PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C A R Y AD H A R M A PRAJ A M U KT I

PUSKESMAS KARANGDUREN
KECAMATAN BALUNG
Jl.GAMBIRONO No.72 Telp.(0336)624441KODEPOS 68161 BALUNG

Karangduren, tgl 23 Agustus 2012 Kepada Yth. Ibu Kepala Puskesmas Karangduren Di Karangduren

Perihal : Surat Permohonan Ijin melanjutkan pendidikan Dengan hormat,

Untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan kompetensi dalam bidang tugas saya, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama / NIP. Jabatan Pendidikan : SLAMET MUGIYONO / NIP. 19690619 199403 1 006 : Perawat Puskesmas Karangduren : SPK ( Sekolah Perawat Kesehatan )

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Kepala Puskesmas Karangduren untuk melanjutkan pendidikan Program Khusus di AKADEMI KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER di Jember. Sebagai bahan pertimbangan, disini perlu saya sampaikan bahwa pendidikan yang akan saya tempuh dilaksanakan di luar jam dinas, sehingga tidak mengganggu kegiatan kedinasan saya. Bersama ini saya lampirankan : 1. Foto Copy DP3 tahun terakhir ( 2011 ) 2. Daftar Riwayat Hidup 3. Foto Copy Jadwal Perkuliahan 4. Surat tanda Lulus Ujian masuk Perguruan Tinggi / foto copinya 5. Surat Keterangan terakreditasi dari Perguruan Tinggi / foto copinya 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat, dengan suatu harapan besar agar Ibu Kepala Puskesmas Karangduren bisa mempertimbangkan untuk memberikan ijin kepada saya. Atas segala kebijaksanaannya, saya sampaikan terima kasih. Hormat saya, Pemohon

SLAMET MUGIYONO NIP. 19690619 199403 1 006 Tembusan : 1. Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama NIP.

: SLAMET MUGIYONO : 19690619 199403 1 006

Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II D Tempat / Tgl. Lahir Pendidikan Jabatan Jember. : Jember, 19 Juni 1969 : SPK ( Sekolah Perawat Kesehatan ) : Perawat Puskesmas Karangduren Dinas Kesehatan Kabupaten

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya : 1. Pada saat ini mengajukan permohonan ijin untuk melanjutkan studi di Akademi Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember mulai tahun akademi 2012/2015. 2. Sanggup menanggung sendiri seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan 3. Program pendidikan yang saya ikuti dilaksanakan di luar jam dinas dan tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan. 4. 5. 6. Mengutamakan kepentingan dinas daripada kegiatan pendidikan yang saya tempuh. Tidak menuntut jabatan setelah selesai melaksanakan pendidikan. Menyerahkan jadwal pendidikan tiap awal semester kepada Pejabat Pembina Ijin Belajar dan Tugas Belajar ( Kepala BKD ). 7. Membuat laporan telah selesai mengikuti pendidikan kepada Pejabat Pembina Ijin Belajar dan Tugas Belajar ( Kepala BKD ) dengan melampirkan bukti kelulusan. 8. Bersedia mengikuti aturan kepegawaian yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunaan sebagaimana mestinya.

Mengtahui Kepala Puskesmas Karangduren

Jember, 23 Agustus 2012 Hormat saya

dr. FIKHY RIZKHY HAPSARI NIP. 19850613 201001 2 019

SLAMET MUGIYONO NIP. 19690619 199403 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C A R Y AD H A R M A PRAJ A M U KT I

PUSKESMAS KARANGDUREN
KECAMATAN BALUNG
Jl. GAMBIRONONo.72Telp.(0336)624441 Balung 68161

Karangduren, tgl 23 Agustus 2012

Nomor Perihal Jember

: 800 / / 414.29 / 2012 : Permohonan ijin belajar a/n SLAMET MUGIYONO NIP. 19690619 199403 1 006

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten di Jember

Melanjutkan surat permohonan ijin belajar a/n SLAMET MUGIYONO NIP. 19690619 199403 1 006 tanggal 23 Agustus 2012 dimana tembusannya sudah disampaikan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, maka dengan ini saya sampaikan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jember bahwa pada prinsipnya saya tidak keberatan / menyetujui permohonan tersebut, dengan catatan : 1. Kegiatan belajar dilaksanakan di luar jam dinas, sehingga tidak mengganggu tugas tugas kedinasan. 2. Dengan biaya sendiri. 3. Setiap awal Semester melaporkan jadwal kuliah.

4. Membuat laporan tertulis kepada Kepala Puskesmas dan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Jember, apabila sudah selesai / lulus pendidikan. Demikian harap menjadikan maklum.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangduren

dr. FIKHY RIZKHY HAPSARI NIP. 19850613 201001 2 019