2.

236

FibrJalla atr:a!âi
9 David Attias şi Jerome Lacotte - Fibrilaţia auriculară sau atrială (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecventă; - FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie în cadrul unui miocard atrial heterogen datorită fibrozei; - aceasta fibroză se explică prin îmbătrânire sau prin creşterea presiunii în atrii consecutiv unei cardiopatii; - trecerea în FiA are drept consecinţă pierderea sistolei atriale, care asigură până la 30% din debitul cardiac, putând să se exprime prin apariţia unei insuficienţe cardiace sau printr-un un accident tromboembolic secundar stazei sanguine în urechiuşă; - în funcţie de durata şi evoluţia unui acces de FiA se vorbeşte de. • FiA paroxistică: accesul se reduce spontan în mai puţin de o săptămână, • FiA persistentă: accesul nu se reduce decât cu o cardioversie, • FiA permanentă: când nu se poate sau nu se doreşte conversia.

I. Etiologie
- cardiacă: • HTA: cauza nr. 1, cu sau fără hipertrofie ventriculară stângă, • valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat), • cardiomiopatii: toate, • coronaropatii, • cauze rare: după chirurgie cardiacă, revărsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic, insuficienţă respiratorie cronică restrictivă sau obstructivă), acut (embolie pulmonară), cardiopatii congenitale, - extracardiacă: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut; - FiA idiopatică: diagnostic de excludere.

II. Diagnostic
- palpitaţii: neregulate, debut şi sfârşit progresive, uneori neresimţite - toleranţă variabilă în funcţie de frecvenţa cardiacă şi cardiopatie subiacentă: astenie, lipotimie, dispnee, ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepţia FiA cu răspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau intricat cu o boală ritmică (pauze); - examen clinic: • ritm cardiac neregulat, • aprecierea toleranţei: IVS, IVD, • căutarea etiologiei.

III. Electrocardiograma
tahicardie neregulată cu QRS înguste, în forma ei obişnuită; absenţa activităţii atriale organizate cu oscilaţia liniei de bază; ritm ventricular neregulat; QRS înguste, excepţie în blocul de ramură; diagnostic diferenţial: flutter, tahicardie atrială; căutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de bază: HVS, unde Q de necroză.

38

BOOK DES ECN - EDIŢIA (N LIMBA ROMANA

. AVC) ale cărui criterii valorează toate 1 punct.tratamentul simptomatic al complicaţiilor. Tratament a.cardiomiocardiopatie tahiaritmică: cardiomiopatie dilatativă.restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) şi menţinerea acestuia doar dacă FiA este simptomatică (palpitaţii. radiografie pulmonară. .2. BPOC.236 IV.acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de bază decât de caracterul permanent sau paroxistic al FiA. ecografie Doppler cardiacă transtoracică (ETT): evi Lenţierea cardiopatiei. în ciuda tratamentului antiaritmic. ecografie Doppler cardiacă transoesofagiană (ETE): permite să ne asigurăm de absenţa trombului atrial.Holter ECG în caz de FiA nedocumentată. Bilanţ etiologic T3. tahicardie care scurtează umplerea ventriculară şi creşte consumul miocardic de oxigen. Complicaţii iatrogene (tratament anticoagulant. • fie o ETE pentru a elimina un tromb. d. EPA). c. 39BOOKDES ECN .anticoagulare pe viaţă încă de la primul acces dacă CHADS2 > 2. FiA conferă un risc independent de mortalitate globală şi de AVC ischemic: . . legate de tratamentul antiaritmic). b. . măsurarea dimensiunii atriului stâng. Complicaţii a. T4. dacă se doreşte efectuarea unei cardioversii fără să se aştepte cele 3 săptămâni de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacienţii puţin sau deloc ecogeni (obezi. până la trecerea în FiA permanentă care survine în medie la 3 ani după primul acces. astenie sau dispnee de efort). deci de a nu încerca o cardioversie înainte de a fi efectuat: • fie o anticoagulare de 3 săptămâni înainte de reducere (heparină..principiul este de a evita la m a x i m u m o embolie. cu excepţia AVC care valorează dublu.EDIŢIA (N LIMBA ROMANA .încetinirea frecvenţei cardiace < 80 repaus.tratamentul cardiopatiei de bază şi al eventualilor factori favorizanţi (HTA). diabet. apoi AVK). • la distanţă: betablocante sau digitalice cu orientare după funcţia sistolică. vârstă > 75 ani. b. uneori agravată de tratamentul antiaritmic. De realizat în caz de embolie arterială. HTA. Boală aritmică atrială: asocierea unei hiperexcitabilităţi şi a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial). Totalul obţinut corespunde aproximativ riscului anual de AVC. . Recidive: frecvente.se exprimă în m o d variat: dispnee sau astenie. consecutivă unei tahiaritmii neîncetinite şi prelungite. .el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie. < 110 efort: • în urgenţă: digitalice. . .. puţin util în celelalte cazuri.se explică prin pierderea sistolei atriale. TSH.) sau care au valvulopatie mitrală.. . Insuficienţa cardiacă: . Modalităţi de cardioversie: . e..pornind de la acest scor se au în vedere indicaţiile unui tratament anticoagulant. VI. insuficienţă cardiacă globală. - V. . In toate cazurile: .

Amiodarona fiind mai eficientă şi singura autorizată în caz de cardiopatie.în toate cazurile. EPA refractar la tratament). ea constituie tratamentul cel mai utilizat. 40 BOOK DES ECN . • CHADS2 = 1: AVK cu INR între 2 şi 3 pe viaţă sau Aspirina® 250 mg/zi în caz de risc hemoragie sau tratament cu AVK la pacient necompliant. pe cord sănătos şi datând de mai puţin de 24-48 ore.pe parcurs. oprirea digitalicelor. • cea mai bună modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor (HTA. Indicaţiile anticoagulantelor: .236 . e.EDIŢIA (N LIMBA ROMANA .Ablaţia percutanată prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie. persistenţa FiA. prescrierea unui anticoagulant este de discutat în funcţie de riscul embolie: . • FiA prost tolerată care justifică o conversie în urgenţă (şoc cardiogenic. • FiA la un pacient deja corect anticoagulat. kaliemie). cardioversia se poate face după trei metode: • medicamentoasă: doza de încărcare cu amiodaronă. . . • alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor precedente. AVK vor fi înlocuite cu noi antitrombotice care nu necesită control al INR (dabigatran). CHADS2 > 2: AVK cu INR între 2 şi 3. c. d.o anticoagulare este întotdeauna continuată o lună după conversie. flecainidă.există trei excepţii de la această regulă (reducere imediată): • FiA necomplicată. Celelalte antiaritmice (sotalol. Prevenţia recidivelor printr-un tratament antiaritmic după cardioversie eficientă: • eficacitatea antiaritmicelor rămâne foarte mediocră: 50% la un an.în scurt timp.2. dronedaronă) vor fi rezervate altor cazuri. de prezenţa unei cardiopatii de bază şi de vârstă. Tratament curativ. • cel mai frecvent combinată (şoc după doza de încărcare ). . . cu excepţia subiectului tânăr datorită efectelor secundare pe termen mediu. • CHADS2 = 0: Aspirina® 250 mg/zi sau nimic. caracterul paroxistic sau permanent nu modifică riscul embolie. cardiopatie). • electrică: şoc electric extern (verificarea absenţei contraindicaţiilor de anestezie generală.