CASE REPORT

Suspect Tumor Ganas kolorektal

Status Mahasiswa Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
SMF Bedah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung
Disusun Oleh : 1. Widhi Astuti ( 0918011087) 2. Satya Adi Nugaha (0918011077)

Identitas Pasien :
Nama : Ny. Tw Umur : 54 tahun Pekerjaaa : Petani Alamat : DSN II Tembulu Mekar Jaya Jenis Kelamin : Perempuan Bangsa : Jawa Agama : Islam No MR : 297099

Anamnesis : Diambil dari autoanamnesis dan aloanamnsis Pada tanggal 23 Maret 2013 jam 16.00 WIB Masuk ke RS pada hari Kamis 21 Maret 2013 melalui Instalasi Gawat Darurat .

dan bagian dubur terasa nyeri. terdapat benjolan yang dapat keluar masuk.Anamesis : Keluhan Utama : BAB cair sejak ½ bulan yang lalu Keluhan Tambahan : Nyeri perut bagian bawah dan kanan . lemas. BB turun. .

Riwayat penyakit maag disangkal. .Riwayat Penyakit : Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak ½ bulan yang lalu dan terdapat nyeri pada bagian perut bagain bawah dan kanan yang hilang timbul yang menjalar ke bagian pinggang belakang. OS mengaku pernah mengalami hal yang sama selama 1 bulan yang terjadi sekitar 2 bulan yang lalu sebelum masuk RS. Mual dan muntah disangkal.

riwayat trauma disangkal. .Riwayat demam selama BAB cair disangkal. OS mengaku BABnya terkadang disertai darah dan ada benjolan yang keluar ketika mengejan lama sejak 3 bulan yang lalu sehingga perlu dimasukkan saat setelah mengejan. OS mengaku jarang mengkonsumsi makanan berserat. BAK os lancar. Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal. warna kuning. dan frekuensi lancar.

Riwayat keluarga Sebelumnya ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan buang air besar sejak beberapa tahun yang lalu .

penyakit jantung. dan penyakit pembuluh darah disangkal.        penyakit paru.Riwayat Masa Lampau  Penyakit terdahulu : Riwayat penyakit darah tinggi. namun os mengaku sejak dulu mengalami kencing manis Trauma terdahulu : Riwayat trauma disangkal Operasi : Riwayat operasi disangkal Sistem saraf : Tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan Sistem gstrointestinal : Sering mengalami nyeri perut dan BAB cair Sistem genitalia : Tidak ada kelainan Sistem muskuloskeletal : Tidak ada kelainan .

Status Present  Status Umum : Keadaan Umum Kesadaran Keadan gizi Kulit : Lemah. tampak sakit sedang : Compos Mentis : Kesan cukup : Sawo matang .

30C .Tekanan darah : 130/ 60 mmHg .Suhu : 20x / menit : 88 x/ menit : 36.Nadi .Peranafasan .Pemeriksaan Fisik  Tanda Vital : .

wajah simetris.Kepala dan Muka  Bentuk dan Ukuran : Normochepal. dan tidak ada bekas luka  Mata : Konjunctiva Sklera Reflek cahaya Pupil : Anemis -/: Ikterik -/: normal +/+ : Isokhor . tidak terdapat benjolan.

septum  Tenggorokan : Uvula ditengah. Meatus akustikus eksterna lapang +/+. tonsil -/-. mukosa lidah putih keruh. Membran timpani intake +/+. ulkus  Gigi : Molar 3 bawah kiri. Telinga : auricula simetris.serumen +/+.  Hidung deviasi : Mukosa hiperemis -/-. molar 3 atas kiri caries. mucosa faring hiperemis -/aptosa (-)  Mulut : Sianosis (-). sekret -/-. plak (+) . arcus faring simetris.

tidak ada peningkatan 5 cm H2O .Leher Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran Kelenjar Gondok : Tidak ada pembesaran JVP : Dalam batas normal.

Dada ( Thoraks ) .

Perut ( Abdomen )  Inspeksi : Perut datar tidak ada bekas luka. turgor kulit lemas.dan simetris  Palpasi : Hepar/ lien tidak teraba undulasi. nyeri tekan (+) pada perut bagian bawah dan kanan  Perkusi  Auskultasi :Timpani : 8 x/ menit . tidak ada benjolan.

datar dan tidak ada bekas luka  Palapasi : Balotement (-/-).nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas pulsasi aorta (-/-)  Perkusi : Nyeri ketok costo angular vertebrae (-/-)  Auskultasi : Bunyi bruit tidak terdengar pada arteri renalis dekstra dan sinistra .Regio Lumbal (Flank Area)  Inspeksi : Simetris. .

Ekstremitas  Superior : Edema -/-. sianosis -/ Inferior : Edema -/-. sianosis -/- .

Genitalia  Tidak dilakukan pemeriksaan .

hemoroid eksterna). warna coklat keunguan.Perianal  Inspeksi : Adanya pelebaran pembuluh darah ( V. sering terasa nyeri  Palpasi : Nyeri tekan pada daerah anus  Recthal Tourche : Kekuatan tonus ani melemah Mucosa rectum licin Nyeri tekan (+) Konsistensi : terdapat benjolan lunak yang tidak dapat digerakan diarah jam 12 Feces (+) Darah (-) .

Neuromuskular  Mobilitas aktif  Kekuatan otot bernilai 5 untuk semua ekstremitas  Sensabilitas : Normothesi  Reflek fisiologis : Reflek patela. reflek bisep.reflek achiles tidak dilakukan  Reflek Patologis : Tidak dilakukan . reflek trisep.

hanya terdapay nyeri tekan. . Status Lokalis : Pada regio abdomen bagian bawah dan kanan tidak teraba masa.

Laboratorium Rutin  Darah Rutin : Diambil pada tanggal 22 Maret 2013 Hb : 11.700) Basophil : 0 % ( 0-1) Eusinofil : 0 % (1-3) Batang : 0 % (2-6) Begmen : 81 % (50-70) Limfosit : 10 (20-40) % Monosit : 9% (2-8) Masa perdarhan : 2 menit (1-7) Masa Pembekuan : 10 menit (9-15 ) Ureum : 25 ( 10-40) mg/dl Creatinin :1.1 mg/dl ( 0. 700 /ul ( 4500-10.7-1.3) . 4 gr/ dl ( n: 12-16)) Leukosit : 14.

 GDS     : 195 mg/dl ( 70-200) Na : 131 mmol/L (135-150) Kalium : 3. 7 mmol/L ( 3.5 – 5.5 ) Calsium : Chlorida : 98 mmol/L (98-110) .

Lendir : + .Analisa Feces  Makroskopis : .Darah : - .Bau : Khas .Warna : Coklat .Konsistensi : cair .

 Mikroskopis Telur cacing : Amoebal:Sel-sel: -Eritrosit: 1-2 -Leukosit: 2-4 -Epitel: + .

Sisa Makanan: -Serat Daging: -Granula amylum: -Granula lemak: -Sisa Tumbuhan: + Benzidin Test: tidak dilakukan .

 Feces Rutin  Urin Rutin : Belum dilakukan : Belum dilakukan .

Diagnosis banding - Cacinoma c0lorectal+ hemoroid eksterna dan interna + DM tipe II Ulkus peptikum + hemoroid ekterna + interna + DM tipe II Neoplasma lambung + hemoroid eksterna dan interna + DM tipe II Kolesisititis + hemoroid eksterna dan interna + DM tipe II Abses hati + hemoroid eksterna dan interna + DM tipe II Abses apendiks + hemoroid eksterna dan interna + DM tipe II Amubiasis + hemoroid eksterna dan interna + DM tipe II Granulomatous colitis + hemoroid eksterna dan interna + DM tipe II Ischemic colitis + hemoroid eksterna dan interna + DM tipe II Ulcerative colitis + hemoroid eksterna dan interna + DM tipe II .

Diagnosis Kerja  Cacinoma colorectal+ hemoroid interna + DM tipe II .

Penatalaksanaan dan pengobatan  Observasi ( watchfull waiting )  Monitoring vital sign ketat terutama pada      tekanan darah IVFD RL gtt XX / menit ( maintenance cairan ) Injeksi ranitidin Injeksi ceftriaxon Injeksi ketorolak Rencana terapi operatif .

Pemeriksaan penunjang  Radiologi : sudah dilakukan  Labortorium Khusus : CEA ( Carcinoembriogenik antigen ) .

 Pemeriksaan anjuran EKG + PA USG abdomen CT scan abdomen Foto kolon dengan barium/ kontras Rectosigmoidoskopi Kolonoskopi .

Prognosis  Quo ad vitam : dubia ad malam  Quo ad functum : dubia ad malam  Quo ad santonam :dbia ad malam .