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1.
Datos de Identificacin:
Nombre: Edad: Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Estado Civil: Escolaridad: Ocupacin: Domicilio: Telfono: Fecha: 2. Encuadre al entrevistado en donde se explica que primeramente se realizar un recorrido por su historia familiar y las diferentes etapas dentro del desarrollo de su vida.
3.
Genograma
Apellidos y Nombres
Parentesco
Ocupacin
Observaciones
4. ANTECEDENTES PERSONALES: definicin fortalezas y debilidades, habilidades sociales, proyecto de vida, liderazgo, afrontamiento y manejo de situaciones crticas.
ASPECTOS CLINICOS USTED A SIDO VALORADO O TRATADO POR PSICOLOGIA Y/O PSIQUIATRIA PRESENTA ALTERACIONES EN EL SUEO? SUS HABITOS DE ALIMENTACION SON NORMALES? ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOS O COSAS QUE NADIE MAS VE? PRESENTA USTED CAMBIOS CONSTANTES EN SUS ESTADOS DE NIMO? CONSUME ALCOHOL? CON QUE FRECUENCIA? HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN TIPO DE DROGA ILICITA? CUAL? LLORA USTED FACILMENTE O SE DEPRIME CON FACILIDAD? HA SUFRIDO ALGUNA ENFERMEDAD VIRAL? EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL? USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADO QUITARSE LA VIDA? ALGUNA INTERVENCION QUIRURJICA? ALGUN TRAUMATISMO O IMPORTANTE? ALUGUNA ENFERMEDAD ALERGICA? ALGUNA ENFERMEDAD VENEREA? DIABETES? ALGUNA OTRA ENFERMEDAD IMPORTANTE? CAIDA
SI
NO
OBSERVACIONES
A) Motivo de la consulta
B) Queja inicial
C) Porque ahora
D) Historia y circunstancia actual del motivo de consulta (dnde, cundo, cmo, con quin)
E) Que deja de hacer o quisiera hacer y no hace como consecuencia del problema
Desarrollo de los 0 a los 6 aos Fue un embarazo deseado? Cundo naciste tu condicin fue normal? En este lapso de tiempo recuerdas quien te alimentaba? Cmo era la relacin con tu mama? Cmo era la relacin con tu papa? Tuviste algn tipo de violencia en esta etapa? Cmo fue la relacin con tu hermano(a) en esa etapa? Cul era el concepto que tenas de tu hermano(a)? Cul era el aspecto socioeconmico en tu familia? Tuviste alguna carencia? Constantemente te regaaban o eran muy permisivos? Cmo te puedes describir en esta etapa?
Desarrollo de los 6 a los 12 aos En esta etapa que es lo que ms marco tu vida? Cmo te consideras en esta etapa?
Desarrollo de los 12 aos a la fecha Qu paso contigo desde que cumpliste doce aos a la fecha? Te gustara independizarte? Cmo te consideras actualmente?