10. SEMIOLOGIA SARCINII.

CONDUITA PRENATALA
SEMNE CLINICE ALE SARCINII Semne prezumtive ale ar!inii" • amen#reea" - incetarea brusca a menstrelor la o femeie sanatoasa, normal menstruata, este sugestiva pentru o sarcina - absenta menstruatiei este semn de sarcina dupa minim 10 zile de la data menstruatiei asteptate; daca exista amenoree la doua cicluri consecutive, probabilitatea de sarcina este mult mai mare - gestatia poate surveni si in absenta menstruatiilor anterioare (sarcina aparuta la prima ovulatie, la fete intre 11-14 ani)/ amenoree de lactatie - dg.diferential tulburari preclimax, afectiuni endocrinologice, tratamente pentru boli cronice (psi!ice, "#$), tulburari psi!ice • tul$urari neur#ve%etative" - greturile si varsaturile frecvente, mai ales dimineata (dispar dupa cateva ore/ persista toata ziua, facand imposibila alimentatia); de regula intre %-1& saptamani de gestatie, dupa care dispar spontan - sialoreea de la inceputul sarcinii (poate merge pana la ptialism) - pervertirea gustului si mirosului apare mai ales la gravidele labile psi!ic - apetitul crescut, preferinte pentru anumite alimente mai ales in trim.' - tulburari de comportament - tulburari de mictiune pola(iurie inca din trim.' (uterul gravid apasa vezica); pe masura ce uterul creste si devine organ abdominal, presiunea pe vezica diminueaza; poliuria reapare la sfarsitul gestatiei, cand craniul coboara in pelvis si reduce capacitatea vezicii - constipatia poate aparea de la debutul sarcinii (impregnare progesteronica) - starea de oboseala insomnii/ somnolenta • m#&i'i!arile anil#r" - cresterea in volum, cu !iperpigmentarea areolei mamare primare si secundare, a mamelonului, aparitia tuberculilor )ontgomer* - areola primara apare in +sticla de ceasornic, - desenul vascular venos subcutanat (reteaua venoasa a lui -aller) - exprimarea mamelonului . picaturi de colostru (inca din trim.') - sunt mai caracteristice primiparelor decat multiparelor; modificari asemanatoare se intalnesc la femei cu tumori de !ipofiza secretante de prolactina, medicamente care induc !iperprolactinemia • m#&i'i!ari &e !#l#ratie a te%umentel#r i mu!#a el#r" - pigmentare accentuata a tegumentelor masca gravidica, areole, mameloane, linia mediana puboombilicala, tegumente perivulvare - aparitia vergeturilor abdominale (distensia rapida a peretelui, impregnare de sarcina pe fondul unei insuficiente de tesut elastic) - mucoasa vaginala si colul violacee, congestionate (semn $!ad/ic(); dg.diferential cu stari patologice inflamatorii, terapie estroprogestativa Semne &e pr#$a$ilitate" • apar incepand cu luna a-''-a de gestatie • marirea &e v#lum a a$&#menului" - in 01&, uterul se palpeaza deasupra simfizei pubiene, ca o tumora pelviabdominala - dupa 01%, cresterea abdomenului se face cu 4 cm/ luna (depinde de asezarea fatului, cantitatea de 12, tonicitatea peretelui abdominal, sarcina unica/ multipla) - se masoara inaltimea fundului uterin (de la marginea superioara a simfizei pubiene) si circumferinta abdominala (la nivelul cicatricii ombilicale); modificarile sunt mai vizibile in ortostatism decat in clinostatism

1

semnul -egar ' inmuierea caracteristica a colului (mai ales 4$5) incepand cu 0%-6 . la & cm • per!eperea MA.0&0-&4 fatul este mic comparativ cu volumul 12 (presiunea brusca determina plutirea fatului in lic!id si revenirea la pozitia initiala) per!eperea MA. cresc in intensitate odata cu cresterea sarcinii si au ca efect formarea segmentului inferior . elastic. 4 luni la multipare 8 permite calcularea :73) .pe masura ce sarcina avanseaza.semnul 3oble ocuparea fundurilor de sac vaginale laterale de catre corpul uterin in dezvoltare. inmuierea este mai accentuata la nivelul istmului.ritmul cordului fetal trebuie diferentiat de rimul cardiac matern . fibrom uterin pediculat submucos $al#tarea 'etala" .contractii neregulate. prin palparea partilor fetale prin abdomenul mamei (cu cat sarcina este mai aproape de termen. focarul de perceptie maxima variaza in functie de varsta sarcinii si pozitia fatului (craniana pe linia spino-ombilicala. fiind perceptibile dar nu dureroase . nedureroase.modificari de coloratie (semn $!ad/ic() si consistenta 8 evidente incepand din luna a ''-a . se face cu stetoscopul obstetrical/ cardiotocograf/ ecografie :oppler . pelviana pe linia ombilico-axilara dreapta/ stanga. modificare de consistenta) m#&i'i!arile !#lului uterin" . cel negravid consistenta cartila9ului nazal (aspectul poate aparea si la utilizatoarele de $4$.semnul -olzapfel uterul negravid aluneca din mana examinatoare. in primele luni se percep ca mici vibratii .la &0-&& saptamani de gestatie la primipare/ 16-&0 saptamani de amenoree la multipare (4 luni 9umatate la primipare.diferential !ematometrie.contractiile neregulate pot apara inca de la inceputul sarcinii.semnul 7iscace( forma neregulata a uterului gravid (oul se nideaza catre unul din coarnele uterine) . mai ales cand se prezinta cu amenoreea iatrogena postpilula) . transversa paraombilical.dg.in a doua 9umatate a sarcinii. care devine suplu si permite apropierea degetelor intravaginale si abdominale. percepute de gravida ca pelvialgii.semnul #onnaire modificarea consistentei corpului uterin. poate fi confundat de pacienta cu peristaltica intestinala mai accentuata !#nturarea 'atului" .frecventa normala 1&0-1%0/ min.semnul 7almer cresterea in amplitudine a contractiilor cand se maseaza uterul !#ntra!tii )ra*t#n+.semnul -egar '' (al balamalei) in 01& corpul uterin este sferic (diametru 6 cm).• • • • • • • m#&i'i!ari &e '#rma( marime i !#n i tenta a uterului" .diferential fibrom subseros care poate simula capul fetal/ parti mici fetale Semne &e !ertitu&ine" • au !ultarea )C. palparea este mai facila) .dupa &4 saptamani de gestatie. la 1/. precum si pendularea uterului (pare retroversat) . care devine pastos-elastic." . 4$5 devine beant. pe cand cel gravid este mai usor de fixat (crestere in volum." . &e !atre %ravi&a" .i!.semn subiectiv.posibila in partea a doua a sarcinii. sferic . in ultimele luni miscari bine definite & .colul gravid are consistenta buzelor. permitand infundarea degetelor ca intr-o bucata de unt . care devine din piriform. &e !atre e*aminat#r" . impastat.dg. interna.primele % saptamani modificarile de volum si consistenta uterina sunt greu decelabile (cresterea se face mai ales in diametrul antero-posterior) . permitand c!iar introducerea degetului examinator m#&i'i!ari &e !#ntra!tilitate uterina" .

pentru a se anga9a si evolua caracteristic. varsta. are in medie ?& cm) . lic!idiana sau placentara . pelviana . pelviana sau transversala (fatul se prezinta cu toracele sau umarul) .ofera date privind varsta sarcinii. pierdere de 12. fiziologica . forma si directia uterului. uterul devine mai moale. pigmentarea liniei albe. la care polul cefalic fetal este mai voluminos) .vezica si rectul trebuie sa fie goale.'''.in prima parte a sarcinii.prezentatia partea voluminoasa a fatului care se prezinta prima la stramtoarea superioara. craniul flectat.volumul uterin se poate descrie raportand fundul uterului la diferite repere (simfiza. dupa 0. . in prezentatia faciala (deflectata).asezarea fetala @ raportul intre axul lung fetal si axul lung matern. macrosom. dureri abdominale.BA . retea venoasa -aller.trebuie urmarite contractilitatea uterina. stari patologice aparute in timpul sarcinii . membrelor superioare. consistenta. castigul ponderal in sarcina .fata !iperpigmentare de sarcina.volum excesiv al abdomenului sarcina multipla.. secretie de colostru .torace semne de ra!itism . sc!imbarea frecventei sau intensitatii )2= In pe!tia" . coapsele si gambele flectate. primele )2=. !idramnios.luarea in evidenta a sarcinii curente.semne de alarma sangerare pe cale vaginala. poate fi craniana. raportul cu stramtoarea superioara.vulva. profesie. caracterele menstruatiei si ale $). > varice .:<). volumul.& scade volumul 12 si creste volumul fetal (explica incidenta crescuta a prezentatiilor pelviene la !idrocefali. investigatii clinice si paraclinice efectuate. deplisarea cicatricii ombilicale . atrofii sau vicii de bazin (rombul )ic!aelis asimetric) Palparea" • generalitati . ovoid cu ax mare longitudinal.identitate.BA.sistem osteoarticular si muscular paralizii.27= menar!a.membre inferioare edeme care dispar in clinostatism (fiziologic).varietatea de pozitie raportul dintre elementul obstetrical conventional de reper al fiecarei prezentatii si punctele de reper ale 9umatatii drepte sau stangi ale bazinului . cand uterul este relaxat . tumori asociate cu sarcina .sanii !iperpigmentarea areolelor. poate descoperi o patologie fetala. tuberculi )ontgomer*.predominanta prezentatiei craniene se explica prin forma pririforma a uterului. abdomen . nasteri/ avorturi in antecedente . palparea se face numai intre contractii. mai elastic si mai depresibil . care spre termen se dextroroteaza si se inclina spre dreapta . febra si frison.atitudinea (postura) fetala @ se evidentiaza in ultimele luni de sarcina spate convex.' uterul este sferic .. eventual oblica (instabila) . in trim. numarul fetilor. reprezinta un semn de alarma edemele aparute la nivelul fetei.vergeturi (roz la primipare. cefalee. vagin culoare violacee.incidenta ?%A craniana (deflectata 0. consistenta este renitenta. scaderea acuitatii vizuale. poate fi longitudinala sau transversala. eventuale tratamente urmate. motivul prezentarii la medic . apendicele xifoid) . alb-sidefii la multipare).E/PLORAREA CLINICA O)STETRICALA Anamneza" . ombilicul. disurie.pozitia raportul dintre suprafata corpului fetal (spate) si suprafata interna a uterului. antebratele incrucisate peste torace. dreapta si stanga. asezarea lor. plantele aduse pe fata anterioara a gambei. pana in 0. transversa 0.A). in travaliu. inaltimea si circumferinta (la nivelul ombilicului.in trim.& cavitatea amniotica este mult mai mare decat fatul si nu exista o presiune exercitata de peretii uterini. dorsala sau ventrala . coloana vertebrala este concava si gatul in extensie .

cu o singura mana se identifica portiunea fetala aflata deasupra simfizei pubiene. suflul uterin (pulsatia vaselor mari ale bazinului.timpul . in gemelara vor fi focare multiple . stabileste orientarea spatelui fetal/ craniului (in transversa) • te0ni!a Le#p#l& 4 Sp#rlin 1literatura ameri!ana3" . se trece la timpul 4) . identificarea polului fetal care ocupa fundul uterului (craniul este rotund. suflul cardiac fetal. dg. cand proeminenta cefalica este de acceasi parte cu spatele fetal. coborata) . distanta dintre fundul uterin si apendicele xifoid. cantitatea de 12.folosita rar. la gravidele cu panicul adipos bine reprezentat . anga9ata. examinarea segmentului inferior (cu ambele maini asezate de-o parte si de alta a linei mediane/ cu o singura mana. daca prezentatia este craniana.te0ni!a Le#p#l& 12 timpi3" . dur.se pot ausculta sufluri fetale sau materne. in pelviana paraombilical. definirea posturii craniului daca proeminenta cefalica este de acceasi parte cu partile mici fetale.timpul 4 se efectueaza cu varfurile primelor . mai balotabil. la atingerea unui corp rotund. daca prezentatia nu este anga9ata se va palpa un corp mobil. se apreciaza ca mai sus atitudinea flectata sau deflectata a capului • te!nica 7inard . daca distanta dintre marginea superioara a simfizei si proeminenta umarului este mai mare de C cm. prezentatia este deflectata (daca prezentatia este anga9ata.timpul B examinarea flancurilor (ambele maini de acceasi parte/ o mana care fixeaza abdomenul de partea opusa si o mana palpeaza flancul).#$= 1&0-1%0/min se pot asculta din luna a D-a. se palpeaza pozitia spatelui fetal si a partilor mici fetale . concomitent cu palparea pulsului matern . exercitand o presiune la nivelul stramtorii superioare . se efectueaza bimanual) . in prezentatia craniana la 9umatatea liniei spino-ombilicale. perceput in zona suprasimfizara) @ placenta praevia • 4 . prin apasare cu urec!ea.timpul & mainile plasate in lateralele abdomenului. in cazul sarcinilor mici stetoscopul se plaseaza in centrul ariei uterine.timpul & cercetarea planului dorsal al fatului.primii . prezentatia este flectata. pornind de la occiput. se efectueaza bimanual (eventual manevra #udin se impinge in 9os fundul uterin cu o mana.se diferentiaza aria uterului (mata) de sonoritatea anselor intestinale Au !ultatia" . iar cealalta cerceteaza flancurile) . nodular) . timpi se efectueaza cu fata la gravida. cu caracter suflant @ malformatie cardiaca. stetoscopul se fixeaza perpendicular pe peretele abdominal. se executa cu o singura mana. pe oricare dintre parti. palparea depresiunii cervicale (mai evidenta in prezentatiile deflectate). nu se poate vorbi despre anga9are (=arabeuf) Per!utia" . o mana se va opri mai repede decat cealalta.timpul 4 examinarea polului superior al uterului (continut. cu blandete. fixata. pe toata suprafata abdomenului .cu stetoscopul obstetrical.timpul & delimitarea fundului uterin (cu marginea cubitala a mainii) . prinzand prezentatia intre police si restul degetelor) . al 4-lea timp se efectueaza cu spatele la gravida . pelvisul este mare. degete de la ambele maini.timpul 1 cercetarea polului inferior al uterului.de prezentatie si raportul cu stramtoarea superioara (mobila. suflul funicular @ compresie de $4. de obicei craniul . cu gravida in decubit dorsal.timpul 1 acomodarea gravidei cu mana examinatorului. cu doua maini de-o parte si alta a liniei mediane .timpul .timpul .timpul 1 delimitarea conturului uterin. iar cealalta se va adanci in pelvis.

degetele examinatoare exploreaza peretii si fundurile de sac vaginale . regulat si usor evazat (permite la bazinele normale departarea cu 1. transversal 10 cm (intre apofiza spinoasa 1B. risc crescut de infectie (rezervat numai in cazurile cu patologie asociata) Pelvimetria" • pelvimetria e*terna" . cu plantele lipite . volumul. gradul de formare al segmentului. intermediar sau anterior) si volumul. integritatea membranelor (in travaliu. bazinul este viciat . stergere sau dilatare). dinainte inapoi. "DD cu apa oxigenata. mana si antebratul examinatorului sunt in acelasi ax.diametrul bitro!anterian (reperate prin flexia coapsei) . pozitie.ofera date asupra pozitiei. arcul anterior are raza de %-%. considerate a se afla la mi9locul distantei dintre stramtoarea superioara si inferioara si numita statia 0). anterioare).B cm.diametrul biisc!iadic (intre tuberozitatile isc!iadice) 11 cm 8 da informatii despre stramtoarea inferioara (diametrul transversal) • pelvimetria interna" . (se mai poate imparti si in -B. cotul la un nivel inferior vulvei (in axul excavatiei si al stramtorii superioare).precizarea statiei (raportul dintre prezentatie si spinele sciatice. prin transparenta lor se vizualizeaza scalpul fetal) • "D . starii colului. pe care nu trebuie sa-l atinga. curbura sacrului poate fi redresata sau mult accentuata sau poate prezenta false promontorii .E*. in general.cu valve precede "D c!iar si in sarcinile mari patologia vaginului si colului. se precizeaza si starea membranelor (intacte/ rupte/ in tensiune etc) . betadina. consistenta uterului. 0'70).bazinul moale si osos pelvimetrie interna fata anterioara a sacrului (se incearca atingerea promontoriului). mergand pe aria inelului osos care delimiteaza stramtoarea superioara. in mod patologic.liniile nenumite se identifica cu mediusul. starea orificiilor (scurtare. cand craniul este situat la statia 0 se considera anga9at (exceptie bosa voluminoasa) .cu pelvimetrul. suprafata regulata. se observa liniile nenumite (normal se urmaresc in &/.colul directia (posterior.. segmentul are forma de cupa cu concavitatea in sus. arcul pubian . planul perineului E.diametrul antero-posterior (#audeloFue) intre apofiza spinoasa 1B si simfiza (&0 cm) .segmentul inferior si corpul uterin palpare bimanuala (forma. da informatii despre bazinele viciate . in conditiile in care gravida nu este mare multipara @ semn de disproportie cefalo-pelvica Tu eul re!tal" .curbura sacrului (de la coccis pana la promontoriu) concavitatea anterioara.rar. varietati de pozitie. bazinului si membranelor .cand dilatatia progreseaza constant si statia nu. planul stramtorii superioare este -. cazand in gol in fata promontoriului.va%inal" • ex.conditii golirea vezicii.diametrul util (7inard) promonto-retropubian @ diametrul promonto-subpubian 8 1. catre sfarsitul sarcinii.B-& cm a degetelor examinatoare). sunt formate din pereti verticali si paraleli. spinele sciatice (normal nu proemina). pacienta in pozitie verticala. malformatii .& cm .explorarea fetala prezentatie. grosimea si continutul). bazinul osos si moale. explorarea fatului .diametrul bispinos (intre cele doua 0'20) &4 cm .lamele patrulatere (fetele interne ale isc!ioanelor) se exploreaza pe toata intinderea lor. in bazinele androide. prezentatiei. originea si caracterul unei sangerari sau leucorei. colul si segmentul inferior.B cm. arcul anterior este micsorat . pereti subtiri . spinele sciatice delimiteaza stramtoarea mi9locie (diametrul transvers) B . in mod normal se urmaresc pe &/.rombul )ic!aelis diametrul vertical 11 cm. anterioare. daca diametrul util este G ? cm. 0 si EB).diametrul bicret (intre cele doua creste iliace) &6 cm . punctul superior plica interfesiera.

urina.eventuala coborare prematura a prezentatiei (travaliu prematur) .carii dentare si gingivite .la o sarcina necomplicata.antecedente de avorturi in trim.% saptamani • -b se repeta intre 0&6-. -'D . daca colul permite.4 Sar!ina uprapurtata" . prezentatia si pozitia fatului) • palparea abdominala .EREA SI INGRI6IREA SARCINII S'atul pre!#!eptual" • prevenirea riscurilor fetale . mamele diabetice trebuie sa-si controleze glicemia inainte de conceptie • intreruperea medicatiilor (/arfarina.examenul sanilor noduli. aprecierea lungimii colului si starii 4$' Inve ti%atii pe!iale" .evaluarea biofizica fetala (ecografic) % . vaginite bacteriene (scaderea riscului de travaliu prematur si rupere prematura de membrane).versiunea externa trebuie facuta la . c!lam*die. alte anomalii congenitale ma9ore) C#ntr#ale peri#&i!e" • frecventa controalelor . peste .mentinerea glicemiei in limite normale reduce rata anomaliilor congenitale asociate cu :H.4-. "2. retinoizi) • prevenirea riscurilor materne se trateaza inainte de conceptie tiroidopatiile.masurarea pliului nucal la 010-14 saptamani si morfologie fetala la 0&0 (sdr.primele sapt.'' insuficienta cervico-istmica/ cauze feto-placentare .4 mg/zi) pentru prevenirea defectelor de tub neural (se inc!ide la &1 zile de sarcina) • monitorizarea diabetului .% saptamani sunt necesare controale mai dese (aprecierea cresterii fetale. urocultura . ogiva pubiana mai inc!isa este asociata frecvent si cu modificari ale stramtorii superioare SUPRA5EG.cu valve inspectia colului si recoltarea de examen citobacteriologic vaginal .moarte in utero a unui fat in antecedente @ cel mai important factor de risc. excluderea unei tumori anexiale. sarcinile necomplicate sunt permise pana la 4& saptamani. care in mod normal formeaza un ung!i aproape drept.cord cardiomegalie. la 4& saptamani. in!ibitori enzima de conversie.- stramtoarea inferioara desc!iderea ung!iului format din ramurile descendente ale oaselor pubiene (ogiva pubiana). gonoree. zgomote supraadaugate (eventual antecedente de J22) E*.de sarcina DI. mameloane . se induce travaliul prin J2)/ prostaglandine . !emoglobina. pana la &6 saptamani sunt necesare 1 vizita/ luna (la multipare 1 vizita/ %-6 saptamani).%ine!#l#%i!" .ex.administrarea de acid folic preconceptual (0. gravida intra in categoria sarcinilor cu risc si se cauta cauza mortii intrauterine • antecedente medicale E*. ex. in caz de 150 este indicat sa se astepte o perioada de remisiune pentru o sarcina • prima vizita antenatala • antecedente obstetricale .cat timp nu apare !ipertensiunea. -"2 si bolile renale severe.screening pentru sifilis.!lini! %eneral" .:o/n.sarcini anterioare greutati la nastere corelate cu DI (eventual diferentierea prematuritatii de insuficienta placentara) .esentiale grup si J!.

nutritia @ tipul si cantitatea de alimente ingerate . gravidele nu trebuie sa consume alcool (ocazional.lipidele sursa importanta de energie.screening pentru bacteriuria asimptomatica .fetal alcoolic).suplimentarea cu vitamine si =e nu este necesara la gravidele bine nutrite. luni inainte de sarcina.!olera indicata in calatoriile internationale .se masoara la fiecare vizita antenatala.Apre!ierea !re terii 'etale .0A lipide. componenta a membranelor celulare si encefalului • minerale. sdr. vaccinarea nu este admisa) femeile cu status imun nesigur trebuie testate si imunizate cu &-.0/1B mm-g peste valoarea normala se considera patologica. generalitati .B0-%0A glucide.rubeola este esentiala imunizarea inainte de sarcina (in sarcina.la fiecare vizita prenatala se recolteaza pentru glicozurie si proteinurie (daca apare glicozurie. orice "2 K 140/?0 mm-g sau . cu o dieta ec!ilibrata .poliomielita vaccinarea se face in cazurile cu risc de expunere (nu de rutina) • !u viru ina!tivat" .cel putin .parotidita epidemica interzisa in sarcina (vaccin cu virus viu) . valori peste 1%0/110 mm-g sau orice combinatie intre valori crescute si proteinurie.aprecierea cresterii fetale se poate face ecografic/ prin masurarea inaltimii =<.media necesarului &000-&B00 (cal/zi • proteine.insuficienta placentara determina 10A din mortile intrauterine . se recomanda glicemia). in caz de proteinurie se investig!eaza o posibila preeclampsie Ten iunea arteriala" .in comunitatiile cu prevalenta mare a anemiilor fier (%0-60 mg/zi) si acid folic (0.!epatita # vaccinarea indicata in cazurile cu risc crescut • !u $a!terii ina!tivate" . 10-1BA proteine .rabia aceleasi indicatii ca la negravide . glucide . asigura vitaminele liposolubile. &0-.tifosul indicata in calatorii cu zone endemice • t#*#izi 1tetan# i &i'terie3" !a la ne%ravi&e C .cresterea placentei.daca apa nu este fluorurata. oligoelemente. aport caloric suficient in timpul lactatiei . cu moderatie) • efortul fizic de evitat la sarcinile aproape de termen sau la sarcinile cu risc • activitatea sexuala de regula nu se interzice (daca sarcina are risc de nastere prematura se rareste. mai daunatoare este ingestia ocazionala de cantitati mari. este utila si velocimetria :oppler in cazurile de !ipotrofie fetala Te tele urinare" . daca nu sunt 2c. cu un aport adecvat de apa sau fluide. a fatului si uterului E cresterea sanilor si sinteza de lapte depind de aportul proteic .gripa se face in caz de boli concomitente/ la cererea pacientei . necesita internarea in spital Nutritia in ar!ina" • definitie. mese/zi.4 mg/zi) . lipide. mai ales daca exista riscul de a contacta o #"0) 5itaminele i ap#rtul &e 'ier . vitamine necesita suplimentare in zonele cu deficite alimentare C#n ilierea in timpul ar!inii" • fumatul renuntare/ reducerea fumatului • alcoolul aportul excesiv (K & bauturi/zi) la DI mici dauneaza fatului (.aport de acid folic preconceptual. se recomanda evitarea contactilor si vaccinarea dupa sarcina . se recomanda 1 mg fluorid/zi 5a!!inuri in ar!ina" • !u viru viu" . cu evitarea excesului de cofeina si calorii .

oreionului.• imun#%l#$uline eri!e indicate in prevenirea sau reducerea efectelor rubeolei. !epatitei 2 sau #. varicela (in cazul in care mama sau un contact dezvolta boala) 6 .