You are on page 1of 3

2.

236

FibrJalla atr:a!âi
9 David Attias şi Jerome Lacotte - Fibrilaţia auriculară sau atrială (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecventă; - FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie în cadrul unui miocard atrial heterogen datorită fibrozei; - aceasta fibroză se explică prin îmbătrânire sau prin creşterea presiunii în atrii consecutiv unei cardiopatii; - trecerea în FiA are drept consecinţă pierderea sistolei atriale, care asigură până la 30% din debitul cardiac, putând să se exprime prin apariţia unei insuficienţe cardiace sau printr-un un accident tromboembolic secundar stazei sanguine în urechiuşă; - în funcţie de durata şi evoluţia unui acces de FiA se vorbeşte de. • FiA paroxistică: accesul se reduce spontan în mai puţin de o săptămână, • FiA persistentă: accesul nu se reduce decât cu o cardioversie, • FiA permanentă: când nu se poate sau nu se doreşte conversia.

I. Etiologie
- cardiacă: • HTA: cauza nr. 1, cu sau fără hipertrofie ventriculară stângă, • valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat), • cardiomiopatii: toate, • coronaropatii, • cauze rare: după chirurgie cardiacă, revărsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic, insuficienţă respiratorie cronică restrictivă sau obstructivă), acut (embolie pulmonară), cardiopatii congenitale, - extracardiacă: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut; - FiA idiopatică: diagnostic de excludere.

II. Diagnostic
- palpitaţii: neregulate, debut şi sfârşit progresive, uneori neresimţite - toleranţă variabilă în funcţie de frecvenţa cardiacă şi cardiopatie subiacentă: astenie, lipotimie, dispnee, ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepţia FiA cu răspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau intricat cu o boală ritmică (pauze); - examen clinic: • ritm cardiac neregulat, • aprecierea toleranţei: IVS, IVD, • căutarea etiologiei.

III. Electrocardiograma
tahicardie neregulată cu QRS înguste, în forma ei obişnuită; absenţa activităţii atriale organizate cu oscilaţia liniei de bază; ritm ventricular neregulat; QRS înguste, excepţie în blocul de ramură; diagnostic diferenţial: flutter, tahicardie atrială; căutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de bază: HVS, unde Q de necroză.

38

BOOK DES ECN - EDIŢIA (N LIMBA ROMANA

Recidive: frecvente. BPOC. . Boală aritmică atrială: asocierea unei hiperexcitabilităţi şi a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial).pornind de la acest scor se au în vedere indicaţiile unui tratament anticoagulant. astenie sau dispnee de efort). T4.el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie. . consecutivă unei tahiaritmii neîncetinite şi prelungite. ecografie Doppler cardiacă transtoracică (ETT): evi Lenţierea cardiopatiei.2. ecografie Doppler cardiacă transoesofagiană (ETE): permite să ne asigurăm de absenţa trombului atrial. • fie o ETE pentru a elimina un tromb. e. insuficienţă cardiacă globală.se exprimă în m o d variat: dispnee sau astenie. VI.. Complicaţii iatrogene (tratament anticoagulant. Modalităţi de cardioversie: .. FiA conferă un risc independent de mortalitate globală şi de AVC ischemic: . In toate cazurile: .tratamentul simptomatic al complicaţiilor. Tratament a. deci de a nu încerca o cardioversie înainte de a fi efectuat: • fie o anticoagulare de 3 săptămâni înainte de reducere (heparină. uneori agravată de tratamentul antiaritmic. vârstă > 75 ani. măsurarea dimensiunii atriului stâng. legate de tratamentul antiaritmic). până la trecerea în FiA permanentă care survine în medie la 3 ani după primul acces. HTA.acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de bază decât de caracterul permanent sau paroxistic al FiA.anticoagulare pe viaţă încă de la primul acces dacă CHADS2 > 2. Bilanţ etiologic T3. c. . b.tratamentul cardiopatiei de bază şi al eventualilor factori favorizanţi (HTA). Complicaţii a.. • la distanţă: betablocante sau digitalice cu orientare după funcţia sistolică. cu excepţia AVC care valorează dublu. diabet.. b. < 110 efort: • în urgenţă: digitalice. puţin util în celelalte cazuri.restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) şi menţinerea acestuia doar dacă FiA este simptomatică (palpitaţii. AVC) ale cărui criterii valorează toate 1 punct. .EDIŢIA (N LIMBA ROMANA .încetinirea frecvenţei cardiace < 80 repaus.cardiomiocardiopatie tahiaritmică: cardiomiopatie dilatativă.se explică prin pierderea sistolei atriale. Insuficienţa cardiacă: . d. De realizat în caz de embolie arterială. 39BOOKDES ECN .principiul este de a evita la m a x i m u m o embolie. dacă se doreşte efectuarea unei cardioversii fără să se aştepte cele 3 săptămâni de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacienţii puţin sau deloc ecogeni (obezi. .236 IV. . . Totalul obţinut corespunde aproximativ riscului anual de AVC. .Holter ECG în caz de FiA nedocumentată.) sau care au valvulopatie mitrală. - V.. tahicardie care scurtează umplerea ventriculară şi creşte consumul miocardic de oxigen. radiografie pulmonară. . apoi AVK). EPA). TSH. în ciuda tratamentului antiaritmic.

• FiA prost tolerată care justifică o conversie în urgenţă (şoc cardiogenic. • cea mai bună modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor (HTA. cu excepţia subiectului tânăr datorită efectelor secundare pe termen mediu.EDIŢIA (N LIMBA ROMANA . ea constituie tratamentul cel mai utilizat. kaliemie). flecainidă. .236 . Prevenţia recidivelor printr-un tratament antiaritmic după cardioversie eficientă: • eficacitatea antiaritmicelor rămâne foarte mediocră: 50% la un an. oprirea digitalicelor. . .în scurt timp. c. AVK vor fi înlocuite cu noi antitrombotice care nu necesită control al INR (dabigatran). 40 BOOK DES ECN . e.pe parcurs. persistenţa FiA. • FiA la un pacient deja corect anticoagulat. CHADS2 > 2: AVK cu INR între 2 şi 3. Tratament curativ.2.Ablaţia percutanată prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie. Amiodarona fiind mai eficientă şi singura autorizată în caz de cardiopatie.există trei excepţii de la această regulă (reducere imediată): • FiA necomplicată. de prezenţa unei cardiopatii de bază şi de vârstă. • CHADS2 = 1: AVK cu INR între 2 şi 3 pe viaţă sau Aspirina® 250 mg/zi în caz de risc hemoragie sau tratament cu AVK la pacient necompliant. cardiopatie). dronedaronă) vor fi rezervate altor cazuri. prescrierea unui anticoagulant este de discutat în funcţie de riscul embolie: . . pe cord sănătos şi datând de mai puţin de 24-48 ore. • cel mai frecvent combinată (şoc după doza de încărcare ).în toate cazurile. d.o anticoagulare este întotdeauna continuată o lună după conversie. • CHADS2 = 0: Aspirina® 250 mg/zi sau nimic. • alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor precedente. • electrică: şoc electric extern (verificarea absenţei contraindicaţiilor de anestezie generală. Celelalte antiaritmice (sotalol. Indicaţiile anticoagulantelor: . EPA refractar la tratament). cardioversia se poate face după trei metode: • medicamentoasă: doza de încărcare cu amiodaronă. caracterul paroxistic sau permanent nu modifică riscul embolie.