35.

PATOLOGIA CORPULUI UTERIN

TRAUMATISMELE UTERINE
Perforatiile uterine: - accidente traumatice, de cele mai multe ori iatrogene, produse in timpul unor manevre instrumentale endouterine efectuate in scop dg.sau terapeutic (histerometrie, dilatatia canalului cervical, biopsia de endometru, cura septurilor uterine si a sinechiilor (oarba sau sub histeroscop), avorturi) - pot interesa partial sau in totalitate peretele uterin; uneori se asociaza cu leziuni ale organelor de vecinatate pelvine/ abdominale - cauze ale producerii perforatiilor: necunoasterea pozitiei exacte a uterului, stenoza canalului cervical, fragilitatea uterului gravid, hipoplaziile si malformatiile uterine, cicatricile uterine - la avorturile la cerere, pentru dreptaci, cele mai frecvente perforatii se produc pe bordul drept al uterului; la primigeste cu dilatatii fortate se produc eclatari ale istmului, urmate apoi de incompetenta cervicala - clasificari: • istmice/ corporeale • incomplete/ complete (toata grosimea peretelui uterin, inclusiv peritoneul) • ale fetei anterioare/ posterioare/ bordurile uterine (cu hematom in parametre) • perforatiile intraperitoneale pot fi simple/ complicate cu leziuni ale organelor vecine (exteriorizare prin col a epiploonului, anselor intestinale) • unice/ multiple • pe uter gol (biopsii de endometru) sau partial golit - riscuri: de diseminare a infectiei sau neoplaziei (piometrie, cancer de endometru), hemoragii (perforatiile din avorturile molare, sarcini cervicale) - perforatiile uterine cunoscute: • in general benigne, in timpul unor manevre mai ales diagnostice • identificarea leziunii se face prin alunecarea instrumentului dincolo de rezistenta opusa de peretele uterin • conduita: spitalizare si repaus la pat, punga cu gheata pe abdomen, controlul curbei termice, puls si T ; tratament cu ocitocice si ! (penicilina " aminoglicozid); spitalizare de minim # zile, cu evolutie frecvent favorabila • daca perforatia s-a produs in timpul unei biopsii pentru cancer de endometru: ! (si metronidazol, tesutul neoplazic este adesea infectat cu anaerobi); interventia radicala se va efectua cat mai repede (riscul infectiei este asociat cu riscul diseminarii neoplaziei) • perforatie in timpul cureta$ului pentru metropatie hemoragica: expectativa, mai ales daca endometrul hiperplazic a fost evacuat; riscul de infectie este relativ crescut (tratament: ! si uterotonice; daca pacienta este multipara peste %&-%' ani se prefera histerectomia) • perforatie la o pacienta cu piometrie: ! " histerectomie cu drena$ abdominal si vaginal • perforatie in timpul unei sinechiolize sub histeroscop: expectativa; manevrele de liza se vor relua minim dupa ( luni • perforatie in timpul evacuarii uterului gravid in primele ( luni: o in momentul histerometriei/ dilatatiei/ cavitate uterina partial golita: se renunta la cureta$ si se practica laparotomie ) daca perforatia este corporeala si intraperitoneala, se evacueaza continutul uterului (digital si cu o cureta), se excizeaza marginile perforatiei si se sutureaza bresa uterina; se exploreaza atent ansele intestinale si mezenterul, se inchide cavitatea peritoneala cu drena$;

*

-

-

pacienta multipara, cu perforatii multiple, orificiul de perforatie zdrentuit si cu subfuziuni sanghine sau daca leziunea este pe cantul uterin ) histerectomie totala cu dublu drena$, abdominal si vaginal o perforatie pe bordul uterului " hematom in parametru ) evacuarea hematomului, identificarea vaselor sangerande si ligatura atenta; se verifica si o eventuala leziune pe ureter; parametrul se dreneaza separat de cavitatea peritoneala; daca femeia este + (' ani, se prefera histerectomia o perforatie la sfarsitul cureta$ului: expectativa ( ! " uterotonice " gheata pe abdomen); daca perforatia este pe cantul uterin se prefera histerectomia (risc de hematom in parametru) perforatiile necunoscute: • de regula urmarea manevrelor abortive ilegale • clinica: uter sensibil la palpare, hemoragie uterina severa, hipermobilitatea uterului, epiplon sau anse intestinale la nivelul orificiului uterin, stare generala grava ) tardiv: abdomen acut prin peritonita, soc septic sau soc hipovolemic prin sangerare externa si hemoperitoneu sau hematom in parametre (se poate extinde pana in lo$a renala): reanimare pre-, intra- si postoperatorie " histerectomie " control riguros al hemostazei, rezolvarea leziunilor viscerale asociate, drena$ larg evolutie, complicatii: • pierderea functiei de reproducere si menstruala • sinechii uterine, sterilitate, durere pelvina si dismenoree, risc crescut de ruptura uterina la sarcinile ulterioare o

Sinechiile uterine: efinitie: alipirea anormala a peretilor cavitatii uterine si/ sau a canalului cervical poate fi produsa prin: • punti/ bride care leaga peretele anterior uterin de cel posterior • sinechii (alipirea se face direct, fara punte intermediara) • simfiza uterina (alipirea peretilor este totala, cavitatea uterina fiind suprimata) - etiolo!ie: • principala cauza: traumatismul iatrogen produs prin cureta$ul uterin postpartum sau postabortum " infectia endometriala obisnuit prezenta (mai frecvent daca de la actul nasterii sau al avortului si pana la efectuarea controlului uterin a trecut un anumit interval sau daca interventia este iterativa) • dupa cureta$e la cerere, daca abrazia endometrului a fost excesiva sau daca a fost insuficienta, astfel incat sangerarile au impus repetarea controlului uterin • sarcina este o conditie favorizanta (sinechiile dupa cureta$e biopsice sau hemostatice sunt mult mai rare) • alti factori cauzali: controlul manual al cavitatii uterine, tamponamentul uterin, cicatricea dupa operatie cezariana, irigatii endouterine cu substante caustice (in scop abortiv), controlul instrumental al cavitatii uterine (mai ales cu resturi ovulare vechi, aderente, care impun manevre mai insistente si mai dure) • sinechiile la nivelul colului uterin: dupa cauterizari chimice, electrocauterizari, crioterapie, conizatii sangerande • sinechiile corporeale: dupa interventii ginecologice care comporta deschiderea cavitatii uterine (miomectomie, miometrectomie, interventii pentru malformatii uterine, implantari tubouterine) • sinechii ,spontane-: la femei tinere, in urma unor endometrite tuberculoase; sunt intinse, asociate cu amenoree, sterilitate definitiva si atrofia uterului - "ato!enie: • cureta$ele in postpartum . factori favorizanti: suprafata endouterina este partial denudata, mai ales in zonele cu resturi placentare si decidua necrozata; infectia endometriala este intotdeauna prezenta; cureta$ul indeparteaza si insulele de mucoasa refacuta si fundurile glandulare, chiar si fragmente de miometru • lipsa stimulului estrogenic din lehuzie impiedica epitelizarea zonelor denudate; vindecarea se face cicatriceal, nespecific, cu aderenta peretilor uterini (initial aderenta este laxa, ulterior cicatricea devine

/

sau oligomenoree instalata dupa un cureta$ uterin postpartum sau postabortum • histerometria: o se face cu prudenta. deformari ale unor segmente fetale. mai moale. dupa eliminarea zonelor necrotice de cazeificare lipeste peretii uterini • amenoreea se explica prin distrugerea endometrului reactiv. dura. obstructia orificiilor tubare o bridele uterine favorizeaza: nasterea prematura. pseudofibromatoasa $i#"to#atolo!ie: • tulburarile menstruale: o in directa relatie cu intinderea sinechiei.si oligomenoree in formele mai putin intinse o sinechii minime ) reducerea duratei si debitului menstrual/ asimptomatice • sterilitatea: o frecventa ((&-'&1). insertii anormale de placenta. in simfizele uterine si sinechiile intinse se instaleaza amenoreea secundara (uneori precedata de reducerea progresiva a duratei si a fluxului menstrual) o cand sinechia este cervico-istmica totala. traiecte rectilinii sau neregulate) o in cazul aderentelor recente. la pacientele amenoreice. intinse. anomalii de decolare placentara ia!no$tic: • clinic: amenoree/ hipo. adesea deformat • in sinechiile cervico-istmice ) uter marit de volum. se asociaza cu nivele de prolactina normale. cu punti. cu bride/ punti/ aderente intime • sinechiile vechi. cervico-istmic sau uterin . uneori zona centrala a fostei cavitati este ocupata de o masa fibroasa. lacat (in cazul criptomenoreei) o in aderentele vechi. cervicale sau asociate • clasificare dupa intindere: severe (suprafata interesata este + #'1 din endometru). manevra permite uneori ruperea sau perforarea bridelor ) se scurge sange negricios. de instalarea ciclurilor menstruale (prin dislocarea aderentelor si eliberarea unor zone de endometru functional) • histerografia: ( . pentru localizarea obstacolului (cervical. 234 si 54 normale o cauzata de: obstructie mecanica. secundara. multiple/unice.ovarieni. cu sau fara interesarea orificiilor tubare. sangele menstrual se acumuleaza in cavitatea uterina ) fenomene dureroase ciclice (dispar in timp prin atrofia treptata a endometrului) o hipo. fara plan de cliva$. atrofia endometrului vecin sinechiilor sau metroza de receptivitate. dura si lipeste definitiv peretii uterini). cervico-istmice. in sectiune se scurge sange acumulat deasupra obstacolului • sinechii recente ) aderentele sunt laxe. dur. moderate (intre /'#'1 din suprafata endometriala) sau minime (sub /'1 din suprafata) • alte clasificari dupa localizare: marginale/ centrale/ istmice/ ale coarnelor uterine. totale sau foarte intinse ) uter micsorat de volum. in unele aderente intinse sau multicentrice. leziuni asociate endocervicale. tentativele de invingere a obstacolului pot produce cai false si perforatii uterine o uneori este urmata. anomalii de prezentatie. daca trompele sunt permeabile se produce reflux menstrual in cavitatea peritoneala (favorizeaza endometrioza) anato#ie "atolo!ica: • dupa localizare. sinechiile vechi ) peretii sunt acolati de benzi con$unctive rezistente. zonele alaturate de endometru devin atrofice prin alterarea receptivitatii la estrogeni • in sinechiile cervico-istmice se produce retentia sangelui menstrual (criptomenoree). sinechiile pot fi: corporeale (cele mai frecvente). in zonele vecine aderentei se produc atrofii endometriale • sinechiile T!0: endometrul este distrus de foliculii T!0 si reactia con$unctiva productiva. valori plasmatice ale hh. curba termica bifazica.- - - fibroasa.

diferential: defecte de umplere produse prin bule de aer. punti endocervicale si fund arcuit o dg. apre reflux vasculo-limfatic o T!0 genitala ) simfiza uterina cu reflux. se dilata apoi canalul cervical si se rup aderentele prin deplasarea laterala a hegarelor sau a unei curete boante. daca se urmareste si tratamentul sinechiilor. septuri endocavitare si contractii zonale ale miometrului • histeroscopia: o vizualizarea directa a canalului cervical si a cavitatii uterine o se efectueaza ambulator. centrale sau periferice. cu sinechii mici corporeale. cu deformarea imaginii triunghiulare a cavitatii uterine o sinechie istmica totala ) cavitatea uterina nu se in$ecteaza. in obstructiile canalului cervical sau a zonei istmice se urmareste asigurarea drena$ul liber al sangelui menstrual • sinechii recente (maxim 9 -*/ luni): o sinechii nu prea intinse si intim aderente ) cateterismul canalului cervical si a cavitatii uterine. unice sau multiple.( luni o pentru refacerea endometrului ) etinil-estradiol ( x &. timp de / luni • sinechii vechi: o initial se face histerografie diagnostica (eventual histeroscopie) o uneori se poate fora cavitatea uterina cand aderentele sunt laxe sau pe zone mici si multiple " aplicarea unui sterilet pentru prevenirea recidivelor o sinechioliza endouterina sub histeroscop o % . interventia se face in spital. evacuarea cat mai rapida a resturilor ovulare in sarcinile oprite in evolutie o vaccinarea !08 la nastere (profilaxia T!0) o administrarea estrogenilor in lehuzie (desi induc ablactare) este indicata in cazul cureta$elor uterine pentru resturi placentare la *-( saptamani de la nastere (permite refacerea prin proliferare hormonala a endometrului si nu cicatriceala nespecifica) • scopuri: o reinstalarea menstrelor si combaterea infertilitatii/ sterilitatii secundare o desfacerea aderentelor endouterine si stimularea refacerii endometrului restant. lineare sau intortocheate si reflux vascular o simfiza uterina ) cavitatea uterina nu se in$ecteaza. mucus. pentru dilatarea canalului cervical). bland si corect) o combaterea avortului provocat si limitarea avortului medical o identificarea si tratarea cauzelor avorturilor habituale. in trefla sau cu zone lacunare multiple o uterul la tinere 673-expuse: cavitate uterina mica. steriletul se suprima dupa /. (sub anestezie). apare reflux vascular pericervical o sinechii corporeale intinse ) traiecte neregulate.' mg/zi.- permite stabilirea sediului si intinderii sinechiilor ) imagine lacunara care se observa in canalul cervical si in cavitatea uterina o sinechiile cervico-istmice incomplete ) defect de umplere central sau marginal.&' mg/zi. fibrom submucos. cu anestezie locala in parametre (eventual cu administrare prealabila de prostaglandina. cu ! preventiva. <remarin *. in deget de manusa. polipi cervicali si endometriali./' mg/zi sau /. rotun$it sau alungit o sinechii corporeale limitate ) zone lacunare persistente la in$ectarea substantei de contrast. cu anestezie generala si dilatatia canalului cervical trata#ent: • profilaxie: o controlul manual si instrumental de rutina al cavitatii uterine dupa nasterile premature pare a fi o conduita excesiva (daca este necesar se prefera cel manual. ulterior se introduce in uter o sonda sau un 6:.

hidronefroza prin compresia ureterului.nodulii subserosi corporeali: sesili (baza larga de implantare) sau pediculati (pedicul ingust. Locali*ari to"o!rafice: . origine din cell. posibila inclavare sau compresie a rectului si sigmoidului . de lungime variabila) . edem si eventual tromboflebite mb. in prea$ma menopauzei.con$unctive intestitiale sau din adventicea vasculara o in general se recunoaste un factor local favorizant si stimulul hormonal ca element determinant %or#e anato#o+clinice. hemostaza la vedere . mai ales la multipare apare fibromatoza difuza uterina (uter marit de volum.nodul dezvoltat in grosimea colului cu deformarea acestuia . prin care bombeaza (mai frecvent) .histogeneza: o controversata . tehnici de microchirurgie simfize uterine stranse si in cele T!0.musculare adulte. cu hiperestrogenie nebalansata de progesteron.tumora benigna formata din tesut muscular neted de tip miometrial si din tesut con$unctiv (fibrocite si fb.fibrom intramural/ subseros/ submucos .localizare corporeala/ spre un perete. nici tehnicile sub histeroscop nu pot rezolva unele sterilitati/ amenorei (daca functia ovariana este normala se induc poliovulatii controlate. endometrioza interna) . fibroamele prezente involueaza (tumora estrogen-dependenta) daca nu se administreaza terapie substitutiva hormonala Etio"ato!enie) hi$to!ene*a: .factori de risc: o cresterea duratei medii de viata a femeii si instalarea menopauzei la varste mai avansate o rasa neagra (de (-' ori mai frecvent) o factori genetici o lipsa sarcinilor (femei adesea sterile.dezvoltarea in posterior ) umplerea 6ouglas-ului. cu recoltare de ovocite si fertilizare in vitro " implantarea oului in uterul unei gazde) %I&ROMUL UTERIN 'efinitie: . cu contur regulat si consistenta dura) %rec(enta: . pe care o deformeaza/ pot ocupa cavitatea uterina (cei cu baza larga)/ pediculati (din cauza contractiilor uterine pediculul se alungeste. tumori de granuloasa si tecale. in sarcina frecventa fibromului este de *-(1 . dar cel mai adesea sunt prezenti mai multi noduli.inferioare prin compresia vaselor iliace . dilatatii varicoase. foarte rar intalnit inainte de /' ani .apare si se dezvolta in perioada activa genitala a femeii (incidenta maxima intre %&-%= ani).con$unctive) ) dupa predominanta unuia dintre tesuturi: fibrom/ miom (leiomiom)/ fibromiom .foarte frecvent (%-*&1 dintre femei).nodulii submucosi pot sa proemine spre cavitatea uterina.nodulii fibromatosi istmici cu dezvoltare subvezicala ) tulburari urinare (prin deformarea si limitarea extensiei vezicii urinare) .nodul istmic sau corporeal inferior dezvoltat intre foitele lig.dupa menopauza. cancerul de corp uterin si san.poate fi unic. cell.larg (fibrom intraligamentar) ) limitarea mobilitatii uterine. din cauza lipsei ovulatiilor) o asocierea altor afectiuni estrogen-dependente ( hiperplazia de endometru. cu endometru adesea absent .o o sectionarea bridelor si a aderentelor.nodul subvezical si anterior ) retentie de urina (prin compresia $onctiunii cisto-uretrale) ' .embrionare mulleriene/ cell. colul se deschide si tumora poate bomba la nivelul >07 sau poate fi expulzat in vagin .

iradiata in lombe. ce apar la intervale neregulate.circulatia venoasa de intoarcere este obstructionata ) degenerescenta edematoasa .din fibrom sunt mai mari decat fb. cu citoplasma omogena si nuclei alungiti .obstructie vasculara arteriala brusca si masiva ) necrobioza aseptica .cell.musculare netede: aspect uniform. reteaua vasculara este saraca. mai ales in sarcina apar modificari celulare bizare si creste densitatea celulara (dg. inactive (dupa menopauza) se pot impregna cu calciu (radiografie pe gol) .prin retractia miometrului din $ur.zonele necrozate. din ce in ce mai apropiate. tes. un nodul sectionat pe mi$oc proemina in afara.culoare alb-cenusie sau rozata (dupa gradul de vascularizatie) si prezinta modificari in caz de necrobioza sau alte degenerescente . consistenta este ferma. uneori destul de intensa - 9 .pierderea lenta a vascularizatiei ) dispare structura caracteristica a fb. sangerarile menstruale se prelungesc ) anemie hipocroma o substratul sangerarilor anormale: hiperplazie endometriala prin exces de estrogeni.dimensiunile cell. cu cheaguri. mai ales in fibroamele vechi. un fibromiom subseros cu pedicul subtire si torsiune lenta poate sa se detaseze de uter si sa-si castige o irigatie secundara (fibromiom parazitar) . orientate in toate directiile. cu dilatatii sub forma de lacuri ) degenerescenta telangiectazica (nodul moale si turgescent) . insotita si de tensiune dureroasa mamara o fibrom asociat cu adenomioza uterina ) durere cu sediul sacrat. lehuziei ) degenerescenta acuta (degenerescenta rosie) produsa prin hemoragia cauzate de obstructia venoasa si cresterea rapida in volum a tumorii . lipsa ovulatiei si o descuamare prelungita a endometrului hiperplazic.sangerari menstruale anormale: o principalul simptom: menstre mai abundente. in centrul benzilor sau varte$urilor se gasesc capilarele sangvine .extensia trombozei generate de necrobioza sau infectia din masa nodulului spre vasele pelvine ) tromboflebite (frecvente in fibrom) .degenerescenta sarcomatoasa a fibromului: *-9? (suspectata cand un fibrom cunoscut creste brusc in dimensiuni. senzatie de tensiune in micul bazin. pe masura ce fibroamele cresc (mai ales cele cu dezvoltare spre cavitatea uterina).con$unctiv este prezent in cantitate variabila . cand sectiunea este proaspata se pot vedea benzi musculare care se intersecteaza/ dispuse sub forma de varte$uri Structura #icro$co"ica: .la sectiunea uterului: noduli circumscrisi si in general bine delimitati de tesutul muscular din $ur printr-o pseudocapsula.diferential cu un sarcom) Si#"to#atolo!ie: .centura.durerea: o simptom rar.con$unctiv hialinizat ) degenerescenta chistica . devine mai moale si apar metroragii mai ales in menopauza). din cauza hiperestrogenismului nebalansat ) premenstrual.vasele din nodulul de fibrom prezinta adesea fenomene de arterioscleroza.rar. uneori formand varte$uri.musculare sunt dispuse sub forma de benzi de diferite dimensiuni. fb.necroze zonale ale tes.in timpul sarcinii. cu exceptia cazurilor cand s-a produs hemoragia sau degenerescenta . uneori pana la obstructie completa .nodulul de fibrom: fibre musculare si con$unctive in proportii variabile.miometriale normale. refacerea intarziata si endometrita instalata pe zonele denudate intretin sangerarea in continuare o distensia miometrului prin noduli intramurali multipli impiedica contractia uterului si favorizeaza sangerarile prelungite o tulburari de coagulare: cresterea fibrinolizei prin factori locali activatori ai plasminogenului si scaderea unor factori hemostatici .musculare si con$unctive .cand tumora are dezvoltare indelungata predomina mai ales tesutul con$unctiv.vascularizatie excesiva. in zona pseudocapsulei apare o retea capilara in .

cu mastopatie chistica.general: o semne de hiperestrogenie: fenotip de tip ginecoid accentuat.inferioare si tromboflebite (pot fi unilaterale. cu accentuare premenstruala o secretia cervicala filanta.tact vaginal: o uter marit de volum. consistenta ferma. postmenstrual ) hidroree o necroza nodulilor submucosi ) scurgeri serosanghinolente fetide (anaerobi) o obstructiile canalului cervical prin noduli submucosi ) descarcari intermitente de continut sero-purulentsanghinolent tulburari functionale ale organelor de vecinatate: o tulburari vezicale: mictiuni frecvente.abdomenului: o tumora voluminoasa. care contureaza o formatiune a carei circumferinta poate fi la nivelul >07/ expulzat in vagin (nodul rosu-violaceu. $ena suprapubiana o localizari istmice sau cervicale anterioare supravaginale ) retentie de urina.subocluziv sau ocluziv) o compresia vaselor mari din micul bazin si retentia hidrica prin hiperestrogenism ) edeme pasagere premenstrual sau permanente. senzatie de compresie permanenta pe intestinul terminal (rar sdr. daca se produce necrobioza si infectia ) nodul violaceu. policiclica.cu valve: o localizarea cervicala a fibromului este rara ((-'1) o sangerare uterina o nodul fibromatos submucos pediculat acusat prin col: colul larg deschis. cu ten pigmentat. hemoroizi .ex. cu caracter colicativ (distensie uterina prin prezenta cheagurilor/ obstructie partiala a canalului cervical prin noduli istmici) o fibrom necrobiozat ) durere permanenta. continut vaginal mirositor) o nodul fibromatos dezvoltat pe una din buzele colului. subfebra si tulburari digestive.- - durerea din timpul menstrelor.ex. nedureros o la mobilizarea laterala a uterului fibromatos. colul se deplaseaza in sens opus o noduli localizati pe canturile uterului .inferioare. varice mb. suprafata boselata. cu suprafata erodata si sangeranda. translucida sau murdara (cand se asociaza cu endocervicita sau endometrita) o noduli submucosi. eventual urmata de pseudoincontinenta prin preaplin o nodul inclavat in excavatia sacrului/ uter retrodeviat incarcerat in micul bazin ) constipatie. nedureroasa . sani voluminosi."lorari: . cu localizare la nivelul nodulului. gangrenos. la palpare: formatiune dura. contur deformat. favorizate de prezenta nodulilor intraligamentari) o compresia ureterului prin fibrom intraligamentar ) hidroureter si hidronefroza o fibroame dezvoltate in parametru ) compresiuni ureterale prin inglobarea conductului in masa tumorala o E. de dimensiuni variabile. dura (in lipsa sarcinii asociate/ degenerescenta). bolnave obeze. cu contur neregulat si boselat. varice mb. care depaseste micul bazin ) la percutie: tumora cu convexitatea in sus. mobilitatea este pastrata (exceptie: noduli dezvoltati in parametru/ uter inclavat in 6ouglas/ infectie periuterina sau sechelele acesteia care fixeaza organul).ex. palparea printr-un fund de sac vaginal si abdomen nu identifica sant de delimitare intre noduli si corpul uterin (exceptie: nodulii subserosi pediculati) # . mobila la deplasarea pe flancuri. in portiunea intravaginala o fibrom cervical sau istmic supravaginal ) col mult ridicat sub simfiza/ deplasat spre excavatia sacrului . probe inflamatorii pozitive o fibrom subseros pediculat complicat prin torsiune acuta ) abdomen acut perceperea masei tumorale in hipogastru sau in abdomen leucoreea: o abundenta.

cu sant de delimitare intre tumora si corpul uterin .infectii anexiale cronice: formatiuni tumorale anexiale aderente de uter.fibromului. asocierea cu fibromul este frecventa (*'-(&1) . evaluarea starii functionale cardio-vasculare.colposcopic explorari radiologice: o @x micului bazin (calcificari in fibrom). uterul (chiar impins sub simfiza sau in 6ouglas) se poate identifica alaturi de masa tumorala ovariana. istmica sau corporeala tuseu rectal: o permite inspectarea mai amanuntita a nodulilor din 6ouglas si prezenta sau lipsa santului de delimitare a tumorii de bordul uterin test de sarcina: pentru excluderea sarcinii in primele luni. permite evaluarea starii trompelor in vederea tratamentului unei sterilitati asociate 0T.- - nodul submucos acusat prin col . durerea . organizat. dimensiunile si localizarea acestuia cureta$ uterin hemostatic si biopsic: o obligatoriu cand pacienta se prezinta pentru metroragii abundente o dg.general pe aparate si sisteme. @AB: permite dg. identifica dislocatia sau compresia ureterului). iferential: .malformatii uterine: ecografie. cand consistenta inegala a uterului preteaza la confuzii cu un fibrom. gradul de anemie.cancerul de corp uterin care a invadat miometrul ) cresterea in volum a uterului. laparoscopie si 438 .cancerul de col uterin: D . in acordeon.secretiei vaginale.cancerul endocervical manifestat prin metroragii .sugereaza dg. cornul negravid poate fi confundat cu un fibrom o uter gravid la o femeie de %&-%' ani.sarcina: o uterul gravid in primele luni prezinta o inmuiere inegala (semn <isCaceC) si portiunea dura se poate confunda cu un nodul fibromatos o uter bicorn sau didelf .diferential cu tumori de ovar. unele formatiuni tumorale inflamatorii cu pereti grosi.de fibrom este sugerat de marimea cavitatii uterine la histerometrie.citotumoral cervical.de endometrioza . cu inmuiere insuficienta poate fi considerat ca fibromatoza uterina difuza o sarcina interstitiala o hematocel pelvian vechi. afectiuni asociate (hepatice sau renale) o '!.endometrioza uterina: asociata frecvent cu fibromatoza uterina. ex. irigografia (pentru fibroame dezvoltate spre posterior) ex. tumori extrapelviene 438: identifica nodulii intracavitari sau deformarea cavitatii prin noduli intramurali sau submucosi. solida si chistica. metroragii. palparea pediculului de fixare poate stabili originea cervicala. sarcina ectopica. cu pereti grosi .tumorile de ovar: o tumorile de ovar sunt mai frecvent cu consistenta inegala. urografia (fibroame intraligamentare . ex. mai ales menstruala si uterul . cu pereti grosi poate fi confundat cu un fibrom de perete posterior uterin . stabilirea unei eventuale asocieri fibrom-sarcina ecografia: stabileste apartenenta tumorii la uter si exclude sarcina histeroscopia: vizualizarea directa a unor noduli mici intrauterini si eventual extirparea acestora sub histeroscop laparoscopia: permite dg. neregularitatea peretelui uterin la controlul instrumental cu cureta o cureta$ul biopsic fractionat este obligatoriu cand se urmareste efectuarea unei interventii conservatoare/ se suspecteaza asocierea cu un cancer de endometru sau cervical o alte examene obligatorii inainte de stabilirea conduitei terapeutice: ex.

degenerescenta osoasa: rar. in lehuzie. torsiunea pediculului si necrobioza " infectia cu anaerobi ) nodul de culoare brun-verzui negricioasa. devine mai moale si sensibila. involutia rapida se insoteste frecvent de necrobioza si infectie (mai ales nodulii submucosi) . nodulii submucosi pot determina insertii vicioase de placenta . meterorism abdominal. pe sectiune prezinta zone gelatinoase.si intramenstruala. lipsa sau rarirea ovulatiilor poate fi o cauza de sterilitate .cresterea fibroamelor este amplificata dupa %& ani. apare prin depunerea de calciu in zonele de necrobioza .fibromul poate da sterilitate si prin compresiunea $onctiunii tubo-uterine si tulburarea migrarii gametilor sau a oului fecundat. metroragii sugestive la paciente cunoscute cu fibrom. fibroamele au o tendinta naturala spre involutie.sarcinile aparute la pacientele cu fibroame ) hipertrofia atat a tesutului muscular si con$unctiv al uterului. mai ales in postmenopauza Influente reci"roce intre fi-ro#ul uterin $i $arcina: .degenerescenta chistica: cand evolutia este lenta.dupa menopauza. biopsiile exo. uterul este marit de volum. alterarea starii generale. se produce si o arterioscleroza cu reducerea irigarii tumorale ) fibroamele devin dense. inmuierea acestora si necrobioza (prin asinergismul adaptarii vasculare la cresterea tumorii) A$ociatii "atolo!ice: . mai ales pre.adenomioza uterina " fibrom: o simptomatologie mai zgomotoasa.necrobioza septica: frecventa in localizarile submucoase pediculate. fibroamele produc distocie mecanica si dinamica.fibromul E tumora hormon-dependenta. eventual o conizatie . concomitent. nu se cunoaste exact mecanismul . cand numarul ciclurilor ovulatorii este in scadere (implicit si a secretiei de progesteron) .si intramenstrual (uter . mai frecventa in sarcina si lehuzie ) fibromul creste brusc in volum.fibroamele aparute la varste mai tinere au tendinta de crestere mai rapida . tumora creste in volum. febra. este mai moale si nedureros. cat si a nodulilor fibromatosi (secretia placentara de estrogeni).in lehuzie. pe sectiune are culoare rosie inchisa . si nodulii . sangerari menstruale mai abundente. in urma torsiunii sau in sarcina si lehuzie ) alterarea starii generale. durere pre. un nodul istmic poate fi obstacol praevia.sarcina produce cresterea nodulilor fibromatosi. prin scaderea estrogenilor. cu zone sfacelate si miros putrid. cu hiperestrogenie relativa sau absoluta.fibromul favorizeaza nasterile premature. la intervale relativ mari. galben-verzui sau mixomatoase .transformarea maligna : cresterea si inmuierea tumorii. in perioadele ::: si :F pot aparea sangerari prin lipsa de retractie uterina si anomalii de decolare a placentei . colposcopia. stabilirea dg. nodulii submucosi insotiti de hemoragie si infectie impiedica nidatia ) fibromul produce frecvent avort si infertilitate . cancerul are consistenta dura) rinichiul ectopic pelvian tumori ale tesutului mezenchimal pelvian o E(olutie) tran$for#ari $i e!enere$cente: .- citologia. dure.degenerescenta edematoasa: apare prin blocarea circulatiei venoase de intoarcere. greata.degenerescenta calcara: apare numai dupa menopauza. scaderea apetitului.in acordeon-).necroza aseptica: complicatie produsa prin ocluzia arteriala a tumorii. continutul zonei de necroza este pastos sau lichid . boselat prin prezenta fibroamelor sau a nodulilor de adenomioza = .si endocervicale.in timpul nasterii. involutia vizeaza si uterul. alb-sidefii . prezentatiile distocice. mai rar se pot infecta nodulii intramurali in urma unei endometrite puerperale dupa un avort provocat .de cancer de col o necrobioza sau gangrena nodulului acusat prin col seamana uneori cu un cancer cervical cu zone albcenusii de necroza (nodulul cu necrobioza este moale si permite palparea colului. mai frecventa in localizarile subseroase si submucoase pediculate.

#io#ecto#ia: o consta in extirparea unuia sau mai multor noduli de fibrom. blocarea ovulatiei si a steroidogenezei.uterosacrate hiperplaziile endometriale (stimulare estrogenica nebalansata) mastopatia fibrochistica (consecutiv stimularii estrogenice) ovare micropolichistice inflamatii anexiale tumori maligne de endometru. necrobioza.#e icatia antie$tro!enica: o androgenii. interventia se face imediat. efecte anabolizante. timp de 9 luni.endometrioza sau !:<) o daca este prezenta o sterilitate sau avorturi repetate ce par produse de fibrom o fibromioame complicate sau cu diverse degenerescente . inhiba axa hipofizo-ovariana. boala varicoasa. de col. vaginala. cu control la 9 luni. arterioscleroza.in icatii trata#ent chirur!ical: o dimensiuni mari/ crestere rapida (cu exceptia celor din sarcina) o localizare submucoasa cu menometroragii o fibroame subseroase pediculate (risc de torsiune)/ submucoase (risc de torsiune.femei tinere. la femei tinere fara patologie asociata. tromboflebite Trata#ent . histeroscopie. evaluarea cresterii fibromului se face clinic si ecografic (aceeasi conduita si la femei in perimenopauza) . favorizeaza ateroscleroza . diabet. cu fibroame mici/ mi$locii.- o frecvent este prezenta si endometrioza ligg. 4T . timp de 9 luni o !userelin: ( x /&& Gg/zi. 0:06. asimptomatice/ paucisimptomatice ) expectativa. colposcopie. care nu mai vrea copii. gradul de anemie o planificarea unei interventii conservatoare: ex. are efect antiestrogenic si antiprogesteronic o progestative (linestrenol '-*& mg/zi in zilele *9-/' ale 0A/ in caz de sangerari abundente intre zilele '-/' ale 0A): efecte androgene. doza / x %&& mg/zi. tumori cu cell. care isi doresc copii.citotumoral cervical. corectarea glicemiei. obezitate o danazolul: efecte antiestrogenice centrale prin blocarea 5@4 si a secretiei mediociclice de 54. tratamentul 4T si bolilor asociate o interventia se planifica in primele *& zile ale ciclului menstrual sau la '-# zile dupa un 0. cu fibroame mici sau mi$locii. care isi doresc copii (sunt posibile recidive de fibrom dupa miomectomie in *&1 cazuri) o fibroame subseroase pediculate ) ligatura si sectiunea pediculului o fibroame intramurale ) enucleerea nodulilor o timpii operatori: *& .granuloase si tecale secretante de estrogeni alte boli: obezitate."re!atire "reo"eratorie: o bilant general: biochimia sangelui. 438. efecte virilizante reduse. endouterina sub histeroscop . cu menstruatii abundente ) tratament conservator: incetinirea cresterii tumorii si combaterea sangerarii menstruale excesive si a hiperplaziei endometriale " corectarea anemiei .femei sub %' ani. hemostatic si biopsic o in fibromul complicat. 708. biopsie de endometru. (&& mg/zi: produc virilizare. laparoscopie o tratamentul anemiei. obligatoriu in caz de risc vital o interventiile pot fi efectuate pe cale abdominala. reduce nivelul estrogenilor serici si scade volumul fibroamelor o 8estrinon: / x 'mg/saptamana. evaluarea starii functionale a rinichilor si ficatului. explorari radiologice. gangrena) o daca vezica sau rectul sunt comprimate sau deplasate o daca fibromul este intraligamentar sau nu poate fi diferentiat de o tumora ovariana o daca exista o patologie pelviana asociata (ex. de san. atrofia endometrului. efect slab androgen. efecte progestative si antiprogestative.

cu varful la nivelul istmului si baza spre fundul uterin. multipare. enucleerea nodulului. spre canalul cervical. trompele si eventual ligg. cavitatea uterina se reface cu fire separate de catgut. drena$ si antibiotice #io#etrecto#ia: o extirparea unor noduli fibromatosi mari sau multipli. cu uter mobil  nodul submucos cu pedicul lung expulzat in vagin ) torsiunea si ruperea pediculului " cureta$ul bazei de implantare.rotunde. inflamatii anexiale. o sarcina dupa miometrectomia sagitala comporta riscul de dehiscenta si ruptura uterina hi$terecto#ia $u-totala: o extirparea corpului uterin purtator al nodulilor fibromatosi. adenomioza uterina o miometrectomia sagitala burel:  extirparea nodulilor printr-un lambou seromuscular anterior cu profil triunghiular.utero-ovariene   ** . cu excizia atenta si la vedere a nodulului  in cazul miomectomiilor pe fata posterioara poate fi indicata o suspensie a uterului. pentru a evita aderenta la rectosigmoid sau anse o miomectomia pe cale vaginala:  indicatii: femei multipare tinere. patologie asociata). in bloc cu portiuni mai mult sau mai putin intinse din peretele uterin o indicatii: femei tinere. la nivelul celui mai mare nodul. noduli fibromatosi nu foarte mari (sub D-*& cm). pseudocapsula lipseste sau este aderenta de endometru ) se deschide cavitatea uterina (timp septic). hemostaza si capitona$ in patul tumoral  noduli multipli si apropiati ) se practica o singura incizie. daca nodulii sunt necrobiozati se indica drena$ peritoneal si !  nodul intraligamentar ) incizia lig. situati in plan median (nu pe canturi sau intraligamentar).H. prin care se enucleeaza toti  noduli multipli si distantati ) se practica incizii separate  nodul voluminos.rotund corespunzator si foita anterioara a lig.larg.uterine. se indica contraceptie timp de * an de la operatie. se poate asocia cu anexectomie uni. interventia este indicata cand colul uterin este indemn si parametrele suple o timpii operatori: asemanatori cu histerectomia totala pana la ligatura aa. cu decolarea si extirparea separata a celor / $umatati  nodul submucos. camp operator redus ) hemisectiunea la vedere a tumorii. daca nodulul este gangrenos se indica si cureta$ul uterin o complicatii:  hemoragii intraperitoneale prin dezunirea suturilor/ hemoragii vaginale (daca s-a deschis cavitatea uterina)/ hematometrie si peritonita secundara  miomectomia in timpul unei cezariene este foarte sangeranda si necesita hemostaza atenta. se deschide transversal cavitatea uterina si se extirpa si eventualii noduli intracavitari. cu sediu intramural ) incizia eliptica a peretelui uterin. deasupra acestei ligaturi se sectioneaza istmul conoid. se acopera eventual cu o grefa de epiploon  operatia este destul de sangeranda. inchiderea bontului cervical se face fixand la canturile acestuia ligg. se extirpa nodulii si se dilata canalul cervical (pentru drena$). care intereseaza toata grosimea miometrului. cu noduli multipli situati mai ales in plan median sau paramedian o se exclud inainte de interventie: leziuni premaligne sau maligne cervicale si endometriale.sau bilaterala (femeie in varsta. cu un eventual descens al peretilor vaginali si relaxarea planseului pelvian.- - laparotomie transversala suprapubiana <fannenstiel sau mediana subombilicala fibrom unic. sarcina.si peritonizare  nodul unic pe fata anterioara/ posterioara/ fundic. se croieste si posterior un lambou asemanator ) se reface in doua straturi peretele uterin anterior si posterior. cu pedicul subtire si lung ) ligatura si sectiunea pediculului/ excizia zonei de incizie si hemostaza in . pediculat.

la paciente peste %' ani unii extirpa sistematic si anexele o histerectomia totala pe cale abdominala:  8:>T sau rahidiana. la femei care au nascut. acest artificiu permite bascularea si accesul mai usor la corpul uterin o hemisectiunea anterioara sau posterioara a uterului. de preferat la paciente cu risc (4T . rapida. sangerarile intraoperatorii mai reduse  artificii tehnice folosite in cazul fibroamelor voluminoase: o amputatia colului uterin: se face daca este alungit sau/si hipertrofic.uterine) o sectionarea vaginului si inchiderea transei vaginale o peritonizarea micului bazin o drena$ul cavitatii peritoneale este facultativ.uterosacrate si decolarea recto-vaginala (dupa ligatura aa.7.lomboovarian intre pense. uterul sa fie mobilizabil. in locul reflexiei pe vezica o decolarea inferioara a vezicii urinare o artera uterina se penseaza in bloc cu baza lig. leziuni intestinale  histerectomia intracapsulara ldridge: sectiunea peritoneului posterior si a ligg. daca se decide conservarea anexelor. cervicite si parametrite postoperatorii o indicate la paciente cu risc operator ma$or sau cand se intalnesc dificultati tehnice ce nu permit histerectomia totala o se poate efectua si pe cale vaginala hi$terecto#ia totala: o interventia cea mai frecvent indicata la paciente cu polifibromatoza uterina. se sectioneaza lig. incizie mediana subombilicala sau <fannenstiel  timpii operatori: o pensarea. cu planseu perineal extensibil. strict la nivelul cantului uterin. care se face de la >07 sau de la istm (in cazul amputatiei prealabile a colului)  accidente intraoperatorii: o lezarea vezicii cand se deschide fundul de sac anterior o hemoragia (prin alunecarea pediculilor din pense sau deraparea ligaturilor) . necrobioza.larg. leziuni vezicale si ureterale.rotunde.- indicatiile sunt din ce in ce mai restranse: risc potential de malignizare a colului restant. corectarea anemiei. se penseaza in bloc trompa " mezosalpinxul " lig. vezica fiind tractionata in $os cu valva suprapubiana o pensarea. cu varsta + %& ani. daca se decide extirparea anexei. sectionarea si ligatura ligg. patologie anexiala asociata  avanta$e: risc operator mai redus decat calea abdominala. este obligatoriu daca hemostaza nu a fost perfecta sau cand exista un risc infectios prin inflamatii anexiale asociate. endometrita sau endocervicita/ accidente intraoperatorii intestinale sau vezicale o accidente intraoperatorii: hemoragii.largi si a fundului de sac vezico-uterin in zona istmica.uteroovarian cat mai aproape de cornul uterin si se sectioneaza insertia anexei la uter.ingri$iri postoperatorii dupa histerectomie:  echilibrare hidro-electrolitica si proteica.uterosacrate se face imediat la nivelul zonei de isertie pe canturile istmice. sectionarea si ligatura ligg. fara cicatrice abdominala. nu prea departe de ovar o sectiunea foitei anterioare a peritoneului lig. cardiopatii. prolaps genital) poate fi rezolvata simultan  contraindicatii: interventii anterioare in sfera genitala. vitaminoterapie. evolutie postoperatorie mai usoara. diabet. sustinere cardiocirculatorie si analgezie o */ . obezitate) si cand o patologie asociata (:. impreuna cu fascia pericervicala  in procedeul Iiart se incizeaza median fascia cervicovaginala pana la insertia pe vagin o histerectomia pe cale vaginala:  indicata numai in cazul fibroamelor mici si mi$locii.

metropatia hemoragica $uvenila. cardiopatii. endocervicite  ! profilactica cu cefalosporine de generatia :: si :::. de regula nu necesita !-terapie  hematomul si abcesul peribont vaginal: drenare prin deschiderea digitala a bontului vaginal  celulite pelvine si pelviperitonite: ! terapie sustinuta si energica  hemoragii postoperatorii (balonare cu matitate deplasabila. hematom peribont cu abces. hemostaza si drena$  tromboflebite: frecvente (*-(1): profilaxie cu antiagregante plachetare pre. la 9 si */ ore postoperator sau amoxicilina " acid clavulanic/ sulbactam sau clindamicina " gentamicina co#"licatii:  pioame parietale: se deschid pe linia de sutura si se dreneaza larg. sub control regulat: ! profilactica:  morbiditatea febrila dupa histerectomie: febra peste (DJ0  morbiditatea infectioasa: mai frecvent dupa ziua ( post-operator. celulita difuza si abces pelvian. eventratii postoperatorii. tratamentul cu heparina " trombostop.din cauza frecventei transformarilor acestor hiperplazii in adenocarcinom de endometru.poate aparea la orice varsta. !:<. insuficienta hepatica (prin inactivarea estrogenilor ) hiperestrogenie relativa) . antiagregante in cazul tromboflebitelor constituite  tardive: durerea pelviana.granuloase si tecale). prolapsul bontului vaginal restant  . fibrom " infectie endometriala. chiar in perioada de activitate genitala. febra " identificarea sediului focarului infectios (infiltrat peribont cu dehiscenta.si intraoperator.modificarile proliferative pot interesa tot endometrul sau zone mai restranse %rec(enta: . suprimarea sondei vezicale la /%-%D ore dupa operatie (eventual stimularea detrusorului si combaterea parezei intestinale post-operatorii)  la femei tinere la care s-au practicat anexectomii bilaterale se administreaza tratament substitutiv estrogenic sau estro-progestativ secvential. necesita o supraveghere atenta si un tratament corespunzator *( . * g preoperator cu (& minute/ / g x ( doze. prelungite sau nebalansate de progesteron: o la femei in perimenopauza o prepubertar (0A anovulatorii . diabetice si 4T (estrogenii provin din conversia testosteronului si androstendionului in tesutul gras). preoperator. diabet.ovarelor polichistice o distrofii chistice ovariene (dupa degenerescente chistice postinflamatorii sau posttraumatice dupa interventii pe ovar) o endometrioza (hiperestrogenie " anovulatie) o tumori ovariene hormonal active estrogenice (cu cell.apare mai ales in conditiile unei stimulari excesive estrogenice. infectii urinare postoperatorii)  asociatii polimicrobiene. dar mai frecvent in perimenopauza . pelviperitonita si peritonita. mai ales obeze.- mobilizare. obezitate. aerobi si anaerobi  risc infectios crescut: varste inaintate. anemie. dispar odata cu instalarea 0A ovulatorii) o in sdr. cu germeni gram negativi si pozitivi.IPERPLA/IA 'E EN'OMETRU 'efinitie: . frecvent se transforma in cancer endometrial in postmenopauza o femei asimptomatice. :B3.proliferarea elementelor glandulare si stromale " crestere adaptativa a vascularizatiei " uneori infiltratie cu celule rotunde . mobilizare precoce. paloare si hT care se reinstaleaza dupa transfuzie): reinterventie de urgenta.

nu are potential evolutiv malign .histologic) .biopsii aspirative: recomandat cand se urmaresc rezultatele unui tratament cu progestative. lambouri groase. frecvent la femei dupa menopauza.hiperplazia de endometru printr-un cureta$ care a indepartat in totalitate mucoasa hiperplazica (dg. alteori pe toata sectiunea . dupa cureta$ul biopsic si hemostatic se instituie tratament progestativ intre zilele *9-/' ale 0A (sau (-9 cure de 0>0).histerografia: imagini neregulate. uneori abundente. in formele severe de hiperplazie este necesar controlul biopsic inainte si dupa tratament . prelungite. cand leziunile nu sunt severe (hiperplazie simpla sau adenomatoasa) ) tratament cu progestative. dupa perioade variabile de amenoree (metropatii hemoragice $uvenile si premenopauzice) . ce se pot identifica doar microscopic .hiperplazia adenomatoasa atipica severa a fost echivalata cu cancerul in situ al endometrului: cell. relativ regulate/ rare.Ta-lou clinic: . chist folicular. cu regresia formatiunilor chistice ovariene) *% . nuclei palizi cu granulatii mici de cromatina si membrana nucleara neregulata.distrofii chistice ovariene ) 0>0 (-9 luni consecutiv (suprima functia ovariana.femei adulte cu cicluri anovulatorii ) inductori de ovulatie (daca femeia solicita si tratamentul sterilitatii asociate). aglomerarile glandulare sunt uneori numai focale. eventual lacunare in zonele polipoide. fibrom. in hiperplaziile adenomatoase atipice si adenomul malign ) histerectomie totala cu anexectomie bilaterala . dupa /-# zile de la intreruperea terapiei (mai frecvent in cazul dozelor mici. polipoide de endometru) '!. fara intrerupere.@AB: evaluarea grosimii mucoasei si a contururilor cavitatii uterine . dupa care se administreaza progestative (timp de /-( luni) .anato#o+"atolo!ic: .hiperplazia adenomatoasa atipica: modificari celulare prezente intr-o hiperplazie adenomatoasa (cresterea dimensiunilor nucleilor.ecografie: aprecierea grosimii endometrului si excluderea altor cauze de sangerare (sarcina.ovare polichistice.ingrosarea endometrului D-*& mm.dureri colicative abdominale (acumulare de sange si cheaguri . retentia de cheaguri si lambouri in uter favorizeaza aparitia endometritei. festonate.sangerari uterine neregulate. sunt mai mici si mai dense .clinic: .histeroscopia: permite prelevarea unor biopsii tintite din zonele cele mai hiperplaziate sau suspecte de adenocarcinom . cu citoplasma abundenta. inactiv.identificarea patologiei asociate: sdr. atipiile nucleare reprezinta principalul criteriu de clasificare in usoara/ moderata/ severa) . distrofii chistice postoperatorii sau tumori hormonal active . apar la intervale scurte. care la randul ei impiedica refacerea zonelor denudate si devitalizeaza zonele partial refacute ) sangerari prelungite '!. este absenta invazia stromala Trata#ent: . se practica in perioada dintre sangerari .hiperplazie in urma estrogenoterapiei: hemoragie de privatie. cu sau fara modificari chistice " infiltrat limfocitar si vase dilatate adaptativ. daca nu este dorita o sarcina. pe perioade lungi) .femei in perimenopauza.hiperplazia glandulo-chistica: dilatatii chistice inactive " zone de proliferare glandulara.s-a demonstrat filiatia leziunilor hiperplazie simpla ) hiperplazie adenomatoasa atipica ) cancer de endometru .hiperplazia chistica inactiva: dilatatii chistice ale glandelor endometriale marginite de un epiteliu subtire si atrofic. polipi etc) .sangerarea prelungita. mai rar pe un endometru atrofic pot fi mici focare hiperplazice.hiperplazia adenomatoasa: proliferarea intensa a glandelor in dauna stromei.fete tinere cu metropatie hemoragica ) endometrul se reface cu estrogeni sintetici sau naturali. hipercromazie si aspecte neregulate.mari eozinofile.la femei tinere ) administrare ciclica de progestative (pentru instalarea ovulatiilor si combaterea proliferarii) . dupa ce a fost dg. glandele hiperplazice au epiteliu cubic sau cilindric inalt. pe alocuri cu aspect polipoid.

cu hiperplazie atipica/ hiperplazii care nu raspund la tratament/ tumori maligne cu cell. polipii sunt asimptomatici/ sangerari mici si neregulate E. cu sange negricios si mucus . la intervale variabile de %-' zile.granuloase si tecale ) histerectomie totala cu anexectomie bilaterala femeie in perimenopauza. fiind mascati de substanta de contrast opaca. conformatia si fondul endometrial pe care se dezvolta.asimptomatici/ acuze date de bolile asociate (fibrom. dg. unici sau multipli (polipoza endometriala) .de polipi endometriali. daca sunt pediculati se pot exterioriza prin canalul cervical . uneori sunt greu de diferentiat de sinechii uterine zonale ..o-iecti(: . 408)/ amestecuri de 0> sau progestative de sinteza (daca nu doresc copii) femeie in perimenopauza. hiperplazie endometriala cu menometroragii) .de cele mai multe ori sunt benigni (rar originea unui 07) . produc regresia endometrului) .la necropsie sau cu ocazia unor interventii pentru fibrom.TF: col deschis. localizarea acestora. cu sangerari ) histerectomie cu anexectomie bilaterala (adesea este prezent un 07 intr-o zona limitata. moale sau ferma prezenta in cavitate 'ia!no$tic: .histerografie: imagine lacunara in cavitatea uterina.si postmenopauza. cu hiperplazie adenomatoasa si uneori chiar pentru cancerul in situ ) doze mari de progestative (efecte antimitotice. dupa acest interval dispar receptorii de progesteron din endometru si tratamentul devine inutil femei in postmenopauza. timp de 9 saptamani. care poate scapa unei biopsii).ovare polichistice ) inductori de ovulatie (0lomid. este posibila si extirparea pe cale histeroscopica *' .- sdr.dupa menopauza. adenomioza. uneori sangeranda . pot fi sesili sau pediculati.indicat in cazul sangerarilor anormale: poate extrage odata cu endometrul si polipul/ prezenta acestuia poate fi simtita cu cureta ca o formatiune alungita.mici sangerari. mai ales postmenstruale. sangerari intermenstruale. umpluta cu substanta de contrast.cu valve: polip cu pedicul lung exteriorizat prin canalul cervical: formatiune situata la nivelul >07. canal cervical permeabil ) se poate preciza originea endocervicala sau endouterina a polipului Cureta0ul uterin: .histeroscopia: permite stabilirea dg. polipii mici nu se vizualizeaza. * g A< / saptamana. pot fi asimptomatici.proliferari localizate ale glandelor si stromei endometriale. adenomioza sau prolaps uterin Si#"to#e: . cu hiperplazie moderata ) tratament ciclic cu progestative bolnave in perimenopauza cu risc operator ma$or. metroragia este uneori produsa de o tumora ovariana hormonal activa POLIPII EN'OMETRIALI: 'efinitie: .ex.cel mai frecvent au localizare fundica.cel mai frecvent la femei in pre. rosieviolacee.

sdr. menopauza tardiva si eventual antecedente de sdr. ovoide sau alungite. durata tratamentului  la consumatoarele de estrogeni.mai ales in post-menopauza polipii sunt constituiti din glande dilatate chistic. cancer de corp uterin) %rec(enta: . cu diabet clinic sau latent. hipertensiva. cu polipi endometriali inactivi prin . baza polipului poate fi larga si bogat vascularizata/ subtire . cei inactivi. obeza.formatiuni rotunde. hiperplazii interstitiale ovariene (stimulare continua sau excesiva estrogenica.profilul endocrino-metabolic:  profilul bolnavei cu 07: femeie peste '' ani.granuloase sau tecale) " hiperplazie endometriala/ polipi/ cancer de endometru: tratament radical CANCERUL 'E EN'OMETRU 'efinitie: . endometrul din $ur are aspect normal .polipii in premenopauza: hiperplazie chistica sau adenomatoasa.Anato#ie "atolo!ica: . cu dimensiuni variabile (/-% cm lungime. obezitatea si tratamentele estrogenice %actori e ri$c: .polipii acusati prin col pot prezenta grade diferite de necrobioza.tumorile hormonal active (cu cell.tumora maligna care se dezvolta din glandele mucoasei uterine (adenocarcinom endometrial .femeie tanara.07. riscul este de D ori mai mare decat la normoponderale (capacitatea tesutului gras de a converti dupa menopauza androstendionul suprarenal in estrona)  diabetul (clinic sau latent): prin obezitatea si tulburarile metabolice-endocrine asociate  4T (daca este asociata cu obezitate si diabet)  insuficienta hepatica: prin scaderea inactivarii estrogenilor . daca endometrul este hiperplazic. in directa legatura cu cresterea duratei de viata la femei.*&-*'1 asocieri de polipi endometriali cu 07 Trata#ent: . nebalansata de progesteron)  menopauza tardiva  obezitatea: prezenta la peste D&1 dintre bolnavele cu 07.hiperplazie regresiva-: extirparea polipilor prin histeroscop sau prin cureta$ " supraveghere. doze si mod de administrare (continuu sau intermitent). localizarea cea mai frecventa este la nivel fundic . nuligesta. din post-menopauza sunt alb-galbui.tratamentele estrogenice:  terapia estrogenica dupa menopauza  tratamentul prelungit cu 673 in disgenezii ovariene  riscul depinde de tipul de estrogen folosit.extirparea tuturor polipilor si urmarirea in continuare a pacientelor prin biopsii sub histeroscop . se instituie si tratament cu progestative . in cazul polipilor " hiperplazie adenomatoasa/ adenom malign/ cancer endometrial se indica histerectomie totala cu anexectomie bilaterala . depistare precoce (in stadiul :) *9 .in crestere. sub %& ani: se extirpa polipii si se preleva sub histeroscop biopsii multiple de endometru.femeie in varsta.ovare polichistice/ expunere la tratamente estrogenice  varsta: incidenta maxima la ''-#& ani (media 9*-9( ani)  nuliparitatea: lipsa ovulatiei.de ovare polichistice. cei din perioada genital activa sunt rosu-violacei. captusite de un epiteliu plat sau cilindric " stroma inactiva . *-/ cm grosime). 07 au fost cu agresivitate scazuta: forme histologice diferentiate. invazie miometriala si ganglionara scazuta.

mai moale.initial se constata un endometru proliferativ hiperplazic simplu ) hiperplazie adenomatoasa atipica ) adenocarcinom de endometru . la compresie se exteriorizeaza secretie serosanghinolenta (uterul poate fi marit de volum si dur si in asocierea cu fibromul sau adenomioza) ) extensie in parametre sau organele vecine: simptomatologie asemanatoare cu cancerul de col .determinarile g.dupa menopauza sursa principala de estrogeni este androstendionul suprarenal convertit in estrona in ficat. corect in D&-=&1 cazuri (are risc de diseminare prin trompe in cavitatea peritoneala) .durerea cu caracter colicativ in hipogastru .histeroscopia . sterilitatii prin anovulatie.carcino-embrionar plasmatic: valori crescute in formele nediferentiate si in recidive *# .cureta$ aspirativ .screening cito-histologic endometrial (aspiratie simpla): precizie dg.ovarelor polichistice.histerometria (in lipsa unor fibroame care maresc si deformeaza cavitatea): permite diferentierea stadiului :a (cavitate sub D cm) de stadiul :b (cavitate peste D cm) . urat mirositoare . purulent-sanghinolenta.ex.in '&-='1 cazuri) . tumori ovariene feminizante. urat mirositoare prin canalul cervical . greu accesibil prin stenoza vaginala). intermitenta. exista forme fara receptori hormonali.ex. alta sursa de androgeni in postmenopauza este tesutul interstitial ovarian .perierea endometriala-: biopsie superficiala endometriala (dg. ferm si mobil ) forme avansate (cu invazie miometriala sau piometrie): uter marit de volum. tumori feminizante. de D'-=&1 .histerografia: imagini lacunare endometriale sau contur endocavitar neregulat. cu agresivitate biologica mare (provenite din celule primitive de origine) ) tumori de tip anaplazic.TF: forme incipiente . uterul este mic.citovaginal hormonal .nu toate cancerele de endometru sunt hormono-sensibile.. administrate ciclic sau asociate cu progestative.tumora se dezvolta in urma actiunii unui stimul estrogenic prelungit nebalansat de progesteron (argumente: asocierea mai frecventa a 07 cu sdr. prin persistenta mutatiilor spontane sau a carcinogenilor externi " factor estrogenic asociat ) aparitia in timp a 07 alti factori de risc si asocieri:  fibroame uterine. timp indelungat. controale biopsice ritmice si suprimarea terapiei daca apar sangerari  0>0: lipsa descuamarii complete endometriale din timpul sangerarii ciclice permite.metoda ideala: biopsie fractionata de endocervix si endometru (nu poate fi metoda de depistare in masa) Si#"to#atolo!ie: .cu valve: col indemn (uneori mic. cancere de san estrogeno-dependente  polipii (polipoza endometriala) si adenomioza miometriala  Etio"ato!ene*a: . devine in timp mai frecventa.hemoragia: dupa * an sau mai mult de la menopauza . scurgere de sange proaspat/ serosanghiopurulenta.lava$ endouterin cu recuperarea lichidului introdus prin col: dg. cancere de san si fibrom) .la pacientele cu 07 rata de conversie a androstendionului in estrona este mai mare.='1) . permite aprecierea invaziei miometriale si endocervicale (risc de diseminare la cavitatea peritoneala) .- conduita recenta: se indica prudenta in administrarea estrogenilor la menopauza. neasociati cu progesteron . cu doze minim eficace.citologia cervico-vaginala: depistarea 07 in proportie de (&-#'1 . obezitatea creste de D ori riscul fata de normoponderale. care nu raspund la terapia hormonala 'e"i$tare "recoce: . continua. riscul este crescut si prin consumul de estrogeni in doze mari.lava$ cu presiune negativa: spalarea aspirativa a endometrului (precizie dg.leucoreea sero-muco-purulenta . sangerare redusa. tesutul adipos.

riscurile cureta$ului biopsic: perforatii uterine (mai ales in cazurile cu invazie miometriala si infectie).epiteliale este comuna in formele nediferentiate  modificarile celulare: forme diferite.polipi cervicali si endometriali sangeranzi . nuclei intens colorati. leziune circumscrisa de tip exofitic (rar aspect de polip malignizat) . este dura. friabila (spre deosebire de polipoza endometriala care este moale si rezistenta) o invazia miometriala ) mase tumorale albicioase cenusii. mai frecvent pe peretele posterior o forma polipoasa: rara.prezinta modificari intense atipice)  adenoacantomul: metaplazia pavimentoasa tipica a glandelor cu 07  adenoepiteliomul: prezenta epiteliului glandular si pavimentos in proportii variabile. contur neregulat  formele nediferentiate: structura glandulara disparuta (aspect de structura densa de celule atipice. dau invazie miometriala si ganglionara precoce  adenocarcinom seros papilar: agresivitate biologica crescuta  07 secretor sau producator de mucina: forma rara  adenocarcinom endometrial cu cell. cu aspect si marime anormale. cell. mitoze multiple tipice si atipice.cancer endocervical (de tip pavimentos sau adenocarcinom) .#icro$co"ic:  glande in numar crescut. care strapung miometrul.stadiului :: al 07 E cancer endometrial extins in canalul cervical) .de preferat se face sub protectie de !. stroma cu reactie inflamatorie . diseminarea unei infectii asociate '!.metroragii prin supradozari estrogenice in climax .'ia!no$tic: .for#e anato#o+"atolo!ice:  adenocarcinomul endometrial: forma cea mai comuna.metroragii prin tulburari de coagulare Anato#ie "atolo!ica: .metroragii disfunctionale climacterice .tumori ovariene estrogen-secretante: orice ovar palpabil la o femeie in menopauza sau la care au aparut metroragii necesita si o biopsie de endometru .clare: forma rara. in raport cu modificarile glandulare poate fi inalt diferentiat/ intermediar/ nediferentiat  cancerul anaplazic sau solid: forma extrem de maligna (structura glandulara nu se recunoaste. foarte maligna *D . iferential: . cu nuclei inegali. uterul apare mai mare si mai moale o invazia peritoneului se face de obicei sub forma nodulara  forma circumscrisa: o aspect limitat: exofitic papilar/ polipoid/ ulcerativ cu localizare in orice zona endometriala. cavitatea uterina se dreneaza si apoi se practica cureta$ul biopsic . mitoze atipice)  invazia stromala a cell. diseminarea tesutului tumoral prin trompe si/sau limfatice spre cavitatea peritoneala. in cazul unei piometrii.sangerari traumatice si inflamatorii .biopsia de endometru: cureta$ fractionat pentru endocervix si endometru (pentru diferentierea cancerelor endocervicale de cele endometriale si pentru dg. ambele cu caractere nete de malignitate.#acro$co"ic:  forma difuza: o intereseaza tot endometrul sau o mare suprafata a acestuia o masa neoplazica poate avea aspect polipoid/cerebroid/necrotic/ulcerativ.

atipice K /'1). 0T sau @AB) o :c: invazia miometrului (mai mult de $umatate din grosime)  stadiul :: (tumora extinsa la corp si col): o ::a: invadarea mucoasei si glandelor cervicale o ::b: invadarea stromei cervicale  stadiul ::: (cancer de endometru extins la vagin. inclusiv ggl. in localizarile fundice direct in ggl.periaortici pe calea limfaticelor din $urul vaselor ovariene ($ustifica limfadenectomia de principiu la orice cancer endometrial din stadiul :b)  invazia vaginului: pe cale limfatica retrograda sau prin manevre dg. prezenta cell. gradul :: moderat diferentiat (cell.hipogastrici. incidenta adenopatiilor maligne creste cu profunzimea invaziei miometriale.limfatici pelvini si/sau lomboaortici): o :::a: cancer de endometru cu metastaze vaginale o :::b: cancer de endometru cu invazia anexei sau a ggl. gradul :F nediferentiat (*&&1 cell.ten$ia cancerului en o#etrial: .- cancer pavimentos pur: foarte rar la varstnice.%IGO 1233:  stadiul : (tumora limitata la corpul uterin): o :a: numai la endometru o :b: invazia miometrului (pana la $umatate din grosimea acestuia . insamantarile peritoneale sunt uneori inaparente (se recomanda citologia lichidului de lava$ peritoneal cu ocazia laparotomiei)  metastazele pe ovare: pe cale limfatica (uneori apar cancere concomitente ovar-endometru)  extensia la vezica si rect: pe cale limfatica  pe cale hematogena in sedii la distanta (ficat.atipice) ) gradele ::: si :F sunt formele cele mai maligne.limfatici intraabdominali si/sau inghinali *= . anexe. in formele anaplazice Sta iali*are: .maligne in vasele limfatice si venoase intuneca prognosticul o invazia canalului cervical: mai frecventa in localizarile $oase ale cancerului endometrial  pe cale limfatica: limfaticele uterului insotesc atat vasele uterine cat si pe cele ovariene ) metastazele pot aparea in localizarile $oase in ggl. ggl.atipice '&1). os) . cu recidive mai frecvente si prognostic rezervat.cai e e.limfatici pelvieni si/sau paraaortici  stadiul :F (cancer de endometru cu invazia vezicii si/sau rectului inclusiv mucoasa acestora sau cu metastaze la distanta): o :Fa: invadarea tumorala a mucoasei vezicii urinare si/sau rectale o :Fb: metastaze la distanta. adenoepidermoid si mai ales forme nediferentiate (grad :::). masurabila la ecografie. raspund mai bine la tratament chirurgical " citostatice " iradiere  E. apare pe fondul unei metaplazii pavimentoase a endometrului !ra ul e #ali!nitate:  clasificarea !roders-Aahle: gradul : inalt diferentiat (cell. iliaci externi si comuni si abia apoi in cei periaortici.tin ere:  din aproape in aproape la structurile adiacente o invazia miometriala: mai precoce si profunda in cancerele seros papilar.atipice #'1). plaman. gradul ::: (cell. fara raspuns la terapia cu progestative. cu invazie precoce miometriala si limfatica. cu invazie precoce si rapida  clasificarea actuala 2:8>: o gradul :: structura glandulara pastrata o gradul ::: structura glandulara partial pastrata o gradul :::: tumori solide cu structura glandulara disparuta  determinari de cariotip: bolnavele cu aneuploidie au avut forme mai agresive de 07.si terapeutice  metastazele din peritoneul pelvin: pe cale limfatica sau prin manevre iatrogene.

se diferentiaza dupa: stadiul clinic. starea parametrelor si a organelor vecine (vezica si rect)  indicatii pentru stadiul :: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala pe cale abdominala (calea vaginala se recomanda rar.pelvine sau paraaortice stadiul :F : invazia mucoasei vezicii urinare si/sau rectale stadiul :F!: metastaze la distanta.lomboaortici. inclusiv intraabdominale si/sau adenopatie inghinala maligna - Trata#ent: .lomboaortici. de necesitate: bolnave in varsta. starea pacientei (varsta.- %IGO 1224:  8*: K '1 tumora solida nescuamoasa si nemorulara  8/: 9-'&1 tumora solida nescuamoasa si nemorulara  8(: + '&1 tumora solida nescuamoasa si nemorulara  atipia nucleara notabila nepotrivita pentru gradul arhitectural creste gradul tumorii de gradul : sau :: cu un grad  in adenocarcinoamele seroase.clare si carcinoamele scuamoase. gradingul nuclear are prioritate  adenocarcinoamele cu diferentiere scuamoasa sunt gradate dupa gradul nuclear al componentei glandulare stadiul : : tumora limitata la endometru stadiul :!: invazie K $umatate de miometru stadiul :0: invazie + $umatate de miometru stadiul :: : invazie numai a glandelor endocervicale stadiul ::!: invazie si a stromei cervicale stadiul ::: : invazia seroasei si/sau anexei si/sau citologie peritoneala pozitiva stadiul :::!: metastaze vaginale stadiul :::0: metastaze ggl. adenocarcinomul cu cell. status cardio-vascular.trata#entul chirur!ical:  tratamentul de baza . anexele si peritoneul pelvin o se controleaza ggl. gradul de malignitate. #&-D&1 dintre cancerele de endometru sunt depistate in stadiul :. epiploonul. tarate si obeze)  daca sunt prezente adenopatii lombo-aortice se efectueaza biopsii pentru programarea unui tratament iradiant post-operator /& . in care este posibila o terapie radicala chirurgicala  argumente pentru terapia chirurgicala primara in stadiul :: o nu exista statistici convingatoare asupra superioritatii iradierii preoperatorii in ceea ce priveste rata supravietuirilor o se poate produce diseminarea in intevalul liber dintre iradiere si operatie o exista o morbiditate importanta in urma iradierii o nu se poate efectua un tratament iradiant si apoi sa se indeparteze imediat organul canceros o iradierea impiedica studierea receptorului endometrial pentru o terapie ulterioara cu progestative o proportia de cancer restant dupa radiu intrauterin este ridicata  explorarea cavitatii peritoneale inaintea oricarei interventii pentru 07: o se aspira lichidul peritoneal din 6ouglas/ lichid de lava$ peritoneal o se exploreaza ficatul. apoi cei promontorieni si pelvini o se aplica / pense lungi pe canturile uterine pentru a evita diseminarea tesutului tumoral prin trompe la peritoneu si prin canalele limfatice in parametre si ggl. apoi se inspecteaza vizual si palpator marimea si consistenta uterului. renal si metabolic-endocrin) .

dehiscente ale peretelui abdominal cu evisceratii. capsulele se lasa timp de /%-%D ore) o dificultati legate de stenozele vaginale precervicale postmenopauzice. cu scaderea gonadotropinelor si reducerea simptomelor neurovegetative perimenopauzice si un efect anabolizant)  concentratia de receptori progesteronici este in relatie inversa cu gradul de anaplazie. tulburari de castrare la paciente premenopauzice. supuratii locale sau difuzate (anexite.'-'1 (mai frecvent la varstnice. tromboflebite si embolii pulmonare.parametrelor cu ocluzie ureterala si insuficienta renala trata#entul hor#onal:  (&-%&1 din cancerele endometriale au receptori pentru estrogeni si progesteron ) raspund la terapia cu progestative de sinteza (produc inhibitia axei hipotalamo-hipofizare. cistita si proctita de iradiere. inaintea iradierii acestea se trateaza chirurgical si cu !  complicatii locale precoce: vaginita de iradiere. fistule intestinale. celulite pelvine. hemoragii cu hematoame intrapelviene si parietale. daca invazia miometrului + //( din grosimea uterului se recomanda completarea histerectomiei cu limfadenectomie pelvina (la fel si in invazia colului uterin) in formele mai avansate: histerectomie largita cu limfadenectomie pentru stadiile :: si ::: cu invazia parametrelor si/sau a ggl. leziuni ureterale si vezicale traumatice sau ischemice.     adenopatie a ggl. cu afectiuni cardio-vasculare. acesta are potential biologic invaziv scazut o iradierea preoperatorie a boltii vaginale reduce proportia recidivelor o in formele cu invazie miometriala si in stadiile :: si ::: iradierea preoperatorie amelioreaza rata supravietuirilor  radioizotopi pentru iradierea endouterina si a boltii vaginului: o capsule separate de @a de *& mg si /& mg. peritonite.sau postoperator (in metodele asociate) sau ca tratament unic (pacientele cu forme avansate sau la care este contraindicata operatia)  argumente pentru iradierea primara: o nu toate bolnavele cu 07 pot fi operate o stadiul clinic nu corespunde intotdeauna cu stadiul real.inghetarea. intraoperator o preiradierea impiedica diseminarea din timpul manevrelor operatorii o se poate opera la (-' zile dupa terminarea radioterapiei o desi dupa radioterapie se gaseste intraoperator tesut neoplazic restant in uter intr-o proportie importanta. . daca zona centrala a pelvisului a fost iradiata cu izotopi aplicati endouterin. parametrite. metastazele pe bolta vaginala si stenozele cervicale care impiedica dilatatia canalului cervical  iradiere profunda externa: o aplicarea unor doze tumoricide (%&&&-'&&& @ad) pe structurile profunde (mai ales ggl) fara leziuni importante ale pielii. in /-( aplicatii la interval de *-/ saptamani (se prote$eaza prin mesare rectul si vezica. aceasta poate fi prote$ata prin placi de plumb  este necesar sa fie corectata anemia (hipoxia locala consecutiva face tumora mai putin radiosensibila)  daca sunt prezente piometria sau piosalpinxul. pelviperitonite)  complicatii tardive: atrofia genitala cu dispareunie. pentru amplificarea sintezei receptorilor de progesteron au fost propuse tratamente cu 0lomid sau cu Tamoxifen - /* . tulburari urinare.pelvini ) limfadenectomie pelvina dupa efectuarea histerectomiei.si postoperatorii imediate: (.si vezicovaginale. uterul va fi sectionat pentru evaluarea profunzimii invaziei miometriale si a extinderii la col.pelvini. care se introduc in cavitatea uterina si in fundurile de sac vaginale laterale. obeze si diabetice) complicatii postoperatorii: *'-/'1 din cazuri (ischemii si tromboze coronariene. mai ales cand operatia a fost precedata de iradiere) - trata#entul ira iant:  pre. fistule recto. iar in stadiul :F unii recomanda exenteratii pelvine decese intra. digestive.

pelvini invadati se practica limfadenectomie si iradiere de consolidare profunda externa si ecranarea micului bazin sau iradiere externa pe tot pelvisul " intracavitar si pe bolta vaginala " histerectomie cu anexectomie la 9 saptamani si eventual limfadenectomie pelvina asociata " iradiere externa postoperatorie/ progesteron  stadiul ::: iradiere in uter. raspunsul favorabil se evalueaza cel mai devreme la ( luni formele cele mai agresive (anaplazice) nu au receptori de progesteron se recomanda prudenta in prezenta riscului de boala tromboembolica si in insuficienta hepatica chi#iotera"ia:  rezervata formelor avansate. metastazele vaginale inalte si cele anexiale au un prognostic mai bun decat invazia ggl. practic nu exista supravietuiri cand este prezenta invazia miometriala profunda. cu limfadenectomie sau limfadeno-histero-colpectomie largita " tratament de consolidare cu progesteron si iradiere externa profunda  stadiul :::: iradiere profunda externa " radioizotopi in uter si vagin ) dupa 9 saptamani limfadenohistero-colpectomie largita sau histerectomie cu anexectomie bilaterala si limfadenectomie. recidivelor si formelor rezistente la progestative  raspuns favorabil la asocierea doxorubicina " ciclofosfamida sau doxorubicina " ciclofosfamida " '-2. 07 seros papilar si cancerele mixte adenoepidermoide sunt mai maligne  varsta: la varste mai inaintate apar mai frecvent formele anaplazice  citologia peritoneala pozitiva: creste rata recidivelor. hepato.  riscuri ma$ore: mielosupresia.si nefrotoxicitate. exenteratii. penetratia miometriala profunda este de prost augur (peste %&1 cazuri au de$a metastaze ggl). daca se constata ggl. col si vagin " iradiere profunda externa pe peretii laterali ososi cu ecranare centrala ) dupa 9 saptamani histerectomie totala cu anexectomie bilaterala. metastazele vaginale $oase. vasculara si grad de malignitate :::  tip histologic: cancerul endometrial cu cell. iradierea preoperatorie este inutila. hormonoterapie si chimioterapie asociata  in recidivele pe bolta vaginului fara preiradiere: iradiere interna " externa pe micul bazin  metastaze extrapelvine: progestative si citostatice - Re*ultate: . in tumora restanta postoperatorie. invazia peritoneala si a celorlalte organe de vecinatate sau la distanta SARCOMUL UTERIN // . leziuni miocardice $che#e e trata#ent:  stadiul : 8* si 8/ (fara invazie miometriala sau invazie minima): histerectomie cu anexectomie bilaterala si coleret vaginal. unii recomanda iradierea bontului vaginal/ medroxiprogesteron *'& mg/zi timp de ( luni  stadiul : 8( (invazie miometriala profunda): tratament asociat iradiant endouterin " chirurgical la 9 saptamani. recidive sau forme avansate. ototoxicitate. daca lichidul peritoneal are cell. pentru prevenirea recidivelor pe bolta vaginala.     - administrarea preoperatorie a medroxiprogesteronului in doze de *'& mg/zi sau *-*.clare.' g/saptamana per os sau im ) concentratie plasmatica eficienta de =& ng/ml aplicarea endouterina inainte de iradiere sau operatie a unor dispozitive impregnate cu progesteron progestative in doze de *'& mg/zi per os sau 6epo-<rovera im pentru prevenirea recidivelor.tumorale se aplica 0r radioactiv intraperitoneal  stadiul :F: tratament paliativ iradiant.factorii e "ro!no$tic:  stadiul clinic: supravietuirea la ' ani variaza intre #91 (stadiul :) si =1 (stadiul :F)  gradul de malignitate (D&1 pentru gradul : si '&1 pentru gradul :::).

ex. sarcoamele uterine sunt foarte agresive .macroscopic: tumora mare. mai ales la paciente menstruate) . de consistenta mai moale (dg. atipii celulare si mitoze atipice (care dau si gradul de malignitate) Sarco#ul $tro#al en o#etrial: . pleiomorfism. masa tumorala in bazin constatata de pacienta.leucoree persistenta.sarcom endometrioid: cell. asociate cu tumori pelvine cu crestere rapida  durerea pelviana (inconstanta.con$unctiv. uneori penetreaza spre endometru si prin canalul cervical sub forma de masa tumorala polipoida .te #e*o er#ale o#olo!e: . doar *'1 cazuri)  tusea cu expectoratie sanghinolenta (metastaze pulmonare)  altele: simptome urinare.perceperea unei mase tumorale pelvi-abdominale cand tumora depaseste micul bazin . vase. uneori cu formare de glande atipice si a unei componente sarcomatoase cu cell.cordoane dense de cell. dureri lombare prin metastaze osoase . hipercromazie.rotunde sau fuziforme.durerea este inconstanta .incidenta maxima intre %&-9& ani. culoare galbuie-cenusie.rabdomiosarcom: malignitate foarte ridicata .obiectiv: tumori pelvine cu crestere rapida. uniforme. suprafata neregulata.'efinitie $i cla$ificare hi$tolo!ica: . cele intens maligne pe cale vasculara.formele cu grad scazut metastazeaza din aproape in aproape. in centrul tumorii zone de necroza. infiltreaza endometrul si difuzeaza sub forma de cordoane in miometru.microscopic: celularitate bogata.atipice. durere sacrata sau lombara.structuri mezodermale mulleriene " alte structuri de provenienta mezodermica . fuziforme sau rotunde cu mitoze frecvente Tu#orile #i.tumori uterine primare dezvoltate din tes. cu prezenta atipiilor si mitozelor Tu#orile #i. cu numeroase mitoze.frecventa rara .te #e*o er#ale heterolo!e: . nediferentiate.paraclinic: cureta$ biopsic sau biopsia polipului exteriorizat prin col .dg. nediferentiate. muscular neted sau de provenienta disontogenetica.prezenta in masa tumorala a unei componente carcinomatoase.simptome:  sangerari vaginale (D&1 cazuri) in postmenopauza.clasificare histologica:  leiomiosarcom  sarcom stromal endometrial: cu malignitate scazuta/ cu malignitate ridicata  tumori mixte mezodermale (mulleriene) omologe/ heterologe Leio#io$arco#ul: . venoasa si limfatica .semne clinice: sangerare vaginala. tulburari vezicale si de tranzit intestinal.D&1 cazuri: hemoragia vaginala .diferential cu fibrom degenerat. consistenta moale.asemanatoare cu cele din endometrioza. masa tumorala sesizata de pacienta in vagin /( . dar fara glande.media de varsta 9# ani Se#ne clinice: . hemoragie si degenerescenta chistica . multe fiind iradiate in antecedente la nivelul pelvisului . fara capsula. cerebroida. lipsa polaritatii celulare. tumora uterina sau masa polipoida in col .

periaortici in *%1 (explica recidivele frecvente si rata supraveituirilor la *-/ ani foarte scazuta) Pro!no$tic: .ggl.extensia din aproape in aproape in miometru . de culoare galbuie-rosiatica E. nu au fost diferente semnificative la rata supravietuirilor dupa tratament unic chirurgical si cel asociat cu chimio. in unele tumori extinse la organele vecine se pot face operatii mai largi . depinde de stadiul clinic.- sputa hemoptoica (metastaza pulmonara) si durere lombosacrata (metastaze osoase) ex.in general nefavorabil.la sarcoamele cu receptori estrogenici prezenti si receptori progesteronici absenti.nu a trait / ani. tipul de sarcom (rabdomiosarcomul este foarte malign). pe care-l comprima fara a produce necroza .iradierea asociata nu a produs ameliorari ale supravietuirilor (*'-(&1 pentru stadiul :) .standard: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala. 0T. sangeranda. eventual cu necroza sau hemoragie centrala si penetratie miometriala. masa tumorala care proemina prin col.stadializarea este identica cu a cancerului de endometru .metastaze: (&1 in plaman.prezenta cell. penetratia miometriala.#1 si ggl.recurentele apar precoce (in primul an. polipoida.pelvieni sunt invadati la ('.tumorale in lichidul de lava$ peritoneal si invazia ggl.chimioterapia combinata tip F 0 a dat rezultate neconcludente .nici o pacienta cu invazie ggl. @AB: diagnosticul tumorii si extensia . /#1 in abdomen.histeroscopie. #1 in vagin si coloana vertebrala . ('1 in micul bazin.intraoperator: la deschiderea uterului se gaseste tumora moale.metastazele limfatice loco-regionale produc invazia organelor de vecinatate si a peritoneului pelvin . uter marit neomogen de volum. rata supravietuirilor se raporteaza la *-/ ani) .clinic: pacienta in postmenopauza " metroragii si tumora uterina . moale.ten$ie $i $ta iali*are clinica: .su radioterapie /% . consistenta moale. terapia cu progesteron inhiba activitatea aromatazei si ar putea fi utila Trata#ent: .biopsia de endometru sau din masa tumorala care proemina prin canalul cervical . intuneca mult prognosticul . in formele avansate masa tumorala neregulata care umple intregul bazin 'ia!no$tic: . fara capsula.extensia in */( externa scade mult sansele de supravietuire . polipoida. gradul de malignitate (apreciat dupa frecventa atipiilor si mai ales dupa frecventa mitozelor) .obiectiv: scurgerea de sange prin canalul cervical. sub forma de benzi ce invadeaza miometrul.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful