Anemias hemolticas por alteraciones enzimticas.

Se debe sospechar ante todo paciente con hemlisis crnica

y que: 1.- no tenga datos morfolgicos de trastorno de membrana 2.- no hay datos de trastornos de sntesis de Hb 3.- Prueba de Coombs negativa Hay que recordar que los Gr no tienen mitocondrias y que por ello el nico recurso que tienen para obtener energa es a travs de la va glucoltica anaerobica(90%) y la va de la pentosa en el restante. Las anormalidades en estas vas enzimticas darn por resultado anemia hemoltica.

Fisiopatologa de la hemlisis
Hemolisis asociada a deficiencia de enzimas glucolticas. Se cree que al disminuir la concentracin del ATP intraeritrocitario, por defecto enzimtico, se altera la membrana celular hacindola indeformable que genera su destruccin temprana.

 Frecuencia. Son muy raras.

Deficiencias encontradas: piruvato cinasa, hexocinasa,

isomerasa de fosfato de glucosas, fosfofructocinasa,etc y a veces estas deficiencias afectan la actividad enzimtica de otros tejidos: SNC, muscular y hematolgico. Herencia. Autosmico recesivo. Solo los homocigotos y de ambos sexos estn afectados.

Manifestaciones clnicas Tienen Ahno esferocitica (AHCNE) desde la niez, normo-normo, reticulocitosis e hiperbilirrubinemia no conjugada. El problema aumenta ante infecciones virales.

Diagnstico Se sospecha ante AHCNE, ausencia de ingesta de frmacos y Coombs negativa. Medicin espectrofotomtrica de la enzima deficiente. Tratamiento Transfusiones de sangre, acido flico y la esplenectoma.

Hemolisis asociada a deficiencia de enzimas de la va de las pentosas. Esta va se inicia con la conversin de glucosa-6-fosfato a 6-fosfogluconato y es catalizada por la enzima g-6pd. Tambin en esta va se forma el glutatin reducido(GSH) que protege al GR de las sustancias oxidantes.

Fisiopatologa de la hemlisis Un defecto enzimtico de la va de las pentosas o del metabolismo del glutatin ocasiona la exposicin a sustancias oxidantes :producen met-Hb y despus sulfHb que precipita y forma los cuerpos de Heinz que acorta la vida del GR La mayor parte de las veces, la hemolisis inducida por oxidantes est relacionada con la deficiencia de la G6PD. Se calcula que hay mas de 400 millones de personas con la enfermedad.

Manifestaciones clnicas. Casi todos son sanos y solo sufren crisis de hemolisis al ingerir ciertos alimentos como las habas y exposicin a sustancias qumicas y/o a medicamentos: Analgsicos: fenacetina. Antibiticos: sulfanilamida, sulfacetamida, sulfapiridina Antipaldicos: primaquina, quinacrina Antibacterianos: furazolidina, nitrofurazona Miscelneas: naftalina, azul de metileno, acido nalidxico, fenilhidracina. Producen: anemia sbita, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no conjugada, hemoglobinuria y esplenomegalia. Diagnstico: medir la actividad enzimtica Tratamiento: apoyo transfusional y posiblemente hierro, evitar sustancias oxidantes.

ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNOLOGICAS

Es la destruccin excesiva de GR por anticuerpos

autoinmunes o alognicos, generando anemia.

 Anemia hemoltica autoinmune (AHAU)

Son Acs dirigidos vs Ags naturales de los GR. Pueden ser primarios(45%), es decir, cuando no hay

trastorno subyacente secundario(45%), se relaciona con otras entidades, como las enfermedades del tejido conectivo y sndromes proliferativos: leucemia linfocitica crnica y linfomas y en 5-10% de los casos se han documentado AHAU por medicamentos; alfametildopa, procainamida e ibuprofeno.

 La manera de comprobar la naturaleza autoinmune es

demostrando los Acs sobre la membrana del GR a traves de la prueba de antiglobulina(coombs directa), el 90-95% de la prueba Coombs positiva es por IgG(37gc o calientes), el 5-10% restante es por IgM, reaccionan en frio(crioaglutininas): ocurre en gamapatas policlonales (secundarias a infeccin por virus Epstein barr o micoplasma pneumoniae) o monoclonales: padecimiento linfoproliferativos malignos, sx de Acs antifosfolpido

Manifestaciones clnicas. Anemia , hiperbilirrubinemia, aumento de la DHL y disminucin de la haptoglobina.

Fisiopatologa Existe hemolisis extravascular(esplnico) cuando es por IgG. Es intravascular cuando es por IgM, como resultado de la actividad del complemento y por ello se acompaa de hemoglobinuria. La causa al parecer es de naturaleza gentica y por un predominio de la funcin de las clulas Th2.
Demostracin de los Acs antieritrocitos. Prueba de coombs directa. Elisa y citometra de flujo.

Tratamiento y pronstico Para la AHAU por IgG el Tx es con esteroides, disminuye la produccin de Acs, disminuye la unin de dichos Acs a los GR y disminuye la captacin de Gr por los macrfagos. Prednisona 50 a 100 mg por da/2-3 semanas, para despus reducir a la mitad o a cuarta dosis y mantenerla as varios meses y suspenderlos cuando se haya negativizado los Acs. Esplenectoma en quienes no responden a esteroides Otros: ciclosporina, CF, azatioprina y tioguanina. Se recomienda evitar transfusiones de Gr a estos pacientes. La AHAU por crioaglutininas rara vez pone en riesgo la vida del paciente, se previene la hemolisis evitando el fro. Los esteroides ni esplenectoma son tiles en estos pacientes. Pueden tener alguna utilidad la CF y clorambucil.

Anemia hemoltica aloinmune (AHAL) Es el proceso hemoltico en que los eritrocitos de un individuo, son destruidos por Acs que produce un sujeto diferente. Es la forma ms comn, ocurre cuando un individuo recibe una transfusin de GR incompatibles en alguno de los sistemas antignicos.

Manifestacin clnicas Evento agudo. Hay sensacin de angustia y aprensin, malestar general, dolor en extremidades, disnea de grado variable, taquicardia, hipotensin, choque. Hipotermia, oliguria hasta anuria. La reaccin puede ser inmediata o tarda(semanas) despus de la transfusin, sobre todo en individuos que no estn sensibilizados. La intensidad de la manifestacin depende de la masa de GR destruidos y de la velocidad en que esto ocurre.

Diagnstico. Prueba de Coombs directa e indirecta Prueba de Coombs mediante ELISA o citometra de flujo.

Tratamiento Medidas generales, para prevenir o resolver complicaciones como choque o IRA. Buena prctica clnica y de laboratorio para la seleccin de donadores de sangre o sus derivados pueden prevenir las complicaciones.

Anemia hemoltica del recin nacido Tambin conocida como eritroblastosis fetal y hay hemolisis por aloanticuerpos. Bsicamente lo que ocurre es que una madre Rh (-), procrea un producto con fenotipo Rh+, los Gr Rh+ pasan a la circulacin materna e inducen la produccin de Acs anti-Rh de tipo IgG. Este Ac atraviesa la membrana placentaria y en un embarazo ulterior producir hemolisis de los GR del producto.

Manifestaciones clnicas Pueden ir desde anemia moderada a severa al nacer, hiperbilirrubinemia que puede ocasionar kernicterus y an muerte fetal intrauterina por hydrops fetalis.

Diagnstico A toda madre Rh- debe determinarse niveles de Acs y al producto al momento de nacer determinar su grupo sanguneo, si es Rh+, deber aplicarse a la madre la vacuna anti-D dentro de las primeras 72 horas despus del nacimiento, para evitar su sensibilizacin.

Tratamiento Fototerapia Exsanguineotranfusin