1

SINDROMUL NEFROTIC LA COPIL DEFINIIE - entitate clinico-biologic caracterizat prin : -proteinurie masiv peste 0,1g/kg/zi toate celelalte manifestri sunt consecina proteinuriei CLI IC: e!eme generalizate "i oligurie #$%$CLI IC: &ipoproteinemie -proteine serice totale sub ',( g /!l &ipoalbuminemie- sub ),( g/!l !isproteinemie cu * +) ,,-globuline "i -. globulinelor &iperlipi!emie / peste 000 mg/!l 1 cu &ipercolesterolemie /peste )(0 mg21, 3/- lipi!urie 4 nu este o boal, ci este un comple5 !e manifestri !e cauze !iverse6 Nefroza : ansamblu !e 7$ I894:;%I CLI IC9- e!eme "i proteinurie- la care se asociaz o <9=9 9%$%9 =%$4; $ :>?IL@% %9 $LI, cu =L@79%>LI @%7$LI Nefrita: comple5 !e manifestri cliniceA 4<B 98%I:IC /&ipertensiune3&ematurie3retenie azotat1 asociat cu I 8L$7$CI9 =L@79%>L$%; /7@ -proliferare celular1 4 pur A efroza lipoi! 4 impur A 4 3 DI#9%:9 4I> 9 3 %9:9 CI9 $E@:$:; A 3 D97$:>%I9 CL$4I8IC$%9 9:I@L@=ICF I. SN primitive (idiopatice ) 90%: 1 B 4 cu leziuni glomerulare minime /4 pur1 G12 )B =lomeruloscleroza focal "i segmentar 1H2 ' B =lomerulonefrita !ifuz proliferativ - membranoproliferativ 1I2 - mezangial/nefropatia Ig71 J2 G B efropatia membranoas J2 ( B 4 congenitale sau familiale 12

4<B

98%I:IC

II. SN secundare (SN impur)10%: 1 Cauze infecioase - bacteriene: sifilis congenital, malarie,:?C - virale: &epatita ?, DIK, citomegalvirus - rickeii: to5oplasmoza congenital - micotice : )B ?oli !e colagen : L94, #eriarterita no!oas, efrita !in purpura Denoc& L 4c&nlein 'B :o5ice si alergice: #enicilina, :rimena!iona, $I 4, Interferon, %ifampicina, 4ruri !e $u, intepaturi !e insecte,vaccinuri6 GB ?oli neoplazice : leucemie, limfom Do!gkin, tumori ( ?oli car!iovasculare : tromboz venoas renal, pericar!ita constrictiv6 ?@$L$ C> L9EI> I =L@79%>L$%9 7I I79 / efroza lipoi!, 4 pur, 7inimal c&ange nep&rotic sMn!rome-7C 41 boal specific copilriei6 rar la a!ult inci!ena ma5im Nntre )-J ani / H(2 !in cazuri sub ( ani1, Nn procent !e )-'2 la 100B000 copii6 se5ul masculin este cel mai frecvent afectat6 raport ?/8A)/1B 9:I@#$:@=9 I$: -' mecanisme 1B 7ecanismul imunoalergic - boal cu comple5e imune / reactie tip III =ell-Coombs1e5: 4 !in L94, nefita !e sunt, 4 !in en!ocar!ita bacterian - $cB antimembrana bazal glomerulara- reactie tipII =ell si Coombs /= rapi! progresive1B - 4 la copiii cu alergie !e tip reaginic,!in ca!rul unor polinoze- reactie !e tip I / cresc Ig 91 )B 7ecanism to5ic - prin pro!use to5ice e5ogene6 e5B 4 !up tratament cu sruri !e aur 'B #erturbarea rspunsului imun !e tip celular -cre"terea numrului !e limfocite : periferice !uce la apariia unui me!iator c&imic /!e tip limfokina1 cu actiune to5ic asupra membranei bazale glomerulare, rezultatul fiin! cre"terea permeabilitaii capilare6 peretele capilarelor glomerulare este Nn mo! normal impermeabil pentru albuminele serice / !atorit incrcturii anionice a en!oteliului 7? "i pe!icelelor sunt respinse moleculele electronegative1B In 4 cu leziuni minime se

pro!uc perturbri electroc&imice /pozitivare 1, care iniiaz ulterioarele mo!ificri fiziopatologiceB <ovezi : - recurena 4 !upO transplant, asocierea cu $g DL$ <%', <%H, ?J, ?1)B - ruPeola !etermin o anergie a limfocitelor :, care poate con!uce la remisiunea 4 cu leziuni minimeB - corticoterapia "i Ciclofosfami!a au efect terapeutic favorabil B 8IEI@#$:@L@=I9 proteinuria - este consecina cre"terii permeabilitii filtratului glomerular pentru molecule mici - este selectiv, !epinzOn! !e !imensiunile porilor membranari6 - trec cu u"urin proteinele cu greutate molecular mic, sub H0B000 !altoni: albumina, transferina6 - trec greu Ig 7 / =7 000B000 !al1, alfa "i beta globulinele6 - !imensiunile porilor membranari pot fi estimate prin in!ici !e selectivitate, prin compararea clearence-ului proteinelor cu =7 !iferit B In!ice !e selectivitate A Ig = urinare/ Ig = plasmatice 5100 hipoproteinemie con!uce la sc!erea presiunii oncotice, cu perturbarea sc&imburilor lic&i!iene intre compartimentul vascular si interstitiala-&ipovolemie si apariia e!emelorB hiperlipemie / lipi!e totale, trigliceri!e, colesterol, lipoproteine 1 consecina a : - &ipoalbuminemiei /!up absorbie grsimile sunt legate !e albumine6 &ipoalbuminemia stimuleaz sinteza proteic global la nivel &epatic, !ucOn! la cre"terea lipoproteinelor 1 - catabolismul sczut al lipi!elor !uce la sc!erea nivelului plasmatic !e lipoproteinlipaz /factorul !e clarifiere plasmatic16 - pier!erea urinar !e lipoproteinlipaz Lmecanism necunoscutB edemele - &ipoalbuminemia !uce la sc!erea presiunii oncotice, cu acumularea lic&i!ului !in plasm Nn spaiul interstiial, !ucin! la &ipovolomie6 - nu se pro!uce "oc &ipovolemic !eoarece volumul plasmatic sczut !etermin activarea factorului antinatriuretic '/8 III1, cre"terea secreiei !e al!osteron "i $<D6 prin aceste mecanisme apare retenie !e a "i ap, cu accentuarea e!emului interstitial6
3

> apare D:$, retenie azotat sau &ematurie/uneori este posibil !oar la !ebut, tranzitoriu1- elemente caracteristice nefritei DI4:@L@=I9: Leziuni glomerulare minime / J(2 !in 4 la copil 1 Microscopie optic aspect !e glomeruli normali, fr proliferare celular sau leziuni ale 7?, fr !epozite !e Ig sau complement Nn imunofluorescenB6 apare !oar !egenerare gras a tubilor renali Microscopie electronic - aglutinarea po!ocitelor -prin retracie "i scurtare -sub forma unei lame citoplasmatice coalescente membranei bazaleB - e!emaierea "i vacuolizarea lipi!o-proteic po!ocitarB - obliterarea porilor /secun!ar proteinuriei Q1 - mezangiu &ipertrofiat, &ipercelular cu vacuolizarea tubilor pro5imali prin infiltrare lipi!icB - interstiiu e!emaiatB Microscopia !n imunofluorescen" L fOr mo!ificri sau prezena !e Ig 7 si C' Nn mezangiu/ prognostic nefavorabil "i corticorezisten1 :$?L@> CLI IC #e$ut - insi!ios /!e obicei1 sau brusc, prin apariia e!emelor6 - concomitent pot apare: inapeten, cefalee, !ureri ab!ominale, !iaree, vrsturi, apetit capricios, febr6 - aparent urmeaz unei infecii respiratorii, !up un episo! !iareic sau !up vaccinare, Nnepatur !e insect %erioada de stare : - e!eme : moi, albe, pufoase, !epresibile / caracteristica e!emelor renale 16 !e obicei sunt importante6 localizate iniial la pleoape "i fa, se Nntin! la membre "i perigenital/scrotal, labial1, ulterior se generalizeaz6 - poate apare ascita, &i!rocel sau tumefacia labial "i inconstant &i!rotora56 nu rareori anasarc - paloare impresionant - oligurie - D:$ L !e obicei absent sau mo!erat crescut, tranzitorie - !ilataii venoase ale peretelui anterior ab!ominal, &ernie ombilical, prolaps rectal/ Nn cazul e!emelor generalizate1 - se pot asocia I:>, infecii cutanate, respiratorii, mai ales cu germeni =ram negativi "i stafilococi / prin sc!erea gamaglobulinelor "i terapiei cu cortizon sau imunosupresive 1

<I$= @4:IC <9 L$?@%$:@% 4F =9 : - &ipoproteinemie sub ',( g2 - !isproteinemie cu &ipoalbuminemie / sub ),( g21 "i &ipogamaglobulinemie /pre!ominant Ig=16 &iper ) si globulinemie6 raport albumine /globuline inversat - fraciuni lipi!ice crescute / lipi!e totale peste 000 mg 2 , trigliceri!e, colesterol peste )(0 mg2, lipoproteine 1 6 ser lactescent/ !atorit c&ilomicronilor abun!eni 1 - pro!u"i !e retenie azotat / uree, creatinin, aci! uric 1 !e obicei normali6 tranzitoriu pot Nnregistra cre"teri mo!erate Nn perioa!a oliguric6 - Ionograma : &iponatremie, &ipopotasemie, &ipocalcemie / implicat mai ales fraciunea legat !e proteine !ecOt calciul ionic16 io!ul legat !e proteine sczutB - Demograma: &emoglobina normal sau u"or crescut prin &emoconcentraie6 u"oar anemie Nn evoluie / pier!ere urinar !e transferin16 trombocite crescute /1B000B000/mmc1 - %eactani !e faz acut : K4D mult crescut peste 100mm/1& /reflect !isproteinemie, nu inflamaie1 - $4L@ "i complement seric normale - probe funcionale renale normale, e5ceptOn! e5acerbrile severe, cOn! filtrarea glomerular "i fracia !e filtrare pot fi sczuteB >%I $ : -sumar de urin : aspect opalescent, !ens, spumeaz u"or6 pD aci!6 prezint cilin!ri &ialini, granulo"i "i corpi lipoizi, birefringeni sub aspectul crucilor !e 7alta / semn clasic, !ar inconstant16 la 102 !in bolnavi apare &ematurie macroscopic /tranzitorie1 -urina pe &' ore : !ensitate mare R 10'0 sau normal, osmolaritate crescut6 ionogram : a sczut, S crescut / !atorit &iperal!osteronismului secun!ar 16 proteinurie semnificativ/mai mare !e 0,1 g/kgc1 "i Nnalt selectiv / in!ice !e selectivitate peste ) A clearance Ig=/ clearence albumin 51001

<iagnostic !iferenial comport ' etape 1B <e precizat !ac sunt e!eme !e cauz renal6 boli e5trarenale asociate cu e!eme: e!em angioneurotic, boli cronice &epatice, malnutriia cu e!eme, e!eme en!ocrine, e!eme car!iaceB ) <intre bolile renale asociate cu e!eme: glomerulonefrite acute "i cronice, pielonefrita, sin!romul nefrotic 'B etiologia 4 /primitiv sau secun!ar1 :%$:$79 :>L I 4 4cop : -s in!uc remisiunea -s menin remisiunea -s ofere suport familiei "i copilului #recauii : -tratarea oricrei infecii Nnainte !e inierea corticoterapiei -evitarea unei terapii !iuretice brutale -minimalizarea efectelor a!verse -evitarea tratamentelor inPectabile prelungite / risc !e infecii, tromboze 1B 7suri generale: 1 1B %epaus la pat : Nn perioa!a e!emelor masive )B %egim alimentar: normocaloric normo/&ipergluci!ic normoproteic &ipolipi!ic &iposo!at /1-) g/zi1 Nn timpul e!emelor sau Nn timpul tratamentului cu #re!nison6 restricia so!ic !ispare cOn! e!emele au ce!atB 'B Igiena riguroas /pentru evitarea infeciilor cutanate 1 :ratament simptomatic <iureticele in!icate Nn caz !e e!eme masive, persistente : - 8urosemi! / concomitent cu albumin uman 1 g/kgc/zi 1 - 4pironolacton 'LG mg/kgc/zi/aciunea terapeutic se instaleaz !up '-G zile1 :ratament patogenic #re!nisonul - !etermin supresia limfocitelor :, amelioran! permeabilitatea 7?/cel mai bun !iuretic1 - sc&eme !e tratament : a1sc&ema scurt : #re!nison ) mg/ kgc/zi, ma5B I0 mg/zi T G sptB , '-G !oze /zi /rspun! mai bine !ecOt la !oza unic 1, apoi aceea"i !oz la ) zile Nn urmtoarele G sptamOni6 se opre"te brusc6 Nn I0-H0 2 !in cazuri apar reci!ive
6

b1sc&ema lung: la fel Nn primele ) luni, !ar sc!erea !ozelor se face mai lent "i !urata corticoterapiei se prelunge"te G-I luniB 9lemente !e prognostic : -favorabil Lrspuns bun la #re!nison "i absena unor rec!eri Nn primele I luni -nefavorabil L rspuns iniial bun, ulterior ' sau mai multe rec!eri Nn primele luni !e evoluie sau lipsa !e rspuns la corticoterapie /c&iar !ac la #?% glomerulii sunt optic normali 1 :ratamentul 4 steroi!orezistent L se asociaz un agent alc&ilant oral -Clorambucil 0,) mg/kg/zi -Ciclofosfami!a ) mg/kg/zi, J-1) sapt - Ciclosporina / 4an!immun 1 ( mg/kgc/zi6 In funcie !e rspunsul la pre!nison 4 se pot clasifica: -4 corticosensi$ile / timpul necesar pentru a rspun!e la terapia cu #re!nison este !e 1G zile, rspunsul fiin! !efinit prin absena proteinuriei 1B -4 corticorezistente /continuarea proteinuriei !up o lun !e tratament6 in!icaie ptB efectuarea #?% 1 -4 corticodependente /reapariia proteinuriei la sc!erea !ozei !e #re!nison1 -4 corticointolerante /apariia reaciilor a!verse impune oprirea tratamentului1 :ransplantul renal Nn cazurile !e insuficien renal Nn sta!iu terminalB C@7#LIC$CIIL9 4 $B Legate !e boal: 1B Infecii intercurente:I:>, cutanate /celulite 1, sepsis, pneumonia, peritonita primitiv6 generate !e: - &ipogamaglobulinemie - corticoterapie - e!emele masive-factori favorizani pentru suprainfecii - pier!ere urinar !e C', care intervine Nn opsonizarea bacteriilor /risc !e peritonita primitiv cu 4treptococul pneumonie 1 )B :ulburri circulatorii: episoa!e !e "oc &ipovolemic / asociate cu vrsaturi frecvente, paracenteze evacuatorii, terapie !iuretic brutal16 pot !uce la I%$ 'B :romboze venoase, arteriale , !atorate: - nivel plasmatic crescut !e factori procoagulanti "i in&ibitori !e fibrinoliz

- sc!erea factorului antitrombina III, plasminogen seric sczut - cre"terea agregabilitii plac&etare - !eficiena factorilor !e coagulare IT, TI,TII - &ipovolemiaB GBI%C /apare numai la pacienii ce !ezvolt glomeruloscleroz focal "i segmentar1 ?B Legate !e tratament : 1B #atorate corticoterapiei : -en!ocrine "i metabolice /supresia a5ului &ipotalamo-&ipofizar, Nntirzierea cre"terii, !iabet za&arat, sin!rom Cus&ing, acnee, &irsutism, piele fragil "i subire, vergeturi, tulburri !e ciclu,:4D "i :' !iminuai, &ipokaliemie, alcaloza metabolic16 -aparat !igestiv /ulcer gastric "i !uo!enal, pancreatit, infiltraia gras a ficatului16 -sistem &ematopoetic /leucocitoza, neutrofilie, monocitopenie, limfopenie, eozinopenie1 - apB car!iovascular / D:$, car!iomiopatie &ipertrofic16 - sistem imun /supresie imun16 - apB osteoarticular /osteoporoza "i fracturi spontane, necroza aseptic !e cap femural16 - oc&i /cataract, glaucom16 - tulburri neuropsi&ice /psi&oze, !epresii, euforie16 ). #atorate imunosupresivelor - tulburri gastrointestinale /vrsaturi, !iaree &emoragic1 - !epresia me!ular /leucopenie1, - cistita &emoragic , alopecie, - atrofie testicular "i ovarian, sterilitate/ !ac tratamentul se efectueaz la pubertate sau !up pubertate1 - fibroza peretelui vezical - posibil efecte teratogene "i mutagene - !eces prin evolB grav a unor boli virale intercurente/ varicela1