You are on page 1of 3

STATUS PASIEN BEDAH Nama Mahasiswa NIM Identitas pasien Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Status Perkawinan

Pendidikkan terakhir Pekerjaan Asuransi Bangsa / Suku Agama I. : Brian Reggie Suwandy : 030 07 045 : Tn. Bayu : 28 tahun : Jalan Anggrek Rosliana 22,Jakarta : Laki laki : Belum menikah : Perguruan Tinggi : Karyawan swasta : Ada : Jawa Barat (Sunda) : Islam

Anamnesis Diambil dari anamnedis langsung dengan pasien pada hari Selasa,tanggal 29 Maret 2011,jam 17.15. 1. Keluhan Utama Nyeri di daerah tungkai bawah bagian kanan sejak 30 menit yang lalu. 2. Keluhan tamabahan 3. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang laki-laki bernama Tn.Bayu di antar oleh supir angkutan datang ke UGD RS Trisakti,dengan keluhan nyeri di tungkai bawah.Pasien terjatuh dari motor setelah tertabrak angkutan umum saat sedang mengendarai motor dalam keadaan cepat.Pasien menggunakan helm,dan jatuh kaki kanan terlebih dahulu,pasien terlempar sejauh tiga meter,setelah itu mendarat mengenai lengan kanan.Sehingga ada vulnus excoratio di lengan kanan.Pasien mengeluhkan nyeri yang sangat saat digerakkan,nyeri dikatakan menetap di kaki kanan bawah.Pasien masih sadar setelah jatuh,pasien dibantu berdiri oleh warga sekitar.Pada saat jatuh pasien merasa ada bunyi krek,ada udem di daerah nyeri.Pasien mengatakan kepala tidak terbentur,tidak ada nyeri kepala,tidak ada pusing,pandangan tidak kabur,tidak BAB dan BAK di tempat.Pasien juga mengatakan saat diangkat ke mobil digendong beramai-ramai.Pertolongan pertama tidak ada yang melakukan. 4. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan tidak ada trauma berat,tidak ada riwayat hipertensi,DM,Asma,Jantung.Juga tidak ada riwayat operasi. 5. Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien tidak ada riwayat hipertensi,DM,asma,Jantung dan osteoporosis. 6. Riwayat kebiasaan

7. II.

Pasien tidak merokok,tidak minum alcohol,tidak menggunakan narkoba,pola hidup sehat dan juga sering berolahraga. Riwayat lingkungan Lingkungan pasien higienitas terjaga.

Pemeriksaan Fisik 1. Primary Survey Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas, secret (-) Breathing : Look : Pernafasan normal Feel : Gerak nafas simetris Listen : Suara nafas normal,wheezing (-) Circulation : Denyut nadi adrteri radialis,carotis,femoralis dan dorsalis pedis teraba,perdarahan (-) Disability : Refleks cahaya (+)/(+),pupil isokor Evaluasi : Vulnus Exoratioe lengan kanan panjang 4 cm,lebar 3 cm Status Umum - Keadaan umum - Kesadaran - Tanda Vital : sakit berat (wajah menahan nyeri) : GCS = 15 : Tekanan darah : 141/89 Nadi : 110 Suhu : 37.5OC Pernafasan : 22 /menit : normocephali Hematom (-), Vulnus laceratum (-), Vulnus Excoratio (-) Mata,refleks cahaya (+)/(+),Brill Hematom(-),CA (-)/(-) Hidung,septum deviasi (-),secret(-),Rhinorea (- ),perdarahan(-) Telinga,membrane timpani intak,otorhea (-) : VL (-),VE(-),Hematom(-),JVP 5+2 : Inspeksi : Gerak dinding dada simetris,bentuk thoraks normal Palpasi : vocal fremitus simetris Perkusi : Sonor di kedua paru Auskultasi : suara nafas vesicular, ronchi (-)/(-),wheezing (-)/(-) : Inspeksi : bentuk abdomen normal, hematom (-),VE(-),VL(-) Auskultasi : bising usus normal Palpasi : hepar,lien tidak teraba,asites (-), Ballottement(-) Perkusi : timpani seluruh lapangan abdomen

2.

- Kepala

- Leher - Thoraks

- Abdomen

- Ekstremitas

: Superior

: Inspeksi : VE (+) panjang 4 cm lebar 3 cm Palpasi : akral hangat,nyeri tekan

3.

Status Orthopedi Look : Ada hematom di tungkai kanan bawah, Fraktur angulasi(-),penonjolan tulang(+) Vulnus laceratum (+)panjang 7 cm,lebar 3 cm Feel : Nyeri tekan Oedem panjang 4 cm lebar 1 cm Move : Gerak aktif dan Pasif terbatas karena sangat nyeri Nyeri gerak : 13 gram/dl : 40 : 9.500 : 300.000

IV.

Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit

V.

Resume Tn. B,28 tahun,karyawan swata datang ke UGD RS Trisakti setelah mengalami kecelakaan lalu lintas dengan keluhan utama nyeri di daerah tungkai bawah yang sulit di gerakkan.Kesadaran kompos mentis,ada Vulnus ekskoriasi panjang 4 cm lebar 3 cm pada lengan dextra.Tungkai bawah kanan mengalami fraktur inkomplit,nyeri gerak. Diagnosis kerja Fraktur kruris dextra inkomplit 1/3 proximal terbuka Penatalaksanaan Instalasi gawat darurat. 1. Hemostasis : Komprsi dengan kasa steril 2. Antibiotik : Gentamisin 3. Irigasi,debridement,tulang yang patah dilakukan reposisi,pemasangan bidai 4. Imunisasi Tetanus Prognosis Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungtionam : Bonam : Bonam : Bonam

VI. VII.

IX.