TUBERKULOSIS

PEDOMAN DIAGNOSIS & PENATALAKSANAAN DI INDONESIA

Perhimpunan Dokter Paru Indone ia !""#

1. PENDAHULUAN 2. PATOGENESIS 3. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS 4. DIAGNOSIS 5. PENGOBATAN TUBERKULOSIS 6. RESISTEN GANDA / MULTI DRUG RESISTAN E !MDR"

7. TB PADA KEADAAN KHUSUS 8. KOMPLIKASI 9. DOTS 10. LAMPIRAN 11. DAFTAR PUSAKA

BAB I PENDAHULUAN
A. EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah men anangkan tuberkulosis sebagai « Global Emergency ». !aporan WHO tahun 2""# menyatakan bah$a terdapat %&% 'uta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2""2& (&9 'uta adalah kasus BT) (Basil Tahan )sam) positi*. +epertiga penduduk dunia telah terin*eksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO 'umlah terbesar kasus TB ter'adi di )sia tenggara yaitu (( , dari seluruh kasus TB di dunia& namun bila dilihat dari 'umlah penduduk terdapat 1%2 kasus per 1"".""" penduduk. -i )*rika hampir 2 kali lebih besar dari )sia tenggara yaitu (." per 1"".""" pendduduk& seperti terlihat pada tabel 1 -iperkirakan angka kematian akibat TB adalah %""" setiap hari dan 2 / ( 'uta setiap tahun.

!aporan WHO tahun 2""# menyebutkan bah$a 'umlah terbesar kematian akibat TB terdapat di )sia tenggara yaitu 02..""" orang atau angka mortaliti sebesar (9 orang per 1"".""" penduduk. )ngka mortaliti tertinggi terdapat di )*rika yaitu %( per 1"".""" penduduk& pre1alens H23 yang ukup tinggi mengakibatkan peningkatan epat kasus TB yang mun ul. T#$%& 1. P%'()'##* )*+),%*+ TB ,#* #*-(# ./'0#&)0)1 2002 23.&#4 (#+3+ !R)$3" Pembagian daerah WHO+emua kasus (,) +putum positi* )*rika )merika 5editeranian timur 2(.# (20) (4" (#) 022 (4) 1""" 10. 249 K#+3+ 5%' 100 000 5%*,3,3( +emua kasus (,) (." #( 12# +putum positi* 1#9 19 ..

6ropa #42 (.) 211 .# 2# )sia Tenggara 2%9" ((() 129# 1%2 %1 Pasi*ik Barat 2"9" (2#) 9(9 122 .. 7lobal %494 (1"") 2%%4 1#1 0( 2ndonesia masih menempati urutan ke ( di dunia untuk 'umlah kasus TB setelah 2ndia dan 8ina. +etiap tahun terdapat 2.".""" kasus baru TB dan sekitar 1#".""" kematian akibat TB. -i 2ndonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit 'antung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia. B. . DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in*eksi Mycobacterium tuberculosis omple9 BIOMOLEKULER M.Tuberculosis M/'6/&/-) ,#* S0'3(03' B#(0%') Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung& tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar "&( : "&0 mm dan pan'ang 1 : # mm. -inding M. tuberculosis sangat kompleks& terdiri dari lapisan lemak ukup tinggi (0",). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat& lilin kompleks ( omple9/$a9es)& trehalosa dimikolat yang disebut cord factor& dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam 1irulensi. )sam mikolat merupakan asam lemak berantai pan'ang (80" : 89") yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh 'embatan *os*odiester. ;nsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. penghilangan +truktur <at dinding $arna sel yang kompleks dengan tersebut larutan menyebabkan asam : bakteri M. alkohol. tuberculosis bersi*at tahan asam& yaitu apabila sekali di$arnai akan tetap tahan terhadap upaya tersebut =omponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid& polisakarida dan protein. =arakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidenti*ikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . +aat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 1# k-a (kilo-alton)& 19 k-a& (% k-a& 0. k-a yang memberikan sensiti1iti dan spesi*isiti yang ber1ariasi dalam mendiagnosis TB. )da 'uga yang menggolongkan antigen M. tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi

dan yang tidak disekresi (somatik). )ntigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup& ontohnya B)/./&%(3&%' 7enom M. tuberculosis mempunyai ukuran #&# 5b (mega base) dengan kandungan guanin (7) dan sitosin (8) terbanyak. -ari hasil pemetaan gen& telah diketahui lebih dari 10. gen dan penanda genetik yang dibagi dalam ( kelompok. =elompok 1 gen yang merupakan sikuen ->) mikobakteria yang selalu ada ( onser1ed) sebagai ->) target& kelompok 22 merupakan sikuen ->) yang menyandi antigen protein& sedangkan kelompok 222 adalah sikuen ->) ulangan seperti elemen sisipan. 7en pab dan gen gro6! masing masing menyandi protein berikatan pos*at misalnya protein (% k-a dan protein ke'ut panas (heat sho k protein) seperti protein 0. k-a& gen kat7 menyandi katalase/peroksidase dan gen 10+r?>) (rrs) menyandi protein ribosomal +12 sedangkan gen rpoB menyandi ?>) polimerase. +ikuen sisipan ->) (2+) adalah elemen genetik yang mobile. !ebih dari 10 2+ ada dalam mikobakteria antara lain 2+011"& 2+1"%1 dan elemen seperti 2+ (2+/like element). -eteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik P8? dan ?@!P (dikutip dari 11). antigen (".""" a& protein 5TP #" dan lain lain.

BAB II PATOGENESIS
A. TUBERKULOSIS PRIMER =uman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di 'aringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni& yang disebut sarang primer atau a*ek primer. +arang primer ini mungkin timbul di bagian mana sa'a dalam paru& berbeda dengan sarang reakti1asi. -ari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menu'u hilus (lim*angitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelen'ar getah bening di hilus (lim*adenitis regional).)*ek primer bersama/sama dengan lim*angitis regional dikenal sebagai kompleks primer. =ompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut A 1. +embuh dengan tidak meninggalkan a at sama sekali (restitution ad integrum) +embuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang 7hon& garis *ibrotik& 2. sarang perkapuran di hilus) (. 5enyebar dengan ara A a Perkontinuitatum& menyebar ke sekitarnya . +alah satu ontoh adalah epituberkulosis& yaitu suatu ke'adian penekanan bronkus& biasanya bronkus lobus medius oleh kelen'ar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan& dengan akibat atelektasis. =uman tuberkulosis akan men'alar sepan'ang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut& yang dikenal sebagai epituberkulosis. b Penyebaran se ara bronkogen& baik di paru bersangkutan maupun ke paru . sebelahnya atau tertelan

=emungkinan berakhir sebagai ka1iti yang terbungkus dan men iut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped). B. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh& 'umlah dan 1irulensi kuman. Penyebaran se ara hematogen dan lim*ogen. (. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang berma am/ ma am yaitu tuberkulosis bentuk de$asa& localized tuberculosis& tuberkulosis menahun& dan sebagainya. .meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. +arang dini ini a$alnya berbentuk suatu sarang pneumoni ke il. +emua ke'adian diatas adalah per'alanan tuberkulosis primer. =a1iti akan mun ul dengan dibatukkannya 'aringan ke'u keluar. +arang pneumoni meluas& membentuk 'aringan ke'u ('aringan kaseosa). -iresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan a at 2. =a1iti tersebut akan men'adiA . +elan'utnya akan ter'adi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran./#" tahun. =omplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan A / +embuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ense*alomeningitis& tuberkuloma ) atau / 5eninggal.bersih dan menyembuh yang disebut open healed ca ity& atau ka1iti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya menge il. +arang tersebut dapat men'adi akti* kembali dengan membentuk 'aringan ke'u dan menimbulkan ka1iti bila 'aringan ke'u dibatukkan keluar.Penyebaran ini 'uga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya& misalnya tulang& gin'al& anak gin'al& genitalia dan sebagainya. +arang tersebut akan meluas dan segera ter'adi proses penyembuhan dengan penyebukan 'aringan *ibrosis. TUBERKULOSIS POSTPRIMER Tuberkulosis postprimer akan mun ul bertahun/tahun kemudian setelah tuberkulosis primer& biasanya ter'adi pada usia 1. +arang pneumoni ini akan mengikuti pola per'alanan seperti yang disebutkan di atas . Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini& yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus in*erior. +arang yang ditimbulkan dapat sembuh se ara spontan& akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat& penyebaran ini akan menimbulkan keadaan ukup ga$at seperti tuberkulosis milier& meningitis tuberkulosis& typhobacillosis Landouzy.. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama men'adi masalah kesehatan masyarakat& karena dapat men'adi sumber penularan. =a1iti a$alnya berdinding tipis& kemudian dindingnya akan men'adi tebal (ka1iti sklerotik). +arang pneumoni ini akan mengikuti salah satu 'alan sebagai berikut A 1.memadat dan membungkus diri (enkapsulasi)& dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh& tetapi mungkin pula akti* kembali& men air lagi dan men'adi ka1iti lagi .

Tuberkulosis paru BT) (B) adalahA / +ekurang/kurangnya 2 dari ( spesimen dahak menun'ukkan hasil BT) positi* / Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menun'ukkan BT) positi* dan kelainan radiologi menun'ukkan gambaran tuberkulosis akti* / Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menun'ukkan BT) positi* dan biakan positi* b.#+#' 4#+)& 5%. B%'. TUBERKULOSIS PARU Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang 'aringan paru& tidak termasuk pleura. Tuberkulosis paru BT) (/) / Hasil pemeriksaan dahak ( kali menun'ukkan BT) negati*& gambaran klinis dan kelainan radiologi menun'ukkan tuberkulosis akti* / Hasil pemeriksaan dahak ( kali menun'ukkan BT) negati* dan biakan M.%')(+##* . tuberculosis . +kema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan per'alanan penyembuhannya BAB III KLASIFIKASI TUBERKULOSIS A. 1.#4#( !BTA" TB paru dibagi atasA a.7ambar 1.

=asus Bekas TBA / Hasil pemeriksaan BT) negati* (biakan 'uga negati* bila ada ! dan gambaran radiologi paru menun'ukkan lesi TB yang tidak akti*& atau *oto serial menun'ukkan gambaran yang menetap. )dalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh ataupengobatan lengkap& kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BT) positi* atau biakan positi*. e =asus kronik . =asus baru )dalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan O)T atau sudah pernah menelan O)T kurang dari satu bulan. )dalah pasien dengan hasil pemeriksaan BT) masih positi* setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan penga$asan yang baik *. b =asus kambuh (relaps) .ntuk kasus/kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu akti*. )dalah pasien BT) positi* yang masih tetap positi* atau kembali men'adi positi* pada akhir bulan ke/. B%'. -iagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positi* atau patologi anatomi dari tempat lesi. )da beberapa tipe pasien yaitu A a.2. . TUBERKULOSIS EKSTRA PARU Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru& misalnya kelen'ar getah bening& selaput otak& tulang& gin'al& saluran ken ing dan lain/lain.#+#'(#* 0)5% 5#+)%* Tipe pasien ditentukan berdasarkan ri$ayat pengobatan sebelumnya. ?i$ayat pengobatan O)T adekuat akan lebih mendukung / Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan O)T 2 bulan serta pada *oto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi B. (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan. Bila BT) negati* atau biakan negati* tetapi gambaran radiologi di urigai lesi akti* C perburukan dan terdapat ge'ala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan A / !esi nontuberkulosis (pneumonia& bronkiektasis& 'amur& keganasan dll) / TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis . . =asus defaulted atau drop out )dalah pasien yang telah men'alani pengobatan D 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut/turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. d =asus gagal .

+kema klasi*ikasi tuberkulosis BAB I7 DIAGNOSIS ). GAMBARAN KLINIK -iagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan ge'ala klinis& pemeriksaan *isisC'asmani& pemeriksaan bakteriologi& radiologi dan pemeriksaan penun'ang lainnya G%8#&# (&)*)( 7e'ala klinis tuberkulosis dapat dibagi men'adi 2 golongan& yaitu ge'ala lokal dan ge'ala sistemik& bila organ yang terkena adalah paru maka ge'ala lokal ialah ge'ala respiratori (ge'ala lokal sesuai organ .7ambar 2.

Paru A apeks lobus superior dan apeks lobus in*erior . Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit& maka pasien mungkin tidak ada ge'ala batuk.#*) Pada pemeriksaan 'asmani kelainan yang akan di'umpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada pemeriksaan 'asmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial& am*orik& suara napas melemah& ronki basah& tanda/ tanda penarikan paru& dia*ragma dan mediastinum. P%.yang terlibat) 1. 2. Pada tuberkulosis paru& kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. (.%')(+##* 2#+. Pada perkusi ditemukan pekak& pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat airan.#') !3112" . Batuk yang pertama ter'adi karena iritasi bronkus& dan selan'utnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. =adang pasien terdiagnosis pada saat medical chec" up. =elainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (+1 dan +2) & serta daerah apeks lobus in*erior (+0). Pada lim*adenitis tuberkulosis& terlihat pembesaran kelen'ar getah bening& tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor)& kadang/kadang di daerah ketiak. 7e'ala sistemik / -emam / ge'ala sistemik lain adalah malaise& keringat malam& anoreksia dan berat badan menurun 7e'ala tuberkulosis ekstraparu 7e'ala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat& misalnya pada lim*adenitis tuberkulosis akan ter'adi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelen'ar getah bening& pada meningitis tuberkulosis akan terlihat ge'ala meningitis& sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat ge'ala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat airan. Pembesaran kelen'ar tersebut dapat men'adi E old abs essF 7ambar (.)(30)5 . 7e'ala respiratorik / batuk > 2 minggu / batuk darah / sesak napas / nyeri dada 7e'ala respiratori ini sangat ber1ariasi& dari mulai tidak ada ge'ala sampai ge'ala yang ukup berat tergantung dari luas lesi. Pada permulaan (a$al) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Pada pleuritis tuberkulosis& kelainan pemeriksaan *isis tergantung dari banyaknya airan di rongga pleura.

Bahan pemeriksaan hasil BGH& dapat dibuat sediaan apus kering di gelas ob'ek& atau untuk kepentingan biakan dan u'i resistensi dapat ditambahkan >a8l "&9. 8ara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saringA / =ertas saring dengan ukuran 1" 9 1" m& dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya / -ahak yang representati* diambil dengan lidi& diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak B 1 ml / =ertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu u'ung yang tidak mengandung bahan dahak / -ibiarkan tergantung selama 2# 'am dalam suhu kamar di tempat yang aman& misal di dalam dus / Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik ke il / =antong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi / -i atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak / -imasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui 'asa pos ke alamat laboratorium.%')(+##* B#(0%')/&/-)( a. Bahan pemeriksaanCspesimen yang berbentuk airan dikumpulkanCditampung dalam pot yang bermulut lebar& berpenampang 0 m atau lebih dengan tutup berulir& tidak mudah pe ah dan tidak bo or. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak& airan pleura& li#uor cerebrospinal& bilasan bronkus& bilasan lambung& kurasan bronkoal1eolar (bron hoal1eolar la1ageCB)!)& urin& *ae es dan 'aringan biopsi (termasuk biopsi 'arum halusCBGH) 8ara pengumpulan dan pengiriman bahan 8ara pengambilan dahak ( kali (+P+)A 9 Se$aktu C spot (dahak se$aktu saat kun'ungan) 9 Pagi ( keesokan harinya ) 9 Se$aktu C spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi ( hari berturut/turut. ml sebelum dikirim ke laboratorium. . Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain ( airan pleura& liHuor erebrospinal& bilasan bronkus& bilasan lambung& kurasan bronkoal1eolar CB)!& urin& *ae es dan 'aringan biopsi& termasuk BGH) dapat dilakukan dengan ara / 5ikroskopik / Biakan Pemeriksaan mikroskopikA 5ikroskopik biasa A pe$arnaan Iiehl/>ielsen 5ikroskopik *luoresensA pe$arnaan auramin/rhodamin (khususnya untuk s reening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari ( kali pemeriksaan ialah bila A ( kali positi* atau 2 kali positi*& 1 kali negati* : BT) positi* b.P%. 8ara pemeriksaan dahak dan bahan lain. +pesimen dahak yang ada dalam pot ('ika pada gelas ob'ek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium& harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan *ormulir permohonan pemeriksaan laboratorium. )pabila ada *asiliti& spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas ob'ek (di*iksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bila lokasi *asiliti laboratorium berada 'auh dari klinikCtempat pelayanan pasien& spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui 'asa pos. (/. . Bahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis.

)T!.)& serta tidak di'umpai ka1iti / !esi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal.(rekomendasi WHO). +kala 2.(2nternational .tuberculosis dengan metode kon1ensional ialah dengan ara A / 6gg base mediaA !o$enstein/Gensen (dian'urkan)& Oga$a& =udoh / )gar base media A 5iddle brook 5elakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti& dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan 'uga Mycobacterium other than tuberculosis (5OTT).%')(+##* R#. Pada pemeriksaan *oto toraks& tuberkulosis dapat memberi gambaran berma am/ma am bentuk (multi*orm). 7ambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis& ektasisC multika1iti dan *ibrosis parenkim paru.)T!. .1 kali positi*& 2 kali negati* : ulang BT) ( kali& kemudian bila 1 kali positi*& 2 kali negati* : BT) positi* bila ( kali negati* : BT) negati* 2nterpretasi pemeriksaan mikroskopis diba a dengan skala 2.)/&/-)( Pemeriksaan standar ialah *oto toraks P).%')(+##* (43+3+ +alah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya $aktu . P%.ntuk mendeteksi 5OTT dapat digunakan beberapa ara& baik dengan melihat epatnya pertumbuhan& menggunakan u'i nikotinamid& u'i niasin maupun pen ampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul P%.nion )gainst Tuber ulosis and !ung -isease) A / Tidak ditemukan BT) dalam 1"" lapang pandang& disebut negati* / -itemukan 1/9 BT) dalam 1"" lapang pandang& ditulis 'umlah kuman yang ditemukan / -itemukan 1"/99 BT) dalam 1"" lapang pandang disebut B (1B) / -itemukan 1/1" BT) dalam 1 lapang pandang& disebut BB (2B) / -itemukan D1" BT) dalam 1 lapang pandang& disebut BBB ((B) Pemeriksaan biakan kumanA Pemeriksaan biakan M. / Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan akti1iti proses penyakit !uas lesi yang tampak pada *oto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BT) negati*) A / !esi minimal 1 bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (1olume paru yang terletak di atas chondrostemal $unction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari 1ertebra torakalis # atau korpus 1ertebra torakalis . Pemeriksaan lain atas indikasiA *oto lateral& top/lordotik& oblik& 8T/+ an. +ulit untuk menilai akti1iti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut. 7ambaran radiologi yang di urigai sebagai lesi TB akti* A / Bayangan bera$an C nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus ba$ah / =a1iti& terutama lebih dari satu& dikelilingi oleh bayangan opak bera$an atau nodular / Bayangan ber ak milier / 6*usi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral ('arang) 7ambaran radiologik yang di urigai lesi TB inakti* / @ibrotik / =alsi*ikasi / + h$arte atau penebalan pleura !uluh paru (destroyed !ung ) A / 7ambaran radiologi yang menun'ukkan kerusakan 'aringan paru yang berat& biasanya se ara klinis disebut luluh paru .

)pabila hasil pemeriksaan P8? positi* sedangkan data lain tidak ada yang menun'ang ke arah diagnosis TB& maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB Pada pemeriksaan deteksi 5. 28T .'i ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. +isir plastik ini kemudian di elupkan ke dalam serum pasien& dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesi*ik anti !)5 dalam 'umlah yang memadai sesuai dengan akti1iti penyakit& maka akan timbul perubahan $arna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah d.tb tersebut diatas& bahan C spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat.tuberculosis. +erum yang akan diperiksa sebanyak (" ml diteteskan ke bantalan $arna biru& kemudian serum akan berdi*usi mele$ati garis antigen.'i dinyatakan positi* bila setelah 1. . (. b. . . 2.1A a. 8ara pemeriksaan ini telah ukup banyak dipakai& kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.'i peroksidase anti peroksidase (P)P) .yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis se ara kon1ensional. . Pemeriksaan B)8T68 -asar teknik pemeriksaan biakan dengan B)8T68 ini adalah metode radiometrik. . Mycodot .'i ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (!)5) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. . -alam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidenti*ikasi kuman tuberkulosis se ara lebih epat. +alah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Pemeriksaan serologi& dengan berbagai metoda a. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan 8O2 yang akan dideteksi gro%th inde&nya oleh mesin ini. =e . -alam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh& para klinisi harus hati hati karena banyak 1ariabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam $aktu yang ukup lama.'i 28T merupakan u'i diagnostik TB yang menggunakan .tuberculosis dalam serum. Hasil pemeriksaan P8? dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepan'ang pemeriksaan tersebut diker'akan dengan ara yang benar dan sesuai standar internasional.tb (% k-a. )pabila serum mengandung antibodi 2g7 terhadap M.tuberculosis& maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis $arna merah muda. Enzym lin"ed immunosorbent assay (6!2+)) Teknik ini merupakan salah satu u'i serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen/antibodi yang ter'adi.tuberculosis& diantaranya antigen 5. antigen tersebut diendapkan dalam bentuk # garis melintang pada membran immunokromatogra*ik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. antigen spesi*ik yang berasal dari membran sitoplasmaM. )olymerase chain reaction (P8?)A Pemeriksaan P8? adalah teknologi anggih yang dapat mendeteksi ->)& termasuk ->) M.'i 2mmuno hromatographi tuber ulosis (28T tuber ulosis) adalah u'i serologi untuk mendeteksi antibodi M. 1. menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.'i ini merupakan salah satu 'enis u'i yang mendeteksi reaksi serologi yang ter'adi. +istem ini dapat men'adi salah satu alternati* pemeriksaan biakan se ara epat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan u'i kepekaan (dikutip dari 1() Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Gro%th 'ndicator (ube (572T).

2nterpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah u'i ?i1alta positi* dan kesan airan eksudat& serta pada analisis airan pleura terdapat sel lim*osit dominan dan glukosa rendah 2.&#)* 1. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. -i 2ndonesia dengan pre1alens tuberkulosis yang tinggi& u'i tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang de$asa. !a'u endap darah ( !6-) 'am pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien.'i tuberkulin yang positi* menun'ukkan ada in*eksi tuberkulosis. Bahan 'aringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi& yaitu A J Biopsi aspirasi dengan 'arum halus (BGH) kelen'ar getah bening (=7B) J Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan 'arum abram& 8ope dan 3een +il1erman) J Biopsi 'aringan paru (trans bron hial lung biopsyCTB!B) dengan bronkoskopi& trans thora al needle aspirationCTT>)& biopsi paru terbuka). .'i serologi yang baru C 2g7 TB . +aat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis. (. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menun'ukkan indikator yang spesi*ik untuk tuberkulosis.%')(+##* P%*3*8#*. . !6.'i 2g7 adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan ara mendeteksi antibodi 2g7 dengan antigen spesi*ik untukMycobacterium tuberculosis.'i tuberkulin . !im*ositpun kurang spesi*ik. . -i luar negeri& metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu& tetapi tidak ukup baik untuk diagnosis TB pada anak. Pemeriksaan histopatologi 'aringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. .e. P%.'i ini akan mempunyai makna bila didapatkan kon1ersi& bula atau apabila kepositi1an dari u'i yang didapat besar sekali. . J Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan& satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua di*iksasi untuk pemeriksaan histologi. )nalisis 8airan Pleura Pemeriksaan analisis airan pleura dan u'i ?i1alta airan pleura perlu dilakukan pada pasien e*usi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis.sering meningkat pada proses akti*& tetapi la'u endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis.'i 2g7 berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti (% k-a dan 10 k-a dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensiti1iti dan spesi*isiti yang dapat diterima untuk diagnosis. Pada malnutrisi dan in*eksi H23 u'i tuberkulin dapat memberikan hasil negati*. #.

A.7ambar #. OBAT ANTI TUBERKULOSIS !OAT" Obat yang dipakaiA 1. Genis obat utama (lini 1) yang digunakan adalahA J 2>H ?i*ampisin J Pira<inamid J +treptomisin J 6tambutol Genis obat tambahan lainnya (lini 2) J =anamisin J )mikasin J =uinolon 2. +kema alur diagnosis TB paru pada orang de$asa BAB 7 PENGOBATAN TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis terbagi men'adi 2 *ase yaitu *ase intensi* (2/( bulan) dan *ase lan'utan # atau 4 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. .

C#""C24. ("/(4 2 Harian ?HI 1.Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanat J Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain : J o o o o o K%.)#*83'(#* H#')#* !.-" / $%'#0 $#."C4.)!T-) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 199%. Perbaikan mana'emen obat karena 'enis obat lebih sedikit ." 2 ."C4.C#"" 2 (9Cminggu ?HI 1."" 2 Harian ?H 1.. 2 # bulan (9Cminggu ?H 1. I*0%'.#* !(-" < 40 40960 =60 =apreomisin +ikloserino P)+ (dulu tersedia) -eri1at ri*ampisin dan 2>H Thioamides (ethionamide dan prothionamide) R H > E S 8912 496 20930 15920 15918 600 300 1000 300 450 600 150 300 450 750 1000 1500 750 1000 1500 S%+3#) 750 1000 BB Pengembangan pengobatan TB paru yang e*ekti* merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari 5-? TB (multidrug resistant tuber ulosis).nion )gainst Tuber ulosis and !ung -isease (2. =euntungan kombinasi dosis tetap antara lainA 1. 2nternational .-/K-/BB/(#&)" -/ (-BB / 4#' )" 10 10 5 10 25 35 15 30 15 15 D/+)+M#(+ !."C. 5enurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan 5-? akibat penurunan penggunaan monoterapi Tabel (. Pengembangan strategi -OT+ untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO.. / Obat kombinasi dosis tetap (@i9ed -ose 8ombination : @-8) =ombinasi dosis tetap ini terdiri dari ( atau # obat dalam satu tablet D/+)+ OAT T#$%& 2.. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar #."C4. 2%*)+ .#+#* / Obat tunggal& Obat disa'ikan se ara terpisah& masing/masing 2>H& ri*ampisin& pira<inamid dan etambutol."C1. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disenga'a (. -osis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel (.#* .-" D/+)+ !. -osis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap @ase intensi* @ase lan'utan 2 bulan BB Harian ?HI6 1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal 2./+)+ OAT O$# D/+)+ 0 !M-/KBB/H#')" D/+)+ ."C1.)00%* !.

-alam keadaan tidak memungkinkan pada *ase a$al dapat diberikan 2 ?HI6+ C 1 ?HI6. bulan. ( # . ( # . . B. Bila tidak terdapat hasil u'i resistensi dapat diberikan obat ?H6 selama . Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang lebih kuat dan 'angka $aktu pengobatan yang lebih lama. Berobat K # bulan 1) Bila BT) positi*& pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang lebih kuat dan 'angka $aktu pengobatan yang lebih lama 2) Bila BT) negati*& gambaran *oto toraks positi* TB akti* pengobatan diteruskan Gika memungkinkan seharusnya diperiksa u'i resistensi terhadap O)T. bulan. 2) BT) saat ini positi* Pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang lebih kuat dan 'angka $aktu pengobatan yang lebih lama b. ( # . TB paru BT) (/)& dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru) Bila ada *asiliti biakan dan u'i resistensi& pengobatan disesuaikan dengan hasil u'i resistensi J TB Paru (kasus baru)& BT) negati*& pada *oto toraksA lesi minimal Paduan obat yang dian'urkan A 2 ?HI6 C # ?H atau A 0 ?H6 atau 2 ?HI6C #?(H( J TB paru kasus kambuh +ebelum ada hasil u'i resistensi dapat diberikan 2 ?HI6+ C 1 ?HI6. J TB Paru kasus gagal pengobatan +ebelum ada hasil u'i resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 ( ontoh paduanA (/0 bulan kanamisin& o*loksasin& etionamid& sikloserin dilan'utkan 1.(%/. TB paru BT) (B)& kasus baru b./4" D41 ( # . PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis dibagi men'adiA J TB paru (kasus baru)& BT) positi* atau pada *oto toraksA lesi luas Paduan obat yang dian'urkan A 2 ?HI6 C # ?H atau A 2 ?HI6C 0H6 atau 2 ?HI6 C #?(H( Paduan ini dian'urkan untuk a./1% bulan o*loksasin& etionamid& sikloserin). Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap # obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang e*ekti* atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut& bila mengalami e*ek samping serius harus diru'uk ke rumah sakit C dokter spesialis paru C *asiliti yang mampu menanganinya. Berobat D # bulan 1) BT) saat ini negati* =linis dan radiologi tidak akti* atau ada perbaikan maka pengobatan O)T dihentikan. / -apat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal / +ebaiknya kasus gagal pengobatan diru'uk ke dokter spesialis paru J TB P#'3 (#+3+ 5303+ $%'/$#0 Pasien TB paru kasus lalai berobat& akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut A a. @ase lan'utan sesuai dengan hasil u'i resistensi. Bila tidak terdapat hasil u'i resistensi dapat diberikan obat ?H6 selama . Bila gambaran radiologi akti*& lakukan analisis lebih lan'ut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan 'uga kemungkinan penyakit paru lain. ( # ..# . @ase lan'utan sesuai dengan hasil u'i resistensi.

2 ?HI6 C # ?H atau lesi minimal 0 ?H6 atau L2?HI6 C# ?(H( 23 / =ronik ?HI6+ C sesuai hasil u'i resistensi (minimal O)T yang sensiti*) B obat lini 2 (pengobatan minimal 1% bulan) 23 / 5-? TB +esuai u'i resistensi B O)T lini 2 atau H seumur hidup 8atatan A L Obat yang disediakan oleh Program >asional TB EFEK SAMPING OAT +ebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e*ek samping. / =ambuh /?HI6+ C 1?HI6 C sesuai hasil u'iBila streptomisin / 7agal pengobatan resistensi atau 2?HI6+ C 1?HI6 C .3#* /$#0 .J TB P#'3 (#+3+ ('/*)( / Pengobatan TB paru kasus kronik& 'ika belum ada hasil u'i resistensi& berikan ?HI6+./1% o*loksasin& etionamid& sikloserin atau 2?HI6+ C 1?HI6 C . 2sonia<id (2>H) +ebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e*ek samping. >amun sebagian ke il dapat mengalami e*ek samping& oleh karena itu pemantauan kemungkinan ter'adinya e*ek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Pengobatan minimal 1% bulan. ?ingkasan paduan obat K#0%-/') K#+3+ 2 / TB paru BT) B& BT) / & lesi luas P#. 1. 6*ek samping yang ter'adi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel #)& bila e*ek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian O)T dapat dilan'utkan.#*.?(H(6( 222 /TB paru BT) neg.)#83'(#* 2 ?HI6 C # ?H atau 2 ?HI6 C 0 H6 L2?HI6 C #?(H( K%0%'#*-#* .alergi& dapat ?H6 diganti kanamisin /(/0 kanamisin& o*loksasin& etionamid& sikloserin C 1.?H6 22 / TB paru putus+esuai lama pengobatan berobat sebelumnya& lama berhenti minum obat dan keadaan klinis& bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau L2?HI6+ C 1?HI6 C . / Gika tidak mampu dapat diberikan 2>H seumur hidup / Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan / =asus TB paru kronik perlu diru'uk ke dokter spesialis paru Tabel #.. >amun sebagian ke il dapat mengalami e*ek samping& oleh karena itu pemantauan kemungkinan ter'adinya e*ek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. ?i*ampisin 6*ek samping ringan yang dapat ter'adi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah A 22 . 6*ek samping yang ter'adi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel #)& bila e*ek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian O)T dapat dilan'utkan. 2. Gika telah ada hasil u'i resistensi& sesuaikan dengan hasil u'i resistensi (minimal terdapat # ma am O)T yang masih sensiti*) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon& betalaktam& makrolid dll.

Warna merah tersebut ter'adi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya./ +indrom *lu berupa demam& menggigil dan nyeri tulang / +indrom perut berupa sakit perut& mual& tidak na*su makan& muntah kadang/kadang diare / +indrom kulit seperti gatal/gatal kemerahan 6*ek samping yang berat tetapi 'arang ter'adi ialah A / Hepatitis imbas obat atau ikterik& bila ter'adi hal tersebut O)T harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus / Purpura& anemia hemolitik yang akut& syok dan gagal gin'al.# E6%( +#. E6%( +#. 5eskipun demikian kera unan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai& 'arang sekali ter'adi bila dosisnya 1. (. 7e'ala e*ek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus)& pusing dan kehilangan keseimbangan. T#$%& 5. +treptomisin 6*ek samping utama adalah kerusakan syara* kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Gika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). ?isiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan *ungsi ekskresi gin'al. ?isiko e*ek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. >yeri sendi 'uga dapat ter'adi (beri aspirin) dan kadang/kadang dapat menyebabkan serangan arthritis 7out& hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Bila salah satu dari ge'ala ini ter'adi& ri*ampisin harus segera dihentikan dan 'angan diberikan lagi $alaupun ge'alanya telah menghilang / +indrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas ?i*ampisin dapat menyebabkan $arna merah pada air seni& keringat& air mata dan air liur. mgCkg BB perhari atau (" mgCkg BB yang diberikan ( kali seminggu. 6tambutol 6tambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya keta'aman& buta $arna untuk $arna merah dan hi'au. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi "&2. Pira<inamid 6*ek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). 7angguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. =eadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi "&2.5)*. ?eaksi hipersensiti1iti kadang ter'adi berupa demam yang timbul tiba/tiba disertai sakit kepala& muntah dan eritema pada kulit.%$#$ T#0#&#(+#*# OAT .gr./2. =adang/kadang ter'adi reaksi demam& mual& kemerahan dan reaksi kulit yang lain.)0%'3+(#* Obat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin Callopurinol Beri 1itamin B0 (piridoksin) 1 9 1"" mg perhari . +ebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi .OAT . 6*ek samping sementara dan ringan ('arang ter'adi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat ter'adi segera setelah suntikan.#* P%*#0#&#(+#*##**.5)*M)*/' Tidak na*su makan& mual& sakit perut >yeri sendi =esemutan sCd rasa terbakar di kaki ?i*ampisin Pyra<inamid 2>H K%. #.3*-()*#* P%*. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu kha$atir..gr +treptomisin dapat menembus sa$ar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syara* pendengaran 'anin.

Pasien ra$at 'alan a. 2. +elain O)T kadang perlu pengobatan tambahan atau suporti*Csimptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi ge'alaCkeluhan. Bila demam dapat diberikan obat penurun panasCdemam . Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi ra$at& pasien dapat dibeikan ra$at 'alan. 1.Warna kemerahan pada air seni M#. Pasien ra$at inap 2ndikasi ra$at inap A TB paru disertai keadaanCkomplikasi sbb A / Batuk darah masi* / =eadaan umum buruk / Pneumotoraks / 6mpiema / 6*usi pleura masi* C bilateral / +esak napas berat (bukan karena e*usi pleura) TB di luar paru yang mengan am 'i$a A / TB paru milier / 5eningitis TB Pengobatan suporti* C simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi ra$at TERAPI PEMBEDAHAN &*.)(#+) /5%'#+) . ?i*ampisin D./' 7atal dan kemerahan pada kulit Tuli 7angguan keseimbangan (1ertigo dan nistagmus) 2kterik C Hepatitis 2mbas Obat (penyebab lain disingkirkan) +emua 'enis O)T +treptomisin +treptomisin +ebagian besar O)T ?i*ampisin Beri pen'elasan& tidak perlu diberi apa/apa H%*0)(#* /$#0 Beri antihistamin dan die1aluasi ketat +treptomisin dihentikan +treptomisin dihentikan Hentikan semua O)T sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor Hentikan semua O)T dan lakukan u'i *ungsi hati Hentikan etambutol Hentikan ri*ampisin 5untah dan on*usion +ebagian besar O)T (suspe ted drug/indu ed pre/i teri hepatitis) 7angguan penglihatan 6tambutol =elainan sistemik& termasuk syok dan purpura D. 5akan makanan yang bergi<i& bila dianggap perlu dapat diberikan 1itamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis& ke uali untuk penyakit komorbidnya) b. PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIK Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi ge'ala batuk& sesak napas atau keluhan lain.

+isa ka1iti yang menetap.+%A#'# (&)*)( . Pasien dengan *istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi se ara konser1ati* 2. Pasien dengan dahak negati* dengan batuk darah berulang b. @ungsi hatiN +7OT&+7PT& bilirubin& *ungsi gin'al A ureum& kreatinin& dan gula darah & serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau e*ek samping pengobatan . -alam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat.5)*. Bila mungkin sebaiknya dari a$al diperiksa *ungsi hati& *ungsi gin'al dan darah lengkap .)/&/-)( !0 9 2 @ 6/9 $3&#* 5%*-/$#0#*" Pemeriksaan dan e1aluasi *oto toraks dilakukan padaA / +ebelum pengobatan / +etelah 2 bulan pengobatan (ke uali pada kasus yang 'uga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) / Pada akhir pengobatan E?#&3#+) %6%( +#. 2ndikasi mutlak a. )sam urat diperiksa bila menggunakan pira<inamid . Tindakan 2n1asi* (+elain Pembedahan) J Bronkoskopi J Punksi pleura J Pemasangan W+. Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa u'i keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan) . Pemeriksaan 1isus dan u'i buta $arna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan) .E. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien& keluarga dan lingkungannya. E?#&3#+) (&)*)( 9 Pasien die1aluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selan'utnya setiap 1 bulan / 61aluasi A respons pengobatan dan ada tidaknya e*ek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit / 61aluasi klinis meliputi keluhan & berat badan& pemeriksaan *isis. E?#&3#+) $#(0%')/&/-)( !0 9 2 9 6 /9 $3&#* 5%*-/$#0#*) J Tu'uan untuk mendeteksi ada tidaknya kon1ersi dahak J Pemeriksaan M e1aluasi pemeriksaan mikroskopik / +ebelum pengobatan dimulai / +etelah 2 bulan pengobatan (setelah *ase intensi*) / Pada akhir pengobatan J Bila ada *asiliti biakan A dilakukan pemeriksaan biakan dan u'i resistensi E?#&3#+) '#. Bila pada e1aluasi klinis di urigai terdapat e*ek samping& maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan e*ek samping obat sesuai pedoman E?#&3+) (%0%'#03'#* $%'/$#0 9 Oang tidak kalah pentingnya adalah e1aluasi keteraturan berobat dan diminum C tidaknya obat tersebut. 1. .(Water +ealed -rainage) E7ALUASI PENGOBATAN 61aluasi pasien meliputi e1aluasi klinis& bakteriologi& radiologi& dan e*ek samping obat& serta e1aluasi keteraturan berobat. Pasien batuk darah yang masi* tidak dapat diatasi dengan ara konser1ati* . Oang paling penting adalah e1aluasi klinis kemungkinan ter'adi e*ek samping obat. =erusakan satu paru atau lobus dengan keluhan . +emua pasien yang telah mendapat O)T adekuat tetetapi dahak tetap positi* b. Pada anak dan de$asa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan a$al tersebut. lndikasi relati* a.

#*0%&#4 +%. 5ikroskopis BT) dahak (&0&12 dan 2# bulan (sesuai indikasiCbila ada ge'ala)setelah dinyatakan sembuh. Hal yang die1aluasi adalah mikroskopis BT) dahak dan *oto toraks.tuberculosis resisten terhadap ri*ampisin dan 2>H dengan atau tanpa O)T lainnya +e ara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi men'adi A / ?esistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB / ?esistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada ri$ayat pengobatan sebelumnya atau tidak / ?esistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya ri$ayat pengobatan sebelumnya.R%+)+0#*A%/ MDR" D%6)*)+) ?esistensi ganda menun'ukkan M. Bila kegagalan itu ter'adi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama& maka EpenambahanF (addition) satu ma am obat hanya akan menambah pan'ang da*tar obat yang resisten / Penggunaan obat kombinasi yang pen ampurannya tidak dilakukan se ara baik& sehingga mengganggu bioa1ailabiliti obat / Penyediaan obat yang tidak reguler& kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan/bulan / Pemakaian obat antituberkulosis ukup lama& sehingga menimbulkan ke'emuan / Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit TB / =asus 5-?/TB ru'uk ke dokter spesialis paru P%*-/$#0#* T3$%'(3&/+)+ R%+)+0%* G#*." 'uta orang telah terin*eksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis.$34 Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap die1aluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh& hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. !aporan pertama tentang reistensi ganda datang dari )merika +erikat& khususnya pada pasien TB dan )2-+ yang menimbulkan angka kematian 4". Obat dengan akti1iti bakterisidA aminoglikosid& tionamid dan pira<inamid yang beker'a pada pH asam . dalam $aktu hanya # sampai 10 minggu. 61aluasi *oto toraks 0& 12& 2# bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada ke urigaan TB kambuh).# !MDR" K&#+)6)(#+) OAT 3*03( MDR =riteria utama berdasarkan data biologikal dibagi men'adi ( kelompok O)TA 1./ =etidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. !aporan WHO tentang TB tahun 2""# menyatakan bah$a sampai . BAB 7I RESISTEN GANDA !M3&0) D'3. :9". TB paru kronik sering disebabkan oleh 5-? )da beberapa penyebab ter'adinya resitensi terhadap obat tuberkulosis& yaitu A / Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis / Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat& yaitu 'enis obatnya yang kurang atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan& misalnya memberikan ri*ampisin dan 2>H sa'a pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah ukup tinggi / Pemberian obat yang tidak teratur& misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop& setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi& demikian seterusnya / @enomena E addition syndromeF (8ro*ton& 19%4)& yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. =riteria +embuh / BT) mikroskopis negati* dua kali (pada akhir *ase intensi* dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat / Pada *oto toraks& gambaran radiologi serial tetap samaC perbaikan / Bila ada *asiliti biakan& maka kriteria ditambah biakan negati* E?#&3#+) 5#+)%* .

/ +ikloserin dan teri<idon Terdapat resistensi silang antara dua ma am obat ini. R%+)+0%*+) +)&#*Pada pengobataPada pengobatan 5-? TB harus dipertimbangkan resistensi silang dalam memilih 'enis O)T.ourse (-OT+) merupakan salah satu upaya penting dalam men'amin keteraturan berobat. . Tidak e*ekti* memberikan O)T dari golongan yang sama atau paduan O)T yang berpotensi ter'adi resistensi silang. mgCkg )kti1iti antibakteri Bakterisid menghambat organisme yang multiplikasi akti* ?asio kadar pun ak serum terhadap 528 2"/(" . 2tulah sebabnya penggunaan o*loksasin harus hati/hati karena beberapa kuinolon yang lebih akti* (le1o*loksasin dan moksi*loksasin) dapat menggantikan o*loksasin di masa datang. =onsep *irectly Obser ed (reatment +hort . 7alur yang resisten terhadap kanamisin dan amikasin 'uga menimbulkan resisten terhadap streptomisin.2.0. . 7alur yang resisten terhadap streptomisin& kanamisin& amikasin biasanya masih sensiti* terhadap kapreomisin. / Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan penga$asan yang baik& merupakan salah satu kun i penting men egah resisten ganda. kasus dan kesembuhan pada . Tidak terdapat resistensi silang dengan obat golongan lain. =anamisin atau -osis harian 1. Obat dengan akti1iti bakterisid rendahA *luorokuinolon Obat dengan aki1iti bakteriostatik& etambutol& y loserin dan P)+ F&3/'/(3)*/&/* @luorokuinolon (moksi*loksasin& le1o*loksasin& o*loksasin dan sipro*loksasin) dapat digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini/1. +ering ditemukan resistensi silang antara tionamid dengan tioasetason& galur yang biasanya resisten dengan tiosetason biasanya masih sensiti* terhadap etionamid dan proteonamid. ?esisten terhadap streptomisin gunakan kanamisin atau amikasin . kasus& sedangkan response rate didapat pada 0. kasus. Pemberian pengobatan pada dasarnya Etailor madeF& bergantung dari hasil u'i resistensi dengan menggunakan minimal # O)T masih sensiti* / Obat lini 2 yang dapat digunakan yaitu golongan *luorokuinolon& aminoglikosida& etionamid& sikloserin& klo*a<imin& amoksilinB as. (. / )minoglikosid 7alur yang resisten terhadap streptomisin biasanya sensiti* terhadap kanamisin dan amikasin. / Prioriti yang dian'urkan bukan pengobatan 5-?& tetapi pen egahan 5-?/TB Tabel 0. ?esisten terhadap kanamisin atau amikasin gunakan kapreomisin / @luorokuinolon O*loksasin dan sipro*loksasin dapat menginduksi ter'adinya resistensi silang untuk semua *luorokuninolon. / Tionamid dan tiosetason 6tionamid adalah golongan tionamid yang dapat menginduksi ter'adinya resistensi silang dengan proteonamid karena satu golongan./4. Pada pasien non/H23& kon1ersi hanya didapat pada sekitar . 7alur yang resisten terhadap etionamid dan proteonamid biasanya 'uga resisten 'uga terhadap tioasetason pada lebih dari 4"."" mg atau o*loksasin 0"" : %"" mg (obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari) / Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan $aktu yang lama yaitu minimal 1% bulan / Hasil pengobatan terhadap TB resisten ganda ini kurang menggembirakan. / Hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien 5-?/TB. Tingkatan O)T untuk pengobatan 5-?/TB Tingkatan Obat )minoglikosid a.kla1ulanat / +aat ini paduan yang dian'urkan ialah O)T yang masih sensiti* minimal 2 :( O)T lini 1 ditambah dengan obat lini 2& yaitu +ipro*loksasin dengan dosis 1""" : 1. 7alur yang resisten terhadap kanamisin dapat menyebabkan resisten silang terhadap amikasin.. kasus.". +treptomisin b..

/1. mgCkg Bakterisid mingguan 1.. 2/( 2/# 1"" Bakterisid pada pH asam 4. PLEURITIS EKSUDATI7A TB !EFUSI PLEURA TB" P#. / 61akuasi airan dapat diulang bila diperlukan . Hanya pasien TB paru tertentu sa'a yang memerlukan u'i H23& misalnyaA a. #/% 4.. 9 61akuasi airan& dikeluarkan seoptimal mungkin& sesuai keadaan pasien dan dapat diberikan kortikosteroid / Hati/hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan -5.3#* /$#0B 2RH>E/4RH.. =apreomisin Thiomides 1"/2" mgCkg (6tionamid protionamid) Pira<inamid 2"/(" mgCkg O*loksasin 6tambutol +ikloserin P)+ asam Bakterisid 1"/1. TB PARU DENGAN HI7 / AIDS Pada daerah dengan angka pre1alens H23 yang tinggi di populasi dengan kemungkinan koin*eksi TB/H23& maka konseling dan pemeriksaan H23 diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. 5-? TB C TB kronik Pemeriksaan minimal yang perlu dilakukan untuk memastikan diagnosis TB paru adalah pemeriksaan BT) dahak& *oto toraks dan 'ika memungkinkan dilakukan pemeriksaan 8-#. Pada daerah dengan pre1alens H23 yang rendah& konseling dan pemeriksaan H23 hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan H23 dan pada pasien TB dengan ri$ayat risiko tinggi terpa'an H23. Gadi tidak semua pasien TB paru perlu diu'i H23./2" mgCkg Bakteriostatik 1"/2" mgCkg Bakteriostatik 1"/12 g Bakteriostatik BAB 7II PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS A TB MILIER J ?a$at inap J Paduan obatA 2 ?HI6C # ?H J Pada keadaan khusus (sakit berat)& tergantung keadaan klinis& radiologi dan e1aluasi pengobatan& maka pengobatan lan'utan dapat diperpan'ang J Pemberian kortikosteroid tidak rutin& hanya diberikan pada keadaan / Tanda C ge'ala meningitis / +esak napas / Tanda C ge'ala toksik / -emam tinggi B. Hasil pengobatan O)T tidak memuaskan .amikasin . ./1" 2. 7ambaran penderita H23/TB dapat dilihat pada tabel 4 berikut. )da ri$ayat perilaku risiko tinggi tertular H23 b. TB PARU DENGAN DIABETES MELITUS !DM" 9 Paduan O)T pada prinsipnya sama dengan TB tanpa -5& dengan syarat kadar gula darah terkontrol / )pabila kadar gula darah tidak terkontrol& maka lama pengobatan dapat dilan'utkan sampai 9 bulan / Hati/hati dengan penggunaan etambutol& karena e*ek samping etambutol pada mataN sedangkan pasien -5 sering mengalami komplikasi kelainan pada mata / Perlu diperhatikan penggunaan ri*ampisin karena akan mengurangi e*ekti1iti obat oral antidiabetes (sul*onil urea)& sehingga dosisnya perlu ditingkatkan / Perlu kontrol C penga$asan sesudah pengobatan selesai& untuk mengontrol C mendeteksi dini bila ter'adi kekambuhan D./.

6@3 dapat diganti denganA / +P3C?T3 #""C#"" mg 2 kali sehari / +P3C r 10""C2"" # kali sehari (dalam *ormula so*t gel/sg ) atau / !P3C?T3 #""C#"" mg 2 kali sehari )B8 Pertimbangan )?T / 5ulai salah satu paduan di ba$ah ini setelah selesai *ase intensi* (mulai leb dini dan bila penyakit berat)A Paduan yang mengandung 6@3Ab ()IT atau d#T) B (T8 B 6@3 (0"" atau %"" mgChari) atau / Paduan yang mengandung >3P bila paduan TB *ase lan'utan tidak menggunakan ri*ampisin ()IT atau d#T) B (T8B>3P Tunda )?T Perimbangan )?T . Pada pasien H23C)2-+ terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan dera'at penyerapan& karenanya dosis standar O)T yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum / +aat pemberian obat pada koin*eksi TB/H23 harus memperhatikan 'umlah lim*osit 8-# dan sesuai dengan rekomendasi yang ada (seperti terlihat pada tabel %) Tabel %..mumC banyak )da >egati* Tipikal primer TB milier C interstisial )da )da +putum mikroskopis TB ekstra pulmonal 5ikobakterimia Tuberkulin @oto toraks )denopati hilusC mediastinum 6*usi pleura Pengobatan O)T pada TB/H23A / Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa H23C)2-+. / Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa 'enis obat dalam 'umlah ukup dan dosis serta 'angka $aktu yang tepa / Pemberian tiaseta<on pada pasien H23C)2-+ sangat berbahaya karena akan menyebabkan e*ek toksik berat pada kulit / 2n'eksi streptomisin hanya boleh diberikan 'ika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril.Tabel 4..)#*83'(#* 5ulai terapi TB 5ulai )?T segera setelah terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2 bulan) Paduan yang mengandung 6@3b& .d 5ulai terapi TB 8-# tidak mungkin 5ulai terapi TB 5ulai terapi TB K%0%'#*-#* -ian'urkan )?TA 6@3 merupakan kontra indikasi untuk ibu hamil atau perempuan usia subur tan kontrasepsi e*ekti*. Pengobatan TB/H23 R%8).)*) ! D4=200/.#*.%* . 7ambaran TB/H23 I*6%(+) .. / -esensitisasi obat (2>H& ri*ampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati / Pada pasien TB dengan H23C)2-+ yang tidak memberi respons terhadap pengobatan& selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat 'uga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat.3" +ering negati* .3" +ering positi* Garang Tidak ada Positi* ?eakti1asi TB& ka1iti di pun ak Tidak ada Tidak ada I*6%(+) &#*830 ! D4<200/.

?i*ampisin 'angan diberikan bersama dengan nel*ina1ir karena ri*ampisin dapat menurunkan kadar nel*ina1ir sampai %2. . +aat menga$ali )?T harus didasarkan atas pertimbangan klinis sehubungan dengan adanya tanda lain dari imunode*isiensi. Bila tidak ada tanda lain dari imunode*isiensi dan penderita menun'ukkan perbaikan setelah pemberian terapi TB& )?T diberikan setelah terapi TB diselesaikan 2nteraksi obat TB dengan )?3 ()nti ?etro1irus) Pemakaian obat H23C)2-+ misalnya <ido1udin akan meningkatkan kemungkinan / ter'adinya e*ek toksik O)T / Tidak ada interaksi bermakna antara O)T dengan )?3 golongan nukleosida& ke uali -idanosin (dd2) yang harus diberikan selang 1 'am dengan O)T karena bersi*at sebagai buffer antasida / 2nteraksi dengan O)T terutama ter'adi dengan )?T golongan nonnukleotida dan inhibitor protease. Paduan yang mengandung 6@3 adalah d#TC(T8C6@3 dan I-3 C (T8 C 6@3 e. =e uali pada H23 stadium 23& mulai )?T setelah terapi TB selesai *.& tetapi sampai saat ini belum ada peningkatan dosis ne1irapin yang direkomendasikan 2%*)+ ART Tabel 9.ntuk TB ekstraparu& )?T harus diberikan se epatnya setelah terapi TB dapat ditoleransi& tanpa memandang 8-# b.=eteranganA a. Obat )?T G/&/*-#* O$#0 >ukleosida ?T2 (>s?T2) J )baka1ir ()B8) J -idanosin (ddl) J !ami1udin ((T8) J +ta1udin (d#T) J Iido1udin (I-3) >ukleotida ?T2 J T-@ >on nukleosid ?T2 (>>?T2) J 6*a1iren< (6@3) J >e1irapine (>3P) Protease inhibitor (P2) J 2ndina1irCritona1ir (2-3Cr) J !opina1irCritona1ir (!P3Cr) J >el*ina1ir (>@3) D/+)+ ("" mg 29Chari atau #"" mg 19Chari 2." mg 29Chari atau ("" mg 19Chari #" mg 29Chari ((" mg 29Chari bila BBK0" =g) ("" mg 29Chari ("" mg 19Chari 0"" mg 19Chari 2"" mg 19Chari untuk 1# hari kemudian 2"" mg 29Chari %"" mgC1"" mg 29Chari #"" mgC1"" mg 29Chari 12. ?e'imen yang mengandung >3P adalah d#TC(T8C>3P atau I-3C(T8C>3P d. >3P (2"" mg sehari selama 2 minggu diikuti dengan 2"" mg 2 kali sehari) sebagai pengganti 6@3 bila tidak ada pilihan lain. ?i*ampisin dapat menurunkan kadar ne1irapin sampai (4." mg 29Chari .." mg 19Chari (BBK0" =g) 1. +ebagai alternati* untuk 6@3 adalahA +P3Cr (#""C#"" mg 2 kali sehari atau g 10""C2"" 1 kali sehari)& !P3Cr (#""C#"" mg 2 kali sehari) dan )B8 (("" mg 2 kali sehari) .

ml. TB PARU DENGAN KELAINAN HATI / Bila ada ke urigaan penyakit hati& dian'urkan pemeriksaan *aal hati sebelum pengobatan / Pada kelainan hati& pira<inamid tidak boleh diberikan / Paduan obat yang dian'urkan (rekomendasi WHO) ialah 2 +H?6C0 ?H atau 2 +H6C1" H6 / Pada pasien hepatitis akut dan atau klinis ikterik & sebaiknya O)T ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. TB PARU PADA GAGAL GIN2AL / Gangan menggunakan streptomisin& kanamisin dan kapreomisin / / / +ebaiknya hindari penggunaan etambutol& karena $aktu paruhnya meman'ang dan ter'adi akumulasi etambutol. Bila ge'al klinis (/)& !aboratorium terdapat kelainanA Bilirubin D 2 : O)T +top +7OT& +7PT D . TB PARU PADA KEHAMILAN DAN MENCUSUI / Obat antituberkulosis harus tetap diberikan ke uali streptomisin& karena e*ek samping streptomisin pada gangguan pendengaran 'anin / Pada pasien TB yang menyusui& O)T dan )+2 tetap dapat diberikan& $alaupun beberapa O)T dapat masuk ke dalam )+2& akan tetetapi konsentrasinya ke il dan tidak menyebabkan toksik pada bayi / Pada perempuan usia produkti* yang mendapat pengobatan TB dengan ri*ampisin& dian'urkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal& karena dapat ter'adi interaksi obat yang menyebabkan e*ekti1iti obat kontrasepsi hormonal berkurang. -alam keadaan sangat diperlukan& etambutol dapat diberikan dengan penga$asan kreatinin +edapat mungkin dosis disesuaikan dengan *aal gin'al (88T& ureum& kreatinin) ?u'uk ke ahli Paru G. Bila klinis (B) (2kterik QBR& ge'ala mual& muntah QBR) : OAT S0/5 .J J +aHuina1irCritona1ir (+P3Cr) ?itona1ir (?T3Cr) 1"""mgC 1"" mg 29Chari atau 10"" mgC2"" mg 19Chari =apsul 1"" mg& larutan oral #"" mgC. HEPATITIS IMBAS OBAT / )dalah kelainan *ungsi hati akibat penggunaan obat/obat hepatotoksik (drug indu ed hepatitis) / Penatalaksanaan . E. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan + dan 6 maksimal ( bulan sampai hepatitis menyembuh dan dilan'utkan dengan 0 ?H / +ebaiknya ru'uk ke dokter spesialis paru H. kali A O)T stop +7OT& +7PT D ( kali : teruskan pengobatan& dengan penga$asan . Bila ge'ala (B) dan +7OT& +7PT D ( kali&A O)T stop . / Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan F.

Paduan O)T yang diberikan adalah A 2?HI6 C 4/1" ?H. +ehingga paduan obat men'adi ?H6+ Pira<inamid tidak boleh diberikan lagi / I. Oleh karena itu pemahaman tentang -OT+ merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik. 5onitoring serta pen atatan dan pelaporan yang baku Cstandar +aat ini terdapat 0 elemen kun i dalam strategi stop TB yang direkomendasi oleh WHOA 1. Pengadaan O)T se ara berkesinambungan .#*.3#* OAT . Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BT) mikroskopis (. Peningkatan dan ekspansi -OT+ yang bermutu& meningkatkan penemuan kasus dan penyembuhan melalui pendekatan yang e*ekti* terhadap seluruh pasien terutama pasien tidak mampu 2.P#. BAB 7III KOMPLIKASI Pada pasien tuberkulosis dapat ter'adi beberapa komplikasi& baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. TUBERKULOSIS PADA ORGAN LAIN Paduan O)T untuk pengobatan tuberkulosis di berbagai organ tubuh sama dengan TB paru menurut )T+& misalnya pengobatan untuk TB tulang& TB sendi dan TB kelen'ar lama pengobatan O)T dapat diberikan 9 : 12 bulan.+ dan pendekatan/pendekatan lain yang rele1an . Bila klinis dan laboratorium kembali normal (bilirubin& +7OT& +7PT)& maka tambahkan H (2>H) desensitisasi sampai dengan dosis penuh (("" mg). +elama itu perhatikan klinis dan periksa laboratorium saat 2>H dosis penuh & bila klinis dan laboratorium kembali normal& tambahkan ri*ampisin& desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). mgCkgBBC hari selama (/0 minggu.. -OT+ mengandung lima komponen& yaitu A 1. 5emberikan perhatian pada kasus TB/H23& 5-?/TB& dengan akti1iti gabungan TB/H23& -OT+/ P!.)#*83'(#* B / / +top O)T yang bersi*at hepatotoksik (?HI) +etelah itu& monitor klinis dan laboratorium. -osis yang dian'urkan ialah "&. Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah A / Batuk darah / Pneumotoraks / !uluh paru / 7agal napas / 7agal 'antung / 6*usi pleura BAB ID DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE !DOTS" Organisasi =esehatan -unia (WHO) menyatakan bah$a kun i keberhasilan program penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi -OT+& yang 'uga telah dianut oleh negara kita. =omitmen pemerintah untuk men'alankan program TB nasional 2. Pemberian obat 'angka pendek yang dia$asi se ara langsung& dikenal dengan istilah -OT (-ire tly Obser1ed Therapy) #.. Pemberian kortikosteroid pada perikarditis TB untuk menurunkan kebutuhan inter1ensi operasi dan menurunkan kematian& pada meningitis TB untuk menurunkan ge'ala sisa neurologis.

)'#E#0 B +elama pera$atan di rumah sakit yang bertindak sebagai P5O adalah petugas rumah sakit& selesai pera$atan untuk pengobatan selan'utnya sesuai dengan berobat 'alan. ?umah P5O harus dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan -OT ini Beberapa kemungkinan yang dapat men'adi P5O 1. L#*-(#4 P%&#(+#*##* DOT -alam melaksanakan -OT& sebelum pengobatan pertama kali dimulai& pasien diberikan pen'elasan bah$a harus ada seorang P5O dan P5O tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat pen'elasan tentang -OT D. Orang lain (kader& tokoh masyarakat dll) (. Petugas kesehatan 2. Bila pasien diperkirakan tidak mampu datang se ara teratur& sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat. P%'+. . 5engikutsertakan pasien dan masyarakat yang berpengaruh untuk berkontribusi pada pemeliharaan kesehatan yang e*ekti* 0. Penelitian 'uga dibutuhkan untuk meningkatkan keberhasilan program A. =ontribusi pada sistem kesehatan& dengan kolaborasi bersama program kesehatan yang lain dan pelayanan umum #. 5emungkinkan dan meningkatkan penelitian untuk pengembangan obat baru& alat diagnostik dan 1aksin. T3-#+ PMO • Bersedia mendapat pen'elasan di poliklinik • 5elakukan penga$asan terhadap pasien dalam hal minum obat • 5engingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai 'ad$al yang telah ditentukan • 5emberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat se ara teratur hingga selesai • 5engenali e*ek samping ringan obat& dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat • 5eru'uk pasien bila e*ek samping semakin berat • 5elakukan kun'ungan rumah • 5engan'urkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui ge'ala TB F.3&34#* .(. 5elibatkan seluruh praktisi kesehatan& masyarakat& s$asta dan nonpemerintah dengan pendekatan berdasarkan )ublic-)ri ate Mi& (PP5) untuk mematuhi'nternational +tandards of (.#'#0#* PMO • P5O bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan O)T dan men'aga kerahasiaan penderita H23C)2-+. +uamiC2striC=eluargaCOrang serumah P#+)%* . . • P5O diutamakan petugas kesehatan& tetapi dapat 'uga kader kesehatan& kader dasa$isma& kader PPT2& P==& atau anggota keluarga yang disegani pasien E.are /. T383#* B J 5en apai angka kesembuhan yang tinggi J 5en egah putus berobat J 5engatasi e*ek samping obat 'ika timbul J 5en egah resistensi B. P%*. P%*-#E#+#* Penga$asan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh A P#+)%* $%'/$#0 8#&#* Bila pasien mampu datang teratur& misal tiap minggu maka paramedis atau petugas sosial dapat ber*ungsi sebagai P5O.

. Pen atatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa itemC*ormulir yaitu A 1.ntuk itu pen atatan dibakukan berdasarkan klasi*ikasi dan tipe penderita serta menggunakan *ormulir yang sudah baku pula..3&34#* . #0#0#* B . =artu pengobatan TB ("1) 2. @ormulir pindah penderita TB (TB"9) . 5ateri yang disampaikan perlu diu'i ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selan'utnya . Bila seorang pasien ekstraparu pada beberapa organ& maka di atat sebagai ekstraparu pada organ yang penyakitnya paling berat . Bila seorang pasien TB paru 'uga mempunyai TB di luar paru& maka untuk kepentingan pen atatan pasien tersebut harus di atat sebagai pasien TB paru.$%')(#* 5%*. ?egister laboratorium TB (TB"#) #.Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting& penyuluhan dapat dilakukan se ara A PerorangaC2ndi1idu Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di unit ra$at 'alan& di apotik saat mengambil obat dll F =elompok Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien& kelompok keluarga pasien& masyarakat pengun'ung rumah sakit dll #'# . Beri kesempatan untuk menga'ukan pertanyaan& terutama hal yang belum 'elas . =artu identiti penderita TB (TB"2) (. 8ontoh *ormulir terlampir F LAMPIRAN LAMPIRAN I ALUR DIAGNOSIS P!TB . +esuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada . . @ormulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB1") 8ara pengisisan *ormulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan TB >asional (P2TB) Gika memungkinkan data yang ada dari *ormulir TB"1 dimasukkan ke dalam *ormulir ?egister TB (TB"(). 7unakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti& kalau perlu dengan alat peraga (brosur& lea*let dll) PEN ATATAN DAN PELAPORAN Pen atatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam sistem in*ormasi penanggulangan TB. +emua unit pelaksana pengobatan TB harus melaksanakan suatu sistem pen atatan dan pelaporan yang baku.%.

LAMPIRAN II . +etiap indi1idu dengan batuk produkti* selam 2/( minggu atau lebih yang tidak dapat dipastikan penyebabnya harus die1aluasi untuk tuberkulosis 2. Bila tersedia *asiliti dan sumber daya& 'uga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi . )dapun ke 14 standar tersebut adalah A 1.are (2+T8) merupakan standar yang melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang onsisten dengan rekomendasi WHO. +emua pasien yang diduga tenderita TB paru (de$asa& rema'a dan anak anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus men'alani pemeriksaan sputum se ara mikroskopis sekurang/kurangnya 2 kali dan sebaiknya ( kali. Bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari (. 'nternational +tandard for (uberculosis . +tandar tersebut bersi*at internasional dan baru di launching pada bulan *ebruari 2""0 serta akan segera dilaksanakan di 2ndonesia. +emua pasien yang diduga tenderita TB ekstraparu (de$asa& rema'a dan anak) harus men'alani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang di urigai.INTERNATIONAL STANDARD FOR TUBERCULOSIS CARE 'nternational +tandard for (uberculosis .are terdiri dari 14 standar yaitu 0 estSndar untuk diagnosis & 9 estSndar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat.

ntuk men'aga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan pemberi pelayanan. ?espons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien demikian& bila ada *asiliti harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk& bilasan lambung atau induksi sputum. Pemberian 2>H dan etambutol selama 0 bulan merupakan paduan alternati* untuk *ase lan'utan pada kasus yan keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan dengan pemberian alternati* tersebut diatas kususnya pada pasien H23. -engan melakukan hal tersebut akan dapat men'amin kepatuhan hingga pengobatan selesai. Pemeriksaan *oto toraks untuk e1aluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading) 11. -iagnosis TB paru& BT) negati* harus berdasarkan kriteria berikut A negati* paling kurang pada ( kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari)& *oto toraks menun'ukkan kelainan TB& tidak ada respons terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian *lurokuinolon karena mempunyai e*ek mela$an 5. Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing indi1idu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan. 6lemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat menemukan bila ter'adi ketidak patuhan terhadap pengobatan. Pengukuran tersebut salah satunya termasuk penga$asan langsung minum obat oleh P5O yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggung'a$ab kepada pasien dan sistem kesehatan 1". +emua indi1idu dengan *oto toraks yang men urigakan ke arah TB harus men'alani pemeriksaan dahak se ara mikrobiologi .). %. . Bila ada *asiliti& pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan.. Pada pasien TB paru penilaian terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (29) paling kurang pada saat menyelesaikan *ase a$al (2 bulan)& bulan ke lima dan pada akhir pengobatan. @ase a$al terdiri dari 2>H& ri*ampisin& pira<inamid dan etambutol diberikan selama 2 bulan.#. 0i&ed dose combination yang terdiri dari 2 obat yaitu 2>H dan ri*ampisin& yang terdiri dari ( obat yaitu 2>H& ri*ampisin& pira<inamid dan yang terdiri dari # obat yaitu 2>H& ri*ampisin& pira<inamid dan etambutol sangat dian'urkan khususnya bila tidak dilakukan penga$asan langsung saat menelan obat. Pada pasien denagn atau diduga H23& e1aluasi diagnostik harus disegerakan. 0.tb sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat). Pen atatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan& respons bakteriologis dan e*ek samping harus ada untuk semua pasien . Pasien dengan BT)B pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modi*ikasi yang tepat (sesuai standar 1# dan 1. 9. @ase lan'utan yang dian'urkan adalah 2>H dan ri*ampisin yang selama # bulan. +etiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap men'alankan *ungsi kesehatan masyarakat yang tidak sa'a memberikan paduan obat yang sesuai tetapi 'uga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus/kasus yang tidak patuh terhadap re'imen pengobatan. -iagnosis TB intratoraks (paru& pleura&=7B hilusCmediastinal) pada anak dengan BT) negati* berdasarkan *oto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat ri$ayat kontak atau u'i tuberkulinCinter*eron gamma release assay positi*. 4. +emua pasien (termasuk pasien H23) yang belum pernah diobati harus diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati se ara internasional menggunakan obat yang bio1aibilitinya sudah diketahui. Penilaian respons terapi pada pasien TB paru ekstraparu dan anak/anak& paling baik dinilai se ara klinis. -osis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. +uper1isi dan dukungan harus memperhatikan kesensiti*an gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan inter1ensi yang dian'urkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien.

=onsultasi dengan pakar di bidang 5-? harus dilakukan. Pedoman >asional Penanggulangan Tuberkulosis& eds 9. . -alamA Ousu* )& T'okronegoro ). 5eskipun demikian pemberian O)T 'angan sampai ditunda. Tuberkulosis paru pedoman penataan diagnostik dan terapi. Gakarta& Balai Penerbit @=.htm. Pato*isiologi dan diagnostik tuberkulosis paru. WHO ?eport& 2""(. 5edi al mi robiology (rd ed. )nak usia diba$ah . 5engingat terdapat kompleksiti pada pemberian se ara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat antiretro1iral maka dian'urkan untuk berkonsultasi kepada pakar di bidang tersebut sebelum pengobatan dimulai& tanpa perlu mempertimbangkan penyakit apa yang mun ul lebih dahulu. 7lobal tuber ulosis ontrol. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua pasien yang berisiko tinggi berdasarkan ri$ayat pengobatan sebelumnya& pa'anan dengan sumber yang mungkin sudah resisten dan pre1alens resistensi obat pada komuniti.1/%. Besara 7+& 8hather'ee -. (. +emua petugas yang melayani pasien TB harus memastikan bah$a indi1idu yang punya kontak dengan pasien TB harus die1aluasi (terutama anak usia diba$ah . Paling kurang diberikan # ma am obat yang diketahui atau dianggap sensiti* dan diberikan selama paling kurang 1% bulan.ntuk memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berorientasi kepada pasien.Peren anaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretro1iral harus dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi. WHO Tuber ulosis @a t +heet no. 0. 1#. 2.. Philadelphia& WB +aunders 8o& 199#N1"9.. ) esed on 5ar h (& 2""#.2& 19%. Te9tbook o* respiratory medi ine 2nd ed. %. Pada daerah dengan angka pre1alens H23 yang tinggi di populasi dengan kemungkinan o in*eksi TB/H23& maka konseling dan pemeriksaan H23 diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. +emua pasien TB/H23 harus mendapat kotrimoksasol sebagai pro*ilaksis untuk in*eksi lainnya. )1ailable atA httpCC$$$. 5 5urray ->. 2nA Baron +. #. 2nA 5urray G@& >adel G). Pasien TB dengan 5-? harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat/obat lini kedua.. !ipid and arbohydrate o* 5y oba terium tuber ulosis. tahun dan penyandang H23 yang punya kontak dengan kasus in*eksius harus die1aluasi baik untuk pemeriksaan TB yang laten maupun yang akti* 14. 2nA . +emua pasien TB/H23 harus die1aluasi untuk menentukan apakah mempunyai indikasi untuk diberi terapi antiretro1iral dalam masa pemberian O)T. Hope$ell P8& Bloom B?.Tuber ulosis. 1(. Pada pasien dengan kemungkinan 5-? harus dilakukan pemeriksaan kultur dan u'i sensiti*ity terhadap 2>H& ri*ampisin dan etambutol. 4. 5y oba teria and no ardia. . Tuber ulosis and other my oba terial disease. Pada daerah dengan pre1alens H23 yang rendah& konseling dan pemeriksaan H23 hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan H23 dan pada pasien TB dengan ri$ayat risiko tinggi terpa'an H23. Buku petun'uk teknik pemeriksaan laboratorium tuberkulosis& eds 2./1"". >e$ Oork& 8hur hil !i1ingstone& 1991N #. +emua petugas harus melaporkan baik TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebi'akan yang berlaku DAFTAR PUSTAKA 1. 10. 1.A1/11. Gakarta& !aboratoirum 5ikrobiologi ?+ Persahabatan dan WHO 8enter *or Tuber ulosis& 2""2. ?as'id ?.12. tahun dan penyandang H23)& dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Gakarta& -epartemen =esehatan ?epublik 2ndonesia& 2"".$ho. )ditama TO& !uthni 6. 1"#.

Washington -8& )+5 Preess& 199#N2%. 1%. -ire tly obser1ed treatment short ourse. Proteins and antigens o* 5y oba terium Tuber ulosis. Gakarta& 199%. ?osila$ati 5!. 2#. +top mutation $ith *i9ed dose ombinantion. The 8iba olletion o* medi al illustrations. Pedoman penanganan tuberkulosis paru dengan resistensi multi obat (5-?/TB). Prosedur tetap pen egahan dan pengobatan tuberkulosis pada orang dengan H23 C )2-+. 12. 10. Pedoman Pengobatan )ntiretro1iral ()?T) di 2ndonesia. 8lini al e1aluation o* a rapid immuno hromatographi assay based on the (% k-a antigen o* 5y oba terium tuber ulosis in 8hina. +trategi dire tions.. 22. -epartemen =esehatan ?2 -irektorat Genderal Pemberantasan Penyakit 5enular dan Penyehatan !ingkungan& 2""#. 2nA 2nA Bloom B?. Penatalaksanaan kasus TB dengan resistensi ganda (5ulti -rug ?esistan eC5-?). ?espiratory system. +imposium tuber ulosis terintegrasi.html . WHO& 2""(. 14. Per*orman e hara teristi s o* the 28T tuber ulosis test in 8hina& 1994N1/9.ni1ersity o* 2ndonesia Persahabatan Hospital& Gakarta/2ndonesia.ni1ersitas 2ndonesia ke/#9. 2(. 7uidelines *or >ational Programmes (rd ed. 1(. =elompok =er'a TB/H23 Tingkat Pusat. -epartemen o* ?espiratory 5edi ine& @a ulty o* 5edi ine& .Bloom B?. Tuber ulosis.. Prihatini +. =egiatan dies natalis . 11. ?apid diagnosti test *or tuber ulosis.ni1ersitas 2ndonesia. )ndersen )B& Brennan P. Bagian Pulmonologi dan 2lmu =edokteran ?espirasi @=.com/konsensus/tb/tb.orgCglobanplanCplan. ) esed on Gune #& 2""0./("1. Tuber le !ung -is 1990N44A(0(/%. )m G ?espir 8rit 8are 5ed& 1994N1. Treatment o* Tuber ulosis. +oepandi PI. 2". Gakarta& -epartemen =esehatan ?2& 2""(. 5y odot diagnosa epat tuber ulosis. 8ole ?)& !u H5& +hi OI& Wang G& -e Hua T& Ihun )T. +oepandi PI. Tuber ulosis a manual *or medi al students. 1#. 2.2& ?+ Persahabatan / Gakarta. 1. 21. WHO : 7ene1a& 2""(. Tesis )khir Bidang 2lmu =esehatan 2lmu Biomedik Program Pas a +ar'ana . Washington -8& )+5 Preess& 199#N("4/(2. 9. 2nA -i1ertie 5B& Brass ).A1%"#/1#.2& Gakarta 199%. 1". 28T -iagnosti . Pertemuan 2lmiah >asional Tuberkulosis P-P2& Palembang 1994.klikpdpi. 6d$ard 8& =irkpatri k 8H. The global plan to stop TB 2""0 : 2"1. The imunology o* my oba terial disease.stoptb. =umpulan naskah ilmiah tuberkulosis. -eteksi 5y oba terium tuber ulosis dengan reaksi berantai Polimerasa C Polymerase 8hain ?ea tion (P8?). 6nse1al Putera 5egatrading. 19. 82B) Pharma euti als 8ompany& 1949A1%9. )1ailable atAhttpC$$$. Winariani.. )m ?e1 ?espir -is 19%0N1(#A1"02/41. Tuber ulosis. @=. 5y odot test kit untuk mendeteksi antibodi terhadap 5y oba terium spp sebagai alat Bantu dalam mendiagnosis TB akti*. =haled >)& 6narson -. PT. >etter @H. )meri an Thora i +o iety Workshop.. http://www.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful