no outro. O brincante a dois um processo que, mesmo contendo todas as repeties particulares e gerais, s existe no ato do seu acontecimento. Essas figuras dos brincantes, tiradas das falas de Suassuna e Nbrega, para mim, so as que melhor trazem a imagem que gostaria de ofertar para poder falar do cuidado em sade. Vejamos essa situao considerando um encontro entre um trabalhador de sade e um usurio de seu servio; essa imagem pode ser ampliada para uma equipe de trabalhadores e um grupo de usurios, e a reflexo que se segue continua pertinente. Associo os dois a brincantes, porm em recortes situacionais

Mdico sanitarista Professor colaborador na Unicamp e na UFRJ

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bem distintos. Agora, marcante do encontro o que caracteriza a alma do campo da sade: a promessa de que ali um lugar de encontro de atores sociais / sujeitos, no qual uma parte est ali como expresso e portador de necessidade de sade (que emerge sob a figura de qualquer tipo de demanda) e uma outra est ali por ser identificada como portadora de um certo saber-fazer tecnolgico, produtor de cuidado em sade para o outro. Nessa promessa, as imagens que cada um produz so distintas: o trabalhador coloca-se no lugar de quem vai cuidar, por ter um conjunto de saberes e tcnicas, sendo o efetivo prometedor de que, com isso, vai resolver o problema do outro; o usurio coloca-se no lugar do objeto da ao do outro, porm supe que isso vai dar conta de sua demanda, que, no fundo, carrega o pedido de ver garantida a recuperao do seu modo de caminhar a vida, dentro do que deseja e representa como tal. Aqui, como nos brincantes do comeo deste texto, em cada um deles e nos seus encontros, h a presena de linhas de foras que so muito particulares e gerais, mas h as muito especficas que garantem que o encontro no ato traz, dentro de si, a expresso de que: faz diferena quem est se encontrando. O cuidado um acontecimento produtivo intercessor Quando um trabalhador de sade se encontra com um usurio no interior de um processo de trabalho, em particular clinicamente dirigido para a produo do cuidado, estabelece-se entre eles um espao intercessor que sempre existir nos seus encontros, mas s nos seus encontros, e em ato. A imagem desse espao semelhante da construo de um espao comum, no qual um intervm no outro, por isso caracterizado como processo intercessor, e no como simples interseco, pois contm, na sua constitutividade, a lgica da mtua produo em ato micropoltico, que supe a produo de um no outro. 1. Os esquemas mais comuns em processos de trabalho como os da sade, que realizam atos imediatamente de assistncia com o usurio, apresentam-se como o do diagrama abaixo, que chamo de uma interseco partilhada

usurio

xxxx trabalhador

Os que se constituem nos casos mais tpicos de processos de trabalho, como o de um marceneiro que produz uma cadeira, mostram que o usurio externo ao processo, pois o momento intercessor se d com a madeira, que plenamente contida pelo espao do trabalhador, como uma interseco objetal.
marceneiro xxxxx madeira xxxxx

cadeira

usurio

Essa distino da constituio dos processos intercessores mostra como a dinmica entre o produtor e o consumidor e o jogo entre necessidade e satisfao ocorrem em espaos bem distintos, e, inclusive, como os possveis modelos de configurao dessa dinmica podem ser mais ou menos permeveis a essas caractersticas. No jogo de necessidades que se coloca para o processo de trabalho, possvel, ento, se pensar: 1. que, no processo de trabalho em sade, h um encontro do agente produtor, com suas ferramentas (conhecimentos, equipamentos, tecnologias, de um modo geral), com o agente consumidor,

tornando-o, parcialmente, objeto da ao daquele produtor, mas, sem que com isso deixe de ser tambm um agente que, em ato, coloca suas intencionalidades, conhecimentos e representaes, expressos como um modo de sentir e elaborar necessidades de sade para o momento do trabalho; e 2. que, no seu interior, h uma busca de realizao de um produto/ finalidade, como, por exemplo, a sade que o usurio representa como algo til, por permitir-lhes estar no mundo e poder viv-lo, de um modo autodeterminado, conforme o seu universo de representaes, e assimilado como um processo distinto pelos agentes envolvidos, podendo at coincidir. Tal fato revela que a anlise do processo intercessor que se efetiva no cotidiano dos encontros pode evidenciar a maneira como os agentes se colocam enquanto portadores/ elaboradores de necessidades, no interior desse processo de interseco partilhada. Os agentes produtores e consumidores so portadores de necessidades macro e micropoliticamente constitudas bem como instituidores de necessidades singulares que atravessam o modelo institudo no jogo do trabalho vivo e morto ao qual esto vinculados. A conformao das necessidades,

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portanto, d-se em processos sociais e histricos definidos pelos agentes em ato, como positividades, e no exclusivamente como carncias, determinadas de fora para dentro. Aqui, no interessa o julgamento de valor acerca de qual necessidade mais legtima; esse um posicionamento necessrio para a ao, mas no pode ser um a priori para a anlise, porque o importante perceber que todo o processo de trabalho atravessado por distintas lgicas, que se apresentam para o processo em ato como necessidades, que disputam, como foras instituintes, suas instituies. Como os brincantes. Uma anlise mais detalhada das interfaces entre os sujeitos institudos, seus mtodos de ao e o modo como esses sujeitos se interseccionam permite realizar uma nova compreenso sobre o tema da tecnologia em sade, ao se tomar como eixo norteador o trabalho vivo em ato, que essencialmente um tipo de fora que opera permanentemente em processo e em relaes. O cuidado um acontecimento no qual h a presena de valises tecnolgicas mltiplas. Para facilitar o entendimento das questes que trato, agora, proponho como imagem o encontro entre um trabalhador de sade, como um mdico ou um enfermeiro ou um psiclogo ou um outro qualquer, e um usurio, olhando esse encontro sob a noo das valises que aquele profissional de sade utiliza para agir no processo intercessor. Vou considerar que essas valises representam caixas de ferramentas tecnolgicas, enquanto saberes e seus desdobramentos materiais e no-materiais, que fazem sentido de acordo com os lugares que ocupam naquele encontro e conforme as finalidades que o mesmo almeja. Acredito que o trabalhador, para atuar, utiliza trs tipos de valises: uma que est vinculada a sua mo e na qual cabe, por exemplo, um estetoscpio, bem como uma caneta, papis, entre vrios outros tipos que expressam uma caixa de ferramentas tecnolgicas formada por tecnologias duras; outra que est na sua cabea, na qual cabem saberes bem estruturados como a clnica ou a Epidemiologia ou a Pedagogia, que expressam uma caixa formada por tecnologias leve-duras; e, finalmente, uma outra que est presente no espao relacional trabalhador usurio e que contm tecnologias leves implicadas com a produo das relaes entre dois sujeitos, que s tm existncia em ato. Olhando essas valises e procurando entend-las sob a tica da micropoltica dos processos de

trabalho, pode-se afirmar que todas expressam processos produtivos singulares implicados com certos tipos de produtos. Por exemplo, a valise das mos, das tecnologias duras, permite processar com os seus equipamentos: imagens, dados fsicos, exames laboratoriais, registros, entre outros. Porm, esses produtos, para serem realizados, consomem, alm do trabalho morto das coisas que operam, o trabalho vivo de seu operador, com os seus saberes tecnolgicos, mas de tal modo que h uma captura predominante do momento vivo pela lgica produtiva instituda no equipamento, por exemplo. A outra valise, a da cabea, permite processar o recorte centrado no olhar do trabalhador sobre o usurio, enquanto objeto de sua interveno, em um processo de captura do mundo daquele e de suas necessidades sob uma forma particular de signific-lo. Esse olhar construdo a partir de certos saberes bem definidos, expressando-se como trabalho morto, da o seu lado duro. Mas, nos momentos de sua concretude, no agir sobre o usurio atravs de seu trabalho vivo em ato, contaminado no seu processar produtivo, dando-lhe uma certa incerteza no produto a ser realizado e desviando-o de sua dureza pela relao

centralmente leve que o usurio real impe para o raciocnio clnico. Mesmo que armado, o olhar vai se singularizar no ato. Porm, por mais que sofra essa contaminao, dando-lhe uma certa leveza pelo agir em ato do trabalho vivo - que no plenamente capturado pelo saber tecnolgico bem definido, pois tal captura tambm disputada pelo usurio presente em ato nesse processo -, os produtos realizados nessa situao produtiva podem ser circunscritos pela imposio do lado mais duro desse processo sobre o mais leve. Mas o contrrio tambm pode ocorrer. No h s uma forma de se realizar a clnica. Essa situao incerta da finalidade que ser cumprida nesse tipo de processo produtivo inscrito na valise da cabea contaminar a valise da mo, pois relaciona-se com ela em um processo de dominncia. a partir desse terreno, o da valise da cabea e de seus processos produtivos, que os produtos da valise da mo adquirem significados como atos de sade, e o maior endurecimento dos processos produtivos em torno de saberes tecnolgicos muito bem definidos dar maior ou menor interdio possibilidade do mundo do usurio penetrar tambm como capturador das finalidades dos processos produtivos em sade.

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Os distintos modelos de ateno variam nessa situao relacional, mas, sem dvida, a valise que, por suas caractersticas tecnolgicas prprias, permite reconhecer na produo dos atos de sade uma situao de permanente disputa em aberto de jogos de captura, impossibilitando que as finalidades e mesmo os seus objetos sejam de uma nica ordem, a valise do espao relacional trabalhadorusurio. Os processos produtivos em sade que ocorrem nesse espao s se realizam em ato e nas intercesses do trabalhador e do usurio. esse encontro que produz, em ltima instncia, um dos momentos mais singulares do processo de trabalho em sade enquanto produtor de cuidado. Entretanto, um encontro que o trabalhador tambm procura capturar. s verificar para esse momento produtivo a importncia que as regras sobre a tica do exerccio profissional e os saberes sobre a relao trabalhador-usurio adquirem para se ter noo do quanto o trabalho vivo em ato do trabalhador tambm est operando sobre esse espao, tentando, com a valise da cabea, impor seu modo de significar esse encontro e ampliando-a com saberes alm dos da clnica. Lembra as vrias linhas de fora atuando no canto e dana dos brincantes. Esse um espao ocupado por processos produtivos que s so realizados na ao entre os sujeitos que se encontram. Por isso, esses processos so regidos por tecnologias leves que permitem produzir relaes, expressando, como seus produtos, por exemplo, a construo ou no de acolhimentos, vnculos e responsabilizaes, jogos transferenciais, entre outros. A presena de situaes mais duras nesse espao produtivo praticamente insignificante, pois, mesmo que, para o encontro, tambm tenha que se ter uma certa materialidade dura, ele no dependente dela. como se pudesse dizer que o processo de produo de um certo acolhimento realiza-se at na rua ou em qualquer outro lugar. Esse momento produtivo, essencialmente do trabalho vivo em ato, aberto disputa de capturas por vrias lgicas sociais, que procuram tornar a produo das aes de sade de acordo com certos interesses e interditar outros. No perde nunca sua tenso de espao de disputa, e, mais que isso, no perde nunca a demonstrao de que as foras, mesmo interditadas, esto operando em ato com sua presena, sempre. nesse espao que a busca capturante do usurio apresenta maior chance de conquistas para impor

finalidades ao trabalho vivo do trabalhador. A relao particular que essa valise adquire com as outras duas define o sentido social e contemporneo do agir em sade: a produo do cuidado, como uma certa modelagem tecnolgica (de sade) de realizar o encontro entre o usurio e seu mundo de necessidades como expresso do seu modo de andar na vida, e as distintas formas produtivas (tecnolgicas) de capturar e tornar aquele mundo seu objeto de trabalho. As diferentes formas de realizar os modelos de ateno sade, sob a tica do trabalho em sade, definindo reestruturaes produtivas no setor, mostram que os arranjos entre essas valises so estratgicos e mesmo definidores do sentido dos modelos, a partir das configuraes que adquirem internamente, e entre si, as valises da cabea e do espao relacional. Na Medicina tecnolgica, por exemplo, h um empobrecimento da valise das tecnologias leves, deslocando-se o eixo do arranjo tecnolgico para uma articulao especial entre a valise das tecnologias leveduras com a das tecnologias duras, de um jeito a mostrar uma relao cada vez mais focal da competncia da ao do mdico, a ponto de o mesmo praticamente reduzir-se a

uma unidade de produo de procedimentos, como o ato de sade a ser pretendido. Expressa certos procederes bem definidos, reduzidos a meros procedimentos pontuais, subespecializados no plano da formao da competncia profissional, com os quais os profissionais estabelecem os seus verdadeiros vnculos e atravs dos quais capturam os usurios e seu mundo. Mesmo assim, no elimina a tenso constitutiva do conjunto dos atos de sade enquanto produo do cuidado, e muito menos consegue apagar o fato de que o conjunto dos procederes em sade so situaes que buscam a captura do trabalho vivo em ato substantivamente. O trabalho mdico, para se realizar como uma forma do cuidado em sade, tem que construir competncia de ao em duas dimenses bsicas das intervenes em sade - uma, a da dimenso propriamente cuidadora, pertinente a todos os tipos de trabalhos de sade, e a outra, a dimenso profissional centrada, prpria de seu recorte tecnolgico especfico - para compor o seu lugar na organizao e estruturao dos modelos de ateno. A construo dessas competncias conseguida nos possveis arranjos que as trs valises permitem, produzindo uma interveno mdica tanto focada nos

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procedimentos quanto em certas formas cuidadoras. O cuidado um acontecimento autopoitico. H, nos processos relacionais entre sujeitos - individuais e/ou coletivos - uma micropoltica dos encontros, expressa por vrios mapas, ou melhor, por uma efervescente cartografia daqueles processos relacionais, que os sujeitos do encontro operam. Para compreender partes dessa cartografia, lano mo da noo de autopoiese, que me ajuda a compreender um pouco mais os vrios processos constitutivos das aes nos encontros, como no caso da relao entre aquele que cuida e aquele que cuidado, dimenso tpica do campo da sade. Por isso, antes de entrar nessa micropoltica do cuidado como encontro, suas tenses e desafios, retorno a um trecho do texto A loucura e a cidade, outros mapas para partilhar da conceituao de autopoiese, da qual tiro proveito. Aps descrever situaes de encontros, nas quais o que se mostrava eram processos relacionais de dominao, excluso, eliminao, entre outros processos de interdio, escrevi, naquele texto: Criei, para mim, dessa maneira, uma terceira imagem: pensei {nas}cenas sob a perspectiva de uma micropoltica de encontros. De posse dessa idia, da micropoltica de encontros, tentei olhar, de novo, para todas as cenas no mais sob a tica de que o presente era duro e que o futuro seria muito mais duro. Procurei olh-las como lugares, onde se encontram ou se relacionam territrios-sujeitos, em acontecimentos e aconteceres. E, a, todas essas cenas comearam a expressar outras possibilidades: ali, existiam sujeitos, territorializados e em desterritorializaes, encontrando-se nas suas dificuldades, nas suas comensalidades, nas suas possibilidades, nas suas lutas, o que me permitia olhar os encontros de territrios-sujeitos em movimento e tentar criar novas categorias para mir-los e para pensar o que acontecia, ou poderia acontecer, nessa micropoltica dos encontros. A primeira noo que adotei era que, ali, aconteciam vrias coisas ao mesmo tempo e que no necessariamente se excluam. A segunda era que isso permitiria ter uma outra chave para ver portadores de futuro, tanto quanto a redeno ou a mudana radical do encontro. A terceira era que, na micropoltica dos encontros que ocorriam nas cenas, havia vrias relaes de interdies e fugas.

Nessa micropoltica dos encontros, territorializam-se, dentro das loucuras que ela contm, relaes onde territrios e sujeitos interditam outros territrios e sujeitos. Os encontros explodem como uma revelao de que agrupamentos de sujeitos colocam-se diante de outros agrupamentos, com a vontade e a ao de interditar o outro, inclusive no seu pensamento. Parece que o outro, como estrangeiro, , para ele, um grande incmodo, no suportando a possibilidade de este existir nem como imaginador, movimento que se d em todos os lados, de um a outro, sem parar. Essas cenas continham esses pontos, s que continham tambm outros processos de encontros, outras situaes ocorrendo no mesmo tempo do processo de interdio, como outras formas desses mesmos agrupamentos-sujeitos processarem suas micropolticas, e que chamei, para minha nova leitura, de encontros autopoiticos. Como um acontecer no outro acontecimentointerdio. O que , ento, esse encontro autopoitico, que opera na relao cuidador-cuidado? Seria aquele no qual ocorre, micropoliticamente, o encontro de duas vidas, de trs vidas, de quatro vidas, de n vidas, em mtuas produes. Essa palavra,

autopoitico, tomo emprestada da Biologia, que a utiliza para falar do movimento de uma ameba, por expressar e significar uma imagem de que o caminhar de um vivo/vida, que se produz em vida, expressando um movimento que tem que construir o sentido de um viver de modo contnuo, seno a sua caracterstica de ser vivo se extingue. Tem a fora de representar o movimento da vida que produz vida. A autopoiese, portanto, isso, um movimento da vida produzindo vida, o que me permite ressignificar as cenas dos encontros na produo do cuidado em sade, que passam a ter novos sentidos, para mim: o mesmo lugar ocupado pela interdio tambm espao de encontro autopoitico. H uma micropoltica inscrita dentro da outra, e isso que permite a sensao, por exemplo, de, em uma cena que transmite a angstia da morte, que pode inclusive tomar conta dela, de repente, ser carregada, preenchida pela possibilidade da produo da vida no encontro desses viveres. A tutela autonomizadora da produo do cuidado, no seu modo de agenciar uma libertao a partir de si, aparentemente em um movimento paradoxal, no qual, da dependncia, procura-se gerar liberao para no se tornar um mero projeto

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autocentrado, tem que caminhar com a produo do processo liberador concomitantemente com a do processo pblico de estabelecimento de responsabilizaes, que se referem ao momento de as mquinas desejantes estarem implicadas com outras, em possveis processos cooperativos e contratualizados, em um movimento em que o agir vivo de um dispara produo de vida no outro. Este o sentido mais intenso do cuidado como um acontecer brincante.

Referncias
Os conceitos-chaves deste texto esto elaborados nos textos indicados abaixo, produzidos pelo autor: Captulos 2 e 4 do livro Sade: a cartografia do trabalho vivo, publicado pela editora Hucitec, SP , nova edio de 2006. Texto cuidado com o cuidado, escrito em 2004, que pode ser obtido no endereo eletrnico: http: //paginas.terra.com.br/saude/merhy

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www.pol.org.br