Lampiran 1 Rincian Biaya No Deskripsi Jumlah Harga Satuan Total

Penyediaan Sampel dan Perawatan 1. 2. 3. 4. 5. Tikus Wistar Sewa Kandang Pakan Tikus Sekam Handscoon 25 ekor 1 set 10 kg 1 set 1 box Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 30.000,00 100.000,00 5000,00 50.000,00 50.000,00 Rp Rp. Rp. Rp. Rp. 750.000,00 100.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00

Induksi DMBA 6. 7. 8. DMBA Minyak Jagung Spuit 5g 200 ml 10 Rp. Rp. Rp. 10.000,00 60.000,00 2000,00 Rp. Rp. Rp. 50.000,00 60.000,00 20.000,00

Ekstraksi Rosella 9. 10. Bunga Rosella Ethanol 96% 1 kg 1 liter Rp. Rp. 60.000,00 35.000,00 Rp. Rp. 60.000,00 35.000,00

Pengambilan Preparat PA 11. Preparat 25 Rp. 25.000,00 Rp. 625.000,00

Lain-lain 12. 13. Administrasi, print, fotocopy Transportasi Rp. Rp. Rp. 100.000,00 50.000,00 2.000.000,00

TOTAL BIAYA YANG DIAJUKAN

Lampiran 2

I. JADWAL KEGIATAN No. A 1 2 3 B 1 2 3 4 C 1 2 3 Kegiatan Tahap Persiapan Persiapan instrumen penelitian Survei dan perijinan lokasi Penghitungan jumlah sampel dari populasi Tahap Pelaksanaan Pemberian Ekstrak Induksi DMBA Pemberian Ekstrak Pengambilan data Tahap Pelaporan Analisis hasil Pembahasan Penyusunan pelaporan Bulan I 1 2 3 4 1 Bulan II 2 3 4 1 Bulan III 2 3 4

Lampiran 3

Biodata Tim Penelitian 1. Ketua Pelaksana Kegiatan a. b. c. d. e. f. Nama lengkap Tempat / tanggal lahir NIM Fakultas / Program studi Perguruan Tinggi Alamat asal 6-7, Kota Probolinggo g. h. i. j. k. No. Telp (asal) No. HP Alamat e-mail Hobi Cita-cita bermanfaat l. Motto : Bersegeralah dalam kebaikan : Tahun lulusan 2005 Tahun lulusan 2008 Tahun lulusan 2011 Belum lulus : (0335) 428514 : 085655871812 : febrinasylvafridayanti@gmail.com : Membaca dan menulis : Dokter muslimah yang terampil dan : Febrina Sylva Fridayanti : Probolinggo, 12 Februari 1993 : 112010101058 : Fakultas Kedokteran : Universitas Jember : Perum. Sumber Taman Indah Blok RE IX /

m. Riwayat Pendidikan SD SMP SMA Universitas n.

SDN Sukabumi II Probolinggo SMPN I Probolinggo SMAN I Probolinggo Fakultas Kedokteran Universitas :

Jember Riwayat Organisasi

 Sub divisi Akademik Tim Bantuan Medis Vertex Fakultas Kedokteran Universitas Jember Tahun 2012-2013 Koordinator Divisi Kesekretariatan Tim Bantuan Medis Vertex

Fakultas Kedokteran Universitas Jember Tahun 2013 sekarang Anggota Pengajar Keren Save Street Child (SSC) Jember Tahun 2013 sekarang Wakil II FK Ambassador Fakultas Kedokteran Universitas Jember Tahun 2012

2.

Anggota Pelaksana I a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Nama lengkap Tempat / tanggal lahir NIM Fakultas / Program studi Perguruan Tinggi Alamat asal No. Telp (asal) No. HP Alamat e-mail Hobi Cita-cita Motto : Zhara Vida Zhubika : Klungkung, 1 Juni 1993 : 112010101065 : Fakultas Kedokteran : Universitas Jember : Jl. Kebo iwo 54 Gianyar : (0361) 943815 : 087860486774 : zhara_zayn@ymail.com : Membaca dan shopping : Dokter muslimah yang bermanfaat : Bermanfaat bagi orang lain

m. Riwayat Pendidikan SD SMP SMA Universitas n.

: Tahun lulusan 2005 Tahun lulusan 2008 Tahun lulusan 2011 Belum lulus

SDN I Gianyar SMPN I Gianyar SMAN I Gianyar Fakultas Kedokteran Universitas :

Jember Riwayat Organisasi

Staff Divisi Kemuslimahan IMSAC Fakultas Kedokteran Universitas Jember Tahun 2013-sekarang Staff Divisi Public Relation SRCR Fakultas Kedokteran Universitas Jember Tahun 2013-sekarang Staff Divisi Kemuslimahan Dewan Eksekutif Pusat Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran Indonesia (FULDFK)

3.

Anggota Pelaksana II a. b. c. d. e. f. Nama lengkap Tempat / tanggal lahir NIM Fakultas / Program studi Perguruan Tinggi Alamat asal Kabupaten Nganjuk g. h. No. Telp (asal) No. HP : (0358) 327888 : 08565790361441 : Dea Resita Azharini : Sleman, 21 November 1992 : 112010101088 : Fakultas Kedokteran : Universitas Jember : Jl. Lurah Surodarmo No. 10, Bogong,

i.

Alamat e-mail Hobi Cita-cita Motto

: dearesita@gmail.com : Membaca dan renang : Dokter yang mempunyai klinik pribadi : Orang yang paling mulia adalah orang

j. k. l.

yang bermanfaat untuk orang lain m. Riwayat Pendidikan SD :

SDN Ganung Kidul I Kabupaten Tahun lulusan 2005

Nganjuk SMP SMPN I Kabupaten Nganjuk Tahun lulusan 2008 SMA SMAN II Kabupaten Nganjuk Tahun lulusan 2011 Universitas Fakultas Kedokteran Universitas Belum lulus n. Jember Riwayat Organisasi :

Staff PSDM BEM Fakultas Kedokteran Universitas Jember Tahun 2013 sekarang Staff Divisi Litbang IMSAC Fakultas Kedokteran Universitas Jember Tahun 2013 sekarang Sub divisi Logistik Outdoor Tim Bantuan Medis Vertex Fakultas Kedokteran Universitas Jember Tahun 2013 sekarang Anggota Pengajar Keren Save Street Child (SSC) Jember Tahun 2013 - sekarang