^

IMSP Institutui Oncologic din Republica Moldova USMF ,,Nicolae Testemitanu" din Republica Moldova

Ion MEREUTA Iraida IACOVLEV Stela TURCAN

TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat

1 :J;-;i\'l..f;,3,TATcA .@@ S'i'AT bk Ui'' .^1-iA 01 FABMA^iE 'ftilCG:.,!. icSTEMITEANU'

^,_ ..,,.!l3jL@19_

i B.RUOTECA
Chi@inau, 2009

CZU 614.2:615.47:65.012.4

Autori: Ion Mereuta, d.h.m., profesor universitar, Directorul clinicii Oncologie Generala, Catedra Hematologie, Oncologie $i Terapie de Campanie "Nicolae Testemitanu", Conducator $tiintific al Laboratorului Oncologie Generala $i ATI, IMSP IOM Iraida lacovlev, d.h.m., profesor universitar Stela Turcan, d.i.m., colaborator @tiintific al Laboratorului Oncologie Generala $i ATI, IMSP IOM Recenzenti: Gheorghe Mu@et, d.h.m., profesor universitar, $ef Catedra Dermatologie USMF "Nicolae Testemitanu" Andrei Dome, d.i.m., cercetator ?timtific coordonator, IMSP InstitutuI Oncologic

Lucrarea este destinata medicilor oncologi, specialiflilor chirurgi, dermalologilor, medicilor defamilie, studentilor, rezidenfilor. Se argumen metode contemporane de tratament a melanomului malign cutanat. Scop lucrarii este ridicarea vigilenfei oncologice inpractica medicala fi informar medicilor cu metodele contemporane de tratament chirurgical al melanom malign cutanat elaborate de catre savanfii oncologi aulohtoni.

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAT10NALE A CARTII Mereu(fi,Ion TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat/ Ion Mereufa, Iraida lacovlev. Stela Turcan; IMSP Inst. Oncologic din Rep. Moldova, USMF "Nicolae Testemitanu" din Rep. Moldova. - Ch.: Infohandi SRL. - 118p Bibliogr.: p. 74-90 (198 tit).- 100 ex. ISBN 978-9975-9819-6-5 616.5-006.81-089 M59

' Ion MEREUTA, Iraida IACOVLEV, Stela TURCAN

CUPRINS
INTRODUCERE................................................................................... 5 CAPITOLUL I. Posibilitatile contemporane ale tratamentului chirurgical al melanomului malign (revista literaturii) .................................... 10 CAPITOLULll. Tehnologii moderne Tn tratamentui chirurgical al melanomului malign cutanat ?i rezultatele lor.......................... 23 2.1. Electroexcizia melanomului malign dupa metoda stabilirii limitelor exciziei tumorii primare...................................... 23 2.2. Vacuum electroexcizia in tratamentui chirurgical al melanomului malign................................................................. 27 2.3. Rezultatele tratamentului chirurgical al melanomului malign ...... 33 2.3.1. Analiza recidivelor la bolnavii cu MMC tratati cutehnologii chirurgicale moderne................................. 33 2.3.2. Evaluarea metastazelor la bolnavii cu MMC tratati cutehnologii chirurgicale moderne................................. 35 2.3.3. Studierea procesului de cicatrizare a plagilor dupa diferite metode de tratament chirurgical.......................... 39 2.3.4. Supravietuirea bolnavilor cu MMC tratati cu tehnologii chirurgicale noi.................................................... 42 2.4. Studiul morfopatologic al tumorii primare (MMC) ?i al tesuturilor excizate Tn dependents de metoda chirurgicaia ......... 45 CAPITOLUL III. ManagementuI monitorizarii $i tratamentului chirurgical al melanomului malign cutanat.................................................... 53 INCHEIERE........................................................................................ 65 BIBLIOGRAFIE ................................................................................ 74 ALBUM IMAGINI - MELANOM MALIGN ............................................ 91 ATALASTNM. Melanomul malign al pielii........................................ 108

Lista abrevierilor g/1- ganglioni limfatici IOM- Institutui Oncologic din Moldova POM- Policlinica Oncologica din Moldova MM- melanom malign MMC- melanom malign cutanat Mt- metastaze OMS- Organizatia Mondiala a Sanatatii TNM- Clasificarea Internationala a Tumorilor RUV- raze ultraviolete ND- nevi displazici CMMM- Centrul de monitorizare a MM SPF- factorul de protectie solara CDKN- mutatie genetica CDKN A- mutatie genetica CDK^- gene c.a.- cifre absolute FIR- riscul relativ x2-chi-patrat II- intervalul de incredere gr.l.- grad de libertate (d.f. eng.) ES- eroarea standart USG- ultrasonoerafia

INTRODUCERE
Actualitatea temei. Melanomul malign (MM) reprezinta o problema actuala a oncologiei ciinice, cauza fund particularitatile sale biologice, evolutia agresiva si metastazarea timpurie. Actualitatea problemei este determinata si de cresterea incidentei melanomului malign cutanat m toate tarile lumii. Astfel in unele regiuni ale globului pamantesc, Tn anumite grupuri de virsta, a fost inregistrata o dublare a incidentei prin melanom pe parcursul unui deceniu [9; 74; 150]. in ultimii ani, MM este calificat ca o manifestare primara locala a unei patologii neoplazice a sistemului melanocitar al organismului [9,102,149]. Incident MM In Uniunea Europeana este de 10 cazuri/lOOmii anual [63]. Melanomul este Tnregistrat cu mult mai frecvent la o varsta maintata (morbiditatea la 1 OOmii populatie pana la varsta de 30 ani este de 0,3, iar dupa 70 ani constitue 10,7/1 OOmii. Studiile au demonstrat ca MM prevaleaza la varsta intre 30-50 ani [102]. Morbiditatea prin melanom este Tn crestere continua si, la moment, constituie 2,5-10% din totalitatea tumorilor primare ale pielii[3]. Supravietuirea medie globala in MM este de 55% la 5 ani si de 45% la 10 ani [100; 122]. Factorul eel mai important de predictie a recidivei si a pronosticului final Tl reprezinta profunzimea leziunii cutanate: la pacientii cu pT rata de supravietuire este de peste 90%, m comparatie cu pacientii cu pT3, la care rata de supravietuire este de 20-30%'[34].

51]. o mare importanta are interventia chirurgicala. hipertermoterapia. in caz de diagnostic precoce 90% din pacienti pot fi tratati prin excizie. tumorile cu grosimea >4mm. 129]. indiferent de localizarea tumorii. 92. anual. 36. cum ar fi criodistructia. cu localizare preponderent pe planta si laba mainii. 68. !n Republica Moldova incidenta melanomului malign in 2001 era de 1. la momentui stabilirii diagnosticului. Iraida lacovlev. Dupa datele lui A. 23. care metastazeaza Tn nodulii limfaticiregionalilapacientiicuvarstadepeste50ani [17. Actualmente.Ion Mereuta. 49. lazeroterapia. Tactica si tehnica interventiei chirurgicale. Stela '[wean In tratamentui tumorilor primare. volumul. Tumorile melanice reprezinta leziuni ale caror aspecte clinice si morfologice pot fi neprevazute. 2005 . se inregistreaza 3 cazuri noi la 100 mii populatie. In cazurile melanomului in situ si lentigo-melanomului se recomanda efectuarea exciziei la distanta de 1 cm de la tumora. LJn rise considerabil Tn aparitia recidivelor il detin tumorile ulcerate. 106]. continuitatea inciziei tesuturilor Tn regiunea tumorii primare si Tn zona ganglionilor limfatici regionali este tratata m literatura de specialitate in mod diferit [43. Mediana supravetuierii bolnavilor dupa aparitia recidivelor variaza Tntre 10 luni si 3 ani. m stadiile incipiente. aparand forme cu numeroase si rapide recidive. 197]. Sunt cunoscute si alte metode. 80. radioterapia [8. 35. Cea mai malta morbiditate prin melanom malign se inregistreaza in Australia 12/100 mii [135]. 57. deoarece sansele aparitiei recidivelor sunt minime [17.2/lOOmii. necesita tratament sistemic [5. circa 30-40% din pacienti. 111. 87. 170]. 160. 59].8/lOOmii. in majoritatea cazurilor recidivele locale apar la 3-5 ani dupa tratamentui chirurgical. ca si In cazurile cu evolutie lenta. drept metoda optimala este considerata electroexcizia tumorii primare [2. insa in practica. Foarte rar pot aparea dupa 5 ani in tumorile cu grosime nemsemnata. 148]. ceea ce constituie 80 cazuri anual [115. Numarul cazurilor aparute de melanom malign se dubleaza la fiecare 15 ani. 8.2. Paces (1996) in Rusia. .

. Neeficacitatea tratamentului este legata si de rezistenta tumorii la terapia radianta si. m multiple cazuri. radioterapie. Deaceea pentru excizia focarului primal. in . Tnsa pana in prezent n-a fost gasita o metoda radicala optima de inlaturare a melanomului care ar garanta absenta recidivelor[183]. Frecventa aparitiei recidivelor dupa tratamentui chirurgical al melanomului primar constituie 3. Frecventa aparitiei melanomului al 2-lea primar constituie 10% [106]. Tratamentui chirurgical al recidivei melanomului include electroexcizia acesteia la 1 cm. tratamentui chirurgical poate fi combinat cu diferite metode de chimioterapie. Tratamentui chirurgical. 42. 106]. S-a demonstrat ca excizia la distante mai mari nu influenteaza pronosticul maladiei.se recomanda utilizarea bisturiului electric si izolarea melanomului ulcerat de fesuturile adiacente si instrumentele chirurgicale[108. Cauza eficacitatii scazute a tratamentului melanomului malign consta Tn raspandirea rapida. Daca referitor la solutionarea problemelor tactice autorii sunt de aceeasi parere. Trebuie sa deosebim al doilea melanom primar de o recidiva a tumorii. in cazul exciziei neradicale a tumorii primare sau ca rezultat al implantarii celulelor tumorale in plaga prin instrumentele chirurgicale. imunoterapie. !n cazul Tn care sunt prezente recidivele multiple. si anume electroexcizia .Tratamenlul chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat Recidiva locala este considerata tumora care apare la distanta de pana la 5 cm de cicatricea postoperatorie din fonnatiunile satelite sau metastazele tranzitorii. 183]. Tn ganglionii limfatici si organe.2% [17.monobloc" Tn conditii de ablastica maximala. include particularitati tactice si particularitati tehnice. Chirurgii au depus eforturi considerabile in elaborarea metodelor radicale de Tnlaturare a melanomului si a metastazelor lui.. uneori fulgeratoare. Analiza si sinteza datelor teoretico-practice ne-a permis sa tragem concluzia despre necesitatea si eficacitatea utilizarii in tratamentui chirurgical al melanomului cutanat a electroexciziei .monobloc". la chimioterapie.

grosimea tumorii. 72. Deficientele electroexciziei tumorilor ulcerate si infectate constau in faptui ca tumora. ceea ce permite riscul aparitiei implantatelor. localizarea tumorii primare. apar din an in an noi idei contradictorii. 30. care tin de aprecierea lafimii si a profunzimil electroexciziei ^esuturilor. variind intre 1 si 5 cm de la hotarele tumorii primare. anestezia [23. evaluarea si utilizarea lor m prevenirea implantatelor si recidivelor. A fost necesar sa rezolvam obiective precum: @ Elaborarea metodei de stabilire a limitelor de excizie in tratamentui chirurgical al melanomului malign cutanat si vacuumelectroexciziei cu aplicarea lor Tn practica chirurgiei oncologice. nu este izolata complet de tesuturile adiacente. includerea plastiei defectelor si modul de aplicare a acestora. @ Analiza recidivelor MMC Tn baza diferitelor metode de tratatment chirurgical. recidivelor si infectarii plagii de pe suprafetele tumorilor ulcerate. a si detemninat cercetarea noastra. Stela furcan cazul rezolvarii problemelor tehnice. 132]. @ Evaluarea metastazelor melanomului malign cutanattn baza diferitelor metode de tratament chirurgical. Limita optima de electroexcizie se determina in dependent de o serie de factori locali si generali: tipul leziunii. includerea Tn electroexcizie a fasciel. in cercetarea actuala ne-am propus de a spori radicalitatea tratamentului chirurgical al melanomului malign cutanat pnn elaborarea tehnologiilor moderne. Electroexcizia a fost si ramane metoda de electie Tn tratamentui chirurgical al melanomului malign cutanat. Cautarea noilor tehnici si tehnologii solutionare a acestor probleme. Publicatiile recente confirma ca limita de siguranfa a electroexciziei trebuie individualizata pentru fiecare tumorain parte. invadarea ganglionara [2. @ Studierea procesului de cicatrizare a plagilorm dependenta de metoda aplicata. 13. prezenta ulcerafiei. .Ion Mereuja. 188]. Iraida lacovlev. Tn timpul interventiei chirurgicale.

.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat @ Studierea morfopatologica a tumorii si a tesuturilor excizate in dependenta de metoda chirurgicala efectuata. medici oncologi. Inovatia stiintifica a lucrarii In premiera pentru Republica Moldova au fost elaborate tehnologii modeme in tratamentui melanomului cutanat care permit stabilirea individuals preoperatorie a hotarelor de excizie a tumorii primare si o alta metoda de tratament chirurgical . specialisti.vacuumelectroexcizia. medici de familie. @ A fost elaborat managementui tratamentului chirurgical al melanomului malign cutanat si al Centrului de Monitorizare al MMC in Republica Moldova. Elaborarile stiintifice ne-au permis stabilirea managementului tratamentului chirurgical al melanomului malign cutanat si crearea Centrului de Monitorizare al MMC. Semnificatia @i valoarea aplicativa a lucrarii @ A fost implementata m practica oncologica metodologia de stabilire a limitelor exciziei Tn tratamentui chirurgical al melanomului cutanat. @ Elaborarea managementului tratamentului chirurgical tn melanomul malign cutanat si crearea Centrului de Monitorizare al melanomului cutanat. rezidenti. @ Au fost elaborate recomandari practice pentru studenti. @A fost implementata in practica chirurgicala oncologica metoda de vacuum-electroexcizie. ce diminueaza riscul aparitiei recidivelor si a implantatelor.

CAPITOLUL I. La rasa neagra MM se prezinta in stadii inai avansate. Regiunile cele mai afectate la femei sunt exfremitatile.5% [74. cu o durata de supravietuire mai redusa si localizari mai frecvente in regiunea plantara. in timp ce la barbati este trunchiul. care se caracterizeaza printr-o agresivitate deosebita. 122]. 115]. 102. Posibilitatile contemporane ale tratamentului chirurgical al melanomului malign Melanomul malign (MM) este cea mai maligna tumora. 10 . atingand varful incidentei Tnjurul varstei de 40 de ani [102]. Melanomul malign se Tntalneste mai frecvent la sexul masculin decat la eel feminin in raport de B/F= 1. El se caracterizeaza printr-o larga raspmdire si o crestere a morbiditatii Tn intreaga lume . Melanomul malign este mai putin frecvent la rasa asiatica decat la rasa alba. care tinde sa sporeasca.2/1. Ponderea melanomului cutanat Tn structura morbiditatii oncologice nu depaseste 1. dupa care frecventa diminueaza cu exceptia melanozei Dubreuilh.cresterea anuala o constituie 5% [170]. cu o evolutie rapida si un pronostic nefavorabil. dezvoltandu-se rar la copii. maximul de incidenta fiind cuprins Tntre 35-50 de ani. S-a observat ca femeile sunt discret avantajate din punct de vedere pronostic [102. Se mtalneste rar la varsta de 20 de ani.

cresterea monalitatii s-a situat. cat si tratamentui formelor metastatice ale acestei maladii constitue probleme actuale [43. Din fericire msa.8 1.3 1. sensibil. 42.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului ma Din punct de vedere geografic.1 1. Tmbunatatirii si diversitatii mijioacelor si procedeelor terapeutice.3 Prevalenta c.3 14. Desi ca proportie reprezinta doar 10% din totalul cancerelor de piele.0 1.9 17.8 15.1).0 0. datorita cresterii numarului de cazuri diagnosticate in stadiile incipiente ale boalii. !n tai-a noastra ponderea pacientilor cu stadii avansate este sporita. 1. 170.0 1. regiunile cu incidenta cea mai mare suntAustralia si Israel.5 14. lentigo si lentigoacrale in ceea ce ptiveste eficacitatea tratamentului chirurgical si a pronosticului [20.4 14. 184] (tab. pe de o parte. 38 35 47 37 30 38 48 70000 1. 116.8 16.101].a. care include caracteristicile 11 . bazata pe clasificareaTNM. Hawaii si sud-estui SUA.a. fiind responsabila de aproximativ 80% din decesele mregistrate la aceasta localizare. regiuni unde incidenta MM este egala sau o depaseste pe cea a cancerului colorectal[64. 1. Prevalenta @1 mortalitatea prin MM m RM Anii 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Mortalitatea c. melanomul cu extindere in suprafata este avantajat in comparatie cu formele nodulare. de aceea atat depistarea precoce.2). 493 518 522 536 571 609 639 0/ 70000 13. iar pe de alta parte. melanomul malign reprezinta forma cea mai agresiva. in stadializarea melanomului se ia ca referinta stadializarea AJCC [3]. 184] (tab. 115.8 Dupa formele clinice. sub nivelul de crestere a incidentei.

motralitatea -*. cap....<i n __ _ ^ @@ o . Determinarea categoriei T e bazata pe sistemul de microstadialiazare dupa dark.'^ ^-^ "'~--.. care include 5 nivele de invazie a 12 _J_. partile dorsale labelor mainilor r'I Cativaani Dela cateva luni pana la 3 ani indelungat Lentigo-acral cm Palma.<.planta. Stela Turcan 2.-^3__-*^-2@@""'t 2'3 ' ^1^.gat_____ Fata.I. I .-'" '@'7 9 _______ A C. Iraida lacovlev.D . trunchi.+ J Ion Mereuta.*J ^^*<L3^^@@1. @. 1 melanoma unghiile tumorii primare.5 1 _. gat.6 /^"1 .3 @I _ f\ u i 2000200120022003200420052006 -@./-' . Incidenta @i mortalitatea melanomului in RM(2000-2006 Formele clinice ale melanomului Nodulara Lenti gomelanoma 15 Orocare. . .incident Figura 1. prezenta sau lipsa metastazelor regionale si a celor la distanta.

Recent s-a propus modificarea acestor limite (ASCO-2000): TI <l.editiaV-a): .59].Categoria T este defmita de grosimea invaziei lezionale si de ulceratie. .micrometastaze" (oculte) si macrometastaze.35.Se evalueaza numarul ganglionilor invadati mai curand decat dimensiunile maxime. cu defmireatemnenilor de . referitor la tratamentui adjuvant al melanomului malign. definita ca IIIC.. cu exceptia stadiului Tl.in categoria M se utilizeaza si valorile LDH.Toti pacientii cu stadiile I. . II sau III sunt suprastadializati in faza de ulceratie a melanomului primar.pentru stadiul III cu metastaze in tranzit: localizarea si numarul metastazelor Tn tranzit. 1.l.S-au adoptat noi defmitii pentru stadializarea patologica. . 13 .50. . ulceratia.1. .76 .51 . T3 :2-4 mm siT4>4mm[34. Acesta cuprinde urmatoarele modificari fata de editia precedents (1997.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului m tumorii si stabilirea grosimii tumorii dupa Breslow.0 si >4 mm.0mm. 0.Metastazele satelite ale unei leziuni primare si metastazele in tranzit au fost grupate mtr-o singura entitate. Din 2002 s-a adoptat un nou sistem de stadializare TNMAJCC [2]. Conferinta Internationala de la Londra (1999).pentru stadiul III cu ganglion! pozitivi: numarul ganglionilor. si nu de nivelul de invazie (nivel dark). localizarea acestora. a stabilit cateva elemente noi de clasificare a factorilor de pronostic.4. localizarea si sexul masculin. m functie de stadiul bolii. invadarea ganglionilor regional!.3). Grosimea Breslow se masoara in milimetri. astfel: .pentru stadiile I si II: indicele Breslow. . T2:1-2 mm. . . tinmdu-se cont de noile informatii furnizate de evaluarea intraoperatorie ganglionara (mapping) si de excizia ganglionului santinela(tab. nivelurile clasice fiind: < 0.pentru stadiul IV: natura metastazelor viscerale.75.

Nr.j Clasificarea TNMin melanom (AJCC 2002) ClasificareaT Grosimea tumorii <1mm :Uleerare a)Faraulceratie. subcutanate.pulmonare Viscrealecualte localizari Oricelocalizare 14 LDHseric Normal Normal Crescut .Eanglioni:.0mm >4mm :.nivel darkII-III.1 muciui i . ^ganglionare. .0mm 2.01-2.01-4. metastatici N2 2-3 N3 ClasificareaM Mia Mlb Mic >4saumetastaze Tntranzit-satelite cuafectare ganglionara Localizare Cutanate. b)Cuulceratiesau darkIV-V a)Faraulcerate b)Cuulceratie a)Faraulceratie b)Cuufceratie a)Faraulceratie b)Cuufceratie Tipulmetastazelor a)Micrometastaze b)Macrometastaze a)Micrometastaze b)Macrometastaze c)MetastazeIn tranzit-satelitefara afectareganglionara Tl T2 T3 T4 ClasificareaN N1 1.

se recomanda o distantS de eel putin 2cm de lamrgineatumorii pentru efectuarea exciziei [35].0 mm se considers de 1cm. 122. intrucat riscul de recidiva locals este ]nalt se recomanda ca si in cazul oricarei altei leziuni suspecte de MM. in continuare vom oglindi metodele contemporane de tratament al MM m dependent de etapa de raspandire a procesului. Este stiut cu certitudine ca excizia larga (4-5cm marginea de excizie) nu amelioreaza rezultatele tratamentului. pentru tumorile >4mm.83. 42]. Conform acestui criteriu. Tratamentui standart Tn melanomul primar este excizia formafiunii.64% 10 ani supravietuire) [42]. 51. suptavietuirea scade brusc. 8.46].9 . 42. 146]. Pacientii cu stadiul I de melanom au un pronostic favorabil (87.la categoria cu rise malt [113]. IIB. IIIC .TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului ma Analize statistice multifactoriale au relevat ca factorul pronostic eel mai important in melanomul malign este gradul de invazie in profanzime [44. IIIB. 15 . pacientii cu stadiul IIA. Acest grup de pacien^i necesita tratament sistemic [5. 36. Tratamentui chirurgical ramane de electie m stadiile incipiente dar si in cazurile metastazelor [60. IIIA al bolii pot fi atribuiti la categoria bolnavilor cu rise intermediar.45. Marginea de siguranfa a exciziei pentru tumorile cu grosimea de < 1. in acelasi timp. 35. Riscul recidivei locale coreleaza cu grosimea tumorii [34. 148]. Supravietuirea la 5 ani la pacientii cu metastaze m ganglionii limfatici constitue 48% (37% la 10 ani). ganglion limfatic de mari dimensiuni) la 69% in lipsa lor [34.1% supravetuire la 10 ani) si nu sunt considerati ca supusi tratamentului sistemic adjuvant. in tumorile cu grosimea de l^mm excizia se efectueaza la 2 cm distanta.126. 100.144]. iar cei cu IIC. desi limitele sunt variate: de la 13% la 5 ani pentru pacientii cu factori de rise malt (ulceratie. ca excizia tumorii primare sa se faca m limitele oncologice de siguranta. un numar semnificativ de pacienti se adreseaza in fiecare an cu melanom clasificat in categoria cu rise malt (<50% 10 ani supravietuire) si cu rise intermediar (51. Odata cu raspandirea procesului malign in ganglionii limfatici.

afectarea ganglionilor limfatici si diseminareaprocesului.59.C. 59]. Atken cu coaut. riscul msa se minimalizeaza.5-1 -2 -4 >42 -1 1- Lucrarile recente. prezentate in tabelul 1. 106]. atat ale autorilor rusi si europeni. 47. se indica reinterventia [34].62. Anderson si Mottit Cancer Centers (2002). Biopsia tumorii primare reprezinta excizia totala a MMC primar cu stabilirea ulterioara a structurii morfologice. Eficacitatea tratamentului chirurgical al melanomului malign cutanat depinde. grosimea Breslow. care includ forma histologica. in primul rand. (1983) au constatat ca marirea limitei exciziei mai mult de 3cm nu garanteaza lipsa recidivelor si nu imbunatafeste pronosticul. Sunt cunoscute mai multe metode de apreciere a limitelor exciziei .R.Fisher (1985) [66]. cat si ale autorilor americani. nivelul invaziei dupa dark [35.J.4 si apreciate de rnai multi autori [6. D. 51.0 1 ^ 2 Ion Mereuta.121]. Iraida lacovlev. Stela Turcan Marginile exciziei trebuie controlate morfopatologic si daca se dovedeste ca. demonstreaza necesitatea confirmarii morf6logice preoperatorii a diagnosticului prin efectuarea biopsiilor preoperatorii Tn conditii de stationar. cu protectia anesteziei generale [2. Actualmente nu exista argumente in ceea ce priveste excizia largit la 5-6cm de marginile tumorii.D. Ultimele recomandari sunt descrise de M. sunt infiltrate cu melanocite atipice hiperplazice. de nivelul de invazie al MM m tesuturi. 16 . Hotarele inciziei pielii in excizia melanomului malign cutanat prim in situ0.

lipsa ulceratiei). 62. 168]. Totusi C. grosimea nesemnificativa a tumorii. Exista lucrari referitoare la aparitia recidivelor in dependents de anestezia efectuata care confirms prioritatea anesteziei generale [59. Pentru prima data. pe suprafata fasciei a atestat celule tumorale [10].@:@@@ $1 FARMACIE @ i ?. in procesul de studiere a preparatelor histologice. recomandarea de a include fascia in preparat ii apartine lui M. rciSTEyiTEANU- : ^ -@'1 @@ ' @@ . metastazele regionale se pot dezvolta pe parcursul a 1-3 ani. Astfel. cu exceptia cazurilor de melanoam cu grosimea mai mica de 2mm. .Balch considers ca in cazul MM cu grosimea mai mica de 2mm poate fi aplicata anestezia local-infiltrativa [17].'S @@/'. M. deoarece anestezia local-infiltrativa stimuleaza diseminarea celulelor tumorale (Pitt T. 168].Handley ca mai apoi G. .Olsen sa confirme ca fascia musculara serveste drept bariera intre sistemele limfatice supra..'@@".si subfasciala.132]. daca riscul aparifiei metastazelor nu este mare (in cazul stadiului I-II al melanomului. in unele cazuri. 1977).__________TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat Dupa stabilirea grosimii tumorii Breslow. nodulii limfatici regionali se vor examina in cadrul evidenfei bolnavilor pe 17 . De asemenea. 106. 117]. Analiza datelor privind aparitia recidivelor.Ariel (1981).. 99. o problems discutabila ramane anestezia in tratamentui chirurgical al MMC. in prezent majoritatea autorilor confirms faptui ca in electroexcizia MM este necesara includerea fasciei musculare in preparat. ''. Tn dependents de plastia efectuata dupa excizia MMC.:@@. La pacientii cu stadiul I al maladiei. 106. 64. de aceea se recomanda de a nu inlatura fascia. au demonstrat ca recidivele se dezvolta mai rar tn cazul aplicarii autodermaplastiei cu grefa de piele libera [62. se determina hotarele de excizie si se efectueaza electroexcizia radicals cu sau fara plastie cutanata [62. Majoritatea autorilor recomanda anestezia generals... 0 problems discutabila in tratamentui chirurgical ramane includerea fasciei in preparat. astfel minimalizand riscul metastazarii regionale [72.

Profesorul BapHyK A. sustine ideea limfadenectomiei profilactice in tratamentui chirurgical al MMC. cu efectuarea procedurilor de diagnostic [98. de aceea. in aceasta ordine de idei au tost determinati factorii de rise in metastazarea regionala al MMC primar cu diferite localizari si au fost modelate indicatiile' pentru limfadenectomiile regionale profilactice [23] (tab. extirparea chirurgicala profilactica a ganglionilor limfatici oferaposibilitatea intreruperii diseminarii celulelor tumorale pe cale limfogena [68. cat si in 2 etape. 102. 92.C. in limbajul oncologic exista conceptui de disectie electiva a nodulilor limfatici. nu este rezolvata defmitiv. 87. Spre exemplu.186]. in asemenea cazuri. Pomind de la acest principiu.Ion Mereuta. efectuarea careia flind posibila atat la o etapa cu focarul primar. Limfadenectomia se efectueaza cu scop profilactic in cazul in care se inlatura tesutui subcutanat cu nodulii nepalpabili si cu scop curativ in cazul in care se inlatura nodulii limfatici confirma^i morfologic. Iraida lacovlev. nu se pot aprecia metastazele in el [43. 160. in cazul 18 . acad. care reprezinta o limfadenectomie de precizie a colectorului limfatic primar in cazul in care.124. In 80% din cazuri. Stela Turcan parcursul termenului de 1-3 ani. clinic. Gh. Teoretic superioritatea limfadenectomii este evidenta.Tabama sustine ideea limfadenectomiei profilactice ca si m cazurile tratamentului MMC al capului si al gatului [184].5). Limfadenectomia electiva. melanomul cu grosimea medie nu afecteaza nodulii limfatici. la momentui actual. Problema indicatiilor pentru efectuarea limfadenectomiei elective. cat si cercetatorii din alte ^ari discuta problema limfadenectomiei regionale profilactice in tratamentui chirurgical al MMC primar. 184]. 1. in cazul riscului majorat al aparitiei metastazelor. la un termen nu mai mare de 3 saptamani dupa prima operatic. Melanomul se raspandeste prin caile limfatice in nodulii regionali si apoi in tot organismul. 110]. Atat autorii autohtoni. aceasta interventie chirurgicala este lipsita de sens. se va recurge in regim de urgenta la limfadenectomie.

@.. operatie ^-..-.w--.2 3si> Breslow -nivelulIV-V dark 19 52.if-?."'@.denova" Trunchi-ulceratiatumorii -grosimea2.@@@@@'"@@::@:i:@".-> Indicatii pentru limfadenectomiile regionalelapacientii cu MMC primar Numarul defactorj^ iinecesari pentru^ @.3 lilUCllll l..0 invazieVdupa dark -sexmasculin -aparitia melanomului .@CT'i.:iir'. 50.0si >Breslow -nivelulIII-Vde invaziedark 3si> 58.7 .

se va efectua individual pentru fiecare pacient. in cazul pacienfilor cu melanom de invazivitate inalta. 180. 146. Mai frecvent. 184]. Ill dark. aceasta nu este obligatorie. iar in melanomul cu niv. 160. se efectueaza evidarea ganglionilor limfatici axilari. in unele cazuri ale trunchiului. cu st. Eficacitatea limfadenectomiei profilactice se confirms prin faptui ca metastazele in nodulii limfatici regionali se intalnesc la fiecare al 3-lea bolnav. 172. la oncolog la fiecare l-21uni[110. in cazul afectarii masive a nodulilor limfatici. Acesti pacienti necesita supraveghere. 30% dintre acesti bolnavi au sansa de a fi vindecati prin limfadenectomia regionala. autorii recomanda limfadenectomia radicals [80. iar probabilitatea vindecarii minima [42.II . cu examen medical. Bolnavii vor fi sistematic supra vegheati siexaminatiindinamicadecatreoncolog[42. cand sansele afectarii nodulilor limfatici sunt destui de mari. Operatia Diuken se efectueaza in cazul melanomului pielii membrelor inferioare si consta in evidarea ganglionilor limfatici inghinali in bloc cu tesutui adipos. in cazul melanomului pielii capului si al gatului limfadenectomia profilactica nu este indicata. 181]. I al melanomului malign cutanat in medie peste 34 luni. Studiind datele literaturii de specialitate putem concluziona: Limfadenectomia este obligatorie pentru toti pacientii cu noduli confirmati clinic si morfologic. 180]. riscul aparitiei metastazelor la distanfa este foarte mare. 110.timp de 12 luni dupa tratamentui chirurgical.Ion Mereuta. In cazul afectarii pielii membrelor superioare sau. 178]. Limfadenectomia profilactica se efectueaza obligatoriu in cazul melanomului cu niv. cu afectarea nodulilor limfatici regional!. Operatia Kraile se efectueaza in cazul melanomului pielii regiunii capului si a gatului. Stela Turcan nodulilor depistati clinic. deoarece exista cateva cai de drenare limfatica. melanomul 20 . 87. 87. IV-V dark. Limfadenectomiaprofilacticaesteindicata in cazul melanomului cu grosimea>l. Iraida lacovlev.5 cm. Metastazele la distanta se pot dezvolta la bolnavii cu st. 122.

oase si tractui digestiv [1. piele si tesut subcutanat 42-57%. cat si la distanta. in cazul afectSrii metastatice a tesuturilor capului este posi-bila numai terapia paliativa. 131]. ficat-(14-29%). De obicei. vointa pacientului. 7. 147]. MM cu invazie in grosime >4 mm are o rata mare de invazie atlt ganlionarS regionala. tratamentui pre-existent si. viteza si direcfia de crestere. creier. Mai putin de 6 luni supravietuiesc pacien-tii cu metastaze in ficat.TratamentuI chirurgical contennporan al melanomului malign cutanat de 12 luni dupa tratamentui chirurgical. ficat. Noua metoda de depistare a metastazelor oculte in ganglionii limfatici din melanomul malign a fost pusa in aplicare 21 . in organele interne. 0 metoda tot mai frecvent aplicata si. pentru melanomul malign disemi-nat tratamentui chirurgical nu este indicat [119]. in 1-6% . 9. Din datele literaturii de specialitate melanomul metastazeaza m orice organ . creier.184. Este cunoscut faptui ca probabilitatea invaziei ganglionare regionale este direct proportionals cu gradul invaziei (indicele Breslow) tumorii primare [34.plamani (18-26%). se pare foarte utila este limfadenectomia selectivS. in ganglionii limfatici. Mai frecvent. 163. 80. La stadiile I si II melanomul metastazeaza in 15-26%. Tratamentui melanomului diseminat depinde de o serie de factori: localizarea si numarul metastazelor.197]. desigur. varsta si starea generals a pacientului. indeosebi m cazul afectarii a doua sau mai multe organe. melano-mul metastazeaza in ganglionii limfatici. 194]. in asemenea cazuri se propune evidarea ganglionara [68. Cazurile de MM cu ganglioni limfatici clinic normali au reprezentat mereu o controversa de-a lungul timpului.(11-17%). Pentru cazurile de MM cu ganglioni regionali palpabili clinic si fara metastaze la distanta se efectueaza evidarea ganglionara limfatica regionala in scopul evitarii diseminarii [135. 35]. 186.melanom fara focar primar depistat [4. melanomul mai des metastazeaza in pISmani. in piele si tesutui subcutanat adipos. asemenea bolnavi supra-vie^uiesc pana la 6 luni. oase . in general. 83. 4. intestin .(1-7%). creier-(1220%).

limfadenectomiile.194]. Metoda a fost utilizata cu succes in melanoamele cu invazie medie sau masiva a leziunii primare. 110. sau metastaze la distanta unice.santinela" se practica evidarea ganglionara completa cu examinarea lor morfopatologica [123.. Acest prim ganglion de drenaj se numeste ganglion . 146. de monitorizare si de tratament al MMC [98. 22 . Metastazele pulmonare beneficiaza rar de tratament chirurgical si doar in cazul in care sunt unice [7.. Iraida lacovlev. Anume acest fapt a determinat cercetarea noastra atit in domeniul tratamentului chirurgical cit si in eel al managementului tratamentului chirurgical al MMC. 163. pot primi tratament chirurgical [48]. 103. 131].186. in urma unui studiu aprofundat al literaturii de specialitate la tema data. 124. 86. 180].santinela". Un procent foarte redus de pacien^i cu MM metastatice pot beneficia de tratament chirurgical si doar un numar redus de pacien^i. Tehnica limfadenectomiei selective se poate executa in doua modal itati: folosind izosulfan albastru (o substanta colorata) sau o substanta radioactiva. Metoda se bazeaza pe faptui ca distributia limfatica a unui teritoriu converge catre un prim sau eel mult 2-3 ganglioni din teritoriul limfatic respectiv. 131]. La pacientii la care s-a detectat prezenta invadarii ganglionului . dar supraviefuirea postinterventie este redusa [69. avand in vedere faptui ca pina in prezent nu a fast expus un model optim de informare. la care metastazele sunt in tranzit in numar mic.Ion Mereuta. conchidem ca melanomul malign cutanat ramine o problems atit clinica cit si manageriala. 0 problems importanta ramine tratamentui chirurgical al metastazelor. Stela Turcan de Morton si colaboratorii [123]. Metastazele cerebrale unice pot fi excizate. cit si tratamentui metastazelor si recidivelor raman probleme actuale ale chirurgiei oncologice. in concluzie. Atit tumora primara.

Limita se apreciaza si se calculeaza pe baza investigatiilor termografice si ultrasonografice. statistic.D..CAPITOLUL II. dupa aparitia dermatoscopiei computerizate cu termografie simultana.1. Institutui National de Maladii Canceroase din SUA stabileste limitele exciziei conform grosimii tumorii dupa Breslow.regula 1-2-3". folosind semnele directe. semnificativa stabilirea veridica a hotarelor tumorii. propusa de Fisher (1995) si M. Electroexcizia melanomului malign dupa metoda stabilirii limitelor exciziei tumorii primare In literatura de specialitate distanta de la hotarele de excizie a tumorii sunt oglindite pe larg. a devenit posibila si. in SUA chirurgii oncologi se conduc de . Inconvenienfele acestor metode constau in faptui ca ele se stabilrsc dupS examenul histopatologic. dar au fost aprobate si postulate comune. chirurgii oncologi au o conduita diferita. Spre exemplu. Tehnologii moderne Tn tratamentui chirurgical al melanomului malign cutanat @i rezultatele lor 2. Noi ne-am propus sa elaboram o metoda de stabilire a limitelor exciziei tumorii primare in perioadele preoperatorii. Anderson. nestingherind canoanele oncologice in ceea ce priveste MM. in diferite tari. 23 . in ultimul timp. Mottit Cancer Centrs (2002). in baza modularii matematice.

precum si ultrasonografia. Stela "Hjrcan Metoda de determinare a locului de incizie a pielii in tratamentui chirurgical al melanomului consta in faptui ca. dupa care locui inciziei se determina conform formulei: H=0.distanta de la melanom pe orizontala pana la locui unde termograful indica temperatura care corespunde normei fiziologice (cm).distanta de la melanom pe orizontala pana la locui unde cercetarea ultrasonografica indica lipsa edemului in fesut (cm). 3). USG s-a efectuat din partea tesuturilor sanatoase spre tumora si.TV si la dermatoscopia computerizata cu termografie simultana. evident. s-a stabilit distanta de la marginea tumorii si edemul dermal paratumoral.a fost efectuata tuturor bolnavilor inainte de tratamentui chirurgical.54 .54x(T+U) unde: H . USG ne-a dat posibilitatea sa vizualizam si schimbarile patologice in profunzime.distanta pe orizontala de la melanom pana la locui inciziei pielii (cm). 0. Iraida lacovlev. Metodologia ultrasonografiei s-a bazat pe semiologia practica generals. Rubin 2. se efectueaza termografia cu determinarea distantei pe orizontala de la melanom pana la locui unde termograful indica temperatura ce corespunde normei fiziologice.melanomului malign cutanat .Rubin . T . Principiul de baza a fost axat pe morfologia reflexogena a undelor ultrasonografice ce apar in tesuturile paratumorale. Teplovizor .MT. dar care nu au fost incluse in modularea matematica (fig. Termografia tumorii .coeficientui de veridicitate. lantari. U . Investigatia s-a efectuat la teplovizoarele . cu determinarea distantei pe orizontala de la melanom pana la locui unde cercetarea ultrasonografica indica lipsa edemului in tesut. in regiunea melanomului.Ion Mereuta. 24 .

pacientului i se efectueaza investiga^ia propriu-zisa. Adaptarea pacientului poate avea loc in diferite pozitii. autori: Stela Turcan. Distanta se apreciazS de la marginea tumorii pana la la temperatura normals a tesuturilor sanatoase. Metoda dispune de brevet de inventie (Brevet de inventie 3398 G2 2007. spa^iile interdigitale. ligamentui submamar. I.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat Metodologia USG | Scaner FFG Fig. Aceasta metoda a fost aplicata la 76 bolnavi.09. 2. Mereuta). timpul pentru adaptare se majoreaza pana la 30 minute. Este important ca deducerea sa aibS loc de la fesuturile sanatoase catre tumora. Profunzimea tumor ii.30. Termografia stabileste diferenta dintre temperatura tumorii si ^esuturile adiacente. 25 . 2. Distantape orizontala de la tumorapina la disparitia edemului tisular. se afla in sala de investigate cu tegumentele deschise pentru adaptarea la temperatura salii de investigate. Ulterior.1. in asa mod se stabileste distanta de la marginea tumorii pana la limitele temperaturii fiziologice normale (foto 1. 2. care au constituit lotui I de studiu. este necesara descoperirea maximala a tumorii. in caz de necesitate. Pacientui.fosa axilara. timp de 20 minute. 3). in cazurile in care MMC se aflS in locurile anatomice specifice .

Foto \. Ulti'asonograjia fumorii prjfnare 26 . Termografia melanomului primar Foto 3.Melanomulprimar at pielii regiunii lombare Foto 2.

ce nu permite actiunea in plaga operatorie care necesita conditii de aspiratie permanenta. se efectuiaza drenarea focarului purulent sub aspiratie permanenta cu 0. fapt ce permite folosirea acestora in practica chirurgicala oncologica [100].n. ulcerelortrofice. numSrul intervenfiilor chirurgicale repetate. dupa incizia chirurgicala. Ne-am propus sa utilizam actiunea vacuumului in tratamentui chirurgical al tumorilor pielii. Este cunoscuta metoda de tratament cu ajutorul vacuumului in mastita purulenta. Tratamentui se combina cu terapia antibacteriana. Sunt cunoscute lucrari stiintifice fundamentale. indeosebi al melanomului malign cutanat. morfologice [176]. Scopul metodei propuse consta m perfectionarea electroexciziei prin 27 . Metodele de tratament cu utilizarea vacuumului in chirurgie sunt metode active eficiente. B. pentru tumorile pielii.2. in dermatologie. minimalizand termenele tratamentului stafionar. confirmate patogenetic. imbunatateste trofica ^esuturilor si sporeste regenerarea plagii.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului m 2. Actualmente se foloseste pe larg in tratamentui plagilor purulente. OXOUKHH in lucrarea sa "fIpHMeHeHHe Merofla BaKyyMHpOBaHHH npn nepBHHHOH xupyprHnecKOH o6pa6oTKe oTKpbiTbix noBpe^neHHH KOHenHOCTeH" Aiti autori descriu acfiunea vacuumului in prelucrarea plagilor purulente. a aplicatoarelor si eficacitatea scazuta a pompei. Cu ajutorul unor aplicatoare in forma de ventuze. bacteriologice. Vacuum terapia incepe pe masa de operatic si continua timp de 6-9 zile. Inconvenientele acestor metode constau in constructia neadecvata. elaborand o noua metoda de tratament chirurgical. Vacuum electroexcizia in tratamentui chirurgical al melanomului malign Aplicarea vacuumului in medicina este cunoscuta inca de la inceputui secolului al XX-lea. analizind rezultatele cicatrizarii plagilor dupa criteriile clinice.9kgf/cm2 timp de 5-10 min. care descriu efectui actiunii acestui factor fizic. Aceasta metodS permite de a micsora numarul complicatiilor septice.

de exemplu. Foto 4. in forma de suprafata rotunda cu marginile semiincovoiate (3). ulcerate si in proces de distructie. Dispozitivul-aplicator reprezinta un cilindru in sticia (1). Metoda de izolare a tumorii ulcerate Nici una insa din metodele de excizie sau electroexcizie nu exclud riscul aparitiei recidivelor si implantatelor (foto 5. chirurgii izolau mecanic. Pana la elaborarea metodei de vacuum-electroexcizie in sectia Oncologie Generala si Reabilitare a IMSP 10. tumora ulcerata de tesuturile adiacente m scop de prevenire a recidivelor si implantatelor (foto 4). sticia termorezistenta. @ Metoda de vacuum-electroexcizie poate fi efectuata cu ajutorul unui dispozitiv aplicator din material transparent. cu baza lata.Ion Mereuta. Metoda este binevenita in tratamentui bolnavilor cu MMC. De marginile semiincovoiate (3) si corpul 28 . in deosebi. de cele mai multe ori. recidiveaza dupa tratamentui chirurgical si complica cicatrizarea plagilor. 6). deschisa (2). Iraida lacovlev. Stela Turcan sporirea principiilor ablasticii si asepticii. Anume melanoamele local-avansate. cu mese impermiabile.

TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat Foto 5. Dispozitiv aplicator pentru vacuum-electroexcizie 29 ..4). Portiunea anterioara a cilindrului (1) are forma conica (5). prelungindu-se in forma de tub (6) capatui caruia are forma unui stut (7). Aceasta constructie se executa. tinandu-se cont de dimensiunile tumorii. astfel conectandu-se la aspiratorul electric. Recidiva tumorii fi metastaze intracutane la distanta cilindrului (1) sunt fixate 6 urechiuse (4). pe care se imbraca tubul de clorvinila (8).. Figura 4.. -80mm (fig. Diametrul suprafetei bazei cilindrului variaza intre 15mm20mm-25mm-30mm. Tumora primara Foto 6.

jl'pieiti ga^iftFs^^ ^^fc-^Ss^ dispozitivului vacuum .

I __________TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat | Aplicatorul prin tubul de clorvinila se uneste la sistemul de | aspiratie. cu deplasarea la la 0. 12). se incizeazS pielea. 15. aplicatorului-vacuum (Foto 11. A IV-a etapa Foto 13. Foto 14. Foto 12.5cm de suturile aplicate. 14. Conectarea dispozitivului la pompa forvacuum Sub aspiratie continua. tesutui subcutanat si fascia cu ajutorul bisturiului electric (Foto 13. 16). formandu-se o decompresie in interiorul dispozitivului ? egala cu 0. Pielea dinjurul tumorii ^ si insasi tumoarea sunt atrase in cavitatea partii cilindriee a . Electroexcizia sub aspiratie continud 31 . : A III-a etapa Foto 11. timp de 10-15 minute.9kgf/cm2.

Foto 16. Foto 18. Melanomul cutanat primar inlaturat intr-un bloc cu aplicatorul Se aplica suturi la piele sau se efectueaza plastia cutanata (foto 17.Ion Mereuta.18. Iraida lacovlev.19). A V-a etapa Foto 17. 32 . Steja Turean Foto 15.

TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat

Foto 19. Autodermaplastia cu greja liberd Metoda a fast brevetata (Brevet de inventie 1717 G 2001.08.31, autori A.Turcan, Stela Turcan). Vacuum electroexcizia a fost aplicata la 76 bolnavi primari cu MMC, care au constituit al II-lea lot de studiu. 2.3. Rezultatele tratamentului chirurgical al melanomului malign Rezultatele tratamentului chirurgical au fast determinate dupa criterii specifice: aparitia sau lipsa recidivelor, evolutia metastazelor, durata cicatrizarii plagilor, studierea morfopatologica a tumorii si a tesuturilor excizate, supravietuirea bolnavilor la 5 ami. 2.3.1. Analiza recidivelor la bolnavii cu MMC tratati cu tehnologii chirurgicale moderne , Drept recidive au fost considerate tumorile care au aparut in cicatrice sau pina la 5cm de la cicatricea postoperatorie. Riscul de aparitie a recidivelor la bolnavii cu MMC, tratati cu tehnologiile descrise, examinati anual timp de 5 ami este egal cu RR=0, ceea ce inseamna ca metoda de vacuum-electroexcizie este un factor de pi-otectie in aparitia recidivelor. in lotui martor, pe perioada de 5 33

Ion Mereuta, Iraida lacovlev, Stela Turcan

ani, la bolnavii tratati prin electroexciziatraditionala s-au dezvoltat 8,7@5,0%(p>0,05) recidive. In urma analizei recidivelor, in dependents de forma histopatologica a MMC, s-a stabilit ca, eel mai frecvent, recidivele apar m lotui martor la fon-na histologica apigmentata in 3,4% cazuri si, respectiv, epitelioida in 2,9% cazuri. Forma histologica mixta a recidivelor a fost stabilita in lotui martor in 2,4% cazuri. Formele nevocelulara si fuziforma ale MMC, in urma tratatmentului chirurgical efectuat, nu au recidivat (fig-5).

Fig. 5. Frecventa recidivelor in dependents de forma histopatologica a MMC Au fost analizate recidivele MMC in dependents de nivelurile de invazie dupa dark. S-a constatat-ca recidivele in lotui martor sau dezvoltat mai frecvent pentru nivelul IV si V al MMC cu 3,5% si, respectiv, cu 3,6%. Nivelul III de invazie al MMC s-a stabilit in 1,6% cazuri. Melanomul cu nivelurile I si II dupa dark nu au provocat recidive (fig.6).

34

v

Ill

IV

Fig. 6. Frecventa recidivelor in dependents. de nivelul de invazie ClarkalMMC 2.3.2. Evaluarea metastazelor la bolnavii cu MMC tratati cu tehnologii chirurgicale moderne Am cercetat metatazele care au aparut la bolnavii tratati cu tehnologiile propuse de noi si la bolnavii lotului martor. in lotui de studiu II s-au evidential metastaze la 43 bolnavi (56,6@7,6%, p<0,001), iar in lotui martor- la 55 bolnavi (68,8@6,2%, p<0,001). Dintre acestea, la 25 bolnavi (58,1@9,9%, p<0,001) in lotui de studiu II si la 39 (70,9@7,3%, p<0.001) in lotui martor, metastazele au evoluat in ganglionii limfatici, iar la 25,0@9,9% (p<0,05) si, respectiv, la 30,0@9,4% (p<0,01) - in organe. . Prezinta interes practic localizarea metastazelor la bolnavii cu MMC, operati cu tehnologiile chirurgicale propuse de noi, in comparatie cu metoda traditionala. Frecventa aparitiei metastazelor in lotui II este de 56,5@7,6% (pO.OOl) cazuri, iar in lotui i-nartoiacest indice este mai mare de 1,2 ori (68,7@6,3%, p<0,001) (fig.7). Am analizat datele obtinute la bolnavii din lotui II si lotui martor referitor la evolutia procesului metastatic in ganglionii limfatici 35

4 95% rf:0.01-0. in functie de local izareatumorii primare s-a constatat ca eel mai frecvent (56.79). .5@5.2%.001)) metastazele apar in ganglionii limfatici regionali din tumorile localizate primar pe membrul superior si cu o frecventa de 41.9 95% li:0. Rezultatele au demonstrat ca.7@4.6-l.1%.la 87 (37.11.3% (p<0. Structura bolnavilor cu MMC infunctie de localizarea metastazelor (%) regional i.001) din 36 .8@6. (p<0.0) si la 5 ani au un rise de protectie puternic pentm evolutia procesului metastatic (RR=0).2@8. si pe pielea membrului inferior . Pe pielea membrului superior. bolnavii din lotui II au un factor de protectie moderat pentru procesul de metastazare comparativ cu lotui martor (RR=0. tn urma analizei procesului metastazarii. (p<0.001)) bolnavi din toate loturile de studiu. (p<0.2-2.5).01)) bolnavi.001)) bolnavi. la 3 ani . Iraida lacovlev. 7. (p<0.tumora a fost localizata la 32(13.Ion Mereuta. Localizarea tumorii primare pe pielea trunchiului a fost stabilita la 113 (48.6 95% it: 1.nu s-a stabilit diferenta dintre loturi (RR=0.7%. la un an dupa tratamentui chirurgical. la 2 ani riscul este redus (RR=134 95% it:1.2).3@5. Stela Turean a LcrtuI II aLolulmartor Fig. la 4 ani bolnavii din lotui II au un rise redus (RR=1.8%.

5=1=3. un rise moderat pentru procesul de metastazare. s-a efectuat un studiu de pronostic.1@7. comparativ cu lotui martor.2-2.001) cazuri.9 95% it: 1. Pentru termenele de 2 si 3 ani.2. 4 si 5 ani de supraveghere.4 95% li:0. bolnavii din lotui II cu forma nevocelulara au un rise redus pentru evolutia procesului metastatic (RR=1.1-1.001) si de 2.9 ori mai mare decat din melanomul primar localizat pe trunchi (28. la al patrulea an de supraveghere au un rise foarte mare pentru evolutia metastazelor (RR=2. 4 ani si 5 ani de supraveghere. bolnavii cu aceeasi forma histopatologica a MMC au o protectie moderata pentru evolutia procesului metastatic (RR=0. p<0. Cel mai frecvent.6 ori mai mare decat din melanomul primar cu localizare pe membrul inferior (48. care este de 1. Metastazele MMC in alte organe nu au stabilit diferente semnificative statistice (p>0.2=1=5.001) (tab. Frecventa cea mai mare (11.3) pentru evolutia metastazelor melanomului epitelioid.3% (p<0. bolnavii din lotui II au un factor. Pentru toata perioada de evidenta. bolnavii din lotui II au un rise redus (RR=1. bolnavii din lotui II. in functie de timp si forma histopatologica a tumorii.1-1.__________TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat tumorile localizate pe membrul inferior.0% (p<0.060.8). apare la al treilea an de supraveghere (RR= 1.4-3.05) dintre loturi. Rezultatele analizei comparative intre bolnavii din lotui II si martor au demonstrat ca bolnavii cu forma nevocelulara a melanomului au un factor de protecfie putemic la 1 an.01)) a metastazelor din tumorile cu localizare primara pe trunchi a fost stabilita in ganglionii limfatici regionali.6). care. metastazele s-au dezvoltat din melanomul primar cu localizare pe membrul superior. bolnavii din lotui II cu aceeasi forma histopatologica au un rise de protectie redus (RR^O. Pentru toata perioada de evidenta.2 95% it: 1.5).6 95% it: 1.4%.3 95% li:l.de protectie putemic la 1 an.3@4.2% p<0. Pentru o analiza mai profunda a procesului de metastazare a MMC.17).6 95% 11:0.74). Pentru forma histopatologica niziforma. Pentru forma epitelioida. iar pentru toata perioada de evidenta.03-1. in 78. 37 . In forma histopatologica mixta.1).

Iraida lacovlev. ct ^i *\Q @T T-t @fl @^ <n . Stela Turcan It^1@a t~C9 t@1 rt "-1 (S @q' @V Itc^@ "+1 It^ '4 -a1 ^1 1@1 *^ c? '^. fl "Z @qt'=@. 5) rt '^ Snn..@ c? '0 *-^ -&@< @s @o^ 'fia S.5en mc-^1' s-i3r<l A@m 38 . -H ^^ r-i @-' ij CO 1@1 '0 cn o> 1-13S r"@< l-lM >?e(s S. *^ "T. 5=1 cd C3 f-i <? t'qt^ *^ @T *q.g U M I 0 d ^ n u S Ion Mereuta. (^ rt '^ "s c? v@t ca (J it! @<r --!.

4)in comparatiecu lotui martor (tab.08-0. in lotui I cicatrizarea apare mai frecvent decat in lotui II (RR=1.4). RR=0.7-l.l 95%li:0.5). respectiv.2.l-l.001).3.2 95% 11:0.8-l.2).8 ori mai mare decit la cei din lotui II (RR= 1. Faptui denota ca aplicarea tehnologiilor chirurgicale elaborate este un factor puternic de protectie in cicatrizareaplagilor.2-l.06-0.5) si lotui martor(RR=l. Latermenele de 9-10 zile.9% (p<0. Pentru toatS perioada de evidenta. cu forma histopatologica apigmentata.8 95% ii: 1. 1-1. In loturile I si II.34).1 95% li:0. 2.0 (RR=0. bolnavii din lotui II cu formele histologice mixta si apigmentata au un factor indiferent pentru procesul de metastazare (RR=1. Bolnavii din lotui II.3 95% ILO. comparativ cu lotui martor. Cunoasterea factorilor de rise si gradarea lor este foarte importantS in prevenirea aparitiei metastazelor. constituind 23.3).3 95% li:l. iar intre loturile I si II nu au fost stabilite diferente semnificative (RR=1. pentru fiecare an de supraveghere au un rise redus de metastazare. intre lotui II si lotui martor nu s-a stabilit vreo diferenta semnificativa(RR=l. Comparatia dintre loturi a demonstrat ca la bolnavii din lotui I acest indice este de 1.2-l.__________TratamentuI chirurgical contemporan al melanomiilui malign cutanat catre anul cinci.6 ori mai mare in loturile I si II. Studierea procesului de cicatrizare a plagilor dupa diferite metode de tratament chirurgical Au fost supuse analizei rezultatele obtinute la bolnavii tratati cu aplicarea diferitelor tehnologii chirurgicale fara plastii.5). scade de 2 ori (RR=1.3 95% li:l.3.0 95% it: 0.6-1.4 95% li:l.32. Latermenulde 13-Hzile postoperatorii s-au 39 .6 95% li:l.5=1=5.6). comparativ cu lotui martor. comparativ cu lotui martor (RR=1. acesti indici sunt rnai mici decit 1. S-a stabilit ca cicatrizarea plagilor la 7-8 zile dupa tratament este de 1.9). Supravegherea bolnavilor in perioada postoperatorie timp de 11-12 zile a scos in evidenta faptui ca procesul de cicatrizare este eel mai indelungat la bolnavii din lotui martor.52 si.

_1 CL >Q S.i M 9 / 8 [ A I S d * R " J 0 n r _ @ ^ a 1 m c E Ion Mereuja.D -J@J :. >Q 1 '.0- >ca <fl 1 ca -0 12 /[J^ [^ hi 40 ^ a1^ . o! 11 @1 @*@@* VI ~tu Cl.N t3 !@ in" O-N KO ?J @n @n c^l @@ K-l ca 0-> (t@f r^i ^ . Iraida lacovlev. Stela furcan =? 0\ t~~ 0 0" r^ @0 0" t-~ 0\ 0 r^l 0" v"> rr> r~.*'* ZI -> TJ >@i 71 r^ @^ <N '5 C3 a\ <^^ "3 I (^ o- 00 (y. (-1-1 <-T S r~) >@ 5o ^. @*@ in t3 @.@^ oc 0" 0" U-l <3 ^^ "3 IU . M" @> y~i ca <N 0-< o' pr '3 00. S? r-t CL "3 . @@^ ^0 ^a. Q =1 VI ca o\ c^ l-s 0^ W-l 0 M" <^ -S ra o6 in VI 0\ b -4-@ ^1 *@ * * vo.0 <^' in "3 ^ w\ @ fl '+? @sO r<-i rn' G S: in 'U ID @I C3 0 I'c __ >CT3 <J in >nj :==//^ </^ >rt 3 "5 ID "S <+^ 'S @n -5 2: y-i k: S" II @- -1e . 13 -2 I^t B. '@D.

8 ori in lotui I.05)).6 (RR=0.5 (95% H:0.4 95% li:0. comparativcu lotui II (RR=8.4%. ceeaceinseamnacabolnavii din lotui II au un factor de protectie moderat. (p<0.4@17.3). riscul relativ dintre loturile I si II esteegal RR=0.4 ori mai mare in lotui II.8-5.001).2-3. S-a stabilit ca cicatrizarea plagilor la 7-8 zile dupa intervenfia chirurgicala este de 2.5@13.05) bolnavi din lotui martor. la care au fost aplicate plastii cu grefa libera. Atat in cicatrizarea primara cat si in cea secundara. comparativ cu lotui martor (RR=0. comparativ cu bolnavii din lotui II.01-0.8 ori mai mic.2.5@5. p<0. comparativ cu lotui I (RR=3.78) si un rise redus pentru lotui II si lotui martor (RR=0. cicatrizarea plagilor s-a constatat la fiecare al treilea bolnavdin lotui I(30. Comparatia dintre lotui I si lotui martor ne demonstreaza ca bolnavii din lotui I au un factor de protectie moderat pentru cicatrizarea plagii farS plastie.7 95% 11:0.8@17.05) (tab.8%.8% (p>0. Latermenulde 13-14 zile dupa operatic s-a stabilit ca probabilitatea de cicatrizare este mai mare de 1.5 (RR=0.9).3-0.6). comparativ cu lotui I (RR=2.7-12.001).8 95% 11:4.08-1.9) la 9-8 zile si de 0.99).TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat obtinut rezultate analogice: cea mai mare frecventa pentru lotui martor (21.5 95% 11:0. 41 . la70.8 95% it: 1.8 ori mai mic.2-0.32).6 95% li:0. intre loturile I si II nu s-a constatat vreo diferenta statistics (p>0. Este important sa mentionam ca. Au fost analizate rezultatele regenerarii plagilor la bolnavii tratati cu tehnologiile chirurgicale elaborate de noi. Latermenele de 9-10 zile si 11-12 zile au fostobtinute urmatoarele rezultate: s-a constatat un rise redus pentru bolnavii din lotui I de 0. S-au constatat diferente semnificative statistice intre cicatrizarea primara si cea secundara in loturile de studiu.02-0. la acest termen .4 95% it: 1. iar in lotui martor acest indice este de 3.001) bolnavi din lotui II si numai la 6. Prezinta interes clinic si comparatia dupa tipul regenerarii.3%(p<0. comparativ cu lotui martor (p<0.7) la 11-12 zile in cicatrizarea plagilor postoperatorii la bolnavii carora Ii s-a aplicat plastia cutanata cu grefalibera.6) si de 8.

Ion Mereuta, Iraida lacovlev. Stela furcan

comparativ cu lotui II (RR=1,8 95% it: 1,1-2,5), iar in comparatie cu lotui martor acest indice este de 0,8 (RR=0,8 95% li:0,04-1,56) pentru lotui I si de 0,5 (RR=0,5 95% li:0,02-0,98) pentru lotui II. S-a observat ca la acest termen cicatrizarea s-a produs la fiecare at doilea bolnav din lotui I (52, l@ 14,4% p<0,001), la fiecare al treilea bolnav din lotui II (29,4@20,4%, p>0,05) si la 62,0@11,4% (p<0,001) bolnavi din lotui martor. Pe parcusrul supravegherii, in perioada postoperatorie, s-au constatat urmatoarele complicatii: necroza marginala, detasarea lamboului si supurareaplagii. Riscul aparifiei necrozei marginale in lotui I este de 1,5 ori (RR=1,5 95% it: 1,2-1,8) mai mare. Comparativ cu lotui martor, acest indice, in lotui I, este de 2,0 ori (RR=2,0 95% H: 1,4-2,6) mai mare si in lotui II de 1,4 ori (RR=1,4 95% li:l,l-l,7) mai mare. Detasarea lamboului s-a constatat numai in lotui I si in lotui martor (RR^O.6 95%li:0,30,9), fapt ce demonstreaza ca bolnavii operati prin vacuumelectroexcizie au un factor de protectie pentru aceasta complicatie. Supurarea plagii are un rise redus de aparitie in loturileI(RR=0,395%li:0,l-0,5)si II (RR=0,2 95% li:0,010,39), comparativ cu lotui martor. 2.3.4. Supravietuirea bolnavilor cu MMC tratati cu tehnologii chirurgicale noi Eficacitateatratamentului bolnaviloroncologici se atestain baza mai multor indici, cei mai semnificativi flind supravietuirea la 3 si 5 ani si, evident, calitatea vietii bolnavilor. Am efectuat cercetarea in domeniul supravietuirii bolnavilor dupa metoda Wilcoxon (Breslow), de altfel folosita si in constatarile statistice ale Cancerului Registru National si ale Centrului de Management in medicina a MS RM. Pentru comparatie, am folosit datele statistice ale supravietuirii bolnavilor cu MM al Cancerului Registru National si a AJCC/UICC, 2002 (tab.2.4).

42

IdUClUl Z.

Supravietuirea la 5 ani fi la lOani la bolnavii cu MMC Sistemul de stadializare AJCC/UICC, 2002
AJCC IA IB IIA IIB IIC IIIA IIIB me TNM TIbNOMO TIbNOMO T2aNOMO T2b/T3aNOMO T3b/T4aNOMO T4bNOMO TaNla/N2aMO TbNla/N2aMO TbNlb/N2bMO OriceTN3MO OriceTOrice NMla OriceTOrice NMlb OriceTOrice NMIc Supravietuirea 5ani 95% 90% 78% 65% 45% 66,5% 52% 26% 18,4% 15,7% 11,5% 2,5% 6,0% Supravietuirea lOani 87,9% 83,1% 79,2% 64,4/63,8% 53,9/50,8% 32,3% 63,0/56,9% 47,7/35,9% 24,4/15,0%

IV

Supravietuirea bolnavilor cu MMC depinde de mai multi factori - virsta bolnavilor, localizarea tumorii, indicele TNM sau stadiu, maladiile concomitente, care determina fondul sau somatia functionala a bolnavului, dar si forma histopatologica a tumorii. Supravietuirea generals la 5 ani, la bolnavii din lotui martor, a fost constatata la 48,7%, iar la bolnavii din lotui II - la 68,2%. in lotui I a fost posibila deducerea supravietuirii la doar 12 luni care a constituit 99,3%. In dependents de sex, supravietuierea la 12 luni in lotui I a constituit 99,2% la femei si 99,4% la barbati. in lotui II 43

% 0

Ion Mereuta, Iraida lacovlev, Stela Turcan

supravietuirea la 5 ani a femeilor a constituit 68,0%, iar a barbatilor - 68,4%. in lotui martor supravietuirea la 5 ani a fost la femei de 47,4%, iar la barbati de 49,4%. Luind in considerate supravietuirea bolnavilor tratati prin excizie, electroexcizie cu biopsii preoperatorii si excizie rece, utilizate si studiate de diferiti autori, putem afirma ca supravietuirea bolnavilor dupa metoda de vacuum-electroexcizie este un factor de protectie in supravietuirea la 5 ani si se apreciaza la 68,2%, comparativ cu 61%; 41%; 50% (tab.2.5.). Supravietuirea la 5 ani dupa diferite metode de tratament chirurgical
Referinte Tumora primara Breslow (mm) AutorNg.si coaut. AutorSoong sicoaut. AutorUristsi coaut. LotIITurcan Lotmartor <1>4 <1>4 9,0@ 68,2 48,7 <1>4 5,0 41,0 <1>4 7,0 61,0 Recidive Supravietuirea5 ani

0.76-4

5,0

50,0

Cercetarea noastra a demonstrat ca supravietuirea generala la 5 ani a bolnavilor cu MMC, tratati cu tehnologiile chirurgicale descrise, a fost cea mai inaltain lotui II la bolnavii tratati cu vacuumelectroexcizie, constituind 68,2%, in comparatie cu supravietuirea generals la 5 ani in lotui martor, constituind 48,7% (fig.8.). 44

Studiul morfopatologic al tumorii primare (MMC) @i al tesuturilor escizate m dependenta de metoda chirurgicala Studiul morfopatologic a evidential 2 grupuri clinicohistologice: 1) melanomul nodular si 2) melanomul dezvoltat pe fondul displaziei melanocitare atipice.4. 45 . Supravietuirea generald la 5 ani la bolnavii cu MMC (%) 2. 21). 8. padjetoid (foto 20.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat Fig. indeosebi de tip lentigmos. mai rar.

Stela Turcan Foto 20.05) (tab.2. 23. Iraida lacovlev. Melanomul dezvollat pefondul dis melanocitar Dupa formele histologice. Foto 22.6).Ion Mereuta. Studiul nostru demonstreaza ca bolnavii inclusi in loturile de studiu nu se deosebesc in dependenta de nivelurile de invazie dupa dark (p>0. fuziform.05) (tab. AITI constatat ca repartizarea este uniforma (p>0.7). 24). mai frecvent. Forma Foto 23. Forma Foto 24. 46 . Forma epitelioidd fuziformd nevocelulard Am analizat repartizarea bolnavilor din loturile de studiu in dependents de forma histopatologica. s-a depistat melanomul epitelioid. Melanomul nodular Foto 21. nevocelular (foto 22.2.

< > M d 5 0 2 = @ u U " m S ^ TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat 0 r~. '5 @ys ':@@< 'S ^-1 '5 @c< /^ '5 "5 'S 47 . (N 11 in (-^T cj '-r (-^ ^1- OS. ^1o\" r^" K-T fi ^1. in (-^i ^1- CB r^i @o ^1(J '/^ >n cs" n.^r "Q. r~~ 00 <U =? 00 ys >n^0" '3 "^ "S '@1r@ 0 r~00 (N rf (j (^ r^i 'r^ 1~~" (-" r'l CB t-> 00 ^ 0^ 03 0 ^ in r^i 0 c-'l rn 0^ 00 'a<N ^r. I-Ll CO 0 (J m ^0 ^ 0. rt r^i cd ^0 r'-) r<-) ^i^@''0" 00^ r---'0^ 0^ ca 11 OS r~~ ''>< CT <^ >n r.

3% (p<0.3@8. Pentru fon-nele nodulare sunt carcteristice hotare bine delimitate intre tumora si tesutui adiacent sariatos. cat si hotarele de excizie a tumorii dupa metoda propusa si aprecierea histologica pe orizontala.01) cazuri injurul tumorii focare de displazie melanocitara atipica cu debutui cresterii verticale (foto 27. Hotarele delimitate intre tumor a @i fesuttil adiacent sdndto Foto 26. Eliminare partiala a tumorii in cazurile melanoamelor dezvoltate pe fondul displaziei melanocitare atipice.3% (p<0. 28). in schimb s-au constatat in 17.1 @4.Ion Mereuta. 26). asemenea particularitati histologice nu s-au constatat.001) cazuri am constatat descuamarea epiteliului plat pluristratificat cu akantoza m derma si asa-numita eliminare partiala a tumorii (foto 25. Iraida lacovlev. Foto 25. in 47. Stela Turcan Am studiat atat tesutui tumoral. 48 .

Foto 29.8% (p<0. si hotarele tumorii examinate histologic pe orizontala. Tumora inldturatd m limitele tesuturilor sdndtoase . stabilite preoperator. Asfel. iar tumora a fost inlaturata in limitele tesuturilor sanatoase (foto 30). Focare de displazie melanocitard atipicd cu debutui crefterii verticale In limitele displaziei melanocitare atipice au aparut noi focare de melanom. Focare noi de melanom 49 Foto 30.01) cazuri pentm lotui martor (foto 29). s-a determinat ca hotarele coincid in 97.7% (p<0. Au fast suprapuse hotarele de excizie a MC. 28.8=1=1.3@4. nici intr-un caz pentru lotui II de studiu si 18. Acest fenomen a fost constatat intr-un procent cazuri pentru lotui I de studiu.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat Foto 27.001) cazuri.

nu s-au constatat. Totusi aplicarea vacuumului stabileste unele particularitati morfologice ale tesutului interstitial si. Stela Tin-can in melanom.4@l.2%(p<0. forma nodulara s-a stabilit in 77. nivelul de invazie pe verticals nu evidentiaza particularitati deosebite in comparatie cu preparatele studiate in lotui martor si lotui I de studiu.5@6. Am studiat tumorile si tesuturile cutanate adiacente dupa VEE. mai ales.6%(p0.Ion Mereuta.001) cazuri (foto 32.001)infiltratialimfoida (foto31).9% (p<0. S-a constatatpermiabilitatea vaselor care duce la edem si 50 . Iraida lacovlev. 33). Foto 31. ale vaselor. In tumora si in tesutui adiacent se observa dilatarea vaselor cu edematierea endoteliului si acumulare de leucocite in lumenul acestora.5@5. Infiltratia limfoidd La bolnavii tratati cu VEE.001) cazuri si doar in 22.0=l=5. m limitele pielii rezecate. in deosebi in zona de crestere a celulelor tumorale pe verticals.01) cazuri melanomul s-a dezvoltat pe fondalul displaziei melanocitare atipice. Melanocite atipice la l-2cm de tumora. Melanomul tratat prin VEE. s-aconstatat in 72. dupa formele histologice.6% (p<0. in tumorile nodulare s-a observat infiltratia limfoida pronuntata si edematierea endoteliului vascular in 97.

s-a stabilit ca hotarele optime de la marginile tumorii primare sunt de 1. Jnfiltratia limfoidd @i edematierea endoteliului vascula microhemoragii in 93.de electroexcizie ale MMC. in afara tumorii.001) cazuri (foto 34.5 cm 51 . Edem @i microhemoragii in derma In unna analizei rezultatelor morfologice. s-a constatat edem nepronuntat al dermei si edematierea endoteliului vascular m 98.0=1=1. Foto 34. 35). la distanta de Icm.001) cazuri.1-1.2% (p<0.0@1.3% (p<0. 35.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat Foto 32. 33. dupa metoda stabilirii limiteloi.

hotarele optime pentru electroexcizie s-au stabilit 1.1@3.6@5.7% (p<0.2.2 48.3 0. Frecventa bolnavilor in dependents de limitele exciziei MM Limitele exciziei (cm) 0. 10 12 37 11 Pi@ES% 13.6@5.4@4.7@4.5 1. Dupa efectuarea vacuum-electroexciziei. ne demonstreaza ca tratamentui chirurgical al MMC a tost radical. atat a melanomul cutanat primar.6 *** **** **** LotuiI(76) LotuiII(76) 52 .001) pentru lotui I de studiu si in 98. P2@ES% 3.8=1=1.0 7.001) cazuri pentru lotui II de studiu.5 2.6-2. Iraida lacovlev.4 1.0d=l.0-0.0 1. cat si a tesutului marginal al electroexciziei.1-1.a.8= (p<0. c.8@5. iar tumora a tost inlaturata in limitele tesuturilor sanatoase in 97.001))(tab.4 17 21 28 10 22.0 Studierea morfopatologica. Stela Turcan (48.6-3.7 14.5 0.0 2.0cm (36. dupa metodele elaborate.7(p<0.6-2.6@5.01)).P t 6 * 0 Ion Mereuta.9 15.1@3.8 27.8 3.8).2% (p<0.6-1.5 13.a.3@4.8@8.9 c.1 36.0 2.1-2.

Am argumentat stiintific un algoritm de diagnostic si tratament al melanomului malign pornind de la complexitatea diagnosticului clinic. Studiul a constatat ca de asistenta medicals. Faptui denota caeste oportuna stabilirea criteriilor managementului de diagnostic si de tratament al melanomului malign. inclusiv de tratamentui chirurgical al nevilor pigmentati si de suspiciunile la 53 . internati cu suspiciu la MM si MM confirmat histologic. Circa 11% din bolnavii diagnosticati clinic cu nevi nevocelulari pigmentati sunt operati sub anestezie locals si necesita consultatii repetate in IMSP 10 cu recidive locale si metastaze in ganglionii limfatici regionali. cheltuieli si chiar invaliditate si deces. a suspectiei de melanom malign are loc la adresarea bolnavului si la controlul medical activ (efectuat de medicul de familie sau de medicul specialist) (schema 1). care conduce la eforturi clinice.CAPITOLUL III. ManagementuI monitorizarii @i tratamentului chirurgical al melanomului malign cutanat Studiul nostru atesta o discrepanta de 55% intre diagnosticul clinic si morfologic al bolnavilor. Depistarea nevilor nevoculari. Am determinat doua stadii generale: diagnosticul complex si tratamentui complex. morfologic si al tratamentului complex si combinat.

cicatrice Persoanele batrane cu cheratoza seboreica Persoanele cu precancere facultative $i obligante Depistarea de cfitre medicul de familie Supraveghcrca membrilor familiilor cu nevi congenitali (Registrul nevilor ereditari). vaccinoterapie) Schema 1. oncolog Bolnavii cu xeroderma pigmentozum. Iraida lacovlev. arsuri.Ion Mereuta. boala Bowen Eritroplazia Queyrat. cu parul blond Femeile Persoanele cu arsuri solare Persoanele care au rude cu melanom Persoaneic care au 200 de nevi sau 50 cu virsta de pina la 20 de ani Persoanele care au ulcere trofice. boala Paget. factori de cre@tere hematopoielici) Tratamentui melanomului malign diseminat (monochimioterapie. interleukina. Nevi (congenitali sau dobandip') cu semne de malignizare Policlinica Oncologies Stationarul IM SP10 Laboratorul morfopatologic Confinnarea diagnosticului Tratamentui complex STAJIONARUL IOM Chirurgie Radioterapie Chimioterapie Tratament adjuvant (interferoni. Consuita(iile medico-genctice Depistarea de catre medicul specialist: dennatolog. biochimioterapie. Algoritmul de diagnostic 54 .polichimioterapie. alba^tri. Stela Turcan Depistarea @Adresarea bolnavului @Dcpistarea de catre medicul de familie @Depistarea de catre medicul specialist GRUPURILE DE RISC Bolnavii cu piele alba Persoanele cu ochii verzi.

Caracteristica gre^elilor efectuate de medicii specialifti in institutiile raionale. care a apreciat nivelul asistentei medicale ale bolnavilor cu nevi si cu suspiciune la melanom malign si a dedus aspectele managementului clinic la familiile care sufera de melanom malign. oMetastazare-4(100%) electrocoagulare) Rolul pacientului in profilaxia si depistarea melanomului malign cutanat Pacientui @> vizionarea pielii (~2m2): @ Aparitia pe pielea sanatoasa a petelor sau a nodulilor care au o culoare rosie.__________TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat melanom malign se preocupadiferiti specialist! din reteaua generals a institutiilor medico-sanitare publice si.-I.1). cit si a institutiilor nu este sistematizata.1%) tratament(crioaplicare. astfel se comit greseli medicale si se ignora principiile si doctrinele oncologice (tab. 3. in ultimul timp. cafenie sau neagra @ Majorarea numarului total de pete pigmentate si congenitale @ Majorarea in volum a nevilor existenti. infiltrarea bazei lor si a limitelor 55 .6%) oHemoragie-1(50%) Excizietumoralasub oRecidiva-30(100%) 30(83. din institutiile medicate private.-~II Nr.3%) anestezielocala oMetastazare-30(100%) Aplicareametodelor chirurgicalede oRecidiva-4(100%) 4(11.defi$e (bolnavi) Criteriile Complicatiile studiate 36(100%) Punctiatumorala oRecidiva-1(50%) 2(5. ord^enesti si municipals I1Vt.C. Activitatea atit a medicilor. La elaborarea modelului algoritmului de diagnostic si tratament al melanomului malign a participat o echipa de experti.

Accentuarea limitelor nevului 4. Medicul de familie @> grupele de rise: @ Oamenii albiciosi @ Oamenii cu nevi congenitali sau dobinditi @ Oamenii care au o anamneza oncologica (pentru tumori. micsorarea sau disparitia lor. Stela Turcan @ Traumatizarea nevilor @ Aparitia pruritei in locui amplasarii nevilor @ Schimbarea culorii nevilor. cancerul pielii sau melanom malign) @ Femeile care folosesc contraceptive perorale si alte mijioace de contraceptie @ Gravidele si mamele care alapteaza @ Copiii @ Oamenii care lucreaza in aer liber. aparitia la periferia pielii pigmentate a punctelor negre. Lipsa pruritei. 56 . Stralucirea nevului sau a petelor 5. hiperpigmentarea b. Schimbarea culorii a.Ion Mereuta. Iraida lacovlev. Diametrul nevului sau a petelor 6. Hiperpigmentarea nevului sau a petelor pigmentate. Lipsa la baza nevului a satelitilor papilomatosi si a necrozei 7. 2. culoarea (pigmentarea) asimetrica c. in industria chimica. Pastrarea desenului pielii in locui nevului 3. Clinica transformarii petelor I. a titeiului si cu substante nocive. Managementui clinic al diagnosticului precoce dermatoscopia computerizata (pina la pigmentare si milienizare) apreciate cu dermatoscopul (dermatoscopul este un microscop specific care majoreaza imaginea de 10 ori si care permite examinarea pielii fara traumarea ei cu seringa sau cu bisturiul): 1.

recunoasterea riscurilor combustiilor solare cauzate de reflectia razelor solare. 0 atentie sporita se acorda sederii afara in soarele amiezii. Strategia de prevenire a melanomului incepe cu educarea parintilor si a copiilor in ceea ce priveste istoria naturals a nevilor normali. pata incepe sa se palpeze b. Schimbarea dimensiunilor a. asimetrie in grosimea petei d. Schimbarea suprafetei a. potential curabil) a melanoamelor mici. Astfel membrii familiei pot fi implicati activ in propria grija de sanatate si in procesul de educatie anticanceroasa. Recomandam doua conceptii manageriale clinice: 1. Supravegherea poten^ialilor pacienti. a nevilor displazici si a melanomului. pantaloni etc. apare aspectui rugos III. Principiile de evitare a soarelui si combustiilor solare. Utilizarea potrivita a cremelor protectoare cu SPF cu valoarea 15 sau mai mult (produsul trebuie sa protejeze impotriva razelor ultraviolete A si B) e o 57 . Acestea se bazeaza pe opiniile valabile ale expertilor si cele mai bune pareri clinice. maiouri cu mineci lungi. preponderenta (biologic prematur. aparitia pigmentatiei in pielea adiacenta Managementui clinic al . ne face sa speram ca aceasta strategie va reduce mortalitatea prin melanom.). directionata spre detectarea si indepartarea leziunilor modificarii pigmentare. Cu toate acestea. in prezent inca nu s-a demonstrat o reducere a mortalitatii. de catre zapada sau apa. Modificarea factorilor de rise pentru melanom. desenul pielii e dereglat sau lipseste e. detectate ca rezultat al supravegherii populatiei cu rise inalt. aparitia unor noduli intratumorali c. 2. si folosirea hainelor potrivite (palarii.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat II..familiilor cu nevi congenitali" Am formulat norme de ghidare in supravegherea membrilor familiilor cu nevi congenitali.

sunt sugestive melanomului sau care se schimba intr-un mod ingrijorator.Ion Mereuta. inlaturarea careia intrerupe calea de progresie. pe cit e posibil. Cu toate acestea. Stela Turcan recomandare esentiala pentru pacientii cu rise inalt. cu indepartarea oricarei leziuni care. Acest produs nu trebuie folosit ca un mod de prelungire a perioadei de timp petrecuta la soare. clinic. in final. si imunosupresia. Protectia pe care o ofera cremele protectoare e relativa si expunerile prelungite la soare vor rezulta cu imbogatirea pielii cu raze UV in ciuda substantelor aplicate. Lotiunile protectoare trebuie sa fie periodic reaplicate. la persoanele cu rise genetic inalt de melanom. dupa o transpiratie excesiva. Copiii din familiile cu rise inalt ar trebui sa fie protejati si initiati de catre parintii lor din frageda copilarie despre simptomele alarmante ale malignizarii nevilor si despre masurile de profilaxie ale acestora. care reprezinta un factor de rise recunoscut in aparitia melanomului. daca e posibil. Un principiu fundamental este ca copilul sa nu fie ars de soare. deoarece expunerile epizodice intense la soare in copilarie si adolescents pot fi un factor de rise signifiant pentru melanom. Pacien^ii cu rise inalt trebuie. inclusiv a scalpului. Copiii din asemanea familii trebuie sa faca prima examinare cutanata la virsta 58 . dar intr-o propoi-tie semnificativa vor fi intr-adevar precursorul melanomului. si folosirea Psoralen plus UV-A in tratamentui psoriazisului a fost asociat cu cresterea riscului de melanom. sa evite ocupatiile ce presupun expunerea la razele UV. care se transforms in tumora maligna. Membrii familiei cu rise inalt ar trebui sa se supuna unei examinari minutioase a pielii. Multe din leziunile indepartate in acest mod nu sunt maligne. Scopul supravegherii pacientilor cu rise inalt este recunoasterea si indepartarea leziunilor pigmentate care. de aceea ar fi bine sa fie evitate. ar fi gresit sa afirmam ca utilizarea soarelui si a solarului ar trebui interzisa din cauza expunerii la UV. e sugestiva la melanom. Iraida lacovlev. clinic.

reprezentind interventii chirurgicale excesive pentru majoritatea pacientilor. Pielea trebuie sa fie examinata la fiecare 3-12 luni de un medic oncolog. Asadar. La pacientii cu nevi displazici multipli sansa ca o singura leziune sa devina maligna e mica. cu inregistrare fotografica. Aceasta reprezintS o interventie chirurgicala excesiva si cauzeaza defecte estetice considerabile. cu siguranta. Deci inlaturarea profilactica a tuturor nevilor nu evita necesitatea in supravegherea continua a pacientilor cu rise inalt. leziunile pigmentate trebuie sa fie rapid si consecutiv inlaturate chirurgical. S-a demonstrat ca melanomul poate lua nastere din pielea clinic normals la un procent mare de pacienti. Membrii familiei trebuie sa fie instructati sa-si examineze pielea lunar. Fotografiile intregului corp trebuie facute pentru a fi folosite drept referinta pentru urmatoarele examinari. Nu se efectueazS operatia de melanom pentru nevul displazic (ND). Daca un nev displazic a fost indepartat cu o margine neadecvata. ele. in sfirsit.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului m de 10 ani sau mai devreme daca e indicat clinic. indiferent daca nevii sunt stabili sau schimbatori. necesitatea supravegherii periodice a pielii nu este eliminata de interventiile chirurgicale profilactice. 3. reexcizia biopsiei nu este necesara. Exciziile profilactice nu sunt oportune din urmatoarele considerente: 1. Biopsia e bine sa fie evitata in asemenea cazuri pentru a minimaliza riscul indepartarii incomplete a leziunilor. noii nevi continua sa se dezvolte. La unii membri ai familiei au fost observate schimbari accelerate ale alunitelor hormonale m perioadele de pubertate sau sarcina. 2. Supravegherea atenta permite clinicienilor sa inlature selectiv numai nevii care suporta schimbari. Ei trebuie sa fie supravegheati. Chiar daca toti nevii in prezent sunt inlaturati. Membrii familiei cu melanom sunt deseori sfatuiti sa excizeze profilactic nevii pentru a elimina riscul de melanom. 59 .

adresarea voluntara a pacientilor.. analize. in unele clinici se efectueazatestarea pentru mutatii in genele CDK. Ereditatea e un factor determinant al fenotipului nevilor. unde informatia poate ajunge prin bonuri de trimitere. Acest concept este prezentat in schema 2. testui pentru mutatia genetica CDKN^ este cea mai bunS cale de cercetare. trimiterea pacientilor de catre medicul de familie sau medicul specialist. pina la descoperirea geneticii moleculare in 1990. cit si din sistemul extern . Sistemul informational si decizional in diagnosticul @i tratamentui melanomului malign cutanat.oncolog raional . Este vorba de un sistem informational unic. Cunoastem ca ar putea fi eel putin 4 gene. Crearea Centrului de Monitorizare a MM in cadrul Policlinicii Oncologice se creeaza un centru informational al melanomului malign. Ca observatie clinica remarcabila in supravegherea melanomului a fost elaborata de catre William Noris. nevii displazici care reprezinta un rise mare la melanom (familial si non-familial). fax etc. adica din surse atit ale sistemului oncologic . in 1820. deoarece sunt ascunsi de par. si CDKN^A. prin e-mail. Societatea Americana a Oncologiei Clinice a calificat melanomul ereditar ca unul din sindroamele in care semnificatia mutatiilor genetice este neclara si pentru care beneficiul moderat al identificarii heterozigote nu este stabilit. Stela Turcan Unica exceptie de la aceasta regula sunt nevii displazici pe scalp. Ca si in cazul leziunii melanocitelor. Acest sistem de consultatii medico-genetice urmeaza sa fie introdus si in RM. bolnavi. 60 . care sunt greu de monitorizat. dintre care CDKN^A si CDK.. medici specialist!. implicate in melanomul familial. care reprezinta .Ion Mereuta. medici oncologi. care cuprind informatii. Actualmente. evaluare si decizie in cazul melanomului malign''.. aceasta insa nu este semnificativa pentru toate familiile. prin telefon.Policlinica Oncologica.un ansamblu format din medici de familie. Iraida lacovlev.

morfologi etc. Centrul dispune de Registru National.^ Medici speciali?ti oncologi CONS ILIUM Medicii oncologi raionali Regis Irul Centn ului M^ /I Decizii $i comunicare CONS1LIUM <> Sta(ionarul 10M TRATAMENT: @ Chirurgical @ Radioterapeuti @ Chimioterapeu tic @ ImunoteraDic. analiza minutioasa a informatiei. in cadrul informatiilor se utilizeaza telefonul. .. evident. internetul.. inclusiv rezultatele histopatologice.[ 0 ^ 1 r f TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat Policlinica Oncologica ______1 Medicii de familie L_ Medicii specialist! r \. crearea bazelor de date cu utilizarea tehnologiilor computerizate si implicarea specialistilor oncologi (chirurgi. 61 . Informatia este resursa-cheie in depistarea precoce a melanomului si stabilirea tratamentului. ^1 L N A CM:MM r. . i etc. sortarea. @ Cap $i git @ Microchirurgie @ Oncologie generala ______________^J Schema 2. [- Sectii chirurgicale. Registru municipal al bolnavilor cu MM si Registru al familiilor cu melanom malign. bonurile de trimitere si.). chimioterapeuti.. Centrul de Monitorizare a MM in acest sistem circula un flux continuu de informatii despre bolnavii cu nevi pigmentati si cu melanom malign. Sistemul informational si decizional al melanomului malign.. Sistemul informational presupune urmatoarele: culegerea.

Consiliul de medici din cadrul POM si al Centrului de monitorizare MM pot lua o decizie adecvata. Stela Turcan Evident ca informatia are valoare atunci cind este stocata la timp.Ion Mereufa. care se bazeazS pe experienta. Investigarea bolnavilor in scopul disgnosticarii. b) cautarea posibilelor solutii. Etapele deciziei in cadrul CMMM a POMpentru bolnavii cu MM Suportui de decizie il are numai Consiliul de medici din cadrul POM si CMMM. cind are continut si cind este transformata in decizie corecta. c) alegerea solutiei optime . combinat (schema 3). intuitie. stabilirii metodei de tratament si pregatirea bolnavilor pentru internare in clinica IMSP 10. 62 . Iraida lacovlev. d) indeplinirea solutiei. Schema 3. starii obiective. 2. Fiecare decizie se refera la un singur bolnav si poate avea patru faze: a) identificarea problemei la bolnavul cu suspiciune la MM. CMMM este organizat in cadrul policlinicii oncologice din Moldova si isi asuma urmatoarele sarcini: 1.metoda de tratament. adica a tratamentului complex. cunostinte si discemamint. Cu ajutorul informatiei. Cooperarea activitatatii medicilor din stationar in privinta tratamentului complex.

Managementui in melanomul malign cutanat 63 .TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat Schema 4.

Organizarea supravegherii de dispensar asupra bolnavilor cu MMC. Acordarea ajutorului in elaborarea si desfasurarea masurilor de perfectionare a medicilor din Institutiile Curativ-Profilactice in probleme de diagnostic si tratament al MMC. 12. 4. 8. Evidenta bolnavilor cu melanom malign cutanat si a familiior cu MMC pe teritoriul republicii Moldova. 7. care dispun de informatii statistice. aplicarea lor in practica Institutiilor Sanitaro-Publice si Private. Colaborarea cu CMMM din alte tari.Ion Mereuta. depistare precoce si tratament al bolnavilor cu MMC. Stela Turcan 3. Examinarea cazurilor de depistare tardiva a MMC si luarea masurilor de reducere a procentului de diagnostic tardiv. 10. Elaborarea metodelor de profilaxie. 6. Iraida lacovlev. care desfasoara o activitatea de diagnostic si tratament al bolnavilor cu MMC. 64 . 11. Acordarea ajutorului altor institutii curativ-profilactice. Participarea in activitatea de educatie anticanceroasa si sanitara a populatiei republicii. 9. Efectuarea controlului privind corectitudinea si complexitatea tratamentului si evidenta bolnavilor in alte Institutii SanitaroPublice si Private. metode de tratament moderne si implementarea lor in tara noastra. 5. Efectuarea analizei morbiditatii si mortalitatii prin MMC (in republics).

Electroexcizia se efectueaza in conditii de aspiratie continua. Metoda de vacuum-electroexcizie consta in perfectionarea principiilor ablasticii si asepticii. A devenit absolut oportuna cautarea noilor metode si tehnologii de tratament. cit si cele de tratament nu au imbunatatit indicii supravietuirii bolnavilor.excizia tumorii se efectueaza dupa aprecierea limitelor de excizie (Brevet de inventie nr. A aparut necesitatea elaborarii unor tehnologii moderne chirurgicale in tratamentui MMC.31) si 2 . inclusiv imunostimulatoare.3398 G2 2007. Unele aspecte ale tratamentului terapeutic s-au imbunatatit cu aparitia preparatelor noi. Atit tehnologiile contemporane de diagnostic.09. 65 . Cercetarea a fost dinamica si a inclus 2 loturi de studiu a cite 76 bolnavi. ineficienta a tratamentului.30). tratati respectiv cu tehnologiile propuse si un lot martor. folosind modularea matematica.08. dupa care deasupra melanomului cutanat primar se aplica un dispozitiv special.vacuum electroexcizia (Brevet de inventie nr. in multe cazuri.INCHEIERE Melanomul malign reprezinta o tumora cu incidenta in crestere. Metoda stabilirii limitelor electroexciziei consta in aprecierea individuals preoperatorie a limitelorexciziei melanomului cutanat primar in baza investigatiilor termografice si ultrasonografice. care prezinta dificultati prin agresivitate. metastazare timpurie si.l717G 2001. Era cunoscuta tactica chirurgicala bazata pe criteriile lui dark si Breslow. Noi am elaborat doua metode in tratamentui chirurgical al MMC si anume: 1 .

Rezultatele tratamentului chirurgical au fost determinate dupa criterii specifice: aparitia sau lipsa recidivelor.7=1=6.in analiza sunt utilizate ratele. Prezinta interes practic localizarea metastazelor la bolnavii cu MMC.05). Am cercetat metsatazele care au aparut la bolnavii tratati cu tehnologiile propuse de noi si la bolnavii lotului martor. Frecventa aparitiei metastazelor in lotui II este de 56. este egal cu RR=0. iar in lotui martor acest indice este mai mare de 1. sex) si de starea lor de sanatate.l). in lotui martor recidivele au constituit 8.6% (p<0.7@5. analizati annual.2 ori (68. chi-partat (y2) si intervalul de incredere (it). indicii de proportie.Tabelului de contingents 2x2" au fost calculate: riscul relativ (RR). studierea morfopatologica a tumorii si a tesuturilor excizate. operati cu tehnologiile chirurgicale propuse de noi in comparatie cu metoda traditionala.. Stela "furcan constituit din 80 bolnavi. Pentru compararea a trei loturi de studiu au fost utilizate testui neparametric chi-patrat (%2) si pragul de semnificatie (p) dupa gradele de libertate (gr. EXCEL. Pentru stabilirea factorilor ce determina eficacitatea tehnologiilor chirurgicale propuse in baza . tratati prin electroexcizia traditionala (studiu retrospectiv). Am analizat datele 66 . Iraida lacovlev. supravietuirea bolnavilor la 5 ani.001) cazuri. Metoda comparatiei a fost utilizata pentru determinarea diferentei in starea sanatatii bolnavilor tratati prin diferite metode chirurgicale. Riscul de aparitie a recidivelor la bolnavii cu MMC tratati cu tehnologiile descrise. durata cicatrizarii plagilor. ca metoda de vacuum-electroexcizie este un factor de protectie in aparitia recidivelor. p<0. Valorile medii n-au permis determinarea indicilor de sinteza. o perioada de 5 ani. fapt ce denota. de raport pentru determinarea frecventei si structurii fenomenului analizat in functie de caracteristicele ce tin de pacient (varsta.Ion Mereu(a. Pentru compararea a doua loturi de studiu au fost utilizate testui de semnficatie (t-Student) si pragul de semnificatie (p).3%.0% (p>0.5@7. evolu^ia metastazelor.001). Datele primare au fost prelucrate in programele Epilnfo-2000.

79).6-1.1 @7.. 67 .un rise de protecfie puternic pentru evolutia procesului metastatic (RR=0).01)) a metastazelor din tumorile cu localizare primara pe trunchi a fost determinata in ganglion.4 95% li:l. metastazele s-au dezvoltat din melanomul primar cu localizare pe membrul superior. la care au fast aplicate plastii cu grefa libera.3% (p<0.1-1. Intre lotui II si lotui martor nu s-a stabilit vreo diferenta semnificativa (RR=1. S-a constatat ca cicatrizarea plagilor la 7-8 zile postoperatorii este de 1. p<0. care este de 1.6-95% it: 1.6 ori mai mare in loturile I si II.5@3. Cel mai frecvent.5).9 ori mai mare decat din melanomul localizat primar pe trunchi (28.2% p<0. iar intre loturile I si II nu au fast stabilite diferente semnificative (RR=1.6-l.nu s-a stabilit diferenta dintre loturi (RR=0.2-2. la 3 ani .001) si de 2.7-l.Tratamenlul chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat obtinute de la bolnavii din lotui II si lotui martor referitor la evolutia procesului metastatic in ganglionii limfatici regional. Latermenele de 9-10 zile. Metastazele MMC in alte organe nu au stabilit diferente semnificative statistice (p>0. in 78.6). limfatici regionali.3 95% it: 1.3 95% li:l.001) cazuri. Frecventa cea mai mare (11..1-1. la un an dupa tratamentui chirurgical. la 2 ani riscul este redus(RR= 1.6 95% it: 1. in lotui I cicatrizarea apare mai frecvent decat in lotui II (RR=1.2-l.4 ori mai mare in lotui II. S-a stabilit ca cicatrizarea plagilor la 7-8 zile postoperatorii este de 2.6 ori mai mare decat din melanomul primar cu localizare pe membrul inferior (48. la 4 ani bolnavii din lotui II au un rise redus (RR=1.5).0) si la 5 ani .001) Au fost supuse analizei rezultatele obtinute la bolnavii tratati cu diferite tehnologii chirurgicale fara plastii.5) si lotui martor (RR=1. comparativ cu lotui martor (RR= 1. S-a constatat ca.2). bolnavii din lotui II au un factor de protectie moderat pentru procesul de metastazare comparativ cu lotui martor (RR=0.4%.4 95% li:0.9).9 95% li:0.4).2@5.01-0.05) dintre loturi.2-1. Au fost analizate rezultatele cicatrizarii plagilor la bolnavii tratati cu tehnologiile chirurgicale elaborate de noi.1 95% li:0.3@4.0% (p<0.0 95% it: 0.

la acest termen.Ion Mereuta. 68 . Iraida lacovlev. in lotui I acest indice este de 2.2 95% li:0. comparativ cu lotui II (RR=8. La bolnavii tratati cu VEE.5) si.5 ori (RR=1.7-12. s-a stabilit forma nodulara si doar in 22. respectiv.01) cazuri melanomul s-a dezvoltat pe fond de displazie melanocitara atipica.4-2.6 (95% li:0. cat si hotarele de excizie a tumorii dupa metoda aprecierii limitelor exciziei cu studierea histologica pe orizontala. detasarea lamboului si supurarea plagii.3%(p<0.5@5.8 ori mai mic.4%.05). cicatrizarea plagilor s-a stabilit la fiecare al treilea bolnav din lotui I(30.2-3.01-0. Este important sa mentionam ca. Pentru formele nodulare sunt carcteristice hotarele bine delimitate dintre tumora si tesutui adiacent sanatos.11.7) mai mare. Pe parcusrul supravegherii in perioada postoperatorie s-au observat urmatoarele complicatii: necroza marginala.l@4. iar in lotui martor acest indice este de 3. Detasarea lamboului s-a determinat numai in lotui I si in lotui martor RR=0.2-1.001) cazuri a fost constatata descuamarea epiteliului plat pluristratificat cu akantoza in derma si asa-numita eliminare partiala a tumorii.4 95% it: 1. ceea ce inseamna. Supurarea plagii in loturile I si II are un rise redus de aparitie.3% (p<0.8 95% 11:4. (RR=0.3%(p<0.8@17. Am studiat atat ^esutui tumoral. au fost stabilite in cazurile melanoamelor dezvoltate pe fondul displaziei melanocitare atipice.3-0.01).8 95% it: 1. Riscul aparitiei necrozei marginale in lotui I este de 1.3@8.0 95% it: 1. ca bolnavii opera^i dupa vacuum-electroexcizie au un factor de protecfie pentru aceasta complicatie.5@6.6) si in lotui II de 1. in 77.8 ori mai mic comparativ cu lotui I (RR=3.p<0. insaau fost stabiliteinjurul tumorii focare de displazie melanocitara atipica cu debutui cresterii verticale m 17.8% (p>0.3 95% 11:0.9% (p<0.6% (p<0.4 (RR=1. Asemenea particularitati histologice nu.5@13.9).9).001) cazuri. comparativ cu lotui martor (RR=0.4@17.1-0. Comparativ cu lotui martor.001) bolnavi din lotui II si numai la 6. Stela Turcan comparativ cu lotui I (RR=2.5 95% it: 1.4 95% it: 1.05) bolnavi din lotui martor.6) si de 8.8-5.6).0 (RR=2.39).la70.8) mai mare. in 47.

7 (p<0. nivelul de invazie pe verticals nu sunt particularitati deosebite in comparatie cu preparatele studiate din lotui martor si lotui I de studiu. in hotarele pielii rezecate nu s-au stabilit. Rezultatele au demonstrat ca tratamentui chirurgical al MMC a fost radical.6% (p<0.001) cazuri. ale vaselor. in 98. In unna analizei rezultatelor morfologice dupa metoda aprecierii limitelor de electroexcizie ale MMC s-a stabilit ca hotarele optime de la marginile tumorii primare sunt 1.0@1. care conduc la edem si microhemoragii in 93. in urma studiului am constatat ca de asistenta medicals inclusiv si de tratament chirurgical al nevilor pigmentati si cu suspiciuni la melanom malign se ocupa 69 .001) cazuri pentru lotui II de studiu.5 (p<0. hotarele optime de electroexcizie sunt 1. in deosebi. in afara tumorii la distanta de 1cm. in tumora si in tesutui adiacent se observa dilatarea vaselor cu edematierea endoteliului.6@5.2% (p<0. S-a constatat permeabilitatea vaselor. Dupa efectuarea vacuum-electroexciziei. Totusi aplicarea vacuumului evidentiaza unele particularitati morfologice ale tesutului interstitial si.001) pentru lotui I de studiu si in 98. Atat melanomul cutanat primar.0 cm (36.5 cm (48.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului m Am studiat tumorile si tesuturile cutanate adiacente dupa VEE.001) cazuri s-a observat edem nepronuntat al dermei si edematierea endoteliului vascular.0@1.001)). Dupa formele histologice.1 -1.001) cazuri.6-2. Studiul nostru a confirmat ca intre diagnosticul clinic si morfologic al bolnavilor internati cu suspiciu la MM si MM confirmat este o discrepanta de 55%.4@1.0@1. cat si tesutui marginal al electroexciziei au fost studiate morfopatologic dupa ambele metode elaborate.01)).7% (p<0.8=1=1. Aceasta denota faptui ca este oportuna stabilirea criteriilor managementului de diagnostic si de tratament al melanomului malign. in tumorile nodulare s-a observat infiltratia limfoida pronuntata si edematierea endoteliului vascular in 97.8=1=5.3% (p<0. Melanocite atipice la l-2cm de tumora. acumulare de leucocite in lumenul acestora.2% (p<0. iar tumora a fost inlaturata in limitele tesuturilor sanatoase in 97.

unde informatia poate veni prin bonuri de trimitere.un ansamblu format din medici de familie. trimiterea pacientilor de catre medicul de familie sau medicul specialist. Centrul dispune de Registru National. Cu ajutorul 70 . medici oncologi. Stela "furcan diferiti specialist! din Institutii Medico Sanitare Publice si Centre Medicale Private. care a apreciat nivelul asistentei medicale a bolnavilor cu nevi si cu suspiciune la melanom malign si a dedus aspectele managementului clinic la familiile care sufera de melanom malign. bonurile de trimitere si evident intemetul. analize.. Iraida lacovlev. se comit greseli medicale.cheie in depistarea precoce si stabilirea tratamentului. in cadrul sistemului informational se utilizeaza telefonul.Ion Mereuta.adresarea voluntara a pacientilor. Crearea unui un sistem informational unic. analiza minutioasa a informatiei. Sistemul informational are urmatoarele componente: culegerea. sortarea. crearea bazelor de date cu utilizarea tehnologiile computerizate si implicarea specialistilor oncologi (chirurgi. Evident ca informatia are valoare atunci cind este la timp. In cadrul Policlinicii Oncologice se creeaza un centru informational al melanomului malign. evaluare si decizie in cazul melanomului malign". prin e-mail. Registru municipal al bolnavilor cu MM si Registru al familiilor bolnave cu melanom malign. medici specialist!. bolnavi. cit si a centrelor medicale private nu este sistematizata.). chimioterapeuti. si din sistemul extern . cind are continut si cind este transformata in decizie corecta. Informatia este resursa . care cuprind informatii.oncolog raional . fax etc. In acest sistem functioneaza un flux continuu de informatii despre bolnavii cu nevi pigmentati si cu melanom malign. morfologi etc. ignorindu-se principiile si doctrinele oncologice. medici din sfera privata.. inclusiv rezultatele histopatologice. La elaborarea algoritmului de diagnostic si tratament al melanomului malign a participat o echipa de experti.Policlinica Oncologica. Activitatea atit a medicilor. prin telefon. va deveni . adica din sursele sistemului oncologic .

d) indeplinirea solutiei. intuitie. Implementarea in procesul de diagnostic a termografiei. Tehnologii moderne in tratamentui chirurgical al melanomului malign cutanat Rezumat Melanomul cutanat reprezinta o tumora maligna. cunostinte si discemamint. Primul lot de studiu cuprinde 76 bolnavi tratati 71 . combinat etc. Fiecare decizie se refera la un singur bolnav si poate avea patru faze: a) identificarea problemei la bolnavul cu suspiciune la MMC. Suportui de decizie il are numai Consiliul de medici din cadrul POM si CMMM care se bazeaza pe experienta. a Registrului bolnavilor cu melanom si al familiilor lor.__________TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutana informatiei. Consiliul de medici din cadrul POM si al Centrului de monitorizare MM pot lua o decizie adecvata. care inregistreaza o morbiditate in crestere si un grad de mortalitate inalt. 3. adica a tratamentului complex.metoda de tratament. 2. Numarul total al bolnavilor inclusi in cercetare (232) a fost distribuit in 3 loturi. Crearea in cadrul POM a Centrului Republican de monitorizare si tratament al bolnavilor cu MMC. starii obiective. Tratamentui MMC este un tratament complex care poate fi efectuat numai in clinica IMSP 10. ultrasonografiei tumorii si a dermatoscopiei computerizate. uneori cu debut si evolutie imprevizibila. 4. c) alegerea solutiei optime . Recomandari practice 1. agresiva. Tratamentui chirurgical al bolnavilorcu MMC primar va fi efectuat cu ajutorul vacuum electroexciziei dupa stabilirea individuals preoperatorie a limitelor exciziei tumorii. b) cautrarea posibilelor solutii.

Stela Turcan prin metoda stabilirii limitelor de excizie a melanomului primar. rezidenti.6 95% it: 1.1-1. in lotui II s-a constatat un rise redus pentru dezvoltarea metastazelor (RR=0. ne demonstreaza ca procesul de cicatrizare a plagilor postoperatorii este mai eficient de 1. Lotui martor cuprinde 80 bolnavi tratati prin electroexcizie traditionala (studiu retrospectiv). iar supravietuirea de 5 ani a constituit 68.2-1.62. Rezultatele studierii morfopatologice atat a tumorii cat si a tesuturilor excizate. medici oncologi.6 95% li:0. cat si in iotui II. la bolnavii tratati prin vacuumelectroexcizie nu s-au dezvoltat recidive RR=0.8=1=5. Tehnologiile modeme descrise in teza de fata permit largirea posibilitatilor tratamentului chirurgical al MMC prin elaborarea.01). ne demonstreaza ca.6 ori in lotui I si II decat in lotui martor (RR=1. tumora a fast inlaturata radical in 97. Analiza cicatrizarii plagilor.001) cazuri si. La 5 ani de supravieghere. in comparatie cu 8.7% p<0. 72 .7% (p<0.0=t=l. respectiv in 98.03-l.8@1.7@5.0% (p<0.0cm (36.17). in urma analizei rezultatelor cercetarii. La aceeasi perioada de supravieghere (5 ani).05) in lotui martor.5=1=5. Al IIlea lot se constitue din 76 bolnavi cu MMC primar tratati prin metoda de vacuum-electroexcizie. in lotui II de studiu marja de siguranta constitue in medie 1.2% (p<0. Bolnavilor din acest lot de studiu Ii s-a efectuat vacuum-electroexcizia. implementarea in practica si analiza rezultatelor acestora. atat in lotui I.5cm (48.Ion Mereuta.001). Rezultatele obtinute in urma cercetarilor efectuate ne-au permis sa elaboram unele recomandari metodice pentru studenti. am constatat ca.001)cazuri.7% in lotui martor.5% p<0. Laacesti bolnavi limitele electroexciziei s-au determinat individual preoperator prin modularea matematica a datelor obtinute la termografia si ultrasonografia tumorii primare. specialisti.2% in comparatie cu 48. Iraida lacovlev. pentru I lot de studiu marja de siguranta de la tumora pana la locui de incizie a pielii constituie in medie 1.9).

__________TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat Luand in considerate importanta acestei teze cu confirmarea rezultatelor tehnologiilor propuse de noi.Testemitanu". in cadrul Policliniciia Oncologice din Moldova va fi creat CMMM. 73 . Rezultatele disertatiei vor contribui la sporirea eficacitatii tratamentului chirurgical al melanomului si la optimizarea procesului instructiv in cadrul Catedrei de Hematologie si Oncologie a USMF .N.. care va detine Registrul bolnavilor si al familiilor cu diagnosticul de melanom malign.

Florida.p.. Kirkwood J. Andrews S. 1-35. 1692-1698. 100... 2. 74 .systematic review and metaanalysis. New York. p. Jul. 2004. 1990. p. 3. 1998. Springer-Verlag.1. 9. p. Read. M.. Frank Glass. 116.. Legha S. 6. Neuberg D. 1995. 4. Kupelnick B. BuzaidA. p. 2002.18. 1992. Otolaryngol.7. Dermatologic Therapy. Select.V. Vemon K.N. et al.M. Cancer. Allenn I.. //Mature results of a phase III randomized trial of bacillus Galmette-Guerin (BCG) versus observation and BCG plus dacarbazine versus BCG in the adjuvant therapy of American Joint Committee on Cancer Stage I-III melanoma (E 1673): a trial of the Eastern Oncology Group.C. Anderson C. //Efficacy ofinterleukin-2 in the treatment ofmetastatic melanoma . Cantor A. 2006. G.. Sel Cancer Then. Surg. //Regional radiotherapy as adjuvant treatment for head and neck malignant melanoma.218-223. 13(3).. de Conti R. Anderson R.. Agarwala S. Head Neck Surg. Peters L. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Hand-book: TNM Classification of Malignant Tumors. Kumashiro M. 5. GrianaPerez. //Survival after surgical resection of isolated pulmonary metastases from malignant melanoma. Park Y. 7. sixth edition.J. Ang K.. 1149-1158.. Byers R..K. //Systemic treatme for advanced cutaneous melanoma.. 168-173. Cancer Control.. 2005. Arch. p. Plast. 387393. et al. Robinson L.BIBLIOGRAFIE 1. Oncology.Riker.AdamI. Jane Messina.7.Sondak //Cutaneous melanoma:methods of biopsy and definitive surgical excision.S.M. Vol.. 169-172.. //Skin Tumor II: Melanoma. 8.C.

et al. Karakousis C. //Malignant melanoma of the trunk: a retrospective review of 1128 patients. De Vita V. p.16121661. //Cutaneous melanoma. Soong S. p. 110.norHfl. Balch C.norna. Smith T. Ed.M.. Armstrong B. Cn6. Med. 1993. Soong S. c.. Ann Surg.218-262.. 1998-p. //Cutaneous melanoma. Int.90(8). Kriclcer A. 45(8). Cancer. p.P. 1979. 14. Hayxa. PA: JB Lippincott.. 2006.307. //Surgical therapy of malignant melanoma of the skin. AHHCHMOB B.M. 8. Cancer. Ariel I.B. Balch C.. //Recomandari pentru tratamentui melanomului malign in Ghid terapeutic de referinta in oncologia medicala. Aug..N. et al.K. p. //Diagnostic and prognoze des malignen Melanoms. J. Ann.. Dermatol. Cancer Surv.A. Dtsch. Balch C. 2001. 1985. p. Luois Missouri. eds.43. 15. Hellman S. p. p.. //Cutaneous melanoma. 18.T. 49. 11. Bachter D.N.J..M. Surg. Badulescu F. Balch C. Urist M.952. 10.M. 13.J..J.215-220.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului m 9.596 19. Balch C. Philadelphia. 101108. 17. 20. Schweiz Rundsch Med. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 1070-1078. 3THO. et al. p. Rosenberg SA. //MejiaHOMa KCCTCH (3nnfleMHO.C.2001.. N46. Bapnyic A. nporfmjiaKTHKa)... 1993. p.. //Long-term results of a prospective surgical trial comparing 2 cm vs. Balch C. 21. Prax. el al.. 1994. Arpaia N. Peters L.219-240 12. Drzewiecki K. 1995.M. Balch C.M. Murad T. In: DeVita VT Jr.l 138-1147.H.. BarHep P. Bd.. //Regressing cutaneous malignant melanoma and vitiligo-like depigmentation.J-. 16. //Tumor thickness ai a guide to surgical management of clinical stage I melanoma patients. 1982.... Feb. Vena G. 19.M. Houghton A.. Cassano N. //Efficacy of2-cm surgical margins for intermediate thickness melanomas (1 to 4 mm). na-roreHes. HoughtonA. Bucuresti. St. 4 cm excision margins for 740 patients with 1-4 mm melanomas. 2002. Wschr. Medicala.152-163.H.883.. //Cutaneous melanoma. p. Results of a multi-institutional randomized surgical trial.. 22. Peters L.. In: Cancer: Principles & Practice of oncology.Oncol.M.M.J. 75 . Hellman S. Smith T.

Oncol. 2002. 32.. //Primary anorectal malignant melanoma: two case reports and review of the literature.. Filik L.B. 1970. // Optimal management and challenges in treatment of upper facial melanoma.J. 1995..p.. Reconstr.. Llorente Suarez R. 16121661.J. //Expert Opin.. Bild E. p.. p. Med.270-280. Wochenschr.. 2001. p. Dtsch. Miron L. Dec. 172. 2006.BleehanN.8-20. 2007. 2001.1277. Ann.273-280. Surg. Oncol. //Prognostic factors in the treatment of cutaneous melanoma... 59(12). 24. Berd D. Sondak V. Aesthet. CT. p.33 5-342. p. 1977. Clin. Reid C.532-535. 6. 130(20).//J. Gray R. Berdahl J. 34. Mar. 22.. //Therapy of amelanotic melanoma. //Ann. 1979.R. p. Ed. Breslow A.. Tehnopress. 691692. 13. //Optimal size of resection margin for thin cutaneous melanoma..G.A. 2005. Barringer C. 2. melanoma. Sancho Merle F. Then.. Macht S. Rigby H. 29.K.S.. May 6(7). 2006. Scottsdale. 23. Surg.902-908..D.S. Surg. Ozer E. Cutan. de Garca Hombre A. Barrasa Shaw A.C..910-913. Balderrama Caballero D. Thickness cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. 2007. p. Woog J.A. Clin Colorectal Cancer. BapnyK A. p. FlpaKT. //Ghid practic: clementele fundamentale de diagnostic si tratament multimodal. Division of General Surgery. Babali A. Surg.. 145. 8(3).208-212. //Malignant mucous primary sinonasal. 30. Philadelphia. J. //Surgical therapy of cutaneous melanoma. //XupyprnqecKoe jieneHHe Me-naHOM. Mayo Clinic.J. An Otorrinolaringol Ibero Am. Stela Turcan Rosenberg S. p. Gorse S. 25. Ozer H.J. 57(6). Biol.Oncol. Plast. Plast. 2003. 27. USA. Blum A. 2007. //Popliteal lymphadenectomy on sentinel lymph node melanoma metastasis. Pathol. May 20. 2006. Jun. p.. Ginecol. Casey W. A clinic case. 3rd. Akay H. Blazer D. Lippincott Co.Ion Mereuta.218-220. Sabel M.etal. 26. Transl. //Multiple malignant melanomas in association with neurofibromatosis type 1. p.A.. Obstet.H. 34(3). Vol. 31.. Fuster Diana C.M.. 28. Semin. lasi. 33. Pockaj B. 34(3).Clin.1359-1362. Breslow A. Iraida lacovlev... 4(8). BreslowA. J.B. p.. AZ 85259.. OHKOJL.30-36.. Biyikoazlu I.616-620.. p. 35. (eds). Oztairk Z.M. 76 . J. Basat 0. CaHKT-neTep6ypr..

Brady M. Castel T.3.. p. 1969. et al. Bystryn J. Stat Med. Jn. 45. MocKBa .3.B.H. Bedikian A.99-104. 15(6). MocKBa. From L. 44. Chisinau.. p.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului m 36.H BjioxHHa PAMH. Acad. ASCO. Bufalino R. Quality Medical Publishing Inc. 2007. Puig S. 1809. H..2005 Dec. 48.539-542. Prognostic factors for stage I melanoma of the skin: a review.. Cancer Res.S. Increasing ratio of thin to thick melanoma lesions: pathogenesis and early detection of this cancer. Arch Dermatol. 41... 29. 38. Morabito A. Bemardino E. Human Malignant Melanoma.405-418.1991. author reply 804-805.. Marubini E. //St Louis. Importance of major histologic response in melanoma patients with local regional metastases receiving neoadjuvant biochemotherapy. cu coaut.265-278.p.B. p.. nr... In Cutaneous Melanoma. 2005. Buzaid A. Melanoma Res.. By-naT K). Malvehy J. Jr. Eton 0.Z]. Clausen S. Bedikian A. Cascinelli N.. //Proc. 39. 2000. Clinical outcome after surgical 77 ... et al.C. p. //. Systemic chemotherapy. . 143(6).B. Pathol. Jr. Surgical margins in patients with cutaneous melanoma . NY: Grunne and Straton. ByjiaT 10. Lentigo maligna and lentigomaligna melanoma.assessing the adequacy of excision. //Bul. Gimferrer J. Marruecos J. p. Conill C.H. MocKBa. 4. Houghton A. The histigenesis and biologic behavior of primary human malignant melanomas of the skin. 2001. dark W.705.nHcceMHHHpoeaHHOH MejianoMbi KO)KH //TV POHII HM.. CoBpeMeHHbie B03M05KHOCTH jieKapCTBeHHoro jieqeHHa flHcceMHHHpoaaHOH MejiaHOMbi KO?KM.C. de Stiinte a Moldovei... 43. Buzaid A..C-. 1979. 1998.P.. 1969. p.HCCepTaUHa Ha COHCKaHHe yHCHOH CTeneHH KaHflHflaTa MeflHUHHCKHX HayK. Mihrn M. Jr.39. ByjiaT lO.. 37. et al. J. Referinte la procedeele de limfadenectomie electiva in tratamentui melanomului malign. Domingo-Domanech J. Jun. 47... 40.. CoepeMeHHbie B03MO>KHOCTH jieKapcTBeHHoro -ne^eHHa . Vilella R. Cemat V.. 1985. 46.A. XnMHOTepanna flHcceMHHHpoBanoH MejianoMbi (HOBbie KOM6nHaUHM H pe5KHMbl) //.New York. H.HCcepTauna Ha coHCKaHHe CTeneHH floicropa MeflHunHCKnx HayK.M. Am. 42. 55. dark W. 1997. dark W.

. Australia. din. p.K) XajiaTHiiiBHjiH T.S.. Oncol.M. 15(8). p. N. . August 1. 53.C6opHHK HayHHbix TpyaoB (noa pea. 141. Apr. University of Newcastle. Jaques D. p..M. VIII POCCHHCKHH OHKOJiornqecKn KoHrpecc..H). Evid. Dreiling M..fl. Mohs surgery for the treatment of melanoma in situ: a review. Transl. Jan. 215-218. Clin. Newcastle. 1993. Dawn M.. Semin. Zhou Q. 395-402. FIpo6jieMa pa3BHTHa cneu.J. p. and Coit D.A. CT. Miller S. H. 1256. YTaMbimeB P. Cancerul cutanat si melanomul. Cancerul. Doruc A. Plast. Iraida lacovlev.. Malignant melanoma (nonmetastatic). 2007.C. XoHejiHfl3e F. p. 2005.. 1984. Xa-rbipeB C.. Bohlander S. Ed..B. p. Mereuta I. 78 . 1995. (14). p. Panageas K. flopyK A. Milim M. Surg. 55.G.. Brady M. Cancer Res.ZIeMH.J.G. Mason M. 50. Savage P.A. FIanec A.48-52. MapTbiHoaa E. 1983. 49. J.. 2058-2072. Surg. Treatment of primary malignant melanoma: a review.B. 51. 9. c.aoB Jl. Conservative surgical management ofsuperficially invasive cutaneous melanoma. 54.. H3fl.33(4).B. Oncol. K.W.E. Chisinau. 14. 1997.B.Universal.S.B. Vigilenta oncologica in activitatea medicului de familie.nbHOn KpHoreHHOH TexHHKH o6ocHOHaHHbix MeTOflOB ee npHMeHeHHa B OHKOJiorHH. Surgical Treatment and Recurrence From Melanoma.p. Tabarna Gh. OajiHjreeBa r. Sober A. Dalal K. Detection ofCDKN2 deletions in tumor cell lines and primary glioma by interphase fluorescence in situ hybridizations.. Biopsy and Prognosis for Cutaneous Malignant Melanomas in Clinical Stage 1. 1998 (doctoral thesis)... Adeyanju M. ITaHecaA. 1980. MocKBa 22-24 Hoa6pa. Dec.bi6bipH3 F. 2004. Dawn A. 58. 0.. AJIHCB M.1... . 66-71.. UlTHHHua. 37-51... XapKeBHH r..S. 2008. Cruse C. n npot})..HKOB-neBa H.. //Scand.S.J.55.na.. Cosimi A. North South Wales. The Detection of Melanoma Cells and the Melanoma Cell Product S-100-Beta in the Circulation.T.. Surg. Methods of Detection of First Recurrence in Patients with Stage I/II Primary Cutaneous Melanoma After Sentinel Limph Node Biopsy Ann.K. Olopade 0. 56.. Dermatol. 57.. et al. Reconstr.984. 2007. LJ.A.C. Surg. Hpo^. p.Ion Mereufa. 2206-2214. Stela Turcan resection of lung metastases from melanoma.9(l). 53.M. Crosby T.. 59. KmuHHeB. Curry B. Drewiecki K.A. Relation to Clinical Stage. 52. Oncol. Cancer. Reintgen D.

J. Vetto J. 1. Danino A.L.G.. Ganly 1.F.G.L. 17-19. Gross N.. Clemmensen 0.D.N..W. The prognostic impact of the extent of lymph node dissection in patients with stage III melanoma... Elder D. Epstein E. Accuracy 79 . 2006. J.E. May 193(5).. Current ESMO Guidelines Task Forse. Gershenwald J. 70.. 66-68. 66. Staging patients with cutaneous malignant melanoma by same-day lymphoscintigraphy and sentinel lymph node biopsy: a single-institutional experience with emphasis on recurrence.E. 3. Effects of Biopsy on the Prognosis ofMelanoma. 1985. Aug. 71. Apr l. Am.H.. p. 2006. Ann. Collet E. Barn-am P. Clin.//J. ESMO Minimum Clinical Recommendation for diagnosis. Surg. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.. Ganly. 63.12(7Pt2).... Pathology of melanoma. Sep.I. Ann Surg Oncol. Corless C.790-794. J.. 32(7). Lee J. Patel S.. Ross M.. Surg.L. Johnson M. Plast.E.T..29(2). Oncol. 2007. Patel S. 251. Feb.L.. et al. Eur. 67. p. Craniofacial resection for malignan melanoma of the skull base: report of an international collaborative study.P. 61. Ann.l 4. Bilsky M.Jr. N.Minimal Clinical Recommendation for diagnosis.. 1971. Trost 0.. p.73-80. Head Neck. CormierJ.C. Gannon C. treatment and follow-up of cutaneous malignant melanoma. p. v.. Dalac S. April. 2006.2308-2311.G. Surg. European Society for Medical Oncology Tasc Forse . 16 (Supplement 1). Sentinel node staging of primary melanoma by the "10% rule": pathology and clinical outcomes. 2006. Morton D. 2006. 64.. Surg. 2002.. 68. Stevens J. discussion 622. 158. p.H. 65.__________TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutana 60. treatment and follow-up of cutaneous malignant melanoma.. 2007. Outcome ofcraniofacial resection in patients 70 years of age and older. Gad D. Shah J.B.J. Singh B. Rousseau D.. Surg Oncol..S. p..E. 132(1). Vabres P. Faries M.89-94. p. Jan. Oncol.. 94(2).607-609. p. Fisher S. Lambert D. Mansfield P.94-100... May 13(5). Nance R. 62. 2005.M... The promise of metastasectomy in melanoma. Oncol. Cailliod R.p. Galliot-Repkat C. p. Bischoff-Mikkelsen M.. Emery R.618-622. Prieto V. Cancer Res.. 69. p. Safe Margin for Melanoma Excision. Kraus D..

Schin cancers and melanoma in: Abraham J. p.a multifaceted problem. Mar.249-268.W. Cancer. The pathology ofmelanomic growths in relation to their operative treatment// Lancet. 2006 Apr 13.R.. 72. Hershko D. p.. Hofer T. Huang K. Proposals based on controlled clinical trials.. Hegte U. 2001.J. 2006. Rossman E.. p..53(4). Apr.H. Gause B.D. Lischner S. Completion lymphadenectomy for melanoma patients with a positive sentinel node biopsy remains standard of care. Int. Cancer.. Surg. 73..927. Sentinel lymph node biopsy in thin melanoma patients. 93. Lippincott Williams & Wilkins.291-292..S.A.. p..A. p.. Drug-resitance in human melanoma. Jul. J. p. Epub. 80 .p. Jun. Hamm H.218222.. 15. Oncol. J.279-285. Surg. Oct.. Feb. Can. Malignant skin tumours in a private dermatology practice. p. Rosien F...l3(6).Ion Mereuta. Dec. Sussman J.A. Ahmad S.. Surg. Soldano D.A. 1907. Ann.617-622. 75. Safety margins in the excision of primary malignant melanoma. Feb. 80. 53(10). Iraida lacovlev.C. Lowy A. McCready D. 93(4). Surgical standards in the primary care of melanoma patients. Hautarzt.46(6). 26(3). 25. DiFronzo L. Aquality control study. Rare clinical experiences for surgical treatment of melanoma with osseous metastases in Taiwan.666-671. Stela Turcan of lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy after previous wide local excision in patients with primary melanoma.Y.326-333. Congenital melanocytic nevi . Robb B.761-763. 81. 76. 2005.. Handley W. p.. Hauschild A.241(2). Philadelphia. Wang C.A. Jun. 2003. 82. p... Kern M.l. BMC Musculoskelet Disord.. Heenan P. 8. 77. (eds) Bethesda Handbook of Clinical Oncoly.. Surg. Oncol. Hautarzt. J.. 2002.R.. 2003. p.. Ann. 2006. p. Filing S. Christophers E.M.33-35. Lischner S. Helmbach H.107(ll)... Henderson M. Optimal excision margins for primary cutaneous melanoma: a systematic review and metaanalysis.. 83. MMW Fortschr Med. p. Onkologie. 79.. 68-70. et al. Haacke T. 2007. 2006. AIlegra CJ.I..149(6). Haigh P.J. 78.419-426.. Yang R. 74.2647-2652. 2001. Hauschild A. 2002. Ramadas G. Histopathologic excision margin affects local recurrence rate: Analysis of 2681 patients with melanoma < or = 2 mm thick. Dec. 2007.

Y. Ross M. Panetta C. p. et al. 2007. Monti M. Ear Nose Throat J. Butler C. Balch C. p...W... Jan. Jakub J.. Surg.E. Innocenzi D. Plast . 15.. Hunger R. Hypersensitivity reaction against patent blue during sentinel lymph node removal in three melanoma patients. Campoli M. Am. 1576-1583. Butler C.. Regional node dissection for melanoma: techniques and indication. 27(4). 15.. 193(1). Surg.I.. Apr.S.. Pasta V. Tronnier M.. Ferrone S. In: Balch CM. Ishihara T. p. 15. Cutaneous Melanoma. Kirn J. Apr. Plast.. 2006. Braathen L. PA: JB Lippincott. StruewingJ.3467-3470..55-62.65(5).R. Pichler C. Keller B. 86. 2007. Jacob A. Nature Genet. Feb. Kageshita T. Brightman R. p. Oncol. 89.Y.419-428. G. J.S.117(5).. The surgical treatment of thin melanoma. Analysis ofthepl6 gene (CDKN2) as a candidate for the cromosome 9p melanoma susceptibility locus. 2007. Classification and staging..B. p. 2006.247-261.Reconstr. p. Reconstruction following radical resection of recurrent metastatic axillary melanoma. Selective monomorphic and polymorphic HLA class I antigenic determinant loss in surgically removed melanoma lesions.. GrotelACschen F. p. eds. 87. Kamb A. N. 2006.. Yawalkar N. 90. Apr. 2007. Ross M... 92. 95. Chin.l4(l).TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului m 84.. Eeles R. etal.. J.. Cadherin expression pattern in melanocytic tumors more likely depends on the 81 . Shattuck-Eidens D. Kirn S. Minimizing morbidity in the treatment of penile melanoma: Mohs micrographic surgery and sentinel lymph node biopsy. GoldsteinA. Krengel S. 94. 1994.. 93. Bartsch S.M. Bilateral cerebellopontine angle metastatic melanoma: a case report.122-124. p.. 8. Reintgen D. 88... May. 85. Shivers S. 16(1). Amabile M.L. Tissue Antigens. Pendas S.P. 1994. Clin.E...P..I. p. Surg.. Jan.. Philadelphia. Milton GW.117(5). 2005. Reconstruction following radical resection of recurrent metastatic axillary melanoma.M. 2nd ed.86(7).B. Can. Surg. Jul. Hussussian C.l33-135. Am. Nature Genet.. 91.22. Germline pi 6 mutations in familial melanoma. Temple C.. 1576-1583... Reconstr..p.. Brock G. Veneroso S. 8. Ketcham A. Urol.J.. Kirn J. 1985.388-390. p. Welling D..I.E.

p. 2006. 104. Management of malignant melanoma. 100. CKpHHHHr MejiaHOMbi K05KH. 31(1). 159-161. 1999. 190-196. 20. Tomljanovich P... MocKBa. p. Ky3HeuoB H. Vol. Dallal R. 75c. MacKie R. p. Hellman S. Dermatol.. Neumann C.HH. Oncol. Research supports the view that sentinel node biopsy is the standard of care in high-risk primary melanoma. PFMy.T.. 82 . Philadelphia.T. Cancer Principles and Practice of Oncology (ed6). 2004.B. Lippincott Williams& Wilkins.. M. Lazar L. 2001.20(2). 1987. 103. 3nHfleMHOJiorHa. Kruse-Lasler B.A. TOM.E. Kikwood J..P. 24(18).Ion Mereuta.I. nmeHHCHOB K. 106.nnu. Iraida lacovlev. 98. 1461 -1464. Melanomul malign. Hicks W. Thorns K. Kretschmer L. 2012-2069.N. Epub. H36paHH Bonpocbi njiacTHHecKOH XHpyprHH . Jan. in DeVita V. Nieweg O. Feb. Presser D. p. 1105-1112. J. Eun Acad. 1998. 2006.L. Myers J.HpocjiaacKOH rocyaapcTBeHHOH Me. Cum Opin. CTp.. Pathol. aeKa6pb @8. ripo4)HjiaKTHKa H jie^eHHe HH^eicu. MeTOflHnecKHe pei<OMennau. XVII.HHCKOH AKafleMHH.. Metze D. Rosenberg S. 102. 2002. et al. 242-250. c coaBT. 96. 7.M.. POAOMBH F. 107..T. Chin Gynaecol. 24. Oncol.. 89(3). Bertsch H. Kretschmer L. Cancerul.. 116(8).. JIeMexoB B.JL. Surg. Lentsch E. p. Lotze M.. p.. MejiaHOMa KO)KH. J. Cutaneous melanoma. Clin.. 105.. Aug 13(8).. 101. Venereol. Loree T. 2006.A (eds). 111(7). Melanoma of the head and neck: current concepts in diagnosis and management.n.2965-2966.. OHKOJI. Kroon B. 1.. Joos U.. Jr. npaKT. Laryngoscope. MBKHH H. Factors predicting the risk of in-transit recurrence after sentinel lymphonodectomy in patients with cutaneous malignant melanoma..N@1. Beckmann I..1209-1222.J.. Jul.. 2006. Cheney R.R. Cutan.M.. Intraparotid sentinel lymph node biopsy for head and neck melanoma.M. Melanoma and other skin neoplasms: commentary. Surgical reconstruction after subtotal ear resection in malignant melanoma of the ear. 2006. Stela Turcan melanocyte environment than on tumor cell progression. 2001.. J. Hilgers R.M. p.F. Oncol. Ann. Aug.HH B xnpyprHH.B. 4>aKropbi pHCKa. p. Rigual N. PA. Cluj-Napoca. Jun. MitteldorfC..R. 1-7. Laryngoscope. Ann. 2001. 2000. Jul.. 99. 97. p.

Lee .. Niranjan A. CCI-779 in metastatic melanoma: A phase II trial of the California Cancer Consortium. ITpaKT.Noi practici ce se impun m medicina si ecologie in Republica Moldova dupa avaria de la Cernobil. 10. Matsumoto K..Melanoma and other skin cancers in Pazdur R (editor) Cancer management: a multidisciplinary approach.CTp.P. Chisinau.. J. 2004. 108-111..//Materialele Seminarului . Clin.S. Muset Gh. 1997. OHKOJL. 116..MHXHMHA...o problema a medicinii impusa de avaria de la Cemobil. 83 . 111. Sindroamele paraneoplazice dermatologice si importanta lor in incidenta vigilentei oncologice. 1982.A. Shaw H.. Cooper P. 1994. Paladi V.C.. Raevschi E.. Oncol.7523. 115. p. et al.. Agarwala S. 22(14S). Margolin K. p.. Nippon Rinsho.l321-1326. .. .A.481. Longmate J. p. Dinamica incidentei melanomului malign dupa avariade la Cemobil. 2007. Paladi V. p.. Chisinau. 118. Milton G. Margolin K. Genetic. Mereuta I.60(3).. 109. 2001.//Materialele Seminarului . 69. V. Lunsford L. Raevschi E. Baratta T. Mar. Mereuta I.W. discussion 481. Curr. 471.Noi practici ce se impun in medicina si ecologie in..E-BapHyKA... Cutaneous melanoma: current practice and surgical controversies. p.noKaiecTBeHHaaMe. Surg. p.Noi practici ce se impun in medicina si ecologie in Republica Moldova dupa avaria de la Cemobil. Vemon K. Chisinau. Malignant Melanoma: Familial.C.69-72. 2006. 31.I.p.. 16. J.Jul. 65-82.S.H.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului m 108.// Materialele Seminarului . Mansfield P. McEldowney S. Br. 7. 2002. SaidaT. Balch C. p.471-498.D. 113. //Clinician Reviews. et al.. Republica Moldova dupaavariade laCernobil. Neurosurgery. Mereuta I. Mathieu D..B. Munteanu L..M. 114.2001. 112. 11. Gamma knife radiosurgery in the management of malignant melanoma brain metastases. Malignant melanoma. Prophylactic lymph node dissection in clinical stage I cutaneous malignant melanoma: results of surgical treatment in 1319 patients. CaHKT-neTep6ypr. Surg... Probl. McCarthy W.64(7).. 110.naHOMaKOKH: noHCKH CTaHflapTOB jieieHHa..M. PRRMellville New York. Raevschi E.E. and Psychosocial Risk Factors. N. Flickinger J. 7. 2001 4(8)fleKa6pb. 2001. Kondziolka D. p. Kirkwood J. in. 265-374..p.. Nevii pigmentari . Sixth edition.

.. May 4. p. 13 8(1).Apr. 2007. Epub. Ann. 129.. Eur J Dermafol. ed .81-83. J.... 1427-1430.. Influence of selected clinical features on detection of sentinel node in patients with skin melanoma. Thompson J. Molenkamp B. Surg.B. Epub. Sluijter B. Ann. 2007. lasi-Bacau.631-634. Morton D.G.C. p. McKay AJ...32(2) p. 15 (2S). Mar.252-253. Neuman H. Melanoma. Fedeli P.. 2005. 2006. Murell M.. 2007. 130(6-7).H. 2003. 2005... Montanara S. 125..B.Y. 2005. Krzisch S. Lek.J.. p... MitschlerA.. Oncol. Niiyama S.A. 2006 Dec 15.. KoesslerA. p. Clin. 125(7). Grosshans E. J. p. Halperm A. 62(12). Eyelid melanoma with negative sentinel lymph node biopsy and perineural spread. Venereol.Ion Mereuta.28-35. Patel A. and Coit D. Murphy K.. Identification of lymphatic drainage basins in patients with cutaneous melanoma.. p. Med. Arch Ophthalmol. Surg.. Surg.P.C. 84 .. Nejc D. Ishill N.. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. 2034-2041. Jun-Jul. Ann. Oncol... Wells K. N..Melanomul malign in: Miron L. 2008. p. 2001. 9.. et al. et al. Nagabshan J. Ann. 2007. Malignant melanoma: analysis of a survey. Angerson W..S. Char D. . Nahabedian M. Guillaume J. OosterhofB.. 122. Brady M. Norman J. May-Jun 17(3).. Semin.... HoughtonA. Oncol. Piekarski J.. Hanlou C. Kingsmore D. Plast. Engl. 121. Malignant dermohypodermic melanoma of the soft tissues. 126.. July 1.E.. Byrne D.. Chenard M. 15(7).. Oncol.Miron L.J. Res. p.. Prognostic scoring in patients with melanoma after adjuvant isolated limb perfusion. 120. Ingrith Miron (ed) Oncologie clinica..1307-1317. Progression of lentigo maligna into lentigo maligna melanoma following laser treatment. Meijer S.. September 28.L. 355(13). Grange F. A Single Institution Validation of the AICC Staging System for Stage IV Melanoma. p. et al.22-24. 14(4)..224-227. Iraida lacovlev. van Leeuwen P. 124.. Jul. 123. Niiyama N. Surg..S. Apr. Stela Turcan 119.249-259. 1424-1430. Jeziorski A.. p. Non-radical diagnostic biopsies do not negatively influence melanoma patient survival. 128. 127.. Dermatol. 1993. Przegl. 130.G.F.S. CochranA. Surg.Egar". Takasu H. Luaschi A.983-984. p. Katsuoka K. 2007. Kearney R.

I. OllilaD. 2006. p.. Raevschi E. Raevschi Elena.gov.. Cosgrove D. 137... tezei de doctor in medicina. Huard B.. Occult dermal primary melanoma in congenital nevus-cell nevus. and Survival of 129 Patients With Desmoplastic Melanoma..J. principii de diagnostic complex si tratament al nevilor nevocelulari. Johnson I.P.. 140...Feb. Orpin S. 2002. Thin primary melanoma: are we all treating it the same? Br.365. 139. 2006. p. 134. Ugalde J. Vol. Treatment. 1997.919-924.83 5-842.nih. PDQ. Preston P. Sirigu P.l43-146.p. p. Raltten A. Melanoma..T. Muset Gh. 59-79.. Autoref. 1992. 132. Melanoma Res.L. Ann. Stanley W. Selim M.W. Piras F..: H3fl-ao @^e-K)pe@. the skin:New theories based on a study of 500 cases// Acta. French L.D.l7(3).. Punjabi S.__________TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat 131. Eficacitati estetice m tratamentui chirurgical al nevilor nevocelulari. Maxia C. 127.. 138.E. Microbubble ultrasound: how can it help detect melanoma metastasis. Oncol.M.A. Histopatologic Characteristics.. Altmeyer P. Floris C.. Mosca P.nci. Schuler P. Tyier D.. Surg. Aspecte medico-sociale. Recurrence Patterns. Contassot E..html. Colombari R. Aug. Jun.7(l 1). H. Lancet Oncol. 2006.. Dermatol.//AI VIII-lea Congres National de Dermatologie cu participare internationala. 2007. p.W. 135. 45(8). c.564565. Blomley M. 1004-1006. Stalcker M. and Seigler H. Oster-Schmidt C. J. 13(5).52(2). 142.. 2006. 85 . Health Professionals. Complete metastasectomy in patients with stage IV metastatic melanoma. 2007.E.. J. .111-112. Dermatol..F. Olsen G. Chu A.. Nuclear survivin is associated with disease recurrence and poor survival in patients with cutaneous malignant melanoma. 50(7).S. Jun. 154(3).. TeixeiraF.728-739. p. p. OnyxojiH rojioabi H men. Nov. May 1.. 136. FIanec A.C.. 141. Hautarzt. H flon... //http://cancernet. Bucuresti. 169-176... National Cancer Institute. Mereuta I.3-e H3fl. Posther K. Mar. Surg.. p. Perra M.. Melanoma-infiltrating dendritic cells induce protective antitumor responses mediated by T cells. 2001.. The malignant melanoma of. nepepa6.. Histopathology. . p. 133.F./clinpq/soa/Melanoma_Physisian.. Preynat-Seauve 0. 2002. Zaki I. Int. Murtas D. Minerba L. Chisinau.

. Primary malignant melanoma of the lung: review of literature and report of a case. p.. Lippa S. N..46.. Lancet.p.. p. Hazard-rate analysis in stage 1 malignant melanoma. 803-807. 12.A. p. Oncol. Jan-Mar...stage melanoma: staging criteria and prognostic modeling. 219-224. Clin. 12(1). DiLeonardo M. 154.. Clinical Practice Guidelines for 'Melanoma.http://www.... 7(3).. 150. Ross M.. 2007. din. The AJCC staging proposal for cutaneous melanoma: Comments by the EORTC Melanoma Group. J.. 1. KopfA.I. Radfar S. p.. Arch... Paradisi A.. diagnosis. 144. 29-32.1044-1047.L. Dancey A.K. Punt C.Ion Mereuta.M. 1982.. p. 55(6). Gibbons G Clinically occult cutaneous metastases. MammoneA. Rhodes A. 1986. Rogers G.999-1002. Retsas S. 145.1996. Melski J.V. Khong. 152. 1996. 9-11.W. Recombinant interferon alpha86 .usf. Epub. Ann.635-638.p. 156.. Ruiter D.2. J. Liu S. Rigel D. 2006. A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students.J. Guerriero G.. Davison P.I. and treatment. Malignant melanoma: Perspectives on incidence and its effects on awareness. 4. RikerA. Plast. 60(6). 2001..S. Aesthet Surg. Feb 1. 1997. 155. 347. etal. et al. Am.S. 149. 2007. Iraida lacovlev. 122.S. 2007. Rivers J. V.L. Rubin P. De GaetanoA. Testori A. 148. Reconstr.l95-198. Pediatn. Dermatol. BUON.//CancerControlJournal. 2007. Dec. MansourK..M. 12(7). Surg..M. 151. Guest Editorial: Progress in the Prevention and Management of MalignantMelanoma. Expert Opin Biol Then. 146. 7-th ed.J.W. 2007.R... Reintgen D.moffitt. Rusciani L. Reddy V. //Cancer Control: JMCC. 1993. Melanoma.S. Mar.5. Rayatt S. HImmunotherapy of melanoma: a critical review of current concepts and future strategies. Stela Turcan 143.. 45-52. Mykytenko J. 147. JAmAcad Dermatol.A. Cancer Res. Thumb subungual melanoma: is amputation necessary. Rigel D. Early . p. 2006. N... p. p. Clinical Oncology. J.S.345-358.edu/pubs/ccj/v2n5/editorial. Mar. Giltman L. CA Cancer J.S. Resnik K. 100 p. Systemic treatment of melanoma: quo vadis oncologist. 23122319. 153.html. April 1.. 157. Eggermont A. 73(3) p. Small congenital nevocellular nevi and the risk of cutaneous melanoma. Reintgen D. Proietti I.287-289.. Wang Y. Rusciani A...

.. Ear Nose Throat J. Sherman C. The role of the surgeon in the management of melanoma. Rubin P.M. Cimmino VM. Sebastian G. Rev.. Excision margins and lymph node dissections. p. Hautarzt. Schuchter L. Gan To Kagaku Ryoho. Siddiqi F.l7(3). 2007. Schipper J... Melanoma Res. Inguinal node dissection for melanoma in the era of sentinel lymph node biopsy.A. Gellrich N.1317-1350. 55(6). . 2006 Oct. 159.287-294... Fraker D. 1993.2007 Aug.. Jul. HNO. New boundaries for lymphatic mappingreport of the Fifth International Sentinel Node Conference. McCune C. Klenzner T. 165.R. et al. 3rd.177-183. 163.. 15. Gaylis B. p.P.33(10): 1386-91.. Armitage JO. Minerva Chin.. 87 . Maier W. second edition. p. Blazer D. 164. Sabel M. 2006. Malignant melanoma of the sinonasal mucosa: two case reports and a review. 168. 7th ed.B. 162. Essner R. Sep. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in primary cutaneous melanoma. 160. ed. p.S.. Anticancer Then. Navigated "targeted surgery" for skull base malignomas: additional space for surgical manipulation by neoadjuvant tumor downsizing.p.756-763. p. Rees R.D. Malignant Melanoma.. p..l41(6).. p. Jun. 2007. Melanoma Res. Rosahl S. SandersonA. 2007. Berlis A. Saida T. 1105-1110.. 161. In: Rubin P. 2006. Lichter AS.. Schramm A.A. 2007.__________TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat 2b and coenzyme Q 10 as a postsurgical adjuvant therapy for melanoma: a 3-year trial with recombinant interferon-alpha and 5-year follow-up.Hanley & Belfus Inc. 57(9).8.S. May 86(5). Clinical Oncology: A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students. Churchill Livingstone New York.465-471. Shargorodsky J.61(2). Jun. Weinzweig. Apr... 2000.. 667-675.. Ryan J. Nieweg O. Surgery. 167. Arora A. 17(4).261 -263. 141-154. Malignant melanomas. (editor) Clinical Oncology. Melanoma. Jn.. p. 1999. Haluska F. Philadelphia. 2006.. Arora A. 166. Expert. Niederhuber JE. /Plastic Surgery Secrets. Skin: Malgnant melanoma in Abeloff MD. Caldwell C. 6(7)..C.728-735.E.S. Cutaneous malignant melanoma.G. p. Chang AE. p. Sabel M. 38-44. PA: WB Saunders. Jun. Griffith K. Wong SL. Scheri R.

2003. alt. Chisinau. In: Balch CM. Sassoon E.S. 140. Tibima Gh. 1992. Reliability of sentinel lymph-node extirpation as a diagnostic method for malignant melanoma of the head and neck region.//Congresul II National de Oncologie. 2007.C. Stehlin J.. Tehran. Balda B. Surg. 1985. Surg. Epidemiologie si metode de cercetare. Stefanet S.. Godoroja N. p. Price G. Epub. Osinga J. p.. Obstet... Surg. Cancer... Int J Oral Maxillofac Surg. AMHpacjiaHOB rO. 171. 1985. 339-348. 2006. MeflHa MeflHKa.J. J.C. 36(6). 1975... Philadelphia. 209-211. 4-13..F. CseTyxHH A. Cutaneous Melanoma: Clinical Management and Treatment Results Worldwide. 176. Iraida lacovlev. Aspecte ale asistentei medicale consultative oncologice acordate populatiei in Republica Moldova. Soong S. de Ipolyi P. 175.-50 jieKiiHH no xnpyprnn( noa pefl-Caaejibeaa B. Starz H. Cemat V.. p. Stela Turcan 169.. Sondergaard K. A computerized mathematical model and scoring system for predicting outcome in melanoma patients. Spinei L..689-693. Feb. Gynecol.R.224.M. Cotton S...Ion Mereu(a. Milton GW.. 172. et al.A.. Plast. Int... 174. Shallenberger R. eds... Results of hyperthermic perfusion for melanoma of the extremities. 58(2).N.. 481 -487.l79-195. 174. evaluated from 2012 cases: a multivariate regression analysis.C. p. 170. Singletary S.335-344. A prospective comparison of spectrophotometric intracutaneous analysis to clinical judgment in the diagnosis ofnonmelanoma skin cancer. 406.. Survival with primary cutaneous malignant melanoma. p.. Schou G. Teltzrow T. Apr 5. FHOHHaa xnpyprHa.p. p. 2007. 177. Guinee V. Hall P. Walls J. 178. Schwipper V.E. Gynecol. Aug. 88 . H. Chisinau. 1. 121(3). Surgical management of groin nodal metastases from primary melanoma of the lower extremity.. Sofroni D. p.353-367. Giovanella B. Obst. Benefit of sentinel lymphadenectomy for patients with nonulcerated cutaneous melanomas in the Breslow range between 0.76 and 1 mm: a follow-up study of 148 patients. p. Jun. 173.) M. 2007..M.D. Virchows Arch A Pathol Amat Histopathol. 2007. Ann. 200. 2005. PA: JB Lippincott.

. Intradermal injection ofNewcastle disease virus-modified autologous melanoma cell lysate and interleukin-2 for adjuvant treatment of melanoma patients with 89 . p. 102108.M. Carcinelli N. p.. N.439-442. Engl.M. author reply 488-490. J. Courville P. Clin. Narrow excision (1 -cm margin): a safe piocedure for thin cutaneous melanoma.. p. 181.11. Thomas J. Uren R..Med. Newton-Bishop J. 1991. p. Apr. 2007. Tibima Gh.. Oncol. Epub. Excision margins in highrisk malignant melanoma. 318-1159.G. J. Corven C. 2007. Surgical management of primary cutaneous melanoma: excision margins and the role of sentinel lymph node examination. G1717.A..Y. 185... Jul.. Scolyer R. 198-204. 184.F. Verdier E. Kron M. Schwalrzer-Voit M. p. 1988.M. Clin.J. Sentinel node mapping for melanoma: results of trials and current applications.. Adamus J.. Driscoll D.2006. VerhoefC..._________ TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat 179... 757-766. Thompson J. 2006.. p. 16(1). 15(2). 13(2). Kefford R.G. 190. 2006. Oncol. Bouwhuis M.. Aust Fam Physician. Joly P.I.. Cheney R. 2007..F. 350. Jan. "Ghid clinic de oncologie". Thompson J. Complications after sentinel lymph node excision in patients with malignant Melanoma. N. 180. Auquit-Auckbur I. Ann. p. Uren R..F. Chisinau. van Akkooi A.08.. Veronesi U. Dermatol.J.L. Milliez P. Brevet de inventie. Oncol. 36(7). N. Ferbruary 1. Vaquerano J.. van Geel A. 188. 189. Am. 33(1). Young P. 182.F.438. et al.301-318. 2001. p.. p. Dec. Feb. 2007.. Voit C... 487-488. 2003. 111-121.. Hoedemaker R.. Am. Shaw H. Engl. Eggermont A. Vera P.C.F.. de Wilt J.35-54..A..31..F. Kraybill W.. Med. Cascinelli N. Melanoma management in 2007.H.. 183. Surg. Venereol. Chomant J. Celac S.M. Eur.. American Joint Committee on Cancer Clinical Stage as a Selection Criterion for Sentinel Lymph Node Biopsy in Thin Melanoma. and Kane III J. Primary cutaneous melanoma 2 mm less in thickness: results of a randomized study comparing wide with narrow surgical excision: a preliminary report N.N. 2004. 186. May 134(5 Pt 1). Grunhagen D. Surg. Surg.. 187. Arch. p. Sterry W.. Turcan A. et al. Thompson J. Surg.. Scolyer R. Schmitz P. Veronesi U. Morbidity and prognosis after therapeutic lymph node dissections for malignant melanoma. Oncol. Surg.126.. Ann....

197. Apr. Surg.. et al.. p. Aug.U Cutaneous malignant melanoma of the head and neck with intermediate tumor thickness: the role of elective lymph node dissection for clinical stage I. Lymphatic Drainage of Skin to Sentinel Lym Node in a Feline Models/Ann. Bamhill R. Andresen S. 80(6). J. 42(8). Zentralbl Chin. p. J. 198.O. 82(1). MonceeB F. 1998. @K)jiaHa Tpena@. Martino A. Wong J. p. Iraida lacovlev.L. Giangiacom M... Stela Turcan resectable stage III disease. Jan.. M. HHCCOB B. c 90 . Neuber K. Kehrl W Cutaneous malignant melanoma in the area of the head and neck with intermediate tumor thickness: does primary site have prognostic relevance. Ilari M. Schmitt H. Kehrl W.279-282..L.. Mettemich F. 313-317. Sagowski C. Dermatol. 192. Wenzel S.. Efficac of elective lymph node dissection in malignant melanoma of the extremities and trunk.. 214. Laryngorhinootologie. Vucetian B.U. 2006. Zimmermann T. H.A.. Mettemich F. Yousefi M. PaHHaa flHarHOCTHKa MejiaHOMbi KO)KH. Feb.. Tallarico R.. p. Surg. Payne J. p.. Laryngorhinootologie. Alopecia areata associa with regression of cutaneous melanoma.Ion Mereuta. Pediatr. p.. 194.. Andreja Rogan S.H. 45(3).. An analysis in view of the sentinel lymph node biopsy. 2007. 120-125. May 118(9-10). Int. Sagowski C. Bemardini M. Dermatol.. 1991. 126(4).. Mar.286-293.. 637-641. Ges. J. Wenzel S. Dtsch..M. 1(2). 314-315. 193. PoMaHoaa O..19-24. 196. in malignant melanoma. Offidani A.. 1412-1416. Padberg W. 195.. 2003.R. 2001. Indications for excision of nevi and melanoma diagnosed in a pediatric surgical unit. et al. 2003. Neuber K.. 2006. p. 191. p.. Wien Klin Wochenschn. 2001. V.. ZangariA... Jun. The role ofpreoperative lymphoscintigraphy in surgery planning for sentinel lymph node biopsy..

MELANOM MALIGN 91 .ALBUM IMAGINI .

Iraida lacovlev. Stela Turcan .Ion Mereuta.

.

^. '@@""@te.. ' ..h '@@'@iiaa. "Ar...^v...^ ^SWit@"**''*11*"'*"*@"'^!**!'**.BllIrt i--..... ....

.

Ion Mereufa. Iralda lacovlev. Stela Turcan 96 .

TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat 97 .

Mereufa.Ion. Iraida lacovlev. Stela Turcan .

.

Iraida lacovlev. Stela Turcan .Ion Mereuta.

<t yy .

Stela Turcan . Iraida lacovlev.Ion Mereufa.

TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat 103 .

Iraida lacovlev. Stela Turcan 104 .Ion Mereuta.

TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat 105 .

Iraida lacovlev. Stela Turcan 106 .Ion Mereuta.

TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat 107 .

C51. 78-83 N . 5) N2c N2a + N2b (Fig.9.0. 1.ATALAS CLINIC Melanomul malign al pielii (ICD-O C44. vezi pT. 4.Adenopatiile regionale NX Metastazele regionale nu pot fi evaluate NO Nu sunt adenopatii (metastaze regionale) N1 Sunt depistate metastaze regionale de pana la 3 cm in dimensiunile lor cele mai mari (Fig. 3) N2b Metastaze "m tranzit" (Fig. 10. Ganglionii limfatici regionali Clasificarea clinica TNM T . si /sau metastaze multiple "in tranzit" N2a Metastaze regionale mai mare de 3 cm in dimensiunile lor cele mai man (Fig. C60.2) Reguli de clasificare 0 confirmare histologica este indispensabila. pp. 6) Not8: Metastazele "in tranzit" implica pielea sau tesutui subcutanat situate mai mult decat 2 cm de la tumora primara dar raman in limitele ganglionilor regionali (vezi aceeasi in Fig. C63. p.Tumora primitive Dimensiunea tumorii este clasata abia dupa excizia ei. 81) 108 . 2) N2 Metastaze mai mari de 3 cm.

1 Tumora primara Pig.______TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat N1 pN1 ^ 3 (}m N1 Tumora primara ^ 3 cm Fig. 2 109 .

4 110 .Ion Mereuta. Iraida lacovlev. 3 Metastaze "in tranzit" Tumora. primara Fig. Stela Turcan N2a > 3 cm N2b pN2b Tumora primara Fig.

5 Metastaze "in tranzit" Tumora primara Fig.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat N2b pN2b S 3 cm Metastaze "in tranzit" N2c Tumora primara > 3 cm Fig. 6 111 .

10). Iraida lacovlev. 7). Existenta sau absenta leziunilor satelite mai putin de 2 cm de la tumora primitiva (Fig. subcutanate sau ganglionare in afara ggl regionali Mlb sunt prezente metastazele viscerale Clasificarea histopatologica pTNM Note preliminare Clasificarea melanoamelor conform pT este bazata pe 3 criterii histologice: 1. 9). Stela "Turcan M . categoria pT este cea mai putin favorabild. (celule melanice situate la nivelul epiteliului de aceeasi structura cu ale parului sau glandelor sebacee nu sunt luate in considerate).Ion Mereuta.Metastaze la distanfa MX Metastazele la distanta nu pot fi evaluate MO Nu sunt metastaze -la distanta Ml Sunt depistate metastaze la distanta Ml a metastaze cutanate. In caz de discordantd intre grosimea tumorii si nivelul dark. 2. 11: . Grosimea tumorii (Breslow) calculate in conformitate cu inaltimea maxima a tumorii in mm (Fig. 8) 3. Categoria pT este bazata pe cele trei criterii (Fig. Nivelul Clark (Fig.

Dermul papilar 3. Dermul papilar 3. Dermul reticular 4. Epidermul 2. Dermul reticular 4. Epidermul 2. Tssutui subcutanat 113 . TssutuI subcutanat 1.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat @ 1.

Ion Mereufa. Iraida lacovlev. Stela "furcan Fig. 8a-d 114 .

primitiva intre 1. Fig.5 mm (Fig.75 mm (Fig. 14) pT3b Tumora primara intre 3 mm si 4 mm grosime (Fig.TralamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat Fig. displazie melanocitara severa fara leziuni maligne invazive) pTI Tumora cu grosimea de pana la 0. 8 b) pT3 Tumora . 13) si/sau cu invazia interfetelor papilar-reticulara a dermului (nivelul dark III. Fig.5 si 3 mm grosime (Fig. 11 pT . 14. 8a). 12) si invazia dermului papilar (nivelul dark II.5 mm si 4 mm (Fig. 15) si/sau cu invazia'dermului reticular (nivelul dark IV) (Fig.75 mm si 1.Tumora primitiva pTX Turnora primitiva nu poate fi evaluata pTO Tumora primitiva nu este decelabila pTis Melanom in situ (nivelul dark I) (hiperplazie melanocitara atipica. 8c) pT3a Tumora primara mtre 1. 15) 115 . pT2 Tumora primara cu grosimea intre 0.

15 116 .00 mm Fig.50 ?i 3. 13 pT3a pT3b Tntre 1. Stela Turcan pT1 < 0.75 mm| 1.75 ?i 1. 14 Fig.50 mm Fig.-- pT2 Intre 0. 12 Fig.00 si 4.Ion Mereuta.00 mm Intre 3. Iraida lacovlev.

pM . 8d) si/sau sateliti la o distanta mat mica de 2 cm de la tumora primitiva (Fig. categoria pT este bazata pe criteriul mai putin t'avorabil (Fig. pN . 9) Nota: In caz de discordanta dintre grosimea tumorii si nivelul dark.TratamentuI chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat pT4 > 4l. 8d) pT4b Prezenta satelitilor la o distanta mai putin de 2 cm de la tumora primara (Fig. 11). pNO trebuie sa fie nu mai putin de 6 ganglioni limfatici regionali inlaturati.00 mm pT4 Tumora ce depaseste 4 mm in grosime (Fig. 117 .Metastaze la distanta Categoriile pM corespund categoriilor M. 16) si/sau cu invazia stratului celular subcutanat (Fig. pT4a Tumora primara mai mare de 4 mm (Fig. 9). 16) si/sau cu invazia tesutului celular subcutanat (nivelul dark V) (Fig.Adenopatiile regionale Categoriile pN corespund categoriilor N.

Ion MEREUTA Iraida IACOVLEV Stela TURCAN TratamentuI chirurgical contempoian al melanomului malign cutanat W999@ Design: Leo Axinte Tipar: FEPI "INFOHANDI" SRL .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful