STATUS PASIEN A. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan B.

DATA DASAR ANAMNESIS (Auto dan Alloanamnesis, tanggal 22 April 2013) 1. Keluhan Utama Sesak napas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh sesak nafas 1 minggu terus menerus dan memberat 3 hari SMRS). Sesak disertai mengi, sesak timbul karena terpicu bau tinner saat mengecat rumah. Sesak tidak mereda meski sudah diberi obat oral dan jika malam pasien susah tidur. Saat sesak pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. Saat datang ke IGD pasien sesak tidak kuat berbaring, gelisah, dan berbicara hanya beberapa kata. Pasien pertama kali merasakan sesak sejak kecil saat usia + 10 tahun. Sesak terutama saat malam, jika terpapar udara dingin, dan saat berjalan jauh 100 meter. Sesak dirasakan berulang kali setiap tahun. Dalam 1 minggu gejala sesak bisa muncul hampir setiap hari dan sesak saat malam hari 3x dalam 1 minggu. Jika sesak muncul pasien berobat ke bidan dan mendapatkan obat minum tablet. Pasien juga mengeluh batuk + 1 minggu SMRS, batuk dirasakan ketika sesak timbul. Dahak (+) warna putih kental dan tidak ada darah. Nyeri dada (-). Demam (-), mual (+), muntah (-), penurunan berat badan (-), penurunan nafsu makan (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan. 1 minggu SMRS pasien berobat ke BPKM Jajar dan mondok selama 3 hari namun setelah pulang sesak belum membaik. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tn. M : 56 th : Laki-laki : Pemain Ketoprak : Pakis RT 01/ RW 07 Kradenan Grobogan Jawa Tengah : 01191319 : 22 April 2013 : 22 April 2013

sebanyak masing-masing 1 piring nasi sayur dengan lauk tempe. berkunang-kunang (-/-). luka (-). rambut mudah rontok (-) : Pandangan kabur (-/-). : Pilek (-). gusi berdarah (-). luka pada sudut bibir (-). pucat (-). keluar cairan (-). ANAMNESA SISTEMIK Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : Sawo matang. Moewardi dengan fasilitas umum. sariawan (-). : Berdenging (-). Riwayat Kebiasaan Riwayat Merokok : (+) Sejak SD + saat usia 10 tahun : (+) debu dan dingin : (-) : (+) 1 minggu SMRS dengan keluhan serupa : (+) ayah pasien dan cucu : (-) Disangkal : (-) Disangkal Riwayat Hipertensi : (+) 4. 7. kadang-kadang daging atau ikan. : Sakit kepala (-). darah (-). pandangan berputar-putar (-/-). rambut mudah dicabut (-). tahu. C. pandangan dobel (-/-). gatal (-). gatal (-). bibir pecah-pecah (-). gatal (-). kering (-). kuning (-). gigi berlubang (-). Seminggu terakhir SMRS terjadi penurunan asupan makan sebanyak 50%. Pasien dirawat di RSUD Dr. bibir biru (-). pucat (-). hidung tersumbat (-). menebal (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi : (-) : (+) index brinkman: 37 x 20 = 740 (IB berat) 6. pusing (-).Riwayat Asma Riwayat Alergi Riwayat DM Riwayat Mondok Riwayat Asma Riwayat Alergi Riwayat DM 5. pasien makan teratur 3-4 kali sehari. Riwayat Gizi Sebelum sakit. mimisan (-). . Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki berusia 56 tahun dengan pekerjaan sebagai pemain ketoprak. : Terasa kering (-). Tenggorokan : Sakit menelan (-).

pembesaran KGB axilla (-/-). nyeri (-). sesak. sesak nafas karena aktivitas (+) Sistem Gastrointestinal : Mual (-). emosi tidak stabil (-). tremor (-). ujung jari dingin (-). Sistem Cardiovaskuler : Nyeri dada (-). nanah (-). bengkak (-). BAB (+) normal. kembung (-). anyanganyangan(-). PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 22 April 2013 Keadaan umun : sakit sedang. mengi (+). nyeri sendi (-). Status gizi : BB = 48 kg TB = 165 cm BMI = 17. bengkak sendi (-). Neuropsikiatri : Kejang (-). nyeri (-). BAK warna seperti teh(-). spider nevi (-). pembesaran limfonodi cervical (-).2 oC : Conjuntiva anemis (-/-). gelisah (-). pernafasan thorakoabdominal. compos mentis. darah (-). lumpuh (-). perut sebah (-).64 Kesan: gizi kurang Vital Sign : Tensi Nadi Respiratory rate Temperature Mata Leher Thorax : 150/100 mmHg : 90x/menit : 30x/menit : 37. gizi cukup. panas (-). sela iga melebar (-). simetris. tremor (-). menggigau(-). dahak (+) warna putih kental. : Bentuk normochest. sering menahan kencing (-). bengkak (-). Ekstremitas : Atas Kanan/ Kiri: Luka (-). leher kaku (-). D. batuk (+). Sistem Genitourinaria : Nyeri saat BAK (-). muntah (-). Sistem Muskuloskeletal : Nyeri otot (-). kesemutan (-). rasa berdebar (-). terasa tertekan (-). mbeseseg (-). ujung jari dingin (-). kesemutan (-). kesemutan (-). retraksi intercostal dan supraklavikula (+). sklera ikterik (-/-) : JVP ≠ meningkat. nafsu makan menurun (-). .Sistem Respirasi : Sesak nafas (+). tinja warna kuning. nyeri ulu hati (-). Bawah Kanan/Kiri: Luka (-).

90 4.6 395 A 175 29 0.50-5.71 14. nyeri tekan (-).1 98-106 K+ Cl HbsAg SGOT SGPT UI/L UI/L 0-35 0-45 .Cor Pulmo : Bunyi jantung I-II intensitas normal.8 128 3.0 49 5.5 – 17. bising (-) : I: Statis Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri : Pengembangan dada kanan = kiri P: Fremitus raba kanan = kiri P: Sonor/sonor A: SDV (+/+). wheezing (+/+) ekspirasi Abdomen Extremitas : Supel. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah 08/04/2013 Hb Hct AE (uL) AL AT Gol darah GDS Ureum Kreatinin Na + Satuan Gr/dl % 106/uL 103/uL 103/Ul nilai rujukan 13.5-11 150-450 17. reguler.5 33-45 4.9 95 Nonreaktif 18 22 Mg/dL Mg/Dl Mg/Dl mmol/L mmol/L mmol/L 60-140 <50 0.1 136-145 3.6-1. hepar/lien ≠ teraba : Akral dingin - - Oedema - - E.5-5.

0 – 08.0 – 24.6 46 24. Nyeri dada (-). Na = 128 mmol/L. dan teofilin namun setelah pulang sesak belum membaik. dan saat berjalan jauh.0 – 28. gizi kesan cukup.5 40. mual (+). muntah (-).350-7.penurunan berat badan (-). RESUME Pasien mengeluh sesak nafas 1 minggu dan dirasakan makin memberat 3 hari SMRS. Cl=195 mmol/L. Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. Dalam 1 minggu sesak bisa muncul sebanyak 3 kali.0) (19. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan GDS= 175 Mg/L (80-110). Jika sesak muncul pasien berobat ke bidan dan mendapatkan obat Salbutamol tablet.9 74. Saat datang ke IGD pasien sesak tidak kuat berbaring. penurunan nafsu makan (+). susah tidur. Diberi obat ranitidin.+3) (27 – 41) (83 – 108) (37-50) (21. dan berbicara tidak utuh dalam satu kalimat (beberapa kata). auskultasi wheezing (+/+) ekspirasi. N: 90x/menit. Pasien juga mengeluh batuk + 2 minggu SMRS. t: 37.408 0.0) (94.Analisa Gas Darah (O2 ambil: 5lpm) pH BE PCO2 PO2 Hematokrit HCO3 Total CO2 Saturasi O2 7. Sesak dirasakan berulang kali setiap tahun dan hilang timbul. RR: 28x/menit.8 (7. gelisah. Pada pemeriksaan fisik tanggal 22 April 2013 didapatkan keadaan umum pasien tampak lemas.0) Pemeriksaan Foto Thorax F. TD: 150/100 mmHg. dan tidak mereda meski sudah diberi obat.450) (-2 . Sesak terutama saat malam. 1 minggu SMRS pasien berobat ke BPKM Jajar dan mondok selama 3 hari.7 22. jika terpapar udara dingin. Dahak (+) warna kuning kental dan tidak ada darah. Dalam 1 minggu ini sesak dirasakan hampir setiap hari terus menerus. Pada pemeriksaan paru didapatkan retraksi intercostal dan supraklavikulan (+). azitromicin. BAB dan BAK tidak ada keluhan.2°C per axillar. . compos mentis. batuk dirasakan ketika sesak timbul.1 94. Demam (-).

GDS=137 mg/dl 10. Batuk dengan dahak kuning kental Pemeriksaan fisik: 5. Tampak lemas 6. Pasien sesak tidak kuat berbaring. K.9% Dexamethason 5mg / 8 jam IV Injeksi Ceftriaxone 2 gr/24 jam .2 / 8 jam Infus RL 18 tpm / NaCL 0.8:0. 8  Klinis asma akut sedang pada asma persisten sedang pada asma tidak terkontrol. Sesak dirasakan berulang kali setiap tahun dan hilang timbul. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1. 2. Wheezing (+/+) ekspirasi Pemeriksaan Penunjang: 9. RR= 28 x/menit 8. 6. Dalam 1 minggu sesak bisa muncul sebanyak 3 kali. DIAGNOSIS Asma akut sedang pada asma persisten sedang pada asma tidak terkontrol L. 2. 7. memberat ketika malam hari. dan bicara tidak utuh satu kalimat. Sesak nafas dirasakan pengaruh dari cuaca. Cl = 195 mmol/l 11. tampak gelisah. 3. TERAPI • • • • • O2 9 lpm Nebu B:A / 0. 4. Na = 128 mmol/L G.ABNORMALITAS Anamnesis: 1. TD= 150/100 mmHg 7. 5. lebih nyaman dengan posisi duduk. 3. dan saat berjalan jauh.

nyeri tekan (-).• • • • • Injeksi Ranitidin 50g/12 jam OBH Syrup 3x1 Ambroxol 3x30 mg Paracetamol 3x500 mg Diltiazem 3x50 mg M. PLANNING • • • APE Harian Spirometri bila stabil Konsul Jantung N. bising (-) : I: pengembangan dada kanan = kiri P: fremitus raba kanan = kiri P: sonor/sonor A: SDV (+/+). wheezing (-/-) Abdomen: supel. reguler. compos mentis : T= 140/100mmHg N=97x/mnt Rr=20x/mnt t=36oC : conjuntiva anemis (-/-). KGB ≠ membesar : bunyi jantung I-II intensitas normal. sklera ikterik (-/-) : JVP ≠ meningkat. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam FOLLOW UP 23 April 2013 S O VS Mata Leher Cor Pulmo : sesak berkurang : sakit sedang. hepar/lien ≠ teraba W/D : Asma akut sedang pada asma persisten sedang pada asma tidak terkontrol dengan ISPA DD PPOK : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam Thorax : retraksi (+) .

9% Dexamethason 5mg / 8 jam IV Injeksi Ceftriaxone 2 gr/24 jam Injeksi Ranitidin 50g/12 jam OBH Syrup 3x1 Ambroxol 3x30 mg Paracetamol 3x500 mg Diltiazem 3x50 mg Plan : APE harian Spirometri bila stabil .8:0.2 / 8 jam Infus RL 18 tpm / NaCL 0.Terapi : O2 9 lpm Nebu B:A / 0.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful