Cas clinique n2 : corrections

Grille de notation

Question 1 ( /10) Insuffisance aortique aigue (2) Endocardite infectieuse (2) valve native (2) porte d'entre cutane : mal perforant plantaire (2) Surdosage en AVK Question 2 ( /10) Pression artrielle diastolique < 50 mm Hg (2) largissement de la pression artrielle diffrentielle (2) hyperpulsatilit artrielle (1) pistol shot mso systolique (1) roulement diastolique de Flint (1) signes cliniques dinsuffisance cardiaque (2) emboles systmiques (1) Question 3 ( /20) signes de mauvaise tolrance (3) recherche porte d'entre infectieuse (3) examen neurologique (3) (+ prciser la raison : mcanisme embolique, anvrysmes mycotiques) neuropathie diabtique (3) contact osseux (3) coulement purulent (1) adnopathies (1) recherche complications macro et microvasculaires (3) Question 4 ( /20) Gaz du sang, lactates (tolrance) (3) hmocultures rptes aro-anarobies (3) prlvement de la porte d'entre (mal perforant) (2) ETT (critres de Duke) (3) TDM TAP + imagerie crbrale (IRM>TDM) (3) ; TDM corps entier = 0

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Echo-doppler artriel aorte + membres infrieurs (3) Rx pied gauche F+P (ostite ?) (3) Question 5 ( /6) Oui : endocardite infectieuse aortique staph CERTAINE (3) Deux critres majeurs de Dukes (3) Question 6 ( /20) Antibiothrapie double prolonge (2) surveillance pic-valle genta (2) mise en dcharge MI (2) soins locaux avec rfrence aux rsultats du doppler (2) traitement antalgique (3) arrt prviscan (3) Vit K per os (2mg) (2) arrt glucophage + explication (2) Insulinothrapie (2)

Question 7 ( /7) toxicit Pdc (1) toxicit aminosides => valle de la genta (1+1) Glomrulonphrite extra membraneuse => protinurie (1+1) Insuffisance rnale aigue fonctionnelle (1) infarctus rnal (1) Question 8 ( /7) Education (2) Equilibre diabte (2) Sance de pdicurie (1) Chaussures orthopdiques (1) PEC 100 % (1)

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Correction dtaille

Rponse 1 Diagnostic suspect : insuffisance aortique aigue dorigine endocarditique : endocardite infectieuse probablement staphylocoque mti-S (porte dentre cutane = mal perforant plantaire), de la valve aortique native, sans notion de valvulopathie sous jacente. Surdosage en AVK sans signes hmorragiques. Insuffisance aortique : souffle typique, largissement de la pression artrielle diffrentielle Aigue : souffle de dcouverte rcente, manifestations dinsuffisance cardiaque Staph mti-S : porte dentr cutane, mal perforant plantaire Valve aortique native (=pas sur prothse valvulaire) Rponse 2 Signes tmoignant dune fuite aortique importante : - PA diastolique < 50 mm Hg, largissement de la pression artrielle diffrentielle, hyperpulsatilit artrielle - pistol-shot msosystolique (IA => reflux Ao-VG en diastole => volume tldiastolique => volume jection systolique => bruit de cet important volume de sang qui vient claquer sur la paroi aortique en systole), roulement diastolique de Flint (rtrcissement mitral fonctionnel par fermeture de la grande valve mitrale par le jet dinsuffisance aortique) - signes de mauvaise tolrance hmodynamique (insuffisance cardiaque, bas dbit) - signes cliniques demboles systmiques, en particulier neurologique. Rponse 3 Privilgiez pour rpondre cette question de classer vos rponses en fonction de ce que vous cherchez plutt quen suivant pas pas votre examen clinique (auscultation, palpation, examen neurologique). Recherche de signes : - de mauvaise tolrance de linsuffisance aortique et du Sd infectieux : TA, pouls, temprature, signes de bas dbit - en faveur du diagnostic dEI : hmorragie conjonctivales, nodule dOsler, lsions de Janeway, splnomgalie, nodules de Roth (fond dil) - recherche porte dentre infectieuse (examen des pieds +++, en particulier des espaces inter-orteil) - recherche de complications de lendocardite (emboliques+++) : examen neurologique, palpation de tous les pouls - examen du mal perforant plantaire : temprature, signes de neuropathie diabtique : dformation de la vote plantaire, perturbation du test au monofilament ; examen du mal perforant : profondeur, caractre inflammatoire, recherche dun contact osseux ; signes inflammatoires loco-rgionaux : coulement purulent, lymphangite, adnopathies, fivre ; recherche de signes fonctionnels/cliniques

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dAOMI : claudication, palpation des pouls, examen de la peau (dpile, froide, recherche de troubles trophiques) - bilan du diabte (complications microvasculaire et macrovasculaire) - recherche dun syndrome hmorragique car surdosage en AVK (interrogatoire principalement) Remarque : recherche de la porte dentre infectieuse = valable pour tout dossier maladies infectieuses

Rponse 4 Voici une des possibilits de rpondre cette question : - Evaluation de la tolrance : Gaz du sang, lactates, Rp (signes dinsuffisance cardiaque gauche) - Recherche dune dglobulisation : NFS-plaquettes (surdosage en AVK) - Bilan de la possible endocardite (recherche des critres de Duke) : bilan bactriologique : hmocultures rptes AERO et ANAEROBIE avant toute antibiothrapie (il faudra de plus prvenir le biologiste de la prescription antrieure dantibiotiques : milieux spciaux, culture plus longue), prlvement de la porte dentre suspecte (mal perforant), ECBU ; bilan morphologique : ETT +/- ETO, Rx sinus, panoramique dentaire; bilan inflammatoire : NFS, VS, CRP, fibrinogne, lectrophorse des protines sriques ; bilan immunologique : C3, C4, CH50, FR, complexes immuns circulants, TPHA-VDRL, BU et protinurie des 24 heures ; bilan dextension : TDM TAP sans et avec injection pdc, IRM crbrale ; bilan prthrapeutique : iono sang, iono U sur chantillon. - Autre point dappel infectieux : BU +/- ECBU, Rp face - Bilan du diabte : HbA1c, microalb/BU, IPS, ECG, FO si > 1 an - Bilan du mal perforant plantaire : doppler artriel aorte + membres infrieurs (participation ischmique ?), Rx pied gauche face + profil (ostite), bilan inflammatoire (dj prescrit), prlvements bactriologique locaux (porte dentre+++) - Bilan pr-thrapeutique : Iono sg, ure, cratininmie, bilan pr-opratoire grouperhsus (utile si dgradation clinique de la patiente). Remarque 1 : lIRM crbrale peut tre remplac par le TDM inject (moins sensible) : on pouvait aussi rpondre imagerie crbrale . Le TDM thoraco-abdomino-pelvien est indispensable raliser rapidement une fois que le diagnostic dEI est confirm la recherche de signes emboliques. Il est systmatique dans le bilan des endocardites infectieuses. Remarque 2 : NE JAMAIS demander un radiologue un TDM corps entier , il risque de trs mal le prendre (cest vrai quen prenant au sens propre corps entier , a veut pas dire grand-chose). Prfrez rpondre TDM thoraco-abdomino-pelvien + imagerie crbrale (IRM>TDM)

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Rponse 5 Oui : endocardite infectieuse aortique staph CERTAINE (3) Deux critres majeurs de Dukes (3) Car : critre morphologique (fuite non connue, vgtation) ET critre microbiologique (deux hmocs positives staph)

Le tableau ci-dessous est issu des recommandations de la socit europenne de cardiologie sur le diagnostic et le traitement des endocardites infectieuses (2009).

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Rponse 6 Structurez votre rponse pour ne rien oublier. Mais attention ne pas noyer le poisson. Les antibiotiques dans lendocardite infectieuse doivent tre positionns trs haut dans votre rponse. VISIBILITE +++. Nous vous proposons de commencer rpondre ce genre de question par une phrase rsumant le problme et mettant en vidence le traitement urgent ou vital. Prise en charge dune endocardite infectieuse aortique staph mti-S (porte dentre cutane) sans signes cliniques de gravit justifiant une intervention chirurgicale en urgence. La bi antibiothrapie est une urgence thrapeutique, de mme que le traitement des signes modrs dinsuffisance cardiaque gauche. Hospitalisation en cardiologie/maladies infectieuses, VVP Traitement antibiotique, double, synergique, bactricide sur Staph mti-S, adapt la fonction rnale, Pnicilline M : Oxacilline (4 6 semaines) + Aminosides : Gentamycine (3 5 jours), avec surveillance pic/valle Genta, fonction rnale Remarque : la dure de lantibiothrapie sera majore en cas dostite mise en vidence par la radio des pieds. Traitement de la porte dentre : prise en charge du mal perforant plantaire : soins locaux, parage (chir ?) sous rserve de labsence de lsions artrielles menaante au doppler, dtersion mcanique, pansements quotidiens, mise en dcharge du MI droit, ordonnance pour chaussure type Baruck. Traitement diurtique : furosmide 40 mg * 2 / jour (manifestations dinsuffisance cardiaque gauche) Traitement antalgique Concernant lanticoagulation : arrt prviscan (risque de complications hmorragique crbrales, sans indication une anticoagulation au long cours), Vit K per os car surdosage AVK +++ et risque hmorragique (cf. conf de consensus HAS), INR 12 h aprs la vit K et relai par une anticoagulation prventive (plutt de la calci compte tenu du terrain et de la fonction rnale dj un peu limite). Prise en charge du diabte : arrt Glucophage (situation de stress, scanner inject, clairance < 60 mL/min), insulinothrapie = mise en place dun schma basale-bolus correctif transitoirement, surveillance glycmies pr et post prandiales. Arrt du Cotareg (fonction rnale limite, risque dinsuffisance rnale aigu). Pas dindication chirurgicale valvulaire en urgence sur les donnes de lnonc. Surveillance clinique et biologique En cas de dgradation de ltat clinique de la patiente (signes dinsuffisance cardiaque non contrls par le traitement mdical) lintervention chirurgicale devra tre ralise rapidement. Remarque : la connaissance des anticoagulants doit tre parfaite : mcanisme daction, posologie, surveillance, CAT en cas de surdosage. La confrence de consensus de lHAS sur la prise en charge des surdosages en AVK est aussi connatre (cf. infra).

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Remarque : les indications de chirurgie en urgence pour les endocardites infectieuses sont trs rares. Le risque opratoire est trs important, seuls les patients les plus graves seront oprs en urgence. Si la fuite est svre mais que les signes dinsuffisance cardiaque peuvent tre contrls par le traitement mdical, le remplacement valvulaire se fera aprs quelques semaines dantibiothrapie (aprs avoir refroidie linfection). Le tableau ci-dessous est issu des recommandations de la socit europenne de cardiologie.

Rponse 7 Bilan : BU, ECBU, Echo rnale, iono urinaire, protinurie des 24 heures (en fonction des rsultats de la BU) pic et valle genta, NFS, CRP Hypothses tiologiques : - Toxicit produit de contraste post-scanner inject - toxicit aminosides (dosage valle genta), - glomrulonphrite extra membraneuse (protinurie, hmaturie, dosage du complment), - insuffisance rnale aigue fonctionnelle de trop fortes doses de diurtiques ou loubli de larrt des ARA2), - infarctus rnal (mcanisme embolique, voir rsultats du scanner inject prescrit la question 3), - cause obstructive (chographie rnale).

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Rponse 8 EDUCATION +++. Explication de la physiopathologie (perte de la sensibilit). Prise en charge multidisciplinaire. Auto surveillance des pieds quotidienne, lavage puis schage quotidien, chaussettes en coton. Equilibre du diabte. Suivi spcialis. Sance de pdicurie : pied diabtique haut risque. Port de chaussures orthopdiques. Prise en charge 100%. Ce sont les rares cas de consultations de pdicurie prise en charge 100% par la scurit sociale. Items abords dans ce cas clinique 80 : endocardite infectieuse 175 : prescription et surveillance des antithrombotiques 176 : prescription et surveillance des diurtiques 182 : accidents des anticoagulants 203 : fivre aigue de ladulte, critres de gravit dun Sd infectieux 233 : diabte sucr de type 2 249 : insuffisance aortique 252 : insuffisance rnale aigue - anurie 310 : lvation de la crtininmie

Rappel : vous pouvez nous envoyer vos rponses pour une correction personnalise, soit par internet, soit par courrier. Rponse dans les 15 jours. Coordonnes sur le site internet bibliocv.fr (vous devez tre inscrit sur le site pour pouvoir bnficier de la correction ; inscription immdiate et entirement gratuite).

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