You are on page 1of 2

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN BULANAN KELUARGA

1.MAKLUMAT CALON
(|) Nara Perur : ________________________________________________________
(||) No. Kad Pergera|ar : ________________________________________________________

2. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA*

(|) Nara Perur : ________________________________________________________
(||) No. Kad Pergera|ar : ________________________________________________________
(|||) Pe|erjaaar : ________________________________________________________
(|v) A|aral raj||ar : ________________________________________________________
(v) Perdapalar ou|arar : ________________________________________________________

3. MAKLUMAT IBU/ PENJAGA*

(v|) Nara Perur : ________________________________________________________

(v||) No. Kad Pergera|ar : ________________________________________________________

(v|||) Pe|erjaaar : ________________________________________________________
(|x) A|aral raj||ar : ________________________________________________________
(x) Perdapalar ou|arar : ________________________________________________________


4.MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA
(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak termasuk di bawah
tanggungan ibubapa/ penjaga, walau bagaimanapun pengecualian diberikan kepada anak kurang upaya atau masih
menuntut di Institusi Pengajian Tinggi di peringkat Ijazah Pertama)
Bil. Nama Umur Perhubungan
Nama Institusi
(Sekolah/ Kolej/
IPTA/ IPTS/ dll)
Nilai Biasiswa /
Bantuan setahun
(jika ada)
RM












(3||a gura|ar Larp|rar se||rarya ruarg d| alas l|da| rercu|up|)


ARAHAN:
1. Sila isi borang dengan jelas dan lengkap
2. Sila sertakan salinan dokumen sokongan yang disahkan untuk menyokong maklumat pendapatan




5. PERAKUAN IBU/ BAPA/ PENJAGA
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah betul dan benar. Saya seterusnya
membenarkan pihak Kerajaan membuat semakan dengan agensi yang berkaitan mengenai pengakuan
kewangan saya ini. Saya juga faham jika keterangan yang diberikan di atas didapati palsu, J abatan
Perkhidmatan Awam berhak untuk menolak permohonan anak/ anak jagaan saya.

Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga
Tarikh
:
:
6. PENGESAHAN
(hendaklah disahkan oleh Guru Besar/ Pengetua Sekolah Menengah / pegawai kerajaan dalam kumpulan
Pengurusan dan Professional)
Saya mengaku bahawa segala maklumat calon No. K/P ..................................................... dalam
Borang Pengesahan Pendapatan Keluarga Calon Program Tawaran J PA 2012 adalah betul dan benar. Saya
boleh dikenakan tindakan undang-undang jika didapati memalsukan maklumat yang dinyatakan di atas.


Tandatangan
Nama
Alamat
Pekerjaan
No Kad Pengenalan
Cop Rasmi
Tarikh
:
:
:
:
:
:


* potong mana yang tiada kaitan