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ABDOMEN AGUDO
DEFINICION: Sndrome doloroso abdominal de inicio sbito o brusco con sintomatologa local (manifestaciones de compromiso peritoneal) y/o general que se presenta en una persona sana y en otros casos constituye una complicacin de un paciente crnicamente enfermo. Dolor NO ms de 1 semana. URGENCIA ABDOMINAL DE ETIOLOGIA DIVERSA u origen mltiple que conlleva complicaciones inmediatas con riesgo vital.
ABDOMEN AGUDO
La situacin tiene tres connotaciones: 1.-TEMPORAL ( Corta duracin) 2.-PRONOSTICA ( Riesgo vital) 3.- DESAFIO Al CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA PROFESIONAL. John B. Deaver (1855-1931) eminente cirujano de Filadelfia introdujo el trmino a finales del siglo XIX.
ABDOMEN AGUDO
Frente a un Abdomen Agudo se debe tener en cuenta TRES PARAMETROS:
1) Precisar diagnstico diferencial entre abdomen agudo mdico y quirrgico. 2) Actuar lo ms rpidamente si es quirrgico. 3) Tratar de precisar el diagnstico etiolgico con la mayor exactitud pero sin ser fundamental para la indicacin quirrgica.
ABDOMEN AGUDO
No todo abdomen agudo es quirrgico Hay un abdomen agudo mdico (A.A.M.). Se debe descartar primero el abdomen agudo quirrgico (A.A.Q.). El diagnstico de A.A.M. se hace por exclusin. Es tan perjudicial no operar un A.A.Q. como operar un A.A.M. Dolor abdominal es la causa mas frecuente de la consulta en la emergencia quirrgica. DOLOR ESTA PRESENTE al 100% en los casos QX. MENOS DE LA MITAD DE LOS que PRESENTAN DOLOR SON QX.
V: Vascular (Trombosis Mesentrica, An Aorta Abd) I: Inflamatorio/Infeccioso (AA,GE) N: Neoplsico (Colon) D: Degenerativo (Diverticulitis) I: Intoxicacin (Pb) /ingestion (efecto frmacos) C: Congnito (Meckel) A: Alrgico/autoinmune (Vasculitis) T: Trauma E: Endocrinolgico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria) S: Supratentorial/Psicognico (Colon iiritable) N: Neurolgico (Herpes Zoster)
ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABDOMINAL: Es la sensacin subjetiva de una transmisin-> al sistema nervioso central de un estmulo perifrico. Por fibras aferentes somticas y viscerales Pero cuya percepcin es muy variable por factores: edad, orgnicos, experiencia, analgsicos, ansiedad,etc. T7 A L2 (c. umbilical t10)
1) Plexo celaco: HGADO, VA BILIAR, PNCREAS, ESTMAGO, DUODENO 2) Plexo mesentrico: DELGADO, COLON DERECHO 3) Plexo hipogstrico: COLON, RECTO, VA URINARIA, OVARIO, TERO
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REFERIDO O VISCEROPARIETAL:
Se percibe en lugares diferentes al estmulo. Intervienen vas nerviosas esplcnicas y espinotalmicas que se inician por compromiso visceral y se percibe en en zonas superficiales del cuerpo cuya inervacin somtica parte del mismo segmento medular.
Ej. Dolor hombro derecho por clico vesicular. Signo de Kehr dolor en hombro izquierdo por rotura de bazo o absceso subdiafragmtico por inervacin paralela del CSI y el hombro del mismo lado.
ABDOMEN AGUDO MEDICO : Para algunos Dolor abdominal Inespecfico. Engloba a todos los cuadros MEDICOS de dolor abdominal que simulan cuadros quirrgicos. Los signos de irritacin peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo SIN COMPROMISO INFLAMATORIO DEL PERITONEO o sea sin tener sustrato rganicoPeritonismo.
ABDOMEN AGUDO
2) ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO: Es el cuadro de dolor abdominal acompaado de sintomatologa local o general cuya resolucin es necesariamente quirrgica. Causa intrabdominal siempre. Impropiamente sinnimo de peritonitis. INFLAMATORIO PERITONEAL O PERFORATIVO (60%) Clasificacin OBSTRUCTIVO (30%) HEMORRAGICO O VASCULARES (10%) (Traumtico, Ginecolgico, urolgico, Post-quirrgico o postoperatorio etc.).
Cuadros Inflamatorios
CUADROS INFLAMATORIOS
Cuadros inflamatorios
Cuadros obstructivos
Cuadros Obstructivos
Cuadros Obstructivos
CUADROS OBSTRUCTIVOS
Cuadros Obstructivos
Cuadros Hemorrgicos
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICO: Descansa en la recoleccin de datos de la Historia Clnica y el Examen Fsico. 70% de Diagnstico con la Historia Clnica 90% de Diagnstico con Historia Clnica y Examen Fsico. (Moynihan 1905). Estandarizados Evidencia II 50% Dx Errado del Primer Mdico; exactitud del diagnostico Clnico en urgencias 65%. 1/3 Formas clnicas atpicas
ABDOMEN AGUDO
Es la mano del cirujano y su intuicin clnica lo que determinar el diagnstico. Los estudios complementarios quedan completamente eclipsados ante el juicio clnico.
ABDOMEN AGUDO
Los sntomas del abdomen agudo no se cuentan sino se pesan. (Mondor) HISTORIA CLINICA EX. FISICO EXAMENES AUXILIARES
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS: Datos bsicos EDAD y SEXO. Historia actual, pasada, familiar, antecedentes mdicos y quirrgicos(evid III) Dolor es el sntoma protagnico. (48 hs->QX) Generalmente 12 a 24 horas Evid. II Sitio inicial y actual : Localizacin. Factores agravantes y atenuantes Duracin y evolucin en el tiempo Carcter dolor Irradiacin e Intensidad Episodios anterior. Otros sntomas agregados (anorexia,etc)
Nauseas y Vmitos: Carcter reflejo en Ap Agclico biliar o ureteral, poco tiempo despus del dolor, ms en el tipo inflamatorio acompaa al dolor hasta su resolucin. En escopetazo en obstruccin alta. Alteraciones del hbito intestinal: en el inflamatorio estreimiento por el leo paraltico. Diarrea en Apendicitis Plvica y Acidosis Diabtica. Fiebre: altas desde el inicio precediendo incluso al dolor en los cuadros de gastroenteritis aguda y proceso extraabdominal. Posterior en el proceso infeccioso. Rara al comienzo en AAQ. Si comienza con 39.5 es probablemente AAM. Los escalofros se relacionan con obstruccin de vscera hueca, coldoco, septicemia. Cefalea: Si es antes de la crisis del dolor es AAM
Heces Mucosas
Rectorrgia Escasa
Colitis Normal
Fisura anal Hemorrides Sd. Disentrico Purpura de Schnlein Henoch Plipos Colitis Plipo Sd. Peu Yeguer Intucepcin Intestinal Ulcera Gstica o Duodenal
Rectorrgia Abundante
Hematoquezia Melena
ABDOMEN AGUDO
FORMA DE APARICION Y DESARROLLO DE LA VELOCIDAD DEL DOLOR: 1.-INSTALACION BRUSCA O SUBITA (INSTNTANEO) por 3 MECANISMOS: Perforacin libre (Ulcera Pptica) Ruptura (Aneurisma, Absceso,Embarazo E.) Infarto (rgano intrabdominal)
ABDOMEN AGUDO
2.-DOLOR DE COMIENZO RPIDO (alcanza mayor intensidad en 1 hora o decenas de minutos).Se debe a : Perforacin restringida: Ulcera gastroduodenal, diverticulitis de colon. Obstruccin: Intest. Alta, Sist. Biliar y Renoureteral. Torsin: Quiste de ovario,cordn espermtico,etc Inflamacin: Apen- Colecis-Diverticulitis,etc Ruptura: Embarazo Ectpico
ABDOMEN AGUDO
3.-DOLOR DE INSTALACIN GRADUAL (demora en llegar a la cspide varias horas 12, 24 y tal vez ms): Apendicitis Aguda (forma ms comn) Hernia Estrangulada Oclusin Intestinal Baja Colecistitis Aguda Diverticulitis Absceso Intrabdominal.etc,etc.
ABDOMEN AGUDO
CARCTER e INTENSIDAD del DOLOR: 1.- COLICO O CALAMBRE (Por contracciones espasmdicas de rganos huecos). 2.- ARDOR O URENTE (Por irritacin de la mucosa del esfago, estmago o duodeno) 3.- CONTINUO O CONSTANTE (Peritonitis, patologas vsceras slidas y avanzados de huecas, Pancreatitis). 4.- PENETRANTE O TEREBRANTE (Tipo hincada Perforacin).
ABDOMEN AGUDO
IRRADIACION DEL DOLOR (escpula, hombro, escroto) CAMBIO DE POSICION( ej.Cronologa Murphy) CONDICIONES QUE LO EXACERBAN O ALIVIAN y RELACION TEMPORAL SX: Comidas, Posturas, Medicamentos, Vmitos, Defecacin, Tos, Actividad. INVESTIGAR LAS 4 SALIDAS DEL CUERPO (boca,ano, vagina y uretra).
ABDOMEN AGUDO
Consignar datos de: Alergias Medicamentos que consume o ha tomado previo al dolor. Enfermedades Previas: cardiovasc.,DM,TBC, dolor semejante, intervenciones previas,etc Ultima comida deposicin: caractersticas. Eventos que precedieron al inicio de la enfermedad (ingestin de licor, aines, grasa,etc)
Completo, Minucioso Y repetido Estado General: Animo, actitud, posicin, FV,Color, llenado capilar, etc. Examen del abdomen: ES UN ARTE: 1) INSPECCION, 2)AUSCULTACION 3)PALPACIN 4)PERCUSIN 5) TEST ESPECIALES 6) TACTOS RECTAL Y VAGINAL TOS POR COMANDO PUNTAS DE PIE
ABDOMEN AGUDO
INSPECCION: En trauma: abdomen anterior, posterior, ,trax inferior y perin. Forma y coloracin ( sg. De Cullen equimosis peri umbilical o Grey Turner equimosis en flancos, hernias, masas,etc) Ausencia o presencia de cicatrices Distensin Abdominal (P. T.) Movimientos de la P. abdominal Ingurgitacin venosa Peristaltismo visible
ABDOMEN AGUDO
AUSCULTACION: (5 ruidos x minuto) Ruidos Intestinales (tono y frecuencia) PALPACION: (Peritonismo- Abd. Vencidos). Sensibilidad Dolorosa (GUA AL CIRUJANO) Defensa Muscular Voluntaria (TEMOR). Contractura Muscular Involuntaria - Rigidez ( nica de irritacin peritoneal Qx inmediata). Signos Especiales: Rebote de Blumberg. Ex. Para descartar Hernias y ex. Del -Escroto PERCUSION:Timpanismo-Matidez Puo Percusin. Produce dolor sutil de rebote.
REBOTE o de BLUMBERG (20% en A.A.M.) presin de 30-60 segundos en FID. Semejante al de GUENEAU DE MUSSY en todo el abdomen. SIGNO DE MURPHY (Colecistitis) dolor en el reborde costal derecha a la inspiracin profunda. SIGNO DE MAC BURNEY (unin del 1/3 externo y 2/3 medio de la lnea entre el ombligo y EIASD) SIGNO DE ROVSING ( dolor en FID al presionar FII) SIGNO DEL PSOASILIACO ( en Apendicitis Retrocecales flexionando el muslo con la pierna extendida).
SIGNO DEL OBTURADOR (en A. Plvicas flexin del muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo cuando se rota hacia la lnea media) PUNTO DE LANZ (unin del 1/3 externo der. y 1/3 medio de la lnea biespinosa o biilaca en A. descendentes internos). PUNTO DE MORRIS (1/3 interno de la lnea espinosa umbilical derecha en Apendicitis). PUNTO DE LECENE ( Presin a dos traveses de dedo por encima y detrs de la EIASD para A. retrocecales y ascendentes externas).
Abdomen agudo
Examen
Investigar dolor, prostatitis, tumefacciones, masas, plastrones , zonas de supuracin, inspeccin de guante en busca de sangre, tono del esfnter, posicin de la prstata, etc.
rectal:
Examen
vaginal: Determinar,
temperatura, presencia de leucorrea, sangre, descarte de embarazos normales o extrauterinos, quistes, patologa de anexos colecciones en fondo de saco de Douglas.
QUE DEBEN SER INTERVENIDOS. 2.- SITUACIN DE DUDA DIAGNOSTICA 3.- MANEJAR EL ALTO RIESGO DE ALGUNOS PACIENTES (glucosa, Rx de trax, urea, creatinina edades extremas).
GRUPO SANG. Y FC. RH HEMOG. HCT.,EX. ORINA G-U-C-,ELECTROLITOS SER., AMILASA, LIPASA PCR PRUEBAS DE P. HEPATICO Y DE COAGULACIN BETA HGC, GASEOMETRIA RADIOGRAFIA SIMPLE Abdomen y TORAX ECOGRAFIA ECG (D/c Infarto)
TAC, GAMAGRAFIA, ARTERIOGRAFIA INTUBACION SONDA NASOGASTRICA Y VESICAL PARACENTESIS, CULDOCENTESIS, LAVADO PERITONEAL LAPAROSCOPIA aclara el dx 86% y evita 57% LAPARATOMAS INNECESARIAS).
ABDOMEN AGUDO
Trampas de la Amilasemia: (OTROS ORIGENES) Patologa de glndulas salivales Patologa ginecoobsttrica: Ruptura de embarazo ctpico. - Toma de opiceos Ulcera pptica perforada - Peritonitis Isquemia e infarto de intestino delgado Obstruccin Intestinal con estrangulacin Colecistitis aguda Trombosis mesentrica Anemia Intensa. Toma de opiceos
Abdomen agudo
Radiografas Simple de Abdomen: No hay signos patognomnicos Buscar alt. Patrn areo, masas abdominales, asas centinelas y/o calcificaciones. Slo 38% presenta anormalidad y 1/3 ofrecieron un diagnstico especfico. Vlvulos
ABDOMEN AGUDO
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:
De Pie (niveles hidroaereos->nivel de Obst.) De decbito dorsal o supino De decbito lateral izquierdo- r. horizontal Gas intraluminal o extraluminal o dentro de rg.slidos,estruc. normal,masas,litos,etc
ILEO PARALITICO
ACOSTADO DE PIE
DE TORAX: Bipedestacin Hemidiafrag Neumoperitoneo: Sg. de Jobert), Signo del lig. Falciforme visible, Aire en espacio de Morrison). Lateral ms beneficiosa. Estudios con Enemas Opacos (muy poco). (Invag.,Vlvulos, Obst.)
ILEO BILIAR
Imagen de clculo Aire en va biliar
ABDOMEN AGUDO
Obstruc. Intestinales con vlvula competente e incompetente, leos (formas localizadas asas centinelas,vlvulosUso en Isquemia Mesentrica, Trauma abdominal, gas en el rbol vascular y/o neumatosis Intest.). 90%cal uretradiopac 10%cal vescradiopac
ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA: Controversia en utilidad (leo -). 1.-Patologa Ginecolgica y obsttrica 2.- Colecistitis Aguda (9599%) y Enf. Hepatobiliar. 3.- Clico Renal Invaginacin Intestinal.
ABDOMEN AGUDO
TOMOGRAFIA COMPUTADA: 95% de precisin, la ms especifica pero no la ms sensible para tracto G-I. Hemodic. Estable. Traumas P. y no penetrantes (Retroperitoneo) Enf. Hepatobiliares (abscesos-colangitis) Enfermedades de Bazo (abscesos infartos) Pancreatitis Ev. III , Perf. Intestinales no dx, Obst. Desordenes Vasculares Aneurismas Roturas Abscesos y Colecciones Apendicitis Aguda Atpica.
PARACENTESIS
Endoscopias Digestivas
Abdomen Agudo
LAPAROSCOPIA:Diagnstica y Teraputica. Pac. hemodinmicamente estable. Generalmente grupos especiales: Abdomen agudo Dudoso (SX nulos) o Atp. Abdomen agudo Traumtico(98% senb.) Abdomen agudo en mujeres de edad frtil Abdomen agudo en ancianos Abdomen agudo en obesos Abdomen agudo en inmunosuprimidos.
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Enteritis
Desconocidas/no DX
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COMPARACION DEL ESPECTRO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN 2,406 PAC. >50 AOS CON RESPECTO A 6,317 PAC. <50 AOS
<50 AOS PORCENTAJE >50 AOS PORCENTAJE 6317 CASOS 2406 CASOS ___________________________________________________________ NSAP 39,5 COLECISTITIS 20,9 APENDICITIS 32,0 NSAP 15,7 COLECISTITIS 6,3 APENDICITIS 15,2 OBSTRUCCION 2,5 OBSTRUCCIN 12,3 PANCREATITIS 1,6 PANCREATITIS 7,3 ENF. DIVERTIC. <O,1 ENF. DIVERTIC. 5,5 CANCER <O,1 CANCER 4,1 HERNIA <0,1 HERNIA 3,1 ORIG.VASCULAR <0.1 ORIG.VASCULAR 2,3 __________________________________________________________ NSAP DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO
AB.AG. NIOS :
Recin nacidos vlvulo intestinal Atresia o bandas duodenales. leo o tapn meconial. Hernia diafragmtica. Lactantes < 2 aos. Clicos del lactante (<3 meses) Gastroenteritis aguda.. Hernias inguinales. Invaginacin. Apendicitis. Alergia o intolerancia a la leche de vaca. Escolares (> 5 aos) Gastroenteritis aguda Apendicitis Infeccin urinaria. EPI Embarazo. Quistes ovricos.
Preescolares (2 a 5 aos). Gastroenteritis ag Hepatitis Infeccin urinaria. Diabetes Mellitus Traumatismos. Apendicitis. Neumona y asma Divertculo de Meckel Fibrosis qustica.
La Apendicitis Aguda es el cuadro de abdomen agudo ms comn en todas las Emergencias Quirrgicas a nivel MUNDIAL. Evid. II
HipogastrioPelvis
Hipogastriopelvis
Localizad o
Localizad o
ESTOMAGO
Los signos invariantes son difciles de reconocer o no estn presentes La respuesta hematolgica a la infeccin es ms pobre que en el paciente joven En el anciano es ms FREC. Las neoplasias malignas, las oclusiones vasculares (trombosis mesentricas), la obstruccin y las diverticulitos El interrogatorio es mas difcil (arterioesclerosis, demencia, falta de cooperacin, etc.) Usualmente estn inmunosuprimidos Puncin abdominal negativa no descarta A.A. Se puede usar TAC en casos de dx difcil.
ABDOMEN AGUDO
MANEJO: Precisar si existe Shock y tipo. TRABAJO EN EQUIPO 1.- Reanimacin Hist. Clnica y Ex. 2.- Monitorizacin del paciente: Control seriado de F. V. y Ex. Fsico Cateterizacin venosa (PVC) Balance hidroelectroltico- transfusiones Colocacin de Sondas (Nasog.-Foley 40cc/h) Exmenes Aux. Pertinentes.
ABDOMEN AGUDO
3.- No adm. analgsicos o espasmolticos o volver a administrar en dolores de ms de 6 a 8 horas o pacientes en observacin sin diagnstico o evaluacin quirrgicaCambio Ex.Fsico. (Solo opiodes en dolores INTOLERABLES). 4.-Plantear Diagnstico y Plan teraputico: Operar, Observar (6 a 12 hs) o No operar 5.- Antibioticoterapia segn patologa luego del DX Y CONDUCTA NUNCA ANTES.
1. Aire libre intraperitoneal, perforacin de vscera hueca: ulcera pptica perforada, divertculo complicado, etc. 2. Sangre libre intraperitoneal 3. Obstruccin del tubo digestivo con estrangulacin. 4. Peritonitis generalizada, 5. Peritonitis postraumtica, 6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, 7. Colecistitis Aguda complicada 8. Trombosis Mesentrica 9. Ginecolgicas: Quiste a Pediculo torcido, Embarazo Ectpico complicado, etc.
Conclusiones AA
El signo de rebote es el signo clave para definir si la patologa es QX o no, sin embargo no supera un valor predictivo positivo del 50% Evidencia tipo III. El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor abdominal no especfico. Evidencia tipo III La Rx de Ab. Simple son tiles 1/10 Ev. III El retardo del dx es uno de los factores ms importantes predictores de mortalidad. Evid III La tasa de mortalidad es menor en quienes el Dx de inicio fue correcto. Evid III. La ecografa de alta sensibilidad y especificidad son operador dependientes. Evid. II
ABDOMEN AGUDO
Aunque no se conozca la etiologa exacta. Tomar la decisin de operar o de no operar es mucho ms importante que hacer el diagnstico nosolgico exacto.
seriado (por la misma persona). Imagenologa. Laboratorio seriado (aumento de la leucocitosis y /o cambios). Suspender antibiticos. El filtro del tiempo.
variable en relacin a la repercusin hemodinmica y metablica del proceso primario en relacin a la magnitud, tiempo de evolucin, oportunidad de tratamiento y su indicacin.
LA MAYORA DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS QUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN MS DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIRRGICA. Cope 1940 Early diagnosis of the Acute abdomen.
Muchas Gracias