UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS QUIMICO FARMACEUTICO BIOLOGO

Microbiologa II

Reacciones Febriles

PRESENTAN: Arreola Ramos Arturo Chvez Cisneros Viviana Gonzlez Angulo Ricardo Orozco Ruiz Jessica Olivera Ramrez Marco Antonio

COQUIMATLAN, COL. 7 de Marzo del 2013

OBJETIVOS
General Determinar mediante prueba serolgica los ttulos de anticuerpos contra antgenos bacterianos.

Especficos Cuantificar mediante pruebas de reacciones febriles la presencia de anticuerpos contra antgenos de bacterias que provocan algn tipo de fiebre. Evaluar la presencia de enfermedades de pacientes con al menos un sndrome febril. Aprender la interpretacin y diagnstico de enfermedades provocada por las principales bacterias que provocan sndrome febril.

INTRODUCCIN

Las reacciones febriles son un conjunto de pruebas que sirven como su nombre lo indica para diagnosticar enfermedades que cursan con fiebre, como Fiebre tifoidea (Salmonella), Brucelosis (fiebre ondulante, fiebre de Malta) y Rickettsiosis (Fiebre Q, fiebre manchada de las montaas rocallosas).Las reacciones febriles son pruebas que han venido a caer en desuso, sin embargo en muchos pases en vas de desarrollo como Mxico se siguen utilizando por ser pruebas baratas y rpidas, pero en pases desarrollados son cada vez menos utilizadas por su poco valor diagnstico. (Romn, 2010) Los antgenos febriles se usan para detectar anticuerpos en el suero del paciente contra la Salmonella, Brucella y Rickettsias (reaccin cruzada con Proteus OX-19). Estas reacciones se basan en el hecho de que cuando el organismo humano es invadido por agentes infecciosos, responde produciendo anticuerpos aglutinantes contra ellos los cuales se ponen de manifiesto al entrar en contacto el anticuerpo con el anticuerpo especfico. El ttulo (valor) del anticuerpo depende del tipo y curso de la enfermedad. Para que los resultados tengan un valor diagnstico el ttulo de ellos debe aumenta por lo que se deben tomar 2 muestras separadas por un periodo de tiempo de 4 semanas para ser comparadas. El informe del resultado de la prueba se hace tomando en consideracin la dilucin ms alta que se observe en la reaccin positiva. (Romn, 2010) En las reacciones febriles se incluye:

Fiebre tifoidea (Salmonella). La reaccin de Widal en un mtodo serolgico usado comnmente en el diagnstico de las fiebres tifoideas, entrico y ondulante, la reaccin mide el ttulo del suero contra una suspensin de microorganismo conocido. (Romn, 2010) La reaccin de Widal es un test basado en el principio de aglutinacin antgenoanticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antgeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clnico del paciente. Para considerar el diagnstico de fiebre tifoidea con un titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinada comunidad, en trminos generales, se acepta ttulos antiO y anti-H 1:160 -200 y 1:50 -100 en zonas endmicas y no endmicas, respectivamente. (Romn, 2010) La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latn tyvphos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada as en honor del bacterilogo estadounidense David Salmon. (Romn, 2010) Cuadro clnico: La fiebre tifoidea est caracterizada por fiebre alta constante (40), sudoracin profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosceo (roseola).Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente. (Romn, 2010) Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa. (Romn, 2010) Segunda semana: Durante esta fase se produce la postracin. Llegando la fiebre a los 40 C. Hay bradicardia con un pulso dicrtico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay respiracin agitada. (Romn, 2010) El abdomen est distendido y dolorido en cuadrante derecho inferior. La diarrea puede tambin ocurrir en esta fase, de apariencia verde y olor caracterstico con apariencia de pur de guisantes. No obstante el estreimiento tambin es frecuente. El Bazo e hgado estn inflamados con un aumento del nivel de transaminasas. (Romn, 2010) Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la congestin de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente mortales); Perforacin intestinal en el leon que puede dar lugar a peritonitis; abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis y osteitis; y fallo renal.[La fiebre es alta. (Romn, 2010)

Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura corporal se va restableciendo, pero el debilitamiento aun persiste. El gnero Salmonella tiene una estructura con tres tipos de antgenos: 1. Antgeno somtico (O) 2. Antgeno flagelar (H) o (d) 3. Antgeno capsular o de envoltura (Vi) o (K) La prueba que se realiza en las reacciones febriles para deteccin de fiebre tifoidea es la reaccin de Widal. La reaccin de Widal radica es un mtodo serolgico, rpido, barato, y ampliamente conocido para el diagnstico de la fiebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antignicas cruzadas con otras bacterias (principalmente Reacciones Febriles enterobacterias, incluyendo Salmonellas no typhi), parsitos, virus y hongos, llevando con frecuencia al clnico a sobrediagnosticar sndromes febriles como fiebre tifoidea. (Romn, 2010) Los falsos positivos de la reaccin de Widal tambin han sido descritos en procesos no infecciosos, como enfermedades autoinmunes (artritis reumatoidelupus eritematoso sistmico) y hepatopatas crnicas, lo cual contribuye aun ms a su baja especificidad. (Romn, 2010) En la reaccin de Widal, tambin hay que considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre sus causas tenemos: 1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparicin de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol) 2. Utilizacin de corticosteroides 3. Medicin temprana de anticuerpos (primera semana) 4. Inmunodeficiencias adquiridas y congnitas. 5. Portadores crnicos de Salmonella typhi. 6. Relacionadas a estandarizacin de la prueba

MARCO TERICO

Un diagnstico de fiebre tifoidea puede considerarse si los ttulos inciales se cuadruplican entre una y cuatro semanas. Sin embargo, el clnico no puede esperar este tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la posibilidad de esta entidad con un ttulo aislado determinado. Este punto de corte depende de la prevalencia de salmonelosis en la comunidad estudiada,

siendo as, se han establecido protocolos diagnsticos en varios pases, teniendo en cuenta los estudios realizados en sus regiones. (Huerta, 2006) Adems, debemos saber que una reaccin negativa no excluye el diagnstico de fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro clnico compatible. El diagnstico definitivo de Fiebre tifoidea se establece mediante el aislamiento de Salmonella en cultivo (hemocultivo, mielocultivo) de un paciente con cuadro clnico-compatible Brucelosis (Brucella abortus). La Brucelosis (conocida tambin como fiebre de Malta, fiebre ondulante, enfermedad de Bang o fiebre del Mediterrneo) es una Zoonosis es decir una enfermedad que es transmitida de los animales al humano causada por bacterias del genero Brucella. La enfermedad se adquiere por ingerir alimentos contaminados o mantener un estrecho contacto con el ganado. La incidencia y Reacciones Febriles prevalencia de la brucelosis tienen importantes variaciones geogrficas. Las zonas de mayor prevalencia corresponden a la regin del Mediterrneo, Asia occidental, algunas partes de frica y Amrica (Estados Unidos, Mxico, Brasil, Per, Colombia y Argentina). (Huerta, 2006) La brucelosis en el hombre se transmite por la ingesta de leche, sus productos y derivados contaminados, no pasteurizados, por contacto con productos, subproductos y desechos como tejidos o excreciones de animales enfermos, y por inoculacin de brucelas o inhalacin del polvo de corrales o mataderos, donde stas se encuentran; de ah que atender animales que se sospeche que han estado en contacto con el agente, manipular carne y vsceras de animales infectados y trabajar en laboratorios, se consideren actividades ocupacionales de alto riesgo. (Huerta, 2006) Cuadro clnico: Es una enfermedad que se auto limita o se vuelve crnica. Muchos pacientes padecen infecciones asintomticas. (Huerta, 2006) La forma aguda de la brucelosis se caracteriza por fiebre que en la mayora de los casos es alta e intermitente (ondulante), presentndose generalmente por la tarde/noche acompaada de cefalea intensa frontal y occipital, y diaforesis. En bazo, hgado, ganglios linfticos aparecen ndulos granulomatosos que pueden evolucionar hasta convertirse en abscesos. (Huerta, 2006) En la forma crnica, las manifestaciones ms comunes son: 1. Sndrome febril: habitualmente de poca intensidad en la mayora de los casos; 2. Osteoarticulares: poli o monoartritis, grnulos seos, abscesos. 3. Psquicas: sndrome depresivo, nerviosismo, irritabilidad. 4. Digestivas: esplenopahetomegala, hepatitis. 5. Neurolgicas: meningobrucelosis, polineuritis, sndrome citico, sndrome radicular. 6. Hematolgicas: anemia hemoltica, anemia ferropriva.

7. Respiratorias: bronquitis, neumona Diagnstico: El diagnstico de certeza se establece aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre, mdula sea u otros tejidos. Los mtodos serolgicos como las reacciones febriles slo aportan un diagnstico presuntivo. (Huerta, 2006) Existen varios mtodos serolgicos para el diagnstico de Brucelosis como el Rosa de Bengala, 2-mercapto-etanol, y la reaccin de Huddleson, esta ltima es la utilizada en la prueba de reacciones febriles. (Huerta, 2006) Reaccin de Huddleson: es una reaccin de aglutinacin rpida en placa donde se enfrentan cantidades decrecientes del suero a investigar con cantidades constantes de antgeno y se observa la presencia o no de aglutinacin. Existe una escala de ttulos, establecida por convencin, que permite la expresin de resultados. Se utiliza una suspensin Antgenos de B. abortus al 3-10% de grmenes en fenol, con verde brillante y cristal violeta para la busqueda de anticuerpos. (Huerta, 2006) En la interpretacin de estos resultados, se deben tomar en consideracin los aspectos clnico-epidemiolgicos de cada caso, hay que considerar los falsos positivos y falsos negativos.El tratamiento del paciente sospechoso o confirmado debe indicarse bajo vigilancia mdica, o por personal debidamente capacitado Rickettsiosis (Proteus 0X-19): Las Rickettsias son bacterias cocobacilares, muchas de ellas son transmitidas por vectores como pulgas, garrapatas y piojos. En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis, siendo el humano un huesped accidental excepto por el tifo epidemico (transmitido por piojos). (Huerta, 2006) Son parsitos intracelulares estrictos, por eso existieron dudas mucho tiempo sobre si pertenecan a los virus o a las bacterias. Son muy sensibles y raramente sobreviven fuera del husped (reservorio o vector), a excepcin de Coxiella burnetii (productora de la fiebre Q) que es resistente a la desecacin, al calor y la luz solar y se transmite fundamentalmente por va area. El resto es inoculado al husped directamente a travs de una picadura (indolora) en la dermis producida por el vector, por contaminacin de la picadura con las heces del insecto o bien por inoculacin de las mucosas con las heces contaminadas del mismo. (Huerta, 2006) La Rickettsiosis se puede dividir en 3 grandes grupos: 1. Grupo Tifus: tifo epidmico, por Rickettsia prowazekii, transmitido por piojos (Poulex ivitans) y tifo clsico endmico, por Rickettsia typha por la pulga. 2. Grupo de Fiebre manchada: Rickettsia rickettsii, que implica ms de 30 especies, transmitido principalmente por caros y pulgas (Fiebre manchada de las montaas rocallosas). (Poujol, 2009)

3. Tifus Scrub: Orientia tsutsugamushi, tambin llamado tifo de los matorrales, transmitido por caros. Otras Rickettsiosis como la Fiebre Q ocasionada por Coxiella burnetti y la Ehrlichiosis (causada por Ehrlichia sp). (Poujol, 2009) Cuadro clnico: El periodo de incubacin es de aproximadamente 7 das y varia de 2 a 14 das. Los sntomas en general, se caracterizan por fiebre, cefalea (dolor de cabeza), rash (erupciones cutneas), dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia y sntomasrespiratorios como tos, entre otros sntomas, acompaados de anormalidades en las muestras de laboratorios como: anemia, neutrofilia, elevacin de las enzimas hepticas, trombocitosis e hipoalbuminemia, que se pueden confundir con leptospirosis, otras Rickettsiosis.Reacciones Febriles. (Poujol, 2009) Diagnstico: Es fundamental para el diagnstico considerar el contexto epidemiolgico: zona geogrfica, viajes a zonas endmicas, contacto con animales reservorio, antecedentes de acampadas y medio profesional. (Poujol, 2009) La confirmacin del diagnstico de una enfermedad por Rickettsias requiere estudios serolgicos ya que cultivar la bacteria slo es posible en laboratorios especializados y adems se precisan cultivos celulares (parecidos a los cultivos virales). En las reacciones febriles se utiliza la reaccin de Weil-Felix, esta prueba en si no busca Rickettsias, se basa en la capacidad del suero del paciente infectado por Rickettsias para aglutinar ciertas cepas de Proteus (Reaccin cruzada) por lo que es poco sensible y especfica y siempre deber seguirse de pruebas confirmatorias (fijacin del complemento, hemaglutinacin indirecta, inmunofluorescencia directa e indirecta y otras). La reaccin de Weil Felix siempre es negativa en la fiebre Q. (Poujol, 2009) Tratamiento: Como la evidencia serolgica de la infeccin no aparece antes de la segunda semana, el tratamiento siempre se instaurar empricamente. El tratamiento antibitico consiste en tetraciclinas como la doxiciclina, y como alternativa el cloranfenicol. (Poujol, 2009)

MATERIAL Y RE4ACTIVOS

Material Placa de vidrio con excavaciones para serologa. Aplicadores de madera. Rotor. Centrfuga.

Pipeta Pasteur. Micropipeta de: 40, 20, 10 y 5 L

Material Bilgico Sangre sin anticoagulante

Reactivos

PROCEDIMIENTO
1. Extraiga sangre sin anticoagulante y una vez que se coagule bien, centrifugar durante 5 minutos a 3000 rpm. 2. Transferir el suero a un tubo limpio y se procede de la siguiente manera depositando el suero junto a la gota de reactivo en una placa de vidrio con excavaciones para serologa:
EXCAVACIN 1 2 3 4 5 6 SUERO PROBLEMA (ml) ANTIGENO (1 GOTA) TITULOS 1:20 1:20 1:20 1:20 1:20 1:20

0,08 Paratfico "A" 0,08 Paratfico "B" 0,08 Tfico "O" 0,08 Tfico "H" 0,08 Proteus OX-19 0,08 Brucella abortus

3. Mezclar con aplicadores de madera y poner en rotor durante 5 minutos. Verificar que prueba te da positiva (aglutinacin) observando con la ayuda del microscopio. 4. Una vez que se establezca que antgenos dan positivos, solo a estos realizaras las pruebas con los siguientes volmenes de suero.

5. De igual manera se vuelven a mezclar con una gota de reactivo y si se observa la aglutinacin seguimos con la dilucin a la mitad de esta ltima. Hasta llegar a dilucin de 1:360.
SUERO PROBLEMA (ml) 0,08 0,04 0,02 0,01 0,005 ANTGENO TTULOS 1 gota 1:20 1 gota 1:40 1 gota 1:80 1 gota 1:180 1 gota 1:360

RESULTADOS

Fig. No. 1 Material de prctica. En esta imagen podemos ver el material que se utiliz para la prctica de reacciones febriles

Fig. No.2 Antgenos para pruebas febriles. Estos reactivos de deben d mantener en refrigeracin para una adecuada conservacin, sin embargo al momento de aplicarlos sobre la muestra de suero estos deben de atemperarse.

Fig. No 3. Aplicacin del antgeno En la imagen se observa la placa con la muestra de suero en la cual ser aplicado el antgeno. Posteriormente se agit suavemente durante 3 minutos con ayuda de las manos. Despus de esto se observara una aparente aglutinacin que confirmaramos con ayuda

del microscopio esto se interpreta como reaccin positiva, y si no hay aglutinacin en alguno de los antgenos se reporta como negativa. Pero siempre debe ser observado al microscopio. Estas pruebas sirven para detecta algunas enfermedades como fiebre, fiebre tifoidea, brucelosis y Ricketssiosis. Estas pruebas se basan en que cuando el organismo es invadido por alguna de las anteriores enfermedades, responde produciendo anticuerpos aglutinantes que responden contra ellos al entrar en contacto e anticuerpo contra el anticuerpo especifico. Finalmente si se observa aglutinacin en el microscopio se procede a hacer diluciones menores para observar el grado de aglutinacin. Nuestra muestra resulto negativa ya que no se observ aglutinacin, por lo tanto no se procedi a realizar diluciones.

OBSERVACIONES

Al llevar a cabo o realizar las Reacciones Febriles es de vital importancia verificar al final la coagulacin, ya que es el factor indicativo de una prueba positiva, o en su defecto, negativa; refirindonos a lo anteriormente mencionado, un resultado positivo depender directamente de donde se lleve a cabo la coagulacin (con que reactivo reaccionan los anticuerpos), y asimismo, la dilucin en la que se d la misma. Cabe destacar que al realizar nosotros la prueba en cuestin, ningn reactivo en contacto con el suero sanguneo present coagulacin, por lo que podemos afirmar reiterantemente un resultado de carcter Negativo (-) para todas las pruebas que conllevan unas reacciones febriles. En caso de resultar positiva (+) una o ms, es decir, presencia de coagulacin o precipitacin, se reporta y se interpreta como una patologa de carcter infeccioso, y as dar un tratamiento oportuno y eficaz para el tipo de microorganismo causante de la misma.

CONCLUSIONES

Las Reacciones Febriles son pruebas diagnsticas que cada vez van cayendo ms en desuso debido a su poco valor diagnstico, con ninguna de estas

reacciones se puede hacer un diagnstico definitivo de cualquier enfermedad comprendida en ellas. Para todas las enfermedades febriles que abarcan existen pruebas ms confiables y con las que se pueden hacer diagnsticos definitivos. El uso inadecuado de estas pruebas o su mala interpretacin generalmente derivan en el uso injustificado de antibiticos. Nuestra prueba de Reacciones Febriles nos dio un resultado Negativo (-), conjeturado de esa manera a consecuencia de la ausencia objetiva de coagulacin o precipitacin en las reacciones. Evidentemente podemos afirmar que es una persona sana, y por lo tanto, libre de enfermedades infecciosas. Una prueba de reacciones febriles no siempre es determinante ni de amplio espectro para el diagnstico de patologas infecciosas, por lo que se recomienda optar en caso de ser necesario a otro tipo de pruebas como cultivos microbiolgicos. Por lo anteriormente expuesto, y solo como adicin final, en nuestro caso o en general cuando obtenemos unas reacciones sin presentar coagulaciones o precipitaciones, se reportar nicamente mencionando el nombre de la reaccin, seguido de la palabra negativo; por ejemplo: Rosa de Bengala: NEGATIVO, o en su defecto, Paratfico A: POSITIVO 1:80.

DISCUSIONES

Como ya habamos aseverado, las reacciones febriles son un conjunto de pruebas que sirven como su nombre lo indica para diagnosticar enfermedades que cursan con fiebre, como Fiebre tifoidea (Salmonella), Brucelosis (fiebre ondulante, fiebre de Malta) y Rickettsiosis (Fiebre Q, fiebre manchada de las montaas rocallosas). Las reacciones febriles son pruebas que han venido a caer en desuso, sin embargo en muchos pases en vas de desarrollo como Mxico se siguen utilizando por ser pruebas baratas y rpidas, pero en pases desarrollados son cada vez menos utilizadas por su poco valor diagnstico. Los antgenos febriles se usan para detectar anticuerpos en el suero del paciente contra la Salmonella, Brucella y Rickettsias (reaccin cruzada con Proteus OX19). El informe del resultado de la prueba se hace tomando en consideracin la dilucin ms alta que se observe en la reaccin positiva.

La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latn tyvphos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada as en honor del bacterilogo estadounidense David Salmon. Cuadro clnico: La fiebre tifoidea est caracterizada por fiebre alta constante (40), sudoracin profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosceo (roseola).Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente. Brucelosis (Brucella abortus). La Brucelosis (conocida tambin como fiebre de Malta, fiebre ondulante, enfermedad de Bang o fiebre del Mediterrneo) es una Zoonosis es decir una enfermedad que es transmitida de los animales al humano causada por bacterias del genero Brucella. La enfermedad se adquiere por ingerir alimentos contaminados o mantener un estrecho contacto con el ganado. Reaccin de Huddleson: es una reaccin de aglutinacin rpida en placa donde se enfrentan cantidades decrecientes del suero a investigar con cantidades constantes de antgeno y se observa la presencia o no de aglutinacin. Existe una escala de ttulos, establecida por convencin, que permite la expresin de resultados. Se utiliza una suspensin Antgenos de B. abortus al 3-10% de grmenes en fenol, con verde brillante y cristal violeta para la busqueda de anticuerpos. Rickettsiosis (Proteus 0X-19): Las Rickettsias son bacterias cocobacilares, muchas de ellas son transmitidas por vectores como pulgas, garrapatas y piojos. En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis, siendo el humano un huesped accidental excepto por el tifo epidemico (transmitido por piojos)Son parsitos intracelulares estrictos, por eso existieron dudas mucho tiempo sobre si pertenecan a los virus o a las bacterias. Son muy sensibles y raramente sobreviven fuera del husped (reservorio o vector), a excepcin de Coxiella burnetii (productora de la fiebre Q) que es resistente a la desecacin, al calor y la luz solar y se transmite fundamentalmente por va area. El resto es inoculado al husped directamente a travs de una picadura (indolora) en la dermis producida por el vector, por contaminacin de la picadura con las heces del insecto o bien por inoculacin de las mucosas con las heces contaminadas del mismo. Las reacciones febriles son un conjunto de pruebas de aglutinacin que buscan apoyar o descartar el diagnstico de infecciones causadas por Salmonella typhi, Salmonella paratyphi y Brucella abortus, agentes etiolgicos de infecciones comnmente conocidas como Fiebre Tifoidea o Fiebre Ondulante, Paratifoidea y, Fiebre de Malta o Brucelosis respectivamente. Para esto se utilizan antgenos, que

constan de suspenciones bacterianas de cepas patgenas especficas que han sido muertas por procesos especiales que dejan ntegros los antgenos contra los que reaccionan los anticuerpos producidos por el sujeto infectado. Estos antgenos febriles son: Antgeno O (somtico) de Salmonella typhi Antgeno H (flagelar) de Salmonella paratyphi Antgeno flagelar de S. Paratyphi A Antgeno flagelar de S. Paratyphi B (b, 1 y 2) Antgeno completo de Brucella abortus (Br) Reaccion de Widal para el diagnostico de fiebre tifoidea, entrica y ondulante. La reaccin mide el titulo de anticuerpo (aglutininas) en el suero contra una suspensin de antgenos conocidos.

BIBLIOGRAFA
Huerta, C. M. (2006). Interpretacin correca de reacciones febriles. Clnica Medic , 3-7. Poujol, E. R. (2009). Empleo de las reacciones febriles. En E. R. Poujol, Anlisis clnicos (pgs. 5057). Mexico: Latinoamericana. Romn, V. H. (2010). Reacciones Febriles. Argentina: Oceno.

(Manual de prcticas de Microbiologa I y II y Parasitologa. Evangelina Olivas.) tp://www.infectologiapediatrica.com/attachments/REACCIONES_FEBRILES.pdf (http://www.contactoquimico.com/htm/Articulos/Inmunologia/Inmunologia6Evaluaci on.htm)