You are on page 1of 16

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN EDEMA CEREBRI DI BANGSAL PICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun Oleh: SANTO TRI WAHYUDI 06/194809/EIK/00530

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GAJAH MADA YOGYAKARTA

2008 2 .

yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. hilangnya autoregulasi dan peningkatan permiabelitas dinding pembuluh darah. Dalam keadaan normal aliran darah serebral (CBF) adalah 50–60 ml/mnt/100gr jaringan otak yang merupakan 16% dari curah jantung/kardiak output (CO). sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala. tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob. Pada kontusio berat. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Edema serebral terjadi sebagai akibat dari perubahan dalam lingkungan sel yang disebabkan oleh kontusio. ventilasi dan tekanan darah. ETIOLOGI Edema cerebri dapat disebabkan karena: • • Cedera kepala Stroke PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. 3 . terlokalisasi atau hipoksia.EDEMA CEREBRI PENGERTIAN Edema cerebri merupakan peningkatan volume otak yang terjadi akibat injuri. Gejala permulaan disfungsi serebral. Otak tidak punya cadangan oksigen. Edema serebral dapat dikendalikan dengan oksigenisasi. Mumgkin terjadi setempat. hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan laktat akibat metabolisme anaerob. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh. pada saat otak mengalami hipoksia. Hal ini menyebabkan asidosis metabolik. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. baik secara langsung maupun tidak langsung pada jaringan otak.

nyeri kepala Kecemasan Perubahan motorik dan sensorik Perubahan bicara Kejang/konvulsi PEMERIKSAAN PENUNJANG • • Pemeriksaan darah rutin. dimana keduanya dapat meningkatkan TIK. ini terjadi sebagai akibat dari hipoventilasi pada pasien yang tidak sadar akibat volume darah otak meningkat dan meningkatkan TIK. kimia. Hiperkapnia merupakan penyebab dari vasidolator pambuluh darah otak yang berlebihan. Kebingungan Iritabel Mual dan muntah Pusing. elektrolit.Hipoksia dapat terjadi melalui: • • Jaringan iskemia pada daerah yang kurang oksigen dan sel menjadi edema. gula darah CT Scan Kepala PENATALAKSANAAN • • • • Observasi keadaan umum pasien Monitor tingkat kesadaran Kurangi volume darah intracranial Pertahankan tekanan darah 60-90 mmHg 4 . Vasodilatasi pembuluh darah otak terjadi sebagai usaha untuyk meningkatkan suplai oksigen ke jaringan otak . TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala pada edema cerebri adalah: • • • • • • • • • Terjadi atau tidak penurunan kesadaran.

6.d reduksi mekanis vena atau arteri Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan Ketidakseimbangan nutrisi. bradikardi Status mental. restriksi cairan dan intake tidak adekuat.• • • • edema Hiperventilasi Pertahankan fungsi metabolik otak Hindarai keadaan yang meningkatkan tekanan intrakranial Pemberian obat-obat untuk vaskulerisasi. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang sering muncul: 1. menurunnya refleks. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) 5 . nyeri kepala. 2. hemiparesis. 2. 3. Status kardiopulmonal: kesukaran bernafas atau sesak nafas. depresi nafas. 4. vertigo. hipotensi. kegelisahan. lamanya. analgesic. perubahan perilaku kognitif perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik. 4. 5. saat kejadian. Statur gastrointestinal: mual dan muntah. Riwayat penyakit. anti ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian Pengkajian yang dilakukan antara lain: 1. nafas lambat. 5. kejang. ukuran pupil refleks terhadap cahaya. kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme. latergi dan coma 3. serangannya. faktor pencetus dan status kesadaran Status neurology: perubahan kesadaran. Cemas dari keluaraga dan klien berhubungan dengan pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif. 7. iretabel. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.

irama Atur intake untuk cairan mengoptimalkan nafas. guanakan teknik chin lift atau status : Ventilation jaw thrust bila perlu  Respiratory status : Airway patency • Posisikan pasien untuk memaksimalkan  Vital sign Status ventilasi Kriteria Hasil : • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat  Mendemonstrasikan jalan nafas buatan batuk efektif dan suara • Pasang mayo bila perlu nafas yang bersih. duduk. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. tidak • Lakukan fisioterapi dada jika perlu ada sianosis dan dyspneu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction (mampu mengeluarkan • Auskultasi suara nafas. pernafasan) o Atur peralatan oksigenasi o Monitor aliran oksigen o Pertahankan posisi pasien o Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi o Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring  Monitor TD. tidak ada • Lakukan suction pada mayo pursed lips) Berikan bronkodilator bila perlu  Menunjukkan jalan nafas • • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl yang paten (klien tidak Lembab merasa tercekik.Rencana Tindakan 1. mampu bernafas tambahan dengan mudah. tidak • Monitor respirasi dan status O2 ada suara nafas Terapi Oksigen abnormal) o Bersihkan mulut. nadi. catat adanya suara sputum. hidung dan secret  Tanda Tanda vital dalam trakea rentang normal (tekanan o Pertahankan jalan nafas yang paten darah. nadi. frekuensi • pernafasan dalam keseimbangan. Pola Nafas tidak efektif RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) NOC : NIC : Airway Management  Respiratory • Buka jalan nafas. suhu. atau berdiri 6 . rentang normal.

peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) NOC : Peningkatan Perfusi Sereberal (Cerebral Perfusion Circulation status Promotion) Tissue Prefusion : cerebral Definisi: Peningkatan keadekuatan perfusi dan pembatasan terjadinya komplikasi bagi pasien yang Kriteria Hasil : mengalami atau beresiko terhadap ketidakadekuatan mendemonstrasikan status perfusi serebral. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu.          2. produk darah. RR. bradikardi. nan systole • Picu terjadinya hipertensi dengan meningkatkan dandiastole dalam volume atau bahan inotropis atau vasokonstriktor. rentang yang jika perlu. jika perlu peningkatan tekanan (contoh: koloid. untuk mempertahankan status diharapkan hemodinamis dan mengoptimalkan cereberal  Tida perfussion pressure (CCP). sebelum. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. k ada • Berikan titrasi obat-obatan vasoaktif. ortostatikhipertensi untuk mempertahankan status hemodinamik pasien  Tidk • Gunakan bahan-bahan (agents) yang tepat untuk ada tanda tanda meningkatkan volume intravaskular. selama. warna. jika menggunakan hetastarch sebagai bahan  berk untuk meningkatkan volume omunikasi dengan • Gunakan bahan reologis (contoh: Mannitol dosis jelas dan sesuai rendah atau Low Molecular Weight Dextrans dengan kemampuan 7 . sirkulasi yang ditandai • Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan dengan : parameter hemodinamisk dan mempertahankan  Teka parameter hemodinamis di dalam rentang tersebut. jika perlu. nadi. dan kristaloid) intrakranial (tidak • Gunakan bahan-bahan (agents) yang tepat untuk lebih dari 15 mmHg) meningkatkan volume untuk mempertahankan status mendemonstrasikan hemodinamik kemampuan kognitif • Monitor prothrombim time(PT) dan thromboplastin yang ditandai dengan: parsial.

konsentrasi dan orientasi  mem proses informasi  mem buat keputusan dengan benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. jika perlu.men unjukkan perhatian. pCO2. jika perlu Berikan obat-obatan antikoagulan. untuk mempertahankan level hematocrit pada rentang yang diharapkan Pertahankan level glukosa serum di dalam rentang normal Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan penempatan head of bed (HOB) optimal (sebagai contoh. sesuai program Berikan vasopressin. pH. sesuai program Berikan obat-obatan thrombolytic. secara tepat Monitor efek samping terapi antikoagulan Monitor tanda-tanda perdarahan (MIsalnya: pemeriksaan tinja dan drainase NG untuk darah) Monitor status neurologis Monitor dan hitung cereberal perfusion pressure (CPP) Monitor ICP dan respon neurologis pasien terhadap aktivitas-aktivitas perawatan Monitor Mean Arterial Pressure (MAP) Monitor Central Venous Pressure (CVP) Monitor PAWP dan PAP Monitor status pernafasan (missal: kecepatan. atau 30 derajat) dan monitorlah respon pasien terhadap posisi kepalanya. dan level bikarbonat) Lakukan auskultasi suara paru terhadap crackles dan 8 . dan kedalaman respirasi: level pO2. tidak ada gerakan gerakan involunter  • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • (LMD)] Pertahankan level hematocrit sekitar 33% untuk terapi hemodilusi hipervolemik Lakukan phlebotomisasi pada pasien. sesuai program Berikan dan monitor pengaruh diuretika osmotik dan loop active serta kortikosteroid Berikan obat-obatan untuk rasa sakit. 15. sesuai program Berikan obat-obatan antiplatelet. ritme. sesuai program Monitor prothrombin time (PT) dan partial thromboplastin time (PTT) pasien untuk mempertahankan 1 ½ sampai 2 kali kondisi normal. 0. Hindari tekukan leher atau tekukan pinggul/lutut secara ekstrim Pertahankan level pCO2 pada 25 mm Hg atau lebih tinggi Berikan calcium channel blocker.

SaO2. Pain Control. durasi. Comfort Level Pain : Disruptive Effects Kriteria Hasil : . edema.Melaporkan untuk atau suara tambahan lainnya Monitor tanda-tanda kelebihan cairan (missal: rhonci. Nyeri Akut TUJUAN ( N0C ) NOC : Pain Level.Menggunakan nyeri mengidentifikasi tingkat nyeri . dan peningkatan sekresi pulmoner) Monitor keadekuatan pengiriman oksigen pada jaringan (sebagai contoh. jika tersedia Monitor nilai laboratorium yang berkaitan dengan perubahan keseimbangan oksigenasi atau asam-basa. PaCO2. skala • Lakukan termasuk lokasi.• • • • • • • • • • • • • • 3.. kualitas dan faktor presipitasi • Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan bahwa • Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk 9 . distensi vena jugularis (JVD). Intervensi : pengkajian nyeri secara komprehensif frekuensi. leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI ( NIC ) NIC : PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri) Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. karakteristik. jika perlu Monitor input dan out put Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala. dan level hemoglobin dan output kardiak).

dan ADMINISTRATION (Administrasi 10 . Intervensi : • Tentukan lokasi. kualitas. karakteristik.nyeri berkurang mengetahui pengalaman nyeri pasien dengan menggunakan • Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri manajemen nyeri. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat • Cek instruksi dokter tentang jenis obat. non farmakologi dan inter personal) • Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi • Ajarkan tentang teknik non farmakologi • Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri • Evaluasi keefektifan kontrol nyeri • Tingkatkan istirahat • Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil • Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri ANALGETIC Analgesik) Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri. pencahayaan dan kebisingan • Kurangi faktor presipitasi nyeri • Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. dosis. Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi Mampu mengguna-kan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri • Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau • Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau • Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan • Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh: kekurangan intake nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) NOC : NIC : Nutrition Management  Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan  Nutritional Status : food and  Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang  Nutritional Status : nutrient dibutuhkan pasien. rute pemberian.frekuensi • Cek riwayat alergi • Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu • Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri • Tentukan analgesik pilihan. Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan  Weight control intake Fe Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan  Adanya peningkatan berat protein dan vitamin C badan sesuai dengan tujuan  Berikan substansi gula  Beratbadan ideal sesuai  Yakinkan diet yang dimakan mengandung dengan tinggi badan tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Mampumengidentifikasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah kebutuhan nutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi) 11 . IM untuk pengobatan nyeri secara teratur • Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali • Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat • Evaluasi efektivitas analgesik. tanda dan gejala (efek samping) 4. dan dosis optimal • Pilih rute pemberian secara IV.

rambut kusam. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. Hb.  Catat jika lidah berwarna magenta. hiperemik. Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. scarlet  5. total protein. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. kemerahan. Cemas RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang 12 .  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. catat hasil pengukuran TIK dan analisis. catat perubahan respon pasien terhadap stimulus. ambil sample drainage cairan serebrospinal (CSS). monitor tekanan perfusi serebral. mengatur tekanan intra cranial. • • • • • • • • • ciptakan informasi kepada keluarga/SO. Memonitor tanda-tanda Aktivitas: peningkatan TIK • Bantu dengan insersi peralatan monitoring TIK. kalibrasi dan tingkatkan transducer. PK : Peningkatan TIK RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) Mengatasi dan Intracranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor mengurangi episode dari Tekanan Intra Kranial) peningkatah tekanan Definisi: pengukuran dan interpretasi data pasien untuk intrakranial. ekspresi wajah. irigasi Flush System.mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan • • • • • • • • • • dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 6. ketakutan. 13 . atur alarm.

• • • • • • • • • • • • • • • • • • monitor jumlah/angka drainage CSS. berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK dalam rentang spesifik. berikan antibiotic posisikan pasien dengan kepala elevasi 30-40o dan dengan posisi leher netral. monitor intake dan output. sesuai order. pertahankan hiperventilasi terkontrol. ubah dan atau tingkatkan perawatan pada area insersi sesuai kebutuhan. ubah prosedur suksioning untuk meminimalkan peningkatan TIK. kurangi stimulus lingkungan. Resiko infeksi : RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status  Knowledge : Infection • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu 14 . restraint pasien jika perlu. cek pasien terhadap adanya kekakuan kuduk. pertahankan tekanan arterial sistemik dalam rentang spesifik. monitor selang terhadap gelembung udara. beritahu dokter terhadap peningkatan TIK yang tidak berespon terhadap protocol pengobatan 7. monitor temperature dan WBC. beri jarak kegiatan perawatan untuk mengurangi peningkatan TIK. monitor area insersi terhadap infeksi. ubah transducer/flush system.

drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 15 . panas.Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.

St. 1993 Neurological Carpenito. Bulechek. (NIC). Rencana Asuhan NANDA.E. EGC. Geissler.DAFTAR PUSTAKA Bandini. Luis G. Moorhouse. Boston. Jakarta Doenges. Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2001 – 2002. Manual of Nursing. M. 1999. Esential of Medical Surgical Nursing . Mosby Company. Jakarta F.C. Phipps. Luis. CV. L. Nancy Swift.J. EGC.C. J. Nursing Intervention Classification 16 . 1985 McCloskey. 1999.M. Wj. A. . 1996. Buku saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Little Brown And Company.Mosby. M. Philadelpia Long. c. B. 2001. Keperawatan. St.