ETICA MEDICALA 1. Etica medicala. Definitie, principii 2. Drepturile omului si etica medicala. Prevederi legale internationale. 3.

Etica recoltarii si transplantului de tesuturi si organe 4. Dileme etice ale graviditatii si nou-nascutilor. Legislatie comparata. 5. Demnitatea mortii si eutanasia. Reglementari legale europene. 6. Etica psihiatrica 7. Relatia dintre etica si eroarea profesionala. Malpraxisul medical. 8. Legislatie comparata. Lucrari practice 1. Prezentarea practică a codului deontologic al asistentului medical. Comisia de etica medicala. 2. Discutia cazurilor de abatere de la etica medicala. 3. Notiuni de bio-serologie, expertiza ADN si clonare. 4. Metodologia efectuării corecte a examenului medical ce însoţeşte recoltarea probelor biologice pentru stabilirea sarcinii sau a anomaliilor fetale. 5. Avortul cu indicatie medicala. Prioritatea mama/fat. 6. Cazuri de eutanasie. Discutii. 7. Evaluare psihiatrica. Legislatie. 8. Identificarea cauzelor de malpraxis în practica. Etica medicala a fost conceputa ca un set de reguli pe care doctorii trebuiau s ail urmeze - vezi Juramintul lui Hipocrat. Astazi ea reprezinta o ramura a filozofiei care se ocupa cu studiul moralei ce reglementeaza comportamentul corpului medical, medici, asistente, infirmiere, etc.., in relatia lor cu viul, in toate aspectele lui. Reprezinta studiul principiilor de comportament general acceptate in societate - bun/rau, corect/incorect. Principiismul Principiistii plecă de la premisă că principiile sunt centrul vietii morale, că toate deciziile noastre din domeniul moral ar trebui făcute pe baza acestor principii. Această procedura de decizie a devenit cunoscută în domeniul bioeticii datorită lucrării lui Tom Beauchamp si James Childress, “Principles of Biomedical Ethics”[2] . Cei doi autori propun o teorie orientată spre principii care abandonează marile teorii etice traditionale, oferind o listă de verificare, o listă de criterii în functie de care să judecam situatiile din bioetică. Abordarea principiista se bazeză pe mai multe premise: Principiile ca listă de evaluare Cadrul metodologic pentru identificarea si rezolvarea problemelor morale e format din principii, reguli, norme, dar si drepturi, virtuti. Cele mai importante principii sunt: - principiul respectului autonomiei ( respectarea capacitatii persoanei de a alege), obtinerea unui consimtamint, care sa fie obligatoriu informat - principiul binefacerii (grija pentru binele persoanei în cauză) - principiul nefacerii răului (evitarea cauzării raului) - princpiul dreptatii/ justitiei (se referă la distributia beneficiilor dar si costurilor în mod echitabil) Cele patru principii au si reguli particulare sau specificări[3] pentru a ne ghida în situatiile particulare. Atunci când ele intră în conflict trebuie cântarite reciproc. Caracterul relativ al principiilor morale Nici un principiu nu este absolut , există exceptii pentru fiecare dintre ele; nici un principiu nu este prima facie. În situatiile morale dificile, când principiile se află în conflict, decizia trebuie cântarită în raport cu judecătile chibzuite apartinând unui context sau altul, printr-un “model de justificare”de tipul “echilibrului reflectat în sens larg”. Moralitatea comună Cele patru principii sunt întemeiate pe moralitatea comună; termenul desemnează ansamblul normelor, regululilor încetatenite de-a lungul timpului între toate persoanele “serioase moral”. Beauchamp si Childress admit că există reguli specifice pentru fiecare comunitate culturală dar există în acelasi timp precepte universale, fundamentale, recunoscute de orice persoană serioasa moral (cum ar fi să nu furăm, sa nu mintim, să nu ucidem). Este vorba de standarde de conduită recunoscute de toata lumea. DREPTURILE OMULUI Confidenţialitatea Consimţământul şi confidenţialitatea sunt ambele principii etice fundamentale pentru practica medicală, care este întemeiată pe respectul pentru autonomia individuală a pacientului.

Confidenţialitatea informaţiilor medicale este obligatoriu să fie respectată, cu excepţia circumstanţelor excepţionale, cum ar fi în cazul în care starea de sănătate a pacientului reprezintă o ameninţare la adresa altora sau când pacientul nu dispune de capacitatea de a lua decizii şi comunicarea unor informaţii medicale relevante, familiei pacientului sau unei terţe persoane, este esenţială pentru ca medical să poată acţiona în interesul pacientului. Există excepţii de la cerinţa de autorizare a pacientului pentru ca medicul să renunţe la clauza de confidenţialitate a relaţiei sale cu pacientul. Aceste excepţii includ informaţiile utilizate pentru activităţile de supraveghere a sănătăţii, activităţi de sănătate publică, activităţi de cercetare, de marketing şi cele de aplicare a legii, a procedurilor legale şi de siguranţă publică. Medicul are obligaţia legală de a coopera cu ofiţerul de poliţie judiciară, cu procurorul, cu judecătorul şi cu medicul legist. Informaţiile prezentate în interes public, constituie cadrul juridic care justifică etic încălcarea datoriei de confidenţialitate a medicului, interesul societăţii fiind considerat superior dreptului individual la confidenţialitate. În Marea Britanie există reglementări stricte care împiedică divulgarea de informaţii obţinute în cadrul National Health Service, în ceea ce priveşte examinarea clinică sau tratamentul aplicat unui pacient pentru o boală cu transmitere sexuală, inclusiv infecţia cu virusul HIV şi bolnavii de SIDA. Baza pragmatică pentru restricţiile privind difuzarea acestor informaţii, este susţinută de ideea că absenţa confidenţialităţii ar putea descuraja pacienţii bolnavi să solicite ajutorul medicilor, facilitând astfel răspândirea infecţiei. Dispoziţii stricte de confidenţialitate au fost elaborate în anul 1990 şi în ceea ce priveşte fertilizarea umană şi embriologia, pentru a se asigura confidenţialitatea cu privire la orice persoană care primeşte sau beneficiază de servicii de fertilizare. În ceea ce priveşte accesul bolnavilor la documentaţia medicală proprie, de multe ori poate fi restricţionat pentru motive cum ar fi lipsa de cunoştinţe medicale a pacientului, pentru a putea înţelege conţinutul actelor medicale. În timp ce Canada, Olanda, China şi Norvegia recunosc dreptul pacientului la accesul la fişa medicală, Germania şi Austria au recunoscut doar dreptul de acces la îngrijiri medicale, prin intermediul dreptului fiecărui cetăţean la autodeterminare. În Marea Britanie, acest tip de acces a devenit un subiect foarte disputat. Într-o decizie foarte mediatizată, unui pacient i-a fost refuzat accesul la propriile înregistrări din documentele deţinute de un chirurg plastician, pe care pacientul le solicita în scopul introducerii unei acţiuni în justiţie împotriva unui producător de implante mamare, Royal College of Physicians interzicându-le membrilor săi să furnizeze orice astfel de informaţii. Avortul 2007 BARARU IRIS Avortul reprezinta terminarea sarcinii inainte ca fatul sa fie viabil, fiind desemnata in general perioada de dinaintea celei de-a 24-a saptamini, adica inainte ca fatul sa fie capabil sa supravietuiasca in afara uterului. Viabilitatea fatului este considerata ca fiind momentul in care fatul poate supravietui in afara uterului matern, chiar cu riscul de a fi sustinut artificial. De obicei acest moment este considerat la aproximativ 7 luni (28 de saptamini), dar poate fi si mai devreme, chiar la 24 saptamani. In embriologia umana, unirea unui unui spermatozoid cu un ovul se numeste zigot. Zigotul incepe sa se divida formind 2,4,8, celule si asa mai departe. Citeodata, o celula intre 4 si 8 saptamani poate primi denumirea de preembrion. Intre 4 si 8 saptamani organismul se numeste embrion. De la varsta de 9 saptamani pina la nastere se numeste fat, iar din momentul nasterii se numeste nou-nascut. Medicina nucleara contemporana constata urmatoarele momente in evolutia intrauterina a fatului: a. la 18 zile de sarcina se pot percepe bataile inimii fatului si se pune in functiune sistemul circulator; b. la 5 saptamani se vad clar: nasul, obrajii si degetele fatului; c. la 6 saptamani incep sa functioneze: sistemul nervos, stomacul, rinichii si ficatul fatului, iar scheletul acestuia se distinge clar; d. la 7 saptamani (50 de zile) se fac simtite undele encefalice. Micutul copil are toate organele interne si externe definitiv conturate. e. la 10 saptamani (70 de zile), copilul nenascut are toate caracteristicile pe care le vedem clar la copil dupa nasterea sa (9 luni); f. la 12 saptamani (92 zile, 3 luni), copilul in pantecele mamei are toate organele sale definitiv conturate, chiar si amprentele degetelor; nu-i lipseste decat respiratia. La 3 luni de viata intrauterina fatul are atata viata, incat reuseste sa se miste, sa-si schimbe expresia fetei, sa stranga pumnul, sa gaseasca gura si sa-si suga degetul. Una dintre cele mai importante si dificile dintre intrebarile etice care se pun in disputa privind avortul este "care este momentul in care fatul devine o persoana, cu drept de viata si, implicit, la protectie legala"? Fatul reprezinta o evolutie somatica si sufleteasca in corpul matern. Asupra acesteia toti medicii sunt de acord chiar daca nu toti dau aceleasi date privind inceputul manifestarii vietii fatului.

De pilda, unii medici au demonstrat faptul ca fetii pot supravietui in afara uterului inainte de 12 saptamini. Dar pentru cit timp? Unii autori au incercat definirea viabilitatii ca fiind "capacitatea de a supravietui in afara uterului chiar si pentru o secunda dupa nastere". Video-caseta, care poarta titlul de Strigatul mut, dovedeste ca: a. fatul presimte amenintarea instrumentului utilizat in provocarea avortului; b. el manifesta perceperea pericolului, lucru demonstrat de urmatoarele aspecte: - se misca violent si agitat; - frecventa cardiaca creste; - deschide gura larg ca intr-un strigat: strigatul mut. Pro/Contra Avortul reprezinta o problema importanta de etica care nu a fost solutionata inca datorita ambiguitatii datelor privind momentul cand produsul de conceptie poate fi considerat o finta umana,a importantei consecintelor acestei interventii cat si multitudinii de opinii existente. Raspunsurile sunt modelate de conceptiile noastre morale, filozofice si religioase. Pentru geneticienii crestini, viata incepe in momentul fecundatiei: "Din moment ce ovulul este fertilizat incepe o viata care nu apartine nici tatalui, nici mamei. Este viata unei noi fiinte umane"..În apărarea acestui principiu, la începutul secolului nostru, profesorul Prenant, iniţiatorul endocrinologiei sexuale, spunea :”Embrionul se formează , dacă nu chiar se animează, din momentul în care cei doi nuclei, mascul şi femel, se unesc pentru a-i da naştere. Din acest moment orice practică nu mai este anticoncepţională ci postconcepţională : orice profilaxie devine atunci un mic asasinat motivat de micimea victimei, simplă celulă la început, o masă celulară microscopică ulterior”. El continuă :” Acest asasinat este cu atât mai grav cu cât este premeditat şi victima luată prin surprindere, mai odios decât un altul pentru că victima este lovită în întuneric şi pentru că ea nu poate scoate nici chiar un strigăt, un plânset, pentru a-şi apăra dreptul său la existenţă, de a implora milă de la mama care îl omoară…”. Sustinatorii acestei teorii adauga urmatoarele: “Avortul reprezinta întreruperea intempestivă a sarcinii, spontană sau provocată, înainte ca produsul de concepţie să se poată adapta condiţiilor de viaţă extrauterină, pentru supravieţuirea sa. Limita inferioară însă a vârstei sarcinii corespunzătoare viabilităţii fetale este imprecisă. Nu există discuţie asupra momentului acestui întreruperi : la începutul sarcinii sau în stadiile mai avansate. Înviolabilitatea embrionului uman este un principiu etern al tuturor ţărilor avansate.” La cealalta extrema, exista embriologii care afirma ca viata are numai un organism autonom, adica un fat mai mare de 3 luni, eventual 24 de saptamani.Ei afirma urmatoarele: “In timpul studiilor foarte timpurii ale dezvoltarii, cand organismul este inca microscopic legea nu recunoaste existenta lui. Astfel, distrugerea embrionilor la inceputul dezvoltarii lor nu este prohibita." Aceste legi se bazeaza intr-o anumita masura pe ideea ca embrionul este doar "o picatura de lichid" in primele 40 de zile de la conceptie si ca nu este viabil in vitro. Daca embrionul ar putea fi insa mentinut artificial in afara uterului, este incert daca aceste reguli mai pot fi aplicate . Alti oameni de stiinta sunt de parere ca perioada de tranzitie intre non-fiinta si fiinta umana este dependenta de aparitia primelor organe. Astfel ei incearca o extrapolare de la organele care sunt importante in mentinerea vietii pentru a defini momentul in care embrionul poate fi considerat fiinta umana. Daca moartea este definita prin incetarea bataii inimii, atunci viata ar putea fi definita prin inceperea activitatii acestui organ. In acest caz trebuie stiut ca inima copilului se formeaza in uterul femeii deja in a optsprezecea zi. De asemeni si incetarea activitatii creierului defineste moartea, atunci inceputul activitatii creierului ar putea defini viata. Este interesant de stiut ca encefalul incepe sa functioneze la fat la aproximativ 40-43 de zile de viata intrauterina. Pentru a defini aceasta perioada Raportul European Science Foundation din 1985 introduce termenul de preembrion. Prin "pre-embrion" se desemneaza etapele de dezvoltare a embrionului uman in primele 14 zile. Aceasta denumire incearca sa justifice din punct de vedere etic si legal experimentele pe embrionul uman mai mic de 14 zile. Pentru a justifica distinctia intre embrion si pre-embrion European Science Foundation a sustinut ca exista diferente esentiale intre acestia si ca acestea pot fi analizate pe baza a trei criterii: - posibilitatea de a suferi (perceptia sinelui); tubul neural se formeaza in jurul celei de a 32-a zile dupa fecundare; prima care apare este linia primitiva (in a 13-14 zi); linia primitiva inaugureaza o oarecare sensibilitate individuala; - individualitatea caracteristica fiintei umane; pana la 14 zile embrionul este divizibil, putand da nastere gemenilor monozigoti; - dependenta de corpul mamei; preembrionul incepe nidatia in uter in ziua a 6-a si o incheie in a 14-a zi. OMS In zilele noastre problema avortului este solutionata din punct de vedere legal de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii. Definiţia dată de OMS ( Organizaţia Mondială a Sănătăţii) este limitată la terminarea sarcinii înainte de 22 săptămâni de gestaţie, calculată în funcţie de data primei zile a ultimei menstruaţii şi expulzarea unui făt nou-

născut care cântăreşte mai puţin de 500 grame .În România, această definiţie se concretizează prin terminarea sarcinii înainte de 28 de săptămâni de gestaţie, după data primei zile a ultimei menstruaţii normale şi expulzarea unui făt nou-născut care cântăreşte mai puţin de 1000 de grame. Aceasta solutie este insa paleativa intrucat intreruperea sarcinii este o problema psihologica, fizica si sociala majora pentru toata populatia, pentru toate cuplurile, care a fost dezbatuta din cele mai vechi timpuri. Datele isorice ne prezinta in mare parte a cazurilor avortul ca un act care ar trebui sanctionat penal. Primul text penal privind avortul se găseste în legile asiriene cu privinţă la femeia care avorteaza voluntar:” se va trage în teapă si nu se va ingropa femeia… ’’ . In India antica , legile lui Manu asimilau avortul cu omuciderea. Este interesanta, daca nu chiar uimitoare teoria lui Aristotel care nu considera avortul ca o crimă decat după ce fatul a primit ’’suflul vieţii’’ . Or, aceasta perioada era fixata de la a 14-a la a 24-a zi de la conceptie. ’’Cum să nu fim intrigaţi de stabilirea acestei perioade, spune Dr. V. Luca, când astăzi în experimentele pe embrioni umani pentru fertilizarea in vitro limita superioară este stabilită a 14-a zi, dată embriologică a apariţiei sistemului nervos !’’. Aceasta teorie poate fi combatuta azi deoarece aparitia sistemului nervos este reprezentata de diferentierea liniei primitive, care precede geneza sistemului circulator si a encefalului care dupa unii reprezinta momentul in care fatul primeste ’’suflul vietii’’. Hipocrat în celebrul sau juramant care a constituit regula de conduita medicala de-a lungul secolelor , interzisese practica avorturilor:”eu nu voi da nimănui otravă dacă mi se cere, nici nu voi avea iniţiativa unei astfel de sugestii ; la fel eu nu voi da nici unei femei un pesar abortiv ’’; La Roma avortul era practicat clandestin în special de « matroane », moase empirice. Cu apariţia crestinismului, concepţia de crima se impune şi represiunea se intensifica. In epoca moderna, odata cu progresele din domeniul stiintelor medicale avortul se legalizeaza, devenind o problema de etica si morala, nu si juridica. In zilele noastre avortul chirurgical este considerat o operatie, dar nu este una obisnuita, pe ’’camp deschis” ci este o operaţie oarba, bazata pe o tehnica speciala. Tocmai din acest motiv, anume ca medicul nu vede şi nu poate urmari cu ochii ceea ce efectuează cu mana, se pot întâmpla incidente, adica exista pericolul perforarii uterului cu aparatura folosită, sau pot ramane resturi, atat placentare cat şi ale produsului de conceptie, în uter, care provoaca nu rareori infectii uterine şi duc apoi la cicatrici şi sterilitate (adica imposibilitatea de a mai mentine o viitoare sarcină). Dar cel mai mare pericol este moartea mamei, cauzata de o ruptura uterina, urmata de o hemoragie masivă, care duce la soc hemoragic şi deces sau de o infectie gravea– septicemie- care de asmenea este frecvent o cauza de deces. Este pentru prima data in lumea medicala cand relatia medic-pacient nu are o finalitate normala, taumaturgică, de vindecare a pacientului ci este o relatie inversata cand cei doi pacienti-mama şi copilul- se prezinta sanatosi la medic iar finalitatea este una patologica, unul din pacienti – mama - se întoarce bolnava acasa iar cel de-al doilea pacient - copilul – moare !Desi aceasta interventie incalca principiile bioeticii: cel al non-vatamarii, al beneficiului, al dreptatii si echitatii cat si principiul autonomiei, ea este acceptata azi deoarece statutul moral al embrionului nu este inca bine definit. De asemeni analiza obiectiva a celor doua parti implicate in conflict: mama si fatul poate favoriza intreruperea sarcinii in conditiile in care se urmareste principiul beneficiului, situatie intalnita in cazul in care sarcina ar periclita viata mamei sau atunci cand fatul sufera de o maladie ereditara grava. Clasificare Din punct de vedere al conflictului materno-fetal si al mecanismului de producere se disting : 1) Avortul « la cerere » ( provocat/ voluntar/legal) : Avortul voluntar sau electiv este intreruperea sarcinii la cererea femeii, dar nu pentru motive de afectare a mamei sau de suferinţa fetala. Acesta se poate efectua conform legislaţiei în cazul sarcinilor sub 12 saptamani , adica în trim.I. Acesta este legal şi se efectueaza doar în clinici şi cabinete de ginecologie, în conditii de asepsie. 2) Avortul terapeutic / medical : Avortul terapeutic sau medical este intreruperea sarcinii din motive medicale- materne sau fetale- indiferent de varsta gestatională. Avand in vedere ca in primul trim. de sarcina (adica în primele 3 luni ) avortul este legal, ramane de motivat avortul

din trim. II şi III de sarcina. Mai exista si un al treilea tip de avort, cel spontan, care reprezinta intreruperea spontana a sarcinii (neimpusa, indiferent de vointa femeii) in perioada de pana la 22 saptamani de graviditate si care nu presupune prezenta conflictului materno-fetal. Statistica arata ca 15-20% din sarcinile dorite se termină cu avort spontan. Problema avortului poate fi solutionata doar dupa interpretarea conflictului materno-fetal. Acest conflict se stabileste inca din momentul formarii zigotului care ulterior va duce la aparitia embrionului si a fatului, intrucat produsul de conceptie reprezinta o grefa xenogena in organismul mamei. Acest conflict este insa aplanat pe jumatate ab initio deoarece jumatate din garnitura cromozomiala a fatului este mostenita de la mama. Instinctul si dragostea materna constituie in general argumentele supreme pentru aplanarea totala a conflictului si mentinerea sarcinii. In momentul in care alti factori extrinseci intervin in relatia mama-fat se poate realiza un conflict de interese care trebuie neaparat solutionat pentru a stabili acceptabilitatea din punct de vedere legal si etic a intreruperii sarcinii. De aceea este important de stabilit daca fatul are si el drepturi. Parerile sunt impartite, existand doua curente morale in acest sens. Curentul pro-life ofera drepturi fatului, care prin aceasta ar putea fi protejat, el incadrandu-se in categoria fiintelor vulnerabile.Ei considera ca ‘’Embrionul uman nu este numai expresia genetica completa a fiintei umane, dar si un puternic simbol al regenerarii umane.’’ Astfel, el poate fi apreciat si i se poate oferi recunostere legala, chiar daca nu se recunoaste legal nici ovulul, nici spermatozoidul. De cealalta parte sustinatorii ‘dreptului de a alege’ considera ca independenta fatului din punct de vedere legal ar surclasa drepturile adultilor ceea ce ar duce la crearea unei situatii utopice si nedezirabile care ar augmenta fragilitatea fatului. In concluzie statutul moral al embrionului este inca echivoc datorita variabilitatii conflictelor materno-fetale si a numeroaselor ipoteze privind transformarea produsului de conceptie din non-fiinta in fiinta.Solutia gasita de OMS conform careia embrionul este viabil abia incepand cu a 22-a saptamana de viata intrauterina este discutabila fiind o rezolvare paleativa a problemelor de ordin moral si juridic pe care le presupune avortul. Astfel cea mai buna metoda de rezolvare a conflictelor materno-fetale ramane analiza obiectiva a cazurilor din perspectivele juridica, deontologica si religioasa, analiza care trebuie efectuata de o comisie heterogena de persoane. Monitorizarea prenatala a anomaliilor fetale Generalitati Sus Monitorizarea prenatala este efectuata in timpul sarcinii pentru depistarea eventualelor anomalii ale dezvoltarii fatului (fat/fetus- termen medical ce desemneaza copilul inainte de nastere). Defectele de dezvoltare apar atunci cand exista anomalii ale materialului genetic, anomalii morfologice ale diferitelor oragane sau modificari in biochimia organismului. Un defect de dezvoltare a fatului poate avea un impact moderat sau poate perturba major calitatatea si viata acestuia. Anomaliile fetale includ: - defecte genetice, cum ar fi sindromul Down - anomaliii congenitale: maladia Tay-Sachs, hemofilia, si fibroza chistica - anomalii ale cordului sau ale tubului neural (spina bifida). Parintii pot alege daca vor fi supusi monitorizarii prenatale. Daca hotarasc sa faca aceasta testare trebuie sa apeleze pentru sfat genetic la un cabinet de diagnostic prenatal, consilierul genetic fiind obligat sa informeze parintii fara idei preconcepute, despre riscul de a avea un copil cu o anumita anomalie. Consilierul genetic trebuie, de asemenea, sa justifice necesitatea realizarii testarii si sa aduca argumente si materiale informative pentru a sustine si ajuta in luarea deciziei de a face sau nu testarea prenatala. Cuprins articol 1. Generalitati 2. Investigatii 3. Indicatii Investigatii Sus Exista doua tipuri de teste ce trebuie efectuate in timpul sarcinii pentru depistarea anomaliilor de dezvoltare ale fetusului - teste de screening (monitorizare) si teste de diagnostic. Testele de monitorizare - triplu test al serului matern sau cvadruplu test (cand se testeaza si inhibina-A), se efectueaza, de obicei, intre saptamanile 16-18 de sarcina, si masoara cantitatea a trei sau patru subsatante existente in serul matern. Triplu test masoara alfa-fetoproteina (AFP), gonadotropina corionica umana (beta-HCG) si un tip de estrogen (estradiol neconjugat). Nivelul acestor markeri biologici ajuta la apreciarea riscului fatului de a avea anomalii de dezvoltare si variaza cu varsta mamei si cu alti factori - ultrasonografia (ecografia). Ecograful trimite ultrasunete care sunt reflectate ca ecouri de catre suprafata examinata (fatul). Perioada optima pentru examenul ecografic este saptamana 18-20 de sarcina. Ecografia este

folosita pentru identificarea unor semne specifice anomaliilor cromozomiale, cum ar fi sindromul Down, dar este utila si pentru identificarea malformatiilor inimii, maduvei spinarii, peretelui abdomenal sau a altor regiuni ale corpului. Testele diagnostice - biopsia coriala - prelevarea celulelor coriale viloase sau punctia trofoblastica- se realizeaza prin recoltarea unor mici mostre din celulele placentei. Prezinta avantajul de a putea fi realizata precoce, inca din primul trimestru, de obicei, intre saptamanile 10- 13. Colectarea mostrelor de celule corionice viloase se realizeaza prin introducerea in uter transvaginal a unui dispozitiv special sau prin biopsie transabdominala (introducerea unui ac in uter sub control ecografic). Acest test este util in diagnosticul multor boli mostenite genetic ca hemofilia si siclemia sau a defectelor cromozomiale cum ar fi sindromul Down. Prezinta dezavantajul de a nu putea diagnostica defectele de tub neural - amniocenteza este un test diagnostic utilizat pentru depistarea multor anomalii genetice; se realizeaza prin examinarea celulelor fetale din lichidul amniotic (lichidul in care sta fatul). Lichidul amniotic este colectat prin introducerea transabdominala a unui ac. Varsta optima la care se poate efectua amniocenteza este trimestrul al doilea de sarcina, de obicei, intre saptamanile 15-18. Pe langa diagosticul unor anomalii genetice, amniocenteza depisteaza defactele de tub neural (spina bifida). In anumite situatii, in primul trimestru de sarcina, testele de screening trebuie combinate pentru a se pune diagnosticul prenatal al sindromului Down. Testele de screening coroborate masoara grosimea spatiului translucid din spatele gatului fatului (pliul nucal), a nivelului beta-HCG si a unei proteinei plasmatice numita proteina-A asociata sarcinii. Acuratetea testelor de monitorizare nu este mare aparand adesea rezultate fals pozitive sau negative. Acuratetea testelor Nici un test nu este sigur 100%. Un test de screening poate fi negativ chiar daca fatul prezinta anomalii de dezvoltare - asa numite rezultate fals-negative. De asemenea, este posibil ca un test pozitiv care semnifica un rezultat al testului patologic- iar fatul sa nu aiba nici o problema de dezvoltare. Acestea sunt numite rezulate falspozitive. Cand un test de screening este pozitiv este necesar un test diagnostic (ca amniocenteza) pentru a fi sigur ca fatul are anomalii de dezvoltare. Acuratetea ecografiei in monitorizarea defectelor de dezvoltare variaza; aceasta depinde de priceperea medicului. Acuratetea ecografiei este de : - 53% pentru detectarea anomaliilor de dezvoltare - 90% pentru detectarea defectelor fatale - aproape 100% pentru diagnosticul unor defecte de tub neural cum ar fi anencefalia. Sceeningul serului maten (Triplu test sau cvadruplu test) are o rata mare de rezulatate fals-pozitiv, dar poate pune diagnosticul pentru majoritatea cazurilor de sindrom Down, mai ales la mamele peste 35 ani: - la femeile de 30 de ani , triplul test este pozitiv in 52% din cazurile de sindrom Down - la femeile de 35 de ani , triplul test este pozitiv in 71% dintre cazurile de sindrom Down - la femeile de 40 de ani , triplul test este pozitiv in 91% dintre cazurile de sindrom Down. Rezultatele unui studiu arata ca cvadruplu test este pozitiv in mai mult de 86% din cazurile de sindrom Down; s-a observat ca testul cvadruplu este mult mai sensibil in detectarea sindromului Down si are mai putine rezultate falspozitive decat triplul test. Indicatii Sus Decizia de a face aceste teste este strict personala si implica combinarea mai multor conditii: riscul mamei de a prezenta defecte mostenite, varsta mamei, dorinta mamei de a fi informata despre eventualele probleme ale fatului, cat si credintele mamei despre cum pot afecta aceste teste produsul de conceptie. Credintele religioase cat si valorile spirituale ale parintilor pot influenta aceasta decizie. Unele defecte cum ar fi malformatiile congenitale cranio-faciale (cheiloschizis, palatoschizis - "buza de iepure") sau anumite anomalii cardiace pot fi corectate chirurgical dupa sau chiar inainte de nastere. Insa, anumite deficiente ca retardul mental nu pot fi recuperate. Decizia de a face aceste teste este necesara in urmatoarele situatii: - pentru a hotari daca sarcina trebuie pastrata in cazul existentei unor anomalii de dezvoltare - in cazul antecedentelor heredo-colaterale (cazuri in familie) de fibroza chistica, maladie Tay-Sachs sau hemofilie - atunci cand varsta mamei este peste 35 ani - riscul de sindrom Down la copil creste dupa aceasta varsta - pentru a exclude existenta unor defecte de dezvoltare; nesiguranta poate amplifica anxietatea parintilor - atunci cand parintii doresc sa invete cum sa creasca si sa ingrijeasca un copil cu anomalii de dezvoltare si nevoi speciale - atunci cand asigurarea de sanatate acopera costul acestor teste. Testarea nu este necesara in anumite situatii: - atunci cand doriti sa pastrati sarcina indiferent de rezultatul testelor - cand nu aveti cazuri in familie de afectiuni congenitale si considerati ca riscul de a avea un copil cu probleme este prea mic

- testele de screening pot fi pozitive chiar daca fatul nu prezinta nici o anomalie de dezvoltare, iar acest rezultat poate provoca o anixetate prea mare pana la infirmarea lui prin teste de diagnostic - aceste teste nu pot identifica toate anomaliile posibile - biopsia coriala si amniocenteza prezinta un risc scazut de avort spontan. In cazul biopsiei coriale riscul este de 1 la 100, iar pentru amniocenteza acesta este de 1 la 200 - testele sunt costisitoare, iar mama nu are asigurare sau aceasta nu acopera testarea. Avortul terapeutic este indicat in urmatoarele situatii: "atunci cand continuarea sarcinii ar putea ameninta viata femeii sau i-ar putea afecta in mod serios starea de sanatate; cand sarcina este rezultatul unui viol sau incest (avort etic); cand fatul are anomalii fizice severe sau are risc de retardare mintala (avort eugenic). In Romania, prevederile legale permit efectuarea avortului terapeutic pana la 24 de saptamani. Avortul voluntar (electiv sau "la cerere") este efectuat pe parcursul primelor 12 saptamani de sarcina. Eutanasia şi demnitatea morţii În ceea ce priveşte eutanasia şi demnitatea morţii, progresele medicinii au acutizat problema eutanasiei, sau mai bine spus, au evidenţiat mai mult problema "morţii demne". Acest lucru s-a petrecut în două direcţii: • direcţia progresului tehnologic al asistenţei acordate muribunzilor • direcţia deja amintită a socializării medicinii. Eutanasia voluntara, involuntara si non voluntara Sinuciderea, numită și suicid, (din latină sui caedere, a se omorî pe sine) este actul prin care cineva își ia singur viața. În unele religii, sinuciderea este considerată un păcat, iar în unele state, e un delict. Pe de altă parte, în alte culturi, sinuciderea este văzută ca o modalitate onorabilă de a scăpa din situații umilitoare, sau prea dureroase. Percepția sinuciderii a fost astfel influențată de mediul cultural, și de abordarea temelor existențiale precum religia, onoarea și sensul vieții. În cele mai multe religii occidentale și asiatice, creștinism, islam, iudaism, budism și hinduism, sinuciderea este condamnată. În Japonia, în perioada samurailor pe de altă parte, seppuku, sinuciderea rituală, era văzut ca o modalitate onorabilă de a plăti pentru greșeli sau eșecuri. Sinuciderea mai are loc și ca formă de protest (auto-incendierea, de pildă). Suicidul a fost folosit și în scopuri militare, începând cu kamikaze din al doilea război mondial, și până la teroriștii din prezent. Eutanasia, uciderea pacientului la cererea sa (sau lăsarea lui să moară) este o problemă etică relativ controversată, implicând oameni bolnavi în fază terminală, cu dureri prea mari, sau lipsiți de posibilitatea de a duce o viață la standarde acceptabile. Sacrificiul, acceptarea morții pentru salvarea altcuiva, nu e de obicei considerat sinucidere, întrucât lipsește dorința de a muri. Anual, aproximativ un milion de oameni se sinucid.[1] De asemenea, în fiecare an au loc între 10 și 20 de milioane de tentative de suicid.[2] Bărbații în vârstă au cea mai mare frecvență de suicid, deși frecvența în rândurile tinerilor este în creștere.[3] Eutanasia Ce este eutanasia? Eutanasia provine din limba greaca, de la cuvantul “euthanasia », « eu » - bine, « Thanatos » – moarte, insemnand “moarte frumoasa” sau usoara. Eutanasia este actiunea prin care, intr-un mod nedureros, se suprima viata unei persoane a carei suferinta grea si prelungita, este considerata iremediabila. Hotararea de a recurge la aceasta metoda, poate aparţine bolnavului, rudelor sau medicului, avand la baza compasiunea sau mila fata de persoana care sufera. Conform religiei, dreptul de ridicare a vietii omului apartine exclusiv lui Dumnezeu, ca Unul care ne-a creat, si nicio persoana nu are dreptul de a suprima viata altuia sau pe cea proprie. Biserica nu admite eutanasia, deoarece ea inseamna ucidere sau sinucidere. Totodata eutanasia incalca si "Drepturile omului". In articolul 3 din Declaraţia Universală a Drepturilor Omului se spune ca "orice fiinta umana are dreptul la viata." iar in Conventia pentru protectia drepturilor omului si a libertatilor fundamentale este accentuat faptul ca "moartea nu poate fi aplicata in mod intentionat." (artic. 2.1) Cand a aparut eutanasia? Eutanasia a fost legiferata in anul 1906. in stastul Ohio, SUA. Ulterior a fost practicata in Germania, unde Hitler

a ordonat sa fie omorati copii nou-nascuti cu neajunsuri fizice, bolnavii incurabili si invalizii. Conform cercetarilor facute pe baza documentelor procesului de la Nurenberg, intre anii 1939-1941 au fost eliminate peste 70 de mii de vieti, considerate “existente fara valoare vitala'". Pentru unele state eutanasia a devenit ceva normal in decursul anilor, si foarte multe persoane a decurs la aceasta metoda, in ciuda eforturilor Bisericii Ortodoxe de a se opune acestei practici. Numai in anul 1995, in Olanda, au murit prin eutanasie 3% din cei decedati, iar in 1998 au fost inregistrate 2565 de decese folosind aceeasi metoda. Acest lucru se intampla deoarece Olanda este prima tara din lume in care eutanasia a fost legalizata. In aprilie 2001, in cadrul Uniunii Europene, Olanda a legalizat eutanasia pe motive de "compasiune". Drept conditii ale practicarii eutanasiei au fost stabilite urmatoarele: a) Existenta unei boli incurabile sau a durerilor insuportabile. b) Aducerea la cunostinta pacientului a tuturor solutiilor alternative. c) Formularea unei a doua opinii de catre specialisti. d) Cererea eutanasiei de catre pacientul insusi, in deplinatatea facultatilor sale. e) Interzicerea faptului ca propunerea sa vina din partea medicilor curanti. Exemplul Olandei a fost urmat l numai un an de Belgia, iar in momentul de fata din ce in ce mai multe state se pregatesc sa recunoasca eutanasia drept o practica legala. In marea majoritate a tarilor lumii eutanasia este interzisa. De exemplu, in SUA, numai in statul Oregon aceasta este permisa, in Franţa se face o distinctie intre doua feluri de eutanasie – si anume - activa, cand moartea survine conform interventiei medicilor, considerat omor premeditat, si pasiva – prin abtinerea terapeutica de la tratament, in alte cuvinte, neacordarea asistentei medicale. In Suedia doar in cazuri exceptionale, medicilor le este permis sa deconecteze aparatele care mentin bolnavul inca in viata. In Marea Britanie eutanasia este interzisa in momentul de fata. Doar anii 1993 si 1994 sunt considerati o exceptie, cand medicii aveau dreptul sa deconecteze de la aparate doar pacientii incurabili. In statele in care eutanasie se practica, rolul medicilor este foarte important , deoarece ei hotarasc sau nu soarta bolnavului. Ei sunt datori sa se convinga ca bolnavul are dureri insuportabile, nu mai are nici o sansa de supravietuire si ca doreste sa moara. Insa aceasta hotarare, se ia numai dupa ce un al doilea medic este de aceeasi parere. Insa numai dupa varsta de 16 ani, se poate hotara eutanasia in cazul unui copil, deoarece aceasta este considerata varsta, la care un copil este capabil sa inteleaga consecintele asumarii unui astfel de act. Biserica ortodoxa nu va accepta niciodata eutanasia, ca si de altfel avortul, crima etc. Un preot de la biserica “Înălţarea Crucii Domnului” din Moscova Alecsandr Ptiţîn sustine ca: «Prin suferinţe, omul se curăţă de păcate. Spre exemplu, cancerul poate fi ca o răsplată pentru păcatele trupeşti, pentru perversiuni, preacurvie. Anume ceea ce se întâmplă în Olanda – prostituţie şi narcomanie legalizate. Un creştin ortodox nu moare. El trece la o altă viaţă. Pe când eutanasia este o renunţare la viitor. Un astfel de bolnav nimereşte în iad, împreună cu medicul, care l-a ajutat să plece din viaţă. Biserica Ortodoxă nu va accepta niciodată eutanasia». In lupta pentru legalizarea eutanasiei, documentul intitulat « Dorinta de Viata » (Living Wills) a jucat un rol esenţial. In anul 1967 Luis Kutner este cel care formulează primul document « Dorinţă de Viata » pentru ,,Societatea Eutanasica” din America (astazi numita ,,Alegerea de a Muri”), in scopul de a se recunoaste public si legaliza eutanasia. Primul proiect de lege privind “Dorinta de Viata” fost introdus in statul Florida in 1975. Autorul acestui proiect afirma ca, 90 % din retardatii si bolnavii mental din Florida ar capata permisiunea de a muri, iar statul ar economisi astfel 5 miliarde de dolari. Asociatia pentru persoane retardate si alte grupari ce apara drepturile bolnavilor mental au luptat si ai au impiedicat aprobarea documentului in acel moment. Insa, la numai cativa ani, legea a fost promulgată, si mai mult, presedintele SUA, de atunci, Bill Clinton si sotia lui au participat la campania in favoarea eutanasiei, subliniind ca prin aceasta puteau fi controlate costurile ingrijirii medicale. Intr-un interviu cu Tom Brokaw de la NBC, presedintele Clinton a afirmat ca semnarea “Dorintelor de Viata” este ,,o cale sa starpim pe unii dintre ei”, fapt ce a starnit un val de nemultumiri din partea taberei adverse. Pentru a concluziona, putem spune ca reactiile si atitudinile cu privire la eutanasie, fac din aceasta un subiect controversat in lumea larga. Conform religiei, eutanasia contravine poruncii « Sa nu ucizi! » , iar medicii o vad ca curmare a unei suferinte, care ar duce la moarte inevitabil. Parerea poate fi subiectiva in cele mai multe cazuri, in functie de persoana si de cazul in care, putem vedea in eutanasie o varianta pentru nevoile celui in cauza. Eutanasia - terminarea activa, intentionata a vietii unui pacient de catre un doctor care considera ca moartea va fi in beneficiul pacientului. • Eutanasia voluntara - eutanasia la cererea sau cel putin cu consimtamantul pacientului. • Eutanasia involuntara - eutanasia impotriva dorintei unei persoane competente (care isi poate exprima vointa).

• Eutanasia non-voluntara - eutanasia unui pacient non-competent, precum persoane suferind de dementa senila sau copii mici. • Eutanasia activa – terminarea intentionata a vietii unui pacient de catre un medic care crede ca moartea este in beneficiul pacientului. • Eutanasia pasiva – terminarea vietii unui pacient prin omisiune, spre exemplu prin retragerea tratamentului. • Sinuciderea asistata medical – terminarea de catre un pacient a propriei vieti, cu ajutorul medicului (in practica diferenta fata de eutanasia voluntara este minima). Eutanasia se distinge in : eutanasia activa sau directa si eutanasia pasiva sau indirecta. Prin notiunea de eutanasie activa intelegem interventia activa in procesul mortii cu intentia sa provocam mai repede moartea muribundului, adica celui suferind grav, care cu absoluta convingere a intrat in procesul mortii, fara cea mai mica perspectiva de insanatosire. Deci este vorba de o moarte timpurie, acceptata de buna voie de catre om, care se afla in procesul mortii, cu ajutorul cunostintelor si metodelor medicale. Prin eutanasia pasiva intelegem intreruperea de buna voie sau nefolosirea unei actiuni terapeutice, a carei aplicare ar avea ca urmare prelungirea vietii bolnavului, care este irevocabil condamnat. Prin intreruperea sau nepracticarea unei actiuni terapeutice, in aceste cazuri, boala fatala este lasata sa avanseze, fara sa i se aplice vreun impediment. Progresele medicale îngreunează tot mai mult definirea frontierelor dintre viaţă şi moarte, dintre coma ireversibilă şi cea reversibilă, tehnicile de reanimare permiţând la mulţi pacienţi o revenire miraculoasă, dar la fel de frecvent au şi un efect invers, condamnându-i pe alţi pacienţi la tratamente care prelungesc mai mult agonia decât viaţa. Aceste situaţii limită ridică probleme etice privind permisivitatea şi obligativitatea unor intervenţii tehnice de reanimare dincolo de un anumit punct şi pun problema etică a obligativităţii asistenţei umane, psihologice pentru acest tip de muribunzi. Cealaltă serie de probleme etice ale medicinii actuale este constituită de consecinţele socializării medicinii. Exigenţa condiţiei de sănătate, susţinută de cererea unei bunăstări individuale şi sociale, determină o aglomerare a spitalelor şi, în consecinţă, o depersonalizare a asistenţei sanitare, conducând la izolarea muribundului în saloane; toate acestea determină o dificultate reală pentru personalul de asistenţă medicală de a trece de la o simplă asistenţă tehnică, la o asistenţă umană. Când din punct de vedere terapeutic nu se mai poate interveni cu adevărat pentru stoparea bolii sau regresia ei, medicina are încă resurse de folosit şi de aceea are obligaţia să recurgă la acestea în limita posibilităţilor, nu ca un act ce urmăreşte vindecarea şi prelungirea vieţii, ci din respect pentru pacient şi pentru calitatea vieţii sale. Aceste resurse sunt reprezentate de tratamentele normale şi de tratamentele paliative. Cele două concepte neechivalându-se în mod automat. Prin tratamente normale se înţelege alimentaţia şi hidratarea (artificială sau nu) aspirarea secreţiilor bronhiale, curăţarea escarelor ulcerate. În ultimii ani, în legătură cu tratamentele normale a apărut o controversă, în special în SUA, deoarece unele centre tind să considere hidratarea şi alimentaţia artificiale drept intervenţii terapeutice, ba mai mult, ca având caracter extraordinar şi în consecinţă aplicarea lor pacienţilor nu constituie o datorie. În realitate acest ajutor poate contribui în multe cazuri nu atât la prelungirea vieţii, el nu reprezintă nici o tortură, cât la a face mai puţin dureroasă moartea; de asemenea, se afirmă că alimentaţia şi hidratarea nu pot reprezenta un act medical, ci un tratament normal chiar dacă calea de administrare este artificială. Desigur, în cazul în care organismul nu mai este capabil de a-l recepta şi a profita de el, tratamentul nu se mai constituie într-o îngrijire şi dispare obligaţia de a fi administrat. Tratamentele paliative au o accepţie mai amplă decât cele normale pentru că ele se folosesc pentru a diminua simptomele bolii, în primul rând durerea (dar nu numai durerea) la care ne vom referi mai departe. Prin tratamente paliative înţelegem în general acele îngrijiri oferite pacienţilor cu boli incurabile, mai mult orientate spre controlul simptomelor decât spre patologia de bază, prin aplicarea procedurilor care să-i permită pacientului o calitate a vieţii mai bună. Tratamentele paliative prevăd, de exemplu: a) oncoterapia paliativă (chirugie, radioterapie, chimioterapie) aplicate la pacienţi la care se urmăreşte tratarea simptomelor; b) tratamente de sprijin care cuprind: terapii antalgice non cauzale care urmăresc reducerea sau eliminarea percepţiei durerii; evaluarea nutriţională şi reglarea hidro-electrolitică; tratamentul infecţiilor oportuniste; procedurile fizioterapice de reabilitare; susţinerea psihologică care are un rol foarte important în sprijinirea pacientului şi a familiei; supravegherea psihologică a echipei de îngrijire ale cărei performanţe emoţionale stau la baza optimizării terapeutice în această fază delicată a bolii cronice. Această strategie a dus la apariţia unor noi sisteme terapeutice, cum ar fi "Hospices" şi tratamentele la domiciliu. Nu în ultimul rând se vorbeşte despre refuzul "zelului terapeutic", care în intenţia sa de a prelungi viaţa cu orice preţ ne poartă în zona opusă, cea a distanasiei. Pentru definirea conceptului trebuiesc să amintite criteriile care stau la baza "constatării morţii". În prezent, graţie progresului comun al ştiinţelor neurologice şi al tehnicilor de diagnosticare, aproape în unanimitate este recunoscut faptul că moartea clinică a individului poate fi declarată după constatarea morţii cerebrale totale, adică a morţii encefalice.

În cazul comei considerate "reversibilă" este obligatorie folosirea tuturor mijloacelor la îndemână, întrucât recuperarea, posibilă sau probabilă, a vieţii merită orice sacrificiu economic sau serviciu. În cazul în care coma se prezintă, după părerea specialiştilor, ca "ireversibilă", rămân obligatorii tratamentele obişnuite (între acestea amintim pe cele de hidratare şi nutriţie parenterală); nu este însă obligatorie aplicarea mijloacelor deosebit de epuizante şi costisitoare pentru pacient, condamnându-l la o agonie trăită în condiţii lipsite de orice posibilitate de trezire din comă şi comunicare. În acest caz ar fi vorba de un neavenit "zel terapeutic". Prelungirea vieţii, doar aparentă şi complet artificială, după încetarea totală şi ireversibilă a funcţiilor cerebrale, aşa cum rezultă din EEG şi din semnele de moarte a tuturor zonelor encefalului, ar constitui o ofensă adusă muribundului şi morţii, şi în acelaşi timp o amăgire a speranţelor rudelor. Aplicarea practică a acestor tratamente este foarte variată în lume, sunt spitale unde se cere opinia comitetului etic, sunt medici care se pun de acord cu bolnavul sau cu familia acestuia, explicându-li -se cu sinceritate condiţia în care se află şi prognoza bolii; există medici care îşi revendică dreptul de a evalua singuri oportunitatea folosirii tehnicilor de reanimare şi a tratamentelor de susţinere a vieţii. Este clar că în lipsa unor criterii obiective de confruntare instrumentală şi fizică şi dată fiind existenţa unei varietăţi de cazuri ce nu pot fi generalizate, aceste proceduri prezintă dificultăţi etice deosebite, subiectivismul pacienţilor sau al medicilor atât în evaluarea diagnosticului nefast cât şi în aplicarea normei, având un câmp amplu şi aproape nedefinit.

INTRODUCERE Principalele sisteme de conciliere a litigiilor medic-pacient sunt bazate pe redefinirea regimului responsabilităţii medicale prin limitarea acestuia la vinovaţie sub forma culpei sau intenţiei - “greşeala gravă sau intenţionată”. În Franţa acest concept a fost inspirat de regimul de indemnizare al victimelor accidentelor de munca şi definit conform jurisprudenţei administrative, intervenţia companiilor de asigurare fiind limitată la cazurile cele mai grave, iar majoritatea greşelilor medicale fiind compensate material de către un organism finanţat din bani publici, creat în anul 2001 (ONIAM). Jurisprudenţa din Franţa a stabilit că, atunci când efectuarea unui act medical necesar pentru diagnosticul sau tratamentul unui pacient, prezintă un pericol vital a cărui existenţă este cunoscută şi nu există nici un motiv să se creadă că pacientul va fi deosebit de vulnerabil, spitalul public va răspunde civil în cazul în care executarea acestui act medical va cauza unele efecte nocive directe, care nu au legătură cu starea iniţială a pacientului sau cu evoluţia previzibilă într-un asemenea caz şi care au un caracter de gravitate extremă. Concluziile aceleiaşi jurisprudenţe au fost că, despăgubirile acordate în numele solidarităţii sociale, pentru daunele produse unui pacient în urma unui act medical, sunt posibile numai în cazul în care nu există o culpă medicală determinată de neîndeplinirea obligaţiei de mijloace de către medic. Suportul acestei concluzii, a fost acela că este lipsit de logică ca sistemul juridic să tindă spre o extindere a răspunderii medicului spre o obligaţie de rezultat. Deci, în absenţa unei culpe profesionale dovedite, daunele solicitate de pacientul prejudiciat nu se pot încadra în domeniul răspunderii civile a medicului. Sistemul "no fault", ce funcţionează în ţările nordice, în care pacienţii îşi primesc compensaţiile indiferent de eroarea medicală, are ca principal avantaj faptul că a redus numărul de reclamaţii soluţionate în instanţă. Dacă în Malta procentul de cazuri ajunse în tribunal este de 98%, în Portugalia 100%, în Suedia şi Finlanda procentele sunt de 0,1, respectiv 0,3%, iar în Danemarca sub 1%. În statele scandinave în schimb, costurile administrative sunt de aproximativ 700 de euro/caz. În Canada şi SUA, despăgubirile acordate în cazurile de malpraxis medical fac obiectul unei concilieri judiciare sau extrajudiciare, în cadrul căreia medicul acuzat de malpraxis este apărat fie de o Asociaţie Profesională, fie de o Societate de Asigurări, în ambele situaţii acestea plătind avocaţi, experţi şi toate celelalte costuri care sunt necesare pentru rezolvarea cazului, inclusiv despăgubirile acordate victimei. Se apreciază că majoritatea cazurilor sunt rezolvate prin procedură extrajudiciară, sumele vehiculate fiind deci secrete, putând fi doar estimate relativ, ceea ce nu permite o analiză riguroasă a sumelor vehiculate în acest sistem de compensare a victimelor malpraxisului medical. În ceea ce priveşte despăgubirile acordate victimei, se compensează atât prejudiciul material determinat de costurile îngrijirilor medicale, pierderea capacităţii de muncă etc., cât şi daunele morale determinate de durere, suferinţă, care sunt plafonate la un maximum de 300.000$ în Canada (ALDO-Quebec, mai 2006). În acest sistem, avocaţii celor două părţi se străduiesc să prezinte ipoteze diferite cât mai logice asupra evenimentului incriminat, urmărind, în principal, să crească sau să scadă suma aflată în joc, ceea ce face ca în acest sistem valoric adevărul să devina relativ iar prevenţia malpraxisului neimportantă. În ţările europene, tendinţa generală este aceea de a diminua pe cât posibil rezolvarea juridică a conflictelor dintre medic şi pacient şi de a stimula concilierea extrajudiciară a acestora, datorită creşterii marcate a numărului de procese privind greşeli medicale precum şi a cheltuielilor legate de aceste procese, în lipsa oricărui beneficiu social. Aceste tendinţe duc la o creştere alarmantă a numărului de cazuri de malpraxis datorită inexistenţei unui sistem eficient de prevenţie a accidentelor medicale şi la o creştere progresivă a costului unei manevre medicale, care include practic şi costurile reparaţiei greşelilor medicale remediabile. Astfel, se produce pe de o parte o judiciarizare excesivă a conflictelor medic-pacient, cu decredibilizarea progresivă şi scăderea prestigiului corpului medical şi pe de altă parte o scădere a calitaţii actului medical cu creşterea costurilor acestuia, datorită lipsei mijloacelor efective de responsabilizare a medicului. În majoritatea ţărilor europene, ca şi în Canada şi SUA, nu există strategii naţionale sistematizate pentru supravegherea şi prevenirea erorilor medicale în domeniul îngrijirilor de sănătate, problema cazând foarte uşor în mâinile avocaţilor specializaţi în domeniul greşelilor profesionale. Acest sistem favorizează persoanele care au mijloacele necesare pentru a recurge la tribunal şi defavorizează persoanele sărace şi batrânii, determinând un efect negativ în lanţ asupra costurilor reale privind reparaţia echitabilă a unei erori medicale. Acest tip de procese scad autoritatea şi responsabilitatea medicilor, producând o lipsă de asumare a riscurilor de către profesioniştii medicali şi adoptarea unei medicini defensive, hiperinvestigaţioniste, ce creşte costurile şi scade eficienţa actului medical. Şi în Europa, majoritatea statelor nu au o legislaţie specială pentru cazurile de malpraxis medical, fiind aplicate prevederile Codului Civil sau Codului Penal. În general, preocupările sunt mai mult vis-a-vis de despăgubirea pacientului, decât de "pedepsirea" cadrelor medicale care au greşit.

Până recent nu existau în legislaţia din România reglementări destinate faptelor de malpraxis şi din această cauză lipseşte aproape în totalitate o doctrină juridică şi chiar practică în acest domeniu. În practica judiciară pentru faptele de malpraxis au fost aplicate dispoziţiile din dreptul comun privind răspunderea penală sau/şi răspunderea civilă patrimonială în condiţiile în care n-a existat o legislaţie specială destinată acestui domeniu. De altfel, procesul de reglementare al acestui domeniu nu este unul facil tocmai datorită incidenţelor materiilor interdisciplinare, în special a celui medical, juridic sau economic dacă ne gândim la asigurările de răspundere profesională. Reducerea numărului accidentelor medicale şi creşterea calitaţii îngrijirilor medicale constituie obiective majore pentru societate, politicile care permit atingerea acestui obiectiv fiind de dată recentă. Există puţine informaţii empirice despre motivele pentru care atât de puţine victime ale unor acte de malpraxis revendică pretenţii. În mod cert, un motiv important este acela că majoritatea pacienţilor aflaţi într-o astfel de situaţie nu-şi dau seama că au fost victime ale malpraxisului. În acest sens, în România este nevoie de o adevarată reformă în cadrul instituţiilor implicate în procedurile de evaluare a calităţii îngrijirilor medicale şi a managementului de risc din acest domeniu, dificultatea unui astfel de demers fiind în primul rând de ordin metodologic, datorită imposibilitaţii practice de a stabili un diagnostic cantitativ fiabil privind incidenţa reală a malpraxisului medical. Având la dispoziţie analiza comparativă şi experienţa de zeci de ani a ţărilor occidentale în acest domeniu, soluţia poate fi elaborarea unui sistem naţional de despăgubire a prejudiciilor suferite de pacienţi în urma actelor medicale. Acest sistem trebuie să acopere câteva domenii de activitate obligatorii, care în prezent se află într-un stadiu incipient sau lipsesc cu desăvârşire în România, cum ar fi: - dezvoltarea şi legiferarea activitaţii unui corp de experţi medicali extrajudiciari pentru cazurile de reclamaţii împotriva medicilor, care împreună cu Colegiul Medicilor, unitatea medicală implicată, asigurător şi Ministerul Public să medieze procedura de conciliere extrajudiciară a cazurilor ce nu au implicaţii penale; - propuneri pentru adaptarea legislaţiei româneşti la sistemele moderne de conciliere extrajudiciară a malpraxisului şi la normele Uniunii Europene, în concordanţă şi cu legislaţia CEDO; - asigurarea unei despăgubiri rapide, echitabile şi cât mai uniforme pentru pacienţii care au suferit un prejudiciu; - dezvoltarea conexă a unui sistem de declarare a greşelilor medicale şi de asigurare contra prejudiciilor produse pacienţilor în urma unei manevre medicale, în absenţa unei greşeli medicale (adaptarea sistemului de “responsabilitate fără greşeală”); - corelarea rezultatelor obţinute în urma cuantificării cazurilor de malpraxis medical cu tematica şi frecvenţa programelor de educatie medicală pentru orientarea conţinutului acestora în sensul prevenirii greşelilor medicale; - disocierea greşelii civile de cea penală în scopul stimulării acordării de daune civile şi la cazurile în care medicul este achitat în procesul penal.

I. RESPONSABILITATEA MEDICALĂ ÎN ROMÂNIA Malpraxisul medical Malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice. Deşi definiţia malpraxisului a fost introdusă în domeniul răspunderii civile a personalului medical, existenţa unei erori profesionale ca noţiune de bază, face ca termenul de malpraxis să fie echivalent cu cel de culpă, care este folosit în dreptul penal. Drepturile persoanelor vătămate sau decedate prin aplicarea unei asistenţe medicale neadecvate se pot exercita împotriva celor implicaţi direct sau indirect în asistenţa medicală, împotriva persoanelor juridice care furnizează echipamente, instrumentar medical şi medicamente care sunt folosite în limitele instrucţiunilor de folosire sau prescripţiilor în asistenţă medicală calificată, conform obligaţiei acestora, asumată prin contractele de furnizare a acestora. În acordarea asistenţei medicale/îngrijirilor de sănătate, personalul medical are obligaţia aplicării standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practică în specialitatea respectivă, aprobate la nivel naţional, sau, în lipsa acestora, standardelor recunoscute de comunitatea medicală a specialităţii respective. Medicul/ asistentul medical au obligaţia de a accepta pacientul în situaţii de urgenţă, când lipsa asistenţei medicale poate pune în pericol, în mod grav şi ireversibil, sănătatea sau viaţa pacientului. Personalul medical răspunde civil pentru: • prejudiciile produse din eroare, care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament; • prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementărilor privind confidenţialitatea, consimţământul informat şi obligativitatea acordării asistenţei medicale; • prejudiciile produse în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil personal medical ce are competenţa necesară. Unităţile sanitare răspund în condiţiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical angajat, în solidar cu acesta dar şi în calitate de furnizori de servicii medicale, pentru prejudiciile produse în activitatea de prevenţie, diagnostic sau tratament, în situaţia în care acestea sunt consecinţa: a) infecţiilor nosocomiale, cu excepţia cazului când se dovedeşte o cauză externă ce nu a putut fi controlată de către instituţie; b) defectelor cunoscute ale dispozitivelor şi aparaturii medicale folosite în mod abuziv, fără a fi reparate; c) folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, substanţelor medicamentoase şi sanitare, după expirarea perioadei de garanţie sau a termenului de valabilitate a acestora, după caz; d) acceptării de echipamente şi dispozitive medicale, materiale sanitare, substanţe medicamentoase şi sanitare de la furnizori, fără asigurarea prevăzută de lege, precum şi subcontractarea de servicii medicale sau nemedicale de la furnizori fără asigurare de răspundere civilă în domeniul medical. Personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudiciile produse în exercitarea profesiunii: a) când acestea se datorează condiţiilor de lucru, dotării insuficiente cu echipament de diagnostic şi tratament, infecţiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaţiilor şi riscurilor în general acceptate ale metodelor de investigaţie şi tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicale şi sanitare folosite; b) când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă, cu respectarea competenţei acordate. Unităţile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale, răspund potrivit legii civile pentru prejudiciile produse pacienţilor în activitatea de prevenţie, diagnostic şi tratament, generate în mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicamentoase şi materiale sanitare, în perioada de garanţie/valabilitate, conform legislaţiei în vigoare precum şi pentru prejudiciile cauzate, în mod direct sau indirect, pacienţilor, generate de nerespectarea reglementărilor interne ale unităţii sanitare. În concluzie, medicul răspunde contractual faţă de pacient, de unitatea medicală angajatoare şi de Casa de Asigurari de Sănătate. Pentru a fi supus la metode de prevenţie, diagnostic şi tratament, cu potenţial de risc pentru pacient, după explicarea informaţiilor de specialitate de către medic/ asistent medical la un nivel ştiinţific rezonabil pentru puterea de înţelegere a acestuia, pacientului i se solicită acordul scris. Informaţiile trebuie să conţină: - diagnosticul, - natura şi scopul tratamentului, - riscurile şi consecinţele tratamentului propus, - alternativele viabile de tratament cu riscurile şi consecinţele acestora şi - prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului. Vârsta legală pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani. Minorii îşi pot exprima consimţământul în absenţa părinţilor sau reprezentantului legal, când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar minorul are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicală în care se află;

Medicul curant/asistentul medical răspund atunci când nu obţin consimţământul informat al pacientului sau al reprezentanţilor legali ai acestuia, cu excepţia cazurilor în care pacientul este lipsit de discernământ, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată nu poate fi contactat, datorită situaţiei de urgenţă. Pacienţii prejudiciaţi pot fi despăgubiţi pentru daunele materiale, adică pierderea venitului curent, pierderea veniturilor viitoare, costurile tratamentului, costul pierderii şansei la un alt rezultat medical, dar şi daunele morale. Răspunderea medicului Răspunderea este definită ca reprezentând obligarea unei persoane să dea socoteală de sau pentru faptele sale, ca urmare a responsabilităţii asumate. Ea intervine în cazul încălcării unor reguli de muncă, a dispoziţiilor legale administrative, disciplinare, civile sau penale. În consecinţă, răspunderea poate fi: I. penală II. civilă - delictuală; - contractuală. III. administrativă IV. disciplinară medicală reglementată de actele normative care definesc condiţiile exercitării profesiei de medic, ce are la bază principiile etice cuprinse în codurile deontologice. Răspunderea penală Răspunderea penală a medicului se gradeaza, conform prevederilor Codului Penal, în functie de numărul de zile de îngrijiri medicale necesar reparării prejudiciului produs pacientului din culpa medicului, de constituirea unei vatămări corporale grave sau a unor sechele (art.182 CP), decesul pacientului(art.178 CP), transmiterea unor boli sau maladii(art.308 CP), săvârşirea unor infracţiuni cu intenţie (directă sau indirectă) sau ascunderea unei infracţiuni, intenţia şi culpa constituind cele doua forme ale vinovăţiei. Încadrarea penală a unui act de malpraxis, se face în funcţie de numărul de zile de îngrijiri medicale necesare pentru repararea prejudiciului produs pacientului, daca a fost pusă în primejdie viaţa pacientului ori a avut drept consecinţă producerea unei infirmităţi fizice sau psihice permanente, sluţirea, pierderea unui simţ sau organ sau încetarea funcţionării acestuia sau decesul. Pentru o mai bună înţelegere a noţiunilor implicate, care nu sunt folosite în mod curent de către medicul clinician, vom defini termenii folosiţi în practica judiciară. Prin sluţire se înţelege în general, deformarea vizibilă, ireparabilă, deci permanentă, care prejudiciază conformaţia armonioasă de ansamblu a unui segment anatomic, în cazul regiunilor otice şi faciale fiind denumită şi desfigurare. Infirmitatea este un prejudiciu cu caracter permanent, care poate fi de ordin strict morfologic, morfo-funcţional sau numai funcţional, ireversibilitatea acesteia fiind legată de epuizarea oricărei posibilităţi terapeutice obişnuite. Este necesar să nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, cea de-a doua incluzând în mod obligatoriu un deficit funcţional şi presupunând alterarea capacităţii de muncă generale sau/şi profesionale. Evaluarea unei infirmităţi posttraumatice sau a sluţirii se poate face la scurt timp după constituirea acestor sechele, la cazurile cu leziuni ireversibile sau după epuizarea metodelor de chirurgie plastică, neurochirurgie şi de chirurgie funcţională, la pacienţii care mai pot beneficia de tratament chirurgical. Alte situaţii de infracţiuni desfăşurate cu intenţie, sunt purtarea abuzivă şi divulgarea secretului profesional. Responsabilitatea juridica penală a medicului are la bază culpa profesională, ce este invocată atunci când este reclamat un deficit de acordare a asistenţei medicale, culpa fiind definită ca o “neprevedere urmată de prejudicii, deşi în condiţiile date subiectul trebuia şi putea să prevadă aceste prejudicii”, iar greşeala ca “ignorare conştientă a unei reguli de conduită profesională”. Culpa medicală poate avea mai multe forme: • Culpa comisivă - nepricepere, nepăsare; • Culpa omisivă - indiferenţă, neglijenţă; • Culpa in eligendo - delegarea responsabilitaţii; • Culpa in vigilendo - prin încalcarea unei datorii de cofraternitate (ex. refuzul unui consult interdisciplinar). Pentru a fi îndeplinite elementele unei culpe medicale, trebuie probate câteva elemente definitorii: 1. Existenţa unei datorii profesionale (legiferată sau deontologică). 2. Existenţa unui prejudiciu (patrimonial şi\sau moral). 3. Existenţa unei fapte culpabile (greşeli de diagnostic, de tratament etc.). 4. Existenţa unei legături de cauzalitate (directă\indirectă) între fapta culpabilă şi constituirea prejudiciului. Cel mai frecvent întâlnită este culpa omisivă, prin neglijenţă, în care lipsa unei conduite adecvate sau lipsa de conştiinciozitate profesională determină un prejudiciu pacientului, cele ma frecvente fiind greşelile de diagnostic (lipsa efectuării unui examen clinic complet şi atent al bolnavului, nerecurgerea la metodele complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului, lipsa solicitării altor specialişti) şi greşelile de tratament (intervenţii chirurgicale fără diagnostic sau cu un diagnostic eronat, erori de tehnică operatorie, necunoaşterea proprietăţilor unui medicament, lipsa de supraveghere a tratamentului).

Alte tipuri de culpe medicale sunt: - abandonul bolnavului, - refuzul acordării îngrijirilor medicale în urgenţe, - lipsa informării pacientului asupra riscurilor operatorii şi absenţa consimţământului scris, - greşeli în redactarea actelor medicale. Abandonul bolnavului se încadrează în infracţiunile care privesc asistenţa celor în primejdie, prevăzute în Codul penal în vigoare, în acest capitol intrând: • punerea în primejdie a unei persoane în neputinţă de a se îngriji; • lăsarea fără ajutor; • lăsarea fără ajutor prin omisiunea de înştiinţare. A avea în “pază sau în îngrijire” înseamnă a avea obligaţia legală de a se îngriji de adăpostul, de hrana, de sănătatea persoanei ce o are în pază sau în îngrijire. Astfel, părintele (oricare), tutorele sau persoana căreia i-a fost încredinţat minorul are o astfel de obligaţie faţă de copil; medicul are obligaţia de a se îngriji de bolnavul internat în spital; conducătorul unui azil are o asemenea obligaţie faţă de cel aflat în azil şi aşa mai departe, în alte cazuri asemănătoare. Obligaţia aceasta poate deriva dintr-un raport de serviciu, dintr-o hotărâre judecătorească etc., indiferent de durata obligaţiei, temporară sau permanentă. Dacă punerea în pericol priveşte alte atribute, cum ar fi libertatea, onoarea, atunci nu se va realiza latura obiectivă a acestei infracţiuni, ci, eventual, o altă infracţiune. Dacă acţiunea (părăsire sau alungare) orin inacţiunea (lăsarea fără ajutor) au cauzat efectiv o vătămare a sănătăţii sau integrităţii corporale a persoanei lăsate în grijă, atunci va exista un concurs de infracţiuni care va fi sancţionat în consecinţă. În dispoziţia legală, este apărată de pedeapsă persoana care, după săvârşirea faptei, îşi reia, de bunăvoie, îndatoririle. Prin “reluarea îndatoririlor” înseamnă că făptuitorul se reîntoarce în caz de părăsire a victimei, o reprimeşte în cazul alungării şi îi dă din nou ajutor în cazul când o lăsase fără ajutor. Se cere însă condiţia ca reluarea îndatoririlor să se facă de bunăvoie; cauza de nepedepsire nu va opera deci atunci când făptuitorul a fost silit de către cei în drept să-şi reia îndatoririle. În cazul săvârşirii din culpă, făptuitorul nu a prevăzut, deşi trebuia să prevadă că omisiunea sa va agrava primejdia în care se află victima. Răspunderea civilă Răspunderea civilă nu înlătură angajarea răspunderii penale, dacă fapta care a cauzat prejudiciul constituie infracţiune conform legii, toate persoanele implicate în actul medical răspunzând proporţional cu gradul de vinovăţie al fiecăruia. Art.998 Cod Civil- “orice faptă a persoanei care cauzează alteia un prejudiciu, obligă pe acela din a cărei greşeală s-a produs, a-l repara” costituie baza legislativă a răspunderii civile delictuale, iar obligaţiile contractuale sunt stipulate de contractele încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate sau cu unitatea angajatoare. Obiectul contractului îl constituie serviciile medicale - pentru bolnav, respectiv onorariul - pentru medic, iar cauza contractului e reprezentată de angajamentul profesional competent - pentru medic şi de vindecarea bolii sau de rezultatul tratamentului (în stomatologie, chirurgia estetică) - pentru pacient. Obligaţiile contractuale sunt materiale (intervenţii chirurgicale, tratamente etc) sau intelectuale ( cunoştinţe profesionale). În concluzie, medicul raspunde contractual faţă de pacient, de unitatea medicală angajatoare şi de Casa de Asigurari de Sănătate. Răspunderea disciplinară Răspunderea disciplinară a medicului apare atunci când au fost încalcate principiile etice şi normele deontologice prevăzute în codurile profesionale. Ea poate apare ca unică sau poate coexista cu răspunderea juridică şi administrativă. Ea nu se poate substitui răspunderii juridice civile a medicului şi, deci, nu poate fi echivalată cu malpraxisul, chiar dacă această confuzie este frecventă în practică. Răspunderea disciplinară există chiar şi atunci când nu s-a produs un prejudiciu material cert pacientului. Competenţa de a analiza răspunderea disciplinară o are corpul profesional; în România această atribuţie a fost delegată Comisiilor de Disciplină ale Colegiului Medicilor din România. Codul deontologic al Colegiului Medicilor din România reglementează atât relaţiile dintre medic şi pacient cât şi între medici şi ale medicului cu societatea. Încălcarea oricărei norme atrage în mod automat responsabilitatea disciplinară. Asigurarea de malpraxis Condiţiile generale privind asigurarea de răspundere civilă profesională medicală “acoperă pierderile băneşti pe care asiguratul (medicul) este obligat să le suporte în cazul în care în legătură cu exercitarea profesiei a cauzat un

prejudiciu al unui pacient al său şi pe care, în temeiul răspunderii sale contractuale, profesionale, este obligat să îl repare”. De asemenea, asiguratorul mai acordă despăgubiri pentru: I. Sumele plătite cu titlu de daune pentru prejudiciile produse prin: • vătămări corporale; • pagube materiale. II. Cheltuielile de judecată făcute de reclamant în vederea obligării Asiguratului (medicului) la plata despăgubirilor, stabilite printr-o hotărâre judecătorească; III. Cheltuielile de judecată făcute de Asigurat (medic/cadru medical) în procesul civil, dacă a fost obligat la desdăunare. Principalele tipuri de excluderi ale poliţelor de asigurare pentru malpraxis medical sunt: 1. prejudiciile produse de pacient prin autorănire, sinucidere; 2. prejudicii cauzate de aparatura medicală prin contaminare cu radiaţii ionizante; 3. prejudicii produse ca urmare a exercitării profesiei de medic sub influenţa narcoticelor sau a alcoolului; 4. prejudicii produse ca urmare a efectuării operaţiilor de chirurgie plastică în scop exclusiv estetic; 5. prejudicii produse de contaminarea cu virusul HIV sau cu alţi viruşi nedetectabili; 6. prejudicii produse de intervenţii de implant sau replant. În cazul în care părţile - asigurat, asigurător şi persoana prejudiciată - cad de acord sau nu şi este certă culpa asiguratului, despăgubirile se vor plăti numai în baza hotărârii definitive a instanţei judecătoreşti competente. Întreaga procedură de stabilire a cazurilor de malpraxis, până în momentul sesizării instanţei, este confidenţială, încălcarea confidenţialităţii de către persoana care a făcut sesizarea ducând la pierderea dreptului de a beneficia de procedura de conciliere. Actele de malpraxis în cadrul activităţii medicale de prevenţie, diagnostic şi tratament se prescriu în termen de 3 ani de la producerea prejudiciului, cu excepţia faptelor ce reprezintă infracţiuni.

II. RESPONSABILITATEA MEDICALĂ ÎN ALTE ŢĂRI În SUA, numărul de cazuri în care se deschide urmărirea penală împotriva medicului este foarte mare, 52% din chirurgi şi 68% din obstetricieni fiind cercetaţi penal, cel puţin o dată în timpul carierei lor. Din acest motiv şi primele de asigurare pentru malpraxis ale medicilor sunt foarte ridicate, unii medici având o creştere a valorii primei egală cu un sfert din venitul lor anual. Consecinţa acestei escaladări a conflictelor juridice dintre medici şi pacienţi a fost întreruperea activităţii unor specialităţi medicale în anumite regiuni, scăderea numărului de studenţi şi chiar adoptarea unor atitudini extrem defensive, unii medici preferând să se abţină de la tratamentul unor pacienţi, chiar şi spitalele de urgenţă refuzând uneori anumiţi pacienţi. Cu toate acestea, se pare că această tendinţă nu este transpozabilă şi în alte ţări, dat fiind faptul că în Statele Unite procesul în instanţă este singurul mijloc de indemnizaţii medicale, spre deosebire de exemplu de Franţa, unde daunele medicale sunt acordate pe baza principiului solidarităţii sociale. Obiectivele sistemului bazat pe culpa medicului Primul obiectiv al unui sistem de malpraxis medical este acela de a compensa victimele (sau în unele cazuri, familiile lor) pentru pierderile suferite ca urmare a unor practici medicale incorecte. Un al doilea obiectiv al sistemului de malpraxis este acela de a descuraja medicii de a face erori medicale care pot vătăma pacienţii. Premisa este aceea că greşelile medicale pot fi prevenite printr-o grijă mai mare faţă de pacient, prin petrecerea unui timp mai lung cu pacienţii, prin folosirea unor instrumente de diagnosticare mai performante etc. Având grijă mai mare faţă de pacient, se vor consuma mai multe resurse. Sistemul de penalizare a malpraxisului oferă un stimulent pentru a investi aceste resurse suplimentare în îngrijirea pacientului în scopul evitării reclamaţiile ulterioare de malpraxis. Al treilea obiectiv al sistemului de practici incorecte ţine de mecanismele juridice ce sunt utilizate pentru a pedepsi contravenienţii şi a permite victimelor să obţină satisfacţie. Litigation culture Frank Furedi, un profesor de sociologie din Mare Britanie, a inventat termenul de “litigation culture”. În esenţă, el a descris conceptul de cultură a litigiului prin faptul că, dacă o persoană suferă un prejudiciu după un act medical, acesta trebuie să fie mai degrabă din vina cuiva, decât doar un eveniment accidental sau un ghinion al pacientului. Mai mult decât atât, în cadrul aceleiaşi concepţii, pacientul vătămat presupune că este dreptul său inalienabil de a fi compensat financiar iar adesea există o solicitare de plată mult prea mare, uneori comparată cu nivelul de daune acordat în SUA, care este evident exagerată faţă de nivelul de venituri ale medicilor din alte ţări. De multe ori, dorinţa de câştig financiar este motivată aparent altruist de pacientul lezat, cum ar fi dorinţa ca să nu i se mai întâmple acelaşi lucru şi unui alt pacient. În SUA, cultura litigiilor a determinat, de fapt, criza naţională din practica medicală. Acestă evoluţie a fost încurajat de un sistem juridic în care onorariul de succes al avocaţilor poate fi şi de 50% din orice sumă acordată ca despăgubire pacientului. În plus faţă de acordarea daunelor-interese economice, de multe ori sunt acordate şi despăgubiri “punitive”, care au rolul de a pedepsi exemplar anumite practici ale profesioniştilor din domeniul sănătăţii, ca un factor de descurajare a altor potenţiali inculpaţi. În multe cazuri, valoarea daunelor-interese acordate poate fi relativ mică, în timp ce suma acordată pacientului ca daune-interese punitive este de sute de ori mai mari. Motivaţia pentru acest raport dezechilibrat, este eficienţa dublă, de pedeapsă şi de descurajare, pentru medicii sau spitalele cu venituri foarte mari. În SUA, suma medie acordată în cazul despăgubirilor pentru malpraxis medical, este de 3.5 milioane dolari. Prin urmare, este explicabilă creşterea primelor de asigurare de malpraxis cu până la 45% în anumite specialităţi cu grad ridicat de risc, cum ar fi neurochirurgia, obstetrica, ortopedia şi chirurgia. Efectul pe termen lung al acestui lucru este pentru unii practicieni, să se pensioneze mai devreme, să se mute în altă regiune sau să se limiteze la o practică lowrisk, cu o atitudine defensivă exagerată. Efectele acestei culturi a litigiilor au depăşi în ultimile zeci de ani graniţele SUA, în Marea Britanie, costurile proceselor de malpraxis depăşind în prezent 1% din produsul intern brut, ceea ce echivaleaza cu aproximativ 10 miliarde de euro pe an. Paradoxul medicinei în prezent, este acela că succesul medicinei creşte responsabilitatea medicilor. Doctrina de consimţământ informat

Explozia de interes privind consimţământul informat, care s-a produs în anii '70, a avut un impact deosebit de puternic asupra practicii medicale. Istoria consimţământului informat indică faptul că activitatea medicală a suferit schimbări pe scară largă determinate de influenţele cerinţelor legale privind acordul informat al pacientului, dar probează în acelaşi timp şi existenţa unui proces în evoluţie în ceea ce priveşte doctrina consimţământului informat. Dintr-un alt punct de vedere, consimţământ informat poate fi analizat din punct de vedere instituţional şi al normelor de politică sanitară de acordare a autorizaţiei pacientului. Acest aspect este cuprins în normele de reglementare ale Ministerului Sănătăţii şi în regulamentele interne ale unităţilor sanitare, în acest caz consimţământul informat referindu-se doar la aspectul juridic sau instituţional şi mai putin la procedura de aprobare efectivă a unui act medical. Studiile empirice au sugerat faptul că procesul de obţinere a acordului pacientului reprezintă una din componentele importante a unei bune relaţii medic-pacient. În ceea ce priveşte acuzaţiile de malpraxis bazate pe existenţa unui consimţământ insuficient informat, postulatul este că o persoană dă un consimtamant informat pentru un act medical cu risc, dacă şi numai dacă persoana care primeşte informaţii aprofundate despre procedura medicală, înţelege informaţiile de specialitate şi acceptă de bună voie actul medical, fiind competentă să decidă şi să consimtă. Această definiţie este atractivă din punct de vedere al coerenţei sale şi poate fi utilizată ca un standard de consimţământ informat în medicină şi în drept. Cu toate acestea, legislaţia privind malpraxisul medical conţine prevederi speciale, care tind să denatureze sensul consimţământului informat, obligaţia de informare devenind o armă în anumite cazuri. Nici un medic nu poate dovedi ulterior unui accident medical, că a oferit pacientului toate informaţiile cu privire la riscurile posibile, utilizând un limbaj suficient de clar, nivelul de informare a pacientului nefiind legiferat ca o regulă de conduită pentru medici nicăieri în lume. Acest argument este uneori folosit retroactiv de unii pacienţi, pentru a justifica o cerere de compensare, în cadrul mecanismelor de protecţie a drepturilor pacienţilor. Consimţământul informat Apariţia unei societăţi mai sofisticate, caracterizată prin respectul pentru dreptul de auto-determinare al pacientului, constituie în zilele noastre baza juridică şi legislativă a unei bune practici medicale, care, de fapt, în medicină, reprezintă menţinerea unui un echilibru fin între furnizarea de servicii medicale de cea mai bună calitate pentru fiecare pacient şi respectiv menţinerea unui raport cost-eficienţă pentru fiecare serviciu, care să fie suportabil din punct de vedere financiar. Totodată, este foarte clar faptul că relaţiile de succes între medici şi pacienţi depind de încredere iar pentru a stabili legătură bazată pe încredere trebuie respectată autonomia pacienţilor. De asemenea, pot exista diferenţe culturale în modul în care această cerinţă este percepută şi în care este aplicată. În unele culturi, este cunoscut faptul că obligaţia medicului de a furniza informaţii pacientului nu se aplică în cazul în care diagnosticul este unul de boală terminală. De exemplu, dreptul legal de acces al pacienţilor la informaţii cu privire la asistenţa lor medicală, este mai puternic în SUA decât în Marea Britanie, Europa sau în alte părţi din lume (Doyal, 2001; Miyata et al., 2005). În Marea Britanie e utilizat „standardul profesionistului” în timp ce în SUA şi Australia s-a adoptat „standardul pacientului”. Cu toate acestea, legile evoluează în mod constant şi tendinţele moderne din concepţiile etice şi legale au condus la creşterea nivelului de informare a pacientului şi de implicare a acestuia în luarea deciziilor privind conduita terapeutică. Medicii se confruntă de multe ori cu tensiuni inerente, determinate de interacţiunea dintre responsabilitatea acestora de a acţiona în interesul unui pacient (care poate fi numită atitudine paternalistă) şi nevoia de a respecta şi a încuraja autonomia pacientului, cu accent pe responsabilizarea individului. Astfel, va exista întotdeauna un dezechilibru de putere în relaţia medic-pacient, determinat de faptul că medicul are întotdeauna mai multe informaţii clinice şi mai multă experienţă decât pacientul, chiar şi când acesta din urmă este tot un medic. Cu toate acestea, clinicienii trebuie să fie conştienţi de faptul că uneori, între persuasiune şi coerciţie există o distanţă foarte mică, dată de echilibrul dintre obligaţia medicului de a furniza informaţii suficiente şi consiliere în limitele unei autonomii a pacientului în ceea ce priveşte luarea unei decizii şi tendinţa inerentă a medicului de a exercita un control asupra acţiunilor şi deciziilor pacientului. În anumite situaţii, un pacient îşi poate exprima în mod autonom alegerea sa de a refuza tratamentul pe care medicul îl propune; în astfel de situaţii, va exista o tensiune între respectul pentru autonomia pacientului şi beneficiile intervenţiei medicale. Tradiţia liberală a practicii medicale din sistemul anglo-american, acordă o importanţă deosebită libertăţii de alegere şi autonomiei pacientului şi în special, independenţei acestuia de alte interferenţe (Hope et al., 2003). În cadrul acestei tradiţii, exercitarea autonomiei pacientului este considerată ca un avantaj al acestuia, care are un rol benefic pentru calitatea asistenţei medicale. Importanţa procedurilor privind consimţământul informat al pacientului, este subliniată şi de orientarea avută de organismele profesionale în ultimii ani, asupra acestui domeniu.

Astfel, dreptul pacienţilor de a consimţi la soluţiile terapeutice propuse de medici devine din ce în ce în ce mai larg acceptat, considerându-se că medicul are o datorie primară de a ajuta pacienţii să-şi exercite acest drept, cu menţiunea că principiul consimţământului informat conţine şi dreptul pacientului de a alege una din opţiunile prezentate de medic. În ce măsură pacienţii au dreptul şi la alte servicii medicale, care nu au fost recomandate de către medic, reprezintă un domeniu major de controverse în bioetică şi drept şi în cadrul politicilor profesionale medicale. În cadrul relaţiei medic-pacient intervin şi convingerile culturale, religioase şi ideologice ale pacienţilor (KagawaSinger şi Blackhall, 2001). Ocazional, aceste convingeri pot provoca conflicte profesionale atât în ceea ce priveşte datoria medicului de a transmite informaţii complete asupra bolii pacientului cât şi în privinţa acceptării de către pacient a recomandărilor terapeutice făcute de medic. În astfel de situaţii, este esenţial ca medicii să fie conştienţi de opiniile lor proprii sau de prejudecăţile lor şi de impactul uneori subtil, pe care acestea le pot avea asupra procesului de evaluare a capacităţii decizionale a pacientului (Kopelman, 1990). Dacă în Europa şi în cultura nord-americană autonomia pacientului reprezintă un principiu extrem de apreciat, pacientul bolnav fiind considerat ca fiind cel mai îndreptăţit să primească informaţii complete asupra bolii sale, în multe alte culturi nu este acceptată ideea de a informa complet pacientul asupra gravităţii bolii sale, fiind apanajul familiei sau al comunităţii de a primi şi gestiona informaţiile medicale complete şi de a lua deciziile cu privire la îngrijirile acordate pacientului (Kagawa-Singer şi Blackhall, 2001). Din perspectivă culturală, aplicarea conceptului de autonomie a pacientului va însemna şi un grad de negociere şi de acceptare a termenilor şi valorilor individului în procesul de obţinere a consimţământului acestuia. Elementele consimţământului informat din punct de vedere medico-legal (Beauchamp şi Childress): I. Elemente prag (precondiţii) 1. Competenţa (de a înţelege şi de a decide) 2. Independenţa deciziei II. Elemente de informare 3. Comunicarea informaţiilor (inclusive de materiale de informare) 4. Recomandarea unui plan terapeutic 5. Înţelegerea informaţiilor (din punct de vedere al 3 şi 4) III. Elemente de Consimţământ 6. Decizia pacientului (în favoarea unui plan) 7. Autorizarea medicului (conform planului ales) Limbajul utilizat de medic pentru comunicarea informaţiilor (3) este esenţial pentru o analiză ulterioară adecvată a elementelor consimţământului şi pentru înţelegerea consecinţelor ulterioare ale actului medical de către pacient. În multe jurisdicţii, la fel ca şi în România, obţinerea acordului scris al pacientului pentru un act medical cu potenţial de risc, reprezintă o cerinţă legală. În conformitate cu dreptul comun din Marea Britanie, tratamentul aplicat unui pacient fără a avea acordul acestuia, constituie o vătămare corporală a acestuia, în timp ce tratarea unui pacient pe baza unui consimţământ informat insuficient constituie o neglijenţă (medical neglijence). Literatura bioetică analizează consimţământul informat pe baza a cinci elemente: (1) comunicarea informaţiilor de specialitate într-un limbaj accesibil pacientului (2) înţelegerea informaţiilor medicale de către pacient (3) alegerea opţiunii terapeutice, în mod autonom, de către pacient (4) verificarea competenţei pacientului de a lua decizii (existenţa discernământului) (5) consimţământul scris al pacientului. Criticii acestor cerinţe legale privind obligativitatea informării pacientului în vederea obţinerii consimţământului acestuia, au subliniat că, de multe ori procedurile au atât de multe riscuri şi beneficii, încât medicul nu are timpul necesar pentru a le explica pacientului într-o perioadă rezonabilă de timp sau într-un mod uşor de înţeles. În aceste cazuri, cerinţele consimţământului informat trebuie să fie supuse unui proces de sinteză iar riscurile semnificative trebuiesc descrise la fel ca cele la care este supus un pacient rezonabil aflat în aceeaşi situaţie. O persoană va fi considerată ca având competenţa de a-şi da consimţământul în cazul în care poate să înţeleagă natura, scopul, precum şi efectele tratamentul propus dar şi consecinţele neaplicării tratamentului. Pe de altă parte, pacientul trebuie să fie în măsură să înţeleagă informaţiile furnizate şi de a lua o decizie; pentru a fi valabil consimţământul din punct de vedere legal, pacientul trebuie să înţeleagă scopul procedurii în termeni generali (Chatterton v. Gerson, 1981). Conceptul de capacitate pune accent pe discernământul pacientului; astfel, capacitatea trebuie să fie proporţională cu gravitatea deciziei, cu cât este mai complexă decizia, cu atât este mai necesar ca pacientul să aibă capacitatea psihică păstrată. Evaluarea funcţiilor cognitive poate fi uneori necesară, fiind importantă pentru a obţine o apreciere a valorilor care stau la baza procesului decizional al pacientului şi pentru a efectua o anamneză cât mai obiectivă. Astfel cum sunt identificate de Roth, et al. (1977) pragul de autorizare poate depinde, de asemenea, de acceptarea sau refuzul tratamentului de către pacient.

De exemplu, o procedură cu un raport beneficiu mare/risc redus, va necesita un prag inferior de autorizare şi unul mai mare pentru refuz. În cazul în care beneficiul este scăzut şi riscurile sunt mari, va exista un prag ridicat pentru autorizare, precum şi un prag mic pentru refuz. Praguri pot fi diferite, de asemenea, în funcţie de aplicarea unor standarde judiciare diferite, care pot fi aplicate pentru aceeaşi situaţie de fapt (Grisso şi Applebaum, 1995). Această ambiguitate este uşor de clarificat atunci când pragul este stabilit clar în legi sau regulamente, dar, aşa cum a fost observant “este inevitabil ca indivizi şi societăţi diferite să aibă opinii diferite cu privire la echilibrul între respectul autonomiei pacientului şi protecţia persoanelor vulnerabile împotriva nedreptăţii sau prejudiciului”(Wong et al., 1999). Printre avantajele care decurg din schimbul de informaţii dintre medic şi pacient, se numără şi instituirea unei relaţii de încredere şi de cooperare în alegerea opţiunii terapeutice propuse, precum şi de responsabilizare a pacientului în cadrul relaţiei inegale dintre acesta şi medic. Anumite riscuri, care sunt definitorii pentru unele practici chirurgicale sau pentru anestezia generală, sunt considerate în unele ţări atât de evidente, încât pacientul trebuie să fie conştient de ele, nefiind necesară o informare specială asupra acestora, dar acest lucru depinde de practicile curente din fiecare ţară. În timp ce unii pacienţi pot avea o lipsă permanentă a capacităţii de decizie, din cauza unei tulburări psihice sau a unui retard mental, alţii care sunt în mod normal capabili să ia decizii cu privire la asistenţa lor medicală, pot prezenta în anumite condiţii o afectare tranzitorie a discernământului, cum ar fi în intoxicaţia cu droguri sau alcool, pierderea conştienţei, confuzie sau o fobie de tratament medical. Justificarea pentru comunicarea informaţiilor legate de propunerea unor teste de diagnostic şi tratament este aceeaşi cu cea pentru aprobarea unei proceduri medicale, în general. Pacientul are dreptul de a decide cu privire la opţiunile de tratament disponibile în acel moment şi loc, în cadrul autonomiei sale (Snyder şi Leffler, 2005). Un studiu efectuat acum 20 de ani a demonstrat că, simpla scriere a informaţiilor, măreşte proporţia de pacienţi care înţeleg diagnosticul lor, de la 31% la 70%. Concepţia actual în etica medicală este faptul că acordul pacientului ar trebui să fie valabil sau real. Consimţământul poate fi explicit sau implicit, verbal sau scris dar, în cazul unui adult competent, acesta trebuie să fie informat şi, cu siguranţă, să fie furnizat fără constrângere. Consimţământul nu este un obiectiv final, scopul acestuia fiind mai degrabă derularea unui proces continuu, bazat pe respect reciproc, în cadrul unei relaţii normale medic-pacient. Pacientul trebuie să înţeleagă în mod clar care este scopul oricărui test sau tratament, ce rezultate ar implica şi care ar fi implicaţiile neacordării consimţământului său. Consimţământul poate fi definit ca o ''autorizaţie autonomă a unei intervenţii medicale, dată de un pacient în mod individual''(Beauchamp şi Faden, 2004). Un studiu calitativ privind îngrijirile paliative, a relevat faptul că transmiterea de informaţii de la medic la pacient serveşte mai multe scopuri importante. Pentru pacienţii într-o astfel de situaţie, informaţiile sunt la fel de importante atât pentru implicarea semnificativă a acestora în luarea deciziilor, dar şi pentru păstrarea unui sentiment de control (Kirk et al.,2004). Prin contrast, percepţia existenţei unor informaţii insuficiente, a determinat o senzaţie de stres, frustrare şi incertitudine, fiind implicată o stare de neputinţă şi o lipsă de control (Thorne et al., 2006). Acest studiu a arătat de asemenea, că procesul de comunicare a informaţiilor a fost la fel de important ca şi conţinutul acestora. Aproape toţi medicii obţin acordul scris de la pacienţii lor înainte de efectuarea unei intervenţii chirurgicale sau de administrarea unei anestezii generale. Majoritatea medicilor, obţin în mod obişnuit consimţământul scris sau oral al pacientului pentru intervenţii chirurgicale minore, reducerea ortopedică a fracturilor sub anestezie locală, proceduri invazive de diagnosticare, precum şi pentru radioterapie. Numai testele de sânge şi reţetele sunt efectuate în mod frecvent fără consimţământul pacientului, cu toate că un anumit procent dintre medici obţin un consimţământ oral şi în aceste situaţii. Consimţământul poate fi explicit sau implicit. În cazul celui explicit, acordul poate fi dat oral sau în scris. Consimţământul poate fi dat în mod implicit de pacient, atunci când acesta este supus unei anumite proceduri de diagnostic sau de tratament, prin comportamentul său, cum ar fi de exemplu, consimţământul pentru puncţia venoasă, când pacientul îşi desface mâneca şi îşi aşează braţul în poziţia indicată de medic sau asistentă. Pentru tratamentele care presupun un anumit grad de risc sau care implică un uşor disconfort, este preferabil să se obţină mai degrabă consimţământul în mod explicit, decât implicit. Semnarea formală a unui acord de către pacient, nu poate înlocui procesul de consimţământ informat, deşi nu există formulare tipizate universale pentru consimţământ, este necesară şi utilă existenţa unui formular adaptat fiecărei specialităţi medicale. Unele spitale pot solicita ca pacienţii să semneze un formular de consimţământul pentru procedurile chirurgicale, dar nu şi pentru alte intervenţii la fel de riscante. În cazul în care nu este necesar un formular special pentru consimţământ iar tratamentul aplicat prezintă un risc potenţial, medicul clinician poate consemna acordul scris al pacientului în cuprinsul Foii de Observaţie Clinică. Comunicarea informaţiilor ar trebui să fie văzută ca un proces, nu ca un eveniment (Etchells et al., 1996); transmiterea de informaţii de la medic către pacient, în cadrul consimţământului informat, se referă la procesul în

care medicul furnizează informaţii despre o anumită propunere de investigaţie sau tratament medical. Pacientul este un colaborator în procesul terapeutic, de aceea el va beneficia de o abordare informată dinamic. În Marea Britanie şi SUA, imposibilitatea de a oferi pacientului informaţiile corespunzătoare privind tratamentul ce urmează a fi aplicat şi riscurile acestuia, poate constitui baza legală pentru o reclamaţie de neglijenţă, dar numai în cazul în care nivelul de comunicare a informaţiilor a scăzut sub nivelul standard. Standardul ar putea fi în astfel de cazuri, ceea ce medicul consideră adecvat (standardul unui medic rezonabil) sau ceea ce o persoană rezonabilă, aflată în poziţia pacientului, ar vrea să ştie (standardul de prudenţă al pacientului). În aceste sisteme juridice, a fost stabilit faptul că pot fi unele riscuri, care sunt în mod evident necesare a fi cunoscute, asupra cărora pacientul trebuie să fie întotdeauna informat, pentru a putea face o alegere informată din punct de vedere medical. În cazul în care există un risc semnificativ, care ar afecta judecata unui pacient rezonabil, constituie responsabilitatea medicului de a informa pacientul asupra acestui risc. Pentru a proba un act de neglijenţă, pacientul trebuie să dovedească şi faptul că dacă ar fi fost informat în mod corespunzător, el nu ar fi consimţit la operaţie sau la efectuarea actului medical cu risc. Libertatea unui pacient de a decide în privinţa unui act medical cu potenţial de risc, poate fi influenţată de către factorii interni, care decurg din starea pacientului sau de factori externi, cum ar fi aplicarea forţei, constrângerea sau manipularea. Manipularea implică denaturarea deliberată sau omisiunea unor informaţii, în încercarea de a determina pacientul să accepte un tratament sau să ia o anumită decizie (Faden şi Beauchamp, 1986; Kuczewski şi McCruden, 2001). Cu toate că nu există date privind incidenţa manipulării, studiile indică faptul că deciziile pacienţilor pot fi influenţate cu uşurinţă de modul în care informaţiile sunt prezentate (Sutherland et al., 1991; Mazur şi Hickham, 1994). Pentru pacienţii care suferă un stop cardiac, se presupune că există un consimţământ implicit al acestora pentru reanimare, cu excepţia cazului în care este indicată în mod clar o decizie de neresuscitare dată de medic. Desigur, atunci când există o situaţie de urgenţă, medicul are o datorie etică să trateze pacientul, care este dublată de datoria de îngrijire, dar esenţial este faptul că, medicul poate justifica tratamentul aplicat ca fiind în cele mai bune interese ale pacientului. În timpul obţinerii consimţământului informat, medicul trebuie să ofere pacientului o explicaţie clară a domeniului de aplicare a acordului, acest principiu aplicându-se mai ales în cazul în care tratamentul va fi furnizate în etape, cu posibilitatea unor ajustări ulterioare. În cazul în care terapia este aplicată pentru o perioadă lungă de timp, este important ca transmiterea informaţiilor să fie un proces continuu. Medicul trebuie să solicite în mod regulat feedback-ul de la pacienţi, asupra opiniei acestora în privinţa tratamentului ce le este aplicat şi a dorinţei acestora de a primi mai multe informaţii. În mod similar, comunicarea unor informaţii noi sau relevante pentru clarificarea incertitudinilor pacientului în ceea ce priveşte tratamentul, va contribui pe termen lung la menţinerea încrederii dintre medici şi pacienţi (Parascandola et al., 2002). Liniile directoare pentru acordul scris au fost criticate de multe ori, pentru faptul că nu există prevederi explicite privind obligativitatea unui acord separat ce trebuie obţinut de la pacienţi în ceea ce priveşte anestezia. Doctrina de necesitate În cazul pacienţilor inconştienţi, datorită unui traumatism sau altor cauze, în mod normal ei vor fi primiţi şi îngrijiţi într-un spital de urgenţă, dar acordul acestora pentru un act medical cu risc nu poate fi obţinut şi se poate aplica tratamentul medical de urgenţă, cu condiţia ca tratamentul să fie limitat la ceea ce este imediat necesar pentru a salva viaţa bolnavului sau pentru a evita o deteriorare semnificativă sau ireversibilă a sănătăţii şi integrităţii fizice a acestuia. Motivarea pentru această excepţie este aceea că, o persoană rezonabilă ar fi de acord cu tratamentul şi că o temporizare a acestuia ar putea duce la moarte sau vătămare gravă. Atunci când pacientul are competenţa de a lua o decizie privind tratamentul său, există două excepţii de la cerinţa de a obţine consimţământul informat al pacientului: • în situaţia în care pacientul renunţă în mod voluntar la acest drept al său şi transferă medicului sau unei terţe persoane, autoritatea de a lua o decizie pentru el. Această atitudine poate fi determinată cel mai frecvent, de existenţa unei probleme medicale foarte complexe sau atunci când pacientul are încredere totală în deciziile medicului şi îi spune acestuia “Faceţi ce credeţi că este cel mai bine” • atunci când descrierea gravităţii reale a bolii ar cauza un prejudiciu grav pentru pacient. Acesta este conceptul tradiţional al “privilegiului terapeutic” al medicului şi este invocat frecvent în astfel de cazuri, permiţând clinicienilor să reţină anumite informaţii medicale în cazul în care dezvăluirea acestora ar putea duce la prejudicii grave de ordin fizic, psihologic sau ar putea produce reacţii emoţionale extreme ale pacientului, cum ar fi sinuciderea acestuia, în cazul în care diagnosticul indică o boală incurabilă. Acest privilegiu trebuie aplicat doar în cazurile extreme şi trebuie ca medicul să menţină permanent un echilibru între prejudiciile care vor rezulta din a spune adevărul comparativ cu cele cauzate de necomunicarea informaţiilor complete privind boala şi caracterul incurabil al acesteia.

Existenţa privilegiului terapeutic a fost recunoscută de către multe instanţe judecătoreşti din SUA, în unele ţări fiind considerat ca o excepţie de la standardul obişnuit de comunicare a informaţiilor către pacient, aplicarea acestuia bazându-se pe o justificare de bunăstare a pacientului. Cu toate că privilegiul terapeutic poate avea o recunoaştere juridică, este discutabil dacă reţinerea deliberată a anumitor informaţii, în cazul unui pacient competent, poate fi justificată din punct de vedere etic. “Există doar un număr limitat de situaţii clinice în care furnizarea de informaţii specifice unui pacient, în anumite împrejurări, ar provoca prejudicii grave acestuia, ce ar putea fi prevenite.” (Johnston şi Holt 2006) În cazul în care un pacient este auto sau heteroagresiv, acordul sau refuzul tratamentului pot fi determinate de abilitatea şi răbdarea medicului de a explica situaţia medicală şi de a-i convinge să ia cea mai bună decizie. Unele jurisdicţii permit aplicarea tratamentului sau internarea în spital chiar şi împotriva voinţei pacientului, în anumite circumstanţe specifice, cum ar fi unii pacienţi cu afecţiuni psihiatrice grave sau tratamentul pacienţilor iresponsabili care au boli transmisibile, motivaţia acestei atitudini fiind nevoia de a proteja societatea şi sănătatea publică împotriva unor indivizi. Pentru a permite internarea nevoluntară a unui pacient într-o secţie de psihiatrie, condiţia obligatorie este ca acestea să prezinte un risc imediat de violenţă pentru el însuşi sau pentru alte persoane, sau că acesta nu este în măsură să aibă grijă de el însuşi. Cu toate acestea, există anumite variaţii între diferite jurisdicţii cu privire la obligativitatea consimţământului chiar şi în cazul pacienţilor internaţi nevoluntar. În cazul pacienţilor care nu au capacitate decizională, regula este aceea că aceştia sunt trataţi conform standardului de îngrijire medicală până la momentul în care capacitatea lor de a lua decizii este restabilită. Exemplul cel mai comun este pacientul aflat în stare de intoxicaţie etilică acută, care este tratat conform deciziilor medicului, până ce devine capabil să ia decizii raţionale cu privire la asistenţa medicală. Atunci când un pacient devine agresiv, el trebuie fie imobilizat fie să i se permită să plece din spital, pentru a nu trece la violenţă. Dacă un asemenea pacient are un istoric de traumatism recent şi se află în stare de ebrietate, fiind necooperant cu medicul pentru examinarea stării sale mentale, medicul de urgenţă trebuie să ia o decizie imediată şi de multe ori nu are la dispoziţie timpul necesar pentru a obţine consulturi interdisciplinare. Pentru că în cazul unei decizii greşite, cum ar fi cazul unei hemoragii cerebrale cu potenţial letal ce nu este diagnosticată, consecinţele pot fi deosebit de grave, medicul decide de urgenţă dacă pacientul nu are capacitatea de decizie adecvată pentru a da un refuz informat valabil şi atunci poate aplica tratamentul de urgenţă şi efectua testele de diagnostic pe care le consideră urgente, până ce alcoolul este eliminat şi pacientul devine competent să-şi dea consimţământul. Capacitatea de decizie a copiilor Consimţământul la tratament al minorilor reprezintă o provocare suplimentară în ceea ce priveşte capacitatea copiilor de a decide, având în vedere potenţialul mai mare de dezechilibru de putere între minor şi clinician, precum şi dorinţa unor părinţi de a lua decizii în numele copiilor lor. Capacitatea de decizie a copiilor, pentru a-şi da consimţământul pentru tratament medical, depinde de nivelul înţelegere şi de gradul de inteligenţa ale acestuia, decizia fiind luată după ce este evident că copilul înţelege suficient de bine scopul, natura, consecinţele şi riscurile unui tratament special şi că are capacitatea de a evalua sfaturile medicale. Comunicarea informaţiilor privind tratamentul propus este în interesul superior al copilului, iar în cazul în care un astfel de tratament este periculos sau ar putea determina sechele permanente, devine obligatorie şi obţinerea consimţământului părinţilor. Pentru cazurile litigioase, instanţele judecătoreşti pot lua o decizie finală cu privire la cele mai bune interesele ale copilului, acestea putând aborda cazul dintr-o perspectivă mai largă, incluzând o anchetă socială precum şi aspectele culturale şi religioase ale cazului. În medicina modernă, conceptul celor mai bune interesele ale copilului sau ale pacientului adult permite o analiză echilibrată a acceptabilităţii unui anumit tratament recomandat de medic, în cazuri individuale. Trebuie introdusă distincţia între capacitate psihică reală şi capacitatea juridică de consimţământ în cunoştinţă de cauză întrucât există diferenţe majore în acest sens. Declaraţia de la Helsinki, actualizată de Asociaţia Medicală Mondială în 1996, se exprimă în materie cu o formulă destul de explicită "În cazul de incapacitate legală, consimţământul trebuie să fie obţinut de la tutorele legal, după cum prevăd legislaţiile naţionale. Acolo unde incapacitatea fizică sau mintală face imposibilă obţinerea unui consimţământ în cunoştinţă de cauză sau când subiectul este un minor, consimţământul rudelor care au responsabilitate asupra lui îl înlocuieşte pe cel al subiectului, întotdeauna în acord cu legislaţiile naţionale. Atunci când minorul este într-adevăr capabil să-şi dea propriul consimţământ, acesta trebuie obţinut alături de cel al tutorelui legal." Părinţii şi copilul ar constitui în acest caz "unitatea care exprimă consimţământul". De exemplu, în Elveţia, Germania, Anglia pentru minori este suficient consimţământul în cunoştinţă de cauză, semnat, al părinţilor sau al celor ce exercită puterea tutelară. În Franţa, este necesar, în afara consimţământului părinţilor şi intervenţia a trei experţi, dintre care doi medici din afara echipei care va efectua prelevarea sau transplantul.

În caz de prelevare de la un minor incapabil de orice consimţământ, recent, "Convenţia Europeană asupra Bioeticii" a stabilit că, faţă de interzicerea generală de a preleva organe sau ţesuturi de la un subiect incapabil să exprime consimţământul (art. 20, alineatul 1), prelevarea de ţesuturi regenerabile (precum măduva osoasă) de la un subiect incapabil de consimţământ poate fi consimţită cu unele condiţii specifice (art. 20, alineatul 2). În privinţa subiectului primitor, pentru minori poate fi suficient consimţământul părinţilor, fiind vorba de o terapie în favoarea subiectului direct interesat. Când tratamentul propus poate fi contencios, cum ar sterilizarea nonterapeutică, întreruperea tratamentului artificial de susţinere a vieţii sau în cazul în care există un litigiu în ceea ce priveşte care sunt cele mai bune interese ale pacientului la un anumit moment, orice decizie va necesita sancţiunea instanţei. Conceptul de cele mai bune interese este, în acest sens, susceptibil de a fi definit şi aplicat într-un cadru mult mai larg şi ar putea fi utilizat pentru a justifica cele mai multe tipuri de intervenţie terapeutică. Administrarea unui tratament medical, în absenţa unui consimţământ obişnuit ar putea constitui un act ilegal, ceea ce ar expune medicul la o practică influenţată de un anumit formalism juridic, ce ar putea cenzura sau priva în mod potenţial anumiţi pacienţi de îngrijirea medicală de care au nevoie. În aceste circumstanţe, tratamentul aplicat pacientului poate fi justificat prin doctrina de necesitate şi poate fi considerat absolut legal, cu condiţia să fie în interesul cel mai bun al pacientului. De multe ori, în practica cotidiană incapacitatea nu poate fi identificată, în special când pacientul acceptă în mod pasiv tratamentul oferit (Raymont et al., 2004). Tratamentul persoanelor aflate în incapacitate de a lua o decizie, poate impune o anumită conduită clinicianului: - să acţioneze în interesul superior al persoanei, - să urmeze o prevedere legală sau un regulament, valabile pentru cazul respectiv sau - să folosească unul din substitutele factorilor de decizie. Politicile privind capacitatea reprezintă una din pietrele de temelie ale unui consimţământ valabil, acesta reprezentând la rândul său unul dintre factorii ce sunt luaţi în considerare în construcţia politicilor privind acordul la tratament medical. Abordarea funcţională este larg acceptată în evaluarea capacităţii, cu toate că pot exista şi alte elemente ale procesului de consimţământ, ce pot diferi în funcţie de competenţă. În cazul în care refuzul apare profund iraţional sau există elemente patologice temporare care au redus capacitatea pacientului sau atunci când pacientul este insuficient informat cu privire la consecinţele refuzului său, medicul trebuie să protejeze viaţa pacientului, chiar dacă este necesar să se adreseze instanţei pentru a realiza acest obiectiv, în acest context putând fi solicitate şi alte îndrumări de la instanţă în ceea ce priveşte perioada de valabilitate a refuzului. În situaţiile în care pacientul, după ce primeşte informaţii adecvate, nu doreşte continuarea tratamentului sau nu doreşte să-i fie aplicat un anumit tratament sau să i se efectueze anumite teste, acesta poate da un “refuz informat”, ce poate fi consemnat în foaia de observaţie. Dacă pacientul desemnează pe altcineva, care să ia deciziile cu caracter medical în locul pacientului, această preferinţă trebuie să fie documentată în FO Clinică a pacientului. Pentru cadrul etic în care trebuie să se desfăşoare activitatea medical, fundamental eticii clinice tradiţionale, a rămas, desigur, autonomia pacientului sau auto-determinarea acestuia. Principii suplimentare au mai fost binele pacientului, absenţa efectelor negative, precum şi principiul justiţiei. Măsura în care acest cadru etic poate fi transpus de la nivelul setărilor din medicina clinică la modelul organizaţional, în care finanţarea constrânge deciziile de îngrijire a pacientului, reprezintă una din provocările majore ale medicine moderne. Neglijenţa medicală În conformitate cu numeroase sisteme juridice, pentru a dovedi existenţa unei neglijenţe a unui medic faţă de un pacient, pacientul trebuie să probeze următoarele: 1. medicul a avut o obligaţie de diligenţă, 2. medicul a încălcat această obligaţie, 3. pacientul a suferit un prejudiciu cognoscibil, ca urmare a încălcării obligaţiei de diligenţă de către medic. Fapta de neglijenţă se referă la tipul de nelegalitate în care standardul de îngrijire scade sub nivelul necesar pentru a proteja pacientul împotriva unui risc rezonabil de a-i produce acestuia un rău. De cele mai multe ori, încălcarea obligaţiei de îngrijire rezonabilă reprezintă proxima cauză a prejudiciului produs pacientului. Nivelul de culpabilitate denumit neglijenţă gravă sau culpă gravă, este cel în care are loc un act necugetat de conduită profesională medicală, producându-se o derogare foarte mare de la standardul de tratament aplicabil cazului respective, în condiţii normale. Potrivit legislaţiei din SUA, pentru a susţine existenţa unei neglijenţe medicale, se impune ca pacientul reclamant să stabilească următoarele elemente: 1) existenţa unei datorii a medicului de a acorda asistenţă medicală reclamantului, bazată de obicei, pe existenţa unei relaţii medic-pacient; 2) existenţa unui standard de îngrijire şi încălcarea acestuia; 3) existenţa unor daune-interese (producerea unui prejudiciu care trebuie compensat)

4) existenţa unei legături de cauzalitate între încălcarea standardului de îngrijire medical şi producerea unui prejudiciu al pacientului. Cele mai comune exemple de neglijenţă gravă sunt: - administrarea unei medicaţii greşite, care determină decesul pacientului, - administrarea de produse din sânge nepotrivite, urmată de moartea rapidă a pacientului, - lezarea unei formaţiuni vasculare majore datorită unei greşeli de tehnică chirurgicală, urmată de anemia acută posthemoragică şi exitusul pacientului. Cele mai frecvente erori de medicaţie cu efect letal, sunt: - administrarea greşită a unei soluţii injectabile concentrate de clorură de potasiu, - erori în administrarea de insulină, - administrarea greşită intravenoasă a unei soluţii de calciu şi magneziu, - administrarea în doze greşite a soluţiei de dextroză 50%, - alergie cunoscută la anumite medicamente, care este ignorată, - administrarea în doze greşite a digoxinei (mai ales la copii şi la adolescenţi), - confuzie între vincristină şi vinblastină (look-alike name), - administrarea greşită a unei soluţii injectabile concentrate de clorură de sodiu, - administrarea greşită de miofilin. În teorie, acţiunea de a se stabili dacă cineva este sau nu neglijent implică o analiză cost-beneficiu; medicii sunt neglijenţi în cazul în care costul de a preveni prejudiciul este mai mic decât riscul de a produce prejudiciul, măsurat în termeni de probabilitate şi de severitate. Prin urmare, în scopul de a evita să fie neglijenţi medicii ar trebui să cheltuie resurse suficiente pentru a reduce riscul pacientului, pornind de la premiza că orice alte cheltuieli ulterioare privind prevenirea sau repararea unui prejudiciu produs pacientului, ar depăşi valoarea cheltuielilor necesare pentru reducerea riscului în etapa iniţială. Mai dificil este să fie calculat acest risc pentru pacienţi diferiţi, fiind de aşteptat ca acesta să varieze de la un pacient la altul. Evenimentul advers Un eveniment advers este un prejudiciu cauzat de un tratament medical, mai degrabă decât o condiţie de bază a pacientului. Un eveniment advers care pot fi considerat o eroare este un eveniment advers care putea fi prevenit. Eroarea determinată de cultura profesională Această teorie se bazează pe structuri de lucru, care au redundanţă şi se suprapun: • echipe care să încurajeze o comunicare constantă între membrii; • supravegherea constantă şi monitorizarea, chiar şi pentru cea mai mică abatere de la norme; • sisteme flexibile de autoritate; • stimularea unei culturi bogate orale prin care se folosesc în mod constant povestiri, pentru a reaminti angajaţilor ce comportament le poate crea probleme; • un sistem de raportare cât mai eficient, care urmăreşte permanent auto-corectarea şi este non-punitiv atunci când apar probleme; • o tehnologie proiectată pentru a fi uşor de folosit şi pentru a evita cele mai comune erori (Roberts; Rochlin, Laporte, şi Roberts; Weick; Weick şi de Roberts).

Malpraxisul Malpraxisul se referă de obicei la o neglijenţă medicală. Neglijenţa este doctrina juridică în care medicul răspunde penal şi civil pentru faptul că nu a utilizat metodele adecvate pentru tratarea pacientului. Prin urmare, neglijenţa medicală poate fi definită ca eşecul de a exercita îngrijirea medicală corespunzătoare, în activitatea de asistenţă medicală şi de tratament. În sistemul juridic din SUA şi în cel din Marea Britanie, pacientul reclamant are sarcina probei; el trebuie să dovedească toate cele patru elemente ale neglijenţei printr-o preponderenţă a probelor. Preponderenţa probelor impune ca pacientul reclamant potenţial să aducă destule dovezi, încât să demonstreze că este mai probabil că a fost o neglijenţă medicală, decât că nu a fost. Imposibilitatea de a dovedi, cu o preponderenţă a elementelor de probă, fiecare dintre cele patru elemente obligatorii ale unei cereri a pacientului privind compensarea pentru un act de neglijenţă, va duce la eşecul solicitării. În ultimele decenii, datorită progresului extraordinar din medicină, s-a întărit ideea de eficienţă sporită în medicină şi de absenţă a eşecurilor. Treptat, obligaţia de mijloace a fost transformat într-o cerinţă de performanţă, chiar dacă activitatea medicală include nu numai riscurile inerente din practică dar şi incertitudinea cu privire la apariţia unor posibile reacţii adverse. Această evoluţie discretă dar continuă a răspunderii medicale, de la o obligaţie de mijloace la o obligaţie de rezultat, tinde să se impună şi în alte specialităţi medicale în afara chirurgiei estetice, în condiţiile în care instanţele supreme ale unor ţări au deja o jurisprudenţă în acest sens. Chirurgia cosmetică are un specific diferit de alte specialităţi chirurgicale, în privinţa scopului acesteia, beneficiile intervenţiilor chirurgicale de acest fel fiind în cea mai mare parte de ordin psihologic şi mai puţin funcţionale. Această diferenţă ridică probleme etice deosebite şi creează o vulnerabilitate crescută a chirurgilor plasticieni în faţa litigiilor. Astfel, unele instanţe au hotărât că obligaţia unui chirurg de a nu uita nimic în corpul pacientului, este o obligaţie de rezultat. Alte instanţe consideră că există o obligaţie de rezultat atunci când sunt analizate radiografii, când sunt utilizate dispozitive medicale sau când se efectuează o transfuzie de sânge. Fără îndoială, marea majoritate a instanţelor judecătoreşti continuă să spună că datoria medicului este în esenţă o obligaţie de mijloace, dar multe dintre ele subliniază faptul că acest lucru implică ca medicul trebuie să asigure pacientului o securitate absolută, astfel încât intervenţia medicală să nu aibă nici un pericol pentru pacient, în afara riscului obişnuit. Din această perspectivă, apariţia unui accident, arată prin ea însăşi că nu au fost puse în aplicare toate mijloacele. Acest raţionament conţine o cerinţă care este de fapt o adevărată obligaţie de rezultat. Prin urmare, sistemul de compensare a pacienţilor trebuie să fie capabil să răspundă mai bine nevoilor şi drepturilor omului modern. Pe de altă parte, sarcina probei pentru culpa sau neglijenţa medicului este mai mult pe umerii pacientului care a fost prejudiciat în urma unui act medical, fiind deosebit de greu pentru pacientul lezat să demonstreze existenţa unei legături de cauzalitate între culpa medicală şi vătămarea ce i-a fost produsă. Un sistem de compensare eficient trebuie să uşureze sarcina probei, atât pentru a ajuta pacientul să probeze o cauză culpabilă a prejudiciului său, cât şi pentru a-l ajuta pe medic să se apere, atunci când nu are nicio vină. Distribuirea aceastei sarcini trebuie să fie mai obiectivă şi mai corectă, pentru ca pacientul sau medicul să poată avea acces la cât mai multe mijloace de probă, pentru a aduce cât mai multă certitudine juridică cu privire la fapte. Poate că cel mai important prag în analiza unei acuzaţii de neglijenţă îl reprezintă examinarea tipului de conduită a medicului acuzat. În general, un anumit nivel de culpabilitate ce poate fi considerat ca o neglijenţă ordinară, este necesar a fi probat pentru a se susţine o cerere de despăgubire depusă de un pacient. Atunci când nivelul de conduită se ridică la nivelul unui act intenţionat sau a unui act de imprudenţă, de obicei se declanşează procedurile civile de despăgubire a pacientului şi se sancţionează penal conduita medicului. Dacă este cazul unui act intenţionat, nivelul de conduită se ridică la cel al unui act deliberat sau conştient că determină rănirea unei persoane. Aceasta este cea mai înaltă formă de culpabilitate, dar, din fericire, este extrem de rară.

Diligenţa rezonabilă În timp ce existenţa unei datorii profesionale în activitatea medicală reprezintă o problemă de drept, încălcarea obligaţiei de a-şi exercita activitatea cu diligenţă rezonabilă, de către un furnizor de servicii medicale, constituie o chestiune de fapt. Este important de reţinut faptul că, standardul de tratament nu reprezintă o măsură a unei calităţi maxime a serviciilor medicale, ci mai degrabă defineşte un nivel rezonabil de siguranţă ce trebuie oferită pacientului de furnizorul de servicii medicale. Unul din modele de gândire juridică cele mai utilizate în malpraxisul medical, este doctrina juridică res ipsa loquitur, adică “lucrul vorbeşte de la sine” şi în care deducţia privind existenţa unui malpraxis este rezultatul evident al faptelor, chiar şi în absenţa unor alte dovezi privind culpa medicului. Cazul de malpraxis se susţine prin el însuşi, prejudiciul neputând fi explicat şi deci concluzia logică este că un asemenea prejudiciu nu se putea produce decât dacă cineva şi-a încălcat obligaţia de a-şi exercita activitatea de îngrijire a pacientului cu o diligenţă rezonabilă. Cele trei cerinţe pentru doctrina res ipsa loquitur sunt: 1. Existenţa unui prejudiciu al pacientului care nu se putea produce decât dacă cineva şi-a încălcat datoria de îngrijire a pacientului cu o diligenţă rezonabilă. 2. Producerea prejudiciului a fost cauzată de un act medical aflat sub controlul exclusiv al potenţialului pârât. 3. Pacientul reclamant nu a contribuit în nici un fel la apariţia prejudiciului. Exemplul clasic al aplicării acestei reguli, îl constituie situaţia în care un pacient este operat, efectuându-ise o intervenţie chirurgicală abdominală iar postoperator i se gaseşte un corp străin metalic intra-abdominal, de exemplu o pensă, care a fost lăsată în interiorul corpului pacientului. Fără probe directe, pacientul ar susţine faptul că: (1) pensa metalică nu este lăsată în mod obişnuit, în interiorul abdomenului unui pacient, după o intervenţie chirurgicală, cu excepţia cazului în care cineva şi-a încălcat obligaţia de îngrijire rezonabilă, (2) medicul chirurg a fost cel care a avut permanent sub control intervenţia chirurgicală, şi (3) fiind anesteziat, pacientul nu a putut contribui în nici un fel la introducerea unui instrument chirurgical în abdomenul său. În acest exemplu, pacientul ar putea folosi deducţia res ipsa loquitur, pentru a dovedi o încălcare a datoriei de îngrijire de către medicul chirurg. Rămâne la latitudinea instanţei de judecată să accepte sau să refuze o deducţie de acest fel, într-un caz de malpraxis. Un alt aspect al răspunderii medicale se referă la o obligaţie de atenţie a medicului, pentru a identifica terţe persoane care pot fi prejudiciate de un pacient bolnav psihic sau cu o boală contagioasă. În acest tip de situaţie, medicul poate avea obligaţia legală de a avertiza persoanele identificate de către pacientul bolnav psihic ca ţinte pentru vătămare fizică. De asemenea, medicul care tratează un pacient pentru o boală transmisibilă, cum ar fi hepatita sau o boală cu transmitere sexuală, poate avea de asemenea, obligaţia legală de a avertiza persoanele despre care medicul ştie că au fost expuse la boală. Motivul pentru extinderea obligaţia medicului dincolo de limitele terapeutice ale pacientului pe care îl are în tratament, îl constituie preocuparea pentru sănătatea publică şi binele populaţiei, care este un principiu superior ce trebuie avut în vedere în permanenţă, de orice medic. O alta regulă ce trebuie avută în vedere atunci când este analizat un caz de malpraxis, este “regula locală” privind tratamentul cazurilor grave sau cu o anumită patologie; această regulă a fost introdusă în SUA în jurisprudenţa cazurilor de malpraxis, pornind de la ideea că un medic aflat într-o regiune izolată nu poate acorda acelaşi nivel de tratament ca un medic dintr-un spital universitar, deoarece primul nu are la dispoziţie aceleaşi dotări ca cel de-al doilea. Cele mai multe reclamaţii împotriva medicilor sunt bazate pe lipsa de comunicare cu pacienţii şi pe aplicarea unui prag scăzut al criteriilor de selecţie a pacienţilor, şi doar un număr foarte mic de reclamaţii se datorează unor greşeli de tehnică chirurgicală sau deficienţe în acordarea asistenţei medicale. Indiferent de calităţile profesionale, un medic arogant cu pacienţii, este mult mai probabil să fie acţionat în justiţie decât un medic care are capacitatea de a comunica bine cu pacienţii şi care le vorbeşte acestora cu empatie. Jurisprudenţa malpraxisului medical se bazează pe concepte derivate din răspunderea delictuală şi din dreptul contractual. Acesta este de obicei înţeles ca un efect pasiv ce rezultă din activitatea de furnizare a îngrijirilor medicale. Cauzele de acţiune împotriva unui medic sunt, de obicei bazate pe neglijenţă, greşeli intenţionate, încălcarea unui contract (de exemplu, garantarea unui anumit rezultat terapeutic), încălcarea confidenţialităţii, consimţământul informat insuficient sau eşecul de a preveni leziuni previzibile unor terţe persoane, dar dintre toate, neglijenţa este teoria predominantă a răspunderii medicale în procesele de malpraxis medical. Riscul sau pericolul chirurgical Orice procedură medicală sau intervenţie chirurgicală efectuată în scop diagnostic sau terapeutic, prezintă un risc potenţial de a surveni un accident fără legătură cu patologia primară sau cu o greşeală medicală, dar prin a cărui gravitate se produce decesul pacientului sau o infirmitate a acestuia, astfel fiind definit “riscul sau pericolul terapeutic”.

Dificultatea de stabilire a existenţei riscului terapeutic, care nu are la origine o culpă medicală, necesită studiul atent al fiecărui caz de către experţii medico-legali, pentru a elimina orice suspiciune legată de lipsa de îndemânare a chirurgului sau de gestionarea greşită a pacientului de către echipa medicală care l-a avut în îngrijire. Orice procedură medicală implică în mod inevitabil un element de risc, care ar putea duce la eşecul vindecării sau la apariţia unor efecte secundare. Riscul face parte din procedura medicală însăşi, în cele mai multe intervenţii medicale riscul unei evoluţii nefavorabile fiind posibil fără a exista o vină a medicului. De exemplu, în cazul unei anestezii efectuate pentru o intervenţie chirurgicală minoră, la o persoană cu stare clinică foarte buna, aceasta poate avea consecinţe fatale fără a exista o greşeală de medicaţie sau o încălcare a obligaţiei de mijloace a medicului anestezist - acesta fiind riscul neobişnuit. Procedura civilă în alte ţări În Marea Britanie, începând cu anul 1999, procedura civilă încurajează rezolvarea litigiilor medic-pacient printr-un unui acord amiabil înainte de orice acţiune civilă în justiţie, printr-un protocol de soluţionare pre-judiciară a litigiilor medicale. Avantajul principal al acestei rezoluţii este viteza de tranzacţie şi aspect low-cost pentru pacient în comparaţie cu procesul. Chiar dacă pacientul decide să apeleze la instanţă, judecătorul poate ţine seama de expertiza făcută în etapa prejudiciară şi de elementele de dezacord dintre medic şi pacient. Începând cu anul 1996, pacientul poate obţine explicaţii oficiale (fără a primi compensaţii financiare) asupra actelor medicale ce i-au fost efectuate şi poate depune, cu acest răspuns scris, o reclamaţie adresată fie National Health Service, fie unui mediator specializat în litigii medicale. Aceste proceduri sunt nu numai consumatoare de timp şi foarte scumpe, dar uneori sunt susţinute de aşteptări false privind sumele de compensare. În fiecare an, există În Marea Britanie între 6.000 şi 7.000 de cereri de compensare din care 2/3 în domeniul obstetricii, totalizând aproape 423 milioane de lire acordate ca despăgubiri. În Marea Britanie există o lege, numită Bolam, din 1957, care permite medicului să scape de răspundere dacă demonstrează că el a acţionat în conformitate cu normele profesionale în vigoare; că a acţionat conform unei practici profesionale, considerată ca fiind corespunzătoare de un organism medical care are atribuţii oficiale în evaluarea malpraxisului medical, dar această procedură este de multe ori apreciată ca fiind prea favorabilă pentru profesioniştii din domeniul sănătăţii. În alte sisteme (Germania, Marea Britanie) în domeniul malpraxisului este aplicată legea delictuală, în care pacientul trebuie să dovedească existenţa unei culpe a medicului. În statele Florida şi Virginia din SUA, a fost introdus un sistem de compensare pentru sechelele produse nounăscuţilor în urma naşterii, în care victimele sunt compensate în cadrul unui sistem administrativ similar celui care compensează victimele accidentelor de muncă. În Danemarca şi Suedia, victimele accidentelor terapeutice nu trebuie să dovedească o neglijenţă a medicului pentru a fi despăgubite, fiind suficient să demonstreze că prejudiciul ar fi putut fi evitat sau că riscul terapeutic a fost subevaluat. Suedia a fost una din primele ţări care au separat conceptul de responsabilitate medicală de cel al dreptului la despăgubiri compensatorii pentru pacientului prejudiciat de un act medical. Din 1975, a fost creat un protocol de compensare a victimelor accidentelor terapeutice, de care poate beneficia orice pacient prejudiciat în urma unui act medical, fără a fi nevoie ca acesta să probeze existenţa unei culpe medicale. Protocolul a fost înlocuit ulterior cu legea privind asigurarea pacienţilor, care a reunit asigurătorii prestatorilor de servicii de sănătate şi care pur şi simplu a făcut obligatorie această asigurare, începând cu anul 1997. În consecinţă, în cazul în care accidentul a avut loc într-un spital, nu este nevoie ca pacientul să dovedească o vina pentru a obţine un drept la despăgubiri. Procedura stabileşte patru condiţii pentru ca pacientul să fie compensat: un alt medic ar fi acţionat în mod diferit, utilizarea unei alte tehnici medicale ar fi evitat apariţia prejudiciului, echipamentul folosit nu a fost cel optim, complicaţia era dificil de prevăzut din cauza rarităţii sale (cazul riscului de accident terapeutic). Dar principiul no-fault system rămâne neschimbat. Pacientul trebuie să arate pur şi simplu că prejudiciul ar fi putut fi evitat prin utilizarea unei tehnici chirurgicale puţin riscante, fie prin folosirea unui material mai bun, conform cu practica uzuală pentru cazul respectiv, sau că diagnosticul a fost incorect ori medicamentele prescrise nu au fost în concordanţă cu patologia bolnavului sau cu indicaţiile terapeutice ale substanţei active. În cazul practicii medicale private sau atunci când nici una dintre cele patru condiţii ale sistemului de compensare nu se aplică, se va aplica dreptul comun privind responsabilitatea medicală, cu excepţia donatorilor de sânge sau de organe şi a persoanelor care au fost supuse unor teste sau tratamente experimentale. Aceştia vor beneficia de sistemul de asigurare a pacientului. Acest lucru înseamnă că victima va trebui să dovedească o vină a medicului (eroare sau neglijenţă), prejudiciul produs şi legătura de cauzalitate între cele două. Parlamentul danez a adoptat în 1991 Legea privind asigurarea pacientului, care a intrat în vigoare la 1 iulie 1992, find destinată compensării victimelor accidentelor medicale, care urmează să fie despăgubite fără ca acest lucru să fie condiţionat de existenţa unei culpe sau responsabilităţi a medicului.

În Danemarca, asigurările pot compensa atât prejudiciul fizic al pacientului cât şi daunele morale, atunci când este cazul, această soluţie fiind aplicabilă numai pentru vătămările fizice care necesită o despăgubire mai mare de 1 400 de euro, baremul de apreciere a nivelului de compensare a leziunilor fiind legiferat şi actualizat în fiecare an. Astfel, pierderile de venituri de la locul de muncă sunt limitate la 80.000 de euro, iar compensaţia se realizează fie printr-o rentă lunară fie prin capitalizarea despăgubirilor acordate, ce se încheie atunci când sechelele sunt considerate definitive şi starea victimei este apreciată ca staţionară, moment în care pacientul este preluat de asigurările pentru invaliditate. Scopul acestui sistem este de a repara cheltuielile medicale efectuate de pacient, pierderile de venituri de la locul de muncă şi, eventual, scăderea capacităţii de muncă, iar în caz de deces, pierderea susţinătorului legal pentru soţ/soţie şi copii. În jur de 12 500 decizii au fost luate astfel între 1992 şi 1999, reprezentând 90% din cazuri. Aproape 3 500 de cazuri a dus la plăţi compensatorii, cu o valoare medie de 6 600 de euro, dar circa un sfert au avut valori mai mici de 13 700 de euro. Cu toate acestea, o tendinţă puternică de creştere a valorii despăgubirilor a fost evidentă iniţial, ceea ce a determinat creşterea nivelurilor despăgubirilor de mai multe ori între 1993 şi 1995, după care situaţia s-a stabilizat. În Belgia, a fost propus un model de compensare în care profesioniştii din domeniul sănătăţii şi instituţiile medicale au obligaţia de a menţine o asigurare de răspundere profesională, încheiată cu asigurătorul pe care îl doresc, dar ei trebuie să plătească, de asemenea, şi o contribuţie la un fond de solidaritate, responsabil pentru compensarea victimelor în caz de neîndeplinire a obligaţiilor de către asigurător, această propunere fiind în curs de revizuire în prezent. Noua Zeelandă are un mecanism bazat pe aceleaşi principii din 1974, în care responsabilitatea este colectivă, în sensul că elementele aleatorii care acopera contractul medical sunt acoperite de comunitate. Acest sistem no-fault a dus la modificarea conceptului de accident (“ghinion medical”) în cel de “vătămare produsă de tratamentul medical”. Astfel, au fost luate măsuri legislative pentru a elimina dreptul de a introduce acţiuni de drept comun în ceea ce priveşte vătămarea corporală, înlocuind acest lucru cu un drept de acces la un sistem de compensare administrativ, în cazul în care prejudiciul a fost suferit ca o consecinţă a unui accident medical. Plata de compensaţii pentru victimă este rapidă indiferent dacă medicul şi pacientul sunt sau nu în litigiu. În cazul în care asigurătorul neagă răspunderea furnizorului de îngrijiri medicale, atunci Fondul va despăgubi el însuşi victima - cu condiţia ca prejudiciul să prezinte un anumit prag de gravitate - şi apoi se va întoarce împotriva asigurătorului; victima va fi astfel compensată rapid iar problema răspunderii va fi discutată în afara prezenţei sale. Un alt punct important - fondul este o garanţie pentru victime în cazul în care furnizorul de servicii medicale nu are asigurare; acesta compensează victima chiar dacă medical sau spitalul nu sunt asiguraţi. Chirurgia pur estetică este exclusă din domeniul de aplicare a legii cu excepţia chirurgiei reconstructive sau restaurative, ale căror costuri pot fi rambursate în conformitate cu reglementările privind celelalte îngrijiri de sănătate. În Franţa, daunele cauzate de infecţiile nosocomiale sunt despăgubite dacă produc o rată de invaliditate permanentă de peste 25%. Acest prag de 25% include aproximativ 80% din infecţiile nosocomiale. Cu excepţia cazului în cazul în care are consecinţe economice pentru beneficiari, moartea pacientului nu este un risc major pentru asigurători (sau ONIAM), deoarece este limitat în cele mai multe cazuri la compensaţiile acordate pentru daune morale. Legea ONIAM stabileşte cadrul general pentru principiul răspunderii medicale pe baza de vină, prin afirmaţia că profesioniştii şi instituţiile medicale sunt responsabili pentru consecinţele dăunătoare ale actelor de prevenire, diagnostic sau tratament, în caz de vină, cu excepţia cazurilor în care răspunderea lor este determinată de lipsa unui produs de sănătate. În cazul de tăcere sau de respingere explicită a asigurătorului de a face o ofertă, sau în cazul în care spitalul nu este asigurat sau suma acoperită de asigurare este epuizată, ONIAM va substitui asigurătorul, în acest caz, judecătorul putând condamna asigurătorului sau persoana responsabilă să plătească o sumă echivalentă cu 15% din valoarea primei de compensare. Plata trebuie făcută în termen de o lună de la data primirii de către asigurător sau de către ONIAM a acceptării ofertei de către victimă, cu menţiunea că plata va opri litigiul juridic. În cazul în care victima refuză oferta, ea poate merge în instanţă iar în cazul în care judecătorul constată că oferta a fost inadecvată, el condamnă asigurătorul să plătească ONIAM o sumă de până la 15% din daunele acordate. Această procedură este remarcabilă pentru viteza şi caracterul său amiabil şi a cunoscut un mare succes, dar prezintă o creştere de aproximativ 300 de cazuri noi pe lună, care încetineşte procesul de despăgubire. Este recomandat, ca ambele părţi să beneficieze de asistenţa unui avocat şi de un consultant medical care stăpâneşte aceste proceduri. Se pun întrebări specifice de către experţi, se scriu comentarii, în cazul în care este necesară evaluarea prejudiciului produs, va necesară opinia unui expert. În Italia, toate cazurile de malpraxis ajung în instanţă, unde se aplică dreptul comun, deoarece nu există un sistem specific. Din 1942, profesioniştii din sătătate şi pacienţii sunt legaţi de un contract de furnizare de servicii intelectuale. Răspunderea se aplică numai în cazuri de greşeală, imprudenţă sau neglijenţă, adică atunci când medicul nu a demonstrat toată "diligenţa necesară." În toate cazurile, pacientul este cel care trebuie să furnizeze dovezi privind malpraxisul. Experţii medicali stabilesc cuantumul despăgubirilor, dar în cele din urmă suma finală

este decisă de judecător. O hotărâre a Curţii de Casaţie, datând din 1985, a stabilit că pagubele materiale, morale, dar şi cele biologice, sunt compensabile pentru că "orice persoană are dreptul la integritatea sa psiho-fizică." Dificultatea majoră constă în a stabili dacă prejudiciul produs de actul medical era previzibil şi putea fi evitat. Principiul nordic "fără vină", susţine o perspectivă care nu are nevoie de a desemna un vinovat. Unele culturi necesită dimpotrivă găsirea obligatorie a unui vinovat când se produce un accident medical. Mai mult, se pare că în ţările scandinave sunt acceptate mai multe plângeri decât în ţările care au recurs la instanţă. Putem menţiona, în final, concluzia că "nu există nici un drept la sănătate, ci un drept la protecţia sănătăţii." Pentru a defini acest sistem "fără nici o vină", activitatea desfăşurată de un medic specialist, în mod competent, este luată ca şi standard. Compensarea se acordă numai în cazul în care greşeala putea fi evitată. În mod similar, în cazul în care apariţia unei infecţii era previzibilă, cererea nu este admisibilă. Aceasta ridică în mod evident problema definirii unui standard de referinţă profesional. Acest sistem are un mare avantaj în faptul că medicul nu este nici blamat şi nici sancţionat. Mai mult, este direct implicat în demersurile privind compensarea, fără a intra în conflict cu victima, medicul ajutând pacientul să-şi construiască dosarul medical. Abordarea urmează o logică de "a învăţa din greşelile făcute", fără a exista şi o logică punitivă. Legislaţie comparată Principiul esenţial al regimului de compensare colectivă este de a se asigura că victimele au dreptul de a fi despagubiţi pentru un prejudiciu, fără a trebui să demonstreze existenţa unei deficienţe medicale. Dar, în schimb, victimei i se impun anumite limite, cum ar fi plafonul de compensare sau excluderea din căile de atac tradiţionale ale dreptui civil. Mai multe sisteme funcţionează deja pe acest principiu, cum ar fi accidentele de muncă şi bolile profesionale sau despăgubirea victimelor accidentelor auto. În cazul în care victima alege sistemul juridic, în care poate obţine repararea integrală a prejudiciului, ea trebuie să dovedească existenţa unei neglijenţe şi a unei legături de cauzalitate dintre culpă şi prejudiciu. În sistemul de compensare "fără vină", ea nu trebuie să demonstreze că există o legătură de cauzalitate între actul medical şi prejudiciu, dar va avea o compensare plafonată. Initial, fondul va compensa victimele pe baza unor criterii de intervenţie ale unui sistem “fără vină”, cu sume deductibile şi plafoane, într-un timp relativ scurt. Apoi, în a doua etapă, în cazul în care ancheta constată o culpă a medicului sau spitalului reclamat, instituţia fondului de despăgubiri ar ajuta victima, printr-un acord reciproc sau în instanţa de judecată, pentru a-şi recupera pretenţiile financiare avansate, fie direct de la furnizorul responsabil, fie de la asigurătorul acestuia. Victima, la rândul său, va cere valoarea daunelor care depăşesc plafoanele sistemului”fără vină”, urmând ca instituţia de despăgubire să recupereze compensaţia acordată pacientului de la medicul sau spitalul vinovat, dacă instanţa stabileşte în final, că a existat o culpă penală. Recunoscând această realitate, multe ţări au căutat să utilizeze alternative pentru a ajuta victimele erorilor medicale să obţină despăgubiri, fără a recurge la instanţele de judecată. Instituirea unui sistem de compensare, fără legătură cu responsabilitatea medicului, pare a fi una din soluţiile adoptate de către mai multe ţări, dar introducerea unui astfel de sistem este departe de a fi unanimă iar părerile diferă. Potrivit apărătorilor căile de atac judiciare tradiţionale, pericolul principal al unui astfel de sistem este creşterea numărului de erori medicale şi deteriorarea calităţii îngrijirilor medicale. În plus, în acest sistem, victimele sunt private de dreptul lor de a fi despăgubite integral pentru vătămările suferite şi sunt adesea confruntate cu o structură administrativă greoaie, cu caracter obligatoriu, care le restrânge dreptul la despăgubiri. Susţinătorii regimului de compensare “fără vină”evidenţiază costurile mari şi prohibitive ale proceselor de raspundere civila. O înţelegere financiară, chiar şi redusă, oferită de un asigurător, este mai avantajoasă decât un proces lung şi dureros, cu un rezultat incert. În plus, o despăgubire promptă, chiar dacă suma este mai mică, poate fi mai de folos pacientului, mai ales atunci când integritatea fizică şi mijloacele de trai ale acestuia sunt ameninţate. În plus, utilizarea dreptui comun tradiţional nu conduce întotdeauna la creşterea calităţii activităţii profesioniştilor din domeniul sănătăţii. În Statele Unite, de exemplu, reclamaţiile execesive formulate împotriva medicilor şi a instituţiilor medicale, au condus la practica aşa-numitei medicini defensive, în care din teama de a nu fi urmăriţi şi reclamaţi, profesioniştii din domeniul sănătăţii nu îşi mai informează pacienţii asupra tuturor elementelor medicale apărute şi uneori, nu oferă toate terapiile care ar putea să fie benefice pentru pacient, eliminându-le pe cele cu risc crescut. În sistemul “cu vină”, pacientul nu va primi nicio despăgubire pentru accidentele terapeutice atunci când nu este găsită nici o culpă în producerea prejudiciului şi, prin urmare, nu există nici un autor responsabil pentru compensarea victimelor. Astfel de pacienţi, victime ale accidentelor medicale, sau ale unor defecţiuni tehnologice ori infecţii nosocomiale sau boli iatrogene nu vor mai primi nicio compensaţie financiară şi vor rămâne doar cu prejudiciul suferit. În cazul personalului medical poate fi utilă imunitatea dată de interesul public în scopul de a proteja calitatea actului medical, dar problema este că acest sistem îi va proteja şi pe cei care comit repetat neglijenţe grave, cu implicaţii penale.

În plus, nu este normal ca solidaritatea naţională, asumată de către diferitele sisteme de protecţie socială, să permită compensarea daunelor economice, pentru "reparaţia" prejudiciilor produse de unii medici, care au abateri repetate şi dovedite.

Infecţia nosocomială Legea nu defineşte conceptul de infecţie nosocomială, ceea ce a condus la unele dificultăţi în efectuarea expertizelor medico-legale, inclusiv asupra întrebării dacă infecţiile nosocomiale care au ca sursă germenii endogeni ai pacientului însuşi, mai pot fi definite ca infecţie nosocomială. Curţile Supreme de Justiţie din mai multe ţări au dat soluţii diferite acestei dileme, cel puţin în domeniul expertizei medico-legale, unele considerând că răspundere strictă a medicului şi spitalului cu privire la o infecţie nosocomială, nu este limitată la infecţii de origine exogenă şi numai existenţa unei cauze externe poate constitui un motiv de exceptare de la răspundere. O altă instanţă a considerat că intervenţia chirurgicală a fost cauza care a făcut posibilă migrarea germenilor saprofiţi în site-ul chirurgical şi prezenţa acestor germeni pe corpul pacientului a fost ea însăşi o complicaţie cunoscută şi previzibilă, de unde se poate deduce că infecţia produsă pacientului nu prezintă caracteristicile unei cauze străine.(Cass. 1st Civ. Aprilie 4, 2006; BICC 1st august 2006; R.C.A. Dec 06 Scoala 20; JCP G 2006, IV, 2016) În acelaşi timp, o altă instanţă supremă susţine contrariul acestei abordări şi anume că numai simpla apariţie a unei infecţii cu germeni de origine exogenă, probează o eroare în organizarea sau exploatarea serviciilor de sănătate ale unui spital.(CE, October 25, 2006, No. 275700: Juris-Data nr 2006-070968) III. FORME ALTERNATIVE DE SOLUŢIONARE A LITIGIILOR MEDIC-PACIENT În cazul litigiilor medic-pacient, există diferite forme alternative de soluţionare a conflictelor, în care soluţia este oferită de o terţă parte. În sistemul “no fault”, terţa parte poate face o recomandare pe care apoi părţile au libertatea de a o accepta sau nu. Dacă reclamantul nu este mulţumit de soluţia propusă de terţa parte, atunci el se poate adresa instanţei. În sistemul Ombudsman, decizia terţei părţi este obligatorie. Dacă pacientul nu este mulţumit, el se poate adresa instanţei de judecată. In sistemul de arbitraj, procedura seamănă cu cea a unei instanţe de judecată convenţionale, terţa parte (arbitru), luând o decizie privind soluţionarea litigiului. Această decizie poate fi luată conform normelor de drept (arbitrare clasică) sau pe bază echitabilă (arbitrare amiabilă), arbitrarea neconstituind o formă reală de reglementare amiabilă a unui litigiu.

Medierea malpraxisului Mulţi factori militează în favoarea implementării unei proceduri de mediere, pentru a se evita ca medicul şi pacientul să ajungă în instanţă, deoarece procesul face mult mai complicate eforturile depuse de victime, atât din punct de vedere psihologic cât şi financiar. În plus, definirea unui mecanism de compensare dincolo de logica judiciară, scurtează durata procedurii în mod semnificativ. În mediere are loc un proces paradoxal, în care nimeni nu recunoaşte că are vreo vină dar toată lumea acuză. De fapt, o parte importantă a procesului de mediere este constituită din dialog, în care are loc un schimb de informaţii între părţi. Acest lucru este facilitat de un mediator, care încearcă să creeze un climat de comunicare în care medicul şi pacientul au oportunitatea de a vorbi şi, cel mai important, de a se asculta unul pe altul. Fiecare parte are posibilitatea de a "familiariza cealaltă parte cu suferinţa lui", Cei mai mulţi mediatori cu experienţă în litigiile de malpraxis medical, susţin că un factor important în rezolvarea unei cereri de mediere l-a constituit o bună comunicare între medic şi pacient. Medierea permite, de asemenea, unui medic să înţeleagă mai bine procesul de soluţionare a litigiilor, să evalueze riscurile de a merge la proces şi îl stimulează pe acesta să participe activ la discuţiile despre modalităţile de rezolvare a litigiului. Procesul de mediere furnizează informaţii, care vor servi ulterior ca suport pentru luarea unor decizii. Se spune uneori că medierea are loc “în umbra legii”. Acest lucru înseamnă că ambele părţi caută să înţeleagă şi să convingă cealaltă parte, că estimarea sa este cea mai bună. O apreciere realistă a riscurilor unui proces, atât pentru pacient cât şi pentru medic, este motivul care conduce la negociere, pentru că indiferent cât de bine educat şi instruit este un medic, domeniul său de experienţă nu este sistemul juridic. Medierea este, în esenţă, o negociere facilitată iar mediatorul nu este factorul de decizie, ci părţile sunt factorii de decizie. În medierea malpraxisului medical, medicul poate fi persoana principală care va lua o decizie, în funcţie de punctul de vedere al acoperirii financiare oferită de asigurarea sa de răspundere civilă sau asigurătorul poate fi cel de care depinde decizia finală. De asemenea, pacienţii sunt şi ei factori de care depinde decizia finală, deşi în majoritatea situaţiilor pacienţii se bazează pe recomandările avocatului sau expertului lor. Mediatorii nu impun o rezoluţie, cu excepţia cazului în care ambele părţi sunt de acord şi se va încheia un acord scris privind rezolvarea cererii de despăgubire. Medierea poate fi eficientă când ambele părţi doresc să facă un efort de bună-credinţă, pentru rezolvarea litigiului. Venind la mediere, cu intenţia unică de a convinge cealaltă parte că nu are dreptate, şi fără nimic de oferit, rezultatul va fi un eşec, indiferent care parte adoptă această atitudine. Medierea, de obicei, începe cu un mediator care explică procesul şi regulile sale de bază. El va cere părţilor să semneze un acord de mediere. Acest acord obligă toţi participanţii să păstreze confidenţialitatea asupra comunicărilor făcute şi documentelor de care iau cunoştinţă în timpul medierii. Dacă se ajunge la un acord final după mediere, informaţiile pot rămâne confidenţiale, în cazul în care acest lucru este stipulat ca parte a acordului. Fiecare parte are oportunitatea de a expune propria versiune asupra litigiului iar avocaţii pot participa şi ei sau pot vorbi cu părţile, aceasta fiind o chestiune de înţelegere între avocat şi clientul său. Medierea nu urmăreşte stabilirea vinovăţiei sau nevinovăţiei unei părţi. În cazul în care nu ajung la un acord, părţile pot continua prin intermediul unui proces soluţionarea litigiului, ca şi cum medierea nu a avut loc. Spre deosebire de alte categorii de litigii, acuzaţiile de malpraxis medical sunt cele în care sunt cel mai des cooptaţi experţi care să poată înţelege riscurile medicale şi teoriile ştiinţifice. Ca modele de mediere, în Germania (din 1975) şi Elveţia (1982), medicii au creat comisii de mediere care permit accesul direct al victimei erorilor medicale, la aceste proceduri. Pentru a evita litigiile, medicul sau victima poate lua legatura cu unul din cele nouă organisme de mediere german, al cărui obiectiv este de a obţine un acord amiabil, cu precizarea că nu acţionează toate în acelaşi fel. Unele au forma unor comisii de experţi, care analizează existenţa unor practici incorecte iar altele, îşi desfăşoară activitatea pe principii administrative, recomandând o valoare monetară pentru daunele produse pacientului. Toată procedura este complet gratuită pentru victime iar instanţa de mediere hotărăşte caracterul şi posibila existenţă a unei culpe. Spre deosebire de sistemul elveţian, Forumul German oferă o bază pentru evaluarea compensaţiilor monetare. Acest sistem pare să funcţioneze bine, procedurile judiciare devenind rare, chiar şi atunci când avizele nu sunt obligatorii. Cu toate acestea, unele voci critică acest sistem pentru lipsa de independenţă, datorită faptului că aceste organisme sunt formate în mod special din profesionişti din domeniul medical iar reprezentanţii asociaţiilor de pacienţi nu fac parte din organismele de mediere. Concilierea malpraxisului Obiectivul procedurii de conciliere este acela de a soluţiona litigiile dintre medic şi pacient prin ajungerea la un acord (etapă în care procedura este similară celei a medierii), iar în caz de eşec, de a pronunţa o hotărâre, cu scopul de a proteja drepturile pacienţilor prejudiciaţi de un act medical, într-o modalitate rapidă, eficientă şi simplă. Instituţia concilierii nu este competentă să soluţioneze litigiile care se află sub competenţa altor autorităţi sau a instanţelor de judecată.

Procedura concilierii este declanşată la cererea pacientului prejudiciat sau la cererea unei instituţii care protejează drepturile pacienţilor. Concilierea poate fi utilizată ca alternativă extrajudiciară în cazul litigiilor civile şi comerciale, numai atunci când dispoziţiile legale nu conţin prevederi contrare. Pentru ca acest model al concilierii extrajudiciare să poată deveni funcţional, este important să se definească un nivel minim al prejudiciului de la care pacientul va fi despăgubit concomitent cu un plafon maxim al reparaţiilor ce pot fi acordate pe această cale. Totodată este necesară standardizarea conceptului şi a procedurilor judiciare sau acordurilor rezultate pe cale amiabilă, sub controlul tehnic permanent al unui expert judiciar independent. Arbitrajul malpraxisului În loc de un judecător, cazul de malpraxis este prezentat, de comun acord, la un arbitru. Mărturiile autorizate şi documentele justificative sunt luate în discuţie, experţii depun mărturie şi se ia o decizie. În cazul în care părţile sunt de acord înainte de arbitraj, că decizia arbitrului nu va fi obligatorie, ele pot conveni să o folosească pur şi simplu ca un aviz consultativ. Arbitrii sunt de obicei aleşi prin acordul părţilor, aceştia fiind independenţi şi imparţiali şi să aibă o poziţie neutră. Trebuie precizat faptul, că în majoritatea sistemelor juridice există un număr foarte limitat de motive de recurs împotriva deciziei unui arbitru. În concluzie, arbitrajul este privat şi nu oferă posibilitatea de comunicare sau de participare a părţilor la procesul decizional, ca în cazul medierii, arbitrul stabilind o decizie finală, cu caracter obligatoriu şi definitiv. *** Legăturile juridice dintre procedurile de mediere şi respectiv cele de conciliere sau de arbitraj sunt stabilite în legislaţiile naţionale, în cele mai multe ţări nemaiputându-se exercita o cale de atac împotriva unei hotărâri pronunţate de o curte de arbitraj, decât dacă au existat vicii ale procedurii. Pentru ca o procedură extrajudiciară să aibă eficienţa aşteptată, este foarte important ca ambele părţi sau reprezentanţii lor să fie audiate, într-un fel sau altul. De multe ori, pacienţii nu doresc compensaţii, cât mai ales doresc explicaţii. Atunci când ceva nu merge bine în timpul tratamentului medical, consecinţele pot fi devastatoare pentru toate părţile implicate. Pacienţii şi familiile acestora, dacă suspectează greşeli ale medicului, vor dori răspunsuri. În cazul în care există un risc de acţiune în justiţie, medicul poate fi tentat să nu comunice toate informaţiile pacientului sau să susţină o versiune care este contrazisă de fapte sau alte elemente obiective sau chiar de alţi specialişti. Putem spune că atât relaţia terapeutică dintre medic şi pacient, cât şi rezolvarea extrajudiciară a litigiilor, sunt guvernate de principiul proporţionalităţii. Provocarea cu care se confruntă orice sistem “fără vină” este nevoia de a menţine active mecanismele de control a calităţii serviciilor medicale. Una dintre cele mai dificile sarcini a unui mediator, este aceea de a convinge părţile să aibe pretenţii rezonabile, pentru a reduce decalajul între suma oferită iniţial şi suma care este rezonabil să fie discutată. În cazul în care condiţiile pentru mediere sunt îndeplinite, instanţa locală competentă poate investi cu titlu executoriu acordul încheiat în faţa mediatorului sau hotărârea unui organ de conciliere. În cazul unei hotărâri de arbitraj, aceasta are o valoare executorie echivalentă cu cea a unei instanţe de judecată, fiind aplicabile normele judiciare pentru executarea silită. În concluzie, se poate spune că oricare dintre cele trei variante de soluţionare extrajudiciară a litigiilor medicpacient poate fi funcţională, cu condiţia existenţei unui fond de despăgubire pentru victimele malpraxisului. Acest fond de despăgubire poate proveni de la asigurătorul de răspundere civilă profesională al medicului sau spitalului, sau direct dintr-un fond al spitalului destinat special despăgubirii pacienţilor prejudiciaţi de un act medical, sau poate proveni dintr-un fond naţional, constituit fie de la bugetul de stat, fie din cotizaţii ale personalului medical, fie dintr-o cotă procentuală dedusă din prima pentru asigurarea civilă obligatorie a personalului medical şi unităţilor sanitare. De asemenea, este obligatorie şi existenţa unor experţi independenţi autorizaţi, care să poată gestiona profesional şi ştiinţific, printr-o procedură extrajudiciară, cazurile deosebit de complexe care apar în domeniul malpraxisului medical. Medicina defensivă Costul medicinei defensive este probabil mai mare decât costul total al răspunderii practicii medicale incorecte, deoarece medicii care suportă costul unui litigiu potenţial, chiar dacă societăţile lor de asigurări acoperă pierderile, tot trebuie să consume timp şi resurse financiare, să fie supuşi la un stres prelungit şi la efectele negative asupra reputaţiei lor datorate procesului. Pe de altă parte, impunerea unor teste suplimentare şi a unor proceduri adesea costisitoare, nu reprezintă nici un cost suplimentar pentru medicul clinician. În acelaşi timp, medicul cu atitudine defensivă nu suportă nicio consecinţă pentru opţiunile sale asupra unor acte terapeutice medicale mai puţin riscante, chiar dacă acestea nu sunt la fel de eficiente pentru pacient.

IV. LEGĂTURA DE CAUZALITATE ÎN MALPRAXIS Unul dintre conceptele cel mai dificil de apreciat în probarea unui malpraxis medical, este cel al legăturii de cauzalitate. Deşi se poate stabili că a existat o datorie de îngrijire şi că medicul a încălcat obligaţia de îngrijire, rezultatul poate ar fi fost la fel, chiar dacă nu ar fi avut loc o încălcare a datoriei profesionale de către medic. În teoria şi practica medico-legală categoria filosofică de cauzalitate reprezintă atât un principiu fundamental legat de necesitatea de transpunere a determinismului concret al fenomenelor bio-medicale şi psihologice la viaţa socială, în general, şi în mod particular de raportare la cauzalitatea social-juridică, cât şi o metodă (sub aspect pragmatic) de soluţionare a obiectivelor principalelor categorii de expertize, precum şi de obiectivare (argumentată ştiinţific) a concluziilor acestor lucrări. Cauzalitatea nu se confundă nici cu etiologia, nici cu etiopatogenia (deşi se poate face o analogie a acestor noţiuni), după cum cauza nu trebuie confundată cu agentul etiologic (aşa cum se simplifică şi se exemplifică, în mod greşit, uneori). Aplicarea în practică a principiului cauzalităţii este limitată de necesitatea realizării unor scheme operaţionale, nu numai inteligibile ci şi traductibile, în mod sugestiv, pentru practica judiciară, fără prejudicierea adevărului ştiinţific, după cum, în alte împrejurări, acest principiu este amplificat de o adevărată teorie a cauzalităţii medico-legale sau a determinismului complex, care de cele mai multe ori nu îşi găseşte o finalitate. Revenind la terminologie, principiul cauzalităţii derivă de la faptul că orice fenomen are o cauză şi că „în aceleaşi condiţii, aceleaşi cauze produc aceleaşi efecte”. În activitatea de probaţiune juridică sau judiciară s-au vehiculat trei teorii principale, susceptibile de a fi utilizare şi anume: Ÿ teoria referitoare la „proxima causa”, adică a cauzei cele mai apropiate de un eveniment care o pluralitate de cauze, aceasta fiind considerată cauza evenimentului respectiv; Ÿ teoria echivalenţei condiţiilor, în care toate evenimentele care concură la realizarea unui prejudiciu se consideră drept cauze echivalente. Aceste teorii ce au un caracter simplist, uşurează interpretarea, care devine aproape automată şi poate fi întâlnită mai ales în traumatologia medico-legală. Ÿ teoria cauzalităţii adecvate, care apreciază că nu pot fi considerate drept cauze decât evenimentele care, în desfăşurarea naturală a faptelor, ar putea produce efectul dăunător sau prejudiciul. Barrot apreciază că noţiunea de „normalitate” inclusă în concepţia cauzalităţii adecvate (adică desfăşurarea logică a legăturilor cauzale) realizează puntea între cauzalitatea mediată, rezultând din cunoştinţele şi tehnicile specifice acesteia şi cauzalitatea juridică rezultată logic şi permiţând astfel de a vorbi de o cauzalitate medico-judiciară sau medicolegală. Cauza trebuie înţeleasă ca o interacţiune pe plan individual între fondul organogen (modificat sau nu prin procese patologice) şi condiţiile permanente pe care le implică. Diferenţierea unor cauze de ordin intern, de altele de ordin extern a determinat, între altele, confundarea cauzelor cu condiţiile. Factorii externi acţionează însă totdeauna prin intermediul factorilor interni. Condiţia reprezintă situaţia sau împrejurarea de care depinde apariţia unui fenomen sau care influenţează acţiunea unei cauze putând-o stimula (condiţie pozitivă) sau, dimpotrivă, frâna (negativă). În unele procese de ordin biologic sau chiar patologic, condiţiile au o acţiune mai mult sau mai puţin permanentă, influenţând atât cauza cât şi caracterul efectelor. Tocmai de aceea, în mod mai mult sau mai puţin arbitrar, se deosebesc de circumstanţe, adică de împrejurările sau conjuncturile care însoţesc un fapt, o situaţie, care pot fi declanşatoare sau inhibitorii şi care, spre deosebire de condiţii, au o acţiune episodică limitată în timp (de ex. o intoxicaţie etilică acută sau un stress emoţional negativ, un efort etc). Efectul se poate defini ca fenomenul care rezultă din interacţiunea cauzelor, condiţiilor şi circumstanţelor şi care este determinat în mod necesar de cauza însăşi. Din necesitatea de a face diferenţieri între cauze şi condiţii, în precizarea rolului acestora în procesul cauzalităţii fenomenelor complexe bio-psiho-sociale şi mai ales în încercarea de a discuta relaţiile dintre cauze, condiţii şi efecte, este necesară o prezentare paralelă a celor mai frecvente clasificări întâlnite în practica medicală, introducând în plus noţiunea de circumstanţe (numite şi ocazii, prilejuri) ca factor întâmplător şi declanşator, identificându-se ceea ce am numit „situaţie-stimul” în determinismul conduitelor reactive cu implicaţii antisociale. De la sistematizarea diferitelor categorii de cauze cu care se operează în practica medicală se poate ajunge la stabilirea unor niveluri de cauzalitate şi mai departe, la ierarhizarea acestora într-un raport de cauzalitate. a) Prin legătură de cauzalitate, se înţelege o activitate de analizare a diferitelor categorii de factori determinanţi şi de discriminare a acestora. b) Prin raport de cauzalitate, se înţelege o comparare a valorii diferitelor categorii de factori din realizarea prejudiciului, în vederea ierarhizării acestora. c) Prin proces de cauzalitate (cauzativ sau factitiv) se înţelege sinteza şi particularizarea datelor care rezultă din categoriile mai sus menţionate; acest proces ar fi mai corect exprimat prin noţiunea de determinism în teoria şi practica medico-legală. În sistemele vii, legătura cauză-efect nu mai depinde predominant de intensitatea agenţilor externi. Aici factorii interni au prioritate şi cauzalitatea este autoreglatorie (prin reacţie de feed-back, efectul este atenuat, amplificat sau amânat în raport cu cauza); factorii interni triază factorii externi şi au forţă de reacţie, uneori independentă.

Totodată prin acţiunea factorilor interni, efectul poate fi prelungit, suspendat, amânat, disproporţionat sau paradoxal. În stabilirea corelaţiilor dintre traumatism şi prejudiciul fizic (morfo-funcţional) sau moarte, se vorbeşte în mod curent despre o legătură directă, imediată sau necondiţionată şi despre o legătură directă, mediată sau condiţionată, ambele situaţii fiind raportate la o cauzalitate „primară”. De asemenea se distinge şi o legătură indirectă, în determinarea prejudiciului fizic sau a morţii, situaţie raportată la cauzalitatea denumită „secundară”, deoarece între cauză şi efect intervine o nouă verigă reprezentată de o complicaţie legată de traumatismul însuşi, precum şi de particularităţile de evoluţie individuală. Criteriile pe care trebuie să le îndeplinească un traumatism pentru a constitui o legătură directă, imediată (necondiţionată) cu prejudiciul adus victimei sunt sistematizate astfel: • realitatea traumatismului, precizarea sa în timp şi posibilitatea de a determina prejudiciul (respectiv leziunile, boala sau moartea); • acest prejudiciu trebuie să reprezinte o eventualitate posibilă a acţiunii traumatice respective, fiind necesar să se precizeze dacă efectul este cu certitudine, posibil, nesigur sau imposibil, rezultatul acţiunii cauzei incriminate; • traumatismul trebuie să intereseze direct organul, regiunea anatomică afectată sau dacă efectul apare la distanţă de locul exercitării acţiunii traumatice, acest fapt să se poată explica fiziopatologic; • întotdeauna prejudiciul respectiv trebuie să se producă ulterior acţiunii traumatizante şi să nu fie vorba de un prejudiciu preexistent, pretind ca efect direct legat de traumatismul incriminat, excluzându-se orice alte cauze posibile de a determina efecte identice sau asemănătoare; • să existe, pe lângă o concordanţă de sediu o continuitate în timp a evoluţiei, în sensul unei înlănţuiri simptomatologice neîntrerupte, obiectivată morfo-patologic şi fizio-patologic. Pentru a se aprecia o legătură directă, mediată (condiţionată), între traumatism şi prejudiciul fizic sau moarte trebuie demonstrată existenţa unor factori condiţionali favorizanţi preexistenţi, în sensul factorilor morbizi, endogeni, care participă la determinarea efectelor în sens dublu: fie că traumatismul agravează starea morbidă preexistentă, fie că această stare agravează efectele traumatismului. Poate exista şi posibilitatea ca o stare morbidă preexistentă să nu reprezinte nici un factor agravant al efectelor traumatismelor şi nici să fie agravată de aceasta. Se dau ca exemple în acest sens: accesul de epilepsie, sincope cardiace, accidente vasculare cerebrale etc. În sfârşit, cea de a treia eventualitate şi anume a legăturii indirecte sau secundare între traumatism şi efectele acestuia, reprezintă, în sistematizarea menţionată, toate complicaţiile apărute în evoluţia traumatismului suferit. Aceste complicaţii trebuie să fie legate de traumatism şi să nu reprezinte afecţiuni care putea apărea independent sau fără legătură cu acţiunea traumatică. Aceasta se probează pe baza unui diagnostic stabilit prin epuizarea unor mijloace moderne de investigaţie, prin dovedirea filiaţiei simptomatologice obiective de la data traumatismului şi până la apariţia acestora şi prin cunoaşterea stării generale şi locale a organismului înainte de traumatism, pentru excluderea unui factor morbid preexistent. Realitatea practică ne arată însă că valoarea acestei sistematizări a legăturii de cauzalitate este numai orientativă, că diversitatea situaţiilor de traumatizare precum şi particularităţile individuale de reactivitate a organismului impun o multitudine de factori de condiţionare endo- sau exogenă şi că terminologia de „cauzalitate condiţionată” are mai mult un caracter arbitrar, deoarece această condiţionare există permanent. Sintetizarea tuturor acestor aspecte ale determinismului în teoria şi practica medico-legală a mai fost echichetată cu denumirea de proces cauzal (cauzativ sau factitiv) - termen care arată că subiectul determină ceva sau pe cineva să îndeplinească o acţiune. În sistematizarea paralelă a cauzelor, condiţiilor şi efectelor, vor fi urmărite aceleaşi criterii de diferenţiere a diferitelor categorii de condiţii. Într-un caz de malpraxis, pot exista în faza iniţială condiţii favorizante, care devin ulterior cauze secundare, acelaşi rol de cauze secundare avându-l şi nediagnosticarea unei patologii supra-adăugate sau diagnosticarea tardivă a unor complicaţii grave, precum şi lipsa de complianţă a pacientului şi a familiei acestuia. În analiza unei legături de cauzalitate dintr-un caz de malpraxis medical se poate pune problema conceptului de cauză care intervine. O cauză care intervine este actul unor persoane care prin acţiunea sau inacţiunea lor intervin în legătura de cauzalitate dintre presupusul act de neglijenţă al unui medic şi prejudiciul produs pacientului. Caracterul şi previzibilitatea cauzei ce intervine pot face diferenţa între un act de malpraxis şi cazul fortuit, ce poate anula răspunderea penală.

V. RĂSPUNDEREA PACIENTULUI Există două tipuri de responsabilităţi ale pacientului (Martin Benjamin): (1) onorarea angajamentelor, inclusiv respectarea schemei de tratament pe care a consimţit să o efectueze şi (2) comunicarea tuturor informaţiilor relevante, în special a datelor necesare pentru a se ajunge la un diagnostic precis. Încălcarea acestor responsabilităţi poate duce uneori la anularea răspunderii medicului pentru prejudiciul produs pacientului în urma unui act medical, în funcţie de posibilitatea medicului de a proba în justiţie lipsa de complianţă a pacientului.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful