KELAINAN LETAK PADA JANIN

Pendahuluan Orientasi janin terhadap panggul ibu digambarkan dalam letak, presentasi, dan posisi. Letak janin adalah hubungan dari sumbu panjang janin dengan sumbu panjang Ibu, bisa berupa longitudinal, oblik ataupun lintang. Presentasi janin adalah bagian dari tubuh janin yang berada paling depan di dalam jalan lahir, bisa berupa presentasi kepala pada letak longitudinal, presentasi bokong atau kaki pada letak sungsang dan presentasi bahu pada letak lintang. Posisi janin mengacu kepada hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan dari presentasi janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir, misalnya oksiput, dagu dan sacrum, masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi vertex, muka, dan bokong. 1 Dalam keadaan normal, presentasi janin adalah belakang kepala dengan petunjuk ubun-ubun kecil dalam posisi transversal saat masuk pintu atas panggul, dan posisi anterior setelah melewati pintu tengah panggul. Dengan presentasi tersebut, kepala janin akan masuk panggul dalam ukuran terkecil (sirkumferensia suboksipitobrematika). Hal tersebut dicapai bila sikap kepala janin fleksi. Sikap yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi pada janin, dan kesulitan persalinan terjadi oleh karena diameter kepala yang harus melewati panggul menjadi lebih besar.2 Pada waktu persalinan, hubungan antara janin dan jalan lahir sangatlah penting untuk diperhatikan oleh karena menentukan mekanisme dan prognosis persalinannya. Apabila janin dalam keadaan malpresentasi atau malposisi, maka dapat terjadi persalinan yang lama atau bahkan macet. Oleh karena itu, perlu dilakukan evaluasi cepat kondisi ibu dan kondisi janin bila ditemukan kelainan letak janin.3

Presentasi Muka Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin1. Faktor predisposisi yang meningkatkan kejadian presentasi dahi adalah malformasi janin (0,9%), berat badan lahir < 1.500 gram (0,71%), polihidramnion (0,63%), postmaturitas (0,18%), dan multiparitas (0,16%)2. Etiologi Penyebab presentasi muka sangat banyak, dan pada umumnya berasal dari factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi fleksi kepala. Pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan tali pusat disekitar leher dapat menyebabkan ekstensi. Janin anensefalus secara alami akan tampil dengan presentasi muka. Posisi ekstensi lebih sering terjadi pada panggul sempit atau bila janin sangat besar. Pada wanita multipara, perut gantung merupakan factor predisposisi bagi presentasi muka.1 Diagnosis Pada pemeriksaan luar tonjolan kepala teraba sejajar dengan punggung, dan antara kepala dan punggung teraba sudut lancip (sudut Fabre), tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil sehingga denyut jantung janin terdengar pada bagian kecil janin.4

Gambar 1. Presentasi muka5

Pada pemeriksaan vaginal dapat diraba bagian-bagian muka yang jelas seperti mulut, hidung, dagu, tulang pipi, dan terutama tonjolan orbita. Petunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada waktu persalinan, seringkali muka menjadi udem, sehingga diagnosis dapat keliru sebagai presentasi bokong. Pada keadaan tersebut perabaan mulut mirip dengan perabaan anus, dan tuberositas iskhii dianggap prominensia zigomatikus (tonjolan tulang pipi)1,2. Mekanisme Persalinan1,2,4 Ukuran yang melalui jalan lahir : distansia submento-bregmatika (9,5 cm) dan sirkumferensia submento-bregmatika (32 cm). Sebelum masuk pintu atas panggul, janin defleksi ringan dan presentasi dahi. Dengan turunnya kepala maka defleksi bertambah, sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal. Karena dagu merupakan bagian terendah, maka dagu yang paling dulu mengalami rintangan dari otot dasar panggul. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar ke depan dan berada dibawah arkus pubis. Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan fleksi sehingga lahirlah berturut-turut hidung, mata, dahi, ubun ubun besar dan belakang kepala melewati perineum. Setelah kepala lahir terjadi putaran paksi luar dan badan janin lahir seperti pada presentasi kepala. Jika pada putaran paksi dalam dagu berputar kearah posterior, maka kepala akan tertahan oleh sacrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, terjadilah persalinan macet dan tidak mungkin lahir spontan, kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu suatu kejadian yang baru bisa terjadi kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi.

Gambar 2. Presentasi muka dengan posisi dagu anterior dan posterior5 Penatalaksanaan1,2 Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi muka hendak dilahirkan pervaginam. Seksio sesaria dilakukan bila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau atas indikasi obstetrik lain. Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada tanda-tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior atau mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala, sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan presentasi muka menggunakan ekstraksi vakum tidak diperkenankan, dan indikasi untuk ekstraksi cunam pada presentasi muka harus pada keadaan dagu sudah berada didepan.

Presentasi Dahi Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam sikap ekstensi sedang, dan bagian kepala janin yang berada di antara tonjolan orbita dan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas panggul. Keadaan ini sangat jarang dijumpai. Kejadian presentasi dahi meningkat bila didapatkan

adanya polihidramnion (0,4%), berat badan janin < 1500 gram (0,19%), prematuritas (0,16%), dan postmaturitas (0,1%).1,2 Etiologi Penyebab presentasi dahi persisten pada prinsipnya sama dengan pada presentasi muka.1,4 Diagnosis Pada pemeriksaan luar akan memberikan hasil seperti pada presentasi muka4. Oksiput dan dagu janin dapat diraba dengan mudah di atas simfisis. Pada pemeriksaan vaginal dapat diraba pangkal hidung, mata, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak dapat meraba dagu atau mulut janin.1,2

Gambar 3. Presentasi dahi5 Mekanisme Persalinan Ukuran yang melalui jalan lahir ; distansia mentooksipitalis (13,5 cm) dan sirkumferensia mentooksipitalis (35 cm).4 Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat berubah menjadi persentasi belakang kepala atau presetasi muka. Bila tetap presentasi dahi, pada janin yang sangat kecil dan panggul yang sangat luas, persalinan biasanya berlangsung dengan mudah menyerupai mekanisme persalinan pada presentasi muka. Akan tetapi pada bayi yang besar, umumnya kelahiran sangat sukar karena engagement tidak mungkin terjadi sampai terdapat molase secara nyata yang menimbulkan

pemendekan diameter oksiptomentalis, dan pada janin akan terbentuk caput succedaneum didaerah dahi. Persalinan dapat berlangsung hanya bila molase tersebut membuat kepala bisa masuk panggul.1,2

Gambar 4. Mekanisme persalinan presntasi dahi dengan os maksila sebagai hipomoklion

Penatalaksanaan Apabila presentasi dahi didiagnosa pada persalinan awal dengan selaput ketuban yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan dengan tujuan menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara spontan.

Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecah, sebaiknya dilakukan badah sesar untuk melahirkannya. Jangan melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum, forsep, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. 2

Presentasi Puncak Kepala4 Presentasi kepala dengan defleksi/ ekstensi minimal dengan ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Etilogi Panggul picak, kerusakan dasar panggul, janin kecil/mati, kepala janin yang bulat.

Diagnosis Pada pemeriksaan luar sulit untuk mendiagnosisnya. Pada pemeriksaan dalam didapatkan ubun-ubun besar terendah dan di depan, setelah lahir didapatkan kaput suksedaneum di ubun-ubun besar.

Mekanisme persalinan Ukuran yang melalui jalan lahir distansia oksipito-frontalis (11,5cm), sirkumferensia oksipito-frontalis (34 cm). Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala. Kepala turun ke rongga panggul dengan ubun-ubun besar terendah dan semakin turun semakin susah/sulit meraba ubun-ubun kecil. Kalau kepala sudah di bidang tengah panggul (bentuk bulat) tahanan jalan lahir di depan dan di belakang sama. Kalau punggung janin di belakang maka ubun-ubun besar akan ke depan, kalau punggung janin di depan maka ubun-ubun besar akan ke belakang dan menjadi presentasi belakang kepala. Kalau ubun-ubun besar ke depan maka selanjutnya glabela (batas rambut-dahi) sebagai hipomoklion. Kepala mengadakan fleksi maka lahirlah belakang kepala melalui perineum, kepala mengadakan defleksi maka lahirlah dahi, hidung, mulut dan dagu di bawah simfisis.

Gambar 5. Mekanisme persalinan presentasi puncak kepala dengan glabela sebagai hipomoklion4

Pengelolaan Konservatif dengan ibu tidur kearah punggung janin pada umumnya dapat lahir spontan.

Posisi Oksiput Posterior Persisten1 Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring, sehingga ubun-ubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang atau kanan belakang. Dalam

keadaan fleksi, bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul ialah oksiput. Oksiput akan memutar ke depan karena dasar panggul akan membentuk ruang yang lebih luas di depan sehingga memberikan tempat yang sesuai bagi oksiput. Pada kurang dari 10 % keadaan, kadangkadang ubun-ubun kecil tidak berputar kedepan. Keadaan ini dinamakan posisi oksiput posterior persisten.

Etiologi Salah satu penyebabnya ialah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Sebab-sebab lain ialah otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan.

Mekanisme Persalinan Bila hubungan antara panggul dengan kepala janin cukup longgar, persalinan pada posisi oksipitalis posterior persistens dapat berlangsung secara spontan, tetapi umumnya lebih lama. Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-ubun besar berada di bawah simfisis, dengan ubun-ubun besar sebagai hipomoklion, oksiput akan lahir melalui perineum, diikuti bagian kepala yang lain.

Kelahiran janin dengan ubun-ubun kecil dibelakang menyebabkan regangan yang besar pada vagina dan perineum, hal ini disebabkan karena kepala yang sudah fleksi maksimal tidak dapat menambah fleksinya lagi. Sehingga kepala lahir melalui pintu bawah panggul dengan sirkumferensia frontooksipitalis yang lebih besar dibandingkan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatika.

Penanganan Ekstraksi cunam pada persalinan letak belakang kepala akan lebih mudah bila ubun-ubun kecil berada di depan, maka harus diusahakan lebih dahulu apakah ubun-ubun kecil dapat diputar ke depan. Jika tetap tidak dapat diputar, maka perlu dilakukan episiotomi medio lateral yang cukup luas. Pada kala II kadang-kadang akan terjadi kemacetan dengan kepala janin sudah berada di dasar panggul dan posisi ubun-ubun kecil melintang. Posisi ini dinamakan posisi lintang tetap rendah ( deep transverse arrest).

Presentasi Majemuk1,2 Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstrimitas pada presentasi kepala atau bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki dan/atau tangan. Bokong memasuki panggul bersamaan dengan tangan. Tetapi tidak termasuk presentasi bokong kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali pusat. Kombinasi kepala dengan tangan atau lengan sering terjadi. Kaki yang menyertai kapala atau tangan yang menyertai bokong jarang terjadi.

Etiologi Presentasi majemuk dapat terjadi bila bagian terendah janin tidak menutupi pintu atas panggul dengan sempurna.

Faktor yang meningkatkan kejadian presentasi majemuk antara lain; prematuritas, multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda, atau pecahnya selaput ketuban dengan bagian terendah janin masih tinggi.

Diagnosis Diagnosis presentasi majemuk ditegakkan melalui pemeriksaan vaginal. Apabila pada presentasi kepala teraba juga tangan/lengan dan/atau kaki, atau apabila pada presentasi bokong teraba juga tangan/lengan, maka diagnosis presentasi majemuk dapat ditegakkan.

Gambar 6. Presentasi majemuk

Mekanisme Persalinan Kelahiran spontan pada presentasi majemuk hanya dapat terjadi apabila janinnya sangat kecil (sehingga panggul dapat dilalui bagian terendah janin bersamaan dengan ekstrimitas yang menyertainya), atau bayi mati yang sudah mengalami maserasi. Mekanisme persalinan dapat terjadi sebagaimana mekanisme persalinan presentasi kepala atau presentasi bokong apabila terjadi reposisi baik secara spontan maupun melalui upaya.

10

Pengelolaan Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan ada atau tidaknya prolaps tali pusat. Bila terdapat prolaps tali pusat maka penanganannya dengan bedah sesar. Apabila tidak ada prolaps tali pusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan persalinan dengan seksama. Pada kemajuan persalinan yang baik, umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala, maka ekstrimitas yang prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya pertolongan persalinan dilakukan sebagaimana biasanya. Bila terjadi kemajuan persalinan yang lambat atau macet (biasanya pada pembukaan servik praktis lengkap), dilakukan upaya reposisi ekstrimitas yang prolaps. Bagian terendah janin dilonggarkan dulu dengan cara membuat ibu dalam posisi dada-lutut (knee-chest position). Apabila ketuban masih utuh dilakukan amniotomi terlebih dahulu. Dorong ekstrimitas yang prolaps ke arah cranial, tahan hingga timbul his yang akan menekan kepala atau bokong memasuki panggul. Seiring dengan turunnya bagian terendah janin, jari penolong dikeluarkan berlahan-lahan. Apabila tindakan reposisi ini gagal, maka dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya.

Gambar 7. Knee-chest position

11

Letak Lintang1,4 Letak lintang terjadi bila sumbu panjang janin tegak lurus sumbu panjang ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik, yang biasanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal / letak lintang pada persalinan. Biasanya bahu berada diatas pintu atas panggul, kepala disalah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior), di atas (dorsosuperior) atau di bawah (dorsoinferior).

Gambar 8. Letak Lintang

Etiologi 1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi 2. 3. 4. 5. 6. 7. Janin prematur Plasenta previa Uterus arkuatus atau subseptus Hidramnion Panggul sempit Kehamilan kembar

12

Diagnosa Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus. Apabila bahu sudah masuk ke dalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat di raba, arah menutupnya menunjukkan letak dimana kepala janin berada. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada teraba klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung.

Mekanisme persalinan Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan ini dinamakan letak lintang kasep dan janin akan meninggal. Bila tidak segera ditolong, akan terjadi ruptur uteri, infeksi dan ibu bisa meninggal pula. Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (konduplikasio korpore). Prognosis Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan yang menyebabkannya seperti panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap menimbulkan kesulitan pada persalinan.

13

Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.

Penanganan Apabila saat antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Pada awal persalinan pun masih dapat diusahakan versi luar asalkan pembukaan kurang dari 3 cm dan ketuban belum pecah. Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetri baik, tidak ada panggul sempit, dan janin tidak terlalu besar, dapat ditungggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian dilakukan versi ekstraksi. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolaps funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptur uteri. Bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan pervaginam dengan dekapitasi.

Letak Sungsang1,2 Ketika letak janin memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya, maka keadaan ini disebut letak sungsang. Frekuensinya pada aterm adalah 3-4 %, sedangkan pada saat prematur lebih tinggi (25-30 % pada kehamilan 28 minggu). Sebagian besar berubah menjadi letak kepala setelah umur kehamilan 34 minggu. Ada 3 presentasi bokong yaitu : 1. Presentasi bokong murni (frank breech), yaitu tungkai flexi ke atas pada sendi panggul, dan kedua kaki ekstensi pada sendi lutut, sehingga kedua kaki terletak pada bahu.

14

2. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech), yaitu kedua kaki fleksi pada sendi lutut sehingga berada di samping bokong. 3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech), yaitu satu atau kedua tungkai terletak lebih rendah dari bokong..

Gambar 9. Jenis Presentasi Bokong

Etiologi Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui secara pasti, akan tetapi terdapat beberapa factor resiko selain premature, antara lain : abnormalitas struktur uterus, polihidramnion, plasenta previa, multi paritas, mioma uteri, kehamilan multiple, anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya. Diagnosis Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen, yang dilakukan setiap kunjungan antenatal bila umur kehamilan lebih dari 34 minggu. Denyut jantung janin biasanya ditemukan sedikit lebih tinggi yaitu diatas umbilikus. Dengan menggunakan maneuver Leopold

ditemukan kepala pada fundus uteri. Apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan pemeriksaan dalam vagina, dan/atau pemeriksaa ultrasonografi. Dari vaginal touch (VT) ditemukan informasi yang akurat berdasarkan ditemukannya kedua tuberositas isciadika, sacrum, dan anus. Pada

15

presentasi bokong kaki sempurna mungkin ditemukan kaki diantara bokong. Jika janin telah turun dan memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat diraba. Pada partus lama, bokong janin mengalami edema sehingga kesulitan untuk membedakan bokong dan muka. Anus bisa dikira mulut dan tuberositas bisa dikira penonjolan pipi. Pemeriksaan yang cermat dan teliti, kesalahan tersebut akan dapat dihindari. Pada saat jari dimasukkan kedalam anus akan terasa tahanan otot, dan saat dikeluarkan sering jari berlumuran mekoneum dan juga tuberositas iskiadika dan anus akan membentuk satu garis lurus. Sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, disini mulut dan kedua tonjolan tulang pipi akan membentuk bangunan segitiga. Petunjuk yang lebih tepat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus spinosus, dimana dapat menegakkan diagnosis tentang posisi dan macamnya. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit (calcaneus), jadi ada tiga tonjolan tulang yaitu mata kaki dan calcaneus. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut dan jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki. Sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari yang lain dan panjang jari lebih kurang sama panjang dengan telapak tangan. Idealnya pemeriksaan USG diagnostik untuk memastikan letak sungsang. Disamping itu untuk pemeriksaan penunjang dapat digunakan CT-scan dan MRI. Mekanisme Persalinan Lahirnya Bokong : Bokong masuk pintu atas panggul dengan garis pangkal paha (diameter bitrokanterika) melintang atau miring. Trokanter depan biasanya lebih cepat turun dan lebih rendah dibanding trokanter belakang. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam,

16

sehingga di pintu bawah panggul garis pangkal paha menempati diameter anteroposterior dan trokanter depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan bayi, sehingga, trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki.

Gambar 10. Lahirnya bokong pada persalinan sungsang Lahirnya Bahu : Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada diposterior, yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Setelah bahu turun, terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum.

Gambar 11. Lahirnya bahu pada persalinan sungsang Lahirnya kepala : Pada saat bahu akan lahir, kepala masuk ke dalam rongga panggul dalam keadaa fleksi dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di dalam rongga panggul, terjadi putaran paksi dalam kepala sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah simfisis.

17

Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.

Gambar 12. Lahirnya kepala pada persalinan sungsang Penyulit Pada letak sungsang yang persisten, dapat menimbulkan penyulit sebagai berikut :1 1. Peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal selama proses persalinan 2. Berat bayi lahir rendah (BBLR) pada persalinan preterm,

pertumbuhan terhambat atau keduanya 3. Prolapsus tali pusat 4. Plasenta previa 5. Kelainan pada janin 6. Kelainan uterus dan tumor pelvis 7. Janin multipel 8. Intervensi operatif, terutama section sesaria.

Penatalaksanaan a. Dalam kehamilan Bila ditemui pada primigravida hendaknya diusahakan versi luar yang dilakukan antara 34 dan 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam

18

keadaan baik. Perlu diingat kotraindikasi versi luar ialah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta previa. b. Menentukan cara persalinan Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong diperlukan pertimbangan berdasarkan ada tidaknya kontra indikasi, umur kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan pasien. Percobaan persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila didapatkan kontra indikasi persalinan pervaginam bagi ibu dan janin, presentasi kaki (dan variannya), hiperekstensi kepala janin, taksiran berat janin lebih dari 3600 gram, tidak ada inform consent, dan tidak ada petugas yang berpengalaman melakukan pertolongan. Luaran yang buruk pada persalinan pervaginam tergantung pada stimulasi persalinan,kala II lebih dari 60 menit, keterampilan penolong, kala I fase aktif yang lambat. Zatuchni-Andros menganjurkan penggunaan sistem scoring untuk

mengenal problem potensial yang akan muncul. Mereka telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau per-abdominam, sebagi berikut:6 0 Paritas Umur kehamilan Taksiran berat janin Pernah letak sungsang (2500 gr) Pembukaan serviks Station Arti nilai : < 3 : persalinan per abdominam 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap, dapat dilahirkan pervaginam. > 5 : dilahirkan per vaginam. Primi > 39 mgg > 3630 gr Tidak < 2 cm <-3 1 Multi 38 mgg 3629 3176 gr 1 kali 3 cm -2 2 < 37 mgg < 3176 gr > 2 kali > 4 cm - 1 atau lebih rendah

19

Persalinan pervaginam pada letak sungsang relatif aman apabila :1 Panggul tidak sempit diperiksa secara pelvimetri Bayi tidak berukuran terlalu besar ( biasanya kurang dari 3500 gr) pada saat diperiksa oleh 2 orang atau lebih pemeriksa yang terlatih atau ditentukan dengan USG Sudah terlihat proses persalinan spontan dengan adanya penipisan dan dilatasi serviks yang teratur serta penurunan bokong melalui jalan lahir Bisa segera tersedia penolong yang terampil dalam persalinan sung sang dan tindakan anestesi yang tepat serta tindakan resusitasi bayi. Untuk memperkecil mortalitas dan morbiditas bayi, sekarang seksio sesaria secara umum digunakan dalam hal-hal berikut ini: ( kecuali bila bayi sangat immatur dan kemungkinan hidupnya kecil). Presentasi bokong dan bayi besar Presentasi bokong dan panggul sempit serta beberapa kelainan bentuk panggul Presentasi bokong dan kepala hiperekstensi Presentasi bokong belum inpartu , tetapi ada indikasi maternal maupun fetal untuk persalinan, misalnya kehamilan dengan

hipertensi, pecahnya ketuban sudah 12 jam atau lebih. Presentasi bokong dengan disfungsi uterus. Presentasi bokong kaki Presentasi bokong, bayi tampak sehat tapi prematur dengan umur kehamilan 26 minggu atau lebih, dan ibu sudah dalam proses persalinan yang aktif atau bayi harus segera dilahirkan. Presentasi bokong dengan retardasi pertumbuhan berat. Presentasi bokong dengan kematian perinatal sebelumnya atau dengan riwayat trauma lahir pada anak-anak yang dilahirkan. Presentasi bokong dan ibu minta dilakukan sterilisasi.

20

c. Dalam persalinan Berdasarkan tenaga yang digunakan, persalinan pervaginam pada letak sungsang terbagi menjadi 3, yaitu :1,6 1. Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri, sering disebut cara bracht. 2. Manual Aid (Partial breech extraction, Assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. 3. Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan tenaga penolong. Untuk menolong persalinan letak sungsang ini diperlukan ketekunan dan kesabaran. Pertama-tama untuk tentukan apakah ada kelainan tidak ada, yang dan

mengindikasikan

seksio

sesarea.

Apabila

diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka hendaknya pengawasan dilakukan secara seksama. Tahapan6 : 1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula depan) . Setelah bokong lahir, tidak boleh melakukan tarikan pada bokong maupun mengadakan dorongan kristeller,

karena kedua tindakan tersebut dapat mengakibatkan kedua lengan menjungkit ke atas dan kepala terdorong turun diantara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu. Setelah umbilikus lahir , tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk mencegah teregang dan terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul.(2,4) 2. Tahap kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. Pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu terlampau lama dan harus

21

diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit sesudah lahirnya umbilikus. 3. Tahap ketiga : fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir . Kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).

Persalinan spontan (spontaneous breech) cara Bracht Perhatikan persalinan berlangsung dengan sendirinya hingga bokong membuka vulva. Biarkan bokong lahir, kendorkan tali pusat bila sudah tampak. Perhatikan hingga tulang scapula janin mulai tampak di vulva. Dengan lembut peganglah bokong dengan cara ibu jari kiri dan kanan memegang pangkal paha dengan arah ke anus dan jari lainnya dibokong sambil mengikuti gerakan janin, kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun badan bagian atas, bahu, lengan, dan kepala janin dapat dilahirkan. Penolong sama sekali tidak melakukan tarikan dan hanya membantu melakukan proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan letak sungsang.

Gambar 13. Persalinan cara bracht

22

Manual Aid Bila tungkai tidak lahir secara spontan, maka lahirkan kaki satu persatu dengan cara jari telunjuk dan jari tengah dibelakang paha, lakukan eksorotasi paha sampai tungkai lahir. Tidak selalu bahu dan kepala berhasil dilahirkan secara spontan dengan cara bracht, sehingga untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala dilakukan manual aid. Perlu diingat, bila sedang melakukan pimpinan persalinan secara Bracht, kemudian terjadi kemacetan bahu dan lengan, maka harus dilakukan periksa dalam apakah kemacetan tersebut karena kelainan posisi lengan. Ada beberapa cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan yaitu: Klasik ( Deventer ), Mueller, Lovset, Bickenbach. Sedangkan untuk melahirkan kepala yang menyusul ( after coming head ) dilakukan dengan cara Mauriceau ( Veit- Smellie), Najouks, Wigand Martin- Winckel, Prague terbalik, Cunam Piper. Cara Klasik Prinsipnya melahirkan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas ( sakrum ), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Pada dasarnya lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, dan lengan kanan janin dilahirkan dengan tangan kanan penolong. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan , maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang kemudian dilahirkan. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kiri penolong pada pergelangan kakinya, dielevasi keatas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kanan penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir, dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

23

Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolongan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama, lengan depan dilahirkan.

Gambar 14. Persalinan cara klasik Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin, sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang ini dilahirkan dengan teknik tersebut di atas. Deventer melakukan cara klasik ini dengan tidak mengubah lengan depan menjadi lengan belakang. Cara Mueller Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang secara fumero-pelviks (duimbekken greep) yaitu ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jari-jari lain mencengkam paha bagian depan. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka badan janin ditarik keatas, sampai bahu belakang lahir. Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

24

Gambar 15. Persalinan cara Muller Cara Lovset Prinsipnya memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang berlawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya bolakbalik, sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.

Gambar 16. Persalinan cara Lovset

25

Bila lengan janin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin ini dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong. Bila lengan dalam keadaan menjungkit (lengan lurus ke atas disamping kepala), maka cara Lovset merupakan cara terbaik untuk melahirkan lengan. Cara Bickenbachs Prinsipnya kombinasi antara cara Mueller dan Klasik. Melahirkan lengan menunjuk ( nuchal arm ). Yang dimaksud lengan menunjuk ialah bila salah satu lengan janin melingkar dibelakang leher dan menunjuk ke suatu arah. Berhubung dengan posisi lengan semacam ini tidak mungkin dilahirkan karena tersangkut di belakang leher, maka lengan tersebut harus dapat diubah, sehingga terletak di depan dada. Bila lengan belakang yang menunjuk, maka badan atas janin dicengkam dengan kedua tangan penolong, sehingga kedua ibu jari diletakkan pada punggung janin sejajar sumbu panjang badan, jari-jari yang lain mencengkam dada. Badan anak diputar searah dengan arah lengan menunjuk ke arah depan (simpisis), sehingga lengan tersebut terletak di depan dada dan menjadi lengan depan. Kemudian lengan ini dilahirkan dengan cara klasik. Bila lengan depan yang menunjuk, maka dilahirkan dengan cara yang sama, hanya cara memegang badan dibalik, yaitu ibu jari diletakkan didada dan jari lain mencengkam punggung. Cara Mauriceau ( Veit- Smellie ) Tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut , jari telunjuk dan jari keempat mencengkam fossa kanina. Badan janin diletakkan diatas lengan bawah tangan kiri, seolah-olah janin menunggang kuda. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada disebelah kiri dan kanan leher.

26

Tangan kanan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala. Bila oksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirlah kepala.

Gambar 17. Persalinan cara Mauriceau Perlu ditekankan disini tangan kiri tidak boleh ikut menarik janin, karena dapat menyebabkan perlukaan pada mulut dan muka janin. Cara Naujoks Teknik ini dilakukan bila kapala masih tinggi, sehingga jari penolong tidak dapat dimasukkan kedalam mulut janin. Kedua tangan penolong mencengkam leher janin dari arah depan dan belakang. Kedua tangan menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan trauma berat pada sumsum tulang di daerah leher. Cara Prague terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada

dibelakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkam leher dari arah bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain

27

memegang kedua pergelangan kaki. Kaki janin ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagi hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

Gambar 18. Persalinan cara Prague terbalik Cara Cunam Piper Cunam piper dibuat khusus untuk melahirkan kepala janin pada letak sungsang sehingga mempunyai bentuk khusus, yaitu: a. Daun cunam berfenestra, yang mempunyai lengkungan panggul yang agak mendatar ( baik untuk pemasangan yang tinggi ). b. Tangkainya panjang, melengkung ke atas dan terbuka, keadaan ini dapat menghindari kompresi yang berlebihan pada kepala janin. Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki, dan kedua lengan janin diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas, sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan cunam pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagi hipomoklion, berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, dahi, dan akhirnya seluruh kepala lahir.

28

Gambar 19. Persalinan cara cunam piper Ekstraksi Sungsang Ekstraksi bokong atau ekstraksi kaki pada letak sungsang hanya dilakukan apabila janin harus segera dilahirkan karena ibu atau janin dalam bahaya. Karena ekstraksi bokong sukar dan berat sekali, sebaiknya bila masih ada kesempatan dan ada indikasi, hendaknya selalu diusahakan umtuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kaki, sehingga sewaktu-waktu bisa dilakukan ekstraksi kaki. Cara persalinan secara ekstraksi total ( total extraction ) merupakan cara persalinan dengan komplikasi janin yang sangat buruk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini tidak dianjurkan lagi pada janin hidup.

29

Teknik ektraksi kaki Tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara obstetric ke dalam jalan lahir, mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai lutut. Tangan yang di luar mendorong fundus uteri ke bawah. Kedua tangan penolong memegang betis janin dengan cara kedua ibu jari dibelakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha sejajar sumbu panjang paha, dan jari-jari lain di depan paha. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha di elevasi ke atas

sehingga trokhanter belakang lahir. Dengan demikian bokong telah lahir. Dengan pegangan femuro-pelvic, badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir. Selanjutnya digunakan cara persalinan manual aid untuk melahirkan badan janin yang lain. Teknik ekstraksi bokong Dilakukan bila letak bokong murni sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki. Jari telunjuk yang searah dengan bagian kecil janin dikaitkan di pelipatan paha depan, tangan yang lain mencengkam pergelangan tangan tadi. Kemudian paha ditarik curam ke bawah. Bila trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk yang lain segera mengait pelipatan paha yang lain, ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelvic, kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

30