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El McMaster Enfoque de Familias: la teora, la evaluacin, el tratamiento y la investigacin

Contenido
1. Descripcin general 2. Supuestos bsicos 3. Las dimensiones del funcionamiento familiar 4. Disfuncional patrones transaccionales 5. Instrumentos de Evaluacin 6. Evaluacin Familiar dispositivo 7. Escala de valoracin clnica McMaster (MCR basadas) 8. McMaster entrevista estructurada de Funcionamiento Familiar (McSIFF) 9. Limitaciones 10. Mtodo de tratamiento familiar 11. Principios bsicos 12. Etapas de tratamiento 13. Investigacin 14. Los pacientes psiquitricos Adultos 15. Los pacientes adultos 16. Los nios 17. Tratamiento 18. Implicaciones Clnicas 19. Conclusin 20. TABLA 1 etapas y pasos sistemas centrados en el problema de la terapia familiar 21. Referencias

El McMaster enfoque a las familias es un modelo integral de evaluacin y tratamiento familiar. Este documento proporciona una visin general de la McMaster y consta de cinco secciones principales. En primer lugar, el modelo terico subyacente (McMaster Modelo de Funcionamiento Familiar) se describe. En segundo lugar, los tres instrumentos de evaluacin del enfoque (Familia Dispositivo Evaluacin Clnica McMaster, escala de clasificacin, McMaster entrevista estructurada del funcionamiento de la Familia) y sus propiedades psicomtricas se resumen. En tercer lugar, la familia modelo de tratamiento (terapia Problema sistemas centrados de la Familia) se present. Cuarto, la investigacin que se realiza en la McMaster es examinado. Por ltimo, los usos clnicos y las ventajas del enfoque McMaster. Descripcin general Nuestro objetivo principal en el desarrollo de la McMaster Enfoque de familias se trata de delimitar los conceptos bsicos del funcionamiento de la familia y la familia, que si aplican de forma sistemtica, permitira que los terapeutas para proporcionar un tratamiento eficaz para las familias. Estos mtodos se han desarrollado para ser

fcilmente transmisible y transferibles a diferentes contextos, aplicables a una gran variedad de problemas familiares, y capaz de verificacin emprica y validacin. Para lograr este objetivo, hemos desarrollado un enfoque integral para las familias que integra: (1) un multi-dimensional teora del funcionamiento de la familia, (2) instrumentos de evaluacin para evaluar estas construcciones, y (3) un mtodo definido de tratamiento familiar. Con el fin de facilitar la comprensin y aplicacin de la McMaster Enfoque, hemos destacado la claridad, definicin y construcciones validacin emprica. Este nfasis emprico mejora la precisin de los nuestro enfoque, as como la demostracin de la existencia de la utilidad del enfoque. Creemos que el enfoque resultante de la familia es una mezcla nica de amplitud y sencillez, que capta las caractersticas esenciales necesarias para describir y cambiar el sistema familiar. Este documento se ofrece una breve descripcin de las principales partes de la McMaster y sus aplicaciones. Comenzaremos por describir el modelo terico, seguido por una serie de artculos sobre: (1) los distintos instrumentos de evaluacin, (2) el tratamiento familiar, y (3) investigacin y conclusiones. Concluiremos con una breve discusin de los posibles usos clnicos y de investigacin de la modelo. El McMaster Modelo del funcionamiento de la familia se ha convertido en un perodo de treinta aos. El desarrollo del modelo ha implicado conceptualizar conceptos y, a continuacin, pruebas de trabajo clnico, la investigacin y la docencia. Los problemas que se detectan en estas aplicaciones han dado lugar a la reformulacin del modelo. El resultado de este patrn de desarrollo ha sido que el modelo es pragmtico. Descripciones ms detalladas del modelo se encuentran en publicaciones anteriores (Epstein et al., 1978, 1982, 1993). Supuestos bsicos El McMaster modelo se basa en una teora de sistemas. La hiptesis fundamental de teora de los sistemas que sustentan el modelo son los siguientes: 1. Todas las piezas de la familia estn relacionados entre s. 2. Una parte de la familia no puede entenderse de manera aislada del resto del sistema familiar. 3. Funcionamiento familiar no puede ser comprendido en su totalidad por entender cada uno de los distintos miembros de la familia o de los subgrupos. 4. Estructura de la familia y la organizacin son factores importantes que influyen y determinan el comportamiento de los miembros de la familia. 5. Los patrones transaccionales del sistema familiar se forma el comportamiento de los miembros de la familia. Las dimensiones del funcionamiento familiar El McMaster Modelo no cubre todos los aspectos del funcionamiento de la familia, pero identifica una serie de dimensiones que hemos considerado importante en el tratamiento de las familias presenta clnicamente. Una familia puede ser evaluado para determinar la eficacia de su funcionamiento con respecto a cada una de las dimensiones. Para comprender la estructura de la familia, organizacin y patrones transaccionales asociados a las dificultades familiares, nos centramos en evaluar y formular seis

dimensiones de la vida de la familia: solucin de problemas, la comunicacin, los roles, la respuesta afectiva, participacin afectiva, y control de la conducta. El McMaster Modelo no centrarse en una sola de las dimensiones como la base para la conceptualizacin comportamientos familiares. Nos argumentan que muchas dimensiones necesitan ser evaluados para una comprensin ms completa de una entidad tan compleja como para la familia. No obstante, las dimensiones no son una lista exhaustiva de todos los aspectos del funcionamiento de la familia, pero slo a aquellos que se espera que sea de gran utilidad en un contexto clnico. Tambin queramos las dimensiones que se conceptualiza y prctica en una manera que les permite ser enseado y tiles en la investigacin. Si bien creemos que tenemos claramente definidas y delimitadas las dimensiones, reconocemos que se superponen y/o posible interaccin puede ocurrir entre ellos. Una aclaracin puede ser el resultado de nuestra investigacin. Las dimensiones del funcionamiento de la familia se examinan con ms detalle a continuacin. Resolucin de problemas. La solucin de problemas dimensin se define como la capacidad de la familia para resolver los problemas a un nivel que mantiene efectivo funcionamiento de la familia. Un problema familiar es visto como un problema para el que la familia tiene problemas para encontrar una solucin, y la presencia de lo que constituye una amenaza a la integridad y la capacidad funcional de la familia. No todos los "problemas" son considerados, ya que algunas familias han continuado, problemas no resueltos que no pongan en peligro su integridad y funcionamiento. Los problemas se dividen conceptualmente a tipos instrumentales y afectivas. Problemas instrumentales son los problemas mecnicos de la vida cotidiana, tales como administracin de dinero o decidir sobre un lugar para vivir. Problemas afectivos son los relacionados con los sentimientos y emociones. Comunicacin. Podemos definir la comunicacin como el intercambio de informacin dentro de una familia. El objetivo es el intercambio verbal. Aspectos no verbales de comunicacin familiar son obviamente importantes, pero son excluidos debido a su potencial para interpretaciones errneas y las dificultades metodolgicas de reunir y evaluar estos datos para fines de investigacin. Comunicacin se dividen en reas instrumentales y afectivas. Como en la solucin de los problemas, aunque puede haber superposicin entre las dos zonas, algunas familias presentan dificultades graves de comunicacin afectiva, mientras que funcionan muy bien con comunicacin instrumental. Adems, otros dos aspectos independientes de comunicacin se evalan tambin: Es la comunicacin clara o enmascarado? Es directo o indirecto? La antigua distincin se centra en la claridad con la que el contenido de la informacin se intercambia. El mensaje es claro, o es ms bien camuflado, embarrado, vaga y enmascarada? Esta ltima distincin considera si el mensaje est claramente dirigido a la persona a la que est destinada. Funciones. Definir las funciones de la familia como los patrones recurrentes de comportamiento mediante el cual los individuos cumplir las funciones familiares. Estos son habituales las tareas de la familia, como cocinar o sacar la basura. Nuestro modelo divide las funciones familiares en reas instrumentales y afectivos, como se ha sealado ms arriba. Adems, las funciones se subdividen en dos mbitos: la necesaria las

funciones familiares y otras funciones de la familia. Funciones de la familia es necesario incluir aquellos con los que la familia debe ser varias veces interesadas, para que funcione bien. Estas funciones pueden ser tiles, afectiva, o una combinacin de los dos. Otras funciones de la familia son los que no son necesarias para un funcionamiento familiar sino que derivan, en mayor o menor grado, en la vida de cada familia. Examen de cada grupo de funciones es importante. Respuesta afectiva. Respuesta afectiva se define como la capacidad de la familia para responder a una amplia gama de estmulos a la calidad y cantidad adecuadas de los sentimientos. En cuanto a la calidad, se trata de dos preguntas. En primer lugar, que los miembros de la familia responder con todo el espectro de sentimientos humanos en vida emocional? En segundo lugar, es la emocin experimentada en consonancia con el estmulo y contexto situacional? La cantidad aspecto se centra en el grado de respuesta, lo que se considera como la extensin a lo largo de un continuo desde los de respuesta a razonable o espera respuesta, a la respuesta. Para una efectiva vida afectiva familiar, esperamos encontrar la posibilidad de una amplia gama de experiencias afectivas que son las adecuadas en calidad y cantidad de la respuesta. Participacin afectiva. La dimensin de participacin afectiva se define como el grado en que la familia en su conjunto muestra inters en las actividades y los valores y los intereses de los miembros de la familia. La atencin se centrar en cmo y en qu manera, los miembros de la familia muestran un inters y invertir en cada uno. Sin embargo, participacin afectiva no se refiere simplemente a lo que la familia hace, sino que ms bien el grado de participacin entre los miembros de la familia. Control de la conducta. El control de la conducta dimensin se define como el patrn una familia adopta para manejar comportamiento en tres tipos de situaciones. En primer lugar, se encuentran fsicamente peligroso las situaciones en que la familia tendr que supervisar y controlar el comportamiento de sus miembros. En segundo lugar, hay situaciones que implican reunin y expresar las necesidades psicobiolgicas o unidades, como comer, beber, dormir, eliminar, el sexo y la agresin. Por ltimo, hay situaciones que implican comportamiento interpersonal tanto socializar entre los miembros de la familia y con personas fuera de la familia. Es importante tener en cuenta el comportamiento de todos los miembros de la familia en cada tipo de situacin. En el curso de evaluacin de la pertinencia de las reglas y normas de la familia, la edad y la condicin jurdica y social de los individuos en cuestin debe ser considerada. Las familias a desarrollar sus propias normas de comportamiento aceptable, as como los grados de latitud que permitir en relacin con estas normas. La naturaleza de estas normas y la amplitud de conducta aceptable determinar el grado de control de la conducta en la familia. Disfuncional patrones transaccionales Adems de las seis dimensiones principales del funcionamiento de la familia, la McMaster Modelo reconoce patrones transaccionales disfuncionales. Consulte patrones transaccionales disfuncionales a la caracterstica comn o las interacciones entre los miembros de la familia que se asocian a un deterioro en uno o ms de las dimensiones del funcionamiento de la familia se ha descrito anteriormente. Por lo general, estos patrones transaccionales disfuncionales sirven para reducir la ansiedad en

la familia en su conjunto o en un subconjunto de los miembros de la familia, a expensas de funcionamiento familiar. La relacin entre patrones transaccionales y otras dimensiones de la McMaster Modelo es un poco complejo. No creemos que las disfunciones patrones transaccionales son necesariamente la causa principal de la disfuncin familiar, a una verdadera "causas" son difciles de determinar en los sistemas complejos, como las familias. Sin embargo, nuestra experiencia es que patrones transaccionales disfuncionales estn asociados con deterioro familiar, y de que el cambio de patrones transaccionales disfuncionales es generalmente necesaria para mejora del funcionamiento de la familia. Mientras que algunos patrones transaccionales disfuncionales pueden estar asociadas a problemas en una dimensin particular, algunos patrones transaccionales disfuncionales pueden crear dificultades en una serie de dimensiones. De igual modo, algunos patrones transaccionales puede ser disfuncional para una sola familia y muy adaptables para otro. Instrumentos de Evaluacin Como se ha sealado anteriormente, uno de los principios bsicos de la McMaster es un nfasis en construcciones y procedimientos que pueden ser empricamente medido y verificado. Siguiendo este principio, despus de haber desarrollado nuestros modelos de funcionamiento familiar y trato familiar, que se refiere a la cuestin de la medicin emprica de los conceptos de nuestro modelo. Comenzamos con el desarrollo de un cuestionario de auto-informe, la familia Evaluacin Dispositivo (FAD). A continuacin, desarrollamos la Escala de calificacin Clnica McMaster (MCR basadas), diseado para ser completado por un terapeuta o un evaluador formado tras una entrevista con toda la familia. Por ltimo, hemos desarrollado la McMaster entrevista estructurada del funcionamiento familiar (McSIFF), una familia estructurada programacin de la entrevista, que puede ser utilizado por para-profesionales o recin formados los mdicos familiares para llevar a cabo una completa entrevista familiar. Creemos que estos tres tipos de medidas se complementan y ofrecen una evaluacin completa del funcionamiento familiar segn la McMaster Modelo. Evaluacin Familiar dispositivo Descripcin. La familia Medio de Evaluacin (Epstein et al., 1983) fue diseado para evaluar las dimensiones de la McMaster modelo en funcin de las percepciones de los miembros de la familia. Se compone de las subescalas evaluar las seis dimensiones de la McMaster Modelo, as como una escala de funcionamiento general que evala el nivel general del funcionamiento de la familia. Las fuerzas armadas consta de un total de sesenta declaraciones en las que se describen diversos aspectos del funcionamiento de la familia, con el nmero de elementos en las subescalas que van de 6 a 12. Los miembros de la familia de cmo cada declaracin describe su familia mediante la seleccin de entre cuatro respuestas alternativas: totalmente de acuerdo, estamos de acuerdo, en desacuerdo y totalmente en desacuerdo. El cuestionario est diseado para ser completado por todos los miembros de la familia mayores de 12 aos y lleva quince a veinte minutos en completarse.

El FAD es sumando los goles hizo suyas las respuestas (1-4) para cada una de las subescalas (redactada negativamente los elementos estn invertidos) y dividiendo por el nmero de elementos en cada escala. Por lo tanto, las puntuaciones de la escala individual de 1.0 (mejor) a 4,0 (peor funcionamiento). Propiedades psicomtricas. Las propiedades psicomtricas de las fuerzas armadas se han descrito en detalle en tres publicaciones anteriores (Epstein et al., 1983; Kabacoif et al., 1990; Miller et al., 1985). En resumen, la FAD se ha descubierto que tiene altos niveles de consistencia interna a travs de una variedad de diferentes tipos de familias (Epstein et al., 1983), y los niveles aceptables de fiabilidad test-retest (Miller et al., 1985). Si bien las siete escalas FAD se han encontrado correlaciones moderadas (r =.4 .6), este nivel de intercorrelacin es coherente con nuestra perspectiva terica que en todos los aspectos del funcionamiento de la familia estn relacionados entre s. Cuando los efectos del nivel general del funcionamiento de la familia (segn lo medido por la escala de funcionamiento general) se eliminan estadsticamente, las correlaciones entre las escalas enfoque dimensin cero. Anlisis factorial confirmatorio ha apoyado la hiptesis modelo subyacente de la FAD (Kabacoif et al., 1990). Las fuerzas armadas se ha constatado que las correlaciones con baja deseabilidad social (r=.06 -.19), correlacin moderada con las medidas globales de funcionamiento marital como la dicotoma y la escala de ajuste Marital Locke-Wallace Satisfaccin Escala (r =.47, .59), y tericamente coherente las correlaciones con otras medidas de funcionamiento familiar (Miller et al., 1985). Las fuerzas armadas se ha demostrado una correlacin moderada (r=.4-.6) con el observador de escala de valoracin clnica McMaster (Miller et al., 1994). El FAD ha sido traducida a catorce idiomas, con evidencia emprica de su utilidad en las diferentes culturas (Keitner y cols., 1990, 1991; Morris, 1990; Wenniger et al., 1993) y se ha utilizado en ms de cuarenta estudios. En general, estos estudios apoyan la validez discriminante de las fuerzas armadas y su utilidad como un instrumento de investigacin (ver seccin de investigacin). Adems, la FAD ha sido utilizado ampliamente como una herramienta de evaluacin de la familia los mdicos (Ver implicaciones clnicas seccin). Los doce temas que componen la escala de funcionamiento general de las fuerzas armadas se han usado slo como una breve medida global de funcionamiento familiar, con excelentes propiedades psicomtricas (Byles et al., 1988). Escala de valoracin clnica McMaster (MCR basadas) Si bien es importante disponer de informar sobre los inventarios para evaluar constructos te icos, pueden surgir dificultades en su uso con las familias. La decisin sobre la forma de combinar las puntuaciones individuales de la familia en la valoracin global puede ser problemtico. Adems, hay diversos datos y pistas no verbales en entrevista ajustes que no estn disponibles con papel y lpiz. Para aumentar an ms la utilidad del modelo McMaster en escenarios clnicos y de investigacin, pensamos que sera til tener una clnica para evaluar el funcionamiento de la familia junto con las dimensiones del modelo. Una descripcin detallada de la MCR basadas y sus propiedades psicomtricas se puede encontrar en Miller et al. (1994).

Descripcin. La MCR basadas es una de siete tema escala de calificacin que incluye las calificaciones de cada una de las seis dimensiones de la McMaster Modelo, as como una salud general de patologa. La MCR basadas est diseado para ser completado por un evaluador que observa un adecuado en profundidad entrevista familiar o por el mdico que lleva a cabo la entrevista. Cada calificacin se hizo en una escala de sietepuntos. Una clasificacin de 1 de los ms ineficaces o funcionamiento alterado y una calificacin de 7 representa el ms eficaz o buen funcionamiento. El manual define cada una de las dimensiones, explica el sistema de escala, y se exponen las descripciones concisas anclaje en los puntos 1, 5 y 7 en la escala. Estas descripciones son en trminos operacionales y conductuales y describir el tipo de funcionamiento que deben estar presentes para calificar para una puntuacin en los distintos niveles de la escala. Propiedades psicomtricas. Las propiedades psicomtricas de la MCR basadas han sido reportados en Miller et al. (1994). Brevemente, el MCR basadas se ha constatado que la aceptable (.68 -.87) y fiabilidad test-retest (.81-.87). Las correlaciones entre las diversas escalas de la MCR basadas reflejo de los de la FAD. Hay interscale correlaciones moderadas (.17 a .85, con una media de .53. ), que aproxima a cero cuando los efectos de la escala de funcionamiento global de la familia. La evidencia disponible acerca de la validez de la MCR basadas proporciona una prueba de su utilidad en una serie de situaciones diferentes. Validez concurrente de la MCR basadas fue documentada por estudios que demuestran una buena correspondencia entre los MCR basadas las escalas y la auto-informe FAD (Fristad, 1989; Hayden et al., 1998; Miller et al., 1994). En un estudio que evala validez discriminativa (Keiruer et al., 1992), el MCR basadas diferenciados entre las familias con un miembro en la fase aguda y se recuperan las fases de un episodio depresivo. La MCR basadas tambin ha demostrado que correlacionan significativamente con independencia de comportamiento familiar durante las comidas en el hogar (Hayden et al., 1998). Por ltimo, los estudios realizados por Maziade y su grupo (Maziade et al., 1985, 1987), se indica que las escalas de la MCR basadas pueden hacer contribuciones importantes a la prediccin emocional de un nio y funcionamiento intelectual. Formacin. Como se inform en Miller et al. (1994), fiable MCR basadas clasificaciones han sido obtenidos con profesionales experimentados, relativamente inexperto los mdicos y estudiantes de pregrado con cinco horas de instruccin tradicional. As pues, parece que se requiere formacin mnima tasa de forma precisa el MCRS. Sin embargo, las habilidades necesarias para llevar a cabo una entrevista familiar que proporciona informacin suficiente para hacer una valoracin MCR basadas es mucho ms complejo y condujeron a la elaboracin de la McMaster entrevista estructurada para funcionamiento de la Familia. McMaster entrevista estructurada de Funcionamiento Familiar (McSIFF) El desarrollo de una entrevista estructurada del funcionamiento de la familia fue estimulado tanto por nuestra investigacin y actividades de formacin clnica. Desde la perspectiva de una investigacin, la necesidad de una familia estructurada entrevista fue impulsada por dos cuestiones relacionadas. En primer lugar, a medida que utilizan el MCR basadas, se hizo evidente que la entrevista clnica de la familia es un elemento crtico en la realizacin de una confiable y vlida MCRS. Sin embargo, el uso de una entrevista familiar estandarizados presenta una considerable variabilidad en la MCR

basadas las calificaciones. Muchos investigadores y mdicos que desea utilizar el MCR basadas no tienen un alto nivel de experiencia con el modelo McMaster y, por tanto, no pudieron realizar las entrevistas clnicas adecuadas para MCR basadas las calificaciones. Una segunda razn para el desarrollo de una entrevista estructurada el nivel de especificidad de la MCR basadas y FAD. La MCR basadas FAD y proporcionar una nica puntuacin para cada dimensin. Que no se especifican las reas particulares dentro de cada dimensin que contribuyen a una nica puntuacin en cada dimensin. Solo las puntuaciones de cada dimensin, generada por el FAD y MCR basadas, no permitir la diferenciacin entre estos procesos ms especficos de la familia. Descripcin. Por estas razones, hemos desarrollado la McMaster entrevista estructurada del funcionamiento familiar (McSIFF) (Obispo et al., 1980). Nuestro objetivo fue elaborar un instrumento para las familias, que era anloga a la entrevista SCID (Primera et al., 1994) para diagnstico psiquitrico. Hemos querido disear una entrevista estructurada que los mdicos y los investigadores podran utilizar para realizar fiables y vlidos entrevistas a las familias sobre la base de la McMaster Modelo. Al igual que con el SCID, hemos intentado equilibrar la a veces cuestiones conflictivas de la estructura versus juicio clnico y flexibilidad. La McSIFF comienza con una orientacin para el proceso de la entrevista. El entrevistador, a continuacin, obtiene una lista de los problemas que la familia identifica y determina qu pasos la familia ha tomado para resolver estos problemas. Tras el debate de la familia presentando problemas, la entrevista cambia a cada una de las dimensiones Modelo McMaster en el orden siguiente: (1) (2) control de la conducta, (3) resolucin de problemas, (4) comunicacin, (5) respuesta afectiva y (6) participacin afectiva. Paralelamente, formatos separados para el McSIFF estn disponibles para familias intactas, las familias monoparentales y las parejas slo. Formacin. Una variedad de los entrevistadores con experiencia clnica con familias, pero sin una formacin previa en terapia familiar o de la McMaster Modelo, han sido capacitados para administrar el McSIFF fiable. Normalmente, los entrevistadores requieren entre diez y veinte horas de formacin, en funcin de experiencias anteriores. Aproximadamente cinco horas de este entrenamiento es didctico sobre el modelo y McMaster McSIFF. El restante tiempo de formacin prctica consiste en entrevistas con la supervisin y la retroalimentacin de los entrevistadores experimentados McSIFF. Evaluacin. La McSIFF ha sido utilizado en varios estudios a gran escala sobre diversos aspectos del trastorno psiquitrico, incluyendo: (1) un estudio longitudinal del funcionamiento familiar y el curso de la enfermedad en el noventa y tres pacientes con depresin mayor (Keitner y cols., 1987a; Miller et al., 1992), (2) un resultado del tratamiento estudio para investigar la eficacia de la combinacin individual, familiar y tratamiento farmacolgico para 120 pacientes deprimidos (Miller et al., en preparacin), (3) un resultado del tratamiento estudio del proyecto sobre la eficacia de aadir los tratamientos de la familia (terapia familiar o multi-familiar psico-educativas en grupo) a la farmacoterapia de los pacientes bipolares noventa (Miller et al., en preparacin b) y (4) un estudio longitudinal de transmisin intergeneracional de la psicopatologa en una muestra de 182 familias con nios pequeos (Dickstein et al., 1998; Hayden Et al., 1998; Seifer et al., sometido). Dado que todos estos estudios implican evaluacin

longitudinal del funcionamiento familiar en combinacin, cerca de 1.000 entrevistas McSIFF se han llevado a cabo. En general, hemos estado muy satisfecho con el uso del McSIFF en estos estudios. El tiempo de formacin de la maestra McSIFF es sustancialmente inferior a terapia familiar formacin completa. La MCR basadas clasificacin basada en el McSIFF entrevistas han producido interesantes datos y clnicamente relevantes (Dickstein et al., 1998; Hayden et al., 1998; mx. et al., 1997, 1998). Como se esperaba, el uso del McSIFF prcticamente ha eliminado el problema de la falta de datos fiables de las calificaciones en el MCRS. Limitaciones Si bien creemos que los instrumentos de evaluacin de la McMaster Modelo ofrecen una completa, fiable y evaluacin vlida de la familia, somos conscientes de varias limitaciones. En primer lugar, ninguna de las medidas de la evaluacin tiene la gama de datos "normativo" que sera lo ideal. Mientras que la FAD ha sido utilizada con gran nmero de personas que no son de familias clnicas, estas familias fueron en gran parte blanca y de clase media (vase Kabacoff et al., 1990). La MCR basadas y McSIFF se han utilizado menos. A pesar de que la McMaster modelo se basa en un modelo de salud clnico que define salud de la familia y la normalidad por el nivel de funcionamiento en lugar de en trminos estadsticos (Epstein et al., 1978, 1981, 1982, 1993), mayor tnicos, raciales y socioeconmicas no variabilidad entre grupos clnicos todava sera til en la verificacin la utilidad de la McMaster instrumentos modelo con estas poblaciones. En segundo lugar, como se seal anteriormente, las dimensiones de la McMaster Modelo instrumentos de evaluacin se correlacionan con los dems. Desde una perspectiva psicomtrica tradicional, los instrumentos pueden ser criticado porque sus escalas no son suficientemente independientes la una de la otra para ser considerados dimensiones independientes. No estamos de acuerdo con este punto de vista. Como ya se ha comentado en anteriores artculos (Epstein et al., 1983; Kabacoff et al., 1990; Miller et al., 1985), instrumentos de evaluacin modelo McMaster no se basan en suposiciones tradicionales psicomtricas purista, como ortogonalidad de escalas. En lugar de ello, fueron desarrollados a partir de un "racional-la perspectiva terica para evaluar interrelacionados construcciones especificado en la McMaster Modelo. El McMaster Modelo plantea la hiptesis de que las dimensiones del funcionamiento de la familia deben estar relacionados con una de la otra. El modelo predice que hay una gran, general, salud subyacente de dimensin patologa que representan una gran proporcin de la varianza de funcionamiento familiar. Esta sana y saludable dimensin refleja la realidad de que cuando las familias tienen la dificultad de una dimensin que normalmente crea problemas en otras dimensiones. En tercer lugar, a pesar del gran nmero de traducciones de las fuerzas armadas y su uso en los pases que no son de habla inglesa, la fiabilidad y la validez de estas versiones traducidas de las fuerzas armadas por lo general no se ha establecido, con la versin holandesa (Wenniger et al., 1993) fue una notable excepcin. Mtodo de tratamiento familiar

El problema sistemas centrados Terapia de la Familia (PCSFT) ha sido descrito por Epstein y el Obispo (1981; Epstein et al., 1990), y en un detallado manual de tratamiento (Epstein et al., 1988). La PCSFT es un muy estructurado y multidimensional y sistemas de tratamiento que permite la integracin y la coordinacin de una serie de diferentes enfoques de tratamiento, dependiendo de la presentacin clnica. La PCSFT modelo es generalmente una intervencin a corto plazo que se ha diseado para ser entregado en una forma eficaz en funcin de los costos. Principios bsicos La PCSFT se basa en diez principios bsicos: 1) nfasis en la 'macro' etapas de tratamiento; (2) establecimiento de la colaboracin establecida entre terapeuta y los miembros de la familia; (3) abrir, la comunicacin directa con la familia; (4) se centran en la responsabilidad de la familia cambiar; (5) nfasis en los problemas actuales; (6) se centran en el cambio de comportamiento; (7) nfasis en la evaluacin; (8) se centran en los valores de la familia; (9) la inclusin de toda la familia, y (10) de carcter limitado. Etapas de tratamiento El problema sistemas centrados Terapia de la familia est compuesta de cuatro etapas principales: 1) la evaluacin; 2) Contratacin; (3) Tratamiento y (4) Cierre (vase el Cuadro 1). Cada fase contiene un conjunto de objetivos especficos y una secuencia de subetapas. 1 Etapa de evaluacin. La primera etapa importante, y en muchos sentidos la etapa ms importante, es la etapa de evaluacin. Esta etapa tiene tres objetivos principales. En primer lugar, el terapeuta debe orientar la familia al principio del proceso de tratamiento y establecer una relacin colaborativa con la familia. En segundo lugar, el terapeuta debe identificar todos los problemas que se plantean actualmente en el seno de la familia, incluyendo el problema, as como los identificados durante el curso de la evaluacin. En tercer lugar, el terapeuta debe formular hiptesis especficas en cuanto a las variables y/o procesos que parecen estar causalmente relacionados con la familia de problemas identificados. La etapa de evaluacin consta de cuatro pasos: (1) orientacin (2) presa de recoleccin; (3) descripcin del problema; (4) aclarar y acordar una lista de problemas, y (5) formulacin. 2 Etapa Contratantes. La segunda macro escenario se est contrayendo. El objetivo es que el terapeuta y la familia para preparar un contrato escrito que delinea las expectativas mutuas, los objetivos y los compromisos para el tratamiento. Los pasos que se indican en esta fase son: (1) orientacin; (2) definicin de opciones; (3) negociar las expectativas, y (4) firma del contrato. 3 Fase de tratamiento. La tercera macro etapa est el tratamiento. Los objetivos de la etapa de tratamiento debe seguir de cerca desde la anterior evaluacin y contratacin. Por lo tanto, los objetivos deben ser a elaborar y aplicar estrategias de resolucin de problemas para cambiar los problemas identificados. Hay dos grandes tipos de tcnicas teraputicas utilizadas en PCSFT para lograr estos objetivos. En primer lugar, las principales intervenciones de tratamiento se centra en producir cambios de conducta en

la familia, mediante establecimiento de tareas - el terapeuta fijando las tareas de la familia para llevar a cabo entre perodos de sesiones y posteriormente evaluar el xito o el fracaso de estas tareas. En segundo lugar, una gran variedad de tcnicas que pueden utilizarse en la sesin de terapia para promover cambios cognitivos y conductuales que se aumentar la capacidad de la familia para abordar con xito sus problemas. La fase de tratamiento consta de cuatro pasos: (1) orientacin (2) aclarar las prioridades; (3) establecer tareas y (4) tarea evaluacin. 4 Fase de cierre. La etapa final es el cierre, que consta de cuatro pasos: (1) orientacin; (2) resumen de tratamiento; (3) objetivos a largo plazo, y (4) seguimiento (opcional). Investigacin Como se seal anteriormente, los conceptos y los instrumentos de evaluacin de la McMaster enfoque han sido ampliamente utilizados en una variedad de contextos de investigacin. La mayora de estos estudios han utilizado la familia Evaluacin dispositivo como la principal medida de funcionamiento familiar. Los estudios ms recientes se han utilizado tambin el McSIFF y MCR basadas como parte de su evaluacin. Por ltimo, en los tres estudios a gran escala se ha investigado la eficacia del PCSFT modelo de tratamiento. El mayor nmero de estudios en los que se utilizar el enfoque McMaster se han centrado en poblaciones psiquitricas de adultos, especialmente en pacientes con trastornos del estado de nimo. Otras reas de investigacin importante actividad se centran en: 1) trastornos mdicos crnicos adultos, (2) los nios, y (3) tratamiento. Vamos a revisar brevemente cada una de las principales reas de investigacin con el MMFF. Los pacientes psiquitricos Adultos Ms de veinte estudios han utilizado el enfoque McMaster y sus instrumentos de evaluacin para investigar funcionamiento familiar entre pacientes psiquitricos. La mayora de estos estudios se han centrado en el funcionamiento familiar en pacientes con depresin mayor. Los resultados de estos estudios han indicado que: (1) las familias de los pacientes deprimidos informe los niveles graves de disfuncin familiar durante el episodio depresivo (Keitner y cols., 1986, 1987b), con algunos estudios que sugieren que el deterioro de la familia es an ms severa en los trastornos depresivos que en cualquier otro grupo de diagnstico psiquitrico (Miller et al., 1986); (2) y tipo de disfuncin familiar se han asociado con el aumento del riesgo de suicidio (Keitner y cols., 1987b, 1990; McDermut et al., sometido); (3) las alteraciones de funcionamiento familiar, a la vez que mejora un poco, siguen siendo an despus de la remisin del episodio depresivo agudo (Keitner y cols., 1991, 1992, 1995) y (4) deterioro funcionamiento familiar se asocia con un mayor tiempo de recuperacin y Mayor riesgo de recada (Keitner et al., 1991, 1992, 1995). Otros estudios han usado el FAD para evaluar funcionamiento de la familia con una variedad de grupos clnicos, incluyendo: (1) varias condiciones de diagnstico (Friedmann et al., 1997; Miller et al., 1986) (2), abuso de sustancias (Liepman et al.,

1989), (3) trastornos de la alimentacin (Norte et al., 1997; Waller et al., 1990), y (4) los trastornos obsesivo-compulsivos (Livingston et al., 1988). Los pacientes adultos Un nmero de estudios han utilizado el enfoque McMaster y la Familia medio de evaluacin en los estudios de las familias de los pacientes. La familia Evaluacin dispositivo se ha informado a predecir el futuro ajuste en una variedad de enfermedades crnicas (Arpin et al., 1990; Obispo et al., 1987; Browne et al., 1990). Otros estudios se han centrado en los trastornos ms especficos, como el accidente cerebrovascular (Bishop et al., 1986; Evans et al., 1986, 1987b, 1987c, 1988, 1991), lesin cerebral traumtica (Obispo y Miller, 1988; Kreutzer et al., 1994; Zarski et al., 1988), y el dolor crnico (Roy, 1990). Los estudios centrados en el recorrido son particularmente ilustrativos. En una serie de estudios, Evans, Obispo y sus colegas (Bishop et al., 1986; Evans, 1984, 1986, 1987a, 1987b, 1987c, 1988, 1991) demostraron que funcionamiento familiar predice: (1) la adherencia al tratamiento despus de un accidente cerebrovascular, (2) utilizacin de los recursos del sistema de salud y (3) un mayor grado de variacin de la carrera de funcionamiento las variables mdicas. Estas conclusiones llevaron a un tratamiento familiar intervencin sobre la base de los MMFF que produjo mejoras significativas en el funcionamiento (vase la seccin sobre el tratamiento ms adelante). Los nios Varios estudios han utilizado el enfoque McMaster y sus instrumentos de evaluacin estudio de funcionamiento de la familia y los nios. Estos estudios se han centrado en una amplia gama de cuestiones y de las poblaciones. Joffe et al. (1988) utiliza la escala de funcionamiento general de las fuerzas armadas y se ha encontrado que predijo el consiguiente ajuste y comportamiento suicida en un amplio estudio epidemiolgico de los nios. Varios estudios los datos del informe que indica que las fuerzas armadas pueden ser utilizados para identificar a las familias que son disfuncionales y donde los nios pueden estar en riesgo de desajuste (Akister y Stevenson-Hinde , 1991; Saayman y Saayman, 1988; Sawyer et al., 1988). Maziade et al. encontraron que la comunicacin y control de la conducta de la MCR basadas escalas evolucin prevista de trastornos psiquitricos (Maziade et al., 1985, 1987). Max y cols. utilizaron el FAD, MCSIFF y MCR basadas para evaluar funcionamiento familiar en una muestra de nios con lesin cerebral traumtica (Max et al., 1997, 1998). La familia las variables predicen el desarrollo posterior de trastornos psiquitricos en estos nios. Otro estudio utiliz el McSIFF, MCR basadas y FAD para evaluar funcionamiento familiar en la investigacin de los nios cuyas madres no haban pisado, ansioso o no psiquitricos (Dickstein et al., 1998; Hayden et al., 1998). Informaron que la familia modelo McMaster evaluacin observacional correlacionaron con las medidas del funcionamiento de la familia en el hogar y en el laboratorio y que el nivel de funcionamiento de la familia se relaciona con la morbilidad materna. Otros estudios han usado el FAD en las investigaciones de los nios que estaban internados psiquitricos (McKay et al., 1991), los nios con TDAH (Cunningham et al., 1988) y a pacientes ambulatorios en una clnica psiquitrica infantil (Goodyear et al., 1982). Tratamiento

A pesar de que el nmero de los estudios de los resultados sobre la base de la McMaster Enfoque Centrado y el problema de la Terapia de Familia es relativamente pequeo, los resultados han sido muy alentadores. En un estudio inicial, 279 familias que iniciaron el tratamiento en un centro ambulatorio de clnica de nios o de comportamiento problemas acadmicos se les administr el tratamiento PCSFT. Los resultados proporcionan un fuerte apoyo para la eficacia de este mtodo de tratamiento, con ms del 65% de las familias que muestran efectos positivos (Woodward et al., 1978). Estudios ms recientes han utilizado la PCSFT tratamiento como parte de un multimodal programa de tratamiento en ensayos clnicos controlados en pacientes hospitalizados con depresin mayor y los pacientes con trastorno bipolar (Miller et al., en preparacin a y b). Anlisis preliminares sugieren que la PCSFT es un tratamiento eficaz complemento para estos trastornos. Ms concretamente, en una muestra de 121 pacientes deprimidos tratados durante seis meses despus del alta hospitalaria, un programa de tratamiento integrado por PCSFT, psicoterapia individual y la farmacoterapia producido mejores tasas de respuesta que la farmacoterapia sola (Miller et al., en preparacin). En otro estudio de los pacientes bipolares, primeros anlisis sugieren que para los pacientes ingresados con un episodio manaco, una combinacin de farmacoterapia y PCSFT es ms efectivo que la farmacoterapia sola (Miller et al., en preparacin). Finalmente, como se mencion anteriormente, sobre la base de la MMFF, hemos desarrollado un telfono administrado intervencin para pacientes con accidente cerebrovascular y sus cuidadores (Familia Intervention-Telephone Tracking) (Obispo et al., 1997). Esta intervencin ha sido probado en un estudio y se ha encontrado para producir mejoras significativas en funcin de la familia, el estado de salud y ajuste general en los seis meses siguientes a la presentacin de una carrera (Obispo et al., en preparacin). Implicaciones Clnicas El McMaster es un modelo integral de la familia teora, evaluacin y tratamiento. Como tal, ofrece a los facultativos coherente, prctico y empricamente validados mtodos para evaluar y tratar las familias. Adems de los usos especficos y las ventajas se describe a continuacin, la McMaster enfoque tiene varias ventajas generales para los mdicos. En primer lugar, ya que es un modelo integral del enfoque McMaster proporciona al facultativo un conjunto integrado de evaluacin y mtodos de tratamiento. Esta integracin facilita el aprendizaje, la coherencia y los resultados. En segundo lugar, el enfoque McMaster fue desarrollado como un modelo clnico, con construcciones y procedimientos basados en experiencia clnica. En tercer lugar, el enfoque McMaster fue deliberadamente diseado para ser claros y definidos, lo que permite una fcil comprensin y aplicacin de los diversos aspectos del modelo. La familia Evaluacin dispositivo ha sido utilizada, y es adecuado para su uso en diversas situaciones clnicas. En primer lugar, la FAD (o el general escala de funcionamiento exclusivamente) puede ser utilizado como una evaluacin para identificar a las familias que tienen problemas. En segundo lugar, las fuerzas armadas pueden ser utilizados por los mdicos para identificar mbitos de especial dificultad en el seno de la familia (p. ej., problemas de comunicacin pero no control de la conducta).

Por ltimo, las fuerzas armadas pueden ser utilizados para evaluar los cambios en las familias despus del tratamiento. De igual manera, el MCR basadas McSIFF y tienen un nmero de posibles usos clnicos. La MCR basadas ofrecen a los mdicos con las descripciones especficas de los niveles de funcionamiento de la familia, lo que permite una adecuada evaluacin y delimitacin de las reas problemticas. La McSIFF ofrece al mdico una rica y detallada evaluacin de la familia. La entrevista puede ser utilizado como parte de la primera etapa de tratamiento familiar y proporciona al mdico con una visin ms amplia de la familia de los puntos fuertes y dbiles. La estructura y la amplitud de los McSIFF es tambin muy til para la formacin de los nuevos mdicos de familia entrevista. Por ltimo, el problema sistemas centrados de la Terapia Familiar tiene varias ventajas para el uso clnico. En primer lugar, el modelo PCSFT es un tratamiento altamente estructurado que han sido ampliamente descritas, y los procedimientos para capacitar y evaluar a los nuevos terapeutas han sido desarrollados y probados (Obispo et al., 1984a, 1984b; Byles et al., 1983). En segundo lugar, el modelo PCSFT es un multi-dimensional y sistemas de tratamiento que permite la integracin y coordinacin de una serie de diferentes enfoques de tratamiento, dependiendo de la presentacin clnica. En tercer lugar, el modelo es generalmente PCSFT una intervencin a corto plazo que pueden ser entregados de manera eficaz en funcin de los costos. En cuarto lugar, si bien se exige capacitacin y supervisin, la PCSFT es relativamente sencillo, fcil de aprender enfoque de tratamiento familiar. Proporciona un alto grado de estructura y orientacin para el personal clnico, que a menudo es esencial con menos experiencia los mdicos familiares. Conclusin En resumen, el enfoque de Familias McMaster es un modelo integral con un conjunto integrado de construcciones tericas, instrumentos de evaluacin y los mtodos de tratamiento. El McMaster enfoque ha sido utilizado con xito en numerosos ajustes, y proporciona a los investigadores y clnicos validados empricamente con un enfoque de la evaluacin y tratamiento de las familias. TABLA 1 etapas y pasos sistemas centrados en el problema de la terapia familiar 1 Evaluacin (1) Orientacin (2) recopilacin de datos (3) descripcin del problema (4) Problema aclaracin (5) formulacin Contratantes 2

(1) Orientacin (2) Definicin de opciones (3) negociar las expectativas (4) firma Contratante 3 Tratamiento (1) Orientacin (2) aclarar las prioridades (3) Configurar tareas (4) Tarea evaluacin 4 Clausura (1) Orientacin (2) Resumen de tratamiento (3) metas a largo plazo (4) Seguimiento Referencias Akister, J. y Stevenson-Hinde , J. (1991) Determinacin de las familias de riesgo: explorando las posibilidades de la Familia Evaluacin McMaster. Terapia Familiar, 13:63 -73. Arpin, K. , Fitch, M. , Browne, G. y Corey, C. (1990) Prevalencia y correlatos de la disfuncin familiar y la mala adaptacin a enfermedades crnicas en clnicas especializadas. Journal of Clinical Epidemiology, 43:373 -383. Bishop, D. y Miller, I. (1988) lesin cerebral traumtica: familia tcnicas de evaluacin emprica. Journal of Trauma en la cabeza y la rehabilitacin, 3:16 -30. Bishop, D. , Epstein, N. , Keitner, G. , Miller, I. y Zlotnick, C. (1980) La McMaster entrevista estructurada para funcionamiento de la Familia. Providence, RI: Brown University Familia Programa de Investigacin. Bishop, D. , Byles, J. y Horn, D. (1984a) terapia familiar mtodos de capacitacin: mnimo contacto con una agencia. Revista de Terapia Familiar: 6:323 -334.

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