KOP PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR * )

Yth.

Kepada
Pejabat Penerbit SIUP
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Di _
Tenggarong

DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB

( DIISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
( Mikro / Kecil / Menengah / Besar * ) Sebagaimana dimaksud dalam peraturan Menteri
Perdagangan RI no. 46 / M-DAG/PER/9/2009
1.

Permohonan SIUP Baru

2.

Permohonan Pendaftaran Ulang , Perubahan dan / atau Pergantian SIUP*)

I. Identitas Pemilik / Pengurus / Penanggung Jawab

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
Alamat Tempat Tinggal
Tempat , Tanggal Lahir
Nomor Telp. / Fax
Nomor KTP / Paspor
Kewarganegaraan

:...................................................
:...................................................
:...................................................
:...................................................
:...................................................
:...................................................

II. Identitas Perusahaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Nomor Telp. / Fax
Provinsi
Kabupaten / Kota / Kotamadya
Kecamatan
Kelurahan / Desa
Status
Kode Pos

:...................................................
:...................................................
:...................................................
:...................................................
:...................................................
:...................................................
:...................................................
: PMA / PMDN / Lain-Lain *)
:

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *)
1.

2.

Akte Pendirian
a. Nomor & Tanggal Akte
b. Nomor & Tanggal Pengesahan

:...................................................
:...................................................

Akte Perubahan
a. Nomor & Tanggal Akte
b. Nomor & Tanggal Pengesahan

:...................................................
:...................................................

IV. Kekayaan Bersih dan Saham

1.

Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan

(Tidak Termasuk Tanah & Bangunan
Tempat Usaha)

2.

Saham
( Khusus Untuk Penanam Modal Asing )
a. Total Nilai Saham
b. Komposisi Kepemilikan Saham
- Nasional
- Asing

: . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................

IV. Kegiatan Usaha

1.
2.
3.

Kelembagaan
Kegiatan Usaha
Barang / Jasa Dagangan Utama

: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................

Demikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila kemuddian hari ternyata data / informasi
dan keterangan tersebut tidak benar , maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut
sesuai dengan ketentuan perundang undangan .

Tenggarong , ..
Pemilik / Pengurus / Penanggung Jawab
Perusahaan Perdagangan *)
Materai
6000
........................ .....

Catatan :
*) coret yang tidak perlu