ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

1. Pengkajian Ibu Identitas Ibu Nama Ibu : Ny. N Usia : 20 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Pendidikan : SMP Alamat : Tumpak Tanggal pengkajian : 23 Pebruari 2009 jam 16.30 Wita 1. Pengkajian Bayi a. Penampilan umum : Berat badan 3000 gr, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 32 cm. Denyut jantung bayi 120 x/mnt, frekuensi respirasi 42 x/mnt, Suhu axilla 37,40C. b. Karakteristik umum : Usia bayi : 1 jam Postur : lengan, tungkai bawah dalam keadaan fleksi Integumen : warna umumnya merah muda, tidak tampak ikterik, tidak tampak adanya hiperpigmentasi, tidak ada edema, vernik kaseosa sedikit seperti keju dan tidak berbau, lanugo menipis, deskuamasi terdapat pada buku jari-jari. Kepala : bentuk kepala simetris atau tidak ada kelainan bentuk fontanel anterior teraba datar, bentuk seperti berlian, fontanel posterior berbentuk segitiga dan lebih kecil dari anterior, sutura teraba dan tidak menyatu. Mata : mata terbuka, kedua mata dan jarak masing-masing 1/3 jarak dari bagian luar kantus ke bagian kantus yang lain, bentuk simetris, terdapat refleks mengedip ada, kelopak mata terdapat edema ringan, tidak ada rabas, bola mata dapat bergerak bebas, ukuran pupil sama dan bereaksi terhadap cahaya. Hidung :

saat diberi rangsangan bayi dapat menggenggam (refleks menggenggam). bunyi jantung tidak terdapat murmur dan kecepatan jantung reguler. sucking dan ekstruksi.  Dada : bentuk bulat. tidak terjadi webneck. moro. tampak tidak ada tulang hidung. rektraksi dada tampak teratur. sedikit tampat perdarahan dari ujung puntung tali pusat. berespon terhadap suara dengan memberikan rangsang suara yang keras bayi tampak terkejut (refleks startle). meatus urinarius terdapat di bawah klitoris.  Ektremitas :  Lengan : Sikap fleksi.  Genetalia : klitoris edema. terdapat rabas mukoid. terdapat refleks rooting. Tampak pernafasan perut reguler. pinna fleksibel. labia mayora metutupi labia minora.  Wajah : Bentuk simetris  Leher : Pergerakan bebas. . terdengar bising usus. puting susu menonjol.g) Telinga : letak telinga sesuai dengan garis sepanjang kantus luar dan kantus dalam mata. lubang telinga terbuka. lidah tidak menonjol. jumlah jari utuh. mekonium keluar sudah keluar. letak simetris. terdapat sedikit mukus tetapi tidak ada lendir yang keluar.  Mulut : bentuk bibir simetris.  Abdomen : bentuk bulat. terdapat tali pusat tampak satu vena dua arteri.bentuk simetris berada di garis tengah. pergerakan bebas. palatum lunak dan keras utuh. Bayi di letakkan pada daerah datar kemudian diberi rangsangan dengan hentakan di sekitar bayi. warna putih kebiruan. ukuran lengan simetris. bunyi nafas bronkial jelas. Bayi menunjukkan respon mengembangkan jari-jarinya dengan sedikit tremor dan gerakan tangan memeluk kemudian kembali ke posisi fleksi. tidak terdapat sekret. Tampak keluar urine berwarna jernih. warna merah muda. gusi berwarna merah muda.

usia gestasi bayi adalah 40 minggu Pengkajian Menurut Konsep Adaptasi Roy : Pengkajian Tahap I Roy menekankan pada perilaku klien saat dilakukan pengkajian yang terkait dengan tingkat adaptasi by Ny M terhadap kehidupan di luar rahim asi Fisiologi . mudah membalik (nilai 2) · Genetalia perempuan tampak labia mayora sudah menutupi labia minora (nilai 4) Kematangan Neuromuskuler · Sikap : kedua bahu dan kedua kaki bengkok dan menutup ke arah badan (nilai 4) · Sudut siku : 0’ (nilai 4) · Kelenturan lengan : < 90’ (nilai 4) · Sudut popliteal : < 90’ (nilai 5) · Tanda “scarf” : siku tidak melewati midline (nilai 4) · Tumit ke telinga : lutut bengkok. gerakan bebas. Usia kematangan bayi berdasarkan New Ballard’s Score Kematangan fisik : · Kulit merah muda licin/halus tampak vena (nilai 1) · Lanugo tampak menipis (nilai 2) · Garis telapak tangan beberapa garis di 2/3 anterior (nilai 3) · Payudara tampak areola muncul lebih jelas dengan tonjolan 3-4 mm (nilai 3) · Telingan tampak bentuk lebih baik. terdapat refleks babinski.refleks menggenggam (refleks plantar) . dan saat ditengkurapkan bayi tampak bergrak maju  Punggung utuh  Anus : lubang anus terbuka. mekonium sudah keluar.tumit sampai 45’ dari bidang datar (nilai 4) Jumlah Skor = 40. Tungkai dan kaki : panjang simetris. sikap fleksi. saat kaki bayi disentuhkan pada daerah datar kaki bayi tampak seperti akan melangkah (refleks melangkah).

Refleks moro. saat bayi diletakkan di samping ibu bayi tampak berhenti menangis dan tenang.  Oksigen Klien bernapas normal dengan frekuensi 40 kali/ mnt tanpa ada kesulitan.  Pengaturan sistem endokrin  Fungsi neurologis : refleks normal Segera setelah lahir bayi diberi rangsangan dengan menyentuh telapak tangan bayi dengan tangan perawat bayi langsung menggenggam.  Nutrisi Bayi hanya mendapat ASI dari ibunya. Pengaturan suhu Suhu tubuh bayi dalam batas normal. Tidak ada indikasi pemberian cairan tambahan melalui IVFD. Saat ini klien tidak mengalami gangguan dalam termoregulasinya. BAK + 1 kali  Cairan dan elektrolit Bayi hanya mengkonsumsi ASI dari ibunya. plantar dan melangkah juga normal. Selanjutnya bayi terlelap. Suhu 36. Aktivitas dan istirahat segera setelah lahir bayi menangis kuat.  Eliminasi BAB meconium ( +) .5ºC. Daya hisap kuat dan produksi ASI ibu banyak. Sianosis (-)  Proteksi Orang tua dan anggota keluarga yang lain selalu melindungi dan memenuhi kebutuhan bayi. Konsep Diri Belum bisa terkaji si peran Belum dapat dikaji dependent (kemandirian) Setiap merasa lapar dan tidak nyaman karena BAB/BAK serta dalam kondisi tidak aman bayi menangis (total dependency) .

kemampuan mencapai payudara ibu baikmengalami perkembangan menelan dan mengisap dengan baik. RR= 40x/mnt. Ballard Score : 40 (sesuai UK) INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Intervensi Rasional . hidrasi baik.5 C. Temp = 36. interval teratur.Pengkajian Tahap II Stimulus fokal : total dependency dalam pemenuhan ADL Stimulus Kontekstual : bayi baru lahir/newborn Stimulus Residual : - DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. tidak ada retraksi dada.Adaptasi progresif terhadap kehidupan luar rahim ditandai dengan badan dan anggota badan berwarna merah muda.

Keperawatan Adaptasi progresif terhadap kehidupan luar rahim Hasil  letakkan bayi di  Untuk Setelah diberikan perut ibu setelah memelihara tindakan kelahiran termoregulasi keperawatan. perawatan newborn dengan kriteria :  bantu ibu dan bayi pertukaran Oksigen belajar menyusui adequate sesegera pemeliharaan mungkin(inisiasi termoregulasi baik dini bila  Agar asupan asupan nutrisi memungkinka) nutrisi bayi adequat adequat  Diskusikan teknik transisi progresif menyusui yang terhadap kehidupan di benar dengan ibu luar rahim  sediakan pakaian bayi yang cukup hangat  Ajarkan ibu/pengasuh untuk  Untuk membantu bayi melakukan perawatan tali pusat mempertahankan suhu tubuh yang terbuka normal/mencegah  jelaskan tentang prilaku bayi normal hipotermi  Untuk mencegah pada ibu dan infeksi pengasuh -  Penyelarasan progresif antara bayi dengan ibu dan pengasuhnya .  atur posisi neonatus neonatus kesejahteraan agar pernapasan  Agar pertukaran neonatus /new born adequat dan lakukan oksigen adequat dapat dipertahankan.

Tabel Tindakan Keperawatan .

Hari/Tanggal 23 Pebruari 2009 Jam 16.60 .1 jam I bayi harus mnt bayi banyak dibangunkan untuk diberi .30 No DX Tindakan Keperawatan Respon Hasil TTD  Setelah bayi lahir dibawa Bayi tampak bersih. menggunakan  menyediakan pakaian bayi  bayi pakaian bayi yang hangat yang cukup hangat yang telah disiapkan oleh keluarga  mendiskusikan teknik  ibu mengerti dan mampu menyusui yang benar melaksanakan edukasi dengan ibu dalam proses  ibu tampak senang dan menyusui mulut bayi dapat menempel dengan benar di payudara ibu  Ibu dan pengasuh tampak mengerti dan interest. kepala dan bagian tubuh nlainnya tanpa membersihkan verniks  mengatur posisi neonatus  pernafasan adequat.Mengeringkan bayi mulai dari muka.  menjelaskan tentang  Ibu dan pengasuh mampu prilaku bayi normal pada mengulang sebagian ibu dan pengasuh: informasi yang sudah menunjukkan beragam diberikan : tingkatan tidur (30 mnt. RR= agar pernapasan adequat  membantu ibu dan bayi 40x/mnt.Melakukan perawatan tali pusat tertutup dengan betahadine . tali ke ruang neonatus pusat dirawat dengan kemudian dilakukan teknik perawatan tertutup dengan gaas betahadine perawatan : .cianosis (-) belajar menyusui sesegera  inisiasi dini tidak dapat mungkin(inisiasi dini bila dilakukan karena ibu tidak kooperatif / belum memungkinkan) memperoleh informasi tentang proses inisiasi dini/tidak disiapkan sejak ANC.Memberishkan slim .

setiap terbangun menangis dan terdiam setelah diberi ASI O = . bila tidur terlalu lama dibangunkan untuk diberi ASI mampu menyebutkan langkah-langkah dalam perawatan bayi :memandikan. kemudian 2-4 /6 jam. setelah itu baru reaktifitas II). merawat tali pusat terbuka  Ibu dan pengasuh tampak senang dan merasa dihargai  memberi reinforcement atas kemampuan ibu dan pengasuh dalam menerima informasi dan edukasi  Persiapan discarger planning EVALUASI KEPERAWATAN DX I S = Ibu dan pengasuh mengatakan kemampuan bayi menyusu baik.  Memberi KIE tentang perawatan bayi baru lahir dan informasi tentang kunjungan Posyandu  meminta kepada ibu dan pengasuh mengulang informasi yang telah diberikan ASI.  meminta kepada ibu dan pengasuh untuk membangunkan bayi pada fase tidur.beraktifitas. menunjukkan beberapa reflek (refleks rooting. sucking dan ekstruksi).

kemampuan mengisap baik .ASI x/hari.pemeliharaan termoregulasi baik ( S= 37 C) . menenangkan diri setelah refleks moro A = masalah teratasi: kesejahteraan neonatus tercapai P = Lanjutkan NCP : ..bayi mampu merespos suara ibu/pengasuh.RR : 40x/mnt .Pertahankan keadaan neonatus yang sejahtera terutama dengan KIE perawatan bayi di rumah Tanggal 28 Desember 2008 PENGKAJIAN POST PARTUM PADA IBU MENGGUNAKAN KONSEP ”DEFICYT SELF CARE” 1) Faktor personal Identitas Pasien .

sayur. nutrisi Frekwensi makan 3x/hari. . tidak menggunakan alat Bantu pernafasan. . b. d. Nama Pasien : Ny. Umur : 25 tahun Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh Alamat : Manemeng 2) Kebutuhan self care universal a. Ibu mengatakan tidak pernah minum susu apapun atau sari buah karena tidak terbiasa. lauk pauk. Sesak (-). c. e. . Jenis makanan : nasi. Eliminasi BAK frekuensinya 6-9x/hari . Sianosis (-). nafsu makan baik dan pantangan makanan karena indikasi medik dan budaya (-). “M” Umur : 20 tahun Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMP Alamat : Menemeng Status Perkawinan : Kawin TB : 150 cm BB : 39 kg Identitas suami Nama : Tn. warnanya jernih dan tidak ada keluhan BAB (+) 1-2x/hari tidak ada konstipasi ataupun keluhan lainnya. cairan dan elektrolit Minum air putih 10 gls /hari. “Z” b. Proteksi Klien mendapat dukungan penuh dari keluarganya terutama suami dan ibunya dalam bentuk ikut menjaga dan membantu merawat bayinya mengingat ini .. Sirkulasi dan oksigenasi Klien bernapas normal. .

imunisasi dan pemantauan BB bayinya di posyandu terdekat. f. Pola kehidupan Sosial Ibu sering bersosialisasi bersama keluarga dan masyarakat di sekitar tempat tinggalnya dan mengikuti nilai dan budaya yang dianut dan diyakini oleh keluarganya dan masyarakat setempat dalam kehidupan sehari-harinya.ibu biasa minum jamu tradisional. Lamanya tidur biasanya 5-6 jam/hari tapi sejak melahirkan pola tidur ibu menjadi tidak teratur karena harus menyusui bayinya. hanya meminta bantuan pada suami atau ibunya untuk pekerjaan fisik yang cukup berat karena takut akan berdampak buruk pada kehamilannya. Imunisasi TT 2x. merencanakan jenis kontrasepsi yang akan digunakan yaitu KB suntik 3 bulan. Klien tetap melakukan aktifitas sehari-harinya secara mandiri. Pola aktifitas dan latihan Kegiatan rutinnya saat ini hanya mengurus diri dan bayinya. h. Klien jarang mengeluh dan berusaha mengatasi masalah sebatas kemampuannya. 3) Perkembangan kemandirian Klien dari kecil terbiasa mandiri dalam memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Tapi bila bayinya tidur ibu berusaha untuk tidur dan istirahat. tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obat yang terlarang. Dari informasi yang diperoleh ibu hanya mengetahui kalau dirinya harus menjaga kondisi fisik dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan istirahat untuk persiapan persalinannya. Pada saat hamil kehidupan klien tidak banyak perubahan. Selama hamil klien melakukan ANC selama 6x. g. Ibu tidak mempunyai informasi lengkap tentang cara perawatan payudara ataupun senam nifas.adalah pengalaman pertama bagi klien dalam merawat bayinya. Sumber pengetahuan yang berhubungan dengan kondisi klien Klien menyatakan belum menerima informasi tentang perawatan post partum dari bidan praktik atau petugas di Posyandu pada saat ibu ANC atau periksa hamil. 4) Penyimpangan kesehatan : .

mengganti pakaian bayi. warna hitam. Sedangkan untuk memandikan bayi masih harus dibantu oleh keluarga karena klien belum mempunyai pengalaman tapi klien mengatakan selanjutkan akan belajar dan berusaha melakukannya sendiri.2 C. tidak tampak sekret atau lendir yang berlebihan. Hidung simetris. Klien hanya meminum obat yang diberikan RS dan jamu yang dibuat oleh ibunya untuk wanita ibu nifas. tidak tampak anemis atau ikterik. tidak tampak adanya pelebaran daerah sinus. midriasis dengan respon cahaya. tidak ada ketombe ataupun warna kemerahan. Pemeriksaan Fisik Data umum : . . S= 36. Klien belum mengetahui cara yang tepat untuk menghilangkannya.klien masih mengeluh nyeri pasca persalinan pada daerah perineum dan kadang-kadang mulas di sympisis. 5) Masalah medikal dan perencanaan : ibu tidak mengalami gangguan kesehatan/masalah patologis. RR= 20x/menit head to toes : Kepala : Inspeksi : Rambut panjang sebahu.Vital sign : TD = 120/80 mmHg. Ibu hanya memerlukan perawatan post partum 6) Defisit self care Setelah hari I post partum klien mampu melakukan aktifity daily of life nya seperti memenuhi kebutuhan personal hiegene. flek tidak ada Bola mata simetris. Wajah : Tampak adanya Cloasma gravidarum . N= 80x/menit. menyusui dan makan/minum masih dengan bantuan minimal.

Leher inspeksi Tidak tampak adanya hiperpigmentasi Palpasi Pelebaran vena jugularis tidak ditemukan Pembesaran kelenjar thyroid tidak ditemukan Nyeri tekan tidak ditemukan Dada Payudara Inspeksi : Bentuk simetris dan membesar. wh -/tung : Ibu tidak merasakan sakit dada atau deg. putting tidak inverted. tidak tampak caries pada gigi ataupun perdarahan gusi Telinga tidak tampak adanya sekret yang berlebihan. areola menghitam/hiperpigmentasi.Mukosa bibir lembab. keluhan tinitus (-) Palpasi : tidak teraba benjolan pada kepala. tanda dimpling tidak ditemukan Palpasi : Colostrum : ada. Irama jantung teratur dan tidak ada gallop atau murmur Abdomen Inspeksi : Linea alba (+). striae livida (+).degan. oedema supra orbita tidak ditemukan. ASI (+) Auskultasi : u-paru : Jalan nafas bersih dan suara nafas vesikuler Stridor -/-. linea nigra (+) Palpasi Involusi uteri : 2 jari bawah pusat Diastasis rectus abdominis : 3 jari Distensi (-) Auskultasi . montogemeri (+).

varises (-) Palpasi : Oedema pretibia. lokorhea (+). oedema (-).150 cc (2-3x ganti pembalut). homan sign tidak ditemukan. tidak tampak adanya bengkak atau kemerahan. Potensial peningkatan pengetahuan perawatan post partum . jahitan HD/HL : 4/4 dan simetris Inspeksi : tanda caldwik (+). CRT < 2 dtk RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. dorsal pedis tidak ditemukan. pengeluaran pervagina adalah lochea rubra jumlah 100. Anus Inspeksi hemorhoid (-) Ektremitas Inspeksi : Tangan simetris dan tidak tampak adanya bengkak atau kemerahan Kaki simetris.Bising usus (+) normal Genitalia : Inspeksi Tanda REDDA : tanda kebiruan (+).

dengan nursing(keperawatan kriteria : mandiri) tergantung .Ibu mengerti dan mampu melakukan senam nifas Ibu akan memperoleh informasi dan edukasi tentang perawatan post pertum serta terpenuhinya ADL selama post partum Tabel tindakan Keperawatan .Tabel intervensi keperawatan Diagnosa Tujuan dan Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional  Berikan wholly/totally Potensial Setelah diberikan compensatory peningkatan tindakan nursing (keperawatan pengetahuan keperawatan.Ibu mengerti dan pada manifestasi klinik mampu melakukan yang ditunjukkan klien. klien total): perawatan memperoleh  Berikanpartially/partially post partum informasi yang compensatory tepat dan benar nursing (keperawatan serta dapat sebagian melakukan  Berikan educativeperawatan post supportive partum. perawatan payudara .

Memeriksa involusi uteri .Mengukur vital sign . melakukan perawatan payudara dan perawatan .2 C ASI (+) TTD  Memberikanwholly/totally compensatory nursing(keperawatan total): .00 Wita No DX Tindakan Keperawatan Respon Hasil Ibu post partum Hr II CUT : baik Perdarahan (lochea) : rubra 100-150cc/hari TFUT : 2 jari bawah pusat Vital sign : TD = 120/80 mmHg N = 80x/menit S = 36.Memeriksa produksi ASI  Memberikan partially compensatory nursing(keperawatan sebagian) : .Merawat bayi  Berikan educativesupportive nursing(keperawatan mandiri) : Memberi KIE tentang perawatan payudara dan senam nifas dengan memberi leaflet dan informasi tambahan secara lisan Membantu klien untuk persiapan pulang Klien dapat merawat bayinya dengan bantuan minimal Klien mengerti tampak Ibu kooperatif melakukan senam nifas hari II Ibu menyatakan akan akan berusaha melaksanakan senam nifas hari berikutnya di rumah.Hari/Tanggal 28 Desember 2008 Jam 08.Memeriksa perdarahan/lochea .

perinium EVALUASI KEPERAWATAN POST PARTUM DX I S = Ibu mengerti dan menyatakan mau melakukan perawatan payudara Ibu mengerti dan menyatakan mau melakukan senam nifas di hari berikutnya O = Klien tanpa kooperatif dan antusias selama proses KIE Klien mampu mengikuti gerakan senam nifas hari I Klien mampu memenuhi ADL A = Transfer of knowladge melalui KIE tercapai P = Lanjutkan NCP dengan intervensi wellness Nursing Diagnosis Anjurkan ibu untuk memulai perawatan payudara dan proses menyusui yang benar Anjurkan ibu untuk memulai senam nifas hari II - - .

Related Interests