Referral Fax Form 

3200 Blue Ridge Road Suite 218  Raleigh, North Carolina  27612  Ph  ­  (919) 534­7000  Fax ­  (919) 534­7003 

Appointment Information 
Today’s Date:  Appointment Date:  Patient’s Name:  Telephone:  Email: 

Home: 

Wk: 

Mobile: 

ConeBeam Volume Scan 
TMJ Study:  Implant Maxilla:  ( Specify Site)  Implant Mandible:  ( Specify Site)  Implant Stent Provided:  Sinus:  (Specify Sinus)  Orthodontic Assessment:  Other:  Pathological Investigation:  Impacted Tooth: (tooth # [s])  Other: (specify area) 
(specify concern) 

Yes                           No 

Relevant notes related to this patient: 

OMF Radiologists – W. Bruce Howerton, Jr DDS, MS / Maria A. Mora DDS, MS  Diplomates of the American Board of Oral and Maxillofacial Radiology

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful