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Claude Bernard (1813-1878), padre de la

medicina
experimental y
gran filosofo
de la
ciencia.
Mario Dungc
FILOSOFA PAFA MDICOS
Scric. CLADEMA
FILOSOFA
OBRAS DL
MARIO BUNGL
PUBLICADAS POR LDI1ORIAL GLDISA
Crisis y reconstruccin de la filosofia
Iilosofia politica
otiaariaaa, cooeraciv , aevocracia ivtegrat
A la caza de la realidad
Lmergencia y convergencia
^oreaaa cvatitatira , vviaaa aet covocivievto
1ratado de filosofia ,8 ols.,
J. Semntica I. evtiao , referevcia
2. Semntica II. vterretaciv , reraaa
3. Ontologia I. t vobta;e aet vvvao
4. Ontologia II. |v vvvao ae .i.teva.
S. Gnoseologia y metodologia I. toraciv aet vvvao
|en preparacin|
6. Gnoseologia y metodologia II.
ticaciv aet
vvvao |en preparacin|
7. Gnoseologia y metodologia III. ito.ofa ae ta ciev
cia , ta tecvica |en preparacin|
8. Ltica. o bvevo , to vato, to ;v.to , to iv;v.to
|en preparacin|
FILOSOFIA PARA
MEDICOS
Mario Bunge
ge s
ei ditorial
a
Pmera edicion, septiembre de 2012, Buenos Aires
Drechos reservados para todas las ediciones en castellano
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0E22 Barcelona, Espaa
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Prated in Argentina
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mdio de impresion, en Iorma identica, extractada o modiIicada,
enastellano o en cualquier otro idioma.
En memoria de mi hermana
Eva,
tan lista como hermosa y cariosa,
muerta a los nueve meses de edad de
gastritis, enfermedad que 20 aos
despues se hubiera curado con
una dosis de penicilina.
ndice
Preacio .........................................................................................
11
Introduccin ................................................................................... 13
J. Medicinas tradicionales ............................................. 1
1.1 Medicinas primitias y arcaicas ...................................... 1
1.2 Logros y allos de la medicina tradicional ...................... 22
1.3 Curanderismo actual ......................................................... 2
2. Medicina moderna .................................................... 41
2.1 De mito a ciencia ............................................................... 41
2.2 De la Ilustracin a la medicina experimental .. .............. 48
2.3 Lnoque sistmico ............................................................. 53
3. Lnfermedad ............................................................... 5
3.1 Sentirse mal ....................................................................... 5
3.2 Sntoma y signo .................................................................. 64
3.3 Salud y enermedad: ,cosas o procesos ......................... 0
4. Diagnosis ................................................................... 9
4.1 Razonamiento diagnstico ................................................ 9
4.2 Control estadstico ............................................................ 93
4.3 Sirena probabilista ............................................................ 96
S. Medicamento ............................................................. 103
5.1 larmacologa clasica ......................................................... 103
5.2 Diseno molecular ...............................................................
106
5.3 Diidendos ilosicos ........................................................ 116
11
6. Ensayo ................................... 123
6.1 Ensayo clnico ....................................................... 123
6.2 El azar ayuda ........................................................ 129
6.3 Conirovcrsias nciodologicas .................................... 134
?. TratamIento ........................................................... 139
7.1 Tcraia ................................................................. 139
7.2 Placclo, anacca, rcsisicncia ................................... 152
7.3 La sircna rolalilisia vuclvc a llanar .................... 157
S. PrevencIn ............................................................. 161
8.1 Prognosis .............................................................. 161
8.2 Prcvcncion individual y colcciiva ............................... 164
8.3 Longcvidad ............................................................ 170
9. tIca mdIca ........................................................ 173
9.1 Escuclas ciicas ....................................................... 173
9.2 iica ncdica individual ......................................... .. 176
9.3 iica ncdica social .................................................. 180
10. CIencIa, tcnIca o servIcIo? ................................ .. 1S3
10.1 Cicncia lasica, cicncia alicada, iccnica, scrvicio .... .. 183
10.2 Calidad y acccsililidad .......................................... 188
10.3 Diagnosis y rognosis dc la ncdicina ..................... 190
11. ReIerencIas bIbIIogrIIcas .................................... .. 197
12
PreIacio
Aunque un medico pretenda que la IilosoIia le aburre, de he-
cho IilosoIa todo el dia. En eIecto, cuando razona bien practica la
logica; cuando da por descontado que los pacientes, enIermeras y
Iarmacias existen Iuera de su conciencia, practica el realismo in-
genuo; cuando supone que tambien los genes y los virus son reales
aun cuando no se los perciba, adopta el realismo cientiIico; cuando
rechaza la hipotesis de que las enIermedades son de indole y ori-
gen espirituales, suscribe una concepcion naturalista del mundo; y
cuando presta su ayuda aun sin tener la seguridad de cobrar, prac-
tica una IilosoIia moral humanista. En resumen, el medico IilosoIa
aun sin saberlo.
Pero esto no implica que basten las IilosoIias medicas caseras:
recordemos que ya Hipocrates advertia tanto contra lo que llama-
ba '
,
postulados (hipotesis no controladas), como las Iantasias de
los medicos y IilosoIos presocraticos. El medico debe estar siempre
alerta para Iiltrar la inIormacion a que lo someten la prensa medi-
ca, y los visitadores medicos. Tiene que poder evaluar por si solo los
anuncios sobre tratamientos y medicamentos milagrosos y teorias
medicas revolucionarias. Tambien tiene que poder advertir, o al
menos no descartar a priori, el potencial medico de nuevos hallaz-
gos biologicos, bioquimicos y Iarmacologicos. Siempre que no sea
toxica ella misma, la IilosoIia puede ayudarle a separar el grano de
la paja, asi como a organizarla inIormacion y otear el horizonte.
Este libro no pretende ensear medicina, sino solamente es-
tudiar algunos de los problemas que plantean la investigacion y
la practica medicas. Por ejemplo: por que no son eIicaces las me-
dicinas tradicionales orientales? Las enIermedades son entes o
procesos? Por que ocurren tantos errores diagnosticos? En que
se diIerencia la Iarmacologia molecular de la tradicional? En que
consiste el diseo de una droga? En que se distingue el ensayo
aleatorizado del no aleatorizado? Es realmente novedosa la medi-
cina basada sobre elementos de prueba (evidencia en espangles)?
Es licito hablar de probabilidades en un campo en el que no hay
13
azar ni teorias probabilistas? Los eIectos placebo son imaginarios?
Como superar el impasse actual en el desarrollo de psicoIarmacos?
Es alcanzable la salud permanente? Como racionar la asistencia
medica con eIicacia y justicia? Como se explica la supervivencia
de medicinas primitivas y tradicionales en la sociedad moderna? Y
que hacer con las IilosoIias que no se ocupan de la realidad ni de
su estudio?
Agradezco en primer lugar al Dr. Daniel Flichtentrei, quien me
alento, oriento, inIormo y critico desde el principio. Tambien agra-
dezco las intervenciones quirurgicas del ProI. A. Claudio Cuello,
FRSC, el ProI. Ernesto SchiIIrin, FRSC y el Dr. Nicolas Unsain. Al
ProI. Bernardo Dubrovsky le debo cuatro decadas de intercambios
instructivos sobre medicina y biologia. Mi padre, el doctor en me-
dicina Augusto Bunge, me intereso desde muy joven por la salud
como bien social. Y mi madre, Marie Mser quien a los 16 aos se
enrolo en la Cruz Roja como enIermera para trabajar en China me
enseo que la proIesion de cuidar exige tanto coraje y compasion
como dedicacion. Finalmente, les debo valiosas inIormaciones a los
doctores Michael Mackey FRSC, Martin Mahner, AdolIo Pea Sa-
lazar y Amir Raz.
MARIO BUNGE, FRSC
Department oI Philosophy
McGill University
Montreal, Canada
14
Introduccion
A primera vista, la medicina es ajena a la IilosoIla, ya que la prime-
ra procura sanar, o al menos aliviar, mientras los IilosoIos analizan y
sistematizan ideas muy generales, como las de realidad, conocimiento
y bien. Ya 10 dijo Hipocrates (430-420) en su Medicina Antigua.
No obstante, se puede argir que Hipocrates solo rechazo las
Iantasias de los presocraticos, en particular los pitagoricos, que
tanto habian inIluido sobre sus precursores. De hecho, la medicina
siempre ha estado saturada de IilosoIia. En eIecto, veamos como
IilosoIa durante una consulta ordinaria, aun sin saberlo, cualquier
medico contemporaneo.
Al comparecer el paciente, el medico da por sentado que se trata
de un ser real (realismo ontologico) que viene en busca de ayuda,
cosa que el medico se apresta a proporcionarle lo mejor posible y
conIorme al precepto hipocratico que manda ayudar sin daar (hu-
manismo). Para averiguar que lo trae a su paciente, el medico le
pregunta que le pasa: da asi por sentado que hay algo que puede
llegar a saber (realismo gnoseologico) y otro tanto que puede hacer
(optimismo praxiologico).
La respuesta del paciente podra suscitar preguntas adicio-
nales, asi como una consulta a la historia clinica del paciente.
Pero, lejos de creer todo cuanto le cuenta su paciente, el medico lo
pondra en duda (escepticismo metodologico). El medico intentara
traducir los sintomas que siente el paciente a signos o indicado-
res objetivos (biomarcadores) de los procesos biologicos morbosos
que le ocurren (materialismo). Para ello usara elementos de la
mal llamada tecnologia medica, desde el estetotoscopio hasta el
aparato de resonancia magnetica. Y no perdera de vista los he-
chos de que no hay organo aislado ni paciente en un vacio social
(sistemismo).
A medida que salen a relucir hechos pertinentes al problema,
el medico va concibiendo, sopesando, descartando y reemplazando
conjeturas sobre la naturaleza del mal y sus causas. Procediendo
asi, llega eventualmente a las hipotesis que le parecen mas plausi-
15
bles a la luz de sus conocimientos generales, de su experiencia y de
los datos que acaba de recabar.
Lstas hiptesis son proposiciones de la orma condicional Si el
paciente exhibe el signo o indicador objetio S, entonces es posible
que padezca el trastorno . Salo en el caso de una nuea ener-
medad, las conjeturas de este tipo no son improisadas, sino que
iguran en la literatura mdica. \ no son arbitrarias ni meras re-
cetas empricas, sino que se undan en inestigaciones biomdicas,
en particular ensayos clnicos controlados.
Para aeriguar cual de sus hiptesis es la erdadera, o al menos
la mas plausible, el mdico piensa en lo que ellas implican, y se
dispone a ponerlas a prueba. Con suerte, las respuestas a nueas
preguntas conirmaran una de sus conjeturas. De lo contrario, el
mdico prescribira la bsqueda de nueos datos, usando para ello
alguna herramienta diagnstica aanzada, como la radiograa o el
analisis de sangre.
1anto al diagnosticar como al recetar, el mdico aplica tacita-
mente el postulado de que la inestigacin cientica es la mejor
a para conocer hechos ;cievtifici.vo). O .ea, rechaza tacitamente
tanto las isiones magico-religiosas como el intuicionismo dogma-
tico, el empirismo ciego y el escepticismo destructio inherente al
constructiismo-relatiismo posmodemo.
Una ez en posesin de la hiptesis mas plausible y de los da-
tos supuestamente pertinentes, el mdico ormulara una diagnosis
mas o menos proisional y, en seguida despus, prescribira un tra-
tamiento. Pondra as en practica la maxima Conocer antes que
actuar ;raiotoga cievtfica). Ln casos sencillos, aqu terminara
la tarea del mdico. Ln otros casos, los resultados del tratamiento
seran otros tantos elementos de juicio para reisar tanto el diag-
nstico como el tratamiento.
1ales reisiones se requieren no slo cuando se adierte que la
diagnosis inicial era errada, sino tambin cuando el sistema inmu-
ne del paciente ha allado y cuando se ha usado un medicamento
nueo, cuya eicacia an no ha sido probada rigurosamente. ,Aqu
interiene la inmoralidad de algunas companas armacuticas.,
De modo, pues, que el mdico responsable practica la regla que
manda dudar cuando algo alle
;e.cetici.vo vetoaotgico).
linalmente, a eces el mdico se enrenta con problemas mo-
rales de tamano ariable. Los mas graes son los que suscitan el
comienzo y el in de la ida, como: ,llear o no llear a trmino el
16
embarazo de un Ieto aIectado de un deIecto congenito grave?, sal-
var o no salvar al neonato muy prematuro?, recetar o no un trata-
miento que prometa poco y cueste mucho? y prolongar o no la vida
de un paciente terminal que ya no puede disIrutar de la vida? En
esos casos el medico y su paciente tendran que optar entre alguna
etica tradicional y la etica humanista condensada en el principio
DisIruta de la vida y ayuda a vivir.
En deIinitiva, el buen medico, a diIerencia del curandero, pone
en practica diariamente, en general sin saberlo, todo un sistema
IilosoIico, constituido por
(1) una ontologia materialista (aunque no Iisicista) y sistemica
(aunque no holista);
(2) una gnoseologia realista, esceptica y cientiIicista;
(3) una praxiologia cientiIica y una etica humanista.
Lo dicho se reIiere a la IilosoIia tacita del buen medico: la que
practica, no necesariamente la que dice proIesar. Para convencer-
se de que es asi, basta imaginar a un medico que descarte cual-
quiera de las tres doctrinas mencionadas. Por ejemplo, un medico
espiritualista, como quien practica la homeopatia, cuyo Iundador
sostenia que un remedio es tanto mas eIicaz cuanto menos mate-
ria tenga; o antirrealista, como quien aIirma que las enIermedades
no son trastornos biologicos sino construcciones sociales y que la
medicina cientiIica es una invencion de la industria Iarmaceutica;
o antihumanista, como los medicos que experimentaron con prisio-
neros, o los que se oponen a la sanidad publica. La medicina debe
protegerse de las politicas delictivas y de las IilosoIias morbosas.
17
1
Medicinas tradicionales
J.J Medicinas primitivas y arcaicas
J.2 Logros y fallos de la medicina tradicional
J.3 Curanderismo actual
J.J Medicinas primitivas y arcaicas
No sabemos qu pensaban ni qu hacan los hombres primiti-
os para resoler sus problemas de salud, aunque algo se puede
adiinar estudiando sus restos siles y los arteactos que los acom-
panan. Por ejemplo, se sabe que muchos primitios saban repa-
rar racturas, y que algunos practicaban la trepanacin, ya hace
10.000 anos. Pero no sabemos si lo hacan por creer que de esa
manera curaban las enermedades mentales, o para dejar escapar
a los espritus malignos.
Ln cambio, los antroplogos han aeriguado algo acerca de las
ideas y practicas mdicas de los primitios actuales. Por ejemplo,
los indios amaznicos utilizan arias plantas a las que atribuyen
irtudes curatias o magicas. Ln algunas tribus se cree que, ro-
tando el cuerpo de un nino con ciertas plantas, lo protegen de los
espritus, a quienes atribuyen el origen de sus males. Otros comen
plantas que, aunque con escaso alor nutritio, son apreciadas por
su orma, color o alguna otra propiedad, real o imaginaria.
Un ilsoo dira que los amaznicos son dualistas: que sus prac-
ticas son materialistas pero sus explicaciones son espiritualistas.
1ambin dira, acaso, que los indios amaznicos son medio empiris-
tas y medio aprioristas: lo primero porque algunas de sus practicas
han sido aprendidas por el mtodo del acierto y error, y lo segundo
porque otras practicas no lo son. Por ejemplo, el bano recuente es
una medida higinica y el entablillado de racturas es una practica
19
medica eIicaz, mientras que la insercion de espinas o de huesos en
la piel es daina.
Tambien se sabe bastante sobre las ideas y practicas medicas
corrientes en las primeras civilizaciones, en parte porque algunas
de esas practicas persisten. Esto se aplica especialmente a las es-
cuelas medicas hipocratica, ayurvedica y china tradicional. Eche-
moles un vistazo porque las tres, sin ser cientiIicas, son matera-
listas antes que espiritualistas. Las tres contienen conocimientos
verdaderosy procedimientos eIicaces mezclados con creencias que,
aunque inIundadas, al menos son seculares y racionales artes que
magico-religiosas. En cambio, los medicos incaicos, aunque tam-
bien recomendaban una mezcla similar de practicas razonables y
absurdas, las basaban en una concepcion magico-religiosa ce la en-
Iermedad (Cabieses, l993).
La escuela hipocratica es la mas estudiada pero no la mejor
comprendida. Le debemos, entre otras cosas, la tesis de que las
enIermedades son procesos naturales que nada deben a los dioses;
que la enIermedad de cada clase tiene su curso peculiar; que la ma-
yoria de los males se curan sin intervencion; y que para conservar
la salud, asi como para recuperarla, hay que adoptar ciertas reglas
higienicas, como comer y beber con moderacion.
A la misma escuela tambien le debemos el intento de hallar
leyes y reglas generales. Esta es una peculiaridad de los sabios de
la Grecia Antigua. Los antiguos egipcios tenian muchos conoci-
mientos matematicos y medicos especiales, pero no se les debe ni
un solo teorema ni una sola regla medica general. En particular,
el Iamoso Papiro Edwin Smith, que data del 1.500 a.C., contiene
estudios de 48 heridas en distintas partes del cuerpo. Sus descrip-
ciones de las heridas y de sus tratamientos son detalladas, obje-
tivas y racionales. Pero ellas no sugieren generalizacion alguna:
son estrictamente empiricas, en contraste con la ideologia oIicial,
que reconocia a un dios por enIermedad.
El empirismo, o apego a la experiencia y el consiguiente re-
pudio de las creencias magicas y religiosas, es tambien una ca-
racteristica de la escuela hipocratica. La misma IilosoIa inspi-
ro al escepticismo respecto de las teorias, cuyo representante
maximo Iue Sexto Empirico. Esta actitud era razonable en una
epoca en que casi todas las teorias conocidas eran groseramente
Ialsas o, como en el caso de Aristoteles, contenian condimentos
religiosos.
20
El cscciicisno rcsccio dc las icoras dcjo dc scr razonallc y
rogrcsisia cuando lo adoio David Hunc a rinciios dcl siglo vn,
cuando florcca la nccanica clasica y cuando cncrgicron las rinc-
ras Iioicsis lausillcs cn liologa y ncdicina. Hunc, criico inla-
callc dc la rcligion, ianlicn dcsccIo la nccanica dc Ncwion or con-
icncr conccios, cono cl dc nasa, quc van nas alla dc los fcnoncnos
o aaricncias. Esic cnoncnsno dc Hunc y sus adniradorcs, dcsdc
Kani Iasia los osiiivisias logicos dc alrcdcdor dc 1930, sc ouso a
iodas las icoras cicnificas rofundas o las disiorsiono.
Dcsdc la consolidacion dc la aciiiud cicnifica Iacia cl 1800,
cl cnirisno Ia sido francancnic rcgrcsivo. sc ouso a iodas las
grandcs icoras cicnificas, cn ariicular las aionicas, y rciardo la
rcnovacion dc la ncdicina solrc la lasc dc la qunica, la farnaco-
loga y la liologa. Dcsdc cnionccs, la filosofiia quc nas favorccc a la
lusqucda dc la vcrdad dc IccIo cs lo quc ucdc llanarsc ucocn-
sno, una conlinacion dc razon con ccricncia, cono sc da cn
los cnsayos ccrincnialcs dc Iioicsis ncdicas, cono la conjciura
dc la cisicncia dc oncogcncs. Pcro volvanos a la aniigucdad.
La iransicion dcl cIananisno a la ncdicina Iiocraiica no fuc
suliia sino lcnia, y iuvo una fasc inicrncdia. la dc la cscculacion
sccular, racionalisia y naicrialisia dc TIalcs, Encdoclcs, Dcno-
criio y oiros rcsocraiicos. Esios grandcs faniascaron cn grandc,
cro ianlicn arguncniaron y rccIazaron cl rccurso a lo nagico-rc-
ligioso. Hoy salcnos quc los clcncnios inaginados (agua, iicrra,
airc y fucgo} son conlcjos, cro concordanos cn quc la cnornc
varicdad dc cosas dcl univcrso rcsulia dc conlinacioncs dc aionos
dc solo un ccnicnar dc csccics, y quc csios clcncnios son naicria-
lcs, no csiriiualcs.
Todos adniranos los grandcs logros dcl salio dc Cos y su cscuc-
la, cro icndcnos a asar or alio cl quc sus clicacioncs, aunquc
racionalcs y naicrialisias, cran faniasiosas. En cfccio, cl nuclco
dc la concccion Iiocraiica dc la cnfcrncdad cs la Iioicsis dcl
cquililrio dc los cuairo Iunorcs. flcna, sangrc, lilis anarilla y
lilis ncgra. (La lilis ncgra, o ncunu cIoc, no Ia sido idcniificada.
Sc Ia conjciurado quc fuc un invcnio ara saiisfaccr cl gusio dc la
cscucla or cl nuncro cuairo, quc ianlicn scra cl nuncro dc clc-
ncnios.} La cnfcrncdad scra causada or un dcscquililrio dc los
Iunorcs, quc cl ncdico dclc rocurar corrcgir. Por cjcnlo, si sos-
ccIa quc Iay acunulacion dc sangrc cn un ic, dclcra cfcciuar
una sangra. (Aun no sc sala quc la sangrc circula.}
21
Dado quc los Iunorcs no csian conccnirados, ianoco lo csian
sus dcscqulilrios. O sca, la aiologa Iunoral cs Iostu (glola-
lisia}. Por consiguicnic, ianlicn lo cs la icraia corrcsondicnic.
cl ncdico Iiocraiico iraiala al acicnic nicgro. Prcscrila iraia-
nicnios glolalcs. Iigicnc y dicia. sia fuc, acaso, la rincial con-
irilucion duradcra dc la ncdicina gricga arcaica. lucnas ncdidas
rofilaciicas.
El quc la aiologa y la icraia Iiocraiicas fucscn Iolisias no
lcs inidio a los ncdicos dc la cscucla Iiocraiica csccular solrc
las funcioncs dc los ocos organos quc disiinguan. Por cjcnlo,
Hiocraics adoio la Iioicsis dcl ncdico siciliano Alcncon, cl
rincro cn afirnar quc cl ccrclro cs cl organo dc la ncnic, nicn-
iras quc los aniiguos cgicios crcan quc la funcion dcl ccrclro
cra scgrcgar flcna, y Arisioiclcs sosiuvo quc su funcion cra cn-
friar la sangrc. Ellos fucron, ucs, los aluclos dc la sicologa y
la siquiaira liologicas, oucsias a las nagico-csiriualisia-rc-
ligiosas.Tanlicn insiraron la oular clasificacion dc crsona-
lidadcs (o icncrancnios, o iios consiiiucionalcs} cn flcnaiica,
sangunca y liliosa.
Es facil ridiculizar la aiologa Iunoral. Pcro fuc la rincra cn
inicniar clicar los snionas, al rooncr un nccanisno concrcio
quc involucrala solancnic cosas naicrialcs, los Iunorcs, ircs dc
los cualcs cran faniliarcs. Adcnas, csia Iioicsis ncdica, a difc-
rcncia dc iodas las dcnas, no cra aislada, sino quc fornala aric
dc ioda una cosnovision quc incluyc oiros ircs cuaricios. los cuairo
clcncnios dc Encdoclcs (iicrra, agua, airc y fucgo}, calor-fro y
scco-Iuncdo, as cono las csiacioncs dcl ano. Esos cuairo consiiiu-
ycnics sc rcforzalan nuiuancnic, lo quc clica cn aric la acc-
iacion dc quc gozo la ncdicina Iiocraiica duranic dos nilcnios.
Vcasc la Figura 1.1.
22
CALENTE SECO
SANGRE
ARE
PRMAVERA
HUMEDO FRIG
Fig. 1.1 La aiologa Iunoral forna aric dc una
cosnovision cuairiariiia.
(Tonada dc Sigcrisi, 1961, ag. 323.}
BLS AMARLLA- FUEGO - VERANO
BLS NEGRA
TERRA
OTONO
FLEMA - AGUA - NVERNO
Tanlicn las cscuclas ayurvcdica y cIina iradicional sc ccniran
cn idcas dc dcscquililrio. Hacc ircs nilcnios, los Vcdus osiularon
quc ioda cnfcrncdad consisic cn un dcscquillrio cnirc ircs sisic-
nas cororalcs, uuu, ttu IuIu, cro no sc ionaron cl iralajo
dc dcscrilirlos. Noicsc su rcfcrcncia or cl nuncro 3, nicniras
quc los gricgos voialan or cl 4, los ncsooianios or cl 7, y los
cIinos or cl 2 y cl 5.
En iodos csos casos la icora ncdica sc ajusiala a la cosnologa
doninanic. Pcro cn cl caso dc la ncdicina ayurvcdica csic ajusic
fuc solo arcial, ya quc la tdosu (o iro fornado or los rinciios
cororalcs} cra naicrial, y la icraia corrcsondicnic olrala con
ncdios naicrialcs, nicniras quc la cscriiura sagrada sosicna quc
cl univcrso cs csiriiual, y quc lo naicrial cs ilusorio.
Analogancnic a los ayurvcdicos y los Iiocraiicos, los rac-
iicanics dc la ncdicina cIina iradicional rocuran la arnona o
cquililrio dcl n con cl ung, idca quc concordala con cl rinciio
oliico dc Confucio, dc luscar la arnona social. Esas rcsunias
roicdadcs lasicas Ialan sido nonlradas, cro no sc las Iala
23
dcscriio con rccision y or lo ianio sc rcsialan a inicrrciacioncs
arliirarias. Lo nisno sc alica al q o cI, quc suclc iraducirsc or
fucrza (o cncrga} viial, y quc sc suonc fluyc a lo largo dc los
ncridianos o canalcs. Los ncridianos figuran cn los ailas anaio-
nicos cIinos dilujados Iacc dos nilcnios, cro ningun anaionisia
los Ia cnconirado, y ningun fisiologo Ia dcicciado cl q.
En iodo caso, ucsio quc los ncdicos cIinos iradicionalcs con-
cclan la cnfcrncdad cono un dcscquililrio cnirc cl n y cl ung,
su iarca consisia cn rcconoccr los dcscqulilrios cn los snionas y
rcsiallcccrlos, lo quc rocurala Iaccr rcscrilicndo dicias, Iicr-
las suucsiancnic ncdicinalcs, acuuniura y nasajc. En csio, cn
rccurrir solo a ncdios naicrialcs, cl ncdico cIino iradicional cs
sucrior al ncdico lrujo o saccrdoic. Pcro cn anlos casos lo quc
rcalncnic olra cs un lacclo (vcasc cl Caiulo 7}.
1.2 Logros y IaIIos de Ia medIcIna tradIcIonaI
Las Iioicsis ncncionadas solrc cquililrio o arnona son ian
inrccisas quc no sc las ucdc oncr a rucla, dc nodo quc no son
cicnificas. Pcro algunas dc cllas son asillcs dc rcfinanicnio ,
con csic, ucdcn iornarsc acccsillcs a la conirasiacion ccrincn-
ial. En cfccio, la vcrsion nodcrna dc la idca dc cquililro cororal
cs cl conccio fisiologico dc Ioncostuss o consiancia dcl ncdio in-
icrior, roucsia nas dc dos nilcnios dcsucs or Claudc Dcrnard
y rcfinada casi un siglo dcsucs or Walicr Cannon.
Esia csialilidad rcsulia dc nccanisnos dc rciroalincniacion
osiiivos y ncgaiivos. Por cjcnlo, la icncraiura dc la icl csia
rcgulada or cl Iioialano, y cl riino cardaco or la ncdula
ollongada. La lusqucda y cl Iallazgo dc nccanisnos liologicos
son ajcnos a la ncdicina iradicional, la quc a lo suno suninisira
dcscricioncs corrccias. Cicriancnic, clla rcicnda clicar iodas
las cnfcrncdadcs, cro dc IccIo no disona dc los conocinicnios
fisiologicos ncccsarios ara clicar corrcciancnic cl origcn dc una
cnfcrncdad ni, ncnos aun, su curso. En rcsuncn, la ncdicina an-
iigua cra rccicnifica.
Podra dccirsc quc, conirariancnic a la aciiiud cccianic
rudcnic dc Hiocraics, cl ncdico inicrnisia conicnoranco ro-
cura nanicncr o rcsiallcccr los valorcs nornalcs dc los aranc-
iros quc caracicrizan al ncdio inicrno dcl organisno sano, cono
24
icncraiura, rcsion sangunca, acidcz y nivclcs dc azucar y dc
coriisol, iodos los cualcs son ncdillcs y susccillcs dc scr alicra-
dos or disiinios ncdios.
Adcnas, las Iioicsis aniiguas dcl cquililriio sonaiico, aunquc
faniasiosas or carcccr dc sooric cnrico, son naicrialisias, or
lo cual su advcninicnio consiiiuyo un cnornc avancc solrc las fan-
iasas csiriiualisias anicriorcs (Varna, 2011}. El rogrcso fuc no
solo concciual sino ianlicn raciico, ya quc, si la cnfcrncdad cs
un IccIo naiural, sc la ucdc iraiar or ncdios naiuralcs calor o
fro, lano o foncnio, cncna o infusion dc Iicrlas, nasajc o lisiur,
cic. cn lugar dc cruzarsc dc lrazos cscrando quc olrcn cl cncan-
ianicnio dcl cIanan, cl sacrificio dc un gallo a Esculaio, o una
visiia al saniuario dc Eidauro o al dc Lourdcs.
En rcsuncn, las ncdicinas iradicionalcs gricga, india y cIina
fucron naicrialisias. Hiocraics lo dijo clarancnic. sosiuvo quc
la naiuralcza cura ianio cono cnfcrna, dc nodo quc la nision dcl
ncdico sc liniia a ayudar a la naiuralcza. La adocion nas o nc-
nos clciia dc una oniologa naicrialisia ulico a las rincras
ncdicinas roiancnic dicIas al nargcn dc la filosofa occidcnial
doninanic, la quc crccio a la sonlra dc las rcligioncs crisiiana c
islanica. Esia narginalidad filosofica lc crniiio a la ncdicina oc-
cidcnial avanzar sin Iaccr nucIo caso dc la rcligion ni dc la filoso-
fa incranics. Oiro facior quc coniriluyo a la indccndcncia dc la
ncdicina rcsccio dc la idcologa doninanic cs quc cra icnida or
una aricsana olrc cn idcas y, or lo ianio, incaaz dc dcsafiar a
la icologa.
Finalncnic, cl osiulado Iiocraiico dc la us ncdcutx nutu-
uc (fucrza ncdicinal dc la naiuralcza} fuc uno dc los nas grandcs
dcsculrinicnios quc udo Iaccr la ncdicina (Sigcrisi, 1961, ag.
326}. Princro, orquc la nayora dc las cnfcrncdadcs sc curan
solas gracias a los lcucociios (glolulos llancos} y a los aniicucros
quc siniciiza cl sisicna innunc. Por cjcnlo, los dolorcs nuscula-
rcs suclcn dcsaarcccr duranic la nocIc, y cl caiarro suclc durar
solo una scnana. Scgundo, orquc cn la aniigucdad, cuando sc sa-
la ian oco, las inicrvcncioncs drasiicas odan scr nas daninas
quc lcncficiosas.
Los ncdicos no sicnrc sc aiuvicron a la cauicla Iiocraiica.
Duranic siglos rccciaron sangras, urganics, diurciicos y cnc-
iicos con cccsiva frccucncia. Hasia Iacc un siglo, cl loiiqun dc
cualquicr fanilia dc clasc ncdia conicna vcncnos cono caloncl
25
(cloruro dc ncrcurio}, quc sc ionala cono laanic; laudano, oia-
cco usado cono analgcsico; y lclladona, oicnic sicoiroico quc,
adcnas dc calnar dolorcs, dilaiala las uilas dc las coqucias.
Hoy da no falian ncdicos quc rcccian ilas dc ncdicancnios sin
avcriguar si son conaiillcs cnirc s, ni si odra lasiar un canlio
cn cl csiilo dc vida, cono caninar nas y concr ncnos. En suna,
csianos vivicndo una cidcnia de Iicrncdicacion (Agrcsi, 2011}.
Es noiorio quc csia canana csia sicndo financiada or odcrosas
firnas farnaccuiicas.
Es naiural quc, anic los alusos dc la ncdicina oficial, Iaya
quicncs oicn or alguna dc las ncdicinas conlcncniarias y al-
icrnaiivas, cn ariicular la fiioicraia. Pcro scncjanic rciorno al
asado cs ian irracional cono rcnunciar a la dcnocracia cn visia
dc quc cs liniiada y corruiillc. Dcl nisno nodo quc los dcfccios
dc la dcnocracia sc corrigcn con nas dcnocracia, cl rcncdio ara
cualquicr cnfcrncdad no cs ncnos cicncia sino nas y conlinada
con concicncia noral. Volvcrcnos a csic icna cn la scccion 1.3
Para icrninar, rcgunicnonos cuan cficaccs son las ircs ncdi-
cinas aniiguas quc Icnos caninado. Esia rcgunia siguc icnicn-
do aciualidad orquc las ircs sc sigucn raciicando cn gran cscala
cn casi iodo cl nundo, con crjuicio ara la flora y la fauna. El
conscnso arccc scr cl siguicnic.
1/ los ncdicos dc las cscuclas Iiocraiica y ayurvcdica dicron
algunos lucnos conscjos Iigicnicos y diciciicos;
2/ la ncdicina Iindu invcnio algunos roccdinicnios quirurgi-
cos noiallcs, csccialncnic cn ciruga lasiica, cro los alico sin
ascsia ni ancsicsia;
3/ la acuuniura, ccniro dc la icraia cIina iradicional, cs inuiil
cccio cono lacclo analgcsico;
4/ la farnacoca ayurvcdica fuc nasivancnic faniasiosa, ya
quc consiala dc unos 7.000 ncdicancnios ara iraiar los signos
ncdicos conocidos (cono ficlrc y diarrca}, quc son oco nas dc 100;
nuy ocas dc las 11.000 Iicrlas ncdicinalcs cIinas Ian sido so-
nciidas a cnsayos clinicos conirolados. Por cjcnlo, los
Cochrane
Summaries
dcl 8 dc julio dc 2009 infornan quc 51 csiudios solrc
la accion aniicanccrgcna dcl ic vcrdc, quc involucraron a 1,6 ni-
lloncs dc crsonas, rcsuliaron inconcluycnics; solo dc unas ocas
Iicrlas cIinas, cn ariicular la aricnisina (aniialudica}, sc salc
quc son cficaccs;
26
5/ la ncdicina cicnifica conicnoranca no usa casi ninguno dc
los conocinicnios dc las ircs ncdicinas iradicionalcs, con ccc-
cion dc cicrios conscjos rofilaciicos y diciciicos, y dc la rcgla No
dunu (la quc cs violada ocasionalncnic, cono ioda rcgla};
6/ las ncdicinas iradicionalcs no disiinguan cl sniona suljcii-
vo dcl signo o indicador oljciivo; no ncdan ninguna variallc, con
ccccion dc la caniidad dc sangrc cirada; no Iacan cnsayos cl-
nicos ni disonan dc oira csiadsiica quc la dc noriandad duranic
una cidcnia, y csio solo a ariir dc ncdiados dcl siglo vii.
Anics dc dar cl aso siguicnic, rccordcnos cl aoric crucial dc
la filosofa a la iransicion dc la ncdicina iradicional a la nodcrna,
quc alcanzo su nadurcz rccicn Iacia 1800. La iransicion dc niio
a cicncia no fuc suliia sino nuy lcnia, y iuvo una inorianic fasc
inicrncdia. la cscculacion racional y naicrialisia dc Talcs, En-
cdoclcs, Dcnocriio, Eicuro y oiros grandcs cnsadorcs rcsocra-
iicos. Esios filosofos faniascaron, cro dicron razoncs y rccIazaron
cl rccurso a lo nagico-rcligioso.
Cono ya dijinos, Ioy salcnos quc los clcncnios inaginados
or Encdoclcs (agua, iicrra, airc y fucgo} son conlcjos. Pcro con-
cordanos cn quc son naicrialcs, no csiriiualcs; ianlicn salcnos
quc, aunquc los filosofos rcsocraiicos sosicnan quc iodo aconiccc
confornc a lcycs cicrnas, dc IccIo no conocan ninguna dc cllas.
Lo quc nas inorio cn csa ciaa Iisiorica fuc cl rccnlazo dc la
arliiraricdad divina or la lcgalidad naiural, ya quc csio inciio
a luscar lcycs cn lugar dc consuliar oraculos y acunular daios
suclios.
Esia conlinacion dc racionalidad con naicrialisno y con cl
rinciio rcalisia dc la auionona, lcgalidad c inicligililidad dcl
univcrso fuc unica y fuc nodcrna uuunt u cttc. sia fuc quiza
ianlicn la rincial conirilucion dc la filosofa rcsocraiica. En
oiras alalras, fuc una nucva nancra dc vcr cl nundo y dc clo-
rarlo, quc solrcvivio a oscuridadcs y faniasas. Quc conirasic con
cl oscuraniisno dc los osinodcrnos dc Ioy da, cn ariicular los
rclaiivisias y cscciicos radicalcs! sios inIilcn la lusqucda dc la
vcrdad orquc nicgan quc clla sca osillc y dcscallc, sosccIan
quc la cicncia cs una consiracion oliica y rcicndcn Iaccr asar
oscuridad or rofundidad. Tanlicn suclcn crccr quc cl nundo cs
un icio o sinilar a un icio (vcasc Dalilar y FjacInan, 2011}.
Volvanos a la cscculacion frcsca y fcriil dc los rcsocraiicos.
27
La ciaa inicrncdia dc cscculacion filosofica cnirc cl cnsa-
nicnio nagico y cl cicnifico culrio ircs asccios. logico, oniologico
y gnoscologico. Vcasc cl Cuadro 1.1.
Cuadro 1.1 Los rincialcs asccios y fascs dcl roccso
quc iransforno la culiura iniclcciual niica cn cicnifica.
Picnscsc cn las sccucncias Hcsodo-Talcs-Calilco y
Mcdicina niico-rcligiosa-Hiocraics-Mcdicina cicnifica.
Aspeo1o 1opos
Lgco Discurso confuso --. Arguncnio racional -. Conccios cacios.
Ontogco Miiologa -. Maicrialisno cscculaiivo -. Oniologa cicnifica.
Cnoscogco Dogna -. Conjciura lausillc -. Hioicsis confirnada.
Conirariancnic a una crccncia nuy difundida, los cnsadorcs
indios conicnorancos cnsaron idcas nuy arccidas (Tola y Dra-
gonciii, 2008}.
Y cs osillc quc Iayan coniriluido a quc la ncdicina india ira-
dicional fucsc ian sccular y naiuralisia cono la dc las cscuclas dc
Hiocraics y dc Calcno. En canlio, csos filosofos no ayudaron al
nacinicnio dc la cicncia, ial vcz orquc los
Vedos, las cscriiuras sa-
gradas Iinducs, icnan rcsucsia ara iodo. Los aniiguos gricgos,
cn canlio, no csialan alrunados or una dciallada cosnovision
rcligiosa, dc nodo quc odan fornularsc rcgunias y luscarlcs
rcsucsias or su cucnia (Carncn Dragonciii, conunicacion cr-
sonal}. Es as cono, cnirc los siglos vi y v, concilicron las filosofas
rcsocraiicas quc ayudaron a naccr no solo a la ncdicina sino ian-
licn a la cicncia lasica, rana dc la culiura quc florccio solancnic
cn Hcladc.
Es salido quc la filosofa racionalisia y naiuralisia fuc la dc una
cliic; quc fuc alandonada o rcrinida al cacr cl nundo aniiguo; y
quc fuc rccucrada alrcdcdor dcl 1600, al naccr la cicncia nodcr-
na. Aunquc Ia sido cnriquccida noiallcncnic dcsdc la rcvolucion
cicnifica, la filosofa ilusirada siguc sicndo ignorada o dcsviriuada
or cl lando aniicicnifico. Hoy da csic lando incluyc no solo a
iniclcciualcs quc sc auiodcnoninan osnodcrnos o rogrcsisias,
as cono a oliicos conscrvadorcs, sino ianlicn a los crcycnics cn
la ncdicinas conlcncniarias y alicrnaiivas.
28
1.3 Curanderismo actual
Suele llamarse medicina complementaria y alternativa (CAM
en ingles), o no convencional, a una amplia panoplia de terapias sin
base ni comprobacion cientiIicas. Ellas son ejercidas casi siempre
por individuos sin preparacion medica o por medicos que ocultan
sus diplomas universitarios para poder ejercer como chamanes.
Casi todos los habitantes de los paises subdesarrollados se
hacen tratar por curanderos. En los EE. UU., casi la mitad de la
poblacion recurre a la medicina no convencional, en particular
quiropractica, homeopatia, acupuntura y herbalismo, pese a las
advertencias del Consumer Report, que la gente consulta y acata
antes de comprar automoviles y electrodomesticos.
Casi todas las terapias complementarias y alternativas son
tradicionales, en particular las terapias herbalista, ayurvedica
y china tradicional. Unas pocas, aunque inIluyentes, son mucho
mas recientes: homeopatia, quiropractica, iridiologia, osteopatia, y
otras menos diIundidas. Examinemos brevemente tres de las me-
dicinas alternativas mas populares: medicina holistica, homeo-
patia y naturopatia.
La palabra holista (o globalista) es una de las consignas
posmodernas, porque sugiere lo contrario del analisis y la razon,
los que a su vez son blancos de los ataques contra la modernidad
(vease Balibar y Rajchman, 2011). La medicina holistica suele pre-
sentarse como novedad pero no lo es. En eIecto, el tratamiento del
paciente como un todo es una caracteristica de las medicinas tradi-
cionales: ellas trataban a los enIermos como si Iuesen cafas negras
debido a su ignorancia de la anatomia, la Iisiologia y la bioquimica.
En cambio, la medicina cientiIica trata a los pacientes como cafas
translucidas suceptibles de ser desmanteladas, al menos concep-
tualmente, por medio de la anatomia, la Iisiologia y la bioquimica.
En terminos conceptuales, el analisis de un sistema consiste en
identiIicar su composicion, ambiente, estructura y mecanismo. Es-
tos aspectos se deIinen esquematicamente como sigue:
Composicion Conjunto de los constituyentes a cierto nivel
(molecular, celular, etc.).
Entorno Medio o ambiente inmediato (Iamilia, empresa, etc.).
Estructura Conjunto de las conexiones entre los componentes
(ligamentos, comunicacion hormonal, etc.).
29
Mecanismo = Proceso(s) que mantienen al sistema como tal (di-
gestin, circulacin de la sangre, etc.).
Este anlisis evoca seis grupos de doctrinas ontolgicas (metaf-
sicas), algunas de ellas de aeja prosapia:
Ambientalismo El entorno es omnipotente. Ejemplos: la hipte-
sis de que todas las enfermdades son causadas por las miasmas,
y el conductismo.
Estructuralismo Un todo es el conjunto de las conexiones. Ejem-
plos: la psicologa conexionista y la tesis sociolgica de que lo nico
que importa en una sociedad son las redes de comunicacin (como
si pudiera haber grafos sin nodos).
Procesualismo Una cosa concreta es un atado de procesos. Ejem-
plo: la metafsica procesual de Alfred North Whitehead.
Holismo El todo precede y domina a sus partes. Ejemplos: la
metafsica de Aristteles) y la medicinas orientales tradicionales.
Individualismo Un todo no es sino el conjunto de sus partes.
Ejemplos: el atomismo antiguo y la tesis de que la salud depende
exclusivamente de los hbitos del individuo.
Sistemismo El universo es el sistema de todos los sistemas.
Ejemplos: Holbach (1996), Bunge (1979).
Las cinco primeras doctrinas son lgicamente errneas. El holismo
y el individualismo son errneos porque los conceptos de todo y de
parte se definen recprocamente: no hay el uno sin el otro. El ambien-
talismo es factualmente falso porque todo ente concreto es activo: su
entorno lo influye pero no lo crea. El estructuralismo es falso porque,
por definicin, no hay red sin nodos (individuos). Y el procesualismo
es falso porque, tambin por definicin, todo proceso (por ejemplo, mo-
vimiento y metabolismo) es una sucesin de estados de alguna cosa
concreta: no hay proceso sin cosas cambiantes ni cosas inmutables.
En definitiva, slo el sistemismo queda indemne. Esta ontolo-
ga, propuesta inicialmente por el Barn Thiry d'Holbach a media-
dos del siglo XVIII, postula que todo cuanto existe realmente (ma-
terialmente) es un sistema o un componente de un sistema. Se ha
argido que el sistemismo es la ontologa adecuada a las ciencias
modernas, de la fsica cuntica a la historiografa (Bunge, 2012a).
La medicina cientfica es sistmica, en tanto que admite que las
partes del organismo humano, aunque distintas, estn conectadas
30
cnirc s. Por cjcnlo, cl ccrclro dcja dc scniir, cnsar y dccidir
nornalncnic cuando no csia licn irrigado; y la lcciura dc una a-
lalra, quc ocurrc cn la coricza aricial, ucdc cvocar una inagcn
visual, quc ocurrc cn la coricza visual. Y no Iay aric dcl cucro cn
la quc no fluyan Iornonas quc llcvan ncnsajcs. qunicos.
La ncdicina nodcrna ianlicn cs unutcu, cn cuanio disiinguc
organos con funcioncs csccficas, o sca, roccsos quc solo ocurrcn
cn csos organos. Mas aun, lo sisicnico inlica a lo analiico. Y
ianlicn incluyc al cononcnic valido dcl Iolisno. la icsis dc quc
una ioialidad no cs igual al conjunio dc sus cononcnics, ya quc
oscc roicdadcs glolalcs dc las quc csios carcccn.
Esias roicdadcs suclcn llanarsc sstcncus o cncgcntcs
(ucusc Dungc, 2004}. Ejcnlos. cl csiado solido y cl csiado vivo, y
los roccsos ncialolico y dc norfogcncsis. Todas las cnfcrncdadcs
son cncrgcnics, or ocurrir solancnic cn organisnos, aun cuando
algunas (. cj., cl canccr y cl sndronc dc Down} icngan raccs no-
lccularcs y oiras (. cj., cl csircs} icngan causas socialcs.
Advcricncia. la dcfinicion rcccdcnic dc cncgcntc dificrc dc
la quc suclcn dar los diccionarios, scgun la cual cncrgcnic cs lo
quc no ucdc clicarsc or analisis. Confornc a csia dcfinicion,
la caicgora cncrgcncia. scra gnoscologica (cricnccicnic al co-
nocinicnio}, no oniologica (cricnccicnic al nundo}. Por cjcnlo,
scgun los rcduccionisias radicalcs nada norira, orquc los consii-
iuycnics clcncnialcs dc un organisno, cono carlono, Iidrogcno,
ogcno y niirogcno, sc conscrvan.
Pcro cs cvidcnic quc la csirucura dc un sisicna, o sca, cl conjun-
io dc las concioncs (cn ariicular inicraccioncs} cnirc sus arics,
cs ian inorianic cono csias. Por cjcnlo, una cclula nucrc sc
iransforna cn una ncra colcccion dc nolcculas al dcscononcrsc
su ncnlrana y al dcjar dc siniciizar roicnas y dc ncialolizar. La
roicdad dc csiar vivo cs cncrgcnic, cono lo son la caacidad dc
cnsar y la socialilidad. Y las roicdadcs cncrgcnics son cculia-
rcs dc sisicnas, a difcrcncia dc las ncras colcccioncs o conjunios.
Para conrcndcr la difcrcncia cnirc lo unutco lo sstcnco
lasia conarar un ailas anaionico conicnoranco con uno ncdic-
val. En csic, los organos inicrnos csialan dcsconcciados cnirc s,
nicniras quc cn un ailas conicnoranco csian inicrconcciados, si
no dircciancnic al ncnos a iravcs dcl ccrclro. Adcnas, cl ncdico
conicnoranco csiudia y iraia al acicnic a iodos los nivclcs, dcs-
dc cl nolccular Iasia cl social. Por cjcnlo, un analisis ruiinario
31
dc sangrc incluyc la idcniificacion dc cicrias roicnas, y una con-
sulia clnica ucdc incluir una avcriguacion dc las rclacioncs dc
fanilia o las condicioncs dc iralajo dcl acicnic.
O sca, la ncdicina conicnoranca cs sisicnica y con cllo ian-
licn cs analiica, nicniras quc la iradicional cs Iolsiica. Pcro, dcs-
dc lucgo, al rcicndcr iraiar la ioialidad, al Iolisia sc lc cscaan
las cculiaridadcs dc las arics. Esio clica cn aric cl fracaso
dc las icracuiicas Iolisias, ya quc solrc las ncnlranas cclularcs
Iay ccctocs sclcciivos, o sca, csiinulados o inIilidos solancnic
or nolcculas csccficas. Por cjcnlo, cl sildcnafil, la droga aciiva
dcl Viagra, solo olra solrc cl cnc, nicniras quc los afrodisacos
aciuan solancnic solrc rccciorcs cn cclulas dcl ccrclro cn anlos
scos. Los rccciorcs dc insulina csian nucIo nas difundidos cn
cl cucro. sc Iallan cn cclulas dc nusculos y dc icjidos adiosos, lo
quc sc clica or la afinidad dc la insulina con la glucosa, quc cs
cono cl an dcl organisno.
Casi iodos los rccciorcs son roicnas, nolcculas dc ianano
or lo ncnos 100 vcccs nayor quc cl dc los farnacos. (Coniraria-
ncnic a la crccncia oular, la naiuralcza no cs ian ccononica
cono la indusiria. cl roccso cvoluiivo cs lcnio, crraiico y cosioso
cn vidas.} La forna gconcirica y la carga clccirica dc los rccciorcs
sc ajusian solo a la dc unas ocas nolcculas. son aliancnic sclcc-
iivos, o sca, no iicncn afinidad con las dcnas.
Esia sclcciividad cs un nccanisno dc sclcccion naiural. Un or-
ganisno incaaz dc disiinguir las nolcculas lcncficas dc las dani-
nas no scra viallc. A roosiio, la cisicncia dc rccciorcs sclcc-
iivos rcfuia la crccncia dc FricdricI NicizscIc, dc quc una noral
nas alla dcl licn y dcl nal favorccc a la vida. La fisica y la quni-
ca no ncccsiian cl conccio dc valor, orquc csic cncrgc rccicn al
nivcl lioiico. Anics dc la cncrgcncia dc los organisnos, Iacc nas
dc 2.000 nilloncs dc anos, no Iala licn ni nal. Pcro volvanos al
nccanisno dc accion dc los ncdicancnios.
La nolccula incidcnic, cono la dc un rcncdio, cs cficaz solancn-
ic si cncaja cn la cnzina rccciora. csic cs cl nccanisno llanado
ccuduu-uuc. Esio clica or quc la nayora dc los ncdicancn-
ios nodcrnos son cscccos, o sca, aciuan solancnic solrc algu-
nas arics (. cj., icjidos u organos} dcl organisno o solrc algunos
aiogcnos. Por cjcnlo, la adrcnalina cs cficaz cono csiinulanic
cardaco orquc las ncnlranas dc las cclulas dcl corazon iicncn
rccciorcs dc adrcnalina, quc no sc Iallan cn oiros organos.
32
La especiIidad de tales receptores tambien explica el mecanis-
mo de accion de lo que su descubridor, Paul Ehrlich, llamo balas
magicas. Estas drogas solo matan a ciertos organismos patogenos,
como ocurre con Salvarsan, el primer remedio eIicaz contra la si-
Iilis, que el mismo Ehrlich invento en 1910. Los receptores, de los
que hay mas de 2.000 clases, constituyen la clave de la Iarmacolo-
gia cientiIica. Por esto mismo constituyen la raiz de la Iarmacote-
rapia contemporanea, en contraste con las medicinas tradicionales
y las mal llamadas alternativas, todas las cuales ignoran la exis-
tencia de receptores.
Lo que antecede es algo simplista, porque muchas moleculas
son eIicaces solo si van acompaadas de moleculas de otras clases.
En otras palabras, en muchos casos no basta activar (estimular o
inhibir) un receptor, sino que es necesario activar simultaneamen-
te a dos o mas receptores. Ademas, la sensibilidad de un receptor
puede depender tanto de su entorno inmediato como del ambiente.
Pero en todos los casos lo que cuenta no es el organismo integro
sino solamente una parte minuscula de el. Vaya esto como adver-
tencia contra el holismo o globalismo, que pretende tratar a la to-
talidad con desconocimiento de sus partes.
La homeopatia no es holista, porque reconoce la necesidad de
usar remedios especiIicos. Pero los presuntos especiIicos homeopa-
ticos son imaginarios, ya que los homeopatas no hacen ni usan es-
tudios Iarmacologicos que muestren los eIectos de sus preparados
al nivel molecular. Tampoco hacen ensayos clinicos que prueben
la mejoria de los pacientes que toman remedios homeopaticos. En
eIecto, los homeopatas cometen la Ialacia post hoc propter hoc (des-
pues de eso, por tanto, a causa de eso).
Mas aun, los homeopatas se limitan a aplicar los principios (le-
yes) que Samuel Hahnemann Iormulo hace dos siglos, y a recopi-
lar anecdotas de presuntas curaciones. No utilizan ninguna de las
herramientas diagnosticas de la medicina alopatica (microsco-
pio, rayos X, analisis bioquimico, bacteriologico, parasitogico, etc.).
Tampoco ponen a prueba la eIicacia de los medicamentos que re-
comiendan, los que son producidos por grandes Iirmas especializa-
das, que no invierten en investigacion ni emplean a Iarmacologos.
Todos esos presuntos remedios son diluciones de supuestos princi-
pios activos de origen vegetal. Estas diluciones son tan extremas,
que lo que ingiere el paciente es agua casi pura o, en el caso de
pastillas, excipiente casi puro.
33
En cfccio, un ncdicancnio Ioncoaiico cualquicra sc rcara
diluycndo una iiniura nadrc consiiiuida or un roducio naiu-
ral (vcgcial, aninal o nincral}. Cada vcz sc cirac una ccnicsina
aric dc lo quc qucdo. cn un frasco quc coniicnc 99 goias dc alco-
Iol, sc ccIa una goia dcl lquido conicnido cn cl frasco anicrior,
dc nodo quc a cada aso sc oliicnc una ccnicsina aric dc lo quc
qucdo. Por cjcnlo, cn la dilucion No. 5 qucda (1/100}
5
10
4
D dc la
caniidad inicial; y al calo dc 30 dilucioncs, quc cs cl nuncro rcco-
ncndado, solo qucda (1/100}
3
10
.60
, o sca, ncnos dc una nolccula
or galaia. (Vcasc Sanz, 2010.} Los cisicncialisias crccn quc iodo
cs nada; los Ioncoaias, quc nada cs iodo.
Es claro quc sc cucnian a ncnudo casos dc ncjora o aun dc cura-
cioncs dclidas a iraianicnios Ioncoaiicos. Pcro, dado quc cn nin-
gun caso sc Iaccn ccrincnios conirolados, Iay quc suoncr quc la
ncjora, cuando ocurrc, cs un cfccio lacclo. Sin cnlargo, aun cuan-
do cl orccniajc (dcsconocido} dc casos osiiivos fucsc arcciallc, no
dclicra dcsconiarsc cl orccniajc (dcsconocido} dc faialidadcs cau-
sadas or no Ialcr rccurrido a iicno a la ncdicina cicnifica. La
rolifcracion cclular naligna cs un roccso cclular causado or la
inIilicion dc la aoiosis (nucric cclular rogranada}, cuya raz
nolccular no ucdc scr afcciada or unas goias dc agua colorcada.
En cl caso dcl iraianicnio Ioncoaiico no Iay nccanisno liologico
osillc quc ncdic cnirc insuno y roducio. solo Iay ilusion. En dc-
finiiiva, la Ioncoaia cs una caja ncgra cn la quc ingrcsan agua,
dincro c ilusion, y dc la quc salcn dincro y auiocngano.
La nutuoutu cs un cononcnic dcl nutusno, cl quc a su vcz
cs la docirina filosofica scgun la cual iodo lo nalo sc origina cn un
aarianicnio dc la naiuralcza. (No sc confunda cl naiurisno con
cl nutuusno, u filosofa quc rccIaza iodo lo solrcnaiural y sos-
iicnc la idcniidad dcl univcrso con la naiuralcza, as cono la rcduc-
cion dc iodo lo Iunano a lo zoologico. vcasc . cj., Krilorian, 1944,
SIool y Kuriz, 2009. En canlio, cl naiurisno cs cscncialncnic un
juicio dc valor. Lo naiural cs ncjor quc lo ariificial.}
El naiurisno, aric dc la filosofa csioica dc la aniigua Crccia,
fuc rcsuciiado cn cl siglo viii or Fousscau, y coniinuado cn cl
siglo siguicnic or los Fonaniicos alcnancs, cn ariicular CociIc,
cuya consigna fuc Vuclia a la naiuralcza!. En cl siglo cl na-
iurisno fuc aric dc ircs novinicnios socialcs nuy difcrcnics cn
iodo lo dcnas. cl anarquisno, cl novinicnio juvcnil y, a fincs dcl
siglo, cl ccologisno radical.
34
La oularidad dcl naiurisno no afccio a la farnacologa alc-
nana, quc Iizo cclosion al nisno iicno. Pcro cl naiurisno, al
unirsc al culio dc NicizscIc, adquirio socios oliicos un siglo
dcsucs dcl Fonanicisno alcnan. c| anarquisno cn las nacio-
ncs laiinas, y cl nazisno cn Alcnania. Tanlicn canlio cl csiilo
dc vida dc nilloncs dc jovcncs, quc adoiaron cl vcgciarianisno,
cl nudisno, una noral scual sin olligacioncs, y cl aniiiniclcc-
iualisno.
El ccologisno radical (o rofundo} dc fincs dcl siglo inviriio
cl niio lllico dc quc la naiuralcza cra un rcgalo dc Dios al Ion-
lrc. afirno quc, or cl conirario, la Iunanidad dcla sacrificarsc
or la naiuralcza. En ariicular, Iala quc clininar las indusirias
conianinanics, cn csccial la nincra la qunica. Esia canana
iuvo un rcsuliado osiiivo. alcnio la qunica vcrdc, quc sc roo-
nc olicncr los nisnos oducios quc la narron usando rcaciivos
ncnos conianinanics, lo quc cs osillc cn nucIos casos. Tanlicn
uso cn jaquc a las conanas nincras quc csian causando danos
anlicnialcs irrcvcrsillcs, al conianinar cl suclo y cl agua. Pcro
volvanos a la ncdicina.
El caso dc la naiuroaia cs gnoscologicancnic sinilar al dc la
Ioncoaia, cro oniologicancnic difcrcnic. ianlicn cn csic caso
rcvalccc la ignorancia dc la cicncia, cro aIora Iay causas y or
lo ianio ianlicn Iay cfccios. En cfccio, a difcrcncia dc las dosis
Ioncoaiicas, quc son inocuas or scr nicroscoicas o incluso nu-
las, los rcncdios naiuralcs, casi iodos vcgcialcs, sc incororan al
ncialolisno y or lo ianio lo alicran cn alguna ncdida. Incluso
una iaza dc ic dc ncnia iicnc algun cfccio. cl nisno quc un vaso
dc agua, adcnas dcl osillc cfccio lacclo. Adcnas, al Icrvir agua
ara Iaccr ic sc naian las lacicrias quc coniicnc cl agua cirada
dc csianqucs o dc ozos.
Es vcrdad quc la niiad dc los 100 farnacos nas uiilizados son
dc origcn vcgcial; ianlicn cs cicrio quc las lclidas IccIas con
algunas Iicrlas iicncn cfccios lcvcncnic lcncficos a corio lazo.
Pcro algunos roducios naiuralcs nuy oularcs iicncn cfccios ad-
vcrsos, unos dircciancnic y oiros or inicraciuar con farnacos (Dc
Snci, 2002}. Por cjcnlo, rcgaliz (u orozuz}, guarana, valcriana y
ginscng son ioicos; y Si. JoIn's Wori, anics rcconcndado conira
la dcrcsion lcvc, inicrficrc con coniracciivos oralcs y con oiros
farnacos. En iodo caso, los ocos cnsayos rigurosos dc Iicrlas nc-
dicinalcs Ian sido IccIos or invcsiigadorcs cicnificos. Ninguno
35
dc los nilcs dc cnsayos ullicados cn rcvisias dc ncdicina cIina
iradicional Ia sido riguroso (Tang y oiros, 1999}.
Sicnrc quc sc iraic dc roducios naiuralcs sc dclicran lan-
icar dos inicrroganics. quc cfccios advcrsos iicnc csa Iicrla, y
cual cs la dosis adccuada? Dcsgraciadancnic, la vcnia dc csos
roducios no csia rcgulada orquc suclc crccrsc quc, or scr na-
iuralcs, son ian inofcnsivos cono las Iorializas. A difcrcncia dcl
Icrlorisia, cl falricanic dc rcncdios siniciicos iicnc la olligacion
lcgal dc rcsondcr csias rcgunias con lasc cn invcsiigacioncs dc
laloraiorio y cnsayos clnicos. El rollcna dc cnsayar los rcncdios
naiuralcs cs circnadancnic dificil orquc ioda Iicrla, ioda raz,
ioda scnilla y iodo Iongo coniicnc nolcculas dc dcccnas dc clascs
difcrcnics, dc nodo quc, sin aislarlas y cnsayarlas dc a una, cs in-
osillc salcr cual dc cllas cs cl llanado rinciio aciivo, cs dccir,
cl quc Ia causado cl cfccio dado.
(DicIo sca dc aso, las nolcculas no ucdcn scr causas. la causa
cn cucsiion, cuando cisic, cs cl ingrcso dc la nolccula cono rcacii-
vo cn un roccso ncialolico o cn algun roccso aun nas clcncnial,
cono la inIilicion o cl csinulo dc la snicsis dc alguna roicna.
El noiivo dc cllo cs quc, or dcfinicion, los vnculos causalcs cis-
icn cnirc succsos, no cnirc cosas ni cnirc roicdadcs. Por cjcnlo,
no cs cl unal sino la unalada lo quc iajca, y no cs cl arscnico sino
su ingcsiion lo quc cnvcncna.}
Dclido a quc nunca sc conocc cn dciallc la conosicion dc cada
roducio naiural, ianoco sc conoccn los nccanisnos lioqunicos
quc dcsaia, acclcra o rciarda cuando sc lo ingicrc. Esia ignorancia
olliga a roccdcr or acicrio y crror, cn lugar dc rccurrir al nciodo
cicnifico. Por cl conirario, cuando sc conocc la conosicion dc una
susiancia, as cono los rasgos solrcsalicnics dcl nccanisno cn cl
quc cs rcciso inicrvcnir, sc ucdcn fornular y oncr a rucla
Iioicsis rccisas solrc los osillcs rcsuliados dc la accion dcl nc-
dicancnio.
Con iodo, cn anos rccicnics algunas ncdicinas Icicrodoas Ian
sido sonciidas a cnsayos clnicos. En ariicular, cnirc 1999 y 2009,
los Naiional Insiiiuics of HcaliI Ian invcriido nucIos nilloncs dc
dolarcs cn invcsiigar la cficacia dc una cnornc varicdad dc icra-
ias alicrnaiivas, dcsdc la curacion a disiancia Iasia rcncdios
vcdicos y cIinos, canos nagnciicos y una nuliiiud dc Iicrlas y
Iongos, sin quc sc confirnasc la cficacia dc siquicra uno dc cllos
(Miclczarcl y Englcr, 2012}. La noralcja nciodologica cs cvidcnic.
36
csia nal roccdcr a cicgas, or acicrio y crror, cn lugar dc soncicr
a la rucla ccrincnial (dc laloraiorio y clnica} a Iioicsis con-
aiillcs con cl grucso dcl conocinicnio cicnifico.
Lo dicIo no involucra rccIazar dc lano iodos los roducios
naiuralcs. Salcnos or ccricncia quc algunos dc cllos son
cfcciivos, y quc oiros coniicncn nolcculas uiilizallcs cn la fa-
lricacion dc farnacos. Pcro oiros, cono la cfcdra y la raz dc
aconiio, son ioicos. El rollcna dc los osillcs cfccios advcrsos
dc las Iicrlas ncdicinalcs jaoncsas Ia sido invcsiigado cn cl
Hosiial Fosai dc Kanisu, Jaon, cnconirandosc quc la quinia
aric dc las Iicrlas rccciadas cnirc 2002 y 2009 iuvicron ccc-
tos advcrsos (Salurai, 2011}.
Tanlicn cs salido quc todus las icraias son cficaccs cn alguna
ncdida, gracias a dos faciorcs. Uno cs la us ncdcutx nutuuc,
o rciorno csonianco a la salud, ian arcciada or la cscucla Ii-
ocraiica, y cuyos nccanisnos son invcsiigados or la innunolo-
ga. El scgundo facior quc rcalza las viriudcs rcalcs dc iodos los
iraianicnios cs cl conjunio dc cfccios lacclo, quc son rcalcs aun
cuando los oljcios lacclo, cono la lcgaria y cl agua colorcada
Ioncoaiica, no aciucn al nivcl nolccular. (Mas cn cl Caiulo 5.}
En dcfiniiiva, las llanadas ncdicinas alicrnaiivas nancjan
roducios dc naiuralcza (conosicion y csiruciura} dcsconocdu,
quc alican a crsonas no cstududus y con cfccios dc iio c inicn-
sidad dcsconocdos. En suna, aricn dc la ignorancia y rcgrcsan
a clla. El circuiio cs. ? -i ? ? Por consiguicnic, las llanadas nc-
dicinas alicrnaiivas no son ialcs sino, nas licn, utcnutuus u u
ncdcnu roiancnic dicIa.
En rcsuncn, las icraias alicrnaiivas son ian infundadas c
incficaccs cono las iradicionalcs, cro Iay algunas difcrcncias
inorianics cnirc cllas. En rincr lugar, nicniras quc las ncdi-
cinas iradicionalcs conicnan algunas rcglas razonallcs rcsccio
dc rofilais y dicias, las alicrnaiivas no Ian coniriluido nada
vcrdadcro ni uiil a la salud. Scgundo, nicniras quc las ncdicinas
iradicionalcs cran aricsanalcs y sc iransniian rincialncnic or
iradicion oral, las alicrnaiivas aciualcs csian acoladas a grandcs
indusirias y son ulliciiadas inicnsancnic. Por uliino, la sucrs-
iicion ncdica cra jusiificallc cuando no cisian las cicncias lionc-
dicas, cro Ioy da csias csian nuy dcsarrolladas, dc nodo quc lo
quc anics fuc ncro crror involuniario y cn cqucna cscala Ioy cs
csiafa cn gran cscala.
3?
,Cmo se explica la popularidad de las seudociencias en un cam-
po tan importante y cultiado como es el cuidado de la salud Como
todo hecho social, ste tiene arias causas. le aqu algunas de ellas:
1, Las terapias alternatias constituyen la medicina de los ig-
norantes del mtodo cientico, y stos son mayora en cualquier so-
ciedad, en eecto, cualquier seudociencia se aprende en pocos das,
mientras que el aprendizaje de cualquier ciencia exige mucha anos.
2, La medicina alternatia es la de los desahuciados por la
medicina oicial, que aun no ha encontrado tratamientos eicaces
de sus males, por ejemplo, el ilsoo Paul leyerabend, autor de la
maxima 1odo ale, suri de intensos dolores lumbares hasta que
recurri a una maga londinense que, segn l, lo cur, esta expe-
riencia le bast para renegar de la ciencia y proclamar su clebre
consigna: 1odo ale.
3, Ll relatiismo cultural, que suele predicarse en nombre de la
tolerancia, niega la posibilidad de la erdad objetia y uniersal,
de modo que sostiene que las dierencias entre el chamanismo y la
medicina cientica son culturales o ideolgicas. Ll clebre vforve
tever ,1910, dedic un largo captulo a condenar seeramente lo
que llam las sectas mdicas, como la homeopata y la osteopata,
y a criticar la tolerancia para con su practica proesional. Un siglo
despus, algunas grandes uniersidades han olidado ese inorme
y han incorporado la ensenanza de esas sectas en nombre de la
tolerancia, lo que equiale a descriminalizar el crimen.
4, Muchos desconan de la industria armacutica porque ie
del dolor ajeno y porque ha cometido algunos errores , delitos im-
perdonables, como ender cocana, herona, 1alidomida, Vioxx,
Aandia, Aastn y otras drogas daninas. Pero esta justa condena
no les impide a los escpticos comprar aspirinas o antibiticos.
5, La contracultura y su contraparte acadmica, el posmoder-
nismo, que se abrica en acultades de humanidades, es consumida
por un amplio sector compuesto de personas que sienten asco por
todo lo que huela a ciencia.
6, Las reistas y editoriales sensacionalistas han sabido ender
todo lo alternatio a la racionalidad y la contrastacin experimen-
tal, como el libro
.gete.. oa,, 1ivete.. Miva,
del ayurdico y
espiritualista Deepak Chopra.
hay traduccin en castellano:
Cvero. .iv eaaa, vevte. .iv tievo ,Bue-
nos Aires, Vergara, 2001,. ^.
del L.|
38
7/ El oscuraniisno acadcnico, cn ariicular cl rccIazo dc los
idcalcs iniclcciualcs dc la Ilusiracion franccsa (racionalidad, cicn-
iificisno y rogrcsisno}. Esic oscuraniisno, quc oirora fucra ro-
io dcl conscrvadurisno oliico, cs Ioy conariido or scdiccnics
rogrcsisias, quc juzgan a la cicncia dcsdc un unio dc visia olii-
co, cn lugar dc Iaccr oliica con ayuda dc la cicncia social.
8/ La Organizacion Mundial dc la Salud, organo dc las Nacio-
ncs Unidas, adniic quc Para ncjorar cl cnfoquc dc las ncdicinas
iradicionalcs cs ncccsario cvaluar su calidad, scguridad y cficacia
cn lasc a la invcsiigacion y, sin cnlargo, insia a los Colicrnos
nacionalcs a quc rcscicn, conscrvcn y conuniqucn anliancnic
cl conocinicnio ncdico iradicional (WHO, 2011}. Y los Naiional
Insiiiuics of HcaliI dcdican 531 nilloncs dc dolarcs or ano a las
ncdicinas conlcncniarias y alicrnaiivas. En rcsuncn, cl curan-
dcrisno, quc anics cra rcrrogaiiva dc la inculiura oular, aIora
ianlicn rovicnc dc arrila.
9/ El conscrvadurisno oliico, cono cl quc raciicala cl rc-
sidcnic Ccorgc W. DusI cuando sc ouso al uso ncdico dc cclu-
las nadrc y rcconizo cl rccnlazo dc la liologa cvoluiiva or la
docirina rcligiosa dcl discno inicligcnic, lo quc rovoco quc su
succsor, Daracl Olana, dcclarara. Hcnos visio quc la inicgridad
cicnifica Ia sido socavada y la invcsiigacion cicnifica Ia sido oli-
iizada con cl fin dc ronovcr cicrios rogranas idcologicos (WIiic
Housc, 2010}.
En rcsuncn, las scudocicncias son nas oularcs quc las cicn-
cias orquc la crcdulidad csia nas difundida quc cl csriiu criico,
cl quc no sc adquicrc rccoilando y ncnorizando infornacioncs,
sino rccnsando lo arcndido y sonciicndolo a rucla. Es dclcr dc
los cicnificos, ncdicos, filosofos y criodisias cicnificos cl dcnun-
ciar los fraudcs y cligros dc las ncdicinas no convcncionalcs,
cono lo Iicicron Mariin Cardncr (1957}, Folcri Parl (200} y R.
Darlcr Dauscll (2007} cnirc oiros.
Y cs dclcr dc los organisnos dc salud ullica cl roicgcr a la
ollacion dc csas sucrcIcras, cnczando or dcsojar dc la acrc-
diiacion a las univcrsidadcs quc las cnscnan. Esia ncdida sc iono
cn los EE. UU. cuando la Carncgic Foundaiion ullico su fanoso
infornc solrc la cducacion ncdica cn los Esiados Unidos y Canada
(Flcncr, 1910}. Pcro dcsdc cnionccs las scudocicncias Ian rcaa-
rccido cn varias univcrsidadcs rcsiigiosas cn casi iodo cl nundo,
39
a ncnudo cn nonlrc dc la acriura. La iolcrancia calc cn naicria
dc gusios y oinioncs cuya adocion no onc cn jaquc cl licncsiar
ullico. Pcro dclicranos scr iniolcranics ara con cl cIarlaianis-
no ncdico, orquc Iacc nal a la salud y dcgrada la culiura (Dun-
gc, 1996}.
C1erre
La Iisioria dc la ncdicina ucdc dividirsc cn cuairo crodos.
riniiivo, arcaico, nodcrno icnrano y conicnoranco. La ncdi-
cina riniiiva, cjcrcida or cIanancs quc sc arrogalan faculiadcs
ciraordinarias y dcicnialan gran odcr culiural y oliico, nczcla-
la sucrsiicioncs nagico-rcligiosas con rcccias ara curar Icridas
y iraiar unos ocos nalcs. Dalan analgcsicos, cnciicos y urgan-
ics; rcsianalan Icridas, cIualan cl vcncno inycciado or scricn-
ics y y cniallillalan fraciuras; cro ianlicn ionalan alucinogcnos
y rcicndan curar Icridas uniandolas con csiicrcol y froiando con
onadas nagicas las arnas quc las Ialan causado.
Las ncdicinas arcaicas cran sccularcs y dalan algunos conscjos
adccuados, cono nanicncrsc ascado y concr y lclcr con nodc-
racion, cro ianlicn rcccialan Iicrlas y onadas quc cran casi
iodas inocuas. Los cIinos alusalan dc la acuuniura, quc sc la-
sala cn faniasas y quc dc IccIo nada oda curar. Y los Iinducs
rcccialan nilcs dc rcarados dc origcn vcgcial sin odcr icracu-
iico. Los ncdicos aniiguos nas racionalcs cran los dc las cscuclas
dc Hiocraics y Calcno, caracicrizados or su rudcncia y or dar
lucnos conscjos rofilaciicos y diciciicos. Pcro ni los cIanancs ni
los ncdicos aniiguos odan usar la anaiona ni la fisiologa, ya
quc csias cicncias nacicron rccicn con la nodcrnidad.
En cl nundo grccorronano, la ncdicina roiancnic dicIa la
quc rocurala sanar sin nagia ni rcligion fuc favorccida or la
oniologa naiuralisia dc los filosofos rcsocraiicos y csioicos, as
cono or cl racionalisno y cl arccio a la invcsiigacion cicnifica dc
aric dc Arisioiclcs y su cscucla. En la India aniigua, cl raciona-
lisno y naicrialisno dc las cscuclas CIarvala y SanlIya dcscn-
cnaron un acl sinilar, salvo quc cn csc sulconiincnic no Iulo
invcsiigacion cicnifica Iasia cl siglo . Pcro al ncnos la ncdicina
india iradicional, cono la grccorronana, sc naniuvo al nargcn dc
la nagia y dc la rcligion
40
Esos iralajos dc la inicligcncia ccsaron cn cl nundo grccorro-
nano al inoncrsc cl crisiianisno cono idcologa oficial, y cn la
India con la conquisia nongolica un nilcnio dcsucs. En anlos
casos, la curiosidad y cl dclaic racional sc aagaron duranic siglos
Iasia quc rcaarccicron cn Occidcnic con cl Fcnacinicnio y cn
Oricnic con la nodcrnidad inoriada sin qucrcr or cl incrialis-
no curoco. La ncdicina fuc aric dc csos roccsos dc dcsarrollo,
dccadcncia y rcsurrcccion.
41
2
Mcdicina nodcrna
2.1 De mIto a cIencIa
2.2 De Ia IIustracIn a Ia medIcIna experImentaI
2.3 EnIoque sIstmIco
2.1 De mIto a cIencIa
La actitud de la escuela hipocratica, de abstenerse de intervenir
cuando no se sabe lo que esta pasando, es excepcional y admirable
en una epoca en que la tradicion, los dogmas y los oraculos eran mas
apreciados que las cogitaciones de los escasos IilosoIos escepticos de
entonces (y de ahora). Las observaciones meticulosas que hicieron los
miembros de la escuela hipocratica, y despues la de Galeno, Iueron
ejemplares por su precision, concision y claridad. Ellas prepararon el
terreno para la emergencia de la ciencia medica propiamente dicha.
Pero esta empezo recien dos milenios despues, con la anatomia, la
Iisiologia y mucho mas tarde la bacteriologia y la virologia, ciencias
desconocidas por los antiguos tanto de Occidente como de Oriente.
Desde la decada de 1990 se ha escrito mucho, tanto a Iavor
como en contra, del programa de la llamada medicina basada en
pruebas (MBE) (evidence based medicine o EBM, por sus siglas
en ingles). Los Iundadores de esta escuela la han descrito asi: La
medicina basada en pruebas es el uso consciente, explicito y juicio-
so de la mejor prueba [evidence] en la toma de decisiones sobre la
atencion de pacientes individuales (Sackett y otros, 1996).
Indudablemente, esta exigencia de rigor empirico es un antido-
to al dogmatismo de antao, un desaIio a la conIianza ciega en la
experiencia y el ojo clinico, e incluso una deIensa contra la irres-
ponsabilidad industrial. Tan es asi, que un representante de Merck
Sharp y Dohme, y otro de Schering Plough (Feddi y Roman-Pumar,
43
2011) tuvieron la impudicia de declarar que lo peor de la MBE es
its limiting, blocking and controlling side. Que es como decir que
lo malo del derecho penal es que limita el crimen.
Pero la MBE dista de ser nueva. En eIecto, los historiadores
de la medicina nos inIorman que el respeto por la comprobacion
empirica nacio hace dos milenios y medio en la escuela hipocrati-
ca y que llego a la mayoria de edad en Paris a principios del siglo
xix. Baste recordar a Xavier Bichat (histologia), Rene Laennec
(estetoscopio), Gaspard Bayle (Iisiologia), Philippe Pinel (psiquia-
tria biologica) y Pierre Louis (medicina numerica). No en vano,
durante la primera mitad del siglo xIx, Paris Iue la Meca de los
estudiantes de medicina: porque era el centro mundial de la me-
dicina cientiIica.
Sin embargo, los entusiastas de la MBE insisten en realzar el
nuevo nombre, porque creen que el amplio uso de terapias que no
han sido sometidas al control experimental aleatorizado no es solo
un riesgo para la poblacion, sino tambien una de las principales
causas del elevado costo de la atencion medica. Por Ialta de da-
tos Iehacientes, no examinaremos esta hipotesis sobre la economia
sanitaria: nos limitaremos a comentar algunos de los problemas
IiosoIicos que plantea la MBE.
Por de pronto, la palabra evidencia es una traduccion incorrecta
de evidence o elemento de prueba, ya que en castellano se dice de
un hecho que es evidente si se lo percibe sin mas, y de una propo-
sicion, que es evidente cuando se cree que no requiere prueba. En
segundo lugar, todo elemento de prueba (evidence) lo es a Iavor o en
contra de alguna hipotesis. Al subrayar la importancia de las prue-
bas (tests), los deIensores de la MBE dejan en la sombra el hecho
de que las investigaciones cientiIicas mas Iecundas son las guiadas
explicitamente por conjeturas plausibles acerca de los posibles me-
canismos que subyacen a los datos. Esta ocultacion, seguramente
involuntaria, Iavorece la busqueda puramente empirica, o sea, a
tientas, por sobre la investigacion guiada por ideas.
Que habria encontrado Colon si hubiera navegado en zigzag,
en lugar de tomar el rumbo Oeste? Es posible que se le hubieran
agotado el agua y los alimentos antes de dar con tierra. Haria Iun-
dado Paul Ehrlich la Iarmacologia moderna si hubiese combinado
substancias al azar? Es claro que no: Ehrlich conjeturo que cada
tipo de tejidos tiene aIinidad por drogas de cierta clase, porque tie-
ne receptores que se combinan con ellas y no con las demas; por
44
cjcnlo, cl icjido nuscular iicnc rccciorcs sclcciivos dc curarc, y
cl ccrclro iicnc rccciorcs dc oiaccos.
Quc Iay dc nucvo cn la MDE? Es rcalncnic vino nucvo o,
nas licn, vino ancjo cn loiclla nucva? Una ojcada a la Iisioria dc
la ncdicina (Dalini, 1950, Kilc, 1993 y Poricr, 1996} lasia ara
advcriir quc todus las ncdicinas roiancnic dicIas, a difcrcn-
cia dc la curandcra, sicnrc Ian luscado usado daios cnricos
solrc los acicnics y sus cniornos. En ariicular, los cauiclosos
iraianicnios dc Hiocraics sc lasalan cn sus cuidadosas Iisiorias
clnicas, a difcrcncia dc las faniasas dc los Icrlalisias y oiros scu-
docicnificos. Lo quc canlio radicalncnic a ariir dcl 1600, y no
dcl 2000, son la cudud y cl uso dc los daios lioncdicos. Vcanos.
Princro, nicniras anics sc usala cclusivancnic la casusiica
(Iisiorias clnicas}, cn la coca nodcrna sc usan ianlicn rcsulia-
dos dc las ccncus lioncdicas, las quc son no solancnic cnricas
sino ianlicn icoricas. Scgundo, casi dcsdc su conicnzo la ncdici-
na nodcrna Ia IccIo uso crccicnic dc las cicncias lasicas (fsica,
qunica, anaiona y fisiologa}, as cono dc la ingcnicra, nicniras
quc la iradicional, al igual quc cl curandcrisno, cs ajcna a cllas.
Tcrccro, dcsdc ncdiados dcl siglo i sc usan no solo daios olscr-
vacionalcs, sino ianlicn daios ccrincnialcs, dcnograficos y ci-
dcniologicos. Cuario, dcsdc ncdiados dcl siglo , los cancncs
clnicos dc ruiina Ian involucrado analisis lioqunicos y lacicrio-
logicos. Quinio, ianlicn dcsdc cnionccs, los csiudios ccrincn-
ialcs Ian involucrado conirolcs alcaiorizados (undonzcd conto
studcs); y algunos dc cllos sc Ian IccIo cn nucsiras conucsias
dc nillarcs dc individuos. Scio, dcsdc rinciios dcl siglo i, los
ncdicos usan no solo los cinco scniidos, sino ianlicn insiruncn-
ios dc olscrvacion y ncdicion. sios son nucIsino nas rccisos
quc los scniidos y, adcnas, dan acccso a cosas y roccsos incr-
cciillcs. Sciino, la ncdicina nodcrna rccurrc a daios no solo
ara cvaluar iraianicnios, sino ianlicn ara cvaluar Iioicsis.
Mas aun, Iay conscnso cn quc las Iioicsis faniasiosas, solrc iodo
las inconirasiallcs, no iicncn calida cn ncdicina. En rcsuncn, la
ncdicina roiancnic dicIa nunca fuc infundada, cro rccicn a
ariir dc 1600, y solrc iodo dc 1800, Ia IccIo uso inicnsivo dc las
cicncias lasicas y dcl nciodo cicnifico.
Para arcciar cl conirasic cnirc la ncdicina nodcrna y la aniigua
lasic rccordar quc csia no disona dc ninguno dc los insiruncnios
quc Ioy da llcva consigo cualquicr ncdico, aun cn los lugarcs nas
45
atrasados: estetoscopio, termometro y reloj de bolsillo. Galileo me-
dia el tiempo usando su propio pulso, porque el reloj de bolsillo Iue
inventado mucho despues. Hasta entonces, los pocos medicos que
tomaban el pulso ponian atencion a su Iirmeza, regularidad y cali-
dad (indeIinida), pero no al numero de latidos por minuto, porque
no tenian con que medirlo. Podian observar si el paciente estaba
calenturiento, pero no si su temperatura habia pasado los valores
criticos de 37 o 42C. Y, naturalmente, nada sabian de metabolismo
basal, concentracion de azucar o de eritrocitos, cavernas pulmonares
o isquemias cerebrales. Salvo en casos muy obvios, como color de
rostro y heridas visibles, los medicos antiguos tanteaban a ciegas:
estaban Iorzados a practicar la medicina llamada holista, que hoy
dia reputamos parte del curanderismo. Con Irecuencia, sus ideas les
llevaban a practicas barbaras como la sangria para tratar las lesio-
nes causadas por grilletes y cadenas en los esclavos.
La medicina moderna no reemplazo a toda la medicina tradi-
cional, sino que Iue producto de la convergencia de la medicina
hipocratico-galenica con .1a anatomia (Vesalio), la Iisiologia (Har-
vey), la mecanica (Borelli), la quimica (van Helmont) y la micros-
copia (Hooke). La anatomia moderna nacio el mismo ao 1543 en
que aparecio el libro de Copernico sobre el modelo heliocentrico
del sistema solar. En eIecto, ese ano tambien se publico el primer
atlas anatomico moderno: De humani corporis fabrica, del ciruja-
no Ilamenco Andreas Vesalius, que contenia laminas tan precisas
como hermosas. En ese libro ocurre, pues, una Iusion mas: la de la
ciencia con el arte.
Por cierto que medio siglo antes Leonardo da Vinci habia llena-
do cuadernos con dibujos anatomicos similares, pero recien en 1900
se publico una muestra de sus laminas. Leonardo precedio a Vesa-
lio en medio siglo pero no Iue su precursor. Y dos milenios antes
los embalsamadores egipcios sabian mucho sobre la Iorma de los
organos internos, pero no conocian sus Iunciones; en particular, el
cerebro es el unico organo que no conservaban en un vaso canopico,
por creer que su unica Iuncion era segregar moco. En todo caso, su
conocimiento, propio de artesanos, no Iue incorporado a la medici-
na, disciplina y proIesion estas propias de una clase social superior.
El caso de la anatomia reIuta la tesis de Karl Popper (1963), de
que los avances cientiIicos no nacen de observaciones ni de expe-
rimentos, sino de mitos y de la critica de estos. Pero la verdad es
que ni Vesalio ni las escuelas de Hipocrates y de Galeno se hicieron
46
fanosas or criiicar niios ni or susiiiuirlos or Iioicsis falsa-
llcs. las rccordanos con adniracion y graiiiud or Iaccr y dcscri-
lir olscrvacioncs ninuciosas quc gcncraron conocinicnios nucvos
y, cn ariicular, inciiaron a fornular Iioicsis inicrcsanics. Dcsdc
su conicnzo, la cicncia Ia avanzado a fucrza dc acios, Iioicsis y
criicas consiruciivas, as cono dcniro dc una nairiz filosofica nas
licn iaciia, consiiiuida or rinciios favorallcs a la invcsiigacion,
cono los dc la rcalidad y cognoscililidad dcl nundo cicrior al c-
lorador. Volvcrcnos a csic unio cn cl Caiulo 10.
Conirariancnic ala icsis cnirisia, ni los daios ni cl conocinicnio
dc rcgulariadcs (lcycs} lasian. ara cnicndcr lo quc ocurrc Iay quc
rocurar clicar lo quc sc Ia olscrvado o ncdido. Y clicar cs conjc-
iurar o oncr al dcsculicrio nccanisnos, casi iodos cllos incrccii-
llcs. Esio cs, rccisancnic, lo quc Iicicron los succsorcs dc Vcsalio cn
cl curso dcl siglo siguicnic. inauguraron la fisiologa, la ciruga cicni-
fica, la liofisica, la lioqunica y la cidcniologa.
Dasic rccordar csios Iiios. Anlroisc Parc (1546} alica a la ci-
ruga los Iallazgos dc Vcsalio; Willian Harvcy (1628} sugicrc quc
cl corazon funciona cono una lonla Iidraulica quc fucrza a la san-
grc a circular or cl sisicna cardiovascular; Cirolano Fracasioro
(1646} dcscrilc la sfilis y roonc la Iioicsis dc la cnfcrncdad or
coniagio dc nicroorganisnos, con lo quc clica la nayora dc las
cnfcrncdadcs gravcs cnirc los allorcs dc la civilizacion y ncdiados
dcl siglo ; Jan Daiisia van Hclnoni (1648} afirna quc la digcs-
iion cs un roccso qunico; TIonas WIarion (1656} dcscrilc las
glandulas; JoIn Crauni (1662} ullica una dc las rincras iallas
dc norialidad; cn 1665 Folcri Hoolc dcsculrc la cclula y Marccllo
MaligIi los cailarcs; Aniony LccucwnIocl (1676} dcsculrc lac-
icrias; Fcnc Dcscarics (1664} y Cian Alfonso Dorclli (1680} cli-
can cl sisicna nusculo-csquclciico cn icrninos dc iulos, alancas,
fucllcs y olcas; y TIonas SydcnIan dcscrilc la cscarlaiina y cl
saranion (1676} y iraia la ancnia con rcarados dc Iicrro, cono
ya lo Iala IccIo Paracclso a conicnzos dcl siglo anicrior.
En rcsuncn, cn cl curso dcl siglo vii la ncdicina dcscaria dc-
finiiivancnic a la rcligion y a la nagia, y sc adaia a la vision dcl
nundo naicrialisia y, or ianio, sccular as cono a la gnoscolo-
ga racionalisia y cnirisia quc oricnian y alicnian a la rcvolucion
cicnifica quc concnzara con cl siglo.
Cono sc vc, la fsica y la qunica coniriluycron dccisivancnic
al nacinicnio dc la ncdicina nodcrna. Mas aun, duranic csc cro-
47
do ocurrcn ianlicn los rincros cnsayos rcduccionisias. los dc los
iairofsicos y los iairoqunicos, cono cl fanoso Paracclso. Ellos son
los aluclos dc la liofsica y la lioqunica aciualcs. Dicron cucnia
dc algunos asccios fsicos y qunicos dc la vida, y dcscariaron cl
viialisno dc raz arisioiclica. Pcro no adviriicron quc los scrcs vi-
vos osccn roicdadcs dc las quc carcccn sus cononcnics, y csia
falla lcs inidio dcrroiar a los viialisias.
Es facil sonrcr al cvocar csos cnsayos rcduccionisias. Pcro sc-
ra nccio no adnirar su audacia y dcjar dc rcconoccr quc, cada vcz
quc ncdinos la icnsion aricrial, rcndinos Ioncnajc a los iairof-
sicos, y cada vcz quc ingcrinos una ldora jusiificanos a los ia-
iroqunicos. La liologa y la ncdicina nodcrnas no son viialisias
ni rcduccionisias, sino nas licn naicrialisias cncrgcniisias. O
sca, considcran a los organisnos cono sisicnas doiados dc ro-
icdadcs fsicas y qunicas, cro ianlicn oiras quc son iica-
ncnic liologicas
Enirc las roicdadcs cncrgcnics dc los organisnos sc dcsiacan
cl ncialolisno, la rolusicz y la caacidad dc rcfcrir lo lcncficioso
a lo danino, y ianlicn cvolucionaron a ariir dc sisicnas fsico-
qunicos (Dungc, 1977 y MaIncr y Dungc, 2000}. Oira difcrcncia
noiallc cnirc los organisnos y cl rcsio cs quc los organisnos naccn
y nucrcn, dc nodo quc su cdad cs una roicdad inorianic, al
unio dc quc algunas icoras cn liologa y cn ncdicina disiingucn
dos variallcs iicno. cl iicno conun a iodas las cosas, y cl iicno
liologico o cdad, roio dc los organisnos.
Pcro acaso fuc incviiallc quc la cclosion dc la liologa nolccular
cn 1953 gcncrasc cl reduoo1on1smo mo1eou1or, scgun cl cual iodo lo
lioiico, incluso lo ncnial, cs urancnic nolccular. Si csic rcduc-
cionisno radical fucsc vcrdadcro, Ialra quc suoncr quc los virus,
quc son cnsanllcs dc ADN, ucdcn csiar ansiosos y dcrinidos.
Para licn o ara nal, la siquiaira, aunquc uiiliza a la farnaco-
loga nolccular, no clica lo ncnial cn icrninos cclusivancnic
nolccularcs. Tanoco los arlolcs sc rcduccn a sus raccs.
El fisicisno y cl quinisno fucron ciaas riniiivas cro incvi-
iallcs ianio dc la filosofa naicrialisia cono dc la ncdicina cicn-
ifica. Y no cs casual cl quc la iairoflsica y la iairoqunica, y las
icraias corrcsondicnics fisioicraia y quinioicraia sc dcsa-
rrollaran al nisno iicno quc la naquinaria nodcrna, cn ariicu-
lar cl noior a vaor. Los nodcrnos crccn quc las naquinas, no los
angclcs ni los dcnonios, son fucnics dc odcr.
cg
AFTEFACTOS
SOCIEDAD
VIDA
QUIMISMO
NIVEL FSICO
El lilro roIilido E IonIc nuqunu (1747}, dcl ncdico y filo-
sofo Offray dc La Mciiric, fuc cl nanificsio nccanicisia oular dc
la Ilusiracion, no dcl Fcnacinicnio ni dcl Fonaniicisno ni dc la
osnodcrnidad. La Mciiric Iala arcndido cl nciodo nccanico
dc loca dc su adalid dc cnionccs, Hcrnan DocrIaavc, loianico,
qunico y gran rofcsor dc ncdicina cn la Univcrsidad dc Lcidcn.
Pocos anos dcsucs, TIiry d'HollacI, cl gran filosofo naicrialis-
ia sisicnico ncncionado arrila, csiudio cn la nisna univcrsidad
quc La Mciiric, la unica cscucla curoca dondc cnionccs sc Iaca y
cnscnala cicncia lasica. Y ianio HollacI cono La Mciiric inicrac-
iuaron con los dcnas nicnlros dc la Ilusiracion franccsa, quicncs
a su vcz inicraciualan con los dcnas iniclcciualcs rogrcsisias dcl
nundo (vcasc Dlon, 2010}. Algunas dc sus idcas iuvicron un fucric
inacio solrc la ncdicina y la organizacion dc los scrvicios sani-
iarios. Dasic cnsar cn los Iosiialcs franccscs dc rinciios dcl
siglo i y, ncdio siglo nas iardc los alcnancs y ausiracos, dondc
sc Iaca invcsiigacion lioncdica y sc iraiala a los cnfcrnos con los
conocinicnios ncdicos nas rccicnics.
Ya no crccnos quc cl organisno sca una naquina, ni siquicra
un rcacior qunico, cro aun ncnos crccnos cn los niios csiriiua-
lisias y viialisias. Salcnos quc los scrcs Iunanos ocuan iodos los
nivclcs dc organizacion dc la rcalidad. En cfccio, aunquc lasica-
ncnic sonos sisicnas fsico-qunicos, ianlicn csianos vivos, so-
nos nicnlros dc sisicnas socialcs, y nucsira cducacion y nucsiras
aciividadcs nos Iaccn ariificialcs al unio dc quc nucsira coricza
rcfronial cjcrcc un conirol cogniiivo solrc nucsira conducia ara
odcr convivir. Vcasc la Fig. 2.1.
FIg. 2.1 Los cinco nivclcs rincialcs dc la rcalidad.
49
Suclc afirnarsc quc la ncdicina cicnifica cs rcduccionisia. quc
la rcducc a la fsica y a la qunica. Esia oinion cs falsa. la nc-
dicina cicnifica iraia al scr Iunano cono un sisicna quc cisic
sinuliancancnic cn varios nivclcs, dcl aionico al organsnico, y
quc csia alicrio a la naiuralcza y a la socicdad, la quc a su vcz
sc cononc no solo dc congcncrcs sino ianlicn dc aricfacios dc
nucIas clascs, dcsdc Icrranicnias y aninalcs doncsiicos Iasia
farnacos y codigos lcgalcs. Por cjcnlo, la olcsidad, la dialcics,
la Iicricnsion, la rcsisicncia a aniilioiicos y cl csircs cncrgcn cn
gran ncdida dclido a inicraccioncs dcl individuo con su cniorno
social. Por csic noiivo, nucIos iraianicnios consisicn cn nodifi-
car cl anlicnic o la conducia dcl acicnic. Por cjcnlo, los csqui-
zofrcnicos (locos}, quc solan scr confinados y casiigados, a ariir
dc la rcforna roucsia or Pincl (1794} fucron asccndidos a la
caicgora dc cnfcrnos, y Ioy son iraiados con sicofarnacos. Los
drogadicios, quc solan scr considcrados crvcrsos y iraiados cono
dclincucnics, Ioy da iicndcn a scr iraiados cono cnfcrnos dcl cc-
rclro. Y los Ionoscualcs, quc solan scr crscguidos, scgrcgados
o forzados a soncicrsc a cruclcs iraianicnios Iornonalcs, son Ioy
considcrados cono ncras dcsviacioncs csiadsiicas. En rcsuncn,
la ncdicina conicnoranca no cs rcduccionisia ni inIunana, sino
iodo lo conirario.
2.2 De Ia IIustracIn a Ia medIcIna experImentaI
Los invcsiigadorcs lioncdicos dcl siglo viii coniinuaron avan-
zando or cl canino alicrio cl siglo anicrior. Uno dc los grandcs
logros dcl siglo fuc cl dcsculrinicnio dc quc la ingcsiion dc fruias
ciricas rcvicnc cl cscorluio.
Esic IccIo incscrado fuc dcsculicrio or Jancs Lind (1753},
un ncdico dc la narina dc gucrra lriianica quc uso a rucla
ccrincnial lo quc lc Ialan coniado solrc cl cfccio lcncficioso
dcl zuno dc lina, rico cn viianina C. sic fuc quiza cl rincr c-
crincnio lioncdico cn gran cscala, conarallc solancnic con cl
rcalizado dos siglos dcsucs cn Pucrio Fico ara oncr a rucla la
cficacia dcl rincr coniracciivo oral. El dcsculrinicnio dc Lind
no qucdo confinado a la conunidad ncdica, sino quc noiivo al go-
licrno lriianico a invadir la isla gricga dc CIirc, quc cnionccs
cra aric dcl Incrio Oionano, ara laniar grandcs caniidadcs
50
dc ciricos ara uso dc la narina lriianica. Esia fuc la rincra
gran cnrcsa a la vcz fruicola y farnaccuiica, y un caso dc con-
vcrgcncia inrcvisia dc ccricncia ncdico-niliiar, ccrincnio
cicnifico c incrialisno.
En 1778, JoIn Hunicr ullico cl rincr iraiado dc odoniologa
cicnifica y, oco dcsucs, csiudio la inflanacion y ccrincnio cn
s nisno con gonorrca. Cuando su disculo Edward Jcnncr lc dijo
quc cnsala quc quicncs Ialan sufrido la csic dc las vacas
(couox) qucdalan innunizados conira la virucla (snuox), Hun-
icr lc dijo. No icnsc. Ecrincnic. Jcnncr Iizo cl ccrincnio,
quc culnino cn 1798 con su invcncion dc la vacuna aniivariolica.
Algunas ncdicinas iradicionalcs, cn ariicular la ayurvcdica y
la iurca, conocan cl rinciio dc la vacuna, cro csic conocinicnio
no sc unio con la vacunacion nasiva y olligaioria ara incdir
cidcnias. Aun Ioy, la vacunacion cs rcsisiida or fanaiicos dc los
roducios naiuralcs y or algunas sccias rcligiosas y oliicas. En
1885, cuando aarccio un lroic dc virucla cn la ciudad canadicnsc
dc Monircal, aiaco cclusivancnic a los franco-canadicnscs, quc
dcsafiaron la cuarcnicna y la vacunacion aniivariolica dccrciadas
or la auioridad saniiaria. Sc ousicron or la fucrza, or crccr lo
quc lcs dijo la Iglcsia Caiolica. quc la cidcnia cra un casiigo divi-
no or sus ccados (Dliss, 2011}.
Volvanos a conicnzos dcl siglo i, quc cl cclclrc filosofo Josc
Oricga y Cassci califico dc csiuido. Esc siglo rodujo la ncdi-
cina cicnifica nodcrna y la aicncion Iosiialaria cficaz y nasiva.
Tanlicn rodujo la liologa cvoluiiva, la ncurocicncia, la siquia-
ira liologica, la fsica dc canos, la qunica aionica, cl dcsculri-
nicnio dcl clcciron y dc la radioaciividad, la lacicriologa, cl sufra-
gio univcrsal, cl sindicalisno, cl coocraiivisno, cl socialisno y cl
gcrncn dcl Esiado dc licncsiar. Todas csas novcdadcs cran dignas
dc la aicncion dc los filosofos orquc cigan la rcnovacion dc la
oniologa, dc la gnoscologa y dc la filosofa oliica. Pcro dc IccIo
sc lcs cscaaron a casi iodos los filosofos dc la coca. a unos orquc
scguan aiados a las filosofas idcalisias dc Kani o dc Hcgcl; a los
osiiivisias orquc, siguicndo a Hunc y Kani, sc ncgalan a ad-
niiir la cisicncia dc cosas y IccIos inacccsillcs a la olscrvacion
dirccia; y a los narisias orquc adniralan nas las oscuridadcs
dc Hcgcl quc las claridadcs dc Ncwion.
La aricra dcl ciraordinario dcsarrollo cicnifico dcl siglo i
no fuc la filosofa univcrsiiaria, sino la cosnovision dcl ala radi-
51
cal dc la Ilusiracion franccsa. la concccion sccular, racionalisia,
naicrialisia, rcalisia, cicniificisia y Iunanisia clalorada or Hol-
lacI, Hclvciius, Didcroi, La Mciiric y sus anigos y colcgas dc la
gran Enccocdc. Esia gran olra, cn la quc colaloraron ccnicna-
rcs dc iniclcciualcs rogrcsisias dc la coca, rcalzo cl valor dc la
aricsana y dc la ingcnicra, ignoradas o aun dcsrcciadas or los
cscriiorcs, icologos y jurisias, quc consiiiuan la nayora dc los in-
iclcciualcs. Esia rcvalorizacion dc la iccnica inacio solrc la nc-
dicina, cano cn cl quc solancnic los cirujanos usalan sus nanos.
En cfccio, cn cl siglo siguicnic aarcccn or rincra vcz ncdicos
quc invcnian insiruncnios, cnczando or cl csicioscoio (1816},
quc dcsdc cnionccs Ia sido cl disiiniivo dc la rofcsion ncdica.
La Fig. 2.2. rcsunc las caracicrsiicas dc la filosofa crcada or
cl ala avanzada dc la Ilusiracion franccsa. sia cs Ioy da nucIo
ncnos conocida quc la Ilusiracion cscoccsa, quc dcscario la oniolo-
ga (o nciafisica} y fuc oliicancnic conscrvadora. Esia difcrcncia
clica or quc la Ilusiracion franccsa, a difcrcncia dc la cscoccsa,
iuvo una influcncia ianio nayor solrc la cicncia, aunquc anlas
dcfcndan c dclaic racional conira cl dognaiisno.
FIg. 2.2 Los rincialcs asccios dc la filosofia dcl ala radical
(aica, naicrialisia y dcnocraiica} dc la Ilusiracion franccsa.
Picnscsc cn cl iro cnirisia Dacon-Loclc-Hunc y cn cl iro
naicrialisia HollacI-Didcroi-Hclvciius, as cono cn la
iransicion dc la ncdicina dognaiica a la cscciica.
Aspeo1o 1opos
Lgco Dognaiisno
-c
Facionalisno.
Ontogco Idcalisno -. Maicrialisno.
Gnoscogco Enirisno -. Cicniificisno.
Puxogco Prinado dc la conicnlacion -> Prinado dc la accion.
Etco Moral dcl dclcr -. Hunanisno, igualiiarisno, uiiliiarisno.
Potco Lilcralisno nonarquico -. Dcnocracia.
La nisna filosofa ilusirada ianlicn insiro cl anlicioso ro-
grana rcduccionisia dc ncdiados dcl siglo l. Esic rograna no
solo rcudio los rcsios dc viialisno y dc filosofia naiural (CociIc,
Hcgcl, ScIclling, Olcn}, sino quc inicnio rcducir la liologa a la
52
fsica y a la qunica, cono lo Ialan roucsio los iairofisicos y los
iairoqunicos dcl siglo vII.
Esic nucvo rograna rcduccionisia no sc liniio a los llanados
naicrialisias groscros. los divulgadorcs DiicIncr, Vogi y Molcs-
cIoii sino quc fuc roclanado cn cl nanificsio quc cn 1847 fir-
naron nada ncnos quc los fanosos salios JoIanncs Mullcr y sus
disculos Hcrnann von HclnIoliz, Enil du Dois-Fcynond, Karl
Ludwig y Ernsi Druclc. (Fudolf VircIow, oiro disculo cnincnic
dc Mullcr, no firno cl nanifcsio, quiza orquc no crca cn cl origcn
alioiico dc la vida, Iioicsis rogranaiica clavc dcl naicrialisno.}
El siglo i sc inicio con la aiologa ncdica, la quc dcsculrio
las Iucllas anaionicas quc dcjan nucIas cnfcrncdadcs y casi io-
dos los ioicos. Para un filosofo, lo quc sc lcs cscao a los nuncro-
sos c indusiriosos discciorcs con sus lisiurcs irrcvcrcnics y sus
nicroscoios indiscrcios cs casi ian inicrcsanic cono lo quc dcicc-
iaron. Por cjcnlo, los aiologos no odran Ialcr dcsculicrio los
dcsirozos quc causan cn cl ccrclro las convulsioncs cilciicas as
cono las dcrcsioncs rofundas y rolongadas. Esias lcsioncs sc
lcs cscaaron no solo orquc no son visillcs al nicroscoio oiico,
sino ianlicn orquc aun incrala cl dualisno siconcural, cn cl
quc crcycron incluso cl gran siquiaira HugIlins Jaclson y, cn cl
siglo , los cnincnics ncurocicnificos sir CIarlcs SIcrringion y
Wildcr Pcnficld, quc ianio aoriaron a la clicacion dc lo ncnial
or lo ncural. Esic dualisno cs cl nisno quc anina al funcionalis-
no quc rofcsan Ioy da casi iodos los filosofos dc la ncnic, y quc
dcsanina la lusqucda dc los sulsiraios ncuralcs
dc los irasior-
nos ncnialcs.
Oiro cfccio dc la ccgucra filosofica cs quc la anaiona aiologica
iardo un siglo cn dcsculrir los circuiios ncrviosos quc conccian la
coricza ccrclral con cl sisicna cndocrino cofidcnsado. Quicn o-
da crccr las anccdoias solrc los cfccios icracuiicos dc la lcgaria
n, ncnos aun, dcl icncrancnio quc Hiocraics Iala llanado
sangunco? Sin cnlargo, aI csia la siconcurocndocrinoinnuno-
logia, nacida a csaldas dc Frcud, Lacan y los dcnas sicoliicraios.
Volvcrcnos a csic icna cn cl Caiulo 7.
La invcsiigacion lioncdica, quc sc Iala ccnirado cn la discc-
cion, fuc rinariancnic olscrvacional y cscculaiiva Iasia ncdia-
dos dcl siglo i. Fccicn cnionccs fuc cuando Claudc Dcrnard discno
y cjccuio los rincros ccrincnios fisiologicos conirolados y u-
llico su Intoducton a 'cudc dc u ncdccnc cxcncntuc (1865}.
53
Esc lilro, quc iuvo una difusion ciraordinaria, cs un clasico dc la
cicncia lasica y dc la filosofa dc la cicncia. (El iiulo cs algo cnga-
noso, orquc iraia dc ccrincnios cn fisiologa, no cn ncdicina.}
En csia olra, Dcrnard clico, cnirc oiras cosas, or quc cl ccri-
ncnio cs sucrior a la olscrvacion. orquc conrcndc cl conirol dc
las variallcs y, con cllo, la osilildad dc dcsculrir ncos causalcs.
Dcrnard ianlicn cnuncio su Iioicsis caiial, dcsarrollada y
confirnada ncdio siglo dcsucs or Waicr Cannon. quc cl organis-
no, lcjos dc scr jugucic asivo dc su cniorno, sc adaia aciivancn-
ic a cl, nanicnicndo un ncdio inicrior consianic, lo quc lc crniic
gozar dc cicria auionona. Por cjcnlo, un ciliado unicclular su-
ncrgido cn una solucion lcvcncnic acida nada cn scniido oucsio
al gradicnic dc la acidcz. Esia auionona liniiada cs, or cicrio,
una dc las caracicrsiicas dc los scrcs vivos, quc los disiinguc dc los
sisicnas fisicoqunicos.
Es digno dc noiar quc los sujcios ccrincnialcs (nodclos ani-
nalcs} dc Dcrnard y los dcnas fisiologos ccrincnialcs fucron
saos, concjos, crros y oiros aninalcs; y quc la gcnciica csiudia
cn lanias, insccios y lacicrias roccsos quc ianlicn ocurrcn cn
Iunanos. Esia raciica suonc acciar, iaciiancnic, la icsis Ic-
rciica dcl Condc Duffon y rcivcniada un siglo dcsucs or CIarlcs
Darwin, dc la unidad dc la vida. dc quc iodos los scrcs vivos csia-
nos cnarcniados. Lo csianos al unio quc los Iunanos conar-
ii
nos con la nosca dc la fruia y nucIos oiros organisnos los gcncs
Ho, quc conirolan cl dcsarollo cnlrionario. Esic arcnicsco cs
auicniico y no ncra analoga. consisic cn quc iodas las csccics
nodcrnas iicncn anicccsorcs conuncs nas o ncnos ccrcanos. Esic
arcnicsco crniic quc las nucvas drogas sc cnsaycn cn colayos y
oiros aninalcs anics dc rolarlas con scrcs Iunanos.
Adcnas, la liologa cvoluiiva nos Ia cnscnado quc algunos dc
nucsiros dcfccios, cono cl dolor lunlar y las nuclas dcl juicio, son
i
nucsios quc aganos or Ialcr cvolucionado. Nucsiros rinos
los nonos, quc no andan nornalncnic cn dos aias ni iicncn ca-
lczas dcsroorcionadas, no agan csos inucsios. Pcro ianoco
ganan ianio cono nosoiros.
En suna, la ncdicina nodcrna sc Ia dcsarrollado junio con la
cicncia lasica. Pcro cn algunos casos Ia icnido quc lucIar conira
la rcligion y conira la filosofa doninanics. Un conficio rccicnic cn-
irc la ncdicina y la rcligion sc dclc al uso dc cclulas nadrc (stcn
ccs)
rovcnicnics dc alorios; oiro, nucIsino nas gravc, cs la
54
roIilicion dc la coniracccion y dcl alorio. Si la rincra roIil.
cion Ia rcirasado cl discno dc icraias, la scgunda Ia coniriluid
a cncorar la cidcnia dc SIDA, as cono a auncniar cl nuncn
dc ninos dcscuidados o aun alandonados, as cono dc nadrcs coi
csiudios y carrcras iruncados.
En cuanio al cfccio nocivo quc cicrias filosofias sigucn icnicndo sc
lrc la ncdicina, lasic rccordar las cscuclas dc sicologa clnica y dd
siquiaira quc crsisicn cn ignorar cl ccrclro. En cfccio, la nas ou-
lar dc las filosofias dc la ncnic cs cl unconusno, quc cus sicnrc
vicnc asociado con la icsis dc quc iodo lo ncnial cs conuiaciona..
Esia cscucla ignora a la ncurocicncia y dcsalicnia a la ccrincnia
cion. Sus culiorcs sc arcccn a los vcndcdorcs dc rclojcs, auionovilcs,
conuiadoras y oiros aricfacios, quc son incaaccs dc rcararlos or
quc no salcn cono funcionan, o sca, cualcs son sus nccanisnos.
En cfccio, ucsio quc los funcionalisias dcscarian al ccrclro
dcsalicnian no solo su invcsiigacion, sino ianlicn cl uso dc la
ncurocicncia ara discnar icraias ara iraiar cnfcrncdadcs
ncnialcs.
2.3 EnIoque sIstmIco
Una dc las caracicrsiicas dc la ncdicina nodcrna cs quc csia
conucsia dc dcccnas dc csccialidadcs, dc la iraunaiologa a la
siquiaira, y dc la cnfcrncra a la ncdicina inicrna. O sca, la
ncdicina cs una nutdscnu. Oira cculiaridad cs quc cada
una dc csias discilinas ncdicas, lcjos dc csiar aislada, csia cs-
irccIancnic concciada con oiras. Por cjcnlo, la iraunaiologa
nodcrna, a difcrcncia dc la iradicional, Iacc uso inicnsivo dc la
anaiona y la fisiologa. En canlio, las ncdicinas iradicionalcs y
las alicrnaiivas son cucros aislados. no sc lasan cn cicncias ni
cnriqucccn a las cicncias.
Las unioncs dc discilinas cicnificas y ncdicas no son ncras
yuiaosicioncs, sino snicsis o sisicnas concciualcs y raciicos.
Y la arganasa quc unc a csias discilinas cnirc s csia consiiiuida
or ucnics naicrialcs y sus coniraariidas concciualcs, cono las
Iioicsis. Los roccsos ncnialcs son ccrclralcs, La cognicion cs
una funcion dc la coricza coriical, La cnocion cs una funcion dc
organos sulcoriicalcs concciados con la coricza ccrclral y La con-
ducia cs conirolada or la cnocion y la cognicion.
55
En oiras alalras, la ncdicina nodcrna no cs un congloncra-
do sino un sstcnu dc discilinas cuyos culiorcs inicraciuan cnirc
s. Esio, a su vcz, sc dclc a quc cl organisno quc cllas csiudian y
iraian cs un Iosstcnu dc arics inicraciuanics, al nisno iicno
quc csia inncrso cn un cniorno naiural y social.
Por csio sc Ialla, con frccucncia crccicnic, dc Ioogu sstcncu
(. cj., Figouisos y SicIanoulos, 2007, Loscalzo y Daralasi, 2011}.
En rcsuncn, la ncdicina nodcrna nos insia a vcr y luscar sis-
icnas cn ircs nivclcs.
sstcnus Iogcos (. cj., ncrvioso, cndocrino y ncuro-cndocri-
no-innunc},
sstcnus cstcncos (. cj., liologa, ncdicina y filosofa dc la
ncdicina},
sstcnus socucs (. cj., Iosiial, conunidad ncdica, ncrcado
y Esiado}.
Disiinguircnos sisicnas dc varios gcncros. concctos o naicria-
lcs cn scniido anlio (. cj., cclulas y socicdadcs}, concctuucs o
ficiicios (. cj., clasificacioncs y icoras}, scntcos o significaiivos
(. cj., icios y diagranas} y tccncos o ariificialcs (. cj., csfigno-
nanonciros y anlulancias. A su vcz, un sisicna concrcio a cs un
oljcio caracicrizallc or los siguicnics rasgos.
Conoscn dc o Conjunio dc iodas las arics dc o.
Entono nncduto dc o Conjunio dc iodos los cnics difcrcnics
dc o quc ucdcn inicraciuar con a.
Estuctuu dc s Conjunio dc las rclacioncs cnirc las arics dc
o y cnirc o y su cniorno.
Mccunsno dc a Proccso(s} cculiar(cs} dc o.
Esic nodclo dc sisicna valc ara los sisicnas concrcios o na-
icrialcs, ianio naiuralcs cono socialcs y ariificialcs. Pcro no valc
ara los concciualcs ni los scnioiicos, ya quc csios no canlian
or s nisnos ni, or consiguicnic, iicncn nccanisnos.
El individualisno culiiva cl analisis cro asa or alio iodo lo
quc no sca la conosicion dcl sisicna, nicniras quc cl Iolisno
rccIaza cl analisis y nicga o nininiza cl rol dcl individuo. El sisic-
nisno conscrva las icsis validas dcl individualisno (No Iay iodo
sin arics} y dcl Iolisno (Las ioialidadcs osccn roicdadcs glo-
56
lalcs o cncrgcnics, dc las quc carcccn sus arics}. El sisicnisno
cs, ucs, una snicsis dc individualisno con Iolisno. En ariicular,
la ncdicina sisicnica rcficrc sndroncs a snionas aislados, rcla-
ciona la aric afcciada con cl rcsio dcl cucro, ulica cl cucro cn su
ncdio anlicnic y iicnc cn cucnia iodos los nivclcs dc organizacion
criincnics, dcsdc cl fsico Iasia cl social.
Los invcsiigadorcs lioncdicos y quicncs cjcrccn la ncdicina
iicndcn a adoiar los siguicnics rinciios.
1/ El scr Iunano cs un sisicna dc sulsisicnas, los quc con-
rcndcn dcsdc nolcculas cono agua y gcncs a oiros quc, cono cl
cardiovascular, cl ncrvioso y cl innunc difuso, llcgan a iodas las
arics dcl cucro. Moralcja ncdica. iodo cancn ncdico conlcio
alarca al cucro nicgro y su cniorno social.
2/ Todos los sulsisicnas dcl cucro Iunano csian concciados
cnirc s, ya dircciancnic (or icjidos}, ya indircciancnic (or san-
grc y Iornonas}, c inicraciuan cnirc s. Moralcja ncdica. iodo ira-
ianicnio, or local quc sca, iicnc cfccios disialcs, algunos dc los
cualcs son advcrsos, or lo cual nunca Ialra icraias crfccias.
3/ Toda cnfcrncdad cs una disfuncion dc uno o nas organos,
y ioda cnfcrncdad cronica cs conconiianic con oiros irasiornos
(conorlidcccs}. Moralcja ncdica. iodo iraianicnio ncdico dclc
rooncrsc la rccucracion dc las funcioncs nornalcs dc las arics
afcciadas, as cono cviiar cfccios advcrsos cn las dcnas.
4/ La salud ncnial cs la dcl ccrclro y or consiguicnic cs aric
dc la salud ioial. Moralcja ncdica. no sc dcscuidcn los osillcs
cfccios ncnialcs (. cj., ansicdad y dcrcsion} dc nalcs cronicos y
iraianicnios drasiicos.
5/ La salud individual y la condicion social sc cnirclazan, y la
olrcza iicndc a auncniar la norlilidad. Moralcja ncdica. la lus-
qucda dcl licncsiar individual incluyc cl conirol dcl cniorno, cn ar-
iicular faciorcs cono la conianinacion anlicnial, cl Iacinanicnio,
y la salulridad y scguridad dcl iralajo (vcasc Dungc, 2012c}.
6/ Dada la conlcjidad dcl scr Iunano y su cniorno social, cl
ncdico dclc cviiar cl cnsanicnio scciorial, quc scara y asla
cononcnics quc dc IccIo csian vinculados, y quc iicndc a an-
clarsc cn las rincras inrcsioncs, infornacioncs y conjciuras.
La cncrgcncia dc la vision sisicnica dc la liologa, dc la nc-
dicina y dc la ingcnicra cn la coca nodcrna confirna la osou
57
sstcncu quc inirodujcra cl Daron TIiry d'HollacI (1966}. Esic
cnincnic y rolfico olnaia fuc un consicuo colalorador dc la
fanosa Enccocdc (1751-1772} quc dirigicra Dcnis Didcroi. Con
coniadas ccccioncs, los filosofos conicnorancos Ian ignorado
los conccios dc sisicna y dc cnfoquc sisicnico, csc a quc csios
son cculiarcs dc la cicncia y dc la iccnica nodcrnas.
El sisicnisno ucdc rcsunirsc cn la fornula Todo cuanio cis-
ic y iodo lo cnsallc cs un sisicna o una aric dc algun sisicna.
No sc confunda csic rinciio con la fanosa roosicion dc Hcgcl,
Dus VuIc st dus Gunzc
(La vcrdad cs la ioialidad}. Esia fornu-
la criica cs cl lcna dcl Iolisno o glolalisno, nciafisica quc sc
oonc ianio al individualisno cono al sisicnisno naicrialisia y
cicniificisia dcl ala radical dc la Ilusiracion franccsa.
El Iolisno unc cro confundc; cl individualisno disiinguc cro
asla; solo cl sisicnisno unc sin confundir. Por cjcnlo, cn la crs-
cciiva sisicnica, cl acicnic cs un sisicna nuy conlcjo inncrso
cn cl sisicna social, cl quc a su vcz inicraciua con cl naiural; y la
ncdicina cs una nuliidiscilina quc inicraciua con oiros canos
dcl conoccr y dcl Iaccr.
C1erre
La ncdicina nodcrna sc dcsarrollo a ariir dc 1500 solrc la
lasc dc las cicncias liologicas, y dcsdc 1800 avanzo nuy vclozncn-
ic gracias a la nodcrnizacion dc las univcrsidadcs y dc la sanidad
ullica, y al dcsarollo sinulianco dc la qunica u farnacologa.
A ncdiados dcl siglo sc odan curar las infcccioncs lacicria-
nas, las cnfcrncdadcs vcncrcas, y la iulcrculosis; ianlicn Iala
vacunas ara rcvcnir las rincialcs cnfcrncdadcs infccciosas,
cccio las quc sigucn asolando a los ascs olrcs. Esios grandcs
avanccs fucron fruios dc invcsiigacioncs lioncdicas dc oliicas
saniiarias.
Los rasgos dcl rogrcso dc la ncdicina quc nas dclicran inic-
rcsar a los filosofos son la adocion dcl cicniificisno, con cl consi-
guicnic rccIazo dc la aniicicncia y dc la scudoccncia; la csirccIa
union dc la ncdicina con la liologa lasica; la adocion dcl nciodo
ccrincnial, cn ariicular cl cnsayo alcaiorizado; la lusqucda dc
nccanisnos dc accion, cn ariicular ciiologas; y la adocion iaciia
dcl naicrialisno cncrgcniisia y sisicnico.
58
3
Enfcrncdad
3.1 SentIrse maI
3.2 Sntoma y sIgno
3.3 SaIud y enIermedad: cosas o roccsos?
3.1 SentIrse maI
Si Iulicranos sido licn discnados, o sca, con conocinicnio c
inicligcncia, y si nucsiro cucro fucsc ian salio cono sc Ia dicIo
quc lo cs, no nos cnfcrnaranos. Pcro dc IccIo iodos nos cnfcr-
nanos dc algo alguna vcz, y nucsiros anicasados dc Iacc solo
un ar dc siglos sc cnfcrnalan con nayor gravcdad y nayor frc-
cucncia quc nosoiros, unos or infcccioncs, oiros or nala nuiri-
cion o nala Iigicnc o nal csiilo dc vida, y oiros nas or gucrras u
oiras violcncias. Los alcoaniroologos nos infornan quc nucsiros
anicasados riniiivos solan sufrir cnfcrncdadcs cronicas, cono
la arirosis. Esio canlio con la rcvolucion ncoliica, ocurrida Iacc
unos 15.000 anos y scnalada or la cncrgcncia dc la agriculiura.
Los arqucologos y dcnografos nos infornan quc la rcvolucion
ncoliica fuc aconanada dc la urlanizacion y, con clla, cl Iacina-
nicnio y la acunulacion dc dcscrdicios, los quc a su vcz favorccic-
ron la roagacion dc cnfcrncdadcs coniagiosas, las quc dcsdc cn-
ionccs y Iasia Iacc oco rcdoninaron solrc las cronicas. Al nisno
iicno, al consunirsc nucIos nas ccrcalcs quc lanias silvcsircs,
la dicia sc cnolrccio noiallcncnic, con cl consiguicnic dcicrioro
dc la salud. En rcsuncn, cl gran rogrcso social dcl Ncoliico no
acarrco un avancc saniiario. los agriculiorcs icnan cnfcrncdadcs
disiinias dc las quc aqucjalan a los rccolcciorcs y asiorcs. En iodo
caso, nucsiro sisicna innunc aciual cs roducio dc dos cvolucio-
ncs quc sc Ian cnirczalado. la liologica y la social. Dc nodo quc cl
59
concepto mismo de una medicina eolutia, puramente biolgica, es
doblemente absurdo: porque somos animales gregarios y porque la
medicina es parte de la cultura, no de la naturaleza.
A nadie en su sano juicio le gusta sentirse mal ni depender de
otros, por lo cual casi todos procuramos sanar. lubo una excepcin
notable: el gran matematico y sico Blaise Pascal ,1963, pag. 362,
escribi que Dios nos enerma para corregimos, de modo que el
buen cristiano se resigna, e incluso se regocija cuando enerma,
porque la salud del cuerpo hace peligrar la del alma. Cuatro si-
glos despus se habla de teologa del dolor, y hay enermos graes
que dedican su dolor a Dios, como si ellos mismos hubiesen crea-
do su enermedad.
Ll cuerpo ignora estas creencias y tiende a curarse espontanea-
mente. Por ejemplo, se enyesa el miembro racturado, coniando en
que la ri. veaicatri vatvrae ,uerza medicinal de la naturaleza,
una las partes separadas, cuando nos inade algn germen nocio,
el sistema immune produce anticuerpos que lo combaten, y cuando
el dolor aprieta, el cerebro segrega endorinas ,opiaceos endgenos,
que aliian.
Cuando una persona goza suriendo, su psiquiatra suele diag-
nosticarle depresin e intenta curarla. Pero cuando una mujer
rechaza una inyeccin epidural durante el parto, por creer en la
maldicin bblica Pariras con dolor! o por preerir lo natural a
lo artiicial -como creen los ecologistas proundos, et obstetra
tendra que callarse.
lay una ersin secular de la opinin patolgica de que a la
larga la enermedad hace bien. Llla es la tesis de Ness y \illiams
,1994,, de que todas las enermedades son adaptatias: que no hay
mal que por bien no enga. Por ejemplo, la depresin seria entajo-
sa porque, al no ser ambicioso, el depresio esquiara riesgos y de
esta manera tendra una entaja sobre sus competidores normales.
,Ll ausentismo laboral y la recuencia de suicidios entre los depre-
sios no cuentan, porque arruinan el cuento., Lsta antasa se ori-
gina en la idea inalista de que la eolucin es progresia, porque
la seleccin natural eliminara todo lo que obstaculice la adapta-
cin. La demograa y la epidemiologa histricas contradicen esta
opinin: nos muestran que algunas plagas han eliminado a etnias
enteras, con sus correspondientes genomas nicos ,Keyitz, 1984,.
Lo mismo puede haber ocurrido con los genocidios que el Antiguo
1estamento atribuy a Dios.
60
El aric dc curar cisic gracias a quc, Iacc nilcnios, Iulo indi-
viduos quc rcconocicron algunas cnfcrncdadcs y, cn lugar dc dcjar
quc siguicran su curso naiural, sc rousicron curarlas. Lo rinc-
ro quc arcndicron fuc a lccr o inicrrciar snionas o indica-
dorcs suljciivos, cono cl nalcsiar y cl dcsgano. Al nisno iicno,
los rincros curandcros dclcn Ialcr arcndido quc Iay snionas
anliguos; or cjcnlo, sc ucdc csiar acalorado sin icncr una in-
fcccion, y irisic sin csiar dcrinido. O sca, Iay quc disiinguir lo
quc sc sicnic o crcilc dc lo quc ocurrc rcalncnic. Y quicn Iaga
csia disiincion filosofara c incluso sucrara a Kani (1787, D724},
quicn, cn su rincial lilro, afirno quc todo cs suljciivo o aarcn-
ic. quc cl univcrso cs una suna dc aaricncias.
Un conocinicnio cs oIctuo si sc rcficrc cclusivancnic a su
oljcio o rcfcrcnic, nicniras quc lo suIctuo aarccc cuando sc da
rioridad al sujcio o individuo quc rcicndc conoccr o Iaccr algo.
Por cjcnlo, la frasc Iacc fro cs una afirnacion oljciiva (aunquc
no ncccsariancnic vcrdadcra} si sc rcfcrc al anlicnic. En canlio,
icngo fro sc rcficrc a n ianio cono a ni cniorno, y ucdc scr
vcrdadcra aunquc la icncraiura dcl anlicnic sca clcvada. La
liologa rocura cclusivancnic vcrdadcs oljciivas, nicniras quc
la ncdicina, la sicologa y las cicncias socialcs sc ocuan ianio dc
lo oljciivo cono dc lo suljciivo, orquc csic cs ian rcal cono aqucl.
Y las cicncias dc lo suljciivo son oljciivas o incrsonalcs, cn con-
irasic con las arics.
La dicoiona oIcto/sucto inducc la ariicion dc las cscuclas
filosoficas cn oIctustus (o rcalisias} y suIctustus (o idcalisias}.
Las rincras osiulan quc cl sujcio cs aric dcl univcrso, cl quc
cisic dc or s, y las suljciivisias afirnan quc cl univcrso csia
ioial o arcialncnic cn ni ncnic. Todas las filosofas aniiguas y
ncdicvalcs fucron oljciivisias. El gran filosofo Ccorgc Dcrlclcy,
quicn florccio a rinciios dcl siglo viil, fuc quiza cl rincro cn
sosicncr quc scr, o cisiir, consisic cn crcilir o scr crcilido. fuc
un cnirisia radical y coIcrcnic, a difcrcncia dcl cnirisia David
Hunc, quicn no ncgo la cisicncia auionona dcl nundo cicrior
al sujcio. Dcrlclcy influyo fucricncnic solrc Kani, quicn a su vcz
influyo a FicIic. Los osiiivisias iradicionalcs, cono Augusic Coco-
ic y JoIn Siuari Mill, fucron fcnoncnisias (Solo odcnos conoccr
las aaricncias} cro no suljciivisias. En canlio, Ernsi MacI y
los osiiivisias logicos llcvaron cl fcnoncnisno al circno. fucron
suljciivisias y, or ianio, anirooccniricos, csc a lo cual cjcrcic-
61
ron una fucric influcncia solrc la filosofa (no la cicncia} dc los
fundadorcs dc la fsica aionica.
Los ncdicos sicnrc Ian sido oljciivisias, aun cuando conciic-
ran cl crror dc llanar
utoogu u la cnfcrncdad. (En su acccion
ciinologica, utoogu cs cl csiudio dc cnfcrncdadcs. Curiosancn-
ic, la alalra aiologo no cs anligua. nadic la confundc con a-
cicnic.} La ncdicina sc salvo dcl suljciivisno gracias al cniris-
no iradicional dc los ncdicos dc la cscucla Iiocraiica y a quc los
iralajadorcs dc la salud sicnrc dan or scniado quc, si alguicn
va a consuliarlos, cs orquc sc sicnic nal, no orquc crca quc cl
ncdico lcs va a invcniar cl nalcsiar. En oiras alalras, iodos los
ncdicos Ian dado or dcsconiada la dicoiona oljcio/sujcio, quc
ara cllos sc rcsiringc a csia oira. ncdico/acicnic.
La dicoiona oljcio/sujcio cs cl icna ccniral dc la icora dcl
conocinicnio o gnoscologa, llanada cisicnologa cn csanglcs.
Quicncs no la adniian no cnconiraran ncriio alguno cn los csfucr-
zos dc los cicnificos y iccnicos or dar con vcrdadcs oljciivas y or
lo ianio univcrsalcs. Solo algunos filosofos nodcrnos, as cono los
sociologos quc lcs Ian cscucIado, sc Ian crniiido rccnlazar cl
oljciivisno inIcrcnic a la cicncia y a la iccnica or cl suljciivisno,
o scu, la icsis dc quc cl nundo cisic orquc Iay quicn lo icnsa.
Las icoras cicnificas no sc rcficrcn a sus crcadorcs, y los discnos
ccrincnalcs rocuran nininizar las criurlacioncs quc ucda
iniroducir cl ccrincniador. O sca, cn las cicncias ianio las ico-
ras cono los ccrincnios suoncn cl oljciivisno o rcalisno.
Es vcrdad quc sc dicc a ncnudo quc la fsica cuaniica onc al
olscrvador cn cl ccniro dcl nundo. Pcro csia icsis cs falsa, cono sc
advicric al dcsculrir quc dicIa icora sc alica con ciio a las rcac-
cioncs nuclcarcs quc ocurrcn cn cl ccniro dcl Sol, lugar dondc no
sc ucdcn Iaccr ccrincnios. Tanlicn cs cicrio quc la sicologa
sc rcficrc a sujcios, cro no los iraia suljciivancnic sino oljciiva-
ncnic, cs dccir, cono a oljcios quc cisicn fucra dc la concicncia
dcl sicologo.
Tanlicn cs vcrdad quc la invcsiigacion cicnifica cs un roccso
social, cn cuanio involucra ianio la coocracion cono la concii-
cion cnirc arcs. Pcro los invcsiigadorcs cicnificos no sc csiudian
a s nisnos, sino quc invcsiigan oljcios cicriorcs a s nisnos,
cono nolcculas, organisnos y gruos socialcs. El iraiarlos cono
si fucscn oljcios ncnialcs ignora quc sin oljciividad ucdc Ialcr
aric cra no cicncia ni iccnica.
62
Sin cnlargo, Iay varias cscuclas quc nicgan la rcalidad dc la
cnfcncdad. sosiicncn quc los irasiornos dc la salud son, ya csiri-
iualcs, ya consiruccioncs socialcs. Dos cjcnlarcs noiorios dcl niIi-
lisno ncdico son cl cIananisno y cl consiruciivisno-rclaiivisno.
Sc dicc dcl cancsino ncicano quc llana al vcicrinario cuando
sc lc cnfcrna la vaca, y al cIanan cuando cnfcrna su nujcr. Un
noiivo dc csia difcrcncia cs la crccncia dc quc la cnfcrncdad dc los
scrcs doiados dc alna cs cscncialncnic olra dc un csriiu nalig-
no o un casiigo divino. Los nicnlros dc la sccia CIrisii
an Scicncc,
ridiculizada or Marl Twain, sosiicncn la nisna icsis y rccurrcn
a ccrcnonias rcligiosas con la cscranza dc conjurar curacioncs
nilagrosas cono las airiluidas a Jcsucrisio.
En cl oiro circno dcl niIilisno ncdico csia c constuctusno
socu. Un cjcnlo dc csia docirina cs la icsis dc Druno Laiour
(1999} dc quc, conira lo quc cnconiraron los aiologos quc cani-
naron la nonia dc Fanscs II, los aniiguos cgicios no udicron
Ialcr sufrido dc iulcrculosis, orquc KocI dcsculrio cl lacilo quc
llcva su nonlrc rccicn ircs nilcnios dcsucs. El diagnosiico dc los
aiologos nodcrnos no scra solancnic cquivocado, sino un caso
flagranic dc inironision dc la oliica cn la cicncia. Ya Halcrnas
Iala afirnado quc la cicncia y la iccnica coniiiuycn la idcologa
dcl caiialisno iardo.
El rofcia dc la aiologa consiruciivisia fuc cl lacicriologo Lud-
wil Flccl (1935}, quicn alcanzo cclclridad osiuna al afinar quc
la sfilis, cono ial, no cisic. quc, cono iodo IccIo cicnifico, la
sfilis fuc roducio dc un colcciivo dc cnsanicnio o conunidad
dc crsonas unidas or un csiilo dc cnsanicnio. En rcsuncn, la
cnfcrncdad scra un IccIo culiural, no naiural.
Los nazis no lc crcycron al Dr. Flccl. lc crdonaron la vida cn
cl cano dc conccniracion dondc lo rccluycron, a condicion dc quc
usicsc cn raciica su lacicriologa. Esio Iizo. aconscjo ionar nc-
didas rofilaciicas ara cviiar cl coniagio dcl iifus, quc cs causado
or un lacilo ian rcal cono las csircllas. O sca, llcgado cl noncnio
dc la vcrdad, cl invcnior dcl suljciivisno social la cnfrcnio cono
un oljciivisia (o rcalisia} cualquicra, al nodo cn quc David Hunc
suscnda su cscciicisno radical cuando cnfrcniala los rollc-
nas raciicos dc la vida diaria. (Mas solrc cl consiruciivisno-rcla-
iivisno cn Dungc, 2000l.}
En la crscciiva consiruciivisia no Iay rcalidad oljciiva ni,
or lo ianio, vcrdad oljciiva. Ialra naas sin los icrriiorios co-
63
rrcsondicnics. Pcro cl scniido conun sc rclcla. no ucdc crccr
quc cl nacinicnio y la nucric, cl ncialolisno y la circulacion dc
la sangrc, cl sco y la cscoliosis, cl cnanisno y cl canccr scan cons-
iruccioncs socialcs cn cl nisno lano quc los ncrcados y las guc-
rras. (Un crsonajc dc Dalzac dclaro. La loianica vino dcsucs dc
las florcs.} Al fin y al calo, no Iay socicdad sin aninalcs. la vida
rcccdc a la socialidad. En ariicular, cl sco Ia rcccdido a la
oliica, csc a la oinion dc las cscriioras fcninisias dc 1970 quc
sosiuvicron quc cl sco no cs sino una Icrranicnia dc doninacion
nasculina.
El consiruciivisno social no cs la unica cscucla quc nicga quc la
cnfcrncdad sca un roccso oljciivo. Algunos siquiairas Ian idcn-
iificado las cnfcrncdadcs ncnialcs con sus sndroncs, ignorando
as lo quc nos inforna la ncurocicncia accrca dc los nccanisnos
ncuralcs dc dicIos irasiornos. Tanlicn la Iisioria dc la siquia-
ira cs rcalisia, ucsio quc nos nucsira quc la nisna cnfcrncdad
suclc diagnosiicarsc dc nancras difcrcnics a ncdida quc sc dcsa-
rrolla dicIa discilina. (Vcasc MurIy, 2011.}
El cnfoquc liicrario dc la ncdicina roducc un rcsuliado sinilar.
Por cjcnlo, Ccorgcs CanguilIcn (1966}, quiza cl rincro y scgura-
ncnic cl nas conocido dc los filosofos dc la ncdicina, canino las a-
lalras nornal y anornal, quc cn ncdicina suclcn ionarsc cono
sinoninas dc sano y cnfcrno rcscciivancnic. Pcro la nisna
alalra nornal iicnc un significado nuy difcrcnic cn las cicncias
y iccnicas socialcs, cn ariicular cl DcrccIo, dondc nornal cs sino-
nino dc nornado, o sca, sujcio a norna o rcgla. (La csiadsiica
usa un icrccr conccio dc nornalidad. lo quc sc accrca al roncdio
o, nas caciancnic, a la noda o valor nas frccucnic.} Al confundir
csos dos significados dc nornal, cl ncdico y cl sociologico jurdico,
CanguilIcn concluyc quc las cnfcrncdadcs son dcsviacioncs dc nor-
nas o rcglas dc conducia. Y, ucsio quc csias naccn, sc rcfornan y
susiiiuycn cn la vida social, rcsuliara quc la cnfcrncdad no scra
un irasiorno liologico sino una consiruccion social.
Lo nisno valdra ara la salud, la quc no scra sino una norna
o rcgla social difcrcnic, quc rcfcrinos a su oucsia. Mas aun, lo
nornal cs lo quc rcsulia dc la cjccucion dcl royccio nornaiivo
|la ncdicinal, dc nodo quc lo anornal, cn ariicular lo norlo-
so, rccisiira a lo nornal. Para dccirlo cn icrninos cvangclisias,
En cl conicnzo fuc cl norlo. O sca, uno ucdc curarsc cro no
cnfcrnarsc. Si lo dicc cl insirador dc Louis AliIusscr, Cillcs Dc-
64
lcuzc, Jacqucs Dcrrida, MicIcl Foucauli y oiras cnincncias dc la
filosofa franccsa dc osgucrra, dclc scr vcrdad. Pcro scgun Nicizs-
cIc, rofcia dcl osnodcrnisno y cl naino Icroc dc Foucauli,
la vcrdad cs la ncniira nas rofunda. Si Iulicran adniiido quc
la roosicion La roniscuidad scual cs nala ara la salud cs
oljciivancnic vcrdadcra, NicizscIc no Iulicra nucrio dc sfilis ni
Foucauli dc SIDA.
Las cnfcrncdadcs son roccsos naiuralcs, cro su cconoc-
ncnto cono rollcnas ncdicos dccndc no solo dc conocinicnios
sino ianlicn, cn aric, dc juicios dc valor. Por cjcnlo, cn algunas
socicdadcs la olcsidad, cl alcoIolisno y las adiccioncs al jucgo dc
naics y a la cocana fucron snlolos dc csiaius social. La ncdici-
na aciual las iraia cono cnfcrncdadcs orquc son liologicancnic
daninas. Al iraiar las cnfcrncdadcs cono consiruccioncs socialcs
o ncdicalizacioncs arliirarias, los consiruciivisias socavan la sa-
lud ullica y favorcccn a la indusiria dcl vicio.
El cusno ncdco quc dcfcndcnos no afirna la rcalidad dcl
univcrsal cncncdud. Cono suclc dccirsc, Iay cnfcrnos, no cn-
fcrncdadcs. los rincros son cnics concrcios, nicniras quc las sc-
gundas son clascs, csccics o iios. O sca, son conjunios, y cono
ialcs son conccios, no cosas ni ncras alalras. Pcro csos conjun-
ios no son arliirarios sino cuscs nutuucs, ianio cono las csccics
qunicas y las liologicas. Y una clasc naiural cs dcfinida or un
rcdicado quc rcrcscnia una roicdad rcal, cono coniagioso,
no un airiluio inaginario, cono IccIizado. Noicsc, dc aso, la
difcrcncia cnirc roicdad, o rasgo oljciivo, y airiluio, o rcdicado
quc sc airiluyc a algo, con razon o sin clla.
(La clasc cs la dcnotucn o cccncu dcl rcdicado corrcson-
dicnic, cuya connotucn o inicnsion cscriio con s, no con c cs cl
scntdo dcl rcdicado. Por cjcnlo, cl scniido dcl rcdicado conia-
gioso cs irasnisillc or coniacio, nicniras quc su dcnoiacion cs
la clasc dc los coniagiados. Esios uliinos son rcalcs, nicniras quc
cl conjunio quc consiiiuycn cs irrcal. Pcro no cs faniasioso, cono
ianoco lo cs la csccic Hono sucns. Los conccios quc acalanos
dc dilucidar cricncccn a la scnaniica. vcasc, Dungc, 2008, 2009a.}
El rcalisia ncdico ianoco nicga quc Iaya cncncdudcs nug-
nuus. Por cicrio quc las Iay y dc varias clascs.
1/ las cnfcrncdadcs inaginadas or los Iiocondracos ridiculi-
zados or Molicrc cn su concdia E cncno nugnuo;
65
2/ la Ionoscualidad, quc, csc a no scr nas quc una dcsviacion
dc la norna csiadsiica, figuro Iasia 1974 cn la lisia dc irasiornos
ncnialcs dc la Ancrican PsycIiairic Associaiion;
3/ cl canccr airiluido al uso dcl iclcfono novil (inosillc orquc
la cncrga dc las ondas dc radio cs un nillon dc vcccs infcrior a la
quc causa una nuiacion cn cl ADN}; cl dano gcnciico causado or
cl consuno dc Iorializas nodificadas gcnciicancnic (no Iay ruc-
las}; la ncccsidad dc sulir la dcficicncia viiannica dc una lucna
dicia (no Iay ruclas};
4/ las dcficicncias Iornonalcs y cnfcrncdadcs ncnialcs falrica-
das or cicrios laloraiorios farnaccuiicos.
Parafrascando a una fanosa zarzucla csanola. Los faniasnas
norlosos no cisicn, cro quc los Iay, los Iay.
3.2 Sniona y signo
La raciica dc la ncdicina involucra cl inicnio dc iransfornar
la qucja dcl acicnic cn un infornc ncdico oljciivo. El acicnic
dicc. Docior, nc duclc aqu. sic cs un infornc suljciivo o cn
rincra crsona. La iarca dcl ncdico cs caninar cl siiio indica-
do ara iraducir csc infornc suljciivo a una dcscricion oljciiva.
sic cs un infornc cn icrccra crsona, dc la forna Esic acicn-
ic csia (osillcncnic} aqucjado dc la cnfcrncdad X. Micniras cl
acicnic cnuncra snionas, o sca, lo quc sicnic, su ncdico lusca
los corrcsondicnics indicadorcs oljciivos, ianlicn llanados
sg-
nos, Ionucudocs susttutos (suogutcs). En oiras alalras, los
acicnics sicnicn nalcsiar (scIncsscs) los ncdicos iraian cnfcr-
ncdadcs (dscuscs), dcjando cl csiudio y iraianicnio dc snionas
rclcldcs, cono cl dolor cronico, a csccialisias. Vcasc la Fig. 3.1.
FIg. 3.1 Indicadorcs ncdicos. oljciivos y suljciivos (scnalcs so-
naiicas rcfraciadas or cl ccrclro}.
Sgno
Poccso Iogco
CccIo Sntonu
> Mcdco
66
En oiras alalras, Icnos suucsio quc los ncdicos disiingucn
cnirc lo quc cl acicnic goza o sufrc oljciivancnic (salud o cnfcrnc-
dad}, lo quc sicnic o dicc scniir (snionas} y los diagnosiicos ncdicos
(lasados cn signos o narcadorcs oljciivos}. Esias disiincioncs son
filosoficas, aunquc Ialiiualncnic no sc las rcconozca cono ialcs.
En cfccio, son roias dcl cusno ncdco. Un idcalisia, cn canlio,
confundira los cnunciados dc los ircs iios. Un laniiano, ara quicn
lo unico quc Iay son aaricncias, dira quc la cnfcrncdad cs lo quc
sicnic cl cnfcrno, dc nodo quc no cnrcndcra un cancn dciallado
ni ncnos aun, rcscrilira csiudios dc laloraiorio. Un Icrncncuii-
co, ara quicn lo unico quc Iay son snlolos, idcniificara la cnfcr-
ncdad con su diagnosiico a rincra visia, sin uso dc lionarcadorcs.
Y un consiruciivisia social dicianinara quc acicnic y ncdico son
vciinas dc la uliina noda ncdica o, incluso, dc una oscura consi-
racion oliiica, dc nodo quc rcconcndara la inaccion incluso cn cl
caso dc una cidcnia. Solo cl rcalisia ncdico cnfrcniara cl rollcna
con scricdad y rcsonsalilidad, aunquc no dcscariara la osililidad
dc quc su acicnic sc cnganc. Eanincnos nas dc ccrca la difcrcn-
cia cnirc lo quc sc sicnic y lo quc sc iicnc.
La corrcsondcncia cnirc snionas y signos no cs liunvoca (uno a
uno}, ya quc Iay snionas sin signos corrcsondicnics. Por cjcnlo,
uno ucdc scniirsc calicnic sin csiar aficlrado, y al anuiado ucdc
dolcrlc un nicnlro anuiado o faniasna. (No cs quc cl dolor sca
cosa dcl alna innaicrial. lo quc ocurrc cs quc cl nicnlro faniasna
Ia qucdado rcrcscniado cn la coricza ccrclral. Scncjanic dolor
no sc sicnic cuando la anuiacion succdc duranic la infancia. cl ccrc-
lro adulio no rccucrda lo quc no Ia arcndido a iicno.} Adcnas, as
cono Iay snionas sin signos, ianlicn Iay irasiornos sin snionas y
quc ni siquicra duclcn, cono cl canccr cn su ciaa inicial y la Iicr-
icnsion (la ascsina silcnciosa}. Vcasc cl Cuadro 3.1.
En%cnc'dnd Sntonus Sgnos
Dialcics nctus Miccion frccucnic Eccso dc azucar,
insulina insuficicnic
Tulcrculosis
ulnonar
Tos, calcniura
Eccso dc lacilos dc KocI cn
sangrc
Ancnia Faiiga Dcficicncia dc Icnoglolina
La auscncia dc corrcsondcncia liunvoca cnirc los ircs conjun-
ios cn cucsiion cnfcrncdad, sniona y signo o lionarcador cs
67
una dc las razoncs dc la dificuliad dcl diagnosiico ncdico. Oira
razon cs quc Iay lionarcadorcs incrcciillcs, cono cl PSA, quc
indica canccr dc rosiaia. sic cs un lucn cjcnlo dc indicador
i
nrcciso. un Ionlrc con rosiaia sana ucdc icncr un alio nivcl
dc PSA, y un canccroso ucdc icncr un lajo valor dc PSA.
Esia inrccision cs una dc las difcrcncias cnirc lionarcadorcs
c indicadorcs (dc voliajc, acidcz, cic., quc sc usan cn fisica y qu-
nica}. Oira difcrcncia igualncnic inorianic cnirc anlos gruos
dc indicadorcs cs quc los quc sc cnlcan cn ncdicina, as cono
los dc las cicncias socialcs, son cnricos, nicniras quc los quc sc
usan cn fsica y qunica sc aoyan cn icoras licn confirnadas.
Por cjcnlo, la nccanica icorica clica la rclacion cnirc cl cro-
do dc oscilacion dc un cndulo y la inicnsidad dc la gravcdad; y la
qunica icorica clica or quc cl H nidc la acidcz. En iodos los
casos, una rclacion cicnifica cnirc indicador c indicado dclc scr
fundancniada solrc gcncralizacioncs confirnadas.
A vcccs rcsulia quc la gcncralizacion involucrada cn un narca-
dor cs solo una rincra aroinacion. Por cjcnlo, la visualizacion
dc roccsos ncnialcs or rcsonancia nagnciica funcional (fMFI} sc
lasa solrc la Iioicsis dc quc la inicnsidad dc la aciividad ncrvio-
sa cs roorcional al flujo dc sangrc, quc cs lo quc nidc cl aaraio.
Pcro nuy rccicnicncnic sc Ia cnconirado quc a vcccs un auncnio
dcl caudal sangunco no cs aconanado dc un auncnio dc la aciivi-
dad ncrviosa. Quc Iaccr? Hay quc csiudiar ncjor csia corrclacion
Iasia cnconirar la lcy (rclacion invarianic} vcrdadcra cnirc anlas
variallcs. Esio cs lo quc sc Iizo al rccalilrar los icrnonciros clasi-
cos solrc la lasc dc la rclacion cnirc la icncraiura y la aliura dc
la colunna dc ncrcurio. sc rccnlazo la Iioicsis anicrior, Lon-
giiud a +ai, or Longiiud a + ai + fi
2
. sic cs un cjcnlo
nas dc rogrcso dcl conocinicnio or aroinacioncs succsivas, a
lo largo dc las cualcs auncnia cl grado dc vcrdad. En conclusion,
los indicadorcs cicnificos son undudos (a difcrcncia dc la rucla
dc ForscIacI, dc las nancIas dc iinia}, uIcs (a difcrcncia dc los
dc las ncdicinas iradicionalcs oricnialcs} y cocgIcs. Esia ro-
osicion cs disiiniiva dcl rcalisno cicnifico, quc cs ianio uIstu
cono ncostu, cono cuadra a una filosofa quc rocura adaiarsc
a la rcalidad.
Cuando los roios lionarcadorcs son incrcciillcs, ianlicn
sc ncccsiian nctundcudocs o indicadorcs dc indicadorcs.
68
Indicador quimico
Biomarcador
EnIermedad
Un error comun es el de privilegiar uno o dos indicadores o bio-
marcadores a expensas de todos los demas, al punto de conside-
rarlos como sustitutos (surrogates) de la enIermedad. Por ejemplo,
investigaciones recientes han mostrado que muchos medicos en-
Iocaban su atencion en un par de biomarcadores de diabetes, sin
advertir que su paciente estaba perdiendo la vista. Se habla por
esto de idolatria del sustituto (Yudkin y otros, 2011).
Vista desde Iuera, la crisis de los sustitutos no es catastroIica
porque emerge como la composicion de dos errores comunes y Iaci-
les de detectar. Uno es el tomar por Iidedigno un presunto biomar-
cador que no ha aprobado todos los examenes. El otro error es enIo-
car en solo un par de biomarcadores, y en descuidar lo esencial, que
es saber si el enIermo se esta sanando. El primer error se corrige
con mas investigacion Iarmacologica y clinica. Y el segundo error se
subsana interrogando y examinando al paciente.
Otro problema es la tendencia a multiplicar innecesariamente
el numero de enIermedades, lo mismo que ocurre en la sistematica
biologica con el numero de especies, cuando no se trata sino de va-
riedades de una especie. Cuantas enIermedades hay? Al parecer,
nadie lo sabe. Esta ignorancia se debe en parte a que la pregunta
esta mal planteada. En eIecto, no se especiIica el Iundamento de la
division (por organo, gravedad, transmisibilidad, etc.). Tampoco se
dice si se trata de especies, generos, Iamilias u ordenes de trastor-
nos medicos.
Por ejemplo, hay decenas de tipos de enIermedades cardiacas,
gastrointestinales, hepaticas, mentales, etc. De modo que quien
cuente 20 enIermedades como lo hace el texto estandar de Cecil
(Andreoli y otros, 2010) tendra tanta razon como quien cuente
200, 2.000 o 20.000. Todo depende de los predicados que se elijan
y de la manera de combinarlos. Por ejemplo, la clase tuberculosis
pulmonar se Iorma por la conjuncion de los predicados tubercu-
losis (genero medico) y pulmonar (genero anatomico). A su vez,
ese predicado compuesto se une con el predicado enIermedad
(Iamilia medica), lo que resulta en la estupenda palabra compues-
69
ia quc figura cn cl iiulo dc una olra dc Folcri KocI. VundncI-
tonsIunIIctcn.
En iodo caso, Iay conscnso dc quc la Clasificacion Inicrnacional
dc las Enfcrncdadcs, quc ullica criodicancnic la Organizacion
Mundial dc la Salud, janas sc conlciara. nucvas nuiacioncs da-
ran origcn a nucvas cnfcrncdadcs, y los avanccs ncdicos conllcva-
ran cl dcsculrinicnio dc cnfcrncdadcs. Por cjcnlo, cn iicnos
rccicnics Ian cncrgido nucvas cnfcrncdadcs infccciosas, cl 75%
dc las cualcs sc Ian originado or coniacio con aninalcs salvajcs.
Advcricncia nciodologica. a ncnudo sc Ialla dc cuscu cn
lugar dc
cutcgozu. sic cs un crror, orquc anics dc ordcnar cla-
scs, o clasificarlas, Iay quc dcfinirlas. Caicgorizar cs agruar indi-
viduos cn iaoncs, nicniras quc clasificar cs agruar csccics cn
gcncros, gcncros cn fanilias, cic., cono lo nucsira csic diagrana.
Fanilia
,
O
`
Ccncros
/1\ /1
Esccics 000 OO
Hay cnfcrncdadcs localizadas, cono las cardioaias los iras-
iornos ncnialcs, y oiras, cono las Icnaiologicas, la dialcics, la olc-
sidad, cl alcoIolisno y cl SIDA, quc afccian a iodo cl cucro, or lo
cual suclcn llanarsc
sstcncus. Cada sulsisicna dcl cucro Iunano
iicnc sus funcioncs csccficas y, or ianio, sus cnfcrncdadcs cculia-
rcs adcnas
dc las quc ucdc conariir con las dc oiros organos. Por
cjcnlo, solo cl corazon ucdc adcccr dc arriinia, la discsia cs
roia dcl aaraio digcsiivo, y cl auiisno cs una disfuncion dcl ccrc-
lro. Pcro csccificidad no involucra innuialilidad. cl sisicna innunc
arcndc a rcsisiir agrcsioncs, cl ccrclro sc rcorganiza a ncdida quc
arcndc, y la ncdicina rcara disfuncioncs or varios ncdios.
La csccificidad ianoco inlica la indccndcncia nuiua dc
los organos. cada uno dc cllos dccndc dc oiros. En ariicular, las
disiinias arcas dcl ccrclro inicraciuan cnirc s; or cjcnlo, la
cognicion y la cnocion sc influycn rccrocancnic. Esia inicrdc-
cndcncia coniradicc la Iioicsis dc la nodularidad (o corialu-
nas dcl cjcrciio suizo} dc la sicologa cvoluiiva cscculaiiva. La
localizacion dc las funciocs ncnialcs sc da junio con su coordina-
cion. No Ialra nada quc coordinar si no Iulicra csccializacion.
0
En ncdicina nodcrna iodos los irasiornos ncnialcs, dcsdc cl
inofcnsivo iic ncrvioso Iasia la dcvasiadora dcrcsion rofunda, sc
csiudian y iraian cono cnfcrncdadcs ccrclralcs. sia fuc ianlicn
la concccion Iiocraiica y cIina aniigua. Hasia Iacc oco, los nc-
dicos cIinos iradicionalcs, quc no rcconocan cl dualisno ncnic/
ccrclro, iraialan las cnfcrncdadcs ncnialcs con acuuniura.
En canlio, cl cIananisno y cl sicoanalisis concilcn las cn-
fcrncdadcs cono irasiornos dcl alna innaicrial. Y la aniisiquia-
ira, quc rcconizaron TIonas Szasz, R. D. Laing, MicIcl Foucauli
y oiros, nicga la cisicncia dc ialcs cnfcrncdadcs y afirna quc los
locos no son sino disconforncs socialcs, quc los asilos dc alicnados
son Icrranicnias dc orcsion oliica, y quc la icndcncia Iisiorica,
a ariir dcl conicnzo dcl siglo i, Ia sido a confinar cn asilos a un
nuncro crccicnic dc crsonas. Dc IccIo, los cnfcrnos ncnialcs
suclcn susiracrsc dc la vida ullica, los asilos dc alicnados nunca
Ian allcrgado a nas dcl 1% dc la ollacion; y Iacia 1960, cuando
sc difundicron las rincras drogas aniisicoiicas cficaccs, casi io-
dos cllos fucron clausurados. Los rcgncncs auioriiarios usan la
carccl conun, cuando no cl ailulo, ara rcrinir a la oosicion.
La ncdicalizacion dc la oliica cs ian alsurda y danina a la salud
ullica cono la concrcializacion dc la ncdicina.
Naiuralncnic, cn anlos casos siquiaira csiriiualisia y
aniisiquiaira cl rccIazo dc la Iioicsis dc quc sc iraia dc cn-
fcrncdadcs ccrclralcs rcsulia cn quc los cnfcrnos ncnialcs no
rccilcn los cuidados quc ncccsiian (vcasc SIoricr, 1997}. Advcr-
icncia. cl criiicar a la scudocicncia dc la ncnic no inlica sosic-
ncr quc la siquiaira cicnifica ya Ia rcsuclio cl rollcna. Todos
concordanos cn quc csa cs la rana nas airasada dc la ncdicina.
Pcro no avanzara a ncnos quc sc adniia quc iodo lo ncnial cs
ccrclral.
Finalncnic, rccordcnos cl csircs, quc cn 1950 iono or sorrc-
sa a la conunidad ncdica al ullicarsc cl fanoso lilro dc Hans
Sclyc, su dcsculridor.
El csircs cs una cnfcrncdad sisicnica y, aunquc no cIilc sn-
ionas unvocos ni duclc, IincIa algunos organos inicrnos, alicra
sus funcioncs y afccia ianio a los aninalcs dc granja cono a los
cnlcados sulalicrnos. Por cjcnlo, las gallinas Iacinadas cn una
laicra oncn ncnos Iucvos quc las gallinas dc cano. Y los fano-
sos csiudios nasivos dc WIiicIall (1978 y 1997} nosiraron quc cl
csircs afccia ariicularncnic a los cnlcados dc laja caicgora,
71
quc lo Iaccn iodo or olligacion y vivcn icnicndo a sus sucriorcs
(Willinson y Piclcii, 2009}.
El csircs cs quiza la cnfcrncdad dc nayor inicrcs ara la filo-
sofia, no solo orquc involucra a varios organos al nisno iicno,
sino ianlicn orquc airavicsa iodos los nivclcs dc organizacion,
salvo cl dc los aricfacios. En cfccio, cl csircs cs un irasiorno sco-
ncuo-cndocno-nnuno-socu, dc nodo quc su csiudio rcquicrc
la convcrgcncia dc nuliilcs discilinas. Esic IccIo cs un cjcnlo
nas dc la falscdad dc la icsis Icrncncuiica, scgun la cual Ialra
un alisno cnirc la culiura y la naiuralcza, y or lo ianio ianlicn
cnirc las cicncias culiuralcs (o socialcs} y las naiuralcs. Es claro
quc csas discilinas son difcrcnics, cro ianlicn cs olvio quc cllas
sc solaan arcialncnic. quc la cisicncia dc IccIos liosocialcs,
cono la asisicncia ncdica y cl ascsinaio, cigc cl culiivo dc disci-
linas Iosocucs, cono la sicologa, la dcnografa, la ncdicina
social y la cidcniologa.
3.3 SaIud y enIermedad: cosas o procesos?
La concccion nas riniiiva dc la cnfcrncdad cs la idca dc cosa
nolcsia quc sc ucdc cargar o dcscargar. En cfccio, solcnos dccir
icngo un nalcsiar, cono dccinos quc icncnos ucsia una cani-
sa. sic cs un cjcnlo dc la iosqucdad dc la lcngua ordinaria. En
rigor, la cnfcrncdad y la salud, aunquc canliallcs, no son cosas
quc ucdan nudarsc cono si fucscn roas.
La salud y su dual o conlcncnio, la cnfcrncdad, son cstudos
dc cosas dc un ordcn nuy csccial dc sisicnas concrcios. cl dc los
organisnos. Es as cono dcfinc la salud la Organizacion Mundial
dc la Salud. La salud cs un csiado dc licncsiar fsico, ncnial y so-
cial y conlcio, y no ncrancnic la auscncia dc cnfcrncdad o inca-
acidad. AIora licn, si Salud Dicncsiar, cnionccs Enfcrncdad
Malcsiar. Pcro licncsiar y nalcsiar son scnsacioncs suljciivas.
una crsona ucdc scniirsc licn aun icnicndo Iicricnsion o can-
ccr, o ucdc scniirsc nal aun gozando dc lucna salud. Por lo ianio,
cono lo Ian scnalado varios ccrios, la dcfinicion cn cucsiion cs
incrfccia.
Dcjcnos noncniancancnic dc lado los dcfccios dc la dcfinicion
cn cucsiion. lo quc nos inoria aIora cs quc clla concilc corrccia-
ncnic la cnfcrncdad cono un
cstudo, no cono una cniidad o cosa.
72
(La palabra condicion se usa a menudo como sinonimo de esta-
do, pero debiera evitarse por ser ambigua.)
No hay enIermedades en si que se puedan adquirir o perder,
descartar o transmitir como si Iuesen cosas separadas de los or-
ganismos aIectados por ellas. Por este motivo, debieramos decir
estoy engripado en lugar de tengo gripe o pesque una gripe.
(Esta diIerencia no es solo gramatical, sino tambien logica. En eIec-
to, tengo gripe tiene la Iorma Tab, donde T tiene, a yo y b
lo que yo tengo, padezco o siento. En cambio, Yo soy canceroso
(o alcoholico, u obeso) es de la Iorma Ea. En estas Iormulas, T y
E designan predicados, mientras que a y b nombran individuos. El
predicado E es unario se aplica a individuos mientras que T es
binario se aplica a pares de individuos. Tambien hay, por supues-
to, predicados ternarios, como a trata a b mediante c y otros de
orden superior. Las relaciones mas usuales, como ~ y mas grave
que, son predicados binarios. Las Iunciones de la Iorma y Iix)
constituyen un caso particular de relacion.)
Es verdad que suele hablarse de la transmision o contagio de
enIermedades; pero de hecho lo que se transmite en el caso de las
enIermedades inIecciosas no es una enIermedad, sino los microbios
o virus que las causan; y en los casos de conductas insalubres, como
Iumar o drogarse, hay imitacion deliberada, no mera transmision.
A su vez, el estado de una cosa en un instante dado puede des-
cribirse como una lista de las propiedades de la cosa en dicho ins-
tante. Ejemplo: una lista de los signos vitales de una persona en un
instante dado. Todas las cosas concretas tienen numerosos rasgos
o propiedades. Piensese en la larga lista de caracteristicas o pro-
piedades de una persona: edad, peso, estatura, signos vitales, ocu-
pacion, posicion social, etc.
En casos excepcionales, un unico signo sobresale sobre los de-
mas, al punto de que basta para el diagnostico medico, aunque no
para describir el mecanismo subyacente. Por ejemplo, en seres hu-
manos la anemia se deIine como el estado en que la concentracion
de globulos rojos en la sangre es inIerior a 7 g/dl. Este parametro
basta para reconocer la anemia, aunque no para entenderla ni cu-
rarla, ya que el dato en cuestion, aunque mucho mas proIundo que
el sindrome (palidez, debilidad y desgano), nada dice sobre la causa
de la deIiciencia.
La hemorragia visible y la intestinal, asi como la menstruacion,
son las principales causas de la anemia. Se sabe desde hace siglos
73
quc cl Iicrro la conlaic cficazncnic. Pcro rccicn aIora sc salc
or quc, o sca, cual cs la causa. cn cl ccniro dc la nolccula dc Icno
(quc junio con la glolina consiiiuyc la nolccula dc Icnoglolina},
Iay un aiono dc Iicrro. Por csio cs quc, cuando cn cl organisno
cscasca cl Iicrro, sc rciarda la snicsis dc Icnoglolina, y con cllo
cl iransoric dc ogcno, dcficicncia quc a su vcz sc iraducc cn
ancnia, la quc sc nanificsia cono alidcz y faiiga ronunciadas.
Pcro, a ncdida quc sc icrdc sangrc, cl cucro siniciiza nas Ic-
noglolina, Iasia llcgar un noncnio cn quc falia Iicrro ara sc-
guir roducicndola.
La rcfcrcncia al nisno nccanisno ianlicn clica la cficacia
icracuiica dc los farnacos quc coniicncn Iicrro o conucsios dc
Iicrro, as cono la incficacia dc los dcnas. Esio no sc salra si los
cicnificos Iulicran cscucIado las advcricncias dc Hunc, Kani,
Conic, MacI y sus succsorcs, conira las icoras quc, cono la aio-
nica, solrcasan a los fcnoncnos o aaricncias. El fcnoncnisno,
sca laniiano o osiiivisia, olsiaculiza cl rogrcso dc las cicncias,
dc la ncdicina y dc la ingcnicra. (Pcro al ncnos iicnc la viriud dc
quc cs claro y, or lo ianio, discuiillc, a difcrcncia dc las dociri-
nas dc Hcgcl, Husscrl y sus succsorcs, acccsillcs solancnic a los
iniciados.} Si los ncdicos sc Iulicran liniiado a los snionas, no
cisiira la ncdicina inicrna. Olviancnic, son rcalisias anics quc
fcnoncnisias. salcn quc los snionas son indicadorcs dc roccsos
inicrnos incrcciillcs.
En los casos conaraiivancnic scncillos, dc carcncias y ccc-
sos, cono la Iiogluccnia y la Iicrgluccnia, lasia un scgncnio
dc rccia ara rcrcscniar los asccios dualcs dcl nal, as cono cl
csiado nornal.
FIg. 3.2 Esacio dc los csiados dc una dincnsion
(un solo lionarcador}.
Hio Nornal Hicr
I I I -3.
0
En la nayora dc los casos, no lasia un solo indicador o lionar-
cador ni, or lo ianio, un scgncnio dc rccia ara caracicrizar a
una cnfcrncdad, sino quc Iacc falia un arca o incluso un voluncn
74
cn un csacio caricsiano dc alia dincnsionalidad, cada una dc cu-
yas coordcnadas rcrcscnia un aranciro liologico. Esic csacio,
llanado csuco dc cstudos, cs cl quc larrc la uncn dc cstudo o
lisia dc roicdadcs dcl organisno. sic cs un csacio alsiracio
quc no csia rclacionado con cl csacio fsico ni cs ncirico (o sca,
no Iay disiancia roiancnic dicIa cnirc csiados dc salud ni dc
cnfcrncdad}.
El caso nas faniliar dc csacio dc csiados cs cl quc sc usa ara
caracicrizar a un gas cn fsica clcncnial. cs cl csacio iridincnsio-
nal cuyos cjcs son la rcsion, cl voluncn y la icncraiura dcl gas.
Cuando las coordcnadas o cjcs rcrcscnian oiras ianias roicda-
dcs liologicas, los csiados saludallcs csian confinados dcniro dc
un voluncn (Iicrculo} dc csic csacio dc csiados, nicniras quc
los csiados norlidos csian fucra dcl culo cn cucsiion.
Vcasc la Fig. 3.3 ara cl caso lidincnsional, dc dos roicdadcs
solrcsalicnics.
FIg. 3.3 Curso dc una cnfcrncdad caracicrizada or
las roicdadcs Pl. y P2, dcsdc un csiado sano (un unio
cn la caja S) Iasia un csiado cnfcrno (cn la caja E}.
(Tonado dc TIurlcr y oiros, 2003.}

75
El uso de espacios de estados en medicina pone en practica el
principio segun el cual toda enIermedad involucra, ya un exceso,
ya una deIiciencia de algo: insuIiciencia de hierro en el caso de ane-
mia; de vitamina C en el de escorbuto; de vitamina D en el raqui-
tismo (ricketsia), y exceso de germenes patogenos en los casos de
catarro, tuberculosis y siIilis.
En principio, los conceptos de exceso y deIiciencia se pueden
cuantiIicar de la siguiente manera. Llamando V al valor de un sig-
no o biomarcador dado para un paciente dado en cierto momento, y
N al valor normal (en estado de salud), la intensidad del trastorno
en cuestion es (V N)/N, donde N es el promedio de los valores
normales. (Hay normalidad si b 0, exceso si S ~ 0, y deIiciencia si
o 0.) Pero la norma puede ser Iisiologica o estadistica, y ambos
valores pueden ser distintos. Por ejemplo, el peso normal en una
poblacion que suIre de desnutricion cronica es inIerior al peso Iisio-
logicamente normal.
El curso de una enIermedad viral puede seguirse cuantitativa-
mente midiendo tanto la carga viral como las tasas de produccion y
de perdida de viriones, que en el caso del SIDA es de unos 10'
0
vi-
riones por dia. La variacion de estas cantidades y tasas en el curso
de la enIermedad, que suele durar una decada, se puede traducir a
un sistema de ecuaciones diIerenciales lineales que no solo mode-
lan la dinamica del VHI, sino que tambien guian su investigacion
experimental, aunque solo sea porque sealan las variables que
hay que estudiar (Perelson, 2002).
Cuando no se dispone de biomarcadores medibles, se recurre
a caracterizaciones cualitativas. Por ejemplo, la gravedad de los
pacientes cardiacos se caracteriza por su capacidad Iuncional o ha-
bilidad para cumplir actividades ordinarias. Resultan asi cuatro
clases o grados de gravedad: capacidad intacta, levemente aIecta-
da, aIectada moderadamente, y severamente aIectada. A su vez,
la capacidad Iuncional se evalua por los sintomas que presenta el
paciente, como Iatiga y palpitaciones, tanto en reposo como cuando
se le hace caminar en una cinta (treadmill). Y algunos de estos sin-
tomas, en particular la Iatiga, tiene signos medibles. La medicina
procura asi cumplir la consigna de Galileo: Medir todo lo medible.
Las enIermedades geneticas parecerian quedar Iuera de la con-
cepcion cuantitativa de lo normal y lo patologico. De hecho, estan
incluidas en ella, ya que todo trastorno de origen genetico se reduce
a la ausencia o la expresion insuIiciente o excesiva de algun gen o
76
conlcjo dc gcncs. Por cjcnlo, los canccrgcnos aciuan conlinan-
dosc con nolcculas dc ADN, lo quc inIilc algunas dc sus funcioncs,
cono la dc frcnar la niiosis, dcfccio quc sc iraducc cono rolifcra-
cion cclular.
En rinciio, ianoco los irasiornos ncnialcs qucdan fucra dcl
csqucna dcl csacio dc los csiados, aunquc cs rcciso rcconoccr
quc la siquiaira aun no Ia dcfinido con rccision las coordcnadas
quc crniicn ulicar los csiados ncnialcs anornalcs. Pcro al nc-
nos salcnos quc la ncnic no cs cl alna innaicrial quc sc ucdc
crdcr o rolar, sino un sisicna dc roccsos ccrclralcs suscciillcs
a cicrias drogas, alalras y gcsios, aunquc no al nal dc ojo quc
sola airiluirsc a las crsonas nalignas.
La ncdicina ucdc concclirsc csqucnaiicancnic cono la disci-
lina quc rocura idcniificar cl aralclccdo ncncionado dc los
csiados y novcr a los cnfcrnos dc afucra Iacia adcniro dc csic.
La ncdicina social rocura nanicncr a ollacioncs cnicras dcniro
dcl voluncn salud. Para alcanzar csia ncia, rcconicnda adoiar
oliicas socialcs rcvcniivas conccrnicnics a vacunacion, olras
saniiarias, conianinacion anlicnial, vivicnda, alincniacion, ira-
lajo, cducacion y conirol dc arnas y dc roducios ioicos cono cl
alcoIol, cl azucar y cl ialaco.
El nisno conccio dc csacio dc los csiados crniic rccisar
cl dc cnfcrncdad, no ya cono csiado, sino cono occso o succsn
dc cstudos, ianlicn llanado cuso, tucctou o Istou.
Aunquc
csic roccso cs coniinuo, sc salc dcsdc la aniigucdad quc su curso
ucdc dividirsc cn ciaas. Un cjcnlo iragico cs cl rogrcso dc la
sfilis nal iraiada.
Olviancnic, lo quc rcccdc cs una dcscricion alsiracia c Ii-
crsinlificada dc la cnornc lalor quc cunlcn los iralajadorcs
saniiarios, cl Esiado y las organizacioncs dc licn ullico. cn cl
voluncn alsiracio dc la salud no qucdan rasiros dcl dolor, la an-
gusiia ni dc los iralajos quc aconanan a la ccricncia dc la cn-
fcrncdad y dc la gcsiion saniiaria corrcsondicnic. Pcro csc cs cl
rccio quc Iay quc agar ara lograr un conccio gcncral dc cn-
fcrncdad y su dual, la nornalidad o salud. Quicn, cono cl cclclrc
CanguilIcn (1966}, cnfoquc su aicncion solrc cl cucro suljciivo
dolicnic, no asara dc la sicologa cascra. (CanguilIcn cayo cn la
irana lingusiica. cnfcrno sc iraducc al franccs or souunt,
o sca, dolicnic, igual quc cn casicllano. Quicn, cono CanguilIcn
los acoliios dc Wiiigcnsicin, sc afcrrc a alalras, no rocurara rc-
77
vclar cl nccanisno dcl roccso norloso ni, or lo ianio, inicniara
alicrarlo ara sanar. Hcs, non ucIu!)
En gcncral, la alsiraccion faciliia la gcncralizacion. Y una vcz
quc sc Ian olicnido algunas Iioicsis o rcglas gcncralcs, sc las
ucdc alicar a un gran nuncro dc casos ariicularcs. Quicn no
aguc csc rccio arricsga crdcrsc cn la confusion y los dciallcs dc
la ajcircada y rcsurosa asisicncia ncdica diaria. cn lugar dc guiar
a sus acicnics scra arrasirado or cllos.
C1erre
Aunquc la iarca dc los ncdicos cs iraiar cnfcrncdadcs, aun sc
discuic quc son csias. Los lcgos sulrayanos los snionas, lo quc
scniinos, nicniras quc los ncdicos nodcrnos luscan signos oljc-
iivos. Para los naiuralisias, la cnfcrncdad cs un roccso naiural;
ara los cIanancs y los rcligiosos, las cnfcrncdadcs son causadas
or oicncias solrcnaiuralcs (un dios or cada cnfcrncdad scgun
los aniiguos cgicios}; ara los Icrncncuiicos, la cnfcrncdad coin-
cidc con sus snionas; y ara los consiruciivisias-rclaiivisias, cllas
son consiruccioncs socialcs.
Evidcnicncnic, cl iraianicnio dc un irasiorno dccndc dc la
naiuralcza quc sc lc airiluyc. Si sc crcc quc un irasiorno cs una
disfuncion sonaiica, sc rocurara rcararla con roccdinicnios
fsicos, qunicos o socialcs, nicniras quc si sc cula a scrcs solrc-
naiuralcs, sc lcs ofrcccra sacrificios o coinas; y si sc los airiluyc a
'
,
nalos cnsanicnios, sc roccdcra a cancncs dc concicncia, con
la gua dc saccrdoics o dc sicoanalisias.
Si sc adoia una concccion sccular o naiuralisia dc la cnfcr-
ncdad, sc ucdc roccdcr a dcscrilirla y clicarla, as cono a
alicrar y rcdccir su curso. Los aniiguos ncdicos dc Egiio y dc
Crccia dcscrilicron corrcciancnic nucIas cnfcrncdadcs, cro
no udicron clicar ninguna orquc aun no cisian las cicncias
lioncdicas, quc nacicron rccicn Iacia 1500. Arisioiclcs fundo la
liologa narina, cro no csiudio cl cucro Iunano, csc a quc Ia-
la adoiado una concccion naiuralisia dc cl; y casi dos nilcnios
dcsucs, Dcscarics dcscrilio corrcciancnic cl ncrvio oiico, crc-
ycndo clicar la vision cn icrninos fsicos, cro no lo logro orquc
crca quc lo ncnial cra innaicrial y orquc aun no Iala nacido la
ncurocicncia.
78
Pcsc a sus liniiacioncs, y a quc no sc ocuaron dc ncdicina,
ianio Arisioiclcs cono Dcscarics cjcrcicron una influcncia lcncfi-
ca solrc clla. Arisioiclcs or sosicncr quc ara arcndcr Iay quc
invcsiigar; y Dcscarics orquc, al concclir al cucro Iunano cono
una naquina, allano cl canino a la liofsica. Es osillc quc la idca
caricsiana dc quc los aninalcs son auionaias favorccio a la discc-
cion, cro cs scguro quc faciliio cl naliraio dc los aninalcs dc lalo-
raiorio. Hulo quc cscrar a Darwin ara adniiir quc los aninalcs
sucriorcs iicncn una vida ncnial y quc icncnos olligacioncs ara
con cllos. (El filosofo Pcicr Singcr llano dcrccIos aninalcs a csas
olligacioncs.}
La conrcnsion dcl nccanisno dc las cnfcrncdadcs concnzo
rccicn con cl dcsarrollo dc la liologa cclular, la lioqunica, la far-
nacologa y la lacicriologa, iodas cllas nacidas cn cl siglo I. A
su vcz, cl conocinicnio dc dicIos nccanisnos alrio cl canino al
discno dc icraias radicalcs, o sca, quc no olran solrc los snionas
dc los irasiornos sino solrc sus fucnics. Pcro anics dc alordar las
icraias dclcrcnos csiudiar la diagnosis, cl rcncdio y cl cnsayo.
79
4
Diagnosis
4.1 RazonamIento dIagnstIco
4.2 ControI estadstIco
4.3 SIrena probabIIIsta
4.1 RazonamIento dIagnstIco
El lcgo suclc diagnosiicar nalcs roios y ajcnos or analoga
con anccdoias y icsiinonios, y no llcva la cucnia dc sus acicrios ni,
ncnos aun, la dc sus crrorcs.
Tanlicn cl ncdico usa analogas, cro su casusiica cs rofcsio-
nal, y sicnrc canina a sus acicnics anics dc diagnosiicarlos. En
algunos casos, cl rollcna ncdico csia a la visia. olcsidad, qucna-
dura, Icrida sucrficial, irauna, cscoliosis o cnlarazo avanzado.
Pcro cn la gran nayora dc los casos cl acicnic iicnc una dolcncia
inicrna quc rcquicrc csiudios nas o ncnos rofundos.
El rollcna dcl ncdico inicrnisia cs conlicado or varios
noiivos. Princro, orquc suclc ocurrir quc cl acicnic no sicnrc
sca caciancnic quc lc asa; or cjcnlo, ucdc cular dc su do-
lor a una nucla sana. Scgundo, orquc nucIos snionas son an-
liguos; or cjcnlo, una ccfalca ucdc dclcrsc a nuliilcs causas.
Tcrccro, orquc los snionas son nanifcsiacioncs sucrficialcs dc
roccsos quc a ncnudo no csian a la visia, dc nodo quc cl diagnos-
iico sinionaiico cs incicrio. Por cjcnlo, Iacia 1900 la sfilis cra
agruada junio con las afcccioncs dc la icl y cnconcndada a dcr-
naiologos, orquc su nanifcsiacion visillc cra una ulccracion. El
unico dcariancnio dc la ncdicina cn quc siguc raciicandosc cl
diagnosiico sinionaiico cs la siquiaira, lo quc clica su airaso.
Pcro cl rincial noiivo dc la dificuliad dcl rollcna dcl diag-
nosiico cs quc cs invcrso. sc iraia dc rcnoniar dc snionas a ncca-
81
nisnos, dc cfccios a causas, dc roducios a insunos, dcl rcscnic
al asado, dc conclusion a rcnisas. Y, cono sc vcra nas adclanic,
los rollcnas invcrsos son nucIo nas difcilcs quc los dirccios,
orquc iicncn solucioncs nuliilcs o ninguna. A la dificuliad in-
irnscca dcl rollcna sc agrcgan, or suucsio, las iranas dcl
razonanicnio csonianco. La nas conun dc cllas arccc scr cl
anclajc o fijacion cn las rincras inrcsioncs, los rincros daios
y las rincras conjciuras.
Encccnos or cl rinciio. cl cancn dc un acicnic quc acala
dc llcgar a la clnica. El clnico no inicnia olscrvar iodos los rasgos
dc un acicnic, orquc csio scra inosillc. Sc liniia a olscrvar
las uuuIcs cuuc, cono la icnsion aricrial, as cono las uuuIcs
sosccIosus a la luz dc lo quc acala dc coniarlc o cn visia dc su
Iisioria clnica. Las variallcs dc anlos iios figuran cn conjciuras
clnicas dc dos clascs. las Icustcus, quc socsan las variallcs
criincnics, y las suIstuntuus, quc diccn cual cs cl irasiorno.
Por cjcnlo, si cl acicnic cs olcso, cl clnico odra sosccIar quc
iicnc dcnasiada azucar, lo quc a su vcz sugicrc quc adccc dc dialc-
ics. Pcro, dcsdc lucgo, la dialcics cs solo uno dc los nalcs quc acc-
cIan a los olcsos. Hay oiras osililidadcs, dcsdc un irasiorno carda-
co causado or cl solrccso, Iasia una dcficicncia cogniiiva causada
or cl cccso dc insulina quc aconana a la digcsiion dc un cccso
dc alincnio. (En cfccio, cl ccrclro csia inundado dc Iornonas, cnirc
cllas la insulina, quc ucdcn inicrfcrir con los ncuroiransnisorcs.}
O sca, dcsdc quc sc ioa con un acicnic, su ncdico forja rai-
dancnic, una iras oira, varias Iioicsis solrc la naiuralcza dcl
nal y sus causas osillcs (Coonan, 2008}. Pcro no sc conicnia
con conjciurar, sino quc lusca clcncnios dc rucla (cudcncc) a
favor o cn conira dc las Iioicsis nas lausillcs quc va fornulan-
do. Si cl cancn dcl acicnic cn csc noncnio no lasia, rcscrilc
csiudios dc laloraiorio.
Por cjcnlo, si sc iraia dc una nujcr cnlarazada con anicccn-
ics faniliarcs ricsgosos, su ncdico odra aconscjar una annio-
ccnicsis ara avcriguar si cl fcio iicnc dcfccios gcnciicos gravcs.
Olviancnic, scncjanic cloracion scra ccnsurada or las sccias
rcligiosas quc sc ooncn a la inicrfcrcncia Iunana con los dcsig-
nios divinos. Lo nisno ocurrira con iodos los dcnas roccdinicn-
ios invasivos, dc la iransfusion dc sangrc al iranslaic dc organos.
Todas csias ocracioncs lanican rollcnas ciicos ianio al ncdico
cono a su acicnic.
82
Uno dc csios rollcnas cs cl quc lanica cl aluso dc cancncs
invasivos, cono cndoscoias, liosias y radiografas. Por cjcnlo,
Ioy sc salc quc no cs ncccsario Iaccr colonoscoias nas quc una
vcz cada cinco anos, y quc las liosias scguidas dc rosiaia son
coniraindicadas a ncnos quc Iaya indicios clnicos significaiivos.
El cccso dc daios clnicos cosiosos ucdc scr ian danino y cosioso
cono la insuficicncia dc daios.
La raciica ncdica no sc ajusia, cn suna, ni al ariorisno dog-
naiico quc rcicndc conoccr sin olscrvar, ni al cnirisno quc lus-
ca daios a iicnias. El lucn ncdico conlina Iioicsis con daios. cs
lo quc ucdc llanarsc un ucocnstu, un Ilrido dc Hcrculcs
Poiroi con SIcrlocl Holncs. Y los daios dc quc disonc cl ncdico
conicnoranco son ianios y ian variados, quc ara cnicndcrlos Ia-
ccn falia nucIsinos nas conocinicnios quc los quc icna cl ncjor
ncdico dc Iacc un siglo. Dasic nirar la lanilla dc un analisis dc
sangrc, quc incluyc los valorcs dc lionarcadorcs dcsconocidos Ias-
ia Iacc unas dccadas.
Alordcnos aIora cl rollcna invcrso, dc la infcrcncia dc
signos o indicadorcs a sus causas, casi iodas cllas incrcciillcs.
Suonganos quc Iayanos acudido dondc un ncdico cIino iradicio-
nal. Quc Iara ara avcriguar quc nos aqucja? Nos nirara aicn-
iancnic cl cucro, cn ariicular cl rosiro, la lcngua y las nanos,
cn lusca dc signos visillcs. Pondra csccial aicncion a la forna y
color dc la lcngua. Si la lcngua csia IincIada y culicria dc una
caa llanca, cl diagnosiico scra dcficicncia dc ung; cn canlio, la
lcngua nuy roja y agriciada indicara dcficicncia dc n.; cn oiros
casos, la lcngua indicara quc al acicnic lc falia q (cncrga viial}.
No lc rcgunic al ncdico cIino iradicional cn quc consisicn
ung, n, n1 q1. Ni sc lc rcgunic or quc cl
q fluyc solancnic or
los ncridanos, quc ucdc inicrrunir su flujo, ni cual cs cl nc-
canisno or cl cual una aguja rcsiallccc dicIo flujo. Lo inorianic
cs quc cl ncdico cIino iradicional csia scguro dc quc los cccsos o
dcficicncias cn cucsiion scran sulsanados or la inscrcion dc agu-
jas cn siiios csccialcs dcsignados Iacc nilcnios o or la ingcsiion
dc infusioncs dc cicrias Iicrlas. No ofrcccra ruclas ni odra Ia-
lcrlas ya quc, al no salcrsc quc son
ung, n n q, ianoco ucdc
salcrsc cono naniularlos ccrincnialncnic. El ncdico iradi-
cional no cscra quc sus acicnics lc Iagan scncjanics rcgun-
ias. cl cucnia con la crcdulidad dc quicncs Ian sido cducados ara
crccr sin cigir clcncnios dc rucla ni rcguniar or los osillcs
83
nccanisnos dc accion. El clicnic dc la ncdicina iradicional olra
igual quc cl scciario rcligioso o oliico.
La ncdicina cIina iradicional iraia al scr Iunano cono si fucra
una caja ncgra con loioncs y lanariias dc colorcs; y iraia a quicn la
raciica cono un roloi cuya iarca sc rcducc a arciar loioncs guiado
or un codigo nisicrioso quc aarca colorcs con loioncs. Ni ncdico
ni acicnic salcn cn quc consisicn la cnfcrncdad ni cl iraianicnio.
En canlio, la ncdicina cicnifica y quicncs la raciican sc ascncjan
a cajas iraslucidas. cn rinciio, iodo ucdc caninarsc, cnsayarsc
y discuiirsc. Eanincnos lrcvcncnic cl razonanicnio quc usa cl
ncdico nodcrno cuando sc roonc diagnosiicar un irasiorno.
El unio dc ariida dc la diagnosis ncdica cicnifica cs la Iio-
icsis iaciia dc quc ioda cnfcrncdad sc nanificsia cono un aqucic
dc signos o indicadorcs, algunos dc los cualcs (los snionas} sicnic
cl acicnic. (Fccucrdcsc cl Caiulo 3, Scccion 3.1.} Es icniador,
cro falaz, cl infcrir cl nal a ariir dcl signo, o sca, conjciurar S
S, cntonccs E, dondc E
alrcvia cl conccio dc cnfcrncdad y S la
conjuncion dc los signos dc E.
Esio cs lo quc Iacan los curandcros
y los ncdicos iradicionalcs. Pcro cs crrado, orquc disiinias cn-
fcrncdadcs ucdcn nanifcsiarsc cono una nisna consiclacion dc
signos (sndronc}. Por cjcnlo, ianio cl caiarro cono la iulcrculo-
sis ulnonar dan fclrcula y ios.
La rclacion corrccia cnirc cnfcrncdad y sndronc cs la rccro-
ca dc la anicrior, o sca,
S E, cntonccs S, o E S.
Mas clciiancnic, sc suonc quc
uu todo x, s x udccc u
cncncdud E, cntonccs x cxIIc os sgnos S,
dondc sc da or scn-
iado quc cl individuo arliirario x cs un organisno, cono un scr
Iunano. Sc suonc quc la fornula anicrior sc alica incluso a las
cnfcrncdadcs asinionaiicas, ya quc
S nonlra a un conjunio dc
signos o indicadorcs oljciivos (y a ncnudo ncdillcs}, no dc sn-
ionas o indicadorcs suljciivos, cono las scnsacioncs dc sacicdad,
inscguridad o ansicdad.
Dada una Iioicsis ariicular dc la forna
S E, cnionccs S, sc
la onc a rucla caninando a individuos quc adcccn
E y olscr-
vando si ianlicn cIilcn S.
Cuando csio ocurrc cn iodos los casos,
dccinos quc la fornula Ia sido corrolorada. La fornula falla si E
sc rcscnia sin S.
Advcricncia. si cl ncdico disonc dc un solo signo, cono la glu-
ccnia, ucdc ionar uno dc csios dos caninos. cl dognaiico o cl
84
cscciico. El rincro consisic cn idcniificar la cnfcrncdad con di-
cIo signo (cl susiiiuio o suogutc), dcscariando iodos los dcnas
signos. El canino cscciico consisic cn concclir dos o nas Iioicsis
lausillcs cn visia dcl conocinicnio aciual. (La condicion dc lau-
sililidad dcscalifica ianio a las Iioicsis rcligiosas o csirivalisias
cono al roccdinicnio or acicrio y crror.} En csic caso, E scra
igual a la disyuncion dc varias roosicioncs. El roino aso scra
oncrlas a rucla una a una, a fin dc dcscariar a iodas ncnos una.
Ponganos cn raciica lo quc rcccdc. Si sc suonc una Iioicsis
dc la forna
S E, cntonccs S, la rcgla lasica dc la logica, cl nodus oncns,
nos inviia a razonar cono siguc. Si un individuo dado I sufrc la
cnfcrncdad E, cnionccs cIilira cl sndronc S. O sca, cn csic caso
cl arguncnio logicancnic valido cs
Lc. uu todo x, s x udccc u cncncdud E, cntonccs x cxIIc
os sgnos S.
Duto. c nduduo I udccc u cncncdud E.
Concusn. c nduduo I cscntu c sndonc S.
Esic arguncnio cs ian inuiil cono inccallc. En cfccio, cl ro-
llcna iico dcl ncdico cn ircn dc diagnosiicar no cs cl dccto, dc
infcrir signos dc cnfcrncdadcs, sino cl nucso, dc adivinar cnfcrnc-
dadcs a ariir dc signos. En cfccio, cl ncdico cnicza con un conjun-
io dc snionas olscrvallcs y cjccuia o rcscrilc una laicra dc csiu-
dios o ruclas quc lc crniicn alargar la lisia dc signos. Fazona as.
Lc Para iodo , si Ex, cnionccs Sx.
Duto Sb
Concusn EI
El signo dc inicrrogacion sugicrc quc EI no cs una conclusion
valida sino una conjciura quc Ialra quc oncr a rucla. O sca,
Ialra quc cncarar una scgunda fasc dc la invcsiigacion. Si I tcnc
E, Ialra quc luscar los signos adicionalcs S' adcnas dcl sndronc
S. Efcciucnos ucs un nucvo csiudio ara vcr si, cn cfccio, S'I.
S cl rcsuliado dcl nucvo csiudio cs osiiivo, sc Ialra rcsuclio cl
rollcna, o sca, sc concluira al ncnos or cl noncnio quc, cn
cfccio, EI.
85
Dc lo conirario, Ialra quc alordar una icrccra fasc dc la in-
vcsiigacion. sia consisiira cn oncr a rucla la Iioicsis dc quc
I sufrc dc una cnfcndad E' disiinia, no dc E. Pcro si E'I, cnion-
ccs nosirara los signos S", o sca, S"I. Haganos, ucs, las ruclas
ara vcr si csia Iioicsis cs vcrdadcra. Con sucric ara cl acicn-
ic, la invcsiigacion icrninara aqu, o sca, con cl rcsuliado E'I. Y
con sucric ara cl invcsiigador, cl acicnic no csia aqucjado dc E
ni dc E', sino dc una cnfcrncdad dcsconocida Iasia aIora, la quc
noiivara un royccio dc invcsiigacion original. luscar nas cnfcr-
nos dc lo nisno, as cono icraias ara curarlos. Esio cs lo quc
aso rccicnicncnic cuando aarccicron cl SIDA cl SAFS.
Olscrvcnos dos rasgos dc la lusqucda dcl diagnosiico. la alun-
dancia dc Iioicsis, con la consiguicnic ncccsidad dc clcgir la nas
lausillc dc cllas, y la ocurrcncia dc rollcnas invcrsos. Princro,
conirariancnic a la crccncia oular, los lucnos ncdicos no sc
aiicncn a lo quc vcn, oycn, Iuclcn o alan, ni roccdcn con la
ccricza dc los curandcros, sino quc Iaccn, cnsayan y dcsIaccn Ii-
oicsis (Croonan, 2008}. Todo lo quc van dcsculricndo solrc sus
acicnics lo logran orquc no luscan a iicnias sino guiados or
conjciuras solrc causas y cfccios osillcs.
La idca dc quc cisic una cicncia dc dcsculrinicnios difcrcnic
dc la cicncia guiada or Iioicsis carccc dc fundancnio Iisiorico.
Incluso los dcsculrinicnios accidcnialcs rcsulian dc cloracioncs
noiivadas or Iioicsis. Fui cn lusca dc A no lo cnconirc; cro cn
canlio Iallc H. Eso cs lo quc sc llana sccnddud (vcasc Mcrion
y Darlcr, 2004}.
En rcsuncn, cl lucn ncdico conjciura gran aric dcl iicno. Pcro
sus conjciuras no son airaliliarias sino cducadas. conjciura cosas o
roccsos liologicancnic osillcs, no ncrancnic inaginallcs. (La
logica nodal, o dc la osililidad, no disiinguc cnirc osililidad con-
cciual y osililidad rcal, or lo cual no sirvc a ninguna discilina.}
Por suucsio quc u ncjor cducada dc las conjciuras ucdc rc-
suliar falsa. Cuando ocurrc csio, sc cnsayan Iioicsis alicrnaiivas,
Iasia Iallar la ncnos falsa. Es claro quc a vcccs nos cucsia adni-
iir quc Icnos crrado, csccialncnic si scncjanic adnision ucdc
usarsc cono icza dc conviccion cn un juicio or nala rais. Pcro
csio solo rucla quc la lusqucda dc la vcrdad rcsuonc la Ioncs-
iidad. no Iay cicncia sin concicncia.
Scgundo, lo quc rcccdc clica cn aric or quc casi sicnrc
Iay lugar ara una scgunda oinion. Mcdicos difcrcnics ucdcn
86
concclir Iioicsis difcrcnics ara dar cucnia dc un nisno conjunio
dc daios solrc un acicnic dado, orquc iicncn ccrclros difcrcnics,
csculidos or arcndizajcs c inicrcscs difcrcnics. Las oinioncs
difcrcnics ucdcn scr, ya nuiuancnic ccluycnics, ya conlcncn-
iarias cnirc s. Dc aqu quc cs inorianic quc iodos los ncdicos
quc Ian caninado cl nisno caso discuian cnirc s Iasia llcgar a
un conscnso. (Esio suclc Iaccrsc cn los Iosiialcs univcrsiiarios.}
Olviancnic, ara quc scncjanic discusion sca frucifcra, cs nccc-
sario quc iodos los ariicianics cricnczcan a la nisna cscucla
ncdica, y quc csia adniia quc la razon rina or solrc cl dogna
y solrc la iniuicion. Dc aqu quc los llanados al cnicndinicnio
cnirc la ncdicina cicnifica y las ncdicinas iradicionalcs son ian
Iucros cono las roucsias dc rcconciliacion dc las rcligioncs.
Tcrccro y uliino, cn iodos los diagnosiicos surgcn rollcnas
invcrsos, dcl iio Sndonc Encncdud. Y csios sc rcduccn a
uno o nas rollcnas dirccios, o sca, dc la forna Encncdud -~
Sndonc.
Lancniallcncnic, casi iodos los filosofos y sicologos
Ian ignorado los rollcnas invcrsos, csc a quc son los nas difici-
lcs y or lo ianio los nas inicrcsanics. Esio sc alica csccialncnic
a quicncs sosiicncn quc cl ccrclro (o la ncnic} cs una conuiadora,
ya quc una caracicrsiica dc los rollcnas invcrsos cs quc no ucdc
Ialcr algoriinos ara rcsolvcrlos. cada uno dc cllos cigc inagina-
cion ara invcniar nucvas Iioicsis. CIarlcs Pcircc llano uIduc-
cn al rccurso a la conjciura cuando fallan ianio la induccion cono
la dcduccion. Pcro no conciio cl crror dc considcrar a la alduccion
cono un nciodo, sino quc adviriio quc no cs sino conjciurar.
Todo rcnio Nolcl cn cicncias o cn ncdicina rcconcnsa cl Ia-
llazgo dc un IccIo nucvo c inorianic dclido a una nucva Iioic-
sis icorica o a un discno ccrincnial original. Nunca sc oiorga cl
naino galardon or una ncjora cn la rccision dc una ncdicion o
dc un conuio. Cono quiza Iulicra dicIo Duffoncl rincr cvolu-
cionisia cicnifico cl Nolcl dc cicncias rcconcnsa la insiracion,
no la iransiracion. En ariicular, csc rcnio rcconcnsa la rcso-
lucion dc rollcnas invcrsos inorianics. rcnia la inaginacion
conirolada.
Volvanos a la nciodologa dc los rollcnas invcrsos. El rocc-
dinicnio quc sc dcscrilio anicriorncnic sc ucdc rcforzar noiallc-
ncnic si sc conlina la Iioicsis Si E cntonccs S. con conjciuras
accrca dc los osillcs nccanisnos cn jucgo. Algunos nccanisnos,
cono los iajos y las qucnaduras, son crcciillcs. Pcro los nas,
8
cono Icnorragias inicrnas, inioicacioncs, fallas dcl sisicna in-
nunc y nuiacioncs, son incrcciillcs. Por csic noiivo, Iay quc
conjciurarlos y Iaccr csiudios ara avcriguar si cn cfccio Ian cs-
iado aciuando.
Cono sc Iaccn Iioicsis nccunsncus, o sca, solrc nccanis-
nos? Es difcil salcrlo. Mas facil cs salcr cono no suclcn Iaccrsc.
no suclcn surgir or induccion, o sca, or gcncralizacion dc daios
cnricos, orquc la nayora dc los nccanisnos son incrccii-
llcs, y la induccion aric dc daios cnricos. Por cjcnlo, salcnos
quc las vacunas innunizan casi ioialncnic, cro solo un csiudio
innunologico ucdc dccirnos or quc. Las Iioicsis nccansni-
cas ianoco surgcn or dcduccion, ya quc involucran la invcncion
dc conccios nucvos, o sca, auscnics dcl conocinicnio rcccdcnic
(vcasc Dungc, 2012l}.
Si sc fornula clciiancnic una Iioicsis nccansnica, uc-
dc scr quc alguicn sca cono oncrla a rucla. Por cjcnlo, si un
acicnic sufrc dc una ios rcfraciaria, sc odra sosccIar iulcr-
culosis ulnonar. Y sc saldra dc duda Iacicndo una radiografa
o un analisis dc sangrc. la Iioicsis solrc cl nccanisno qucdara
confirnada o rcfuiada dc nancra raciicancnic concluycnic. En
oiras alalras, sc Ialra dado con una causa, la quc cs condicion
a la vcz ncccsuu succntc ara quc ocurra cl cfccio o signo cn
cucsiion. Pcro sicnrc Iay casos cn los quc cl nccanisno csia
nuy cscondido. Esio ocurrc, cn ariicular, cuando cl sisicna in-
nunc conlaic a un aiogcno y rciarda la aaricion dc signos y
snionas, dc nodo quc cl agrcsor crnanccc laicnic o larvado
duranic un iicno.
Oiras vcccs cl facior quc dcscncadcna cl irasiorno csia a la vis-
ia, cro su vnculo con sus snionas no csia claro. sic cs cl caso
dcl csircs osiraunaiico (PTSD}, quc sc Ia airiluido a 367.749
vcicranos dc las gucrras dc Iraq y Afganisian iraiados or la U.S.
Vcicrans Adninisiraiion, o sca, la niiad dcl ioial. (Los vcicranos
dcl oiro lado no inicrcsan.} En csios casos, cl facior csircsanic, cl
conlaic, cs cvidcnic. Pcro cl PTSD iicnc snionas sin signos ol-
jciivos, los signos son conariidos or los acicnics dc oiros iras-
iornos ncnialcs, y ucdcn rcscniarsc aun cuando no ocurra cl
succso iraunaiizanic, cono ocurrc con la ansicdad, cl insonnio y
la csadilla rccurrcnic. En rcsuncn, cn csic caso no calc duda dc
quc cl acicnic sufrc, cro aun no sc conoccn las causas ncccsarias
y suficicnics dc su nal (Foscn y Lilicnfcld, 2008}. 0 sca, aun no sc
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conocc cl nccanisno o su ciiologa, dc nodo quc ianoco sc salc
cono iraiarlo licn.
En gcncral, si cl nccanisno norloso quc sc Ia conjciurado cs
icoricancnic lausillc, sc odran usar dos lcycs cn lugar dc una.
la quc rclaciona a la cnfcrncdad con su nccanisno, y la quc rcla-
ciona a csic con su(s} signo(s} oljciivo(s}. O sca, E S sc dcscon-
onc cn la conjuncion ( E M) (M S). Por cjcnlo,
Arirosis Ariiculacioncs rgidas
ucdc dcsdollarsc cn
Arirosis Dcosiio dc carlonaio dc calcio cn ariiculacioncs
Y
Carlonaio dc calcio cn ariiculacioncs Ariiculacioncs rgidas.
Finalncnic, canincnos cl caso ccccional cn quc Iay un solo
nccanisno icoricancnic osillc. Por cjcnlo, cl SIDA sc dcsarro-
lla cuando cl organisno cs invadido or cl virus VIH y, al nisno
iicno, falla cl sisicna innunc orquc su rcaccion al aiogcno no
ucdc aconasarsc a la vcloz rcroduccion dcl virus. O sca,
SIDA a VIH y Falla dcl sisicna innunc,
dondc a sc lcc cquivalc a o si y solo si. O sca, la accion dc VIH,
junio con la falla dcl sisicna innunc, cs la causa ncccsaria y sufi-
cicnic ara cl lcno dcsarrollo dc SIDA.
Cuando la cnfcrncdad E iicnc un nccanisno M ncccsario y
suficicnic, los condicionalcs quc inicrvicncn cn los razonanicnios
anicriorcs sc rccnlazan or licondicionalcs. As sc clinina la in-
ccriidunlrc quc aconana a los razonanicnios anicriorcs. cl nuc-
vo arguncnio diagnosiico no cs-incicrio sino concluycnic. La forna
logica dcl razonanicnio cs aIora
( E< M) y(MaS)..(EuS)
Mas clciiancnic,
Para iodo . ( Ex u Mx) y Para iodo . (M a Sx) .. Para iodo .
( Ex uSx).
89
La alicacion al caso dc un individuo ariicular I cs
Para iodo x. (Ex Sx) SI .'. EI.
En rcsuncn, cl daio rcciso dc los signos dc una cnfcrncdad,
junio con cl conocinicnio dc su nccanisno, crniicn iransfornar
un rollcna invcrso cn un rollcna dirccio, y un razonanicnio
crraiico cn una arguncniacion ccricra. Scncjanic razonanicnio
ucdc scr nccanizado, cs dccir, incororado a los rogranas quc
usan los sisicnas ccrios, cn ariicular los quc sc cnlcan cn
diagnosiico ncdico infornaiizado. Esias naquinas son uiilcs or-
quc aIorran iralajo ncnial y cviian scsgos inadvcriidos.
Pcro la nccanizacion dcl razonanicnio ucdc llcvar a adoiar cl
dogna nucInu dxt. Para cviiar csic ricsgo, Iay quc icncr sicn-
rc rcscnic quc las Iioicsis involucradas cn cl razonanicnio au-
ionaiizado sigucn sicndo falillcs y or lo ianio sujcias a corrcccion
a ncdida quc avanza cl conocinicnio. A roosiio, conirariancnic
a lo quc cnscnala Karl Pocr, cl conocinicnio no avanza rcfu-
iando conjciuras, sino cnconirando vcrdadcs, o sca, confirnando
conjciuras, csccialncnic Iioicsis solrc nccanisnos dc accion.
Analogancnic, cl culiivo dc Iorializas involucra cl dcsnalcza-
nicnio, cro lo quc concnos son Iorializas, no nalczas.
La conuiadora aun no llcgo a la sicoaiologa y, nicniras
csia no conlcic su iransfornacion dc roiocicncia cn cicncia, no
scrvira dc nucIo. Esa iransfornacion concnzo a ncdiados dcl si-
glo , cuando gracias a los dcsculrinicnios dc Hcnri Lalorii-
sc usicron cn vcnia los rincros sicofarnacos cficaccs, IccIo
quc llcvo a la dcsocuacion nasiva dc los sicoanalisias cn iodo cl
nundo cccio cn Pars, Darcclona y Ducnos Aircs.
Es noiallc quc casi iodos los siquiairas noricancricanos cnirc
1940 y 1990 adoiascn cl sicoanalisis, csc a quc csia docirina
carcca ianio dc lasc ncurocicnifica cono dc confirnacion cc-
rincnial. Por anadidura, las faniasas dc Frcud cran ioialncnic
ajcnas a cuanio sc salc solrc la naiuralcza Iunana. nunca sc do-
cuncnio la cisicncia dc varoncs con cl conlcjo dc Edio, ara-
lizados or cl nicdo a scr casirados, quc dcscascn volvcr al scno
naicrno o disucsios a sacrificarlo iodo or cl sco. Tanoco sc Ia
dcnosirado la cisicncia dcl orgasno vaginal o dc las crsonalida-
dcs anal u oral, ni dc individuos quc ariiciascn cn Iuclgas o cn
gucrras cono nancra dc rclclarsc conira la auioridad aicrna. Sin
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cnlargo, nilcs dc rcsunios ccrios cn la ncnic Iunana sc dcja-
ron cngaiusar or cl cor sicologo dcl siglo. unos or ignorancia,
oiros or ncgocio, y iodos or no disoncr dc criicrios ara disiin-
guir la falula dc la cicncia. El vcndaval dc los sicofarnacos, quc sc
dcsaio a ncdiados dcl siglo , larrio csas iclaranas cn ocos anos.
Enionccs, iodos los ncdicos arcndicron la icsis dc Alcncon
quc rccogio Hiocraics, dc quc todo o ncntu cs cccIu, dc nodo
quc los irasiornos ncnialcs son ccrclralcs. (Lo dicIo sc alica a
irasiornos roiancnic dicIos, cono la csquizofrcnia, no a conduc-
ias inaroiadas, cono vivir aiado a un iclcfono novil. Por Ialcr
sido arcndidas, csas conducias ucdcn dcsarcndcrsc sin grandcs
alicracioncs ncuralcs ni ncccsidad dc iraianicnio.}
La filosofa naicrialisia ucdc guiar una invcsiigacion cro no
ucdc rccnlazarla. Cuando los sicofarnacos rccnlazaron a
los niios sicoanaliicos, los siquiairas ganaron ldoras cro sc
qucdaron casi sin idcas. Es vcrdad quc la ncurocicncia cogniiiva
y afcciiva suninisiro nucIas clavcs, cro csias no lasiaron ara
invcniar diagnosiicos corrccios ni ara discnar icraias confiallcs.
Los siquiairas roccdcn or acicrio y crror, y sus acicnics sigucn
ian dcsvalidos cono anics. Aunquc cn las cicncias la duda cs rc-
fcrillc a la firnc crccncia cn dognas, cn la raciica rofcsional sc
ncccsiia un nnino dc confianza cn lo quc sc Iacc.
Los siquiairas ni siquicra disoncn dc una lucna caicgoriza-
cion dc las cnfcrncdadcs ncnialcs. las disonillcs son sinionaii-
cas, quc cs cono si sc caracicrizara a las cnfcrncdadcs dc la icl
or su color. Por csic noiivo, aun no sc disonc dc lionarcadorcs
fidcdignos dc cnfcrncdadcs ncnialcs. El rcsuliado ncio cs quc
la ansicdad, la csquizofrcnia, la aranoia y la dcrcsion clnica
conaricn ianios snionas, quc a ncnudo sc las confundc y, or
lo ianio, sc las iraia con la nisna ldora. Para cor, los lio-
narcadorcs siquiairicos cisicnics no Iaccn sino confirnar cl
diagnosiico clnico. En csic cano aun no sc ucdcn Iaccr diag-
nosiicos rccoccs.
El cclclrc Dugnostc und Stutstcu Munuu o Mcntu
Dsodcs o DSM (Ancrican PsycIiairic Associaiion, 2000} Ia su-
frido ianias criicas y nuiacioncs cnirc 1952 y la aciualidad, quc
sc lo usa orquc no Iay oira cosa. Pcro no sc lo rcscia ianio cono
a oiros icios ncdicos, cono cl dc Cccil (Andrcoli y oiros, 2010}.
El DSM Ia sido ridiculizado incluso or criodisias. Las logoicra-
ias rcicndan clicar iodos los irasiornos ncnialcs, . cj.. cn
91
icrninos dc conlcjos y dc roccsos ncnialcs inacccsillcs, cono
la rcrcsion dc dcscos inconfcsallcs, cro dc IccIo solo icnan un
cfccio lacclo. En canlio, las icraias lasadas cn la cicncia dcl
ccrclro iicncn nas odcr icracuiico quc clicaiivo. Pcro, aunquc
lo clican iodo cn rinciio, nada lo clican cn dciallc.
A quc sc dclc la cndcllcz dcl DSM A quc cs urancnic sinio-
naiico; o sca, sc liniia a snionas. no scnala nccanisnos ni cau-
sas. Sc liniia a caicgorizar snionas y sndroncs. En la cuaria
cdicion, cl Munuu disiinguc 297 irasiornos ncnialcs, cl irilc quc
cn la rincra cdicion, dc 1952. (La quinia cdicion csia cn rcnsa.}
Es cono si un nanual dc ofialnologa ignorasc la gran varicdad dc
causas osillcs dc la nioa. dcscrfccios cn cl crisialino o cn la
cornca, la rciina o cl ncrvio oiico, la coricza visual rinaria o la
circulacion, cic. Evidcnicncnic, una ofialnologa ian riniiiva no
cra nuy cficaz.
Esio nos llcva al aniiguo rollcna dc la ocuzucn dc las fun-
cioncs ncnialcs, quc ya Iala ocuado a Calcno. Los frcnologos
dc Iacc dos siglos rcicndan salcr quc funcion dcscncna cada
aric dcl ccrclro, cro su localizacion cra faniasiosa. Fccicn Paul
Droca (1864} y Karl Wcrniclc (1874} udicron localizar algunos
irasiornos dc la lcngua, cono las afasias siniaciica y scnaniica.
AIora sc disonc dc ircs insiruncnios, CAT, MFI y MTI, ara lo-
calizar algunas funcioncs ccrclralcs cn sujcios vivos y sin ocrar-
los. El MFI ianlicn crniic localizar algunos accidcnics ccrclro-
vascularcs, as cono alsccsos y iunorcs ccrclralcs, y or lo ianio
ocrar cn casos gravcs. En canlio, los ncurocirujanos anicriorcs
a 1980 olralan casi a cicgas, y sc liniialan a ciracr iunorcs y
focos cilciicos.
La iniroduccion dc las iccnicas dc visualizacion ncncionadas cs
un cnornc avancc, ya quc lo rincro quc Iay quc avcriguar accrca
dc cualquicr IccIo dc cualquicr caicgora cs dondc y cuando succ-
dc. Sin cnlargo, csas nucvas iccnicas Ian sido ridiculizadas cono
oiros ianios inicnios dc rcsuciiar la frcnologa. Sin cnlargo, cl
MFI cs la unica quc da una inagcn dc lo quc ocurrc cn la ioialidad
dcl ccrclro, y la quc ncjor crniic avcriguar cono sc dcsarrolla
(Dungc y KaIn, 2009}. Tanlicn Ia dado algun rcsuliado incscra-
do, cono quc cl ccrclclo coniriluyc a la cognicion y quc iodo csi-
nulo a uno dc los scniidos iicnc cco cn algun oiro. Asinisno, cl
MFI Ia corrolorado y rcfinado rcsuliados inorianics, cono quc
cl arcndizajc ucdc dcjar ncias Iucllas anaionicas (los clusivos
92
engramas de antao) y que la depresion proIunda mata tejido
nervioso. Sin duda, eventualmente la nueva cartograIia mental
ayudara a descubrir mecanismos locales en redes neuronales, lo
que, presumiblemente, ayudara a disear nuevas psicoterapias
biologicas. Saber antes de actuar!
Todo lo que precede se reIiere al caso de una enIermedad aislable
de otros trastornos. Pero muchos males son sistemas. Por ejemplo,
una grave deIiciencia cardiaca o renal va a trastornar casi todas
las demas Iunciones. Esta comorbilidad ocurre a menudo en los an-
cianos. En estos casos, el paciente describe muchos sintomas, y su
medico sabe que hay signos ocultos que se le escapan al paciente.
Una reaccion natural pero primitiva a semejante complejidad
es desesperar de la potencia del analisis y proclamar la consigna
globalista (holista) El todo es mayor que las partes y no se lo en-
tiende estudiando estas. La actitud racional es insistir en que el
analisis concepual es tanto mas valioso cuanto mas complejo es el
objeto de estudio. Pero un analisis realista procurara distinguir los
elementos del sindrome sin separarlos entre si: los tratara como
constituyentes de un sistema, o sea, una totalidad cuyas partes
interactuan entre si.
Finalmente, adviertase que nuestra version del razonamien-
to diagnostico incluye la idea de que las proposiciones son mas o
menos verdaderas o plausibles. En otras palabras, admitimos que
hay valores de verdad comprendidos entre O (Ialsedad) y 1 (verdad
total), como los datos experimentales que incluyen la mencion del
error. O sea, admitimos el uso de verdades aproximadas, algo que
casi ningun IilosoIo acepta, pese a que todos los cientiIicos las usan.
En cambio, no hemos supuesto que las hipotesis involucradas ten-
gan pmbabilidades en el sentido riguroso (matematico) del termino.
Uno de los motivos de esta actitud es que nadie ha dicho que signiIi-
can las proposiciones de la Iorma La probabilidad de esa proposicion
es tal, salvo que a menudo se conIunde probabilidad con grado de
verdad. Por consiguiente, tampoco hemos hecho uso de las logicas in-
ductivas inventadas por varios IilosoIos, entre ellos RudolI Carnap y
Hans Reichenbach, para tornar a la induccion tan respetable como la
deduccion. Nuestro rechazo de las logicas inductivas se debe no solo a
que no tiene sentido asignar probabilidades a proposiciones, sino tam-
bien a que la induccion, o generalizacion a partir de datos empiricos,
no puede generar conceptos que, como los de molecula e inmunidad,
no corresponden a propiedades perceptibles (vease Bunge, 2012b).
93
Tanoco Iaccnos uso dc la gcu nodu, quc iraia dc roosi-
cioncs dc la forna cs osillc y cs ncccsaria. Hay varios no-
iivos ara no usarla (Dungc, 2011}. Uno dc cllos cs quc dicIa logica
cs lurda, ya quc no disiinguc la osililidad logica (no coniradic-
cion} dc la cisicnica (lausililidad}, dc la oniica (conaiililidad
con las lcycs naiuralcs criincnics} ni dc la iccnica (faciililidad},
ni dc la jurdica (conaiililidad con cl dcrccIo osiiivo}. Con cl
conccio dc ncccsidad ocurrc oiro ianio; or cjcnlo, la ncccsidad
liologica, cono la dc cnsar con cl ccrclro y no con cl Igado, nada
iicnc quc vcr con la ncccsidad logica (dcducililidad}.
Oiro noiivo ara no usar la logica nodal cs quc, cuando sc
iraia dc IccIos al azar, sc disonc dc un calculo nucIo nas rc-
ciso y oicnic. cl dc rolalilidadcs. Un icrccr noiivo ara cviiar
la logica nodal cs quc alicnia cscculacioncs csicrilcs y aun al-
surdas solrc nundos osillcs, cono cuando sc dicc quc cs o-
sillc cquivalc a Hay un nundo aralclo al nucsiro c inacccsillc
dcsdc cl nucsiro, cn cl quc cs vcrdadcra. Saul Krilc (1971}
razono as cuando ncgo quc lo ncnial sca ccrclral. no cs (logica-
ncnic} ncccsario quc as sca, ya quc ucdc Ialcr nundos cn quc
la gcnic icnsc con los ics. Un uliino noiivo ara rcscindir
dc la logica nodal cs quc sus culiorcs sc rcsignan a la inccricza
cn lugar dc rocurar nininizarla. Por cjcnlo, al conicnzo cl
clnico laraja varios diagnosiicos osillcs, cro canina a su a-
cicnic y cncarga csiudios dc laloraiorio ara clininar la nayora
dc cllos.
En cuanio a la conocida icsis dc Pocr, dc quc los cicnificos sc
csfucrzan or rcfuiar sus Iioicsis, clla cs ian ajcna a la ncdicina
cono lo cs a las cicncias lasicas. si los daios rcfuian nucsira Ii-
oicsis, nala sucric, crsisiir Iasia cnconirar una conjciura licn
confirnada. (Adcnas, la rcfuiacion no iicnc nas cso quc la confir-
nacion, ya quc rcfuiar H cquivalc a confirnar no-H.}
Ni los logicos induciivos ni los ocrianos sc Ian dado or cn-
icrados dc quc la gran nayora dc los rollcnas inicrcsanics dcl
conocinicnio no son dirccios sino invcrsos, si licn la ncjor nancra
dc alordar un rollcna invcrso cs inicniar rcducirlo a un rollc-
na dirccio (Dungc, 2007}. Para cor, casi iodos los filosofos dc la
cicncia Ian cnfocado su aicncion solrc la conirasiacion cnrica
dc Iioicsis aisladas. Ian dcscuidado su conirasiacion concciual
(o conrolacion dc su conaiililidad con Iioicsis ya confirna-
das}. Incluso Ian dcscuidado cl rollcna dc quc cs un rollcna y
94
cono sc lo lanica y analiza. no Ian idcado una logica dc los ro-
llcnas (vcasc Dungc, 2000}.
En rcsuncn, la diagnosis ncdica lanica rollcnas dc gran in-
icrcs filosofico.
Uno dc cllos cs cl quc acalanos dc alordar. no cl dc dcscrilir
cono razonan dc IccIo los ncdicos, sino cono razonaran si iuvic-
scn nas iicno y nas cscruulos logicos. Lo quc Iicinos cs lo quc
Fudolf Carna Iulicra llanado una cconstuccn uconu dc la
diagnosis ncdica.
4.2 ControI estadstIco
Los ncdicos dc anics solan jaciarsc dc icncr ojo clnico, o sca,
la caacidad dc diagnosiicar a sinlc visia. sic cs un iio dc iniui-
cion o cnsanicnio raido y, or ianio, rcvio a iodo analisis. Todos
y cn iodos los canos cnsanos dc csia nancra cuando arcnia cl
iicno. Pcro solancnic los filosofos iniuicionisias, quc consiiiuycn
una csccic dcl gcncro irracionalisia, sosiicncn quc las iniuicioncs
son infalillcs. Los dcnas Icnos arcndido or ccricncia quc las
rincras inrcsioncs y las dccisioncs insianiancas no son confia-
llcs. quc las aaricncias ucdcn cnganar, quc no cs oro iodo lo quc
rclucc, quc la ula csia lajo la cascara. Salcnos quc los daios dc
los scniidos ucdcn noiivar cl analisis cro no ucdcn susiiiuirlos,
orquc la rcalidad cs csiraiificada, y los scniidos solo ucdcn ca-
iar algunos asccios dc la caa sucrior. Tanlicn salcnos quc cl
cnsanicnio infornal csia sujcio a nuliilcs falacias c ilusioncs
cogniiivas, cono cl anclajc a la rincra inrcsion, cl rincr
daio o la rincra conjciura (KaIncnan, 2011}.
Pcsc a quc cl analisis filosofico aconscja dcsconfiar dc la iniui-
cion y dc la dccision irrcflciva, scguinos rccurricndo a ccrios
quc sc ganan la vida Iacicndo diagnosiicos y ronosiicos suljciivos
c inrovisados. jcfcs dc crsonal, ascsorcs financicros, conscjcros
nairinonialcs, cducadorcs, sicologos clnicos y ncdicos. Los jui-
cios dc csos ccrios sc fundan solancnic cn rincras inrcsioncs
y cn csiinacioncs y calculos a ojo dc lucn culcro. Es vcrdad quc
usan daios oljciivos, cro no usan rcglas racionalcs ara conli-
narlos, sino quc los naniulan iniuiiivancnic.
Cuan confiallcs son las rcdiccioncs dc los ccrios quc solo
usan su ccricncia c iniuicion, o usan daios oljciivos cro los
95
conlinan cn la calcza cn lugar dc confiarlos a un algoriino? El
sicologo Paul MccIl (1954} invcsiigo csic rollcna y cnconiro quc
las rcdiccioncs IccIas cn lasc a daios csiadsiicos y rcglas nc-
canicas son nucIo nas ciiosas y, or ianio, fidcdignas, quc las
suljciivas o iniuiiivas.
Es claro quc la csiadsiica ignora dclilcradancnic las cculiari-
dadcs dc cada individuo. Sc siguc quc quicn usc csiadsiicas ara
diagnosiicar no ucdc Iaccr ncdicina crsonalizada, o sca, ajus-
iada al individuo? S, si usa solancnic csiadsiicas; no, si ianlicn
usa daios quc no figuran cn las csiadsiicas, cono los anicccdcnics
faniliarcs, cl csiado civil, la ocuacion dcl acicnic c incidcnics
rccicnics. Y csio cs, rccisancnic, lo quc Iaccn iodos los ncdi-
cos. ara cllos, cada acicnic cs una crsona con caracicrsiicas
cculiarcs, cn ariicular una Iisioria unica. Dc nodo, ucs, quc la
ncdicina crsonalizada no cs nucva.
Hc aqu un caso insiruciivo. El gran sociologo nilc DurlIcin
sc Iizo suliiancnic cclclrc cn 1897 or sosicncr quc los caiolicos
sc suicidan con nucIa ncnor frccucncia quc los roicsianics. Sc
laso cn quc cn los ccriificados dc dcfuncion dc los suicidas caio-
licos consiala quc los caiolicos Ialan fallccido dc aro cardaco,
nicniras quc los ccriificados dc algunos roicsianics ascvcralan
quc sc Ialan suicidado. Casi un siglo dcsucs sc dcsculrio quc
los ccriificados dc los suicidas caiolicos cran falsos. sus ncdicos
Ialan conciido ncniiras iadosas, orquc ara los caiolicos, a
difcrcncia dc los roicsianics, cl suicidio cs un ccado norial.
Prcsunillcncnic, una conaracion dc las csiadsiicas dc cardio-
aias dc anlos gruos Ialra cIilido la falsificacion a iicno.
Un caso sinilar cs cl dc la clcvada frccucncia dc aros cardacos
cnirc los rcsos oliicos dc las diciaduras quc no sc aircvcn a con-
fcsar quc Ian nucrio a causa dc ioriuras. En csic caso, una con-
aracion dc csa frccucncia con la quc rcscnia la ollacion gcncral
lasiara ara dcsculrir la sucrcIcra.
La csiadsiica cs indiscnsallc ara csiudiar y naniular o-
llacioncs dc iodo iio, ya quc nos cnscna a luscar y analizar daios
cn cscala indusirial. Pcro cono ya lo adviriio Claudc Dcrnard la
csiadsiica no suninisira conocinicnio sulsianiivo. Ni ucdc Ia-
ccrlo, orquc no sc ocua dc las cosas nisnas sino dc daios accrca
dc cllas. Por cjcnlo, la csiadsiica ayuda a nancjar daios solrc
cl ndicc dc nasa dcl cucro Iunano (cso cn lg/cuadrado dc la
csiaiura cn nciros}, cro no nos dicc or quc csc ndicc o indica-
96
dor ha estado aumentando tan rapidamente en Occidente en aos
recientes, ni por que sigue siendo muy bajo en Japon y Corea. La
estadistica suscita problemas de investigacion, pero no los resuel-
ve. No hay ciencia moderna sin estadistica, pero la estadistica sin
ciencia solo puede exhibir correlaciones.
Se objeta a veces que la exigencia de atenerse a recomendacio-
nes (guidelines) de algun tipo retarda la toma de decisiones clinicas
en comparacion con el tiempo que lleva tomarlas exclusivamente
sobre la base de la experiencia personal del medico. Esta objecion
es cierta, pero no tiene en cuenta la importancia de la calidad de
la decision. Tambien se gana tiempo haciendo estimaciones a ojo
de buen cubero de longitudes y tiempos, pero ellas no reemplazan
a las mediciones propiamente dichas. Las diagnosis instantaneas
solo se justiIican en la sala de emergencias.
Finalmente, abordemos brevemente el problema del salto de co-
rrelacion a causalidad. Recordemos los recaudos que sealo Austin
BradIord Hill (1965), el bioestadistico que, junto con el epidemio-
logo Robert Doll, probo que el humo de tabaco es cancerigeno. Las
condiciones que propuso Hill para distinguir vinculos causales de
asociaciones son estas: (a) Iuerte correlacion estadistica; (b) consis-
tencia (en poblaciones diIerentes y en circunstancias diIerentes);
(c) especiIicidad (un solo eIecto); (d) antecedencia (la causa debe
preceder al eIecto); (e) gradiente biologico (la magnitud del eIecto
aumenta con la causa); (I) plausibilidad biologica o mecanismo de
accion; (g) coherencia con el resto de la inIormacion pertinente; (h)
prueba experimental e (i) analogia. Por si solo, ninguno de estos
Iactores es suIiciente o siquiera necesario: la idea de Hill era que la
conjuncion de los nueve Iactores es necesaria y suIicente para con-
jeturar causalidad. Pero el propio Hill admitio que esta inIerencia
no es concluyente.
Por nuestra parte, sugerimos conservar solamente las condi-
ciones de especificidad, antecedencia, plausibilidad, coherencia (o
consistencia externa) y prueba experimental. Esta ultima incluye la
condicion de gradiente biologico, ya que el experimento mostrara lo
que ocurre al graduarse la causa (p. ej., la dosis). El experimento y
la plausibilidad tambien hacen innecesaria la correlacion Iuerte. El
requisito de consistencia es excesivo, ya que en toda poblacion hay
individuos mucho menos susceptibles que otros, por ejemplo, por-
que estan inmunizados. Finalmente, no exigiremos analogia por-
que siempre hay alguna analogia en algun respecto. En resumen,
97
los daios csiadsiicos ucdcn sugcrir Iioicsis causalcs. Cuando lo
Iaccn, calc olvidarlos y cnrcndcr un nucvo royccio dc invcsii-
gacion. cl dc oncr a rucla csas Iioicsis.
4.3 SIrena probabIIIsta
La csiadsiica iraia dc colcccioncs dc cosas o IccIos, cono o-
llacioncs Iunanas y conjunios dc accidcnics dc algun iio. Por
cjcnlo, las csiadsiicas cidcniologicas suninisiran la frccucncia
con quc aarcccn ricsgos o cnfcrncdadcs cn disiinias ollacioncs.
Las frccucncias, al igual quc los roncdios y las varianzas, son
ocdudcs cocctuus quc sc oliicncn a ariir dc daios solrc los
individuos quc cononcn la ollacion cn cucsiion. Por lo ianio,
csos daios csiadsiicos nada nos diccn solrc dicIos individuos, sal-
vo ial vcz quc son casos raros o, or cl conirario, conuncs.
Por cl conirario, las rolalilidadcs son ocdudcs dc ndu-
duos. Ejcnlo. la rolalilidad dc quc un vcnczolano ionado al azar
icnga dcnguc. Noicsc la alalra uzu quc figura cn cl cnunciado
anicrior. La idca sulyaccnic cs cl rinciio dc quc ucdc Iallar-
sc dc rolalilidad solo cuando Iay azar y viccvcrsa (HunIrcys,
1985; Dungc, 2007}. El azar ucdc csiar cn las cosas nisnas (. cj.,
cn oljcios cuaniicos} o cn la nancra dc ciracr nucsiras dc una
ollacion (. cj., cuando cscogcnos algo con los ojos vcndados}. En
anlos casos las rolalilidadcs son oIctuus. son roicdadcs dc
cosas o IccIos, no dc crccncias.
El conccio dc rolalilidad no cs cnrico, cono cl dc frccucn-
cia, sino icorico. las rolalilidadcs sc osiulan o calculan, nunca sc
nidcn dircciancnic. Es vcrdad quc a vcccs csiinanos rolalili-
dadcs dc nancra iniuiiiva, al nodo cn quc csiinanos disiancias o
icncraiuras sin ncdirlas. Pcro lo Iaccnos salicndo quc sc iraia
dc csiinacioncs aroinadas y or lo ianio corrcgillcs.
Cono sc oncn a rucla las rolalliidadcs osiuladas o cal-
culadas? La rcsucsia dccndc dcl iio dc IccIo alcaiorio. El caso
nas scncillo cs cl dc una frccucncia olscrvallc o ncdillc, cono la
quc sc rcscnia cn los jucgos dc azar y cn cl sco dcl rccicn nacido.
Por cjcnlo, cn icora, la rolalilidad dc quc un fcio sca varon cs
0,5, orquc la nciosis (cl roccso dc conlinacion dc los gcnonas
naicrno y aicrno} cs alcaioria. Pcro, una vcz fornado cl zigoio, la
rolalilidad sc csfuna. cl nino scra varon o nujcr. La rolalili-
98
dad rcaarcccra rccicn cuando sc ciraiga al azar una crsona dc
una ollacion dada. la rolalilidad dc dar con un varon scra 0,5,
sicnrc quc no Iaya Ialido infaniicidio dc ninas. Pcro cl sco dcl
varon cscogido no scra una variallc alcaioria.
Los conccios dc rolalilidad y dc causalidad son nuiuancnic
indccndicnics. cl rincro cs oniologico, cl scgundo naicnaiico,
aunquc sc lo ucdc inicrrciar cono ncdida dc la osililidad dc
un IccIo alcaiorio. Hay causalidad cuando Iay un gradicnic dc
cncrga, y rolalilidad oljciiva cuando Iay nas dc una osilili-
dad. Aunquc los conccios cn cucsiion no son inicrdcfinillcs, csian
rclacionados cono siguc. Si C y E son succsos alcaiorios, y C causa
a E, cnionccs la rolalilidad dc E dada (ocurrida} C cs nayor quc
la rolalilidad incondicional dc E (o sca, P(E I C) z P(E)). Oira rc-
lacion cs csia. Iay causas quc alcaiorizan, cono cuando una llana
o un Iaz luninoso calicnian un vaso dc agua, o sca, auncnian cl
dcsordcn dc las nolcculas.
El aso invcrso, dc casualidad a causalidad, cs falaz. Sin cnlar-
go, cs una csiraicgia Icursiica valida. si sc Ialla quc, cn cfccio, cl
aconiccinicnio C favorccc (rolaliliza} la ocurrcncia dcl IccIo
E,
cnionccs calc sosccIar quc acaso C sca una causa dc E. Pcro sola-
ncnic cl dcsculrinicnio dc un nccunsno (. cj., coniacio con una
crsona infcciada} odra confirnar o falsar dicIa sosccIa. El ncca-
nisno ucdc scr causal (. cj., inacio} o alcaiorio (. cj., agiiacion}.
Lo anicrior sc rcficrc al nodo cn quc cl conccio dc rolaliliad
sc usa cn fsica, qunica, liologa y oiras cicncias duras. En oiros
canos, la rolalilidad suclc concclirsc dc nancra nuy difcrcnic,
a salcr, cono ntcnsdud dc unu cccncu. sia cs la inicrrciacion
suIctuu dc la rolalilidad, usualncnic llanada Iucsunu, favo-
riia dc los filosofos y quc Ia aarccido con frccucncia crccicnic cn
la liicraiura ncdica dcsdc 1980 (. cj., Wulff, 1981}.
El laycsiano asigna las rolalilidadcs quc sc lc aniojcn, y no
lc nolcsia cl quc oiros asigncn valorcs difcrcnics. las rolalilida-
dcs laycsianas son ian suljciivas cono las rcfcrcncias csiciicas.
Druno Dc Finciii (1972}, su rofcia nodcrno, las llanala csonu-
cs. Esia concccion Ia sugcrido algunas caricaiuras cclclrcs cn la
conunidad ncdica. En una dc cllas, cl ncdico lc confa a su acicn-
ic. Calculo quc Iay un 60% dc rolalilidad dc afcccion cardaca, y
un 15% dc rolalilidad dc quc scanos dc quc csianos Iallando.
Los conccios dc azar (o dcsordcn} oljciivo y dc vcrdad oljciiva
o i
ncrsonal no inicrvicncn cn la inicrrciacion laycsiana. Por scr
99
suljciivas, las rolalilidadcs laycsianas son arliirarias. Y, sicndo
arliirarias, no iicncn calida cn la cicncia auicniica ni cn ncdicina
cicnifica. No olsianic, sc las usa a ncnudo, incluso cn cnsayos dc
drogas, orquc consiiiuycn un aiajo quc alrcvia iicnos y alaraia
cosios, ara lcncficio dc la indusiria farnaccuiica, aunquc no dcl
consunidor (vcasc Caiulo 6}. Vcanos cn un cjcnlo cl alsurdo
al quc llcva la concccion laycsiana dc la cnfcrncdad, su ciiologa
y su iraianicnio.
Es salido quc cl virus VIH cs una cuusu ncccsuu dcl SIDA. O
sca, cl csiar sidado inlica cl icncr VIH, aunquc no a la invcrsa.
Suonganos quc sc Iaya rolado quc cicrio individuo iicnc cl vi-
rus VIH. Un laycsiano rcguniara cual cs la rolalilidad dc quc,
adcnas, cl individuo icnga o ronio adquicra cl SIDA. Para con-
icsiar la rcgunia cnczara or suoncr quc sc lc alica cl icorc-
na dc Daycs, quc cn csic caso rcza P(SIDA I VIH} P(VIH I SIDA}.
P(SIDA}/P(VIH}, dondc la crcsion P(A) significa la rolalilidad
alsoluia (o anicccdcnic} dc A, nicniras quc P(A 1 B) sc lcc la ro-
lalilidad condicional dc A dado quc (o suonicndo} quc D.
Pucsio quc cl analisis dc laloraiorio nucsira quc cl individuo cn
cucsiion llcva cl virus, cl laycsiano ondra P(VIH} 1. Y ucsio quc
iodos los sidados llcvan cl virus, ianlicn sc ondra P(VIH I SIDA}
1. Fccnlazando csios valorcs cn la fornula dc Daycs, csia sc rcdu-
cc a P(SIDA I VIH} P(SIDA}. Pcro csic rcsuliado cs falso. Iay cr-
sonas con VIH quc no Ian dcsarrollado SIDA. Dc dondc salc csic
crror? Salc dc suoncr quc ianio cl icncr VIH cono cl icncr SIDA
son IccIos al azar, cuando dc IccIo no son casualcs sino causalcs.
En cfccio, salcnos quc cl VIH sc conirac duranic un acio scual, y
quc cs una causa ncccsaria, aunquc no ncccsaria y suficicnic, ara
quc sc dcsarrollc SIDA. En suna, conirariancnic a lo quc suoncn
los laycsianos (y los ariidarios dc las icoras dc la clcccion racio-
nal}, no cs lcgiino asignar una rolaliidad a iodo IccIo. So os
IccIos u uzu os cscogdos u uzu tcncn oIuIdudcs.
La noralcja dc lo anicrior ara la raciica dcl diagnosiico nc-
dico cs quc las frascs dc la forna la rolaliidad dc quc cl acicnic
sufra la cnfcrncdad X. no iicncn scniido, orquc coniracr una cn-
fcrncdad cs un roccso causal, no alcaiorio. Cuando vcn cnfcrnos,
los ncdicos caninan a individuos quc sufrcn o no sufrcn dc X.
Analogancnic, no iicnc scniido rcguniar or la rolalilidad dc
quc cl vccino sca cl Prcsidcnic dc la nacion, orquc csic cargo no
sc jucga a la loicra. El azar ucdc scr rcal cro no cs ulicuo. Si
100
lo fucra, los ncdicos scran iaIurcs. (Vcasc criicas adicionalcs dc
Eddy y Clasion, 1982, y MurIy, 1997.}
Y si los ncdicos fucscn consccucnics al acciar la fornula dc
Daycs, icndran quc adniiir la osililidad dc la rcsurrcccion, ya
quc dicIa fornula crniic calcular la rolalilidad P(V I M} dc
csiar vivo Ialicndo nucrio, a ariir dc la rolalilidad invcrsa
P(M I V} y dc las rolalilidadcs alsoluias dc csiar vivo y dc csiar
nucrio.
La rolalilidadcs laycsianas son oularcs fucra dc las cicn-
cias duras orquc no son rigurosas. Por cjcnlo, cn su difun-
dido nanual dc liocsiadsiica, Dcrry y Siangl (1996, ag. 8} afir-
nan quc la inicrrciacion laycsiana sc adccua a las cicncias dc
la salud orquc cn csias la divcrsidad dc oinion cs la norna.
Aforiunadancnic, ni los ncdicos ni sus acicnics icnsan lo nis-
no. si Iay difcrcncias dc oinion accrca dc un iraianicnio o una
diagnosis, suclc rccalarsc la oinion dc un icrccro o dc un ancl dc
ccrios, dc quicncs sc cscra no solo oinion sino ianlicn argu-
ncnios fundados cn las cicncias lioncdicas. Los aniiguos gricgos
ya salan quc la cstcnc o cicncia cs sucrior a la doxu u oinion.
A quc sc dclc csia rcfcrcncia dc lo oljciivo solrc lo suljciivo
y dc lo fundado a lo infundado? A quc las crsonas cducadas y
rcsonsallcs rcscian las vcrdadcs oljciivas no solo or s nisnas
sino ianlicn orquc cllas, y no las crccncias urancnic crsona-
lcs, fundancnian la accion racional cn iodos los canos, csccial-
ncnic cn ncdicina y cn oliica, ya quc cn anlas sc jucga la vida
dc las gcnics.
C1erre
Por quc cs ian frccucnic cl crror diagnosiico? Porquc la diagno-
sis corrccia cs una iarca dificil. Por quc? Porquc no cs un rollc-
na dirccio (dcl iio Causa Efccio} sino invcrso (dcl iio Efccio
Causa}. Y no Iay algoriinos o rcglas nccanicas ara iraiar ro-
llcnas invcrsos. Iay quc concclir y cnsayar Iioicsis, aunquc no
cualcsquicra, sino solancnic conjciuras quc sc ajusicn al grucso
dcl conocinicnio anicccdcnic.
Sin cnlargo, Iay una csiraicgia gcncral ara alordar rollc-
nas invcrsos. convcriirlos cn rollcnas dirccios. Esio sc logra in-
vcsiigando cl nccanisno dcl roccso cn cucsiion. Cuando sc cn-
101
cucnira quc aqucl facior, y solancnic csc, ucdc scr rcsonsallc
dc csic sndronc, sc Ia dado con la diagnosis corrccia.
En canlio, si uno sc liniia a snionas, cono aun suclc Iaccrsc
cn siquiaira, la diagnosis corrccia cs oco ncnos quc inosillc,
ya quc casi cualquicr sniona ucdc dclcrsc a una nuliiiud dc
causas. Dc aqu quc cl avancc dc la ncdicina dccnda dc la invcs-
iigacion lasica o dcsinicrcsada, la unica quc lusca nccanisnos
dciras dc los snionas y quc discna lionarcadorcs cada vcz nas
confiallcs.
Esia cculiaridad dc la ncdicina nodcrna, cl quc no sc ajusia
a las aaricncias, la cnarcnia con cl rcalisno filosofico y, or lo
nisno la alcja dc las filosofas fcnoncnisias cono las dc Tolonco,
Hunc, Kani, Conic, MacI, DuIcn y sus succsorcs. Oira cculia-
ridad dc la ncdicina cicnifica cs quc, al igual quc las cicncias dc
la naiuralcza, y a difcrcncia dc las ncdicinas conlcncniarias y
alicrnaiivas, aquclla involucra cnsayos ccrincnialcs. Pcro csia
unidad nciodologica no garaniiza la ccricza dc la diagnosis. Las
diagnosis ncdicas scguiran sicndo incicrias cro, al ncnos, sc las
odra corrcgir, a vcccs a iicno.
Suclc afirnarsc quc cl conccio dc rolalilidad caciifica scnc-
janic inccricza.
sic cs un crror dollc. Princro, orquc la salud y la cnfcrnc-
dad dccndcn dc causas, no dcl azar. Por cjcnlo, cl quc cl or
cicnio dc las nujcrcs dc una ollacion dada csicn cnlarazadas cn
un noncnio dado no jusiifica rcguniarsc cual cs la rolalilidad
dc quc Mara csic cnlarazada. lo csia o no. Lo quc s iicnc scniido
cs rcguniar cual cs la rolalilidad dc quc una nujcr cscogdu
u uzu dc csa ollacion csic cnlarazada. O sca, cn csic caso cl
azar rcsidc cn la invcsiigacion, no cn las cosas nisnas. El scgundo
noiivo or cl cual no calc Iallar dc rolalilidadcs cn ncdicina cs
quc csia discilina no coniicnc icoras rolalilisias. No las coniic-
nc orquc no iraia dc roccsos alcaiorios. Por cl noncnio, cl unico
roccso lioiico auicniicancnic alcaiorio cs la nciosis, ccniral cn
gcnciica cro no cn ncdicina.
El caso dc la csiadsiica cs nuy difcrcnic. El ncdico conicn-
oranco usa no solo Iioicsis y daios rcfcrcnics a individuos, sino
ianlicn daios cidcniologicos. sios sc rcficrcn a ollacioncs
Iunanas, cono las clcvadas frccucncias dc canccr dc rosiaia cn
afroancricanos y dc dialcics cn inuiis. Esias frccucncias suclcn
llanarsc rolalilidadcs, y a vcccs sc las iniroducc cn la fornula
102
dc Daycs. Esio cs dollcncnic crrado. orquc las frccucncias son
roicdadcs colcciivas y orquc cl uso dc rolalilidadcs solo sc
jusiifica con rcfcrcncia a roccsos alcaiorios, nicniras quc las cn-
fcrncdadcs iicncn raccs y curacioncs causalcs. En rcsuncn, la
diagnosis cs dcnasiado inorianic cono ara confiarla al azar.
103
5
Mcdicancnio
S.1 FarmacoIoga cIsIca
S.2 DIseno moIecuIar
S.3 DIvIdendos IIIosIIcos
5.1 Farmacologia clasica
Cuando aparecio el tratado clasico del gran clinico y educador
William Osler (1892), todo clinico europeo bien preparado conIiaba
en poder diagnosticar correctamente cualquier enIermedad, excep-
to algun mal tropical. Pero a Osler le exasperaba el ser casi impo-
tente para curarlas. Por esto siempre llevaba morIina en su male-
tin. El motivo de su exasperacion era la escasez de medicamentos
eIicaces, asi como de vacunas. No se disponia entonces sino de dos
vacunas (antivariolica y contra la rabia), asi como de una docena
de drogas eIicaces, entre ellas iodo (contra el bocio y para desin-
Iectar), Ienol (desinIectante), bicarbonato de sodio (para combatir
la acidez), aspirina (analgesico y antiinIlamatorio), quinina y ar-
temisina (ambas para Iiebres paludicas), y opiaceos (analgesicos y
somniIeros). Muchos medicamentos en uso eran ineIicaces y otros,
como los compuestos de arsenico o de mercurio, eran toxicos. Osler
era tan esceptico de la Iarmacopea de su tiempo, que se le acuso de
practicar el nihilismo terapeutico (Bliss, 1999).
Esta penuria de medicamentos empezo a cambiar a mediados
del siglo x|x gracias al desarrollo de la Iarmacologia y la industria
Iarmaceutica en gran escala. Esta arranco espectacularmente con
la sintesis y Iabricacion en escala industrial de la droga del siglo,
el acido acetilsalicilico o aspirina (1899). Esta molecula (C
9
H
8
O
4
)
resulto de agregarle cinco atomos a la de acido salicilico, que tenia
eIectos adversos. Otro triunIo sensacional de la nueva industria
105
fuc la invcncion dcl Salvarsan (1910}, la rincra droga cficaz c
incrucnia conira la sfilis. El icrccr invcnio asonlroso fuc cl dc
la insulina (1922}. Dicz anos dcsucs sc concrcializo Proniosil
(Sulfanidocrisoidina}, cl rincro dc la fanilia dc aniilioiicos.
Dcsdc cnionccs, la farnacoca Ia asado dc una vcinicna dc
rcncdios a un nillar. En cl ncrcado aarcccn unos 50 farnacos
nucvos or ano. Es cscrallc quc cl nuncro dc drogas siga auncn-
iando a ncdida quc qunicos y farnacologos siniciiccn nolcculas
dc csccics nucvas y cncucnircn nucvos llancos icracuiicos ara
nolcculas conocidas.
Quc scanos, cn ioda la Iisioria dcl univcrso no Ia Ialido una
oicncia crcadora conarallc a la farnacologa. Pcro cl rcndinicn-
io dc la lusqucda dc nucvas csccics nolccularcs cs nuy lajo. cl
96% dc las nisnas duraron solo cl iicno quc llcvo oncr a rucla
su valor ara la ncdicina. Adcnas, csa riqusina farnacoca cs
acccsillc solancnic a dos dc cada sicic Ialiianics dcl lancia.
La lisia alfalciica dc drogas coniicnc 40 nonlrcs dc drogas
conrcndidos cnirc Aa y Ac. Pcro cl 90% dc las vcnias dc las far-
nacias dc Occidcnic sc dclc solo a 10 drogas, y cl 40% solancnic
a ircs clascs. aniiacidos, aniicolcsicrol y aniidcrcsivos. El 10%
dcl rcsuucsio saniiario dc los ascs dcsarrollados sc gasia cn
drogas. En cl nundo sc gasian unos 100.000 nilloncs dc dolarcs
or ano cn invcsiigacion y dcsarrollo dc drogas, iarcas quc sc rca-
lizan casi iodas cn univcrsidadcs c insiiiuios dc invcsiigacion y a
ccnsas dcl coniriluycnic. Pcro solo cl 10% dc csc rcsuucsio sc
dcsiina a csiudiar drogas ara iraiar las cnfcrncdadcs iicas dc
los ascs suldcsarrollados. iulcrculosis, aludisno, cnfcrncdad
dc CIagas, dcnguc y lcisInaniasis. Hay, ucs, farnacologa ara
olrcs y farnacologa ara ricos.
Pcsc a iodo, Icnos rogrcsado. vcndcr rcncdios sc Ia vuclio
ian lucraiivo cono vcndcr arnas o narcoiicos. Pcro csic ciio no
lc Ia ganado anigos a la farnacologa ni, ncnos aun, a la indus-
iria farnaccuiica. Por cl conirario, csianos asisiicndo a un cula-
iazo culiural. a la indignacion or los rccios cagcrados dc los
farnacos y, Iasia Iacc nuy oco, or la rcnucncia dc la indusiria
a falricar drogas gcncricas (con aicnics ciradas}, sc agrcga cl
rcscniinicnio quc suclcn rovocar los avanccs cicnificos y iccnicos
cnirc quicncs sc qucdaron airas. Esic scgundo noiivo clica or
quc los cncnigos dc la cicncia sc conccniran cn las iglcsias y cn las
faculiadcs dc Iunanidadcs.
106
Scncjanic rcaccion no cs nucva. al cacr cl nundo aniiguo, las
nasas quc Ialan qucdado al nargcn dc la culiura oficial adoia-
ron rcligioncs coiicas, cono cl crisiianisno; la caza dc lrujas dcl
siglo XVII siguio a la rcvolucion cicnifica; las filosofas idcalisias dc
Kani y Hcgcl rcaccionaron conira cl naicrialisno y cl cicniificisno
dc la Ilusiracion; cl iniuicionisno, cl sicoanalisis, la fcnoncnolo-
ga, la filosofa lingusiica y cl narisno dognaiico sc oulari-
zaron al nisno iicno quc cncrgan o sc dcsarrollalan cnornc-
ncnic la fsica aionica, la qunica, la liologa cclular, la liologa
cvoluiiva, la ncurocicncia, la ncdicina cicnifica y oiras discilinas
rigurosas, los ariidarios dc la coniraculiura y cl osnodcrnisno
dcnonizalan a la cicncia iriunfanic. Tanlicn aiacan a la cicncia,
cn ariicular la farnacologa, los scdiccnics rogrcsisias incaa-
ccs dc disiinguir cl conocinicnio dc sus usos; quicncs inaginan
quc la ncdicina cicnifica cs un ncro insiruncnio dc la indusiria
farnaccuiica; y quicncs rcicndcn juzgar a la cicncia con criicrios
oliicos. Parcccra quc ianlicn cn la culiura valc cl icorcna nc-
canico accrca dc la rcaccion quc aconana a la accion. Pcro cs Iora
dc rcgrcsar a la farnacologa.
La farnacologa, cicncia y iccnica dc la accion dc los conucsios
qunicos solrc las cclulas y los organos, nacio dc dos convcrgcncias
succsivas.
Hoogu
uncu
Hoquncu
Mcdcnu
> Funucoogu ccntcu
A su vcz, la Iisioria dc la farnacologa cicnifica consia dc dos
ciaas. clasica y nolccular. Los farnacologos clasicos Iacan qu-
nica analiica alicada. analizalan roducios naiuralcs con cl fin
dc aislar sus cononcnics icracuiicos. Por cjcnlo, cn 1828 sc
analizo la coricza dc saucc, analgcsico conocido dcsdc la aniiguc-
dad, ara aislar su rinciio aciivo; sc oliuvo rincro la sali-
cina, dc la cual sc cirajo cl acido saliclico (C
8
H
7
O
2
COOH}. sic
rcsulio scr un lucn analgcsico, cro ianlicn un irriianic gasirico.
Para ncuiralizar su acidcz sc lo nczclo con un Iuc, Iasia quc, cn
1899, sc uso a la vcnia la asirina cn ldoras. La irayccioria cs
la Ialiiual cn cicncia ccrincnial y cn ncdicina.
107
Conoo1m1en1o e1s1en1e -, Prob1emo -+ Progeo1o de 1nves11goo1n
-~ H1p1es1s --> nsogo poro1o1men1e e11oso -+Nuevo 1p1es1s
Nuevo ensogo -v...
Esia vcrsion dcl nciodo cicnifico dificrc dc la vcrsion cni-
risia ( Observoo1n -4. H1p1es1s -+ Pred1oo1n -+ nsogo). Tanlicn
dificrc dc la rcfuiacionisia o ocriana ( H1p1es1s -> nsogo -~
Re]u1oo1n - Nuevo 1p1es1s -J....). El cnirisno, cono SancIo
Panza, nos Iacc dcsconfiar dc la faniasa inconirolada, cro ian-
licn nos inidc cscarlar dclajo dc lo iangillc. Y cl rcfuiacionisno
nos rovoca cro, cono Tanialo, nos inidc alcanzar la vcrdad.
Si Louis Pasicur Iulicsc sido cnirisia, sc Ialra alsicnido dc
csccular solrc nicrolios; y si Iulicsc sido un cscciico radical,
sc Ialra conicniado con rcfuiar la Iioicsis dc la cncrgcncia cs-
onianca y suliia dc organisnos nuliicclularcs dcl larro dcl Nilo
u oira cosa inaninada. Aforiunadancnic, Pasicur sala iniuiiiva-
ncnic quc, cono dijo Hcracliio, a la naiuralcza lc gusia cscondcr-
sc, dc nodo quc Iay quc cscarlar lajo los daios (. cj., 1n]eoo1n -~
Boo1er1o). Pasicur ianlicn sala quc la ncia dc la invcsiigacion
no cs cnicrrar idcas sino culiivarlas.
Los iralajos dcl nisno Pasicur ianlicn cjcnlifican la difc-
rcncia cnirc qucrcr confirnar una Iioicsis y qucrcr rcfuiarla.
Cuando Pasicur sc rouso rolar la cisicncia dc nicrolios, los
roicgio; cro cuando sc rouso rcfuiar la lcycnda dc la gcncra-
cion csonianca dc organisnos nuliicclularcs, circno la ascsia.
DicIo sca dc aso, conirariancnic a la lcycnda, Pasicur no rolo
la inosililidad dcl origcn alioiico dc la vida, sino solancnic la
i
nosililidad dc quc organisnos nuliicclularcs cncrjan dc csia
nancra. El rograna dc Oarin (1924}, dc siniciizar organisnos
riniiivos cn cl laloraiorio (aliogcncsis}, siguc cn ic, cono ucdc
vcrsc cn la liicraiura liologica rccicnic (. cj., Lazcano, 2007, y
Luisi, 2006}.
S.2 DIseno moIecuIar
Los farnacologos dc iodos los iicnos Ian invcsiigado rollc-
nas dc dos tos. oIcnus d1reo1os, o causa -' cfccio, dc Iallar los
cfccios dc rcsunios rcncdios solrc cl organisno, g prob1emos 1n-
versos, o cfccio -' causa, dc cnconirar o discnar drogas ara iraiar
108
cnfcrncdadcs. Olviancnic, los rollcnas invcrsos, o dc saiisfa-
ccr cdidos, son nucIo nas difcilcs o sca, rcquicrcn nucIa nas
inaginacion quc los rollcnas invcrsos, dc analizar los roducios
quc sc ofrcccn ara saiisfaccr cdidos.
Los farnacologos clasicos sc liniian a roducios naiuralcs. En
canlio, los farnacologos nolccularcs y los qunicos ncdicinalcs
discnan y consiruycn nolcculas nucvas. A vcccs naniulan nolc-
culas ioicas ara iransfornarlas cn icracuiicas. Algunos dc los
ioicos uiilizallcs dc csia nancra son dcfcnsas dc cicrias lanias
conira dcrcdadorcs, y un gruo dc drogas quc sc cnlcan ara la-
jar la icnsion aricrial y iraiar la insuficicncia cardaca sc dcsculrio
cn cl vcncno dc una vlora lrasilcna. Y cI csiudio dc la cocvolucion
dc lanias y aninalcs or cjcnlo, dc lanias cuyas scnillas co-
ncn y csarccn ajaros ucdc dar rcsuliados dc inicrcs ara la
farnacologa.
EscucIcn los oliicos y los lurocraias lo quc Iacc casi un siglo
dijo Maric Curic, galardonada dos vcccs con cl rcnio Nolcl. quc la
invcsiigacion cicnifica dcsinicrcsada ucdc rcndir fruios raciicos
incscrados. Esio dclicra lasiar ara dcscariar la oliica nioc
(ragnaiisia}, quc cigc rcsuliados dc uiilidad inncdiaia a quic-
ncs no ucdcn roducirlos orquc Ian arcndido a invcsiigar, no a
discnar aricfacios.
Oiras vcccs, los farnacologos cnrcndcn un canino aun nas
arduo. aricn dc nolcculas conaraiivancnic sinlcs y las conli-
nan con oiras nolcculas ara olicncr nolcculas nas conlcjas quc
acaso icngan roicdadcs icracuiicas. El cnsayo rcclnico osic-
rior, cn cl laloraiorio o cn nodclos aninalcs, dira si cn cfccio las
iicncn. Pcro anics dc roccdcr a ialcs cnsayos sc csiudia cn dciallc
cl conlicado ncialolisno dc la droga oicncial, dcsdc su alsor-
cion or cl Igado o cl inicsiino Iasia su ccrccion or los rinoncs, y
sc inicnia avcriguar sus osillcs nccanisnos dc accion. sios son
rcaccioncs qunicas, cono la oidacion, quc cs caializada or cn-
zinas llanadas ciiocronos P450, dc los quc Iay nilcs dc iios. Es
dc suoncr quc, si iodo cso Iulicra sido discnado con inicligcncia,
cl ncialolisno dc drogas y alincnios Ialra sido nucIsino nas
scncillo, raido y laraio. Pcro la cvolucion cs un roccso ooriunis-
ia, incficicnic, lcnio, cn zigzag y carsino cn vidas.
En iodo caso, cl csiudio dc las drogas conocidas y cl discno dc
nucvas drogas sc alcjan nucIo dc la farnacologa clasica, la quc
roccda or cnsayo y acicrio y no llcgala al nivcl nolccular. Es
109
scguro quc los fcnoncnisias, dc Hunc y Kani a Conic y MacI, y do
Carna a Coodnan, Ialran rcudiado la farnacologa nolccular
or ir nas alla dc los fcnoncnos (aaricncias}. Aforiunadancnic,
los farnacologos son indifcrcnics a la filosofa.
.Aunquc lo quc anicccdc ucdc dar la inrcsion dc quc la far-
nacologa no cs sino qunica alicada, dc IccIo no lo cs, orquc
ianlicn Iacc uso inicnsivo dc anaiona, fisiologa, liologa cclu-
lar, lacicriologa y virologa, adcnas dc liologa nolccular. Por
cjcnlo, ara discnar drogas aniiviralcs Iay quc salcr lasianic
solrc virus y solrc las cclulas quc los Ioscdan, as cono solrc
los gcncs cn los quc sc iniroduccn y cn los quc causan nuiacioncs.
Enirc oiras cosas, Iay quc salcr quc los virus no son organisnos
indccndicnics sino arasiios, dc nodo quc la droga quc los danc
ianlicn odra crjudicar a sus cclulas anfiirionas.
Dc aqu quc cl aiaquc ciioso conira un virus no sca fronial,
sino quc sc dirigc a cononcnics dc la cclula ncccsarias ara la
rclicacion dcl virus. Un iosco snil niliiar dc csia csiraicgia cs cl
lonlardco dc fucnics dc sulsisicncia dcl cncnigo. Esia csiraicgia
dcl farnacologo quc dcrroia a la asiucia dcl virus cs una rucla
nas dc quc la farnacologa nolccular, a difcrcncia dc la clasica, no
cs un uro jucgo dc cnsayo y acicrio, cono lo fucra su rccursora.
Pcro no or scr racional cl discno nolccular cs infalillc. Para
accriar, Iay quc dar no solo con configuracion nolccular corrccia,
sino ianlicn con la accion farnacodinanica corrccia. o sca, Iay
quc conjciurar corrcciancnic cl cfccio dc la nolccula solrc la cc-
lula llanco. Un crror fanoso, y sin cnlargo frucifcro a la larga,
fuc discnar la droga AZT suonicndo quc iodo canccr cs dc origcn
viral. El AZT no dio cn cl llanco original orquc cl canccr no cs
causado or virus, cro rcsulio cficaz ara iraiar cl SIDA, orquc
csia cnfcrncdad cs causada or cl virus VIH.
El discno racional dc drogas cs lo oucsio dcl roccdinicnio dc
cnsayo y crror. Pcro csic rcaarccc cuando sc asa dcl laloraiorio a
la lusqucda y roduccion dc nucvas nolcculas cn cscala indusirial.
En cfccio, sc conoccn nilloncs dc csccics nolccularcs, y iodos los
das sc dcsculrcn oiras nas conlinando nas o ncnos al azar no-
lcculas nas scncillas. Esias ocracioncs sc oncn a cargo dc rolois
quc iralajan da y nocIc y quc, adcnas, avcriguan si las nucvas
nolcculas iicncn cfccios solrc cclulas o solrc icjidos. Scncjanic
auionaiizacion dcl roccso dc scccnng farnacodinanico crniic
Iaccr noncs dc ccrincnios or ano.
110
Las pocas moleculas que pasan estas pruebas se ensayan luego
en animales de laboratorio (ensayos preclinicos). Si resultan eIica-
ces, los ensayos se repiten en voluntarios que arriendan sus cuer-
pos como quien arrienda una casa, con la diIerencia de que no siem-
pre se les entera de todo lo que les puede ocurrir. En el Capitulo 9
nos ocuparemos del aspecto moral de este uso de congeneres.
Nuevamente, lo anterior puede dar la impresion de que la Iar-
macologia, al ser absorbida por la megaindustria, no usa cerebros
sino para disear programas de computacion y estrategias de
mar-
keting.
Un vistazo a la Iase mas avanzada de la Iarmacologia re-
Iutara esa impresion superIicial. La meta de los Iarmacologos mo-
leculares es empezar el diseo de nuevas moleculas partiendo del
conocimiento de receptores, al modo en que la modista o el sastre
de antao diseaban la ropa a medida, y no conIorme a promedios
suministrados por antropologos. Su consigna optimista es
Dadme
un receptor y diseare la molecula que lo active,
o sea, lo estimule o
bloquee. (Vease Katzung y otros, 2007).
Obviamente, los proyectos de este tipo no podrian llevarse a
cabo sin la colaboracion de biologos celulares interesados en detec-
tar y describir receptores. Y, puesto que hay solo un par de miles de
tipos de receptores, es posible que el numero de Iarmacos basicos
nunca pase de un par de millares.
Ahora bien, dado que los receptores son proteinas, y que la sinte-
sis de proteinas es guiada por acidos nucleicos, es preciso descender
a estas. El interes IilosoIico de esta tarea de diseo racional de dro-
gas es doble: se trata de problemas inversos de dos pisos (ADN
~
receptor Iarmaco), cuya solucion exige ir a la raiz biomolecular.
Nos hemos alejado mucho de la epistemologia popular o empi-
rista, que exige partir siempre de observaciones, asi como de la
reIutacionista o popperiana, que descarta el problema del linaje de
las hipotesis. El linaje de las hipotesis importa mucho, porque na-
die tiene tiempo ni recursos para investigar conjeturas Iantasiosas.
El Iarmacologo que usa costosos equipos de laboratorio no puede
arriesgar su tiempo ni sus Iondos ensayando hipotesis arbitrarias,
que carezcan del apoyo de la quimica, la biologia molecular y la
bioquimica. Exige, por el contrario, que las hipotesis que maneja
sean plausibles a la luz de los conocimientos mas avanzados. Si un
partidario de un producto natural, como la camomila, exige que se
la ponga a prueba, el cientiIico respondera que el
onus probandi, o
peso de la prueba de una conjetura, recae sobre quien la propone.
111
Esta es una de las reglas clasicas de la discusion racional. En este
respecto, los teologos proceden con mas honestidad que los naturo-
patas, ya que admiten que es imposible demostrar la existencia de
Dios.
Los IilosoIos de la mente mas conocidos, como Saul Kripke,
Hilary Putnam, y Jaegwon Kim, ni siquiera mencionan las drogas
que alteran Iunciones mentales: preIieren Iantasear sobre zom-
bis (seres humanos sin mente) o sobre mundos paralelos (como la
Tierra desprovista de agua). Sin embargo, los psicoIarmacos debie-
ran ser de enorme interes para los IilosoIos serios, ya que la mera
existencia de los mismos reIuta de golpe la concepcion idealista de
la mente, segun la cual esta seria inmaterial. La razon es que, si
lo mental Iuese inmaterial, seria imposible que una gripe obnubile
la mente y una taza de caIe la aclare, que una botella de vino la
oIusque, una pildora de Valium calme la ansiedad, y una de Prozac
levante el animo. La industria psicoIarmaceutica se construyo so-
bre la base de la psiconeurociencia, la que a su vez presupone in-
vestigaciones inspiradas en la antigua tesis materialista de que lo
mental es cerebral.
La industria de los Iarmacos psicotropicos entro en crisis en
2011: casi todas las grandes empresas de esta industria han aban-
donado la investigacion del cerebro. El motivo es que, desde hace
una decada, esa investigacion ya no rinde tanto como antes: no se
han inventado recientemente nuevas drogas, que carezcan de los
eIectos adversos de las existentes. En particular, Iallaron los ensa-
yos clinicos de nuevas drogas para tratar la depresion grave y para
reparar daos causados por accidentes cerebrovasculares. Schwab
y Buchli (2012) lamentan esa decision de la industria justo en el
momento en que ha sido reIutada la opinion anticuada de que el
sistema nervioso central es una supercomputadora con conexiones
rigidas (hard-wire). hoy dia el cerebro y la espina dorsal se nos
aparecen como sistemas biologicos dinamicos y adaptables. (La
hipotesis de la plasticidad neural es el centro de Bunge, 1985.)
Los conocimientos sobre plasticidad neural Iundamentan los
ensayos de drogas para reparar insultos a tejidos nerviosos. Los
investigadores citados sugieren insistir en esa via, aunque tam-
bien proponen hacer ensayos preclinicos mas modestos, con dece-
nas y no centenares de sujetos experimentales. Tambien sugieren
estimular un contacto mas estrecho entre investigadores basicos y
clinicos. Todo esto debiera parecer obvio a los empresarios, en una
112
coca cn quc cl cosio dc la asisicncia a cnfcrnos dcl ccrclro sucra
al quc ocasionan los dclidos al canccr, las cnfcrncdadcs cardiovas-
cularcs y la dialcics conlinados.
La farnacologa clasica iraiala ianio a las drogas cono a sus
llancos (1orge1s), los organos y sus cononcnics cclularcs, cono si
fucran oo]os negros (insuno-roducio}, nicniras quc la nolccular
los analiza al nivcl nolccular. En ariicular, csia cicncia jovcn ro-
cura discnar drogas quc aiacan a las cclulas canccrosas unicndosc
a su ADN ara inIilir algunas dc sus funcioncs, cono la rolifcra-
cion cclular quc culnina cn iunorcs nalignos.
En iodas las cicncias dc IccIos, la iransicion dc cajas ncgras
(Iioicsis fcnoncnologicas} a iraslucidas (conjciuras nccansni-
cas} cs dollcncnic innovadora. Princro orquc, al rcvclar ncca-
nisnos, asa dc la dcscricion a la clicacion roiancnic dicIa.
Scgundo orquc, al naniular nccanisnos, la liologa suninisira
ncdios ara aiacar dc raz los rollcnas ncdicos y ara discnar
aricfacios cn dos nivclcs, nicro y nacro. Por cjcnlo, la lucraiiva
indusiria dc la falricacion dc aniiacidos sc lasa solrc cl conoci-
nicnio clcncnial dc la ncuiralizacion dcl acido clorIdrico cn cl
csionago. El licarlonaio dc sodio, cl nas aniiguo, vcrsaiil, difun-
dido y laraio dc csos rcncdios, aciua os1: sc conlina con cl acido
clorIdrico, roducicndo sal conun y acido carlonico, cl quc a su
vcz sc disocia cn agua y dioido dc carlono.
La cnornc nayora dc las rcaccioncs qunicas quc naniicncn
vivos a los organisnos son nuy conlcjas y raidas. Una dc las
causas dc csia conlcjidad cs quc en cllas inicrvicncn cnzinas,
roicnas quc caializan rcaccioncs qunicas. las Iaccn osillcs o
las acclcran. Cual cs cl nccanisno dc accion dc un caializador?
Duranic nucIos anos, los qunicos sc aiuvicron a la olscrvacion
dc quc cl caializador rcaarccc iniacio cnirc los roducios dc la
rcaccion, dc nodo quc crcycron quc aciuala or su sola rcscncia.
Esia Iioicsis dcl caializador cono ncro icsiigo, aunquc sa-
iisfacioria ara un cnirisia, arcca cosa dc nagia. En 1913,
MicIaclis y Mcnicn rousicron quc cl caializador ariicia acii-
vancnic cn las rcaccioncs. Por cjcnlo, si A y B nonlran dos suls-
iancias sin afinidad nuiua, sc rcgunia quc asa si sc lcs agrcga
un caializador C. Con sucric, ccricncia o iniuicion, sc clcgira un
C quc sc conlina iransiioriancnic con cl sulsiraio A, fornando cl
conucsio AC, cl quc a su vcz sc conlina con cl sulsiraio B, rcsul-
iando finalncnic AB + C. Esic rcsuliado no solo saiisfacc las ganas
113
dc cnicndcr, sino quc sugicrc rccnlazar un caializador dado c
oiro nas cficaz.
Pcro Iay nucIo nas. cuando cl caializador cs una cnzina
cono ocurrc cn casi iodas las rcaccioncs lioqunicas, sc unc co
cl sulsiraio cn forna arccida a la nancra cn quc una llavc cnc.
ja cn una ccrradura. Esic cs cl nodclo uuc-ccuduu roucsi
or Enil FiscIcr cn 1894. En 1958, Danicl KosIland rcfino csi
nodclo, al concclir las cnzinas cono cucros flcillcs y dc foi
na gconcirica raidancnic variallc. Dcsdc cnionccs, cl concci
dc forna gconcirica dcscncno un acl inorianic cn qunica
quc Iasia cnionccs lo Iala ignorado. Sc vio quc la forna dc la
nacronolcculas no cs solancnic roducio dc fucrzas inicrnas
cicrnas, sino quc ianlicn ucdc icncr fucrza causal. Arisioiclcs
quc Iala invcniado cl conccio dc causa fornal, sc Ialra scniid
rcivindicado.
Los farnacologos son ian cicnificos cono los liologos o los qu
nicos, cro rcsiringcn su aicncion a roccsos dc osIc uiilida
(osiiiva o ncgaiiva} ara la salud dcl organisno. (Noicsc quc
conccio dc valor, auscnic dc la fsica y dc la qunica, cs ccnirc
cn la liologa, orquc Iay IccIos quc favorcccn y oiros quc ancna
zan la vida.} Esos roccsos son los nillarcs dc rcaccioncs qunica
quc ocurrcn sinuliancancnic cn cualquicr organisno y a vario
nivclcs. Es rcciso csiudiar csas rcaccioncs ara conirolarlas cl
lcncficio dcl organisno.
Scncjanic csiudio rcquicrc Ioy da lasianic nas quc iulos d
cnsayo, lalanzas cscciroscoios. ianlicn rcquicrc insiruncn
ios dc alia rccision. Esio sc dclc a la alia vclocidad dc las rcaccic
ncs lioqunicas, quc ucdcn durar solo unos ccnicnarcs dc fcnio
scgundos. (Un fcnioscgundo cs la 10
-
'' aric dc un scgundo. Ui
igncnio dc rciina iarda unos 200 fcnioscgundos cn rcaccionar s
la luz.}
Moralcja. si quicrcs ncjorar la salud, icndras quc invcriir ni
solo cn ncdicancnios sino ianlicn cn la fsica, la qunica y L
liologa ncccsarias ara discnarlos, orquc la cicncia cs un sisicna
quc funciona nal cuando no roscra alguno dc sus cononcnics
Pcro si no ic inoria la salud ni, or ianio, los avanccs dc la ncdi
iina, dcscuida csas cicncias lasicas.
Pcro no lasia csiudiar organisnos. ianlicn Iay quc inicrvcnir
cn cllos si sc rcicndc ayudarlos a vivir. Dc aqu quc, cuando irala
jan cn csirccIa colaloracion con lioqunicos y ncdicos, algunos far
114
nacologos rocuran discnar nucvas icraias, las quc a su vcz uc-
dcn rcqucrir nucvas invcsiigacioncs lasicas cn qunica, lioqunica,
gcnciica, liologa cclular, fisiologa, lacicriologa o virologa.
El royccio dc invcsiigacion farnacologica nas ciioso cs cl quc
dcscnloca cn una nucva droga icracuiica quc Ia asado cnsayos
clnicos rigurosos. La dosis iica dc un farnaco cs dc unos ocos
niligranos y csia conucsia dc aionos, cono los dc liiio, oiasio y
calcio, o dc nolcculas rclaiivancnic cqucnas, quc consian dc 10 a
100 aionos, nicniras quc las roicnas con las quc van a inicrac-
iuar consian dc nillarcs dc aionos. Por cjcnlo, la fornula dc la
oicnic nolccula dc Prozac cs C
17
H
18
F
3
NO.
No sc inaginc a csia nolccula cono un congloncrado dc 40
aionos orquc, cuando dos o nas aionos sc conlinan, icrdcn su
individualidad, ya quc sus consiiiuycnics clcncnialcs sc rcorgani-
zan radicalncnic. Con nayor razon, lo nisno valc ara las nolc-
culas grandcs, cono las Iornonas y los aniicucros nonoclonalcs,
dc csos nolccularcs conrcndidos cnirc 5.000 y 70.000 o nas. Los
aionos dc una nolccula no son sus consiiiuycnics sino sus rccur-
sorcs cn un roccso.
La conlinacion qunica cs un caso iico dc cncgcncu. los
roducios dc una rcaccion iicncn roicdadcs dc las quc carcccn
los rcaciivos quc los originan. Dc aqu quc la qunica, o cicncia dc
las rcaccioncs nolccularcs, no sca rcducillc sin nas a la fisica. Sin
cnlargo, cl rcsiigio dcl rcduccionisno cs ial, quc quicncs calcu-
lan nivclcs cncrgciicos dc nolcculas sc llanan a s nisnos qun-
cos, cuando dc IccIo son scos nolccularcs.
El unio dc ariida dc una invcsiigacion farnacologica nolccular
cs una nolccula gua
(cud noccuc) o conucsio quc, cn grandcs
caniidadcs, oscc cicrias roicdadcs fisicas y qunicas dcscallcs,
cono la liofilia (oIct), o afinidad con grasas c insolulilidad
cn agua. Quiiando algunos aionos aqu y agrcgando o susiiiuycn-
do oiros alla, y con sucric, cl invcsiigador dara con una nolccula
ronisoria. una uudugu (dug-Ic). Por cjcnlo, si una droga cn
uso conlaic cficazncnic una cnfcrncdad dada, cro iicnc cfccios
colaicralcs advcrsos, o ncrancnic dcsagradallcs, cl farnacologo
rocurara discnar y cnsayar una nolccula arccida cro carcnic dc
dicIos cfccios. Por cjcnlo, lasia susiiiuir un Iidrogcno cn la nolc-
cula SO
2
NH
2
ara olicncr una droga nuy difcrcnic.
Dc IccIo, casi iodos los ncdicancnios sicoiroicos aciualncn-
ic cn uso son nodificacioncs dc los iniroducidos Iacia 1955. Lo quc
115
anicccdc cjcnlifica cl nciodo dc las uoxnuconcs succsuus,
quc ianlicn cs cl dcl csculior, quc ario dc una icdra y, dc a
oco, la va iransfornando cn cosas quc sc arcccn cada vcz nas a
su inagcn ncnial. Esic roccso involucra un conccio dcscuidado
o aun ncgado or casi iodos los filosofos. cl dc grado dc vcrdad o
vcrdad aroinada.
El csiudio dc las aradrogas succsivas no sc liniia a sus ro-
icdadcs nacrofisicas. ianlicn sc nira (liicralncnic} cl diagrana
quc cIilc la csiruciura nolccular dc la aradroga, ara avcriguar
cn quc sc arccc a la dc una droga conocida. Toda nucva nolccula
cs cnsayada ara avcriguar si, cn cfccio, cs un farnaco, o sca, un
conucsio favorallc a la salud. Scncjanic cnsayo cs ian riguroso,
quc lo arucla solancnic cl 4% dc las aradrogas y suclc cigir
anos dc iralajo inicnso.
Tanoco lasia asar cl cnsayo clnico. la ccricncia ncdica
ucdc nosirar, al calo dc unos anos, las incrfcccioncs dc una
droga cficaz ara una finalidad dada. En cfccio, la ccricncia uc-
dc nosirar quc la droga no solo iicnc cfccios dirccios advcrsos,
sino quc su cficacia va disninuycndo (iolcrancia.} o quc inicrfic-
rc con oiras drogas. Por cjcnlo, ionado cn cccso, cl analgcsico
Tylcnol gcncra un ncialoliio ioico. En cuanio a la iolcrancia, cl
consuno rolongado dc una droga Iacc quc cl Igado siniciicc cn
caniidadcs crccicnics las cnzinas quc la dcgradan, Iasia quc ya no
ucdc roducir nas, y la droga sc vuclvc incficaz, cono ocurrc con
los niiraios cn cl iraianicnio dc la angina dc ccIo.
La caniidad o dosis dc un ncdicancnio cs ian inorianic cono
su cualidad. Una dosis incorrccia ucdc scr incficaz o faial. Sc Ia
conjciurado quc un clcvado orccniajc dc las vciinas dc la an-
dcnia dc la gric csanola (1918-1920}, quc naio cnirc 50 y 130
nilloncs dc crsonas, fucron cnvcncnadas or la asirina, quc Ia-
la sido rcconcndada cn dosis cagcradas or las auioridadcs sa-
niiarias.
Para avcriguar la cficacia dc una droga Iay quc invcsiigar la
rclacion cnirc dosis y rcsucsia. Los ccrincnios nucsiran quc
cl cfccio dc una droga rincro auncnia y lucgo disninuyc con su
conccniracion, Iasia quc llcga un unio cn quc la inicnsificacion
dc la causa dcja dc iraducirsc cn un auncnio dcl cfccio. Esia auia
ilusira una liniiacion dc las lcycs causalcs (Dungc, 1997}. Vcasc
la Figura 5.1.
116
FIgura S.1 El cfccio dc una droga iica cn funcion
dc su conccniracion.
O
~
U
w
w
w
>
CONCENTRACON
Finalncnic, csia la llanada ntcuccn cnirc drogas. Por cjcn-
lo, la Iicrla dc San Juan (St. JoIn's uot), aniidcrcsivo oular,
disninuyc la cficacia dc los coniracciivos oralcs. Esia inicraccion cs
indirccia. no cs quc dos o nas drogas sc conlincn fornando un con-
ucsio nocivo, sino quc una dc cllas coniic con oira(s} or la cnzina
quc acclcra cl ncialolisno dc anlas. Scncjanic conciicion indi-
rccia cs conun al nivcl qunico. csic cs un caso ariicular dc con-
ciicion cnirc rcaccioncs qunicas. El caso nas scncillo cs cl dc las
rcaccioncs dc las fornas A + H - C H D E cuando ocurrcn cn
cl nisno lugar y al nisno iicno. cllas coniicn or cl rcaciivo
En rcsuncn, anics dc lanzar una droga al ncrcado Iay quc cn-
sayarla varios anos, rincro cn aninalcs y dcsucs cn ccnicnarcs
o nilcs dc sujcios. Aun as, suclc ocurrir quc sus dcfccios aarcz-
can rccicn cuando Ia sido consunida or nucIos nilcs dc acicn-
ics y Ia sido oljcio dc csiudio dc ncia-analisis. Dc nodo ucs, quc
cl consunidor sirvc dc colayo involuniario y graiuiio a la indusiria
farnaccuiica. Esas nisnas incrfcccioncs, cuando son advcriidas,
csiinulan al farnacologo y a la indusiria a luscar rcncdios nas
oicnics y ncnos nocivos. (Esia aciividad sc llana unucougun-
cu.) En rcalidad, la incrfcccion sicnrc Ia azuzado al innovador,
117
quicn Iacc algo or corrcgirla. Por csic noiivo sc dicc quc la cicn-
cia cs uutococctuu.
El quc los farnacologos sc csncrcn or discnar drogas lin-
ias, quc cgucn cn llancos csccficos no ccluyc quc a vcccs
dcn con drogas sucias, quc afccian a nuliilcs llancos y or cllo
iicncn cfccios laicralcs quc a vcccs son advcrsos. Pcro cn oiras
ocasioncs Iay accidcnics aforiunados. sic fuc cl caso dc la clor-
ronazina, quc originariancnic fucra dcsarrollada y usada cono
analgcsico quirurgico. Hcnri Lalorii olscrvo quc icna un noiallc
cfccio calnanic, y cn 1952 la uso ciiosancnic con acicnics si-
coiicos. El ciio dc csic rincr aniisicoiico fuc ial, quc rcvolucio-
no la siquiaira y llcvo raidancnic a clausurar los Iosicios dc
alicnados cn iodo cl nundo. Pronio sc dcsculrio quc la droga cn
cucsiion icna cfccios advcrsos, lo quc noiivo su rcdiscno succsivo.
Pcro aun dcsucs dc scis dccadas no sc Ia logrado cl aniisicoii-
co crfccio. No sc airiluya csia incrfcccion cclusivancnic a los
farnacologos. ianoco los siquiairas Ian cnconirado diagnosii-
cos cacios dc las sicosis cono la csquizofrcnia y la aranoia. La
noralcja cs olvia. la farnacologa y la clnica dclcn colalorar nas
csirccIancnic ara acclcrar cl avancc dc anlas.
En ncdicina, cono cn cicncia lasica, iodo logro inorianic da
ic a una nucva invcsiigacion or dcfinicion dc logro inorian-
ic. En ariicular, cl rcsuliado osiiivo dc una invcsiigacion far-
nacologica quc vaya dcsdc la droga Iasia su cnsayo clnico ciioso
y su consuno nasivo, lanica nucvos rollcnas. al ingcnicro qu-
nico, cl dc falricarla cn nasa; cl dc concrcializarla a la gcrcncia
dc una conana; y al rofcsional dc la salud cl rollcna dc su-
ninisirarla. EI aso dcl laloraiorio al consunidor suclc llanarsc
tuduccn, icna csic dc gran aciualidad y quc lanica rollcnas
ccononicos, noralcs y a vcccs ianlicn oliicos, quc solrcasan
las fronicras dc la farnacologa. sia cs la dcsvcniaja dcl cicnifico
alicado rclaiivancnic al invcsiigador lasico. quc ucdcn cnvol-
vcrlo cn disuias quc iicncn quc vcr con la oscsn dc la vcrdad
dc osillc uiilidad nas quc con su lusqucda.
5.3 DIvIdendos IIIosIIcos
En ninguno dc los roccsos quc acalanos dc caninar, dcsdc
las rcaccioncs qunicas naiuralcs Iasia las rovocadas or drogas,
118
Icnos cnconirado rasiros dc dialcciica ni dc rcduccionisno radical.
La ducctcu dc Hcgcl, Engcls y sus scguidorcs sc ccnira cn cl os-
iulado dc la lucIa y unidad dc los conirarios. iodas las cosas sc-
ran unidadcs dc oucsios, y iodo canlio rcsuliara dc algun con-
flicio. Suonicndo quc cl conccio dc oosicion fucsc claro, lasicn
un ar dc coniracjcnlos ara rcfuiar csa icsis. las unidadcs Micas
lasicas, cono los clccironcs y los foioncs, son sinlcs; y la cooc-
racion cs nas inorianic quc cl conflicio, orquc gcncra sisicnas
conlcjos, y cl univcrso cs cl sisicna dc iodos los sisicnas. En ar-
iicular, los scrcs Iunanos csianos conucsios dc sisicnas, cono cl
nusculo-csquclciico, cl cardiovascular y cl ncrvioso, cada uno dc los
cualcs csia conucsio dc organos, y as succsivancnic, Iasia llcgar
a las cclulas, las quc a su vcz son dc cnornc conlcjidad.
En lo quc rcsccia al cducconsno, csic ucdc scr radical o
nodcrado. Las docirinas Iunoralcs cran rcduccionisias radicalcs.
Tanlicn lo cs la docirina scgun la cual un organisno no cs sino
una lolsa dc nolcculas. Lo nisno valc ara cl gcnciisno roucs-
io or FicIard Dawlins, quicn sosiicnc quc los organisnos no son
sino iulos ara iransniiir gcncs dc una gcncracion a la oira. dcn
ara la nicrocconona ncoclasica, scgun la cual un ncrcado no
cs sino una colcccion dc individuos. Todas csias vcrsioncs dcl rc-
duccionisno radical son falsas, orquc asan or alio la cncgcn-
cu, o sca, cl IccIo dc quc iodo sisicna iicnc roicdadcs glolalcs
(cncrgcnics} auscnics dc sus consiiiuycnics. La cisicncia dc la
cncrgcncia olliga a invcniar las idcas corrcsondicnics, cono las
dc cvolucion y ncialolisno cn liologa, c innunidad y lacclo cn
ncdicina. A csio sc dclc cl quc los cononcnics dc cada nivcl dc
organizacion dc la rcalidad icngan sus auias cculiarcs, quc no
rigcn cn oiros nivclcs.
Por csic noiivo, cs falso quc la liologa no sca sino qunica ali-
cada, y quc a su vcz csia sc rcduzca a la fsica. Lo quc cs cicrio cs
quc los consttucntcs dc las cosas dcl n-csino nivcl, csiudiadas or
la cicncia C

, cricncccn al nivcl n-l, csiudiadas or la cicncia C
n
_
I
.
(Por cjcnlo, la fsica y la qunica rcccdcn a la liologa orquc cs-
iudian cononcnics dc las cclulas; y a su vcz la liologa rcccdc a
la sociologa, orquc los gruos socialcs csian conucsios or orga-
nisnos.} Es dccir, la rclacion cstcnogcu dc rcccdcncia cnirc
cicncias sc cnraza cn la rclacion ontogcu dc aric a iodo. (Dungc
1969, 2004 y Andcrson, 1972}. Esic caso nucsira quc la icora dcl
conocinicnio no ucdc culiivarsc licn sin oniologa; oiro cjcnlo
119
claro cs cl dc las icoras dcl conocinicnio quc ignoran al organo dcl
conoccr. Hay scr sin conoccr, cro no Iay conoccr sin scr. csic cs
cl noiivo or cl cual las cisicnologas clasicas no Ian ayudado a
invcsiigar. Pcro volvanos al rcduccionisno, o sca, la csiraicgia quc
inicnia iransfornar una discilina cn un cano disiinio dcl salcr.
El unio fucric dcl viialisno, cn su lucIa nilcnaria conira cl rc-
duccionisno nccanicisia o fisicoqunico cra, rccisancnic, quc sul-
rayala las cculiaridadcs dc los organisnos, cono su auionona,
csialilidad y caacidad dc auiorrcararsc. Pcro cl rcconoccr csias
caracicrsiicas no olliga a rcsiaurar cl viialisno, ya quc iodas las
cicncias csiudian roccsos dc auio-organizacion, dcsdc la forna-
cion csonianca dc crisialcs Iasia la norfogcncsis o difcrcnciacion
dc icjidos cn cl curso dcl dcsarrollo dcl organisno nuliicclular.
Para adniiir la cncrgcncia lasia adoiar la concccion sstc-
ncu roucsia cn ncdio dc la Ilusiracion or TIiry HollacI, con
quicn nos cnconiranos cn cl Caiulo 2. En cfccio, scgun cl sisic-
nisno, iodas las cosas son sisicnas o consiiiuycnics dc sisicnas,
los sisicnas sc agruan cn nivclcs dc organizacion, y un sisicna
csia ulicado cn cl nivcl inncdiaiancnic sucrior al quc ocuan
sus cononcnics (Dungc, 2012a}. En suna, cl sisicnisno inlica
al cncrgcniisno, y la cncrgcncia cs clicallc cn icrninos cicni-
ficos. Por cicrio quc csias dos Iioicsis son filosoficas, cro no son
faniasiosas, sino quc csian avaladas or la cicncia conicnoranca,
la quc no cs fisicisia (rcduccion Iacia alajo} ni csiriiualisia (rc-
duccion Iacia arrila}.
El sisicnisno cs adoiado iaciiancnic cada vcz quc sc iraia
al oljcio dc csiudio cono a una cosa conlcja y coIcsiva quc in-
icraciua con su anlicnic. Sin cnlargo, rara vcz sc lo adoia c-
lciiancnic, y a ncnudo sc lo confundc con oiras docirinas. Las
confusioncs nas conuncs son la idcniificacion dc sisicnisno con
goIusno (u Iosno) y con la idca dc quc iodo sisicna cs innu-
iallc y ccrrado. La rincra confusion sc aclara rccordando quc cl
Iolisno sc oonc al analisis, nicniras quc cl sisicnisno rougna
cl analisis dc iodo sisicna concrcio cn su conosicion, cniorno,
csiruciura y nccanisno.
En cuanio a la scgunda oljccion, ial vcz sc dcla a quc los sisic-
nas nas conocidos son las icologas y las filosofas osificadas. Dc
aqu quc sc Iallc dcscciivancnic dcl csriiu dc sisicna. Pcro
cl sisicnisno quc sc raciica cn las cicncias faciicas no cs fijisia
ni concilc a iodos los sisicnas cono ccrrados. Por cjcnlo, iodos
120
los bilogos y mdicos admiten que los seres humanos son sistemas
abiertos a sus entornos y que estn en estado de flujo.
Puesto que los seres humanos cruzamos todos los niveles de or-
ganizacin, desde el atmico hasta el social, es imposible compren-
derlos si se pretende reducirlos a un solo nivel. En particular, el
cncer arranca al nivel molecular y altera el comportamiento social
del paciente; en cambio, el estrs social empieza al nivel social y
desciende hasta el molecular. Bienvenido el reduccionismo mode-
rado cuando se limita a recordarnos que los sistemas complejos de-
ben concebirse y manipularse a todos los niveles que crucen, y que
mientras algunos procesos permanecen en un nivel, otros van de
abajo para arriba, y otros ms en sentido inverso. O sea, debemos
admitir, tanto en la realidad como en su conocimiento, procesos de
tres tipos: al mismo nivel, de abajo para arriba (bottom-up), y de
arriba para abajo (top-down).
Los logros de la farmacologa cientfica y de la industria farma-
cutica, sobre todo desde la invencin del primer antibitico (1933),
el primer antidepresivo (1955), la primera pldora anticonceptiva
(1960), la primera droga antihipertensiva (1962), el anticolesterol
Lipitor (1985) y la primera vacuna eficaz y segura contra la gas-
troenteritis (2006), han sido sensacionales.
Antes del 1900, las intervenciones mdicas eficaces se reducan a
la ciruga y a unos pocos remedios extrados de plantas, algunos de
los cuales resultaron ser dainos. Hoy da hay tcnicas quirrgicas
muchsimo menos invasivas, como la laparoscopia y la ciruga endo-
vascular por cateterismo, as como centenares de frmacos sintti-
cos. Incluso la psicologa clnica y la psiquiatra estn terminando de
pasar rpidamente de la logoterapia a la protociencia. Ya no queda
rama de la medicina sin renovar a la luz de ciencias bsicas.
En general, una ciencia bsica, al aplicrsela a la medicina, la
ingeniera o la poltica, se convierte en ciencia aplicada. Y a su vez,
una ciencia aplicada se convierte en tecnologa cuando disea arte-
factos, como drogas, terapias, mquinas y polticas sociales. Estas
conversiones suelen llamarse traducciones.
Desde el 1800, en una
buena facultad de medicina se ha hecho ciencia bsica (en particu-
lar anatoma y fisiologa), ciencia aplicada (en particular farmaco-
loga clnica), tecnologa (en particular teraputica) y artesana (en
particular enfermera).
Hay dos flujos entre estos campos: transmisin de hallazgos y
de problemas:
121
Conocncnto
Ccncu Iuscu Ccncu ucudu Tccnoogu Atcsunu
4-
PoIcnus
El rcsuliado raciico dc los cnorncs avanccs dc la ncdicina
cicnifica duranic cl siglo cs quc qucdan ocas cnfcrncdadcs
incurallcs, cono dialcics, csclcrosis nuliilc y AlzIcincr; quc
aun csias son iraiallcs cn forna sinionaiica; y quc unas ocas, cn
ariicular olionicliiis, virucla, iifus, colcra y ficlrc anarilla, Ian
sido crradicadas cn casi iodo cl nundo. Mas aun, Ioy cs osillc
conirolar a nivcl crsonal la naialidad y cviiar las cnfcrncdadcs
quc sc coniagian a iravcs dcl sco. Pcro cl lograrlo cn gran cscala
y sin sancioncs lcgalcs cigira nucIo nas quc la disirilucion gra-
iuiia dc ncdios coniracciivos. ianlicn rcqucrira una cducacion a
fondo dc las clascs oularcs, Iasia quc iodos scan quc cngcndrar
Iijos sin ocuarsc dc cllos ni dc sus nadrcs cs ian crininal cono
ioriurarlos.
La ncdicina cicnifica Ia IccIo logros nonuncnialcs dcsdc quc
cncrgio Iacc un ar dc siglos. Pcro no canicnos Vicioria! cn
la lucIa or la salud, orquc aun no Icnos vcncido y csio or va-
rios noiivos. Princro, la ncdicina cicnifica csia fucra dcl alcancc
dc la cnornc nayora dc la ollacion nundial. Por cjcnlo, sola-
ncnic una dc cada 20 nujcrcs cn cdad dc concclir iicncn acccso
a coniracciivos. Oiro cjcnlo. solancnic 21 dc las 1.556 nucvas
drogas iniroducidas cn cl ncrcado cnirc 1975 y 2004 conccrnicron
a la iulcrculosis y las cnfcrncdadcs iroicalcs (CIirac y Torrcclc,
2006}. El noiivo cs olvio. los 1.000 nilloncs dc individuos suscc-
iillcs a csas cnfcrncdadcs no iicncn dincro ara conrar salud.
Y nicniras cn las rcgioncs roscras Iay un ncdico or cada 200
Ialiianics o ncnos, cn las olrcs solo Iay uno or cada 50.000.
Aun qucdan nacioncs dcsarrolladas y dc dcsarrollo ncdio dondc la
ncdicina cs una rofcsion lucraiiva anics quc un scrvicio ullico,
dc nodo quc la salud cs una ncrcanca, con cl rcsuliado dc quc
la cscranza dc vida dc un rico cs Iasia 20 anos nas larga quc
la dc un olrc. Esia siiuacion lanica un rollcna noral quc los
rofcsorcs dc ciica suclcn coniorncar. cl dc la cscascz dc jusiicia
social concclida cono cquililrio cnirc inicrcscs y dclcrcs rivados
y ullicos.
122
Scgundo, all dondc no cs un licn ullico, la aicncion ncdica
cicnifica ucdc scr oljcio dc gravcs disiorsioncs. Dasic ncncio-
nar cl ncgocio dc la vcnia y iraslanic dc organos; la falricacion
ariificial dc nuliillizos quc no ucdcn scr nanicnidos or sus a-
drcs; la salvacion dc rcnaiuros quc janas sc dcsarrollaran nor-
nalncnic; la nuliilicacion inncccsaria dc arios or ccsarca, al
unio quc cn cl Fcino Unido las conadronas asisicn a nas arios
nornalcs quc los olsiciras; la solrcncdicacion; y las inicrvcncio-
ncs quirurgicas y oiras quc rcsondcn a los gusios dc los acicnics-
clicnics anics quc a sus ncccsidadcs.
En rcsuncn, la ncdicina Ia rogrcsado cn la ncdida cn quc Ia
alrazado la cosnovision sccular, racionalisia, naicrialisia, cicn-
iificisia y Iunanisia. O sca, la Iisioria dc la ncdicina nucsira
quc la ncdicina csia saiurada dc filosofa. Esio no inlica quc los
ncdicos sc Iayan cnrolado nasivancnic cn cscuclas filosoficas. la
cnornc nayora dc los ncdicos son innuncs a la scudofilosofa,
unos or falia dc curiosidad y oiros or dcsconfianza ara con cl
alalrcro Icrnciico o nsiico. En ariicular, los fanosos filoso-
fos alcnancs Kani y Hcgcl no cjcrcicron la ncnor influcncia solrc
cl dcsarrollo scnsacional dc la cicncia, la ncdicina y la ingcnic-
ra alcnanas cnirc Naolcon y Hiilcr. En cuanio a NicizscIc y
Hcidcggcr, cscriiorcs arafilosoficos igualncnic fanosos, solo con-
iriluycron al nazisno, al dcsoiricar conira la racionalidad y la
noralidad.
El quc la invcsiigacion y raciica dc la ncdicina csicn rclcias
dc filosofa ianoco inlica quc los filosofos sc Iayan alicado a
csiudiar la rollcnaiica filosofica dc la ncdicina. Esia ignorancia
nuiua dc anlos canos lc Ia aIorrado nucIos disaraics a la
rofcsion ncdica. Pcro ianlicn Ia originado algunos crrorcs fu-
ncsios, cono cl fucric rccIazo inicial dc las Iioicsis dc Pasicur
solrc gcrncncs aiogcnos rccIazo dclido al rcjuicio cnirisia
(o osiiivisia} conira iodo lo invisillc as cono la idca dc quc la
cnfcrncdad cs un cnic quc sc llcva cono sc carga una icdra, y no
un roccso. Una filosofa racional, rcalisia, naiuralisia y sisicnica
ucdc ayudar a cviiar crrorcs y a luscar vcrdadcs. Cono sc dicc
quc dijo cl gran clnico Willian Oslcr, Ncc tncus, cctc IsoIun-
do. No icnas nicniras filosofcs licn.
123
C1erre
La farnacoca cIina iradicional incluyc nas dc 10.000 Iicr-
las, y la ayurvcdica nas dc 7.000 conucsios dcrivados dc lan-
ias. Pcro nadic conocc la conosicion dc unas ni dc oiras, y solo dc
unas ocas dc cllas sc salc quc son, ya inocuas, ya lacclos, ora
lcncficiosas, ora daninas. La farnacoca cicnifica cs nucIo nas
rcducida, cro cn cada caso sc salc lasicancnic cn quc consisic,
cualcs son sus cfccios ncdicos, y a vcccs ianlicn cualcs sus ncca-
nisnos dc accion. Esio sc dclc a quc su vcnia csia rcglancniada, y
a quc las rcglas surcnas son las dc scguridad y cficacia roladas
cn cnsayos conirolados.
Sin cnlargo, la ignorancia csonianca y la ignorancia falrica-
da or cIarlaiancs y or acadcnicos aniicicnificos son ialcs, quc
cl curandcrisno siguc roscrando cn iodo cl nundo y rcdoni-
nando cn los ascs nal llanados cn dcsarrollo. La nayora dc
los Ialiianics dc csios ascs no ucdcn darsc cl lujo dc conrar
ncdicancnios IccIos a la ncdida dc lolsillos dicz o cicn vcccs nas
Iondos. Hay, ucs, dos farnacocas. la cficaz ara ricos, y la iluso-
ria ara olrcs.
La filosofa dclicra scrvir a discnar filiros caaccs dc scarar cl
scudorrcncdio dcl rcncdio auicniico. Pcro dc IccIo son coniados
los filosofos quc Ian colalorado cn csia iarca. la nayora sc Ian
dcscnicndido, al ocuarsc dc alalras o dc idcas crinidas; y oiros
Ian ayudado a quicncs lloqucan cl avancc dcl conocinicnio, al nc-
gar quc csic sca osillc y dcscallc. Si quicrcs ncdicacion, ayuda
a la invcsiigacion. Y si quicrcs invcsiigacion, culiiva una filosofa
quc la ronucva.
124
6
Ensayo
6.1 Ensayo clnico
6.2 El azar ayuda
6.3 Controversias metodolgicas
6.1 Ensayo clnico
Los tratamientos medicos, o terapias, se inventan al igual que
los poemas y las partituras musicales. Pero, a diIerencia de los
poemas y las musicas, la adopcion de una terapia no es cuestion
de gustos. El medico primitivo la usaba si ella era tradicional y,
sobre todo, si iba acompaada de un rito magico o religioso. El
medico de las escuelas hipocratica y galenica descartaba la magia
y la religion y conIiaba en la experiencia; ademas, su terapeutica
era muy escueta. En todo caso, su procedimiento no era arbitrario
sino que se basaba en pruebas, lo mismo que el buen cientiIico,
ingeniero o juez.
La medicina moderna es aun mas exigente: las terapias deben
ser plausibles a priori y deben aprobar ensayos clinicos rigurosos.
La plausibilidad o verosimilitud de una terapia consiste en su com-
patibilidad con el grueso del conocimiento biomedico, y se la juzga
antes de ensayarsela. (Antes de la emergencia de tal conocimiento
se exigia compatibilidad con las supersticiones dominantes.) Y el
ensayo clinico debe ser riguroso: no puede conIinarse a unos pocos
casos sin controles, llamados anecdoticos.
Una terapia se juzga cientificamente plausible o fundada, si se
conoce su mecanismo de accion o se lo sospecha con Iundamento
biologico. Por ejemplo, si simulaciones in vitro o in silico muestran
que cierta droga bloquea la produccion de viriones de algun tipo, se
la considera como candidata plausible para tratar la enIermedad
12E
correspondiente. En este caso se procede a un ensayo preclinico en
animales no humanos antes de probarla en sujetos humanos.
Si no hay un mecanismo de accion posible para una hipotesis
terapeutica, no valdra la pena seguir estudiandola. Este es el caso
de las terapias magico-religiosas y homeopaticas, asi como la acu-
puntura, todas las cuales obran a lo sumo como placebos (vease
7.2). En particular, es obvio que esas terapias no pueden curar en-
Iermedades de raiz celular como la diabetes y, menos aun, las de
raiz molecular como el cancer.
Como sabemos que un tratamiento medico es eIicaz? La res-
puesta vulgar es que lo sabemos porque mejoro a algunos pacien-
tes. Cuantos o, mejor, en que porcentaje? Esta pregunta no solia
hacerse: tanto medicos como enIermos se conIormaban con que,
de cuando en cuando, apareciese un tratamiento que parecia be-
neIiciar a alguna gente. Aunque rica, la experiencia personal es
intransIerible y a menudo tambien ineIable (inexpresable), por lo
cual carece de valor cientiIico. Ademas, la experiencia personal
esta conIinada a lo perceptible: no abarca a las cosas impercepti-
bles, como enzimas. Por estas razones, en las ciencias y tecnicas de
la realidad se procura el experimento.
En las escuelas se ensea acaso a observar, medir y calcular, pero
rara vez a disear y ejecutar experimentos. Esto vale no solamente
para las escuelas de medicina, sino tambien para las de ciencias y
tecnicas. A diIerencia de una observacion, un experimento consiste
en manipular una o mas variables sospechosas para averiguar el
eIecto de tal variacion. En otras palabras, un experimento es una in-
tervencion controlada y a la lu: de alguna hipotesis (Bernard, 1952).
Las hipotesis mas comunes en las ciencias biomedicas son (a)
la hipotesis nula (de que dos o mas variables no estan asociadas) y
(b) las hipotesis alternativas de las Iormas X es una causa de esa
enIermedad, El curso de esa enIermedad es tal y cual, El meca-
nismo de X es Y, Este paciente suIre de esa enIermedad y Esta
droga puede ayudar a tratar ese mal.
El objetivo de un experimento (a diIerencia de una observacion
o de una medicion) es obtener datos empiricos pertinentes a la hi-
potesis, para ponerla a prueba y averiguar su grado de verdad em-
pirica (verdadera, verdadera con tal error o Ialsa). Cuando existe
una teoria (sistema hipotetico-deductivo) reIerente a los mismos
hechos, la hipotesis que se somete a la prueba experimental tam-
bien posee un valor de verdad teorico. En Iisica y quimica no se
126
arna un ccrincnio cosioso a ncnos quc la Iioicsis a caninar
cricnczca a una icora licn confirnada o, al ncnos, sca conaii-
llc con clla. sic aun no cs cl caso dc las cicncias lioncdicas.
En iodas las cicncias, cualquicra sca su nivcl dc dcsarrollo, sc
arccia ianio los daios osiiivos (confirnacioncs} cono los ncgaii-
vos (falsacioncs}. El cso quc sc asigna a un daio cnrico crii-
ncnic a una Iioicsis dccndc dcl csiaius icorico dc csia. Si cs una
Iioicsis aislada, o sca, carcnic dc sooric icorico, calc asignar
nayor cso a los daios ncgaiivos quc a los osiiivos, or una razon
urancnic logica. orquc la infcrcncia Si A, cnionccs B. AIora
licn, no-D. Por consiguicnic, no-A cs concluycnic, nicniras quc
Si A, cnionccs B. AIora licn, B. Por consiguicnic, A cs una fa-
lacia. O sca, cn las discilinas llandas cs aconscjallc adoiar la
csiraicgia ]o1soo1on1s1o quc rcconcndara Pocr (1935} cn oosi-
cion al confirnacionisno o 1nduo11v1smo
rcconizado or los osi-
iivisias.
Pcro cn las cicncias duras los daios ncgaiivos no valcn nas
quc los osiiivos. iodo dccndc dc la rosaia dc la Iioicsis quc sc
onga a rucla. Por cjcnlo, cn 2011, un gruo dc fsicos iialianos
anuncio quc Iala cnconirado ncuirinos quc viajan nas ligcro quc
la luz cn cl vaco. Casi nadic lcs crcyo, orquc cso rcfuiara la rcla-
iividad rcsiringida, icora rofundancnic cnluiida cn la fsica y
confirnada or nillarcs dc ncdicioncs cn cl curso dc un siglo. En
rcsuncn, cn las cicncias duras no sc alica cl falsacionisno, quc
solo valc ara Iioicsis aisladas. En csas cicncias, la vcrdad ico-
rica ucdc ianio o nas quc la cnrica (Dungc 2000}. Esio clica
cl IccIo dc quc cn las cicncias avanzadas cl ccrincnio crucial,
quc crniic dccidir dc nancra iajanic cnirc Iioicsis rivalcs, sca
ncnos frccucnic quc cn las cicncias llandas.
Pcro ioda vcz quc sc cvalua un royccio dc invcsiigacion cn
cicncias lioncdicas sc iicnc nuy cn cucnia su lausililidad lio-
logica o conaiililidad con cl conocinicnio anicccdcnic. Por cjcn-
lo, sc rccIazara sin nas un royccio quc rcicndicsc dcnosirar
quc los scrcs Iunanos ucdcn solrcvivir sin rcsirar ogcno o quc
no sc cnfcrnaran si sc lcs inycciasc lacilos dc sfilis. Ycrra cl filo-
sofo quc solo sc ocua dc Iioicsis aisladas, orquc la cicncia cs un
sisicna. Las conjciuras aisladas son roias dc las roiocicncias y
scudocicncias.
Es Iora dc volvcr al discno ccrincnial. Cono cs salido, un cc-
rincnio conirolado consia dc dos gruos. cl ccrincnial y cl conirol.
127
El control o (testigo) del experimento consiste en un grupo sobre el
cual no actua el estimulo en cuestion. Por ejemplo, al comprobar que
el aceite hirviendo no curaba bien las heridas de arcabuces, Paracelso
(1536) ensayo un ungento que resulto mas eIicaz. Procedio por en-
sayo y error, sin hipotesis acerca del mecanismo de accion. Su unica
hipotesis era que acaso el ungento serIa mas eIicaz que el aceite
hirviendo, pero no se conIormo con conjeturar, sino que dividio a sus
heridos en dos grupos, como manda el metodo experimental.
Pero desde Bernard se evita andar a tientas: se busca la guia de
alguna hipotesis, aunque no de una cualquiera, sino de una conje-
tura compatible con el grueso (no la totalidad) del saber pertinente.
Paracelso no pudo proceder asi porque la ciencia de su tiempo nada
sabia acerca de mecanismos de accion. Bernard, en cambio, pudo
apoyarse sobre la quimica, la biologia celular y la Iisiologia: pudo
pensar hipotesis cientiIicas.
Una hipotesis cientifica, como la reIerente a la combinacion de
hemoglobina con oxigeno o a la accion de una droga sobre un re-
ceptor, es compatible con el grueso del conocimiento cientiIico y
suele reIerirse a hechos inaccesibles a la percepcion directa. Por
este motivo, no se la puede poner a prueba sin idear indicadores o
marcadores (en particular biomarcadores) que hagan de puentes
entre esos hechos inaccesibles a la observacion directa y los hechos
observados. Por ejemplo, el pulso es un indicador de bombeo car-
diaco, y la temperatura corporal excesiva indica inIeccion.
Todos los investigadores experimentales conocen las diIerencias
entre observacion y experimento. En particular, saben que el dise-
o experimental involucra la invencion de indicadores o marcado-
res, los que delaten la ocurrencia de hechos o propiedades imper-
ceptibles a simple vista. Por esto, es sorprendente que el IilosoIo
Ian Hacking (1983) se hiciese Iamoso por publicar un libro en que
revelaba que la ciencia interviene activamente ademas de observar
pasivamente. Por desgracia, ni siquiera menciono los indicadores.
Tampoco los menciono van Bas van Fraassen (2008) en un libro
muy citado, pese a sostener, erroneamente, que las teorias gene-
rales tratan de experimentos, cuando de hecho cada experimento y
cada medicion exige sus propios indicadores, ya que no hay detec-
tores ni medidores universales.
Los ensayos a ciegas, como los que hacia aquel proIesor de medi-
cina que obligaba a sus animales de laboratorio a ingerir productos
de limpieza de composicion desconocida para ver que les pasaba, no
128
son experimentos cientiIicos sino torturas. Lo mismo vale, con ma-
yor razon, para los experimentos a que los medicos nazis sometian a
prisioneros. Ninguno de ellos produjo nuevos conocimientos, porque
ninguno de ellos Iue diseado con ayuda de conocimientos cientiIicos,
ni involucro conjeturas interesantes, ni controlo las variables presun-
tamente pertinentes. La virtud unica del experimento no es que pro-
duzca datos, sino que combina datos con hipotesis que son plausibles
(o verosimiles) a la luz de los conocimientos disponibles. Esta com-
binacion se logra usando indicadores (en particular biomarcadores)
que relaaonan hipotesis con hechos imperceptibles a simple vista.
Todas las ciencias de hechos involucran experimentos o usan
teorias de otros campos, las que han aprobado ensayos experimen-
tales. Al traumatologo que sostenga que su arte no requiere experi-
mentacion, porque lo que trata y lo que hace estan a la vista, se le
advertira que, si es responsable, no improvisara como el marido de
Madame Bovary. A quien objete que los astronomos no experimen-
tan se le inIormara que la astronomia emplea teorias Iisicas, como
la mecanica y la optica, las que son susceptibles de contrastacion
experimental. Y a quien objete que en las ciencias sociales es impo-
sible experimentar, se le inIormara que se han hecho experimentos
en arqueologia, psicologia social, epidemiologia, sociologia y econo-
mia, y que algunos de ellos han dado resultados inesperados.
Un experimento es experiencia controlada, obfetiva, impersonal
y transferible. El control experimental consiste en manipular una
o mas variables y comparar los individuos sometidos al estimulo o
tratamiento con individuos de la misma clase pero libres de dicha
perturbacion. El primer grupo se llama experimental, y el segundo
control. Sin control no se puede saber si actuo una causa, por ejem-
plo, un tratamiento medico. Y sin hipotesis sobre el posible meca-
nismo de accion no se puede saber si el cambio del estado se salud
se debe ala intervencion o bien a una reaccion del sistema inmune
o, incluso, a un eIecto placebo.
Recordemos brevemente uno de los primeros y mas Iamosos de
los experimentos sociales: el de Hawthorne (1924 y 1932) en una Ia-
brica norteamericana. La hipotesis es que la productividad aumen-
taria si la gerencia mostraba solicitud por los empleados. Se instalo
una caIeteria, se pintaron las paredes de colores claros, y se mejoro
la iluminacion. La productividad aumento como se habia previsto, y
desde entonces se habla del eIecto Hawthorne. Pero no hubo grupo
de control, de modo que no se trato de un experimento. Mas aun,
129
un csiudio IccIo scis dccadas dcsucs (Joncs, 1992} dcsculrio quc
los invcsiigadorcs Ialan asado or alio la Cran Dcrcsion (1929-
1939}, la quc cnczo cn ncdio dcl ccrincnio. Y csic facior lasia
ara clicar cl auncnio dc roduciividad. los cnlcados usicron
nayor cncno, or aicrrarlcs la crscciiva dc crdcr su iralajo.
Una vcz nas fallo la fornula ost Ioc, cgo otc Ioc, cl unico
criicrio dc cficacia icracuiica usado cn las ncdicinas alicrnaiivas.
El unico inicnio dc ccrincnio rcalizado or sicoanalisias cn
cl curso dc un siglo (VaugIan y oiros, 2000} ignoro csic rcquisiio
ccniral dcl nciodo cicnifico. no conaro a sus acicnics con un
gruo dc conirol, dc nodo quc no fuc un ccrincnio sino una ol-
scrvacion scguida dc la falacia ost Ioc, otc Ioc. La rincra
cvaluacion corrccia dcl rcsuliado dc un iraianicnio sicoanaliico
sc Iizo rccicn 111 anos dcsucs dc la cncrgcncia dc csa docirina,
y su rcsuliado no fuc osiiivo, o sca, no cs disiinguillc dc un cfccio
lacclo (Sorcnscn y oiros, 2011}.
El ccrincnio ncdico ucdc scr dc laloraiorio o clnico. El dc
laloraiorio sc Iacc solrc Iunanos u oiros aninalcs con cl fin dc
avcriguar ucdudcs, or cjcnlo, quc causa cl nal dc AlzIcincr y
quc alicra su curso. En ncdicina, cl cnsayo clnico sc Iacc solrc
Iunanos con cl fin dc avcriguar la ccucu ncdica dc icraias. En
vcicrinaria, los cnsayos sc Iaccn solrc aninalcs doncsiicos y nas-
coias, con la nisna finalidad uiiliiaria.
Tanio cn ncdicina cono cn vcicrinaria, los cnsayos sc Iaccn a
varios nivclcs. Por cjcnlo, silo quc sc onc a rucla cs la cficacia
dc una droga, sc la alica a cclulas cn un iulo dc cnsayos, a icjidos
cn una laca dc Pciri, a organos lanados cn una solucion salina o a
aninalcs cnicros. Es ncccsario rccorrcr iodos csios nivclcs no solo
ara avcriguar la cficacia dc la droga, sino ianlicn ara dcicrni-
nar la dosis dc naina cficacia o ucntunu tcucutcu.
Una lcccion filosofica dc csia Iisioria cs quc, aunquc la invcs-
iigacion lioncdica conicnoranca alcanza cl nivcl nolccular, no
ucdc qucdarsc cn cl. Esio sc dclc a quc las cclulas y los organos
iicncn roicdadcs cncrgcnics, o sca, rasgos auscnics dc sus con-
oncnics, cono la division y la nucric rogranada cn cl caso dc las
cclulas y la icnsion aricrial cn cl dc los sisicnas cardiovascularcs.
Para cnicndcr cono olra un rcncdio conira la Iicricnsion Iay
quc lajar a varios nivclcs, cro ara salcr si cs cficaz cn una dosis
dada Iay quc cnsayarlo cn crsonas.
Para irazar la curva dc rcsucsia a una droga (dosc csonsc
cuuc) Iu quc Iaccr nucIsinas ncdicioncs. Tanlicn Iay quc cn-
130
sayar la droga en animales diIerentes, porque no todos reaccionan
de la misma manera. Aunque no hay dos curvas de respuesta iden-
ticas, todas tienen la misma Iorma sigmoide, o de S inclinada a 45
0
:
crecimiento inicial casi exponencial, seguido de un decrecimiento
gradual, hasta que sobreviene la saturacion: el aumento de la dosis
ya no incrementa eIecto. Este caso sugiere que las relaciones cau-
sales se limitan a intervalos (Bunge, 1960).
(La Iuncion sigmoide aparece en todas las ciencias. Esta ubicui-
dad sugiere que la matematica, al igual que la logica, no se reIiere
a cosas reales, sino que, ademas de ser valiosa por si misma, es la
herramienta conceptual universal: la que sirve para construir y
analizar todas las ideas.)
La saturacion que acabamos de ver es eIecto de mecanismos de
deIensa o inactivacion de cuerpos extraos, que nos mantienen vi-
vos en un medio hostil en algunos respectos y acogedor en otros. El
mecanismo de saturacion de drogas mas comun al nivel molecular
es este: dado que la cantidad de enzima blanco es Iinita, una vez
que ha terminado de combinarse con la droga, el agregar mas dro-
ga no resulta en una mayor inhibicion de la enzima. El mecanismo
de Iin de las epidemias es similar: se terminan cuando se acaban
los sujetos susceptibles, ya por muerte, ya por inmunizacion.
Un economista diria acaso que semejante saturacion prueba
que la ley de rendimientos decrecientes tiene una raiz biologica. En
cambio, un IilosoIo moral diria tal vez que esta es la raiz biologica
de la regla hipocratica y estoica que manda obrar con moderacion:
porque nada de lo bueno sirve en dosis inIimas, y todo lo bueno
es inane o daino en dosis exageradas. A la ventana terapeutica
le corresponde, pues, una ventana moral. Uno de los rasgos de la
medicina cientiIica es que, por adoptar una estrategia cientiIicista
y una etica humanista, procura que la ventana moral de todo tra-
tamiento coincida con su ventana terapeutica.
6.2 El azar ayuda
El objetivo central de los ensayos clinicos es identiIicar los eIectos
reales causados por el tratamiento que se ensaya. Esta identiIicacion
no se logra en los estudios observacionales, en los que se compara los
estados de salud antes y despues del tratamiento. A partir de Claude
Bernard (1865) se comprende que no basta ver que pasa cuando se
aplica un estimulo a un organismo: tambien hay que mirar como se
131
EXPER-
MENTAL
conoria cuando no olra cl csinulo dado. O sca, Iay quc csiudiar
dos gruos dc organisnos sinilarcs. cl ccrincnial y cl dc conirol.
A los nicnlros dc uno dc los gruos sc lcs alica cl iraianicnio a
cnsayar. csic cs cl
guo cxcncntu E.
A los dcnas individuos sc
lcs dcja ial cual. csic cs cl
guo dc conto C.
Sin conirol ccrincnial, sc iicndc a concicrla falacia ost Ioc,
cgo otc Ioc (dcsucs dc cso, or lo ianio, dclido a cso}. Esia cs
una falacia, orquc cl canlio dcl csiado dc salud ucdc no dclcrsc
al iraianicnio sino a oira causa, cono la ncjora cn cl csiado dc
anino y, or ianio, ianlicn dc la rcaccion innunc, causada or
la crccncia dcl acicnic cn la cficacia dcl iraianicnio. (Mas solrc
cfccios lacclo cn 7.2.} Llanarcnos utn utu (or analoga con
cl utn oo) u la rcgla dc Dcrnard.
A ariir dc 1946, los cnsayos clnicos Ian sidc aun nas cigcn-
ics. involucran no solo gruos dc conirol, sino ianlicn la alcaio-
rizacion (undonzuton) o clcccion al azar dc los nicnlros dc los
gruos ccrincnial y dc conirol. Esc ano, cl cquio dirigido or
Ccoffrcy MarsIall concnzo cl rincr cnsuo cnco ucutozudo.
Esc cnsayo, discnado or Ausiin Dradford Hill, rolo la cficacia dc
la csircionicina, rccicn invcniada, ara curar la iulcrculosis ul-
nonar cn scrcs Iunanos. El rigor nciodologico dio un rcsuliado
raciico scnsacional. nilloncs dc crsonas cn iodo cl nundo sc cu-
raron cn nuy oco iicno dc una dc las cnfcrncdadcs nas gravcs
y rcfraciarias. Cono sc vc, cl rigor concciual rindc. Vcasc Fig. 6.1.
FIg. 6.1 Division dc la ollacion dc sujcios ccrincnialcs cn
ircs gruos, ara avcriguar si un iraianicnio cs cficaz
o iicnc solo un cfccio lacclo.
CONTROL
132
La aleatorizacin garantiza el que los grupos experimental y de
control sean eqviratevte. en promedio, o sea, que no se cuele un
sesgo ;bia.) inoluntario. Por esto, por su objetiidad, se ha cone-
nido en que un tratavievto aaao e. efica orqve a. ev.a,o. ct
vico. ateatoriaao. ;ravaoviea ctivicat triat.). Lste es el llamado
atrv oro ;gota .tavaara) de la medicina experimental. Obsrese
que se trata de una covrevciv o acuerdo, no de una ley natural.
1an es as, que an quedan disidentes, no slo en la comunidad m-
dica, sino tambin en la estadstica y en la industria armacutica,
que suele quejarse de la lentitud y el costo de tales ensayos.
Las ideas de muestreo al azar y de ensayo aleatorizado haban
sido ensayadas en cultios dos dcadas antes por Ronald lisher
,1951,, estadgrao, genetista, agrnomo, bilogo eolutio y ,la-
mentablemente, tambin eugenista. Un ensayo o prueba de este
tipo consiste en extraer una muestra de una poblacin de indi-
iduos de cierto tipo y diidirla en dos partes aproximadamente
iguales, asignando al azar ,ciegamente, el grupo que integrara
cada indiiduo.
Lsta asignacin de indiiduo a grupo se hace at aar y, en lo po-
sible, de manera tal que ni el experimentador ni los sujetos sepan
quin pertenece a cual grupo ;aobte ciego). Ll azar se crea reo-
leando una moneda o usando una tabla de nmeros al azar. Lsto se
hace para eitar los sesgos ;bia.e.) en que se incurre inoluntaria-
mente cuando se manipulan humanos o animales con los que uno
puede encarinarse. Los miembros de ambos grupos son examina-
dos regularmente ,, al terminar el tratamiento, el experimentador
anota las dierencias, si las hay, en los parametros de inters, entre
los miembros de y los de C.
Ll resultado inal se juzga aorable a la hiptesis de que la
terapia en cuestin es eicaz, si pasa una prueba de .igvificaciv e.
taa.tica. ,Ll original ingls, .igvificavce, signiica importancia,
de modo que habra que hablar de importancia estadstica., lay
arias pruebas de esta clase. La mejor conocida es la prueba x2,
que inolucra las dierencias entre los alores del rasgo estudiado
en los indiiduos de los grupos experimental y de control ,ase, p.
ej., Bunge, 2000,.
La ormacin de grupos experimental y de control es una ta-
rea de rutina en agronoma, pero delicada y costosa en medicina.
Pinsese en los ensayos clnicos de drogas hechos sobre cobayos hu-
manos a cambio de compensaciones monetarias. 1odos los olunta-
133
ros dc csia clasc son ncncsicrosos dc salud rccaria y suscciillcs
a coniracr conorlidcccs, dc nodo quc no cs facil avcriguar los cfcc-
ios csccficos dc la droga quc sc onc a rucla.
Los advcrsarios dc los cnsayos conirolados alcaiorizados olscr-
van con razon quc los fsicos y qunicos Iaccn ccrincnios sin
alcaiorizar. Pcro csios invcsiigadorcs gozan dc varias vcniajas so-
lrc los invcsiigadorcs lioncdicos. Princro, disoncn dc linicrnas
oicnics. icoras gcncralcs quc dcsiacan las variallcs clavc y acaso
ianlicn los nccanisnos dc accion; la ncdicina, cn canlio, aun no
coniicnc icoras gcncralcs quc nucsircn cualcs son las variallcs
clavc. Scgundo, cn las cicncias duras cl ccrincniador ucdc
conirolar (naniular y ncdir} casi iodas las variallcs dc inicrcs,
lo quc no cs osillc cn las dcnas discilinas, cn aric orquc rara
vcz sc salc cualcs son csas variallcs. Tcrccro, los fsicos y qunicos
ucdcn iralajar con ollacioncs Ionogcncas, cono sulsiancias
consiiiuidas or aionos o nolcculas dc la nisna csccic.
En canlio, los invcsiigadorcs lioncdicos y los cicnificos socia-
lcs iralajan con ollacioncs Ictcogcncus, o sca, conjunios dc indi-
viduos quc, aunquc conaricn nucIas caracicrsiicas, dificrcn cn
oiros rcsccios, casi iodos cllos dcsconocidos o ignorados dclilcra-
dancnic con cl fin dc cnconirar auias gcncralcs. Esia circunsian-
cia aconscja disiriluir al azar a los sujcios ccrincnialcs, ara
quc las variallcs dcsconocidas csicn igualncnic rcrcscniadas cn
los gruos conirol y ccrincnial. O sca, ara quc anlos scan lo
nas cquuucntcs osillcs, dc nodo quc la inicrvcncion sc dcsiaquc
nciancnic cono la ncu cuusu dc la difcrcncia, si la Iay, cnirc
anlos gruos, or cncina dc cualquicr oiro facior no conirolado
quc sc Iaya asignado involuniariancnic al gruo ccrincnial,
cono una sonrisa alcniadora o un guino conlicc involuniarios.
La Icicrogcncidad dc las ollacioncs dc organisnos suclc lla-
narsc uuuIdud, aunquc dc IccIo cs uucdud o ducsdud. no
Iay dos organisnos idcniicos. (La variacion roccso icnoral
sicnrc causa varicdad y con cllo Icicrogcncidad, cro la rccro-
ca no sicnrc valc.} El grado dc varicdad rcsccio dc una variallc
sc nidc or su uuunzu, un aranciro csiadsiico ian inorianic
cono la ncdiana ( nodc). En cl caso dc una disirilucion cn forna
dc canana, la varianza cs su ancIo roncdio.
La nayora dc los cnsayos clnicos alcaiorizados dan rcsulia-
dos ncios. Cuando dan rcsuliados anliguos, sc rcvisa cl discno
ccrincnial y sc rciic cl cnsayo. Aun as, cl rcsuliado ucdc no
134
ser concluyente: como se ha dicho en broma, puede ser un quiza
contundente. Sea o no decisio, si es promisorio, el ensayo merece
que se lo complete con la inestigacin de la cuestin siguiente:
oor qu podra ser eicaz la terapia en cuestin O sea, ,cuales son
los nccunsnos dc uccn de la patognesis y de la terapia Ln el
caso de la estreptomicina, el mecanismo de su accin es ste: el an-
tibitico mata al microbio al inhibirle la sntesis de protenas. ,Lste
proceso molecular es tan complejo, que se lo sigue estudiando.,
Al ilsoo debieran interesarle los rasgos ontolgicos y gnoseo-
lgico de este episodio tan crucial de la historia de la medicina. Ll
primero es que, aunque la tuberculosis pulmonar tiene sntomas
eidentes, como ebrcula, tos y esputos sanguinolentos, su trata-
miento con un antibitico arranca al niel molecular. Lste es, pues,
un caso claro de proceso que atraiesa arios nieles de la realidad.
Segundo, un conocimiento del proceso molecular en cuestin ,la
mutacin que causa la inhibicin de la sntesis de protenas en el
microorganismo, no basta para explicar ni, por lo tanto, para en-
tender la mejora del paciente: la explicacin correcta no es nie-
ladora o reduccionista, sino estratiicada, es decir, inolucra a a-
rios nieles de la realidad. Lsto ale no slo para las enermedades
llamadas organicas, sino tambin para las mentales, ya que stas
son trastornos cerebrales, y el cerebro conecta a la persona con su
entorno social. Pero olamos a las caractersticas generales del
ensayo aleatorizado.
Los ensayos clnicos mas ecundos son los que, ademas de resol-
er un problema, plantean otros. Por ejemplo, aunque la acupuntu-
ra se iene aplicando desde hace dos milenios, nunca ha inspirado
inestigaciones biomdicas y slo ha sido puesta a prueba recien-
temente. Uno de los ensayos mas interesantes es el obtenido por
Daniel C. Cherkin y doce colaboradores ,2009,. Un grupo de 638
pacientes crnicos de dolor lumbar ue diidido en dos: el experi-
mental y el de control. A su ez, el primer grupo ue diidido en
tres, y a sus componentes se les aplic acupuntura indiidualizada,
estandar o simulada, segn el subgrupo, en cambio, los controles
recibieron el tratamiento usual. La principal dierencia entre los
tres subgrupos experimentales es que, mientras a unos se les in-
sertaron agujas en los sitios prescritos por la medicina china tradi-
cional, a los demas se les pinch al azar.
Lo sorprendente no es que la acupuntura simulada diese el mis-
mo resultado que la tradicional, sino que todos los sujetos pincha-
135
dos siniicron una noiallc ncjora rcsccio dc los conirolcs. Los
invcsiigadorcs icrninan afirnando quc no salcn si la ncjora cs
un cfccio lacclo o si cl incIazo rovoca un roccso fisiologico
dcsconocido, quc sulc cl unlral dc dolor. Si sc conocicra ncjor cl
nccanisno dcl dolor, ial vcz sc odra discnar un nocnciro ara
ncdir oljciivancnic su inicnsidad, y con csic aaraio sc odran
cfcciuar ccrincnios cn aninalcs inscnsillcs a lacclos.
En rcsuncn, los cnsayos alcaiorizados, y solo csios, crniicn
avcriguar si un iraianicnio ncdico cs cficaz. (Si sc rcficrc, csic
nciodo sc usa ara avcriguar si las roosicioncs dc la forna La
icraia cn cucsiion cs cficaz son vcrdadcras o falsas.} Pcro la cfi-
cacia cs conaiillc con la ocurrcncia dc cfccios sccundarios ad-
vcrsos, dc nodo quc un rcsuliado osiiivo no cs ncccsariancnic
dcfiniiivo. sicnrc Iay quc allcrgar la Iioicsis dc quc dclc scr
osillc discnar iraianicnios nas cficaccs quc cl quc sc raciica ac-
iualncnic. Por cjcnlo, a oco dc dcsculrirsc la cficacia lacicrici-
da dc la csircionicina sc cnconiro quc csia ianlicn iicnc cfccios
advcrsos. Esic Iallazgo gcncro una nucva lnca dc invcsiigacion,
la quc a su vcz confirno la sosccIa cscciica dc quc no Iay ira-
ianicnio crfccio. Adcnas, ni siquicra la ncjor dc las icraias cs
adccuada ara iodos. cn ioda ollacion aninal Iay individuos quc
sc aarian dc la ncdiana (outcs), quc cs cl llanco dc los cnsayos
alcaiorizados y dc las icraias. En suna, la ncdicina cicnifica cs
ncliorisia cro nunca alcanza la crfcccion.
Pcro cn ncdicina, cono cn los dcnas canos dcl salcr, cl dcs-
culrinicnio dc incrfcccioncs cs alicicnic ara scguir iralajando.
6.3 Conirovcrsias nciodologicas
La icsis dc quc cl cnsayo alcaiorizado cs cl airon oro dc la nc-
dicina ccrincnial Ia sido criiicada a ncnudo dcsdc cl rinciio.
Una dc las criicas nas difundidas cs la dc quc no Ia coniriluido a
cnconirar vcrdadcs cicnificas (Fulin, 1974}. Esia criica cs alsur-
da, orquc cl cnsayo cn cucsiion Ia sido discnado, y sc lo raciica,
ara cvaluar inicrvcncioncs solrc ollacioncs Icicrogcncas, no
ara Iaccr invcsiigacion lasica.
Pcro incluso cn ncdicina sc Ia ucsio cn duda cl quc los cnsayos
cn cucsiion scan sucriorcs a los ccrincnios no alcaiorizados o
incluso a los csiudios olscrvacionalcs. Por cjcnlo, cn un aricu-
136
lo muy citado, Hayward y Krumholz (2012) sostienen: La compo-
nente critica de la buena decision clinica no es la prueba cientiIica
concerniente a los mecanismos de la patogenesis o del tratamiento,
sino los mejores predictores empiricos del riesgo del paciente y de
los Iactores que reducen el riesgo..
Esta opinion, de neto corte empirista, se expone a las siguientes
objeciones. Primera: como se sabe que un tratamiento es eIicaz, y
no un placebo, si no se lo ha ensayado rigurosamente en una pobla-
cion numerosa? Segunda objecion: el concepto de predictor empi-
rico de riesgo al paciente es impreciso: no ha sido matematizado
ni es estadistico. Tercera objecion: los datos obtenidos de ensayos
de laboratorio suelen ser de mefor calidad que los resultados de los
ensayos clinicos masivos, porque los primeros suelen ser obtenidos
por investigadores cientiIicos, mientras que los segundos suelen es-
tar a cargo de proIesionales sin experiencia en investigacion origi-
nal, que se limitan a llenar los Iormularios que les suministran los
investigadores que disean la prueba.
En un articulo muy citado, el IilosoIo John Worrall (2002), ha
elaborado la critica del bayesiano Dennis Lindley, a la suposicion
de que el ensayo controlado aleatorizado descarta a todos los Iacto-
res, conocidos o desconocidos, que pueden conIundir (los confoun-
ding factors). Esta critica es correcta, pero solo conIirma dos tesis
conocidas. La primera es que no hay prueba perIecta. La segunda
tesis es que, por rigurosa que sea, la prueba clinica experimental
no basta para convalidar una terapia: tambien hay que conocer
los mecanismos de accion mas plausibles, como ya lo proponia el
admirable Informe Flexner de 1910. Ninguno de estos resguardos
Iundamenta la propuesta de abandonar el patron oro y reempla-
zar el experimento por la observacion, la experiencia o la intuicion.
Los bayesianos (o subjetivistas o personalistas) han objetado al
ensayo aleatorizado por motivos diIerentes. Sostienen que, si se
adopta el enIoque bayesiano, se pueden estimar y calcular proba-
bilidades con o sin aleatorizacion y para un numero cualquiera de
pacientes. Las ventajas economicas de semejante procedimiento a
priori sobre la experimentacion son incalculables. Pero son venta-
jas a corto plazo. Los empresarios serios, que planean a largo plazo,
debieran adoptar el metodo menos riesgoso.
Hay mucho mas para decir acerca del ensayo aleatorizado, pero
aqui nos limitaremos a hacer tres observaciones IilosoIicas. La pri-
mera se reIiere a la creencia de que la Iinalidad de un ensayo de este
137
tipo es evaluar la probabilidad de una hipotesis de la Iorma La
terapia T es eIicaz. Tambien suele agregarse que hay dos interpre-
taciones posibles de dicha probabilidad: la objetiva (como Irecuencia
relativa) y la subjetiva (como intensidad de una creencia). En otras
palabras, se contrasta el Irecuentismo con el bayesianismo.
Este es un error, y esto por dos motivos. Primero: no es lo mis-
mo interpretacion que evaluacion de la probabilidad. En eIecto, se
pueden usar Irecuencias para evaluar probabilidades, sin por ello
aceptar la interpretacion (o concepcion) de la probabilidad como Ire-
cuencia, del mismo modo que medimos tiempos sin deIinir el tiem-
po como lo que miden los relojes (vease Bunge, 2012b). Por tan-
to, es erroneo llamar Irecuentista al ensayo clinico aleatorizado.
Segundo, la disyuntiva IilosoIica Irecuentismo/bayesianismo no se
presenta en las ciencias duras, donde una probabilidad cuantiIica
la posibilidad obfetiva de un hecho individual al a:ar. Por ejemplo,
la probabilidad de la ocurrencia simultanea de dos hechos aleatorios
independientes entre si es menor que las probabilidades de cada
uno de ellos. En este enunciado no Iiguran las palabras Irecuencia
ni creencia. Las Irecuencias no caracterizan a hechos individua-
les, sino a colecciones de hechos, sean aleatorios o regulares. Y las
creencias son estados mentales y, por tanto, objetos de estudio de la
psicologia cognitiva, no de las demas ciencias. (Mas sobre bayesia-
nismo en el Capitulo 4.) De modo, pues, que no puede haber ensayos
aleatorizados bayesianos. solo los hay estadisticos. Lo que a veces
ocurre es la conIusion de probabilista con bayesiano.
La segunda observacion es que los ensayos clinicos .aleatoriza-
dos involucran la nocion ontologica de a:ar obfetivo, en particular
el muestreo al azar. Y esta nocion es ajena tanto al determinis-
mo clasico como al subjetivismo, en particular al bayesianismo. La
aleatorizacion hace al medio, no al objetivo del ensayo aleatoriza-
do: su proposito es determinar si una hipotesis es verdadera, y el
concepto de verdad no depende del de probabilidad. Por ejemplo, es
verdad que la apendectomia impide la apendicitis porque elimina
el apendice, pero no tiene sentido hablar de la probabilidad de que
la operacion dada tenga el eIecto deseado.
La verdad y su dual, la Ialsedad, son propiedades exclusivas de
proposiciones, mientras que en las ciencias de hechos las probabili-
dades lo son de estados de cosas o de cambios de estado. Un hecho
puede ser real o imaginario, pero no verdadero ni Ialso. Y una pro-
posicion de la Iorma La probabilidad del hecho h es p puede ser
138
vcrdadcra o falsa cn alguna ncdida. El conccio dc rolalilidad
rcal cs oniologico (rcfcrcnic al nundo}, nicniras quc cl dc vcrdad
cs gnoscologico o scnaniico (rcfcrcnic a nucsiro conocinicnio dcl
nundo}.
La icrccra y uliina olscrvacion filosofica cs csia. ningun cnsayo
ccrincnial, or riguroso quc sca, ucdc rolar quc una corrcla-
cion csiadsiica fucric, cono la quc cisic cnirc cl anancccr y cl
canio dcl gallo, rucla quc Iaya una rclacion causal. Para rolar
la cisicncia dc ial rclacion Iay quc rcforzar la cvidcncia csia-
dsiica con csiudios dc laloraiorios quc ruclcn quc Ia Ialido un
gudcntc dc cncgu cnirc una cosa y oira o cnirc una aric dc una
cosa a oira aric dc clla. En oiras alalras, odcnos afirnar quc
Iay causalidad si y solo si, adcnas dc olicncr osiiivos vcrda-
dcros, logranos rolar la cisicncia dc un nccunsno dc uccn,
cono cl cfccio lacicricida dc un aniilioiico.
En conclusion, nanicncnos la icsis dc quc cl cnsayo conirolado
alcaiorizado cs cl utn oo dc la ncdicina cicnifica. cs cl ncio-
do nas oljciivo y, or ianio, cl nas confiallc y rcsonsallc, ara
cvaluar cl cfccio dc inicrvcncioncs solrc ollacioncs Icicrogcncas.
Pcro, dcsdc lucgo, ningun cnsayo ariicular dc ningun iio cs in-
falillc.
En ariicular, cs licn salido quc sicnrc acccIan crrorcs cs-
iadsiicos dc dos iios. dc to I (osiiivos falsos} y dc to II (nc-
gaiivos falsos}. Ejcnlos dc crrorcs dc iio I. las drogas quc Iulo
quc rciirar dcl concrcio orquc, aunquc Ialan arolado cnsayos
clnicos alcaiorizados, la raciica ncdica nosiro quc cran anodi-
nas o daninas. Ejcnlos dc crrorcs dc iio II. los iraianicnios quc
fucron rccIazados rcnaiurancnic or Ialcr rcrolado cnsayos
rcclnicos, cro quc fucron rcIaliliiados cuando sc nosiro quc cl
nccanisno dc accion quc sc lcs Iala airiluido cra rcal, dc nodo
quc ncrccicron quc sc lcs dicsc una nucva ooriunidad.
Quc Iaccr cuando sc dcsculrc un crror dc uno dc csios dos ii-
os? Sc vuclvc a la casusiica clasica quc ya Iala criiicado Claudc
Dcrnard cn 1865? Dc ninguna nancra. lo quc roccdc cs analizar
y rcdiscnar cl cnsayo. Los crrorcs cicnificos sc corrigcn con nas
cicncia, no con ncnos. Y los crrorcs nciodologicos, cono crccr quc
los csiudios olscrvacionalcs son sucriorcs a los ccrincnialcs,
sc corrigcn con nas filosofa rocicnifica, no con filosofas rccicn-
ificas ni, ncnos aun, con folosofas, o sca, filosofas quc olsiaculi-
zan cl avancc dc la cicncia.
139
Cierre
En las ciencias y tecnologias no basta concebir hipotesis con po-
der explicativo: tambien es preciso probar que las hipotesis son ver-
daderas, al menos en primera aproximacion. Y para esto es preciso
someterlas a pruebas de dos tipos: conceptuales y experimentales.
Lo que llamo prueba conceptual de una hipotesis consiste en mos-
trar que ella no es una Iantasia atrabiliaria, sino que es compatible
con el cuerpo de conocimientos aceptados. Por ejemplo, a ningun
investigador medico se le ocurriria buscar a pacientes extraterres-
tres ni consultar sus prognosis con gitanas.
En lo que respecta al control experimental en el caso de pobla-
ciones homogeneas, como un grupo de clones, el experimento con-
siste en dividir al grupo en dos, manipular la variable clave en uno
de ellos, y examinar la diIerencia resultante. Pero en el caso de
poblaciones heterogeneas (con gran variedad), la asignacion de in-
dividuos a grupos debe hacerse al azar para evitar sesgos. De aqui
que los ensayos de terapias en seres humanos, de los que no hay
dos exactamente identicos, deben ser aleatorizados y, en lo posible,
tambien controlados contra placebo y doble ciego.
En resumen, quienes rechazan el control experimental aleato-
rizado tambien niegan tacitamente los servicios que ha rendido.
Pero quienes creen que semejante control exime al investigador de
la busqueda de mecanismos de accion pretenden regresar al em-
pirismo antiguo. Propongo llamar
patron platino al control doble,
tanto experimental como conceptual, de medicamentos, hipotesis
y terapias.
En resumen, distinguimos cuatro niveles de rigor medico:
Patron arcilla. casuistica tradicional.
Patron plata. ensayo controlado no aleatorizado.
Patron oro. ensayo controlado aleatorizado.
Patron platino. ensayo controlado aleatorizado, doble ciego y
contra placebo mecanismo(s) de accion.
Pero incluso el platino puede oxidarse: quien se ajuste al patron
platino culminara un proyecto de investigacion que, si no es trivial,
planteara nuevos interrogantes que habra que investigar. Esta es
una de las diIerencias entre la ciencia, proceso abierto, y la seudo-
ciencia, sistema acabado.
140
7
Traianicnio
?.1 TerapIa
?.2 PIacebo, panacea, resIstencIa
?.3 La sIrena probabIIIsta vueIve a IIamar
?.1 TerapIa
Todas las cscuclas ncdicas, cn iodos los iicnos, Ian dado or
scniado quc las cnfcrncdadcs iicncn ianio causas cono iraianicnios.
Dccinos iraianicnio y no cura, orquc aun Iay cnfcrncdadcs in-
curallcs. Algunas, cono la cirrosis avanzada, son incurallcs orquc
involucran roccsos irrcvcrsillcs; y sc rcsunc quc oiras son incura-
llcs Ioy dclido a la insuficiccia dc los conocinicnios ncdicos aciualcs.
Las dos Iioicsis quc sc acalan dc fornular solrc ciiologa
y iraianicnio son cuusucs. Adcnas, anlas son cnricancnic
conirasiallcs, salvo quc cnirc las causas sc incluya a aciorcs solrc-
naiuralcs. Dc IccIo, la invcsiigacion lioncdica rocura cnconirar
las causas nutuucs los iraianicnios nutcucs (ni solrcnaiura-
lcs ni csiriiualcs}. La invocacion dc lo solrcnaiural o lo innaicrial
cs caracicrsiica dc la ncdicina riniiiva (vcasc cl Caiulo 1}.
A rincra visia, las conjciuras solrc cl origcn dc las cnfcrnc-
dadcs y los cfccios dc los iraianicnios son ian cvidcnics, quc rara
vcz sc las fornula clciiancnic. Pcro no cran olvias ara la nc-
dicina nagico-rcligiosa, quc crca cn conjuros y nilagros, as cono
cn la infalillc cficacia dc lcndicioncs y naldicioncs. Hoy salcnos
quc csias uliinas iicncn alguna cficacia causal (cfccio lacclo} si
son crcdas; cro ianlicn salcnos quc crccr cs un roccso cn la
coricza ccrclral.
Si la fsica cuaniica valicsc al nivcl nacrofsico, cono csia dc
noda dccirlo, Ialra quc adniiir quc anlos roccsos, cl dc con.
141
traer una enIermedad y el responder (de alguna manera) a un
tratamiento, son procesos aleatorios y que, por consiguiente, la
biomedicina es una ciencia basicamente probabilista, en la que se
calculan y miden probabilidades como la de contraer una pulmonia
despues de haber contraido un catarro.
Pero no es asi: la biologia y la medicina tratan de cosas mesos-
copicas, como las moleculas de ADN, y macroscopicas de la celula
para arriba; y cuando se reIieren a atomos y moleculas, los tratan
como si Iuesen objetos clasicos, con Iormas, tamaos y trayectorias
precisas, no diIusas. Los rasgos Iisicos y quimicos de los entes de
interes medico son descritos por teorias clasicas, en las que no Ii-
guran los conceptos peculiares de la teoria cuantica, como los de
coherencia (o superposicion de estados), enredo (entanglement), y
azar primario o incausado. Por ejemplo, en teoria cuantica se pue-
de suponer que un atomo de uranio esta normalmente en un estado
que es la suma de sus estados antes y despues de desintegrarse,
mientras que una celula esta sana o enIerma, viva o muerta.
Es cierto que la teoria cuantica interviene en la teoria quimica
subyacente a la Iarmacologia. Pero se usa el modelo clasico, bola
y barra, de moleculas. La medicina propiamente dicha empieza
recien al nivel macromolecular, en particular genomico. Y a este
nivel cada cosa esta, en todo instante, en un estado que no es la
suma de estados elementales o autoestados; las partes de un siste-
ma (p. ej., una celula) que se divide en dos no permanecen enreda-
das despues de alejarse entre si; y el azar de interes a la medicina
no se presenta en cosas individuales, sino solamente en colecciones
numerosas de cosas o hechos de un tipo dado. En general, lo que
vale para un sistema no vale necesariamente para sus partes: el
primero tiene algunas propiedades globales o emergentes, como las
de estar vivo y sujeto a la seleccion natural, ignoradas por la Iisica
cuantica.
Es verdad que se habla a menudo de la probabilidad de que
tal tratamiento cure tal mal, pero este uso del concepto de proba-
bilidad es incorrecto, porque el concepto en cuestion es teorico, no
empirico. Las probabilidades de que se habla en medicina y en
epidemiologia son en realidad frecuencias relativas, y estas no es-
tan necesariamente (logicamente) relacionadas con el azar. Baste
pensar en la Irecuencia con que hay que tomar un medicamento
para tratar una enIermedad cronica: obviamente, esta Irecuencia
no mide una probabilidad. (Recuerdese el Capitulo 4, Seccion 4.2.)
142
Los cidcniologos cnlcan corrcciancnic cl conccio dc ro-
lalilidad dc coniagio, al suoncr quc los cncucniros cnirc conia-
giados y sanos ocurrcn al azar. (En rigor, csia cs solo una rincra
aroinacion.} En canlio, los ncdicos aun no disoncn dc icoras
rolalilisias cn ciiologa y cn icracuiica, dc nodo quc Iaran licn
cn liniiarsc a nancjar frccucncias csiadsiicas.
Si adniiinos quc las cnfcrncdadcs y sus iraianicnios son
roccsos causalcs, surgcn cn scguida dos rollcnas filosoficos. di-
lucidar cl conccio dc rclacion causal, y cnconirar cono sc onc
a rucla una Iioicsis causal. El rincr rollcna cs oniologico
(rcfcrcnic a cosas} y cl scgundo cs nciodologico (rcfcrcnic a la lus-
qucda dc la vcrdad}.
La solucion Ialiiual dcl rollcna oniologico cs concclir la rcla-
cion causal cono una rclacion cnirc cvcnios (succsos} o cnirc ro-
ccsos (cadcnas dc cvcnios}. Si C y dcscrilcn dos cvcnios o rocc-
sos, y C cs anicrior a o sinulianco con , dircnos quc C causa
a si y solo si cl canlio C cs ianio ncccsario cono suficicnic ara
quc ocurra cl canlio . En rcsuncn, C c4. E. Vcasc cl Cuadro 7.1.
Cuadro ?.1. Ejcnlos dc rclacioncs causalcs.
Causa suficiente
Deficiencia innaia dc foioigncnios
Ingcsiion dc alia dosis dc arscnico
Dccaiiacion
Causa necesaria
Coiio sin coniracciivo
Dacilo de Koch
Ingcsiion de speed
Efecto
Dalionisno
Mucric
Elininacion dc la ncnic
Efecto
Enlarazo
Tulcrculosis
Psicosis anfcianinica
Causa necesaria y suficiente
0,2% o nas dc alcoIol cn la sangrc Elricdad
Dcsnuiricion infaniil Dcsarrollo rciardado
DcsIidraiacion rolongada Mucric
Cambio real pero no necesario ni suficiente para enfermar ni curar
Enfrianicnio Caiarro
Vcniosas Esinulo dc la circulacion
Convcrsion rcligiosa Cualquicr cnfcrncdad
143
El criterio mas sencillo para averiguar si un hecho de tipo C
causa un hecho de tipo E es impedir que ocurra C y observar si,
en eIecto, no sucede E. Se aplica asi el antiguo principio, Causa
cessante, tollitur effectus. En tal caso, si E sucede a C, la hipotesis
causal queda conIirmada; y si ocurre C pero E no, queda reIutada.
Esto, conIirmar o reIutar una hipotesis causal, es lo que se consigue
sometiendola a un experimento controlado. Este es el proceso en
que el grupo experimental (sobre el que actua C) se compara con el
grupo de control (en el que no actua C).
Los medicos tradicionales no hacian experimentos controlados,
sino que se conIormaban con comparar el estado de sus pacientes
antes y despues de someterlos a un tratamiento. O sea, solian co-
meter la conocida Ialacia post hoc, ergo propter hoc ((despues de
eso, por lo tanto, debido a eso.) Esta es una Ialacia, porque (a) el
hecho tomado por causa de una enIermedad puede ser necesario
o suIiciente pero no necesario y suIiciente; y (b) la mejoria pudo
haber sido, ya espontanea, ya un eIecto placebo (eIecto que aunque
real, no se debe al tratamiento sino a la creencia en su eIicacia).
Por ejemplo, el enIriamiento por si solo no basta para pescar un ca-
tarro: tambien hace Ialta el rinovirus. Se habrian evitado muchos
suIrimientos si se hubieran sometido esos tratamientos barbaros,
como la sangria, al metodo experimental.
El curandero, herbalista o medico oriental tradicionales prome-
tian curar cualquier mal. Esas promesas eran Ialsas, porque no
estaban avaladas por experimentos. Las medicinas primitivas y
arcaicas tuvieron algunos exitos en proIilaxis, cuidado de heridas
e inIecciones, obstetricia, cirugia plastica, arreglo de huesos rotos,
implante de protesis dentarias, y poco mas. No pudieron ser mas
eIicaces por insuIiciencia de conocimiento y exceso de supersticion.
Sus pacientes mejoraban a veces gracias a sus intervenciones, otras
pese a ellas, y siempre espontaneamente (gracias a los mecanismos
de inmunidad) o por eIecto placebo.
Pero a menudo eran victimas de superticiones medicas, tales
como la creencia vigente en Espaa aun hacia el 1600 de que
una herida sanaba a medida en que secretaba pus, por lo cual el
medico la dilataba.
En su tiempo, el curandero o medico gozaba de enorme presti-
gio, no solo por el gran saber que se le atribuia, sino tambien por
el apoyo moral que brindaba a sus pacientes. Al ocuparse de sus
pacientes, con competencia o sin ella, el curandero o medico se ha-
144
ca acrccdor dc su graiiiud, rcscio, olcdicncia c incluso afccio. Si
cl cIanan ianlicn sc dcscncnala cono caciquc, su rcsiigio dc
curandcro lc acarrcala odcr oliico. O sca, un salcr, rcal o ina-
ginario, Iizo osillc un aluso dc odcr.
El rcsiigio social dc quicn roncia curar cra conarallc al
dcl gran roiciario o cl oicnic nandaiario. Sola scniarsc a la
ncsa dcl rncic. Hoy da, cl ncdico cs un aricsano rcsciado, y
a vcccs ncjor rciriluido quc un loncro, aunquc no ianio cono un
corrcdor dc lolsa. Y su csiaius social dificrc scgun los ascs. Sca
quc iralajc or su cucnia o cono cnlcado, cl ncdico suclc csiar
solrccargado dc iralajo y acnas lc qucdara iicno ara oncrsc
al da con los avanccs dc su csccialidad.
El ncdico conicnoranco roncic nucIo ncnos quc cl curan-
dcro, cro logra nucIsino nas. En cfccio, no roncic curar ni,
ncnos aun, salvar vidas, o sca, osicrgar nucrics, sino solancn-
ic aicndcr, asisiir y aconscjar. Al cunlir csia nision, a vcccs lo-
gra curar, oiras conirolar cl curso dcl nal, y sicnrc aliviar. Para
cunlir csia nision, cl ncdico rccurrc al crccicnic fondo dc conoci-
nicnios lioncdicos adquiridos dcsdc 1800, cn ariicular dcsdc la
cncrgcncia dc la ncdicina ccrincnial, la lacicriologa, la far-
nacologa y la ciruga, as cono a la odcrosa indusiria farnaccu-
iica nacida a fincs dcl siglo i.
Hay quicncs llanan ncdicina (o raciica} lasada solrc ruc-
las o MDP (cudcncc-Iuscd ncdcnc ]o uctcc]) uu fasc conicn-
oranca dc la ncdicina cicnifica, y sosiicncn quc clla acala dc
naccr (. cj., Saclcii y oiros; 1996, Dawcs, 2005}. Pcro quc, si no
MDP, fucron la ciruga dc Anlroisc Parc (1546}, cl uso dc csircio-
nicina (1946}, y las dcnas inicrvcncioncs ciiosas IccIas duranic
los cuairo siglos iranscurridos cnirc csos Iiios? Adcnas, cs licn
salido quc suclc dccirsc dc Hiocraics quc fuc cl adrc dc la ncdi-
cina, rccisancnic orquc rccIazo la curandcra niico-rcligiosa.
cccio cn lo quc concicrnc a su icora dc los cuairo Iunorcs, sc
aiuvo a los IccIos quc udo conoccr, y sola rcconcndar las icra-
ias ncnos invasivas. dicia y rcoso. (Fccucrdcsc cl Caiulo 1.}
Una icraia quc Ia arolado iodas las fascs dc un cnsayo clni-
co riguroso ucdc fallar cn algunos casos. Por quc? Porquc cn ioda
ollacion dc organisnos Iay individuos congcniiancnic ccccio-
nalcs, unas vcccs ara licn y oiras ara nal. (En los cnsayos cl-
nicos scncjanics ccccioncs son suscciillcs dc scr dcscariadas
cono crrorcs ccrincnialcs.} Por cjcnlo, ucdc ocurrir quc un
145
individuo icnga una nuiacion cn un gcn quc surinc los iunorcs,
dc nodo quc los aniicanccrgcnos quc sc lc suninisiran rcsulicn
incficaccs.
Cuando ocurrcn ialcs fallas, sc sosccIa dcl gcn dcfcciuoso y
adcnas Iay quicn aguc, sc Iacc un analisis gcnciico (sccucncia-
cion} dirigido a dcicciar al gcn culallc. Tanlicn sc Ia cnczado
a avcriguar or quc cicrias drogas aciuan solrc algunos acicnics
y no solrc oiros, lo quc ucdc dclcrsc a un sn o canlio dc un
nuclcoiido cn un rcccior. En anlos casos sc rocura crsonalizar
las icraias.
El ncdico conicnoranco no sc liniia a olscrvar y conjciurar,
sino quc ianlicn adniic iaciiancnic una ila dc osiulados filoso-
ficos. EcIcnos un visiazo a los siguicnics.
1/ El acicnic cisic cn cl nundo cicrior al ncdico.
2/ La cnfcrncdad cs un roccso rcal, aun cuando ucda scr ina-
ginaria, o sca, un roccso ccrclral, quiza anonalo cro no ncccsa-
riancnic norloso.
3/ Todas las cnfcrncdadcs son cognoscillcs cn rinciio, aun-
quc algunas aun no sc cniicndcn licn y oiras asan dcsacrcilidas
or falia dc conocinicnios ncdicos.
4/ Todas las cnfcrncdadcs sc nanificsian cono signos (o indi-
cadorcs o narcadorcs oljciivos}, y a vcccs ianlicn cono snionas
(quc solo sicnic cl cnfcrno}.
5/ Todo irozo dc conocinicnio icracuiico cs una vcrdad oljcii-
va, aunquc acaso solo arcial o aroinada.
6/ Todas las cnfcrncdadcs son iraiallcs, aunquc no iodas son
curallcs con los ncdios aciualncnic disonillcs.
7/ Todo iraianicnio consisic cn naniular variallcs (roic-
dadcs} rcalcs, y csio ocurrc incluso cn cl caso dc las icraias u-
rancnic vcrlalcs, cono las rcligiosas, cIananicas y sicoicracu-
iicas. Esio cs as orquc la alalra y la inagcn, al scr crcilidas,
cjcrccn inacios solrc cl ccrclro. A su vcz, algunos roccsos ncn-
ialcs conirolan la conducia dcl acicnic y oiros nodifican su sisic-
na innunc.
8/ No Iay icraias naiuralcs. iodas son ariificialcs, aun cuando
no cnlccn sino rcncdios naiuralcs, ya quc los iraianicnios inicr-
ficrcn con cl curso naiural dc la cnfcrncdad, cl quc, dc no scr al-
icrado, acaso conducira a un csiado cronico o incluso a la nucric.
Sin cnlargo, aradojicancnic, cn iicnos rccicnics sc Ian dcscu-
146
licrio cnfcrncdadcs iairogcnicas, o sca, causadas or aicncion nc-
dica. Algunas dc cllas cncrgcn orquc la icraia cn cucsiion iicnc
cfccios advcrsos quc no Ialan sido advcriidos; oiras son causadas
or falia dc Iigicnc y Iacinanicnio cn Iosiialcs.
9/ Hay icraias sucrficialcs y icraias radicalcs. las rincras
son urancnic sinionaiicas (fcnoncnicas}, nicniras quc las sc-
gundas afccian a los nccanisnos sulyaccnics, casi iodos los cua-
lcs son incrcciillcs, or scr cclularcs (cono las virosis} o aun
nolccularcs (cono cl canccr}. Por cjcnlo, cl inicrfcran iraia la
Icaiiiis C con cficacia y raidcz orquc lloquca dircciancnic la
roduccion dc virioncs.
10/ Las icraias sucrficialcs, cono la naiurisia y cl sicoana-
lisis, son iicas dc las ncdicinas rccicnificas, nicniras quc las
rofundas, cono la ciruga ioracica y la siquiaira liologica, Ian
sido discnadas solrc la lasc dc cicncias lioncdicas, cono la anaio-
na, la fisiologa, la lioqunica y la ncurocicncia. Por cjcnlo, las
cnfcrncdadcs causadas or una roduccion dcficicnic dc cclulas
ncuirofilas cn la ncdula osca, y quc van dc la sinusiiis cronica
a la lcuccnia, ucdcn rcqucrir quinioicraia o injcrio dc ncdula
osca, ara alicrar la iasa dc gcncracion dc cclulas nadrc Icnaio-
oiciicas. (Un nodclo naicnaiico dc csic roccso ucdc ayudar a
conrcndcrlo y conirolarlo. Lci y Maclcy, 2012.} En rcsuncn, cn
ncdicina, cono cn las dcnas cicncias y iccnicas dc la rcalidad, Iay
quc disiinguir la icl dcl carozo. Esia disiincion, iica dcl rcalis-
no cicnifico, cs ncgada or las filosofas suljciivisia, fcnoncnisia,
ficcionisia y convcncionalisia.
A rincra visia, la afirnacion dc quc los ncdicos rcsuoncn
iania filosofa arccc ciravaganic. Dc IccIo no lo cs, cono ucdc
conrolarsc si sc rccIaza cualquicra dc los rinciios quc sc aca-
lan dc cnunciar. Vcanos.
1/ El ncdico quc no crca cn la cisicncia indccndicnic dc su
acicnic sc alsicndra dc caninarlc, rcscrilirlc y colrarlc. En
rcsuncn, cl suljciivisia no ncdicara, con lo cual dcjara cl cano
lilrc a su conciidor, cl rcalisia. Conclusion. cl suljciivisno cs un
olsiaculo al cjcrcicio dc la ncdicina y, or ianio, cs un cncnigo dc
la salud ullica. (Los cncnigos dc la cicncia suclcn llanar ost-
usno al oljciivisno, cro dc IccIo ningun filosofo osiiivisia, cn
ariicular Hunc, Conic, MacI, Carna, FcicIcnlacI y Aycr, Ia
147
alrazado cl rcalisno. los osiiivisias sc Ian aicnido a lo olscrva-
llc, quc cs una aric nfina dcl nundo cicrior. vcasc Aycr, 1959.}
2/ La icsis dc la irrcalidad dc las cnfcrncdadcs Ia sido sosicnida
or algunos auiorcs osnodcrnos, cs dccir, cncnigos dc la raciona-
lidad. En ariicular, cl novinicnio dc la aniisiquiaira sc fundo
cn la afirnacion dc quc no Iay irasiornos ncnialcs, sino dcficicn-
cias socialcs. Pcro cs salido quc cl ccrclro, cl organo dc la ncnic,
ucdc cnfcrnarsc cono cualquicr oiro organo, nicniras quc las
socicdadcs no ucdcn sufrir fraciuras ni infcccioncs. Tanlicn cs
olvio quc, si iodas las cnfcrncdadcs fucscn inaginarias, cualquic-
ra odra scniirsc licn o nal a voluniad, y nadic cdira cl auilio
dc rofcsionalcs dc la salud.
3/ Los cscciicos radicalcs, cono cl aniiguo Scio Enrico y cl
rcnaccniisia Francisco SancIcz, nicgan quc algo ucda conoccrsc;
o, cono David Hunc, adniicn quc algunas cosas ucdcn conoccr-
sc, cro solo cn sus nanifcsiacioncs sucrficialcs (aaricncias}; o,
cono Karl Pocr, afirnan quc iodo irozo dc conocinicnio cs conjc-
iural. quc nada sc conocc cn forna dcfiniiiva. iodo, dcsdc la carics
dcnial Iasia la cisicncia dcl Sol, scra Iioiciico. En cl nundo
rcal, un invcsiigador odra dudar dc algo cro no dc iodo orquc,
ara fornular un royccio dc invcsiigacion, dclc rcsuoncr quc
lo quc sc roonc csiudiar cisic o ucdc cisiir, y quc cl grucso
dc los conocinicnios disonillcs cs corrccio al ncnos cn rincra
aroinacion. Por cjcnlo, quicn dcscc clorar la fisiologa dc un
cfccio lacclo adniiira cl grucso dc la cicncia. no lo cucsiionara
iodo al nisno iicno. El noiivo cs logico. ara oncr cn duda una
roosicion cualquicra cs rcciso adniiir, aunquc solo sca a fincs
dc la discusion, oiras roosicioncs quc sc rcficran a lo nisno, y
quc ucdan corrolorarla o rcfuiarla. Por cjcnlo, dudanos quc
Iaya lacclos ara la osicoorosis y la sciiccnia, orquc anlas
ocurrcn con indccndcncia dcl sisicna ncrvioso.
4/ Si ncgaranos quc las cnfcrncdadcs iicncn signos o indicado-
rcs oljciivos, no odranos salcr si cisicn ni, or lo ianio, odra-
nos dccidir iraiarlas cn forna cficaz. Por cjcnlo, sc iraiara a la
iulcrculosis con asirinas ara lajar la fclrcula quc la aconana
(quc cs un sniona, no un signo}.
5/ Los consiruciivisias y rclaiivisias coIcrcnics, si los Iay, no
consulian a ncdicos orquc nicgan quc csios conozcan vcrdadcs
oljciivas solrc icraia alguna. Pcro calc oljciarlcs quc cllos nis-
nos adniicn la osililidad dc la vcrdad oljciiva al afirnar quc,
148
en erdad, no hay erdades. Ademas, es posible que, si los espiara-
mos, eramos que se autodiagnostican y automedican.
lasta aqu nuest
s
ros comentarios se
,
ubican en la ontologa o la
gnoseologa. Los, cina,, prximos perteneceran tambin a la pra-
xixologa o teora de'la accin.
6, La maxima 1odos los males son tratables pertenece a la
proesin de e mdica. Se conirma cada ez que se encuentra una
terapia eicaz, y se debilita cada ez que se descubre que una tera-
pia no es 100 eicaz o que tiene graes eectos secundarios. Pero el
principio es irreutable, porque desplaza los lmites a un porenir
incierto.
, Ll principio de que las enermedades deben tratarse por me-
dios materiales, no espirituales, es parte del materialismo ilos-
ico inherente a la medicina propiamente dicha, de lipcrates en
adelante. Obiamente, contradice al espiritualismo de la ciencia
cristiana, la homeopata y otras medicinas alternatias. Ln las
acultades de medicina modernas se estudian asignaturas bio-
mdicas, no los milagros mdicos atribuidos a Jess. \ cualquier
paciente de un hospital moderno atestiguara que no ue objeto de
ceremonias espirituales, aunque en un hospital turco era un amu-
leto contra el mal de ojo colgado del aparato de rayos X, y en algn
hospital occidental era a algunas ancianas religiosas empleadas
como enermeras.
8, 1odas las terapias son inentadas. Mas an, toda medicina,
primitia o moderna, ha ormado parte de alguna cultura y ha sido
inluida por la ideologa dominante.
9, La dicotoma de las terapias en supericiales y proundas co-
rresponde a la distincin capital, debida a Galileo y adoptada por
Descartes y Locke, entre roieaaae. rivaria. ,como olumen,
temperatura y acidez, y roieaaae. secundarias ,como color, sa-
bor y sensacin trmica,. Los ilsoos de la mente han hecho mu-
cha alharaca en torno a las propiedades secundarias o qvatia. lan
sostenido que su existencia reuta al materialismo, cuando de he-
cho slo reuta al isicismo o materialismo grosero: el materialismo
emergentista las explica al modo en que lo hace la neurociencia
cognitia, o sea, como procesos cerebrales, por tanto, materiales.
Por ejemplo, el color es un enmeno, es decir, un proceso que ocu-
rre en el cerebro de algunos animales. Con el sabor y el dolor ocurre
otro tanto: no los trata la sica sino la neurocencia, que es una de
las ciencias de la materia.
149
10/ Unas pocas terapias correctas se han dado en medicinas
precientiIicas, pero su exito ha sido explicado cientiIicamente solo
en tiempos recientes. Por ejemplo, hace ya dos milenios y medio
el gran historiador Tucidides describio la inmunidad adaptativa o
aprendida, cuando observo que las personas que habian estado en
contacto con victimas de la plaga anterior salian ilesas de la plaga
siguiente. Y la vacunacion es uno de los logros de las medicinas tra-
dicionales india, china y otomana. Pero solo la inmunologia moder-
na explica como Iunciona la vacunacion, a saber, como desaIio al
sistema inmunitario, a que sintetice anticuerpos que combatan
exitosamente al virus inoculado.
La explicacion homeopatica de la inmunidad resultante es mu-
cho mas simple y divertida: conIorme al principio Similia similibus
curantur, la viruela artiIicial (inoculada) curaria porque se pare-
ce a la natural (la adquirida por contagio). Aun mas simple, pero
nada divertida, es la campaa actual de ciertos grupos religiosos y
politicos contra la vacunacion obligatoria. Esta campaa Iue des-
atada por un articulo de un medico britanico, publicado en
Lancet,
que aIirmo que la vacuna contra el sarampion causa autismo. Seria
interesante sacar a luz los supuestos IilosoIicos de esta cruzada lle-
vada en nombre de la libertad.
Cuando se ridiculizan las terapias primitivas y antiguas, sue-
le olvidarse que no todas las terapias modernas son beneIiciosas
(Groopman, 2008). Baste recordar algunos ejemplos de cirugia al-
tamente invasiva: la lobotomia, que privaba del libre albedrio; la
histerectomia que Charcot practicaba para curar la histeria; la
deIenestracion, recomendada para recuperar la audicion, pero que
destruia innecesariamente partes del oido interno; la mastectomia
y la Iusion de vertebras lumbares, que resultaron ser casi siempre
innecesarias; el electrochoque, del que antes se abusaba pese a sa-
berse que es monstruosamente destructivo y a ignorarse por que
alivia algunos casos de depresion grave; y el reemplazo de hormo-
nas en mujeres posmenopausicas, que causa mas daos que beneIi-
cios. Sin duda, todas esas terapias Iueron imaginativas y audaces;
pero su aplicacion masiva Iue irresponsable porque no habian sido
avaladas por estudios suIicientes.
Los errores mencionados aconsejan aplicar la regla segun la cual
siempre hay que optar por la terapia (o la inaccion) que aporte mas
beneIicios que perjuicios. O sea, antes de aplicar una terapia debie-
150
ranos inicniar csiinar su uuo ncto, quc cs la difcrcncia cnirc sus
lcncficios y sus danos (o ricsgos} osillcs. Un cjcnlo cs la quinio-
icraia, rccurso radical quc suclc scr lcncficioso al conicnzo dc un
roccso canccroso, cro inuiil y crucl cn un csiado avanzado.
Aunquc las alalras Icncco duno iicncn significados cvi-
dcnics, no cs cvidcnic quc scanos cono ncdir, o siquicra idcn-
iificar, las variallcs corrcsondicnics. En oiras alalras, no sa-
lcnos cono cvaluar oljciivancnic cl lcncficio o dano ncios dc
una icraia. Suclc dccirsc quc cs igual al nuncro dc anos dc vida
disfruiallc quc sc ganan o icrdcn. Esio scra razonallc si sc dis-
usicsc dc los daios csiadsiicos criincnics. Pcro csios nos diccn
cuanio iicno, cn oncdo, Iacc ganar o crdcr una icraia cn
ollacioncs dc un iio dado. O sca, cl iicno cn cucsiion cs un
rasgo ollacional, no individual. Por lo ianio, su conocinicnio,
aunquc ncjor quc nada, no lasia ara Iaccr un lucn ronosiico
individual.
Adcnas, los lcncficios dc un iraianicnio, cuando los Iay, suc-
lcn scr inncdiaios, cro al rolongarsc cl iraianicnio cniczan a
aarcccr cfccios advcrsos, cro ara cnionccs la icraia ya Ia sido
usada or nillarcs. Adniianoslo. la lusqucda dcl ncjor nciodo
ara ncjorar los ronosiicos aun figura, acaso sicnrc figurc, cn
la agcnda lioncdica.
Por anadidura, Iay un rollcna nciodologico quc suclc darsc
or rcsuclio, cro quc dc IccIo acnas Ia sido lanicado con rigor.
cl dc ncd cocctuncntc os Icnccos cucos. El unico cano
cn quc sc salc ncdir ricsgos cs uno quc carccc dc inicrcs cicni-
fico. los jucgos dc azar. En csios casos, cl ricsgo dc una aucsia, o
invcrsion cs igual al nonio dc csia nuliilicado or la rolalilidad
dc crdcr. Pcro cual cs cl nonio cual la rolalilidad cn cl caso
dc una cnfcrncdad? La salud y la cnfcrncdad no son nagniiudcs
sino csiados, y iicncn quc vcr con la causalidad, no con cl azar.
Asignarlcs rolalilidadcs cs cono confundir clnicas con gariios.
En conclusion, ianio las icraias cono las dccisioncs clnicas
corrclaiivas son dc varios grados dc confialilidad.
l/ Ncgutuu. suonc nccanisnos inosillcs (. cj., nagicos} o
Ia rcrolado ruclas ccrincnialcs cigcnics.
Dcscutuu.
2/ Nuu. carcnic ianio dc fundancnio icorico (Iioicsis so-
lrc nccanisnos dc
accion} cono dc convalidacion ccrincnial.
Dcuu cn suscnso.
151
3, Mv, aebit: biolgicamente plausible pero an sin haber pasa-
do ensayos. ^o aaotarta ero .oveterta a ev.a,o. rigvro.o..
4, Dbil: aprobada por ensayos pero sin mecanismos de accin
conocidos. .aotarta ro tevore ero .egvir ivre.tigavaota.
:, verte: con mecanismos de accin conocidos , covratiaaaa or
ev.a,o. clnicos aleatorizados. .aotarta .iv ae;ar ae ivre.tigarta.
le aqu un punado de ejemplos.
1, Ln 1889, el isilogo Oskar Minkowski descubri que la ex-
traccin del pancreas causa diabetes. Desde entonces, el estudio de
la diabetes se concentr en ese rgano, y culmin en el descubri-
miento de la insulina por lrederick Banting y Charles Best ,1921,.
2, Las alulas del corazn aeriadas pueden reemplazarse por
alulas artiiciales porque en ambos casos su rol es el mismo: in-
terrumpir y reanudar la circulacin sangunea, aunque las artii-
ciales son ineriores a las naturales en buen estado.
3, Ll armaco broncodilatador tambin sire para eitar espas-
mos del esago porque obra de la misma manera en ambos rga-
nos, a saber, como relajante muscular.
4, La crioterapia se unda en que la exposicin por poco tiempo
al ro intenso causa bienestar porque actia la circulacin, el me-
tabolismo y la sntesis de endorinas ,analgsicos producidos por el
cerebro,. Uno se siente ortalecido aunque pierda energa.
5, Los bactericidas curan matando a los grmenes patgenos o
impidiendo su metabolismo o su multiplicacin.
Los anteriores son ejemplos de la regla: Preferir ta teraia ae
vecavi.vo biotgicavevte tav.ibte qve ve;or arvebe ev.a,o. ct
vico. ateatoriaao.. Llamaremos atrv tativo a esta conencin,
por considerarla aun superior al llamado atrv oro o ensayo de
control aleatorizado.
La condicin mencionada, de que el mecanismo de accin sea
biolgicamente plausible, merece un comentario. A mediados del
siglo XVI, los iatroqumicos discpulos de Paracelso recomendaban
sales de hierro a los anmicos. Lsto era correcto, porque la mol-
cula de hemoglobina tiene un atomo de hierro. Pero esos mdicos
inocaban un mecanismo antasioso: la asociacin de la alta de
sangre con el planeta Marte, dios de la guerra y por lo tanto tam-
bin amo del hierro y de la sangre ,Mason, 1953, pag. 182,.
152
Es claro quc Iay quc adoiar icraias dc scguridad y cficacia
roladas aun cuando no sc conozca su nccanisno dc accion. El
caso dc la asirina cs cjcnlar. sc la uso duranic sicic dccadas sin
salcr cono funcionala. Fccicn cn 1971 cl farnacologo JoIn Vanc
rcvclo su nccanisno dc accion cn su conunicacion a Nutuc, con cl
iiulo cjcnlar. InIilicion dc la snicsis dc rosiaglandina cono
nccanisno dc accion dc las drogas dc iio asirina. Vanc cncon-
iro, cn cfccio, quc la asirina lloquca la snicsis dc rosiaglandi-
nas, Iornonas quc iransniicn scnalcs dc dolor al ccrclro.
La insisicncia cn invcsiigar nccanisnos dc accion iicnc jusii-
ficacion ianio raciica cono filosofica. Praciica orquc, ara olrar
cficazncnic solrc un sisicna, no lasia conirolar sus cniradas o in-
sunos, sino quc ianlicn Iay quc llcgar a sus nccanisnos, orquc
cualquicr causa icndra cfccios difcrcnics, o ninguno, cuando aciua
solrc nccanisnos difcrcnics. La inoriancia filosofica dc la invcs-
iigacion dc nccanisnos radica cn quc clicar sucra a dcscrilir,
y clicar un IccIo consisic cn oncr a la luz la nancra cn quc sc
Ia roducido.
En oiras alalras, la dinanica cs sucrior a la cincnaiica or-
quc la rincra inlica a la scgunda. Por cjcnlo, la nccanica cc-
lcsic dc Ncwion clica las lcycs cincnaiicas dc Calilco, Kclcr y
Huygcns. La ncdicina aun no iicnc icoras ian anlias y rccisas
cono la nccanica dc Ncwion. Pcro ya salc clicar una nuliiiud
dc IccIos. Por cjcnlo, la cardiologa clica or quc la asirina
disninuyc cl ricsgo dc aolcja, y la cidcniologa clica or quc
las cidcnias icrninan or anainar.
La cincnaiica nunca lasia. Por cjcnlo, al cardiologo no lc las-
ia salcr quc la sangrc circula. ianlicn ncccsiia salcr quc la sangrc
cs novida or las coniraccioncs dcl corazon. Y cl Icnaiologo ian-
licn ncccsiia salcr quc algunos irasiornos Icnaiologicos, cono la
lcuccnia, sc dclcn a una dcficicncia cn la iasa dc roduccion dc los
glolulos rojos a ariir dc sus cclulas nadrcs cn la ncdula osca, dc
nodo quc cigcn icraias radicalcs cono la quinioicraia.
Todo csio, quc cs cvidcnic ara cl ncdico conicnoranco, no lo
fuc ara los filosofos osiiivisias dc fincs dcl siglo i ni ara los
cicnificos influidos or cllos, cono Ernsi MacI y Picrrc DuIcn.
En cfccio, iodos cllos sosiuvicron quc la cicncia no dclc clicar,
sino quc dclc liniiarsc a dcscrilir. El dcscriiivisno fuc ian influ-
ycnic duranic un siglo quc, cuando los osiiivisias logicos adniiic-
ron la osililidad dc clicar, rcdujcron la clicacion cicnifica a
153
la operacion logica de deducir lo singular de lo general (el llamado
modelo nomologico-deductivo).
Desde Newton, los cientiIicos han sabido que explicar es propo-
ner mecanismos posibles (vease Bunge, 2004). Una caracteristica
que la religion, la magia, la seudociencia y la seudomedicina com-
parten con la protociencia es que ninguna de ellas propone meca-
nismos plausibles, o sea, compatibles con hipotesis bien corrobora-
das. Por ejemplo, no hay mecanismo que explique la presunta eIica-
cia medica de los remedios homeopaticos. Pero como se explica la
indudable eIicacia medica de la creencia religiosa? Veamos.
?.2 PIacebo, panacea, resIstencIa
Los eIectos placebo, que antes Iueran tema de anecdotas, son hoy
temas candentes de investigacion en psicologia, neurociencia y me-
dicina (Benedetti, 2009). Conviene distinguir dos componentes de
un eIecto placebo. Un
obfeto placebo
es una cosa o un procedimiento
que alivia un mal sin actuar directamente sobre el organismo; su
eIecto se llama respuesta placebo. Convengamos en llamar efecto
placebo al par ordenado obfeto, respuesta~. Es posible que el rito
del medico brujo tuviese una respuesta mas beneIiciosa que el pro-
ducto que vendia. Otro ejemplo de objeto placebo es la proverbial
sonrisa bondadosa y alentadora del tradicional medico de cabecera.
La respuesta placebo es real, pero no se debe al objeto placebo
por si mismo sino a la creencia del paciente en su eIicacia, o sea, a
su expectativa. Si la expectativa es negativa, se habla de nocebo.
Por este motivo, el eIecto placebo ha sido llamado eIecto creencia.
Este nombre se debe a que el eIecto desaparece cuando el sujeto se
entera de que habia sido engaado. El eIecto placebo tambien des-
aparece cuando al paciente se le suministra naloxone, droga usada
para tratar el abuso de opioides.
Estos hechos socavan la hipotesis dualista, de que los eIectos
placebo se deben a la accion de la mente inmaterial sobre el cuerpo
(
Kirsch, 1985). En eIecto, estudios con IMRI han mostrado que un
objeto placebo activa los mismos sitios del cerebro que son estimu-
lados por los opiaceos, entre ellos las endorIinas que sintetiza el
propio cerebro. O sea, el eIecto placebo es un proceso cerebral.
Sin duda, el eIecto placebo es un ejemplo de proceso de arriba
para abajo
(top-down), que ocurre en la Irontera entre lo cognitivo
154
y lo emotivo. Pero lo alto no es inmaterial sino la corteza cerebral
junto con su entorno social; y lo bajo esta constituido por organos
subcorticales, entre ellos el nucleus accumbens o centro del placer
y la amigdala o centro del miedo (Lane et al. 2009).
La creencia asociada al eIecto placebo solo ocurre en un cere-
bro manipulado por otra persona: la que oIrece el objeto placebo.
Evidentemente, el eIecto es tanto mas pronunciado cuanto mayor
es el prestigio del proIesional. Ademas, los placebos costosos son
mas eIicaces que los baratos, como era de esperar en una sociedad
consumista. Repito:" el objeto placebo proviene del entorno social,
pero el efecto placebo ocurre en la intimidad del cerebro, de modo
que el par objeto-eIecto placebo es un hecho biosocial, lo que lo hace
merecedor de una mayor atencion de parte de neurocientiIicos y
psicologos. Seria interesante saber en que region del cerebro ocurre
la ilusion placebo. La hipotesis mas simple y plausible es que ella
ocurre en la Irontera cortico-limbico o cognicion-emocion. Pero esta
respuesta es demasiado vaga, por lo cual se la sigue investigando.
Cabe advertir que el ensayo clinico aleatorizado, que estudia-
mos en el capitulo anterior, no basta para aseverar que una droga
determinada tiene solamente un eIecto placebo, porque todas las
drogas lo tienen. Para aseverar que una droga dada tiene solamen-
te eIecto placebo, o sea, que no tiene eIecto Iarmacodinamico (qui-
mico o biologico) hay que someterla a ensayos quimicos o biologicos
en un tubo de ensayo o en una placa de Petri.
Algo parecido ocurre con la hipnosis, la que puede ser inducida
por una persona a quien se atribuye gran autoridad de algun tipo.
El sujeto hipnotizado se muestra relajado, expectante, y dispuesto
a colaborar, en particular a desempear los roles que le asigne el
hipnotista. Pero no hay trance hipnotico o estado zombi; tambien
es Ialso que se pueda obligar al sujeto hipnotizado a hacer algo
contra su voluntad. En cambio, es cierto que a veces se da lo que se
ha llamado histeria de masas, o sugestion al por mayor, provo-
cada por un caudillo carismatico. En eIecto, los psicologos sociales
Solomon Asch, Albert Bandura, Leo Festinger, Stanley Milgram y
MuzaIer SheriI mostraron hace varias decadas que un individuo
rodeado de Ianaticos o de complices del experimentador es mas Ia-
cilmente sugestionable que un individuo aislado.
Hay distintos grados de sugestibilidad y por lo tanto de creduli-
dad: hay buenos candidatos y otros que no se dejan sugestionar.
(Yo soy esceptico, tu eres ingenua, y el es un Ianatico.) Al parecer,
155
la susceptibilidad a la sugestin es parcialmente hereditaria, y se
reuerza o debilita durante los primeros anos de ida. Pero ola-
mos al placebo.
1anto los mdicos como los curanderos cuentan con el eecto
placebo, aun sin proponrselo. La primera etapa de un eecto place-
bo es mental ,creencia, en particular expectatia,. Pero, puesto que
todo lo mental es cerebral, y que el cerebro esta conectado con los
sistemas immune y endocrino, no debiera sorprender el que algu-
nas creencias tengan eecto teraputico. Lo mismo explica por qu
hay placebos para dolor, depresin, insomnio y somnolencia, pero
no para procesos que ocurren sin interencin de la corteza, como
la diisin celular y la artrosis.
,Cuales son los mecanismos de accin de los placebos Se co-
nocen arios y presumiblemente se descubriran otros. Uno de los
mecanismos placebo es el condicionamiento. Por ejemplo, si se su-
ministra un remedio eicaz en orma de capsula roja, el paciente
podra asociar su mejora con el color rojo ,estmulo condicionado,,
de manera que al cabo de un tiempo se podra reemplazar la droga
por una substancia inerte.
Otro mecanismo placebo, y el que acta en el caso del dolor,
es la segregacin de endorinas ,opioideos endgenos,. Un meca-
nismo adicional, tambin analgsico, es la sntesis de dopamina,
la hormona eliz. Un creacionista dira que todo eso prueba que
hemos sido disenados con inteligencia y compasin. Ln cambio, un
eolucionista dira que quienes se sienten muy mal todo el tiempo
no se reproducen.
Ll eecto placebo esta relacionado con algo que se sabe desde la
antigedad pero se ha inestigado recin en tiempos recientes: el con-
trol cognitio de las sceras y las emociones. Un ejemplo extremo es
el control que los yoguis o aquires ejercen sobre su ritmo cardaco y
tasa metablica ,Dworkin y Miller, 1986,. La clae de la explicacin
de este control cognitio de procesos iscerales y emotios es una i-
bra neriosa, anteriormente inadertida, entre la corteza prerontal
y el sistema subcortical de la emocin ,Ochsner y Gross, 2005,.
Otro descubrimiento notable ue la conirmacin de la creencia
popular en la oluntad de iir: los optimistas se reponen mas
rapidamente que los pesimistas, tanto de enermedades como de
los golpes de la ida. Ln este caso, la clae reside en las tenues co-
nexiones neriosas entre la corteza cerebral y el timo, el bazo y los
ganglios linaticos ,Locke y lornig-Rohan, 1983,. Lstos trabajos
156
no confirnan la crccncia dcl odcr dc la ncnic solrc la naicria,
sino la Iioicsis dc la inicraccion cnirc cl organo dc la ncnic (la
coricza ccrclral} y cl rcsio dcl cucro Iunano a iravcs dc Iorno-
nas y oiras nolcculas dc scnalizacion (Dungc y Ardila, 2002}. La
noralcja ncdica cs quc la sicosonaiica cicnifica cs sico-ncuro-
cndocrino-innunologa. Pcro volvanos al lacclo.
En rcsunidas cucnias, ianio cl invcsiigador lioncdico cono
cl ncdico dclicran icncr rcscnic quc cl Docior Placclo sicnrc
acccIa, ya ara confundir al rincro, ya ara asisiir al scgundo.
El rcconocinicnio dc csic IccIo iicnc dos consccucncias raciicas.
Princra. iodo cnsayo clnico con sujcios Iunanos dclicra incluir
un gruo lacclo adcnas dcl gruo dc conirol al quc no sc ioca.
Scgunda consccucncia. al ncdico no lc lasia clcgir cl ncjor iraia-
nicnio, sino quc ianlicn icndra quc dccidir si cs noralncnic lciio
usar un lacclo, cono una dosis sulicracuiica, ara iraiar ini-
cialncnic una cnfcrncdad difcil, cono la dcrcsion clnica (vcasc
cl Caiulo 8}. Los ncdicos alicrnaiivos. no iicncn cscruulos dc
csic iio orquc no nidcn ni, cn ariicular, dosan.
Pascnos aIora al scgundo icna dc csic aariado. los rcsunios
rcncdios curaloiodos o anaccas. Una ponooeo ncdica cs, dcsdc
lucgo, una icraia quc sc rcconicnda ara iraiar iodos los nalcs,
c incluso ara curarlos. Duranic la Edad Mcdia cra conun rccc-
iar rcncdios con scscnia o nas consiiiuycnics, cnirc los cualcs
solan figurar sulsiancias nocivas. Paracclso, conicnoranco dc
LuiIcr, criiico la idca dc anacca, y rouso la icsis dc quc iodas
las cnfcrncdadcs son csccficas, dc nodo quc ianlicn sus rcnc-
dios dclcn scrlo. Pcro cnionccs nadic rouso soncicrlos a cnsayos
ccrincnialcs. Los rincros ccrincnios fucron IccIos un siglo
dcsucs. Y la idca dc la csccificidad dc cnfcrncdadcs y ncdica-
ncnios sc confirno rccicn ncdio nilcnio dcsucs, al dcsculrirsc
las cnzinas rcccioras cn las ncnlranas dc las cclulas.
Las anaccas nas aniiguas son la sangra y la acuuniura,
quc sc Ian vcnido raciicando duranic dos nilcnios. La sangra
fuc raciicancnic alandonada a ncdiados dcl siglo i, cuando
sc olscrvo quc, cn cl ncjor dc los casos, cra inocua. En canlio, la
acuuniura sc siguc raciicando sin fundancnio. Cuando sc la cs-
iudio cicnificancnic, rcsulio icncr solancnic un dininuio cfccio
lacclo (CIcrli y oiros, 2009}.
El fracaso dc cualquicr nuncro dc rcicndidas anaccas no
rucla la inosililidad dc la anacca crfccia. Pcro ara rolar
157
tal imposibilidad debiera bastar recordar que (a) no hay tal cosa
como enIermedad general: cada enIermedad tiene su propio me-
canismo especiIico; (b) toda terapia, salvo el descanso, la higiene y
la mesura, debe ser especiIica, porque actua sobre un mecanismo
especiIico; (c) sin embargo, los seres humanos, dotados como esta-
mos de corteza cerebral, somos susceptibles a la sugestion y al au-
toengao, de modo que casi cualquier tratamiento es inicialmente
eIicaz.
Pese a las razones dadas contra la posibilidad de una panacea,
siguen vendiendose con gran exito libros con titulos como The End
of Illness. Como dicen los alemanes, el papel es paciente; y escribir
sobre ese tema tiene la gran ventaja de que ni autores ni lectores
viviran para conIirmar la proIecia.
Finalmente, abordemos el problema de la tolerancia o resisten-
cia a ciertas drogas: el hecho de que hay patogenos inmunes a las
drogas mas potentes, como los antibioticos. En eIecto, hay cepas de
bacterias y virus que contraatacan: suIren mutaciones que los
hace invulnerables a la droga en cuestion. A menudo, este es un
eIecto imprevisto del abuso de antibioticos, especialmente en hos-
pitales y en granjas de animales domesticos hacinados.
Cada vez que comemos un producto de esas granjas, ingerimos
involuntariamente altas dosis de antibioticos que se han suministra-
do a los animales para mantenerlos sanos, con lo cual nos tornamos
cada vez mas tolerantes a esos remedios. Esta es una consecuencia
imprevista de la estrategia sectorial, que apunta a maximizar las
ganancias a corto plazo del sector privado a expensas del bien publi-
co. Esto ha ocurrido, ya por atraso, ya por predominio de la ideologia
neoliberal o libertaria, que asigna prioridad a los derechos o liber-
tades por encima de los deberes o responsabilidades. No hay justicia
sin equilibrio de derechos con deberes (Bunge, 1989).
Es hora de aprender que hay valores sociales indivisibles que el
mercado no puede realizar, y que en una sociedad viable todo dere-
cho comporta un deber y reciprocamente. Por ejemplo, el derecho a
procrear implica el deber de criar la progenie. Si comprendes que
tu salud depende de la mia, te avendras a colaborar conmigo por lo
menos en el terreno sanitario (vease Bunge, 2009).
158
?.3 La sIrena probabIIIsta vueIve a IIamar
En anos rccicnics sc Ia cscriio nucIo solrc la alicacion dc la
icora dc la dccision a la ncdicina. Los focos dc csia icora son los
conccios dc rolalilidad y dc uiilidad suljciivas, o sca, la inicn-
sidad dc una crccncia y cl rovccIo, airiluido a la alicacion dc la
crccncia.
La icora dc la dccision fuc invcniada or cl gran naicnaiico,
filosofo y icologo Dlaisc Pascal, quicn sc rcgunio or cl valor dc
la crccncia cn Dios. Fazono nas o ncnos as. dado quc no ucdc
rolarsc la cisicncia dc Dios, Iay quc aosiar a quc s o a quc
no. Pcro cn csic jucgo, a difcrcncia dc los jucgos dc azar, no cono-
ccnos la rolalilidad dc quc Dios cisia ni, or ianio, ianoco
la rolalilidad dual 1 dc quc no cisia. Pcro la Sania Fcligion
nos ascgura quc, si crccnos y olranos cn consccucncia, odrcnos
ganar la cicrnidad cn cl Paraso, lo quc, or suucsio, iicnc un va-
lor infiniio, nicniras quc la crccncia dual, dcl aico, valc a lo suno
ccro. Esios valorcs son los csos quc iicncn las rolalilidadcs
l rcscciivancnic. En oiras alalras, las rolalilidadcs on-
dcradas o utdudcs cscudus son infiniio y (1) x O rcsccii-
vancnic. Evidcnicncnic, crccr cs infiniiancnic nas convcnicnic
quc dcscrccr, y csio cualquicra sca cl valor dc la rolalilidad .
DicIo cn icrninos raciicos. ignorcnos arguncnios y ruclas;
crcanos cicgancnic, orquc csio nos convicnc nas quc dudar o nc-
gar. Esic arguncnio, llanado la uucstu dc Puscu, cs uiiliiario y
or lo ianio llasfcno ara cualquicr crcycnic sinccro. Pcro, dc Ic-
cIo, as arcccn razonar nilloncs dc crsonas. En iodo caso, la ico-
ra dc la dccision, nacida dc una rcflcion icologica, fuc cucsia y
dcsarrollada clciiancnic or cl cnincnic Danicl Dcrnoulli Iacc
un ar dc siglos. Esia icora vicnc alicandosc cn nicrocconona
ncoclasica, oliiologa, cicncia adninisiraiiva, csiraicgia niliiar y,
nas rccicnicncnic, ianlicn cn ncdicina.
Los auiorcs dc csas alicacioncs no Ian rcarado cn quc nin-
guno dc los dos conccios clavc dc la icora, los dc rolalilidad y
uiilidad suljciivas, Ia sido naicnaiicancnic licn dcfinido (vcasc
Dungc, 1999a}. En cfccio, la rolalilidad suljciiva, a difcrcncia dc
la rolalilidad a sccas, cs una variallc sicologica cuyos valorcs
varan dc un sujcio a oiro. Con la uiilidad suljciiva succdc algo
arccido o cor. lo quc arovccIa al rico (o cducado, jovcn, cic.} no
lcncficia ncccsariancnic al olrc (o inculio, vicjo, cic.}.
15f
Los entusiastas de la teora de la decisin tampoco han pres-
tado atencin a los numerosos contraejemplos empricos propues-
tos desde mediados del siglo xx por el economista George Allais, el
psiclogo Daniel Kahneman, ni la escuela de psicologa econmica
de Zurich, de lans lehr y colegas. 1odos esos inestigadores han
encontrado que la gente de carne y hueso no se comporta como lo
exige la teora de la decisin. Ln particular, resulta que no somos
basicamente egostas ni altruistas, sino reciprocadores uertes, o
sea, dispuestos a interenir para deender los derechos de otros
,ase, p. ej., Gintis y otros, 2005.,
Pero, puesto que la teora de la decisin sigue teniendo entu-
siastas en medicina, eamos cmo unciona en este campo. Sean
dos terapias, 1
l
, 1
2
, con probabilidades de xito
1
,
2
y utilida-
des u
1
y v
2
respectiamente. Ll bayesiano consecuente inentara
los alores de las probabilidades, mientras que el inconsecuente
las igualara a las recuencias relatias que iguran en la literatura
mdica. Ln cuanto a las utilidades teraputicas, suele igualarselas
a los anos de ida que ,presumiblemente, hacen ganar los trata-
mientos en cuestin. Se procede as:
1ratavievto 1
1
: Utilidad esperada ~ p
1
.u
1
.
1ratavievto
2
: Utilidad esperada ~
2
.v
2
.
Regta ae aeci.iv: Preerir 1
1
a 1
2
si y slo si p1.u,
2v2
Apliquemos esta regla a un caso ideal: el de un tratamiento muy
exitoso pero con muy bajo beneicio, y otro rara ez exitoso pero con
eleado beneicio. Llegiremos alores numricos, por cierto arbi-
trarios, tales que los beneicios esperados de ambos tratamientos
sean los mismos:

1
~ 9,10, u
1
~ 1,10,
plu1~
9,100, a;o rie.go, ba;a gavavcia.
p
2
~ 1,10, u
2
~ 9,10, p
2
u
2
~ 9,100, .tto rie.go, atta gavavcia.
Ln este caso, la regla de decisin no se aplica, y el mdico debe
abstenerse. Pero, si l o su paciente cree que debe hacer algo, su
eleccin entre ambos tratamientos dependera de su temperamento
y, en particular, de si es cauteloso o impetuoso.
Puesto que semejante curso de accin no es racional, hay al
menos tres posibilidades: ,a, la regla de decisin en cuestin es
demasiado tosca, ya que no tiene en cuenta otros actores, como el
160
tiempo de recuperacion la calidad de vida que permite un trata-
miento y su costo; (b) nuestro conocimiento de las probabilidades
y utilidades es demasiado impreciso; (c) la eIicacia o ineIicacia de
un tratamiento no es asunto aleatorio sino causal, ya que depende
criticamente de que aIecte de manera decisiva al mecanismo de
accion involucrado.
Es posible que valgan las tres razones, pero debiera bastar la
tercera para cambiar el rumbo y descartar la teoria de la decision.
Habria que admitir que la eIicacia o ineIicacia de los tratamientos
no es algo aleatorio, sino causal. Siendo asi, lo racional es evaluar
terapias a la luz del conocimiento de los mecanismos de accion, asi
como del resultado de ensayos clinicos aleatorizados. A proposito,
se ha puesto a prueba la aplicacion medica de la teoria de la deci-
sion, al modo en que se zanjo la disyuntiva clinico/estadistico en el
caso de la diagnosis? Si no por que se la sigue enseriando sin ana-
lizarla criticamente? Nadie puede negar que la medicina necesita
variables numericas, pero es preciso que los valores de estas salgan
de mediciones, no de la galera del mago.
Cierre
Casi todas las terapias empiricas que recomiendan las medici-
nas tradicionales tienen a lo sumo un eIecto placebo. Este es real
pero pequeo y transitorio, porque esos tratamientos rara vez lle-
gan a la raiz del mal, como una mutacion, una obstruccion arterial,
una deIiciencia glandular o una inIeccion viral. Este no es el caso
de las terapias cientiIicas: estas tienen eIectos que, aunque no sean
sino sintomaticos, son objetivos, o sea, son independientes de las
creencias de los pacientes.
Cuando un laboratorio Iarmaceutico solicita la aprobacion de
una nueva droga, debe exponer los motivos por los cuales sostiene
que ella es eIicaz y segura. O sea, debe ajustarse a lo que he llama-
do el patron platino. la droga no solo ha pasado ensayos controla-
dos aleatorizados (el llamado paironoro), sino que tambien se cono-
ce o al menos sospecha su mecanismo de accion. Algunos medicos
tradicionales, asi como algunos laboratorios Iarmaceuticos, objetan
semejante rigor doble, sosteniendo que retarda la innovacion Iar-
macologica. Los deIensores del metodo cientiIico contestan que la
exigencia de rigor Iavorece la buena practica medica y disminuye
161
cl ricsgo dcl consuno dc drogas con cfccios advcrsos inadvcriidos
or no Ialcr sido invcsiigadas a fondo.
El nciodo cicnifico, cnsalzado or las filosofas cicniificisias y
dcnigrado or las oscuraniisias, iicnc, ucs, viriudcs ciicas y socia-
lcs quc no odan aniiciarsc anics dc la cncrgcncia dc las gran-
dcs indusirias quc, cono la farnaccuiica, Iaccn uso inicnsivo dc
la cicncia. Quc lucno scria quc los oliicos sc cnicrascn dc quc lo
nisno asa con las oliicas socialcs. quc ucdcn scr lcncficiosas
o daninas, scgun uscn o no rcsuliados dc la invcsiigacion social!
162
8
Preencin
8.J Prognosis
8.2 Prevencin individual y colectiva
8.3 Longevidad
8.J Prognosis
lace un par de miles de anos se sola usar uno de dos mtodos
para pronosticar el desarrollo de un enermo: la adiinacin del
augur, y la experiencia del mdico hipocratico. Ll primero consista
en examinar las entranas del pajaro que se pusiera a mano. Ll su-
puesto ilosico era el principio holista de que todo esta conectado.
Ademas, el augur pronunciaba su proeca en trminos ambiguos,
de manera tal que casi nunca se saba si haba acertado.
Ln cambio, el mdico hipocratico o galnico conoca dos de los
grandes descubrimientos de la medicina antigua: que toda ener-
medad de cada tipo sigue su propio curso natural, y que siem-
pre hay dos desenlaces posibles: recuperacin ,casi siempre es-
pontanea, y muerte. \ su coleccin de historias clnicas, orales o
escritas, le sugera examinar diariamente el aspecto general del
paciente, as el color de su orina y de sus heces, para adiinar
la distribucin de sus humores. Lste procedimiento era racional
pero no cientico, porque la medicina cientica tard dos milenios
en desarrollarse.
Ln las ciencias y tcnicas duras, las predicciones se calculan
con ayuda de leyes y datos empricos. Por ejemplo, para predecir la
duracin de un uelo a una elocidad constante, se usa la rmula
duracin ~ distancia,elocidad. Ln armacologa se puede preer
qu clase de drogas actuaran sobre un receptor dado si se conocen
sus principales propiedades. Ln epidemiologa hay leyes que per-
163
miten predecir cuando (a que porcentaje de contagiados) un brote
morboso se convertira en epidemia y tambien cuanto durara.
En cambio, en medicina individual, tanto interna como quirur-
gica, hay muy pocas leyes, de modo que hay que hacer pronosticos
usando conocimientos de un tipo distinto. Los dos metodos mas co-
munes para hacer pronosticos medicos son el clinico clasico y el
estadistico.
El metodo clinico o intuitivo es el tradicional, que usa el conoci-
miento y la experiencia del medico, asi como la historia clinica y el
estado actual del paciente. Pero la decision clinica puede hacerse
de varias maneras diIerentes: (a) intuitivamente o a ojo; (b) usan-
do los resultados de pruebas experimentales rigurosas, asi como
hipotesis sobre los mecanismos patogenicos y los mecanismos de
accion de drogas; (c) usando algoritmos estadisticos. Examinemos
brevemente estos tres estilos pronosticos.
El pronostico intuitivo se justiIica en casos leves, que son la
enorme mayoria de los que examina el clinico. (Durante la estacion
del catarro, los consultorios de medicos alemanes suelen dividirse
en dos cuartos, Con catarro y Sin catarro; y todos los que se
agrupan en el primero reciben la misma receta: Te de camomila e
inhalaciones de vapor de agua.)
El pronostico de tipo (b) es el que vienen usando desde hace
unas decadas los medicos mejor preparados: es una aplicacion de la
regla praxiologica Para planear una accion, usese el mejor conoci-
miento pertinente de que se dispone. Pero este procedimiento no
esta libre de errores. Para disminuir el riesgo de errores, es acon-
sejable combinarlo con el metodo estadistico, que puede dar acceso
a lo que se sabe acerca de los casos documentados del mismo tipo.
El metodo mecanico o algoritmico enriquece los mismos datos
clinicos sobre el paciente con datos y algoritmos estadisticos. Estos
datos son de la Iorma El f de los enIermos de E, de sexo A, edad
B, y estado civil C, responden bien, en el lapso de D dias, a la tera-
pia T. Si el paciente cabe en una de las casillas, el medico podra
tomar una decision avalada por una pila de casos bien documen-
tados.
A mediados del siglo xx se discutieron con mucha vehemencia
los meritos y deIectos de los tres metodos mencionados. Como era
de esperar, los simpatizantes de las IilosoIias blandas tendieron
a Iavorecer al metodo clinico, mientras que los cientiIicistas aboga-
ron por el metodo mecanico. Pero ninguno de ambos bandos propu-
164
so arguncnios dccisivos. La conirovcrsia sc rcsolvio rccicn cuando
cl sicologo clnico y cisicnologo Paul MccIl (1954} fornulo c in-
vcsiigo la unica rcgunia quc calfa Iaccr. cual dc los dos nciodos
rcdicc ncjor?
La rcsucsia dc MccIl fuc incquvoca. la rcdiccion csiadsii-
ca cs nas rccisa quc las clnicas. Invcsiigacioncs osicriorcs (.
cj., Crovc y oiros, 2000, ag. 25} rcfinaron csic rcsuliado. La rc-
diccion nccanica cs iicancnic ianio o nas cacia quc la clni-
ca. Esia difcrcncia no dclicra ciranar a los lcciorcs faniliari-
zados con las invcsiigacioncs dc Danicl KaIncnan y su cscucla
(KaIncnan, Slovic y Tvcrsly, 1982} solrc las iranas a quc csia
sujcio cl razonanicnio iniuiiivo a difcrcncia dcl dcduciivo. Una
dc las corcs iranas dc csic iio cs la ost Ioc, cgo otc Ioc
(dcsucs dc cso, or lo ianio, dclido a cso.}
A csio sc suna cl IccIo dc quc, cono ya lo olscrvara Francis
Dacon (1905, ag. 780} Iacc cuairo siglos, solcnos llcvar la cucnia
dc nucsiros acicrios cro no dc nucsiros crrorcs. La invcsiigacion
dc EinIorn y HogariI (1978} confirno csia olscrvacion. los clni-
cos iicndcn a confiar cccsivancnic cn sus arcciacioncs, dc nodo
quc no luscan ccdIucI y, or ianio, no corrigcn sus nalos Ialiios
ncnialcs. La lcccion cs clara. nccanizar cuanio sca osillc, ya quc
cl razonanicnio algorinico cs ncnos incicrio y, cn gcncral, ncnos
cosioso quc cl iniuiiivo.
Esia noralcja no dclicra cnicndcrsc cono una rcfcrcncia or
los indicadorcs cnricos rcsccio dc la ncdicina lasada cn ruc-
las, al nodo cn quc lo Ian IccIo Hayward y KrunIolz (2012} al
cvaluar la icraia ara conirolar cl colcsicrol. La rognosis cicni-
fica no consisic cn volvcr al cnirisno, sino cn conlinar la csia-
dsiica ncdica con la liologa dc la aiogcnia y con la farnacodina-
nica dc la droga uiilizada.
Tal conlinacion cs ianio nas aconscjallc or cuanio la rogno-
sis nccanica no ucdc involucrar iodas las variallcs criincnics.
Finalncnic, advicriasc quc cl nciodo nccanico no crniic
cnunciar roosicioncs rolalilisias dc la forna La rolalilidad
dc rccucracion cs ial. El noiivo dc cllo cs quc los ncdicos usan
csiadsiicas y iallas aciuarialcs, las quc incluycn frccucncias, no
rolalilidadcs. Para Iallar dc rolalilidadcs Iaccn falia icoras
rolalilisias. Es vcrdad quc los arics ncicorologicos incluycn
rolalilidadcs dc rcciiiacion, cro cn rigor no Iay ial cosa or-
quc los ronosiicos ncicorologicos sc consiruycn con inagcncs sa-
165
icliialcs. Y cl iicno sc clica y rcdicc con ayuda dc daios nacro-
fsicos (rcsion ainosfcrica, vclocidad dcl vicnio, Iuncdad y icn-
craiura} y nccanica dc los fluidos, la quc no coniicnc cl conccio
dc rolalilidad. En rcsuncn, cn ncicorologa, cono cn ncdicina,
no Iay azar sino causalidad. Aun as, los ronosiicos ucdcn scr in-
cicrios, orquc nunca lasian los daios ni las icoras ara dcscrilir
ni, ncnos aun, ronosiicar caciancnic las iransfornacioncs dc
sisicnas circnadancnic conlcjos siiuados cn ncdios aun nas
conlcjos, cono son cl cucro Iunano y la Ticrra.
S.2 PrevencIn IndIvIduaI y coIectIva
Sicnrc sc Ia dicIo quc rcvcnir cs ncjor quc curar, salio rc-
ccio quc sc olvida a ncnudo. Los lucnos ncdicos lo vicncn cun-
licndo dcsdc la aniigucdad, ya quc Ian rocurado no solo curar
cnfcrncdadcs, sino ianlicn conscrvar la salud. Tan cs as, quc cl
ncdico cIino iradicional colrala Ionorarios solancnic nicniras
su acicnic gozala dc lucna salud. Las rincialcs ncdidas rc-
vcniivas quc sicnrc Ian aconscjado los ncdicos, a difcrcncia dc
los curandcros, Ian sido Iigicnc crsonal y nodcracion cn conida,
lclida y divcrsion.
Pcro rccicn a fincs dcl siglo i cnczo a conrcndcrsc quc ian-
licn inorian la dicia adccuada, la Iigicnc y cl cjcrcicio; y Iulo dc
iranscurrir un siglo nas ara arcndcr quc cl cigarrillo dana cl sis-
icna cardiovascular y ancnaza al ulnon, y quc las conidas con
alio icnor dc grasa danan al sisicna cardiovascular. Finalncnic,
ianlicn Iay algunas drogas rcvcniivas, cono las csiaiinas, cono
Liiior, quc conirolan la snicsis dc colcsicrol LDL. Pcro algunos
acicnics usan csios farnacos ara odcr scguir conicndo nal y
ara crscvcrar cn sus cosiunlrcs scdcniarias. HccIa la droga,
IccIo cl vicio. Moralcja. cl lucn acicnic corrigc sus nalos Ialiios
adcnas dc ionar rcgularncnic sus ncdicancnios.
Oiro rollcna gravc, aunquc solullc, cs quc la cnornc nayora
dc las icraias son discnadas ara iraiar cnfcrncdadcs cn csiado
avanzado, dc nodo quc a ncnudo cl ncdico llcga acnas un da
anics quc cl saccrdoic. Esio no cs cula dcl ncdico sino dcl sisicna
saniiario, quc no rcvc cl cIcquco ncdico criodico.
Para cor, los criicos dc la ncdicina, cono Ivan IllicI, TIonas
Szasz y MicIcl Foucauli, Ian cscriio rofusancnic conira la nc-
166
dicina. Han acusado a la ncdicina dc ronovcr cnfcrncdadcs.
Tanlicn Ian aiacado a la ncdicina rcvcniiva, afirnando quc cl
cIcquco ncdico cs inncccsario cuando no nocivo. quc cs solo un
asccio dc la ncdicalizacion dc la socicdad, o sca, la icniaiiva dc
Iaccr asar los rollcnas socialcs or rollcnas ncdicos.
Esos criicos no Ian conrcndido quc Iay rollcnas, cono la
adiccion a drogas (cnirc cllas cl alcoIol y cl ialaco}, la rcfcrcncia
or las conidas cIaiarra y la roniscuidad scual son ianio socia-
lcs cono ncdicos, dc nodo quc Iay quc alordarlos dcsdc los dos
lados. Tanoco Ian csiudiado scriancnic los rollcnas socialcs
ni, or consiguicnic, Ian coniriluido a rcsolvcrlos. Por cl conirario,
cllos son aric dcl rollcna, ya quc, cono disculos dc NicizscIc
quc son, dcnigran a la razon, a la noral y a los novinicnios dc
rcforna social. Sus cscriios son nalos ara la salud individual y
ara la sanidad ullica.
El caso dc Pcir Slralancl (2000} cs csccial. cl raciico la ncdi-
cina csiandar y criiico algunos alusos ncdicos. Pcro ianlicn criiico
cl aconscjar solrc csiilo dc vida ara soricar cnfcrncdadcs cviiallcs,
ignorando as quc la guu, cl alcoIolisno, cl ialaquisno y la ro-
niscuidad scual naian a nilloncs dc crsonas or ano. Slralancl
llcgo a llanar fascisno saniiario (health fascism) a las ncdidas
cocrciiivas quc iona cl Esiado ara rcforzar la salud ullica.
Las criicas a la ncdicina rcvcniiva, dcsdc cl cIcquco ncdico
criodico Iasia la roIilicion dc funar cn ullico y la olligacion
dc vacunarsc, son irrcsonsallcs. Las cidcnias dclicran Ialcrnos
cnscnado Iacc nilcnios quc la salud no cs un licn rivado, sino cosa
dc iodos. Solo los crniianos iicncn dcrccIo a cnfcrnarsc. los dcnas
icncnos cl dclcr dc luscar la salud ara no scr cargas ullicas.
La ncdicina sc ocuo cclusivancnic dc individuos Iasia quc,
a fincs dcl siglo i, nacio cn Euroa Occidcnial la ncdicina social.
sia fuc inicialncnic un novinicnio social cn cl quc ariicia-
ron ncdicos, funcionarios ullicos y oliicos. Su ncia cra difundir
rcglas rofilaciicas y rcsionar al Esiado ara quc sc ocuasc dc
consiruir y nanicncr la infracsiruciura ncccsaria ara ncjorar la
sanidad ullica. cloacas, agua oiallc, rccolcccion dc dcscrdicios,
codigo dc cdificacion, Iosiialcs, vacunacion olligaioria, cducacion
saniiaria y gcsiion dc cidcnias.
La izquicrda curoca aoyo csic novinicnio or noiivos Iuna-
niiarios, nicniras los ariidarios dcl incrialisno lriianico, alc-
nan y ausiraco, dc Disnarcl a CIurcIill, lo aoyaron or noiivos
167
polticos: para competir con los partidos socialistas y para mante-
ner o expandir las uerzas armadas, las que habran sido ineicaces
si hubiesen estado compuestas de indiiduos tan enermos como los
miembros de la poblacin general. Recientemente, un grupo de oi-
ciales retirados de las uerzas armadas norteamericanas ha decla-
rado que la actual epidemia de obesidad inantil constituye un ries-
go para la seguridad de la nacin: los obesos no pueden combatir.
loy da hay consenso en que la sanidad pblica es tan impor-
tante como la seguridad, y que el Lstado debiera estar a cargo de
ambas. 1ambin la sanidad pblica tiene antecedentes antiguos,
como las cloacas, aguas corrientes y saneamiento de los pantanos
paldicos en Roma, la cuarentena para limitar la propagacin de
enermedades contagiosas y la prohibicin de enterrar muertos
dentro de la ciudad.
Ll caso de la antigua Roma tambin es notable por el contraste
entre su medicina primitia y su sanidad pblica aanzada ,Singer,
1959,. Ln eecto, la medicina romana era mucho mas atrasada que
la griega, mientras que sus obras sanitarias eran las mas aanza-
das de la poca. \a en el siglo i a. C. Roma tena una red de cloacas
subterraneas, y parte de su amosa y monumental Ctoaca vaiva
sigue en uso en la actualidad. La red de aguas corrientes suminis-
traba a domicilio unos mil millones de litros de agua por da. \ todo
campamento militar romano tena letrinas. ,Lste componente ue
descuidado por tantos generales de la Primera Guerra Mundial,
que en ella murieron mas soldados de diarrea que de heridas., 1odo
eso ue obra de uncionarios pblicos, jees militares, ingenieros,
artesanos y constructores. Se inoc a diosa Salus, pero los mdicos
no ueron consultados.
Ll Lstado romano pagaba los salarios de los mdicos que aten-
dan a los pobres, y mantena hospitales pblicos ademas de los
hospitales militares diseminados por todo el imperio. Ll Lstado ro-
mano tambin und y mantuo las primeras escuelas mdicas p-
blicas. Pero los cirujanos romanos operaban sin saber anatoma: se
limitaban a cauterizar, amputar y coser heridas. Lsto era lo usual,
ya que la anatoma naci recin en el siglo xi. Ln todo caso, los
estadistas romanos saban algo que los polticos conseradores de
hoy se niegan a aprender: que no hay deensa sin salud, ni salud
personal sin salud pblica.
Ln resumen, desde hace tres milenios, la ciilizacin ha inclui-
do tanto la sanidad como la seguridad pblicas. 1odas las nacio-
168
ncs dcsarrolladas iicncn ninisicrios dc sanidad ullica, y una dE
las rincialcs ranas dc las Nacioncs Unidas cs la Organizacion
Mundial dc la Salud (1948}, cncargada dc rcdccir, rcvcnir y gcs-
iionar andcnias, o sca, cidcnias glolalcs. Pucdc scr quc csia
organizacion sca cccsivancnic lurocraiica, y cs salido quc Ia co-
nciido scrios crrorcs. Pcro csia cs una nala ccusa ara aiacar a
la OMS. Iay quc criiicarla y corrcgirla, no dcsiruirla.
Los cidcniologos luscan asociacioncs csiadsiicas con la csc-
ranza dc cnconirar rclacioncs causalcs. Es as cono sc rolo quc
cl consuno dc ialaco causa canccr dc ulnon. Pcro ianlicn sc
cnconiro quc cl consuno dc rcollo rcvicnc cl canccr, Iasia quc
una invcsiigacion osicrior cculo a csa Iorializa.
Los vaivcncs dc los csiudios cidcniologicos noiivaron criicas
y Iasia lronas. Por cjcnlo, cl conocido criodisia ncdico Pcir
Slralancl (2000, ag. 144} llcgo a afirnar quc Iay una cidcnia
dc cidcniologos.
Scncjanic criica dcsiruciiva cs irrcsonsallc, orquc los ci-
dcniologos csiudian cidcnias rcalcs. Lo quc calc cs alcriar con-
ira cl alarnisno y alcniar a quc cl csiudio dc corrclacioncs csia-
dsiicas sca conlcncniado or la invcsiigacion dc los nccanisnos
dc accion. Por cjcnlo, si sc cncucnira una asociacion incscrada
cnirc cl facior A y la variallc B dc inicrcs ncdico, sc jusiifica cn-
rcndcr un csiudio dc laloraiorio a fin dc dcsculrir si A afccia a
B, ya dircciancnic, ya or inicrncdio dc una icrccra variallc C.
Adcnas dc csiudiar cl asccio social, cl cidcniologo sugicrc
oliicas saniiarias. cs un ingcnicro dc la salud ullica. Cono ial,
dclc aconscjar y cnfrcniar a los Colicrnos. Dasic ncncionar dos
rollcnas ncdico-socialcs. la drogadiccion y la cidcnia dc olcsi-
dad. Todo cl nundo, salvo los oliicos noricancricanos, salc quc
la Cucrra a la Droga csia sicndo ganada or los narcoiraficanics,
orquc la vcnia dc csiucfacicnics cs un gran ncgocio dondcquicra
quc csic crininalizada. Y iodos los ccrios vicncn sosicnicndo,
dcsdc Iacc varias dccadas, quc la unica solucion cs lcgalizar cl
consuno dc droga al nisno iicno quc conirolar su ccndio. En
cuanio a la olcsidad, cs salido quc iicnc dos rcncdios. uno cs la
cducacion diciciica cn las cscuclas, y oiro cs un auncnio drasiico
dcl inucsio al azucar y dcnas dulccs. En rcsuncn, los cidcnio-
logos ucdcn nucIo cuando los cscucIan los csiadisias.
Pascnos aIora a oira cicncia liosocial. la dcnografa. Es sa-
lido quc la longcvidad sc dulico cnirc 1850 y 1950, al ncnos cn
169
MERCADO ES

ADO
CIENCIA
BSICA
CIENCIA
APLICADA
P-il. TECNOLOGA ARTE PRCTICA
T
10.3 DIagnosIs y prognosIs de Ia medIcIna
Crol de natalidad; (b) control de precios de los Iarmacos; (c) salarios
suIicientes para asegurar el bienestar; (d) educacion dietetica e
higienica: ensear a comer y a mantener la higiene personal; (e)
viviendas salubres y accesibles; (I) contencion de la contaminacion
ambiental; (g) Iomento de la participacion politica de la ciudada-
nia, para que cumpla y haga cumplir las medidas anteriores.
Obviamente, las reIormas propuestas equivalen a una reIorma
radical de tipo de sociedad. Que preIerimos: poseer mas o sentir-
nos mejor, dominar mas o convivir mejor? Este problema debie-
ra estudiarse en las universidades, pero el lugar apropiado para
pelearlo es la arena politica. Sin embargo, la politica tradicional,
centrada en los valores politicos, no basta para abordar los gran-
des problemas sociales. Ni siquiera basta la admirable consigna de
la Revolucion Irancesa de 1789: Liberte, egalite, fraternite, porque
olvida que, para ponerla en practica, tambien hacen Ialta trabajo,
salud y educacion. Estos tres Iactores son interdependientes y Ior-
man un triangulo sobre el que se apoya el anterior.
En todo caso, la medicina esta embutida en la sociedad: vease la
Figura 10.2. Esto explica y justiIica la coexistencia de la sociologia, la
economia y la politica de la medicina junto con su historia y su IilosoIia.
FIg. 10.2 Las ciencias, tecnicas y artesanias en sus relaciones
mutuas y con el mercado y con el Estado.
Los avances de la medicina cientiIica desde 1800, cuando al-
canzo su madurez, han sido sensacionales. Pero no es perIecta, ni
hay motivos para creer que el ejercicio de la medicina podra ser
tan automatizado como las operaciones bancarias. Los problemas
medicos estan lejos de ser problemas de rutina, porque no hay dos
pacientes identicos y porque, aunque el conocimiento medico ac-
tual es enciclopedico, no siempre es proIundo y nunca podra ser
192
raciicos algunos Iallazgos dc las cicncias lioncdicas junio con
conocinicnios accrca dc la socicdad y su gcrcncia. La rana icorica
o dcscriiiva dc la ncdicina social cs la cidcniologa. sia cs una
cicncia Iosocu lasica, cono ianlicn lo son la dcnografia, la an-
iroologa y la sicologa.
La ncra cisicncia dc cicncias liosocialcs rcfuia cl dogna la-
sico dcl cnfoquc Icrncncuiico, dc quc las cicncias socialcs son io-
ialncnic disyunias dc las naiuralcs. Esic dogna no cs una icza
aislada, sino un cononcnic dc la filosofa Icrncncuiica, scgun la
cual iodo lo Iunano scra csiriiual y or lo ianio inacccsillc a las
cicncias dc lo naicrial (DiliIcy, 1959}.
Esia filosofa idcalisia Ia cjcrcido una fucric influcncia solrc los
csiudios socialcs, al dcsviar la aicncion dcl iralajo y los aricfacios a
los snlolos y ccrcnonias, dc las csiadsiicas a las lcycndas y dc la
razon a la iniuicion (vcasc Dungc, 1999a}. La Icrncncuiica sosiicnc
quc la vida cs un icio o rclaio quc cs rcciso inicrrciar, cro
no suninisira rcglas incrsonalcs ara inicrrciar los snlolos, dc
nodo quc cs inosillc salcr si una narraiiva cs nas vcrdica quc
oira. Esia cscucla, visillc cn los dcariancnios dc Iunanidadcs
ncdicas, acnas Ia afcciado a la raciica dc la ncdicina.
La influcncia dc la Icncncuiica solrc la ncdicina sc Ia rcdu-
cido a confundir cnfcrncdad con diagnosis, y a cagcrar la inor-
iancia dc la Iisioria clnica. Esia cagcracion sc llana ncdcnu
nuutuu (CIaron, 2006}. Esia nucva csccialidad acadcnica cs
raciicada or cgrcsados cn Lciras quc roncicn ncjorar la diag-
nosis y la asisicncia ncdicas con solo crsuadir a los ncdicos quc
cscucIcn nas aicniancnic a sus acicnics, sc csfucrccn or cn-
alizar con cllos, y or ncjorar cl csiilo dc sus Iisiorias clnicas.
No sc Ian roucsio ccrincnios ara cvaluar la concicncia
rofcsional dc los cgrcsados dc la carrcra dc ncdicina narraiiva
quc ofrccc Colunlia Univcrsiiy. Volvanos a la cidcniologa.
La ncra cisicncia dc la cidcniologa ianlicn rcfuia dos
dognas rcduccionisias. cl Ioogsno, confornc al cual iodo lo so-
cial cs viial, y cl socoogsno, quc sosiicnc quc la ncdicina cs
una cicncia social. El liologisno, cn ariicular la icniaiiva dc
clicar iodo lo social cn icrninos gcnciicos, o licn cn icrninos
cvoluiivos, ignora quc las rcglas dc conducia social son invcn-
iadas, corrcgidas y alandonadas, y quc no iodas cllas favorcccn
la sucrvivcncia. En cuanio al sociologisno, no ucdc clicar
siquicra las difcrcncias cnirc sco y nairinonio, cnirc dcliio oca-
171
sional y crincn organizado, ni cnirc organizacion social y gruo
liologico (. cj., cinico}.
Sca licnvcnida la rcduccion cuando clica corrcciancnic,
cono cn cl caso dcl csiudio dc las cnfcrncdadcs gcnciicas y dcgc-
ncraiivas. Pcro la rcduccion cnolrccc cuando los IccIos nisnos
son Ilridos, cono ocurrc con la infcccion, cl csiuro y cl csircs. En
csios casos, o sca, cuando los IccIos ocurrcn cn nas dc un nivcl dc
la rcalidad a la vcz, sc inonc cl cnoquc nutdscnuo, quc cs
un caso ariicular dcl cnfoquc sisicnico.
Las ncdicinas individual y social conicnorancas usan iaciia-
ncnic cl cnfoquc sisicnico. Lancniallcncnic, cl sisicnisno sc
confundc a ncnudo con cl Iolisno, y la nayora dc los filosofos
socialcs sigucn acgados al individualisno, csc a quc csic nicga
la cisicncia nisna dc sisicnas socialcs, dcsdc la fanilia y la cn-
rcsa Iasia cl Esiado y la nacion (vcasc Dungc, 1999}
S.3 LongevIdad
La rolongacion dc la longcvidad cs un arna dc dollc filo. Sin
duda, cs lindo vivir nucIo nicniras sc disfruic dc la vida. Pcro a
ncdida quc sc cnvcjccc crccc cl ricsgo dc cnfcrncdadcs quc quiian
las ganas dc vivir, cono la aririiis, la cnfcrncdad dc Parlinson y
cl nal dc AlzIcincr.
Esias caracicrsiicas csian llcvando a rcvisar cl rcccio, dc
rosaia Iiocraiica, quc nanda rolongar la vida a cualquicr cos-
io. Sc csia difundicndo cn su lugar la naina Iunanisia Dsutu
dc u udu uudu u uu. Eso Iacc quc un nuncro crccicnic dc
crsonas dcjc consiancia, cn docuncnios rcfrcndados or sus nc-
dicos, dc su dcsco dc quc no sc lcs rcaninc si sufrcn un aro car-
daco, ni sc lcs inyccic norfina si coniracn canccr ancrcaiico, cic.
El noiallc alarganicnio dc la vida Ia insirado la ilusion dc la
innorialidad.
Por cjcnlo, la iaa dc la rcvisia
Tnc dcl 21 dc fclrcro dcl
2011 anunciala.
2045. cl ano cn quc cl Ionlrc sc iorna innorial. Quicn o-
dra crccr csia rofcca? Es olvio quc cn cl ncjor dc los casos cs
inconrolallc, ya quc, aun suonicndo quc nadic nuricsc a ariir
dcl 2045, Ialra quc cscrar una infinidad dc anos ara csiar sc-
guros.
172
En iodo caso, los gcroniologos no adoian la aciiiud cnirisia
dc cscrar y vcr. salcn quc los nccanisnos dcl cnvcjccinicnio,
aunquc ucdan rciardarsc y aliviarsc un raio, son incluciallcs. Y
la cnornc nayora dc las gcnics ya no dcdican su vida a rcarar
su nucric. cono dcclara cl saccrdoic dc Fona ciudad alicria no-
ncnios anics dc scr fusilado or sus caiorcs nazis. Lo difcil no cs
norir licn, sino vivir licn.
Ccc
Los ncdicos Ian IccIo ncdicina rcvcniiva iodas las vcccs
quc Ian rcconcndado ncdidas rofilaciicas y diciciicas. Pcro
la ncdicina rcvcniiva cn gran cscala concnzo rccicn con la
cjccucion dc grandcs olras saniiarias cn la aniigua Fona y cn
Dizancio. Esia iarca sc inicrrunio duranic la Edad Mcdia, y
sc rcconcnzo a ncdiados dcl siglo XIX cn Euroa Occidcnial y
algunas dc sus dccndcncias, dondc las olras saniiarias fucron
aconanadas or vacunacioncs nasivas y, cn las clascs ncdias,
or la cosiunlrc dcl cancn ncdico (cIccIu) criodico. Esias
ncdidas cn gran cscala, nas quc los avanccs ncdicos, Ian du-
licado la cscranza dc vida cn Occidcnic cn cl curso dc los dos
uliinos siglos.
La longcvidad sc Ia alargado ianio, quc Ia rcsurgido cl niio dc
la vida cicrna.
Ccorgc Dcrnard SIaw (1921} lc dcdico su concdia
HucI to
MctIuscuI, y dc cuando cn cuando sc ullican lilros quc ronc-
icn la innorialidad tIougI not dng (or ncdio dc no norir},
cono dijo Woody Allcn cn una clcula noncnios anics dc scr fu-
silado. Todas las crsonas nornalcs arcndcn ya cn la infancia
quc son norialcs. Pcro la idca dc innorialidad lanica cl rollcna
filosofico dc si cs osillc rolar la norialidad.
Un cnirisia coIcrcnic lo ncgara. dira quc Todos los Iu-
nanos son
-
norialcs cs una roosicion cnrica, dc nodo quc
ucdc scr quc alguna vcz nazca un innorial. Un gcroniologo, cn
canlio, dira quc los nccanisnos lcialcs cniczan a funcionar
acnas icrnina la juvcniud. nucric cclular rogranada, auncn-
io dcl nuncro dc cicairiccs, acunulacion dc ncialcs csados y
ioinas, ciccicra.
173
Dc nodo, ucs, quc Todos los Iunanos son norialcs cs una
Iioicsis cicnifica vcrdadcra, aunquc no calc cn una filosofa cn-
irisia. En iodo caso, ya sc csia inonicndo la idca dc quc no cs
dcscallc la longcvidad cn s nisna, sino la rolongacion dc la vida
disfruiallc y, cn lo osillc, ianlicn uiil.
174
9
iica ncdica
9.1 EscueIas tIcas
9.2 tIca mdIca IndIvIduaI
9.3 tIca mdIca socIaI
9.1 EscueIas tIcas
La conducia Iunana csia sujcia a nornas dc dos iios. lcgalcs
y noralcs. Las rincras canlian junio con la csiruciura social,
nicniras quc las rcglas noralcs, aunquc no csian graladas cn cl
gcnona, canlian nucIo nas lcniancnic. Esio sc dclc a quc la
noral rcsondc no solo a inicrcscs y razoncs, sino ianlicn a cno-
cioncs socialcs, cono la cnaia y la conasion, as cono a la nc-
ccsidad dc convivir.
Los ncdicos cricncccn al grcnio dc los cuidadorcs (cuc gucs),
quc ianlicn incluyc a cnfcrncras, asisicnics socialcs y nincras.
Esic grcnio no iicnc calida cn la icora ccononica csiandar,
quc idcniifica la socicdad con cl ncrcado y sosiicnc quc iodos los
individuos rocuran o dclicran rocurar nainizar sus ganancias.
Los ncdicos y dcnas cuidadorcs no son roduciorcs ni concrcian-
ics, c inicnian nainizar cl licncsiar dc las crsonas a su cargo
anics quc sus roias ganancias. Lcs confianos nada ncnos quc la
salud y aun la vida.
O sca, los ncdicos sc rigcn no solo or nornas lcgalcs sino ian-
licn or nornas noralcs, cono Asisiiras rofcsionalncnic aun
cuando no scas si scras rcnuncrado.. Es claro quc algunos nicn-
lros dc csia rofcsion iransgrcdcn a vcccs algunas dc csas nornas,
cro ialcs dcsviacioncs son ccccionalcs y, cuando irascicndcn,
crjudican la rcuiacion dc los iransgrcsorcs, lo quc icrnina or
crjudicarlcs.
175
El ejercicio de la medicina ha sido regulado en todas las civiliza-
ciones, pero la tica mdica parece haber emergido explcitamente
recin con el 1uramento Hipocrtico. Aunque suele afirmarse que
el principio mximo de este documento fundacional es No daar,
la verdad es que quien lo tomaba se comprometa a asistir a los en-
fermos, libres o esclavos. El propio maestro lo dice en Epidemias I,
XI: el mdico deber habituarse a ayudar o, al menos, a no daar.
De hecho, los miembros de la escuela de Cos no slo aconsejaban,
sino que tambin intervenan; por ejemplo, extraan piedras de la
vescula. Pero es cierto que, a diferencia de los ayurvdicos, que
maravillaron por su audacia y destreza quirrgicas, los hipocrti-
cos eran prudentes.
La tica mdica ha cambiado mucho desde comienzos del siglo
xx, tanto por la proliferacin de ensayos clnicos, como por los pro-
fundos cambios sociales ocurridos desde entonces y por los avances
cientficos que han aumentado la potencia de la medicina interna,
que antes de la Segunda Guerra Mundial era poco menos que im-
potente. Desde entonces la biotica ha enfrentado una multitud
de problemas que antes no haban surgido o que se manejaban en
secreto. Aqu tendremos espacio para ocuparnos slo de una mi-
nscula muestra de la problemtica de la voluminosa literatura
biotica contempornea.
Antes de encarar problemas bioticos particulares tendremos
que adoptar algunos principios ticos generales,
ya que la tica no
es oportunista sino principista. Empecemos por recordar las prin-
cipales corrientes ticas contemporneas:
1/ Eticas religiosas: se refieren exclusivamente a obligaciones de
los miembros de una comunidad religiosa. Sus preceptos son unos
pocos principios ticos universales, como la Regla de Oro, y una pila
de preceptos locales y circunstanciales, como las referentes a la fe,
el sexo, la alimentacin, la bebida y la propiedad de bienes de varo-
nes, como bueyes, esposas e hijas. Casi ninguna tica religiosa reco-
noce derechos o promueve los valores sociales modernos: Libertad,
Igualdad, Solidaridad, Democracia, Tolerancia, 1usticia y Paz.
2/ Deontologia (Confucio y Kant): Cumple tu deber. Esta tica
es secular y universal, pero no promulga los derechos del hombre
ni exalta la igualdad ni la integracin sociales. Por estos motivos
no ha servido de base para una filosofa poltica adecuada a la de-
mocracia.
176
3/ Contuctuusno.
Moral cs lo quc sc acucrda o convicnc
Esia docirina asa or alio las difcrcncias cnirc lo noral y lo lcgal
as cono cnirc coniraios jusios c injusios. No sc lc alica a quici
arricsga su salud o su vida or oiros, sin rcvio coniraio y sin cs-
crar riquczas.
El coniraciualisno cs un insulio al sacrificado ncdico rural y al
voluniario dc Mcdicos sin Fronicras.
4/ Uttusno.
Solo sc jusiifican las accioncs quc ronucvcn
cl licncsiar crsonal (uiiliiarisno individualisia} o la dcl nayor
nuncro (uiiliiarisno social}. Las accioncs csoniancas (no calcu-
ladas} y las aliruisias cscaan al calculo uiiliiario.
5/ Induduusno udcu.
anoralisno y cgosno lilcriario.
solo valc la crsona, dc dondc no Iay licncs incrsonalcs (socialcs}.
La socicdad no cisic. solo Iay individuos (Margarci TIaicIcr}.
6/ GoIusno. Tu nada crcs. iu ucllo lo cs iodo (consigna
nazi}. Todo dcniro dcl Esiado, nada fucra dcl Esiado, nadic conira
cl Esiado (Dcniio Mussolini}. Ducno cs solancnic lo quc favorccc
al Pariido (Vladinir IlicI Lcnin}.
?/ Hununsno o ugutonsno. yoiuisno o conlinacion dc cgos-
no con aliruisno. Maina.
Dsutu dc u udu uudu u uu.
La ciica quc sc cnscna Ioy da cn las faculiadcs dc ncdicina
suclc llanarsc "dconiologa", cro dc IccIo alarca nucIo nas
quc la laniiana, orquc calia cl conocinicnio rofcsional, cl con-
scniinicnio infornado dcl acicnic y la rcsonsaliidad dcl Esiado
or la salud ullica.
En cfccio, Ialiiualncnic sc da or scniado quc cualquicr gra-
duado dc una faculiad dc ncdicina acrcdiiada iicnc dcrccIo a
cjcrccr su rofcsion con ial quc rocurc Iaccrlo con concicncia y
Ioncsiidad. Pcro ianlicn sc sulraya cl dclcr dcl ncdico, dc nan-
icncrsc al da con los grandcs avanccs dc la ncdicina. (Dc rcsciar-
sc csiriciancnic csic nandanicnio, sc crininalizara cl cjcrcicio
dc las llanadas ncdicinas alicrnaiivas.} El dclcr dcl ncdico, dc
salcr lo quc Iacc, corrcsondc al dcrccIo dcl acicnic, dc rccilir
la ncjor asisicncia ncdica osillc. Tanlicn suclc rcconoccrsc quc
cl acicnic inicrnado cn un Iosiial conscrva iodos sus dcrccIos
Iunanos y civilcs csc a csiar a ncrccd dc sus cuidadorcs.
177
9.2
tIca mdIca IndIvIduaI
Considcranos quc la ciica Iunanisia cs la unica dc las sicic
filosofas noralcs ncncionadas anicriorncnic quc consagra los dc-
rccIos y dclcrcs dcl individuo rcconocidos cn las socicdadcs nodcr-
nas nas avanzadas. Tanlicn crccnos quc lo quc siguc confirnara
csia oinion. En cfccio, la alicacion dcl Iunanisno a la ncdicina
conoria las siguicnics nornas csccialcs.
Nl Todo scr Iunano conscicnic cs ducno dc su roio cucro.
N2 Todos icncnos cl dcrccIo noral a asisicncia ncdica.
NJ Todos icncnos cl dclcr noral dc cuidar la salud roia y
dcl rojino, as cono dc nanicncr nucsiro cniorno cn lucn csiado
saniiario.
N4 El iralajador dc la salud dclc asisiir a sus acicnics usando
solancnic ncdios arolados or la invcsiigacion lioncdica nas
rccicnic a su alcancc.
N5 Los iralajadorcs dc la salud rocuraran rcsciar la norna
dc Willian Oslcr. Scguridad alsoluia y lcno conscniinicnio.
Nb Es dclcr dc los ncdicos roicgcr a sus acicnics dc las ci-
gcncias dc sccias rcligiosas y scudoncdicinas quc ongan cn cli-
gro su salud.
N? Los iralajadorcs dc la salud iicncn dcrccIo a ascgurarsc
conira juicios or crrorcs ncdicos, as cono a agruarsc cn sindi-
caios.
Eanincnos raidancnic algunas consccucncias dc csias nor-
nas csccialcs. Pcro anics rccordcnos quc ioda rcgla cricnccc
a un sisicna dc nornas, algunas dc las cualcs ucdcn cnirar cn
conflicio cnirc s, y quc la alicacion dc cualquicra dc cllas ucdc
rcqucrir la alicacion sinulianca dc oiras. Por cjcnlo, cl dcrccIo
a la salud no da dcrccIo a acoiar ara uso rivado ncdicancnios
ni scrvicios ncdicos cscasos.
Hc aqu algunas consccucncias dc la Norna 1 (Yo soy no}. (a}
la csclaviiud cs innoral y los crncncs dc Ionor. son alorrccillcs;
(l} la cna dc nucric y la conscricion niliiar olligaiorias son in-
adnisillcs; (c} dcrccIo a la nucric digna y al suicidio nicniras no
dcjc dcudos sin rccursos; (d} dcrccIo al nairinonio y al cclilaio; (c}
los ninos no son dc roicdad dc sus adrcs, y las nujcrcs no son
dc roicdad dc sus adrcs, naridos ni aironcs; (f} la nujcr iicnc
178
derecho a tomar anticonceptivos y a abortar a condicion de que no
dae a ningun ser humano de mas de siete meses a contar desde
su concepcion; (g) el estupro y las obligaciones de matar y de pro-
crear para la patria son inadmisibles; (h) el Estado tiene el deber
de controlar la tasa de natalidad, ya que la superpoblacion conlleva
pobreza y pone en peligro a la naturaleza.
La Norma 1, de la autonomia de la persona, conIiere libertad
sexual pero no promiscuidad sexual, porque esta arriesga la salud
y la Iamilia ademas de rebajar al individuo. Y, lo que es mas im-
portante, podemos recurrir a la Norma 1 para deIendernos de las
corporaciones que estan patentando nuestros genes como si ellas,
no la naturaleza, los hubiera creado (Koepsell, 2009). Notese, de
pasada, que los miembros de la cruzada Pro vida no objetan esta
usurpacion.
La Norma 2 (derecho a asistencia medica) implica que el Estado
tiene la obligacion de prestar asistencia medica o de suIragar el
costo del seguro medico de todos los ciudadanos, como de hecho se
viene haciendo en casi todas las naciones desarrolladas desde hace
un siglo.
La Norma 3 (salud personal y entorno) tiene un solido Iunda-
mento medico: quienes descuidan su propia salud arriesgan la
ajena; lo mismo vale para quienes emporcan su entorno. Ademas,
unos y otros recargan innecesariamente al Estado.
La Norma 4 (practica medica competente) pone a salvo la salud
de la poblacion; en particular, la pone a salvo de charlatanes. Pero
los recursos medicos de alta calidad son costosos, y cada vez mas,
de modo que se corre el peligro de que la atencion medica reIleje la
desigualdad creciente de ingresos en todo el mundo. Escandinavia,
Gran Bretaa, Canada y otras naciones han evitado semejante eli-
tizacion de la atencion medica, al mantener una asistencia sanita-
ria igualitaria o de un piso administrada por el Gobierno regional
o nacional. En otras partes, la salud se puede comprar. Yen los EE.
UU. la atencion medica de alta calidad esta en manos de health
maintenance organi:ations,
sociedades anonimas cuyas acciones se
cotizan en bolsa. Salud por pesetas',
como hubiera dicho un espa-
ol de antes. Que pensaria Hipocrates, que instaba al medico a
tratar a todos por igual?
La Norma 5 (seguridad y consentimiento inIormado) manda no
conIundir enIermos con cobayos, asi como respetar el derecho a par-
ticipar en la toma de decisiones de vida o muerte. Evidentemente,
179
los Icridos y cnfcrnos gravcs no ucdcn cjcrccr csic dcrccIo, dc
nodo quc su sucric qucda cn nanos dcl arancdico o dcl racii-
canic quc lc ioquc. Cuando las vciinas son nuncrosas, cono ocu-
rrc cono consccucncia dc accioncs lclicas o dc accidcnics nasivos,
cl rofcsional dc la salud sc vc olligado a raciicar cl tugc, o sca,
a asignar rioridadcs.
Cual cs cl criicrio nas jusio ara rcalizar csia iarca? A rinc-
ra visia, los Icridos dc nayor gravcdad dclicran icncr rioridad.
Pcro cn cl cano dc laialla y cn cl lugar dcl accidcnic lo nas rac-
iico no cs asisiir a norilundos sino dar rincros auilios a quicncs
iicncn nas cIanccs dc solrcvivir. En gcncral, lo inorianic valc
nas quc lo urgcnic. Pcro cl tugc cs icna dc largas discusioncs
quc dcjarcnos a los csccialisias cn liociica.
La Norna 5 fuc violada no solo or los noiorios ncdicos nazis,
sino ianlicn or quicncs cn 1932 rcalizaron cl ccrincnio>. dc
Tuslcgcc, Alalana, cn cl quc 399 cancsinos afroancricanos fuc-
ron inycciados con sfilis. Lo nisno Iicicron niliiarcs noricancri-
canos cn Cuaicnala, dc 1946 a 1948, con 1.308 adulios a quicncs
infcciaron con cnfcrncdadcs vcncrcas (Walicr, 2012}. La Norna
5 ianlicn fuc violada or los siquiairas rusos quc auiorizaron la
inicrnacion dc disidcnics oliicos cn naniconios, as cono or los
ncdicos quc Ian ayudado a ioriurar a rcsos oliicos cn nucIos
ascs dcl Tcrccr Mundo. dcn las cnrcsas farnaccuiicas quc
cnlcan a colayos Iunanos rofcsionalcs, sin infornarlos dcli-
dancnic, ara avcriguar si sus nucvas drogas son daninas. Y las
quc, cono lo dcnunciara JoIn Lc Carrc cn su novcla TIc Constunt
Gudcnc (2001}, Iicicron cnsayos cligrosos solrc cancsinos
africanos.
La nisna Norna 5 lanica cl rollcna ncnor, dc si cs lciio
rccciar lacclos. Hay dos osiuras filosoficas al rcsccio. La no-
ralidad laniiana o dcl dclcr sosiicnc quc nunca Iay quc cnganar.
Los uiiliiarisias y Iunanisias sosiicncn, cn canlio, quc Iay ncn-
iiras dc dos clascs. ncgras o daninas y llancas o lcncficiosas a un
icrccro. Dclcnos alsicncnos dc dccir ncniiras ncgras, las quc
crjudican al rojino. Pcro, si qucrcnos ayudar a disfruiar dc la
vida, cnionccs dclcnos aliviar cl dolor, cn ariicular cl dc los rc-
cicn ocrados y los cnfcrnos icrninalcs. Esic arguncnio cs aun
nas oicnic quc cl arguncnio cn favor dc oculiar a un fugiiivo.
Cono sc alica csio al uso icracuiico dc lacclos, cono rccciar
al conicnzo dosis sulicracuiicas dc aniidcrcsivos? Olviancnic,
180
csic cs un cngano y si cl acicnic dcsculrc la vcrdad sc cnojara, lo
quc odra danar la rclacion con su ncdico. Quc Iaccr? El ''cstu-
IsIncnt ncdico rcudia cl uso dclilcrado dc lacclos, cro las
cncucsias nucsiran quc casi iodos los siquiairas usan lacclos
con lucnos rcsuliados, or lo quc sc Ia cscriio solrc cl dclcr dc
cnganar (Foddy, 2009}.
El rollcna cn cucsiion cs un cjcnlo dcl conflicio cnirc valorcs
(o dc nornas}, faniliar a los filosofos noralcs dcsdc la aniigucdad.
O sca, cs nornal quc cn iodo conjunio dc valorcs o dc nornas Iaya
icns quc, cn algunas siiuacioncs, scan inconaiillcs cnirc s. En
cl caso quc nos ocua, la lusqucda dc la salud cs inconaiillc con
cl conocinicnio dc la vcrdad. Pucsio quc cl rincr valor vcncc al
scgundo, sc jusiifica cl uso icracuiico dc lacclos. Mas aun, con-
irariancnic a lo quc sc Ia dicIo, csia dccision no va cn conira dc
la llanada ncdicina lasada cn ruclas, ya quc cl rccciar lacclos
dcl iio cn cucsiion csia jusiificado or los cnsayos clnicos alcaio-
rizados quc confirnan los lcncficios dc la droga.
La Norna 6 (roicccion conira cigcncias scciarias y cIarlaia-
ncra ncdica} cs aric dc la dcfcnsa dc la socicdad sccular y dc la
culiura nodcrna. Pcro cn una socicdad dcnocraiica, lo nas quc
ucdcn Iaccr cl ncdico y cl Esiado cs advcriir a la ollacion quc
ial o cual rcccio o roccdinicnio cs ricsgoso ara la salud. Un
caso dc aciualidad cs cl iurisno ncdico no sucrvisado. Hay unas
cicn cnrcsas cIinas quc vcndcn iraianicnios con cclulas nadrc
quc no Ian sido convalidados or ruclas clnicas coniroladas ni
arolados or la auioridad saniiaria cIina. El odcr ullico ian-
licn iicnc cl dclcr dc inicrvcnir cuando un individuo sc rcsisic a
scr vacunado, ya quc ancnaza coniagiar, o cuando sc nicga a quc
un Iijo rccila una iransfusion dc sangrc ara salvar su vida.
Finalncnic, la Norna 7 (dcrccIos ncdicos} iicnc varios ascc-
ios. (a} rcconocc quc crrar dc lucna fc cs Iunano; (l} roicgc al
ncdico dc liiigios injusios; y (c} roicgc al ncdico dc la cloiacion
or aric dc cnrcsas dc la salud y dcl Esiado. Pcro csios dcrc-
cIos involucran la olligacion dc cunlir las nornas anicriorcs, cn
ariicular las dc (a} ionar dccisioncs rudcnics y rcsaldadas or
cl ncjor conocinicnio disonillc; y (l} ascgurar la coniinuacion dc
los scrvicios ncdicos cscncialcs duranic Iuclgas, lo quc rcconicn-
da ncgociar con cl odcr anics dc arar, y arar cn forna inicrni-
icnic nicniras rosigan las ncgociacioncs.
1S1
9.3 tIca mdIca socIaI
La ciica ncdica social no sc ocua dircciancnic dc la salud in-
dividual, sino dc accioncs colcciivas dirigidas a roicgcr cl licncs-
iar individual. Esias accioncs ocurrcn cn la callc, cn arlancnios,
oficinas ullicas, Iosiialcs, clnicas, laloraiorios dc invcsiigacion
lioncdica y cnrcsas farnaccuiicas. Esos rollcnas van dcsdc la
discusion dc un rcglancnio Iosiialario o nunicial, o un royccio
dc lcy, Iasia una nanifcsiacion callcjcra. Algunas dc las accioncs
dc csic iio sc Ian dado dcsdc quc, cn la aniigua Fona, cl Esiado
asunio la rcsonsalilidad or la sanidad ullica, cro sc nulii-
licaron y agudizaron al asonar cl Esiado de licncsiar a fincs dcl
siglo i, cuando las oliicas saniiarias fucron sonciidas al voio
oular.
Algunos dc los rollcnas aciualcs dc la liociica social surgcn
dc la osililidad dc conirolar la indusiria farnaccuiica sin quiiar-
lc cl inccniivo quc la llcva a arricsgar caiial cn la cloracion dc
conucsios ronisorios. EcIcnos un visiazo a algunos rollcnas
dc csia clasc. uso dc voluniarios cn cnsayos clnicos nasivos, cliiis-
no dc la farnacoca conicnoranca, ccsc dc cicrias invcsiigacio-
ncs y cscascz dc farnacos gcncricos.
Dc vcz cn cuando sc dcnuncian algunos dc los alusos a quc sc
rcsia cl cnsayo clnico nasivo, cl quc Ialiiualncnic involucra a
nuncrosos innigranics sin fanilia. Esic rollcna, dc la violacion
dc dcrccIos Iunanos cn cl curso dc la lusqucda dc vcrdadcs quc
iicncn rccios, aun no Ia sido rcsuclio, orquc aianc al Esiado, y
casi iodos los Colicrnos sc Ian inclinado anic la nas lucraiiva dc
las indusirias. Una solucion osillc cs rcglancniar la rcsiacion
dcl cucro, cigicndo quc iodos los cnsayos clnicos sc Iagan lajo
sucrvision dc auioridadcs saniiarias y, or ianio, cn univcrsida-
dcs u Iosiialcs ullicos, cn lugar dc laloraiorios rivados.
Solancnic los Ialiianics dcl Princr Mundo (unos 1.000 nillo-
ncs} y los nicnlros dc la caa sucrior dcl rcsio dcl nundo (oiro
nillar dc nilloncs} ucdcn conrar las drogas quc roduccn los
consorcios farnaccuiicos. El rcsio dc la Iunanidad, unos 5.000
nilloncs dc scrcs Iunanos, no iicnc acccso a csos roducios, ya
orquc no iicncn ncdios, ya orquc sus cIanancs lcs aconscjan
cviiar la ncdicina cicnifica. Adcnas, csas grandcs cororacioncs
no roduccn vacunas ni rcncdios acccsillcs conira la nayora dc
las cnfcrncdadcs iroicalcs, cnirc cllas cl aludisno, cl dcnguc y
182
las cnfcrncdadcs dc CIagas y dcl sucno. Lcs convicnc nucIo nas
ronovcr Viagra y aniidcrcsivos quc discnar farnacos ara ira-
iar cnfcrncdadcs dc olrcs.
O sca, la farnacologa nodcrna solo llcga a dos dc cada sicic
Ialiianics dcl lancia. No culcnos a csa cicncia dc csic dcsasirc.
la cula cs dcl nisno rcgincn socioccononico quc Iacc quc sola-
ncnic los cancsinos quc raciican la agriculiura dc sulsisicncia
anscn olicncr lucnas cosccIas. a quicncs culiivan ara vcndcr no
lcs convicnc la alundancia orquc alaraia los rccios. sia no cs
la unica ni la cor dc las aiologas dcl ncrcado, quc Ian cviiado
solo unas ocas nacioncs, cn ariicular las cscandinavas. Los nc-
dicos no ucdcn curarlas, orquc cl cucro social no cs un organis-
no. Pcro al ncnos ucdcn alsicncrsc dc la conlicidad.
Las drogas aniicanccr son crfcciillcs, cro los farnacologos
quc rocuran ncjorarlas iicncn dificuliadcs crccicnics cn consc-
guir sulsidios ara su invcsiigacion, cono lo dcclaro FicIard J.
Folcris, rcnio Nolcl cn ncdicina (Aniguclci, 2007}. Y casi iodas
las grandcs firnas farnaccuiicas Ian dcsnaniclado rccicnicncn-
ic sus laloraiorios dc sicofarnacos. lcs lasia los quc iicncn cn
vcnia, y la invcsiigacion dcl ccrclro Ia csiado rindicndo uiilidadcs
dccrccicnics duranic la uliina dccada.
El rollcna concrcial fuc rcsuclio dc un icclazo, cro cl cicni-
fico-iccnico crsisic. los sicofarnacos cisicnics no son ian cfica-
ccs cono las dcnas drogas y, or anadidura, iicncn gravcs cfccios
advcrsos quc la invcsiigacion odra sulsanar. A quicncs acudi-
ran los acicnics ncnialcs quc sigucn sufricndo csc a quc ionan
los farnacos cisicnics? No cs difcil adivinarlo. iran dondc los si-
cocIarlaiancs.
Finalncnic, oiro conflicio cnirc cl licn rivado y cl ullico cs
quc aciualncnic csian cscascando ncdicancnios gcncricos cn cl
ncrcado. Esio sc dclc a quc a las firnas farnaccuiicas lcs con-
vicnc nucIo nas falricar drogas roicgidas or aicnics. Esia
cscascz no cs incscrada ni roducio dc una consiracion, orquc
las cnrcsas farnaccuiicas no son socicdadcs dc lcncficcncia sino
dc lucro. Algunos Colicrnos sc Ian IccIo cargo dc la cncrgcncia
aciual y Ian cncargado drogas a laloraiorios ncnorcs. Pcro ocu-
rriran oiras cncrgcncias, cn ariicular andcnias inrcvisias,
quc dcjaran un icndal dc nucrios. Pucsio quc cl Esiado roicgc
la salud cn iodas las socicdadcs civilizadas, lc ioca al Esiado, ial
vcz conlinado con cl sccior rivado, ascgurar la rovision nornal
183
dc ncdicancnios cono una funcion nornal dc la sanidad ullica,
al nodo cn quc ascgura cl funcionanicnio dc las olras saniiarias.
En conclusion, or scr cl licn nas rcciado dcsucs dc la sc-
guridad, la salud cs ianlicn cl quc nas sc rcsia ianio al acio al-
iruisia cono a la cloiacion. Por csic noiivo, cs rcciso quc ianio
cl Esiado cono las asociacioncs dc licn ullico conirolcn la rac-
iica ncdica y dc la indusiria farnaccuiica ara roicgcr a los nas
vulncrallcs. los cnfcrnos.
C1erre
El ncdico, a difcrcncia dcl ocia y dcl naicnaiico, cs un scrvi-
dor ullico, or lo cual csia sujcio a conirolcs lcgalcs y a nornas
noralcs.
Es vcrdad quc cn la sanidad ullica Iay ncdicos quc llcgan
a su dcsacIo, ionan un cafc, firnan y sc narcIan, cro son c-
cccioncs. En iodas las socicdadcs, la nayora dc los ncdicos son
rcsonsallcs, dcdicados y a ncnudo ianlicn alncgados. Cunlcn
sus dclcrcs orquc anan su rofcsion. orquc su rofcsion cs su
vocacion. Cunlcn as, sin salcrlo, la naina Iunanisia Dsutu
dc u udu uudu u uu.
Dclido a los avanccs vcriiginosos dc la ncdicina, su cjcrcicio sc
csia Iacicndo cada vcz nas cigcnic. Si Iasia ncdiados dcl siglo
lasiala lccr La Scnunu Mcdcu
ara csiar al corricnic, Ioy cs
ncccsario csiar liicralncnic al da, lcycndo, rccilicndo a visiiado-
rcs ncdicos y asisiicndo a scninarios y congrcsos. En csic rcscc-
io, la vida dcl ncdico sc va arccicndo cada vcz nas a la dcl cicn-
ifico. Pcro conoccr ara Iaccr cl licn siguc sicndo nas difcil quc
salcr or salcr, orquc lanica dilcnas noralcs dc vida o nucric.
Si a csic rollcna cisicnico-noral sc agrcga cl quc casi iodos
los rollcnas dcl salcr ncdico son invcrsos, y quc la ncdicina csia
aun cn la ciaa rcncwioniana dc cnuria icorica, sc conrcndc-
ra or quc sc dicc quc Mcfisiofclcs sc ncgo a aciar con cl ncdico
rccicn cgrcsado dc Harvard y lc dijo. Tu oficio sc Ia vuclio ian
inosillc cono cl no. Adcnas, no ic qucda alna or cncnar.
184
10
,Ciencia, tcnica o sericio
J0.J Ciencia bsica, ciencia aplicada, tecnica, servicio
J0.2 Calidad y accesibilidad
J0.3 Diagnosis y prognosis de la medicina
J0.J Ciencia bsica, ciencia aplicada, tecnica, servicio
Desde hace un par de siglos se debate la cuestin de la condicin
de la medicina: ,ciencia a secas o aplicada, tecnologa, artesana o
sericio Lsta cuestin se iene debatiendo igorosamente, aunque
con poco rigor, desde que lipcrates airm que el mdico es un
artesano reconocido con conocimientos de ciencia natural.
Para encontrar una respuesta realista a la pregunta inicial,
basta mirar lo que se hace en los centros mdicos aanzados. Pero
antes de responder la pregunta en cuestin recordemos breemen-
te las deiniciones siguientes, que incluyen el concepto de ai.citi
va como saber riguroso y sistematico:
Cievcia ba.ica: disciplina cuyos cultores se proponen inestigar
problemas de conocimiento, usando el mtodo cientico para saber
por saber. Ljemplos: qumica, biologa y sociologa.
Cievcia aticaaa: igual que la basica, con la dierencia de que
el objetio es obtener erdades de posible uso practico. Ljemplos:
armacologa, psicologa clnica y epidemiologa descriptia.
1ecvotoga ;voaerva): disciplina cuyos cultores se especializan
en disenar, mejorar y reparar sistemas naturales o artiiciales,
como plantos y personas, maquinas y empresas, con ayuda de co-
nocimientos cienticos. Ljemplos: teraputica, agronoma, bioinge-
niera y Derecho.
185
Artesania de alto fuste, quc usa conocinicnios dciallados dc una
csccialidad ncdica nanual. olsiciricia, ciruga oriocdica y odon-
iologa.
Servicio (calificado):
aciividad dcsiinada a saiisfaccr ncccsida-
dcs o dcscos con ayuda dc conocinicnios iccnicos. Ejcnlos. rac-
iica ncdica, cnfcrncra y asisicncia social.
Una visiia guiada a un ccniro ncdico o faculiad dc ncdicina
avanzados lasia ara advcriir quc cn cllos sc Iacc cicncia lasica,
cicncia alicada, iccnologa, aricsana y scrvicio. En algunos ccn-
iros ncdicos ianlicn sc culiivan algunas ranas dc las Iunanida-
dcs y dc las cicncias socialcs, cn ariicular liociica, aniroologa
y sociologa ncdicas y ncdicina forcnsc. Sicndo as, la ncdicina
nodcrna no cs una unidiscilina sino una multidisciplina.
En cfccio, cn cualquicr ccniro ncdico avanzado sc Iacc algo dc
iodo csio.
ciencias bsicas: liologa nolccular, gcnciica, ciiologa, fisiolo-
ga, cndocrinologa, innunologa, ncurocicncia;
ciencias biomdicas aplicadas: farnacologa, ioicologa, cidc-
niologa dcscriiiva;
tecnologias biomdicas: discno dc nucvas drogas, icraias y
roicsis, roccdinicnios quirurgicos, lioingcnicra, cidcniologa
nornaiiva, Iigicnc social;
artesanias mdicas: ancsicsia, olsiciricia, cnfcrncra;
tcnicas sociales: cidcniologa nornaiiva, adninisiracion Ios-
iialaria;
humanidades mdicas: alicacion dc las Iunanidadcs y cicncias
socialcs al csiudio dc la ncdicina cono discilina y cono raciica
cn un conicio social. Ejcnlos. ciica ncdica y ncdicina forcnsc.
La Figura 10.1 cIilc cl ucsio quc lc asignanos a la ncdicina
cn cl cano dcl salcr riguroso.
186
lig. 10.1 La medicina es parte ciencia basica, parte
ciencia aplicada y parte tecnologa. \ el ejercicio de la
medicina es una artesana de alto uste.
TECNOLOGA
CIENCIA APLICADA
CIENCIA BSICA
1odas las categoras de saber mdico que hemos examinado,
excepto la de ciencia aplicada, son bien conocidas. Ll concepto de
ciencia aplicada no ha sido bien estudiado, al punto de que suele
conundrselo con el de tecnologa. Para poner a prueba la deini-
cin que hemos propuesto, preguntmonos qu clase de disciplina
es la armacologa. Para responder esta pregunta aerigemos qu
hacen los armaclogos.
Vemos que hay armaclogos de dos tipos: algunos procuran ev
tevaer lo que son las drogas y los eectos que causan en organis-
mos, pero otros ai.evav nueos armacos o buscan nueos usos de
armacos conocidos. Por ocuparse de arteactos, estos ltimos son
tan tecnlogos como los ingenieros, los expertos en vavagevevt
, los jurisconsultos. Ln cambio los primeros, aunque no procuren
obtener resultados practicos, tampoco hacen ciencia desinteresada,
ya que coninan su atencin a la posible accin armacodinamica
de elementos y compuestos qumicos, sobre la salud de humanos,
animales o plantas: buscan erdades de o.ibte vtitiaaa mdica o
18
indusirial. Por csic noiivo, los farnacologos dc anlos iios no ira-
lajan cn faculiadcs dc cicncias sino cn faculiadcs dc ncdicina, cn
insiiiuios, cono los Naiional Insiiiuics of HcaliI, o cn laloraiorios
indusirialcs. En oiras alalras, la farnacologa cs una nczcu dc
ccncu ucudu dc tccnoogu. (Vcansc las dcfinicioncs dc csios
icrninos cn Dungc, 1983.}
Algunos farnacologos sosiicncn quc su discilina cs una cicn-
cia lasica (salvo cuando aciuan cono consuliorcs dc una cnrcsa
farnaccuiica} orquc confundcn cicncia alicada con iccnologa. Y
oiros sosiicncn, con razon, quc las caicgoras cn jucgo son difusas.
quc no Iay fronicras ncias sino zonas dc solaanicnio arcial.
Alordcnos aIora oira confusion frccucnic. La crcsion tccno-
ogu ncdcu sc usa a ncnudo ara nonlrar al conjunio dc insiru-
ncnios y aaraios usados cn ncdicina avanzada. Esic nonlrc cs
incorrccio, orquc las iccnologas no son aricfacios sino discili-
nas. Por cjcnlo, un lioingcnicro inicnia discnar aricfacios uiilcs
cn las liocicncias, cono nicroionos y roicsis. Algunos dc csios
aricfacios sc usan ara invcsiigar y oiros ara aicndcr o ayudar a
cnfcrnos.
Sc cquivocan quicncs crccn quc, ara Iaccr invcsiigacion dc
alio nivcl, lasia disoncr dc un insiruncnial cosioso. csic scra in-
uiil si cs nancjado or un ccrclro ncdicval. Por csio, quicn lancc
un ccniro cicnifico Iara licn cn cnczar or rccluiar invcsiigado-
rcs, cn lugar dc cncargar insiruncnial or caialogo. Por cl nisno
noiivo, cn iodo ccniro dc invcsiigacion quc sc rccic sc disiinguc
al invcsiigador dcl iccnico dc laloraiorio.
El iccnico iicnc una dcsircza nanual quc acaso no icnga cl in-
vcsiigador, quicn cs cl quc iicnc cl conocinicnio y la inaginacion
ncccsarios ara idcar un royccio dc invcsiigacion. Es raro quc cl
invcsiigador dc fusic ianlicn sca ducIo cn cl nancjo dc insiru-
ncnios y cn cl iraianicnio dc cnfcrnos. Por cjcnlo, cs salido quc
las cnfcrncras suclcn canliar vcndajcs y oncr inycccioncs ncjor
que los ncdicos.
Hay ioda una cscucla, cl nodco Dcus dc adquisicion dc ba-
bIIIdades ncdicas, quc osiula quc clla no dificrc dcl arcndizajc
dc Ialilidadcs cono iloicar un avion. Esia cscucla, quc sc insira
cn la fcnoncnologa dc Husscrl y cl cisicncialisno dc Hcidcggcr,
calia la iniuicion y dcnigra a la razon y al conocinicnio cicnifico
(vcasc Pcna, 2010}. Cusiavc Flaulcri, cn su Mudunc Houu, cri-
iico csa oinion uuunt u cttc, al invcniar al inforiunado ncdico
188
rural CIarlcs Dovary. Esic Ionlrc, ignoranic y iorc, asiro a sal-
iar al nivcl dc gran cirujano, Iacicndo una ocracion sin icncr los
conocinicnios ncccsarios, con cl rcsuliado cscrallc.
En anos rccicnics Ian aarccido faculiadcs dc cnfcrncra quc
ofrcccn iiulos dc osgrado, y algunos dc cuyos rofcsorcs oliicncn
sulsidios dc invcsiigacion. Hay incluso nanualcs ara consiruir
icoras dc cnfcrncra. Esio uliino no ocurrc cn naicnaiica ni cn
fsica, dondc alundan las icoras y dondc sc salc quc no Iay rccc-
ias ara invcniarlas. Tanoco Iay rcccias ara invcniar rcccias,
ni rogranas dc conuiacion ara invcniar rogranas. En can-
lio, sicnrc Iay clicnics ara acciic dc culclra.
Sin duda, cra Iora dc quc sc rcconocicsc la inoriancia dc la
cnfcrncra. Pcro sc lcncficia a csia aricsana scarandola dc la
ncdicina y qucricndo Iaccrla asar or cicncia? Y sc lc Iacc un
favor al acicnic si sc rccnlaza a su ncdico or una cnfcrncra o
si sc sulvicric una jcrarqua asisicncial lasada cn una jcrarqua
dc salcrcs? En oiros canos, los aricsanos son rcconocidos rofc-
sionalncnic sin ona acadcnica. Por cjcnlo, iodos rcscianos
a lucnos rogcniiorcs, consiruciorcs, clcciricisias, iccnicos dc ra-
yos X, iloios, iccnicos dc laloraiorio y cincasias, cro nadic Ia
roucsio confcrirlcs iiulos acadcnicos avanzados. Magsicr cn
aicrnidad? Docior CIarlic CIalin?
Los aricsanos no arcndcn rincialncnic cn lilros sino cn cl
iralajo, y son uiilcs cuando iralajan lajo la sucrvision dc ccr-
ios con conocinicnios anlios, rofundos y al da con la liicraiura
csccializada. Por cjcnlo, los iccnicos dc laloraiorio son cficaccs
solancnic cuando fornan aric dc cquios dirigidos or lucnos
invcsiigadorcs. La csccializacion cccsiva ucdc llcgar a un c-
ircno ridculo, cono ocurrio cn la c-Union Soviciica con los docio-
rados cn soldaduras dc varios iios (CraIan, 1981}.
La iccnologa ncdica roiancnic dicIa, cn ariicular cl disc-
no dc insiruncnial ncdico y dc icraias, cs oira cosa. rcquicrc no
solo ingcnio y Ialilidad nanual, sino ianlicn nucIo conocinicnio
cicnifico. Dasic cnsar cn cl discno dc roicsis clccironicas, dcsdc
cl narcaasos Iasia la ncuroroicsis quc crniic a un aralc-
jico volvcr las aginas dc un lilro con solo dcscarlo (DiLorcnzo y
Dronzino, 2008}.
Las ncuroroicsis dclicran inicrcsar ariicularncnic a los fi-
losofos dc la ncnic, ya quc su discno rcsuonc la Iioicsis naic-
rialisia dc quc los roccsos ncnialcs son ccrclralcs. Esia Iioicsis
189
suclc llanarsc icora dc la idcniidad dc u ncntc cl ccrclro.
Esic nonlrc cs dollcncnic incorrccio. orquc no sc iraia dc una
icora o sisicna Iioiciico-dcduciivo, y orquc la funcion no cs
igual al organo. cs lo quc csic Iacc. Un nonlrc nas corrccio cs
Itcss dc u dcntdud sconcuu (Dungc, 1985}.
10.2 CaIIdad y accesIbIIIdad
La crccicnic riqucza concciual y raciica dc la ncdicina cli-
ca la cnornc varicdad dc gcnics quc sc dcdican a clla, dcsdc indi-
viduos noiivados or la curiosidad o or cl dcsco dc scrvir Iasia
crsonas avidas dc odcr o dc dincro. Cualquicra dc cllas Iara una
lalor uiil si ayuda a aliviar, conirolar o curar nalcs. Pcro la irada
Mcdicina-Podcr-Dincro cs incsiallc, dc nodo quc Iay quc vigilarla
ara cviiar quc colasc or la icnsion cnirc dos dcsidcraia nuy
difcrcnics. nainizar cl licncsiar gcncral, cn ariicular la salud,
y nainizar las ganancias.
En csic rcsccio, cono cn iodo lo dcnas, Iay quc luscar un
cquililrio o conroniso cnirc cl inicrcs rivado y cl ullico. Lo
idcal cs ganarsc la vida sirvicndo a la conunidad. Evidcnicncnic,
ni cl csiaiisno ni cl ncrcado lilrc saiisfaccn csic dcsidcraiun. cl
rincro orquc liniia la lilcriad, y cl scgundo orquc onc rccios
quc no iodos ucdcn agar.
Dc iodos los rcgncncs socioccononicos, cl Esiado dc licncs-
iar, quc rcina cn los ascs cscandinavos, cs cl quc ncjor conlina
la lilcriad individual con cl licncsiar gcncral. En csos ascs, as
cono cn Canada y cn Euroa Occidcnial, la aicncion ncdica Ia
sido socializada ioial o arcialncnic. cl Esiado aga la ioialidad o
la nayor aric dc los gasios ncdicos.
Los ncdicos rcsonsallcs asiran a dscnsu u nco utcncn
osIc u nuo nnco. Esic dcsco corrcsondc al rinciio uiili-
iarisia cnunciado or Claudc Hclvciius Iacia 1750 y adoiado or
Jcrcny DcniIan y sus succsorcs. Pcro csos dos dcsidcraia, nc-
jor y nayor, son nuiuancnic inconaiillcs, orquc cl asicl a
disiriluir cs finiio. En cfccio, rcrcscnicnos cl rcsuucsio P or
un crculo, y dividanos a csic cn n arics igualcs, cada una dc arca
n, rcrcscniaiiva dcl gasio ncdico cr caiia. (Picnscsc cn la ar-
iicion cquiiaiiva dc una zzu.) Olviancnic, P nn, dc nodo quc
cs inosillc nainizar n y n a la vcz. Es claro quc anlos facio-
190
res crecen cada ez que se aumenta el presupuesto sanitario. Pero
ste no puede aumentar indeinidamente, de modo que se impone
racionar la asistencia sanitaria, acaso cobrandola a quien pueda
pagarla.
Ln la actualidad, el presupuesto sanitario se mantiene cons-
tante o ha empezado a disminuir, porque hay competidores mucho
mas poderosos, como la deensa y el sericio de la deuda nacional
y porque los ricos, que dominan la poltica en las naciones desa-
rrolladas, pagan menos impuestos que los pobres. \ en las nacio-
nes subdesarrolladas la poblacin sigue aumentando, de modo que
nunca alcanzan los mdicos ni los maestros ,ni la tierra cultiable
ni los alimentos ni las iiendas,.
Ln resumidas cuentas, hay un conlicto entre la calidad y la
cantidad de la atencin sanitaria. Los buenos mdicos no quieren
transigir en cuanto a la calidad, y los buenos administradores
sanitarios se en orzados a racionar cada ez mas los recursos.
,Qu hacer para resoler este conlicto Los economistas orto-
doxos proponen mercantilizar la salud y priatizar completamen-
te los sericios de sanidad. No les preocupa el que esta solucin
perjudique a la enorme mayora. 1ampoco les importa el que a
nadie conenga que la mayora de la gente sura problemas de
salud proenientes de la pobreza y de la ignorancia, porque no
han odo hablar de contagio, ni de la productiidad ni, menos an,
de solidaridad.
Algunos especialistas creen que el problema en cuestin es es-
trictamente tcnico. Ln particular, los partidarios de la llamada
medicina basada en pruebas ;eriaevce ba.ea veaicive o M),
que examinamos en el Captulo 2, creen que la clae para bajar
los costos de la atencin mdica es atenerse a practicas basadas en
resultados experimentales ,Sackett y otros, 1996, Disiento: el pro-
blema del conlicto entre tocatiaaa y la accesibilidad de la atencin
sanitaria no es un problema mdico ni de administracin ; vava
gevevt), sino que desborda la competencia de las unidades sanita-
rias, en particular los hospitales. Ll nuestro es un problema social,
en particular poltico.
Como todo problema social, el que estamos discutiendo es mul-
tiactico. Por lo tanto, esta ubicado en la interseccin de arios
campos, lo que a su ez exige un enoque sistmico, no sectorial.
Ll resultado de un estudio sistmico del problema en cuestin ten-
dra que ser un paquete de polticas sociales, que incluya ,a, con-
191
MERCADO ES

ADO
CIENCIA
BSICA
CIENCIA
APLICADA
P-il. TECNOLOGA ARTE PRCTICA
T
10.3 DIagnosIs y prognosIs de Ia medIcIna
Crol de natalidad; (b) control de precios de los Iarmacos; (c) salarios
suIicientes para asegurar el bienestar; (d) educacion dietetica e
higienica: ensear a comer y a mantener la higiene personal; (e)
viviendas salubres y accesibles; (I) contencion de la contaminacion
ambiental; (g) Iomento de la participacion politica de la ciudada-
nia, para que cumpla y haga cumplir las medidas anteriores.
Obviamente, las reIormas propuestas equivalen a una reIorma
radical de tipo de sociedad. Que preIerimos: poseer mas o sentir-
nos mejor, dominar mas o convivir mejor? Este problema debie-
ra estudiarse en las universidades, pero el lugar apropiado para
pelearlo es la arena politica. Sin embargo, la politica tradicional,
centrada en los valores politicos, no basta para abordar los gran-
des problemas sociales. Ni siquiera basta la admirable consigna de
la Revolucion Irancesa de 1789: Liberte, egalite, fraternite, porque
olvida que, para ponerla en practica, tambien hacen Ialta trabajo,
salud y educacion. Estos tres Iactores son interdependientes y Ior-
man un triangulo sobre el que se apoya el anterior.
En todo caso, la medicina esta embutida en la sociedad: vease la
Figura 10.2. Esto explica y justiIica la coexistencia de la sociologia, la
economia y la politica de la medicina junto con su historia y su IilosoIia.
FIg. 10.2 Las ciencias, tecnicas y artesanias en sus relaciones
mutuas y con el mercado y con el Estado.
Los avances de la medicina cientiIica desde 1800, cuando al-
canzo su madurez, han sido sensacionales. Pero no es perIecta, ni
hay motivos para creer que el ejercicio de la medicina podra ser
tan automatizado como las operaciones bancarias. Los problemas
medicos estan lejos de ser problemas de rutina, porque no hay dos
pacientes identicos y porque, aunque el conocimiento medico ac-
tual es enciclopedico, no siempre es proIundo y nunca podra ser
192
exhaustivo. Baste recordar los problemas de la dosiIicacion y de
las interacciones entre medicamentos; o piensese en las diIerencias
entre los sistemas inmunes de los distintos invididuos o en el costo
creciente de la atencion medica.
Desde hace unos aos se esta haciendo alharaca con la llama-
da medicina basada en pruebas (evidence based medicine), como si
se tratara de una revolucion. (Recuerdese el Capitulo 2.) Incluso
se esta preIiriendo la investigacion impulsada por datos (data
driven) a la investigacion impulsada por hipotesis
(hypothesis
driven). O sea, hay un retorno del empirismo. Esta tendencia no
es saludable, porque conduce a la acumulacion ciega de datos in-
comprendidos y a menudo triviales o peor. Que, sino alguna hi-
potesis, puede sugerir buscar datos de cierto tipo? Por ejemplo,
para que investigar el cerebro a menos que se sospeche que hace
algo interesante?
De hecho, la medicina propiamente dicha, a diIerencia del cu-
randerismo, siempre se ha basado sobre datos. Esta virtud puede
exagerarse hasta el vicio: exceso de datos y escasez de teorias. Una
ciencia dura tiene dos Iocos: datos empiricos y teorias razonable-
mente bien conIirmadas y capaces de explicar esos datos y de guiar
al experimentador.
Un estudio detallado del comportamiento de nios cretinos no
explica ni cura el cretinismo. Este grave trastorno Iue explicado, en
cambio, por la investigacion instigada por la pregunta tipica de la
ciencia basica: Cuales son las Iunciones especiIicas de las glan-
dulas tiroideas?. La pesquisa sugirio que el cretinismo se debe a
una insuIiciencia tiroidea que se corrige suministrando extracto de
tiroides. Este es uno de tantos ejemplos de traduccion del labora-
torio biomedico al hospital. Y de los resultados practicos inespera-
dos de la investigacion desinteresada.
Analogamente, no Iue un censo de enanos y gigantes lo que ex-
plico el mecanismo de estas anomalias congenitas, sino el estudio
de la pituitaria (hipoIisis). Al descubrirla hormona del crecimiento,
este estudio tambien permitio corregir esas anomalias. Por que
se eligio la pituitaria y no otro organo? Porque ya se sabia que
esa glandula segrega hormonas de varias clases. En resumen, una
hipotesis interesante, verdadera o Ialsa, sugiere la busqueda de
datos importantes, algunos de los cuales reIorzaran o debilitaran la
hipotesis, por lo cual mereceran ser llamados elementos de prueba
o evidence en ingles.
193
Ilay daios ncuiros y oiros quc son criincnics a alguna Iioic-
sis. Por cjcnlo, cl daio dc quc Fulano csia dcsganado cs ncuiro.
En canlio, cl Iallazgo dc laloraiorio, dc quc Fulano sufrc dc dc-
ficicncia dc Iicrro cn la sangrc, cs criincnic a la Iioicsis dc quc
adccc dc ancnia, la quc, dc sc cicria, clicara su dcsgano.
Pcro ninguna Iioicsis suclia ucdc scr ian oicnic cono un sis-
icna dc Iioicsis rclacionadas cnirc s, o sca, una icora o sisicna
Iioiciico-dcduciivo. Lancniallcncnic, la ncdicina nodcrna cs
nuy olrc cn icoras roiancnic dicIas. Ha Ialido algunos cnsa-
yos dc icorizar cro casi iodos sc Ian liniiado a dcscrilir. En ariicu-
lar, casi iodos los nodclos naicnaiicos dc cnfcrncdadcs no son sino
naicnaiizacioncs dc curvas cnricas, dc nodo quc no iluninan los
nccanisnos dc accion. Esian, ucs, cn una ciaa rcncwioniana.
Scra osillc digiializar iodo cl conocinicnio ncdico y Iaccrlo
acccsillc cn la rcd, dc nodo quc cualquicra ucda auiodiagnos-
iicarsc y auioncdicarsc, alaraiando as cl cosio dc la asisicncia
ncdica? Solo un fciicIisia dc la infornacion ucdc crccr quc cl
cjcrcicio dc la ncdicina odra ronio confiarsc a sisicnas ccrios
quc rcsuclvan iodos los rollcnas ncdicos con solo ingrcsar cn
cllos la infornacion criincnic. La infornacion ncdica no ucdc
scr conlcia y su roccsanicnio no ucdc scr auionaiico orquc
la ncdicina, aunquc Ia avanzado nucIsino, iodava no incluyc
lcycs gcncralcs. Ni siquicra los ingcnicros, quc ucdcn usar ioda la
fsica y la qunica quc quicran, ucdcn discnar ucnics o rcaciorcs
nuclcarcs crfccios. Solo un soncio, una sonaia o un icorcna uc-
dcn scr crfccios. Para quc la ncdicina fucsc crfccia Ialra quc
criar cnfcrnos crfccios y cnircnar ncdicos onniscicnics.
Podcnos cscrar quc la invcsiigacion lioncdica siga avanzan-
do al riino quc adquirio Iacc un siglo? Esio no cs scguro, orquc
la ncdicina nodcrna avanza invcsiigando, y los invcsiigadorcs
ncccsiian aoyo. Y cn anos rccicnics cl aoyo a la invcsiigacion
cicnifica y iccnica Ia cnczado a flaqucar. lasic vcr los rccorics
rcsuucsiarios dc las univcrsidadcs y la clausura dc laloraiorios
financiados or la indusiria farnaccuiica, la quc siguc ganando
nilcs dc nilloncs cloiando lo ya conocido.
En rcsuncn, Iay indicios dc quc la gran ficsia dc la cicncia, quc
cnczo Iacia cl 1800, csia icrninando. Y no Iay indicios dc irans-
fornacioncs socialcs quc involucrcn arcciar nas al invcsiigador
quc al cscculador dc lolsa. Es vcrdad quc cn CIina, India y Drasil
csia ocurricndo lo conirario, cro ianlicn cs olvio quc la iradicion
194
no se puede improisar. Para colmo, la ideologa dominante en casi
todo el mundo no es precisamente la de la Ilustracin, sino la de la
contrailustracin: desconianza a la ciencia y en general a la razn,
as como conseradurismo social. Baste recordar el xito editorial
de ^eve.i. veaica, de Ian Illich, quien airm, sin el menor sos-
tn emprico, que la medicina causa mas enermedades que las que
cura. Ll mismo autor tambin atac la educacin.
Para que lorezca la inestigacin cientica y tcnica es nece-
sario que haya libertad de inestigacin, aprecio por la comunidad
cientica y apoyo a sus trabajos. 1ambin ayuda el que los inesti-
gadores adopten, aunque sea tacitamente, una ilosoia aorable a
su propia tarea: la sugerida por la lig. 10.3.
Iig. J0.3 La matriz ilosica de la ciencia.
1omado de Bunge, 2012b.
HUNAN!SNO
C!ENT!F!C!SNO
S!STEN!SNO REAL!SNO
NATER!AL!SNO
Pongamos a prueba la hiptesis del pentagono, iendo qu ocu-
rrira si eliminaramos uno a uno cada uno de sus lados. Quedaran
estos cinco mutilados:
iv vateriati.vo, tanto enermedades como terapias seran
consideradas puramente espirituales.
iv .i.tevi.vo, cada enermedad se atribuira a un mdulo in-
dependiente.
iv reati.vo,
las enermedades seran imaginarias o sociales.
iv cievtifici.vo, .e
borraran todos los adelantos mdicos de
los ltimos 500 anos.
iv bvvavi.vo,
la practica de la medicina sera mercenaria.
195
Lcjos dc scr inaginarios, csios csccnarios sc Ian dado cn cl
asado y aun sc Iallan cn algunas arics. En cfccio, (1} iodava
sc raciican las scudoncdicinas csiriiualisias; (2} sc siguc rc-
firicndo cl cnfoquc scciorial o local al glolal o sisicnico; (3} cl
consiruciivisno, quc afirna quc la ncdicina cs una consiruccion
social dcl grcnio ncdico, siguc fucric; (4} las ncdicinas con-
lcncniarias y alicrnaiivas iicncn nas rcsiigio y clicnics quc
Iacc un siglo; (5} cl cjcrcicio dc la ncdicina sc csia volvicndo cada
vcz nas ncrccnario, y las fucrzas rcrcsoras sicnrc cncucniran
ncdicos conliccs.
Aforiunadancnic, sicnrc Iay individuos disucsios a nadar
conira la corricnic, y los avanccs scnsacionalcs dc la ncdicina dcs-
dc cl advcninicnio dc la farnacologa nolccular consiiiuycn un
iranoln ara los roinos salios. Sin cnlargo, cs inosillc adi-
vinar cl fuiuro dc la ncdicina, ya quc Iay un gran irccIo cnirc lo
osillc y lo rcal. Lo quc s ucdc Iaccrsc cs lisiar algunos dc los
avanccs ncdicos y socialcs quc, adcnas dc scr osillcs, son ncccsa-
rios ara auncniar la cficacia dc la ncdicina. Hc aqu algunos dc
cllos. inicnsificacion dc la convcrgcncia dc las cicncia lioncdicas;
diagnosis ncdica crsonalizada; dcsarrollo dc drogas ara iraiar
las cnfcrncdadcs quc asolan a las nacioncs olrcs; lioingcnicra
dc icjidos y organos; y ccsc dc la division cnirc ncdicina ara ricos
y ncdicina ara olrcs.
No sc crca quc sc ucda rcscindir inuncncnic dc uno dc los
lados dcl cniagono. Por cjcnlo, cl nazisno disiorsiono la aniro-
ologa y la Iisioriograna, as cono cnvilccio a la ncdicina, cuan-
do rccnlazo al Iunanisno or cl racisno; cl conunisno soviciico
nuiilo la liologa, la sicologa y la agronona cuando cigio rccn-
lazar cl rcalisno y cl cicniificisno or cl dognaiisno narisia; la
icocracia iran corio dc raz la nacicnic cicncia lasica irania; cuando
alcanzo cl odcr, cl ariido nacionalisia Iindu inuso cn las univcr-
sidadcs la cnscnanza dc la asirologa y dc la ncdicina ayurvcdica; y
los lcgisladorcs noricancricanos alcniaron al cIarlaianisno ncdico
y a la indusiria corrcsondicnic cuando dcscariaron cl cicniificisno
al olligar a los Naiional Insiiiuics of HcaliI a incororar un Ccniro
Nacional dc Mcdicina Conlcncniaria y Alicrnaiiva.
Dondc sc culiiva y cnscna cl cniagono filosofico? No sc lo lus-
quc cn las faculiadcs dc Iunanidadcs orquc, dcsdc su fundacion,
csas faculiadcs Ian favorccido la crudicion anics quc la invcsiiga-
cion, as cono las filosofas indifcrcnics u Iosiilcs a la cicncia y a la
196
iccnica, cono las dc Hcgcl, ScIclling, NicizscIc, Dcrgson, Husscrl
y Hcidcggcr. Las filosofas favorallcs al rogrcso dcl conocinicnio
sicnrc Ian surgido y sc Ian difundido fucra dc csas faculiadcs.
Por cjcnlo, los filosofos dc la Ilusiracion franccsa no sc rcunan
cn la Sorlonnc, sino cn lo dcl Daron TIiry d'HollacI. La vcniaja
dc csia narginalidad cs la lilcriad dc invcsiigar y discuiir idcas
Icicrodoas. Su dcsvcniaja cs quc los aficionados no suclcn scr
rigurosos, orquc iicndcn a lccr lo quc lcs gusia, no lo quc nccc-
siian; adcnas, los csiudianics no iicncn acccso a csas cliics. Pcro
sicnrc cs osillc cnconirar un laloraiorio o un scninario dondc
cnsar y discuiir idcas favorallcs al avancc dc las cicncias.
Ccc
Para icrninar. la ncdicina cicnifica Ia avanzado ianio, quc
quicncs nas ganan con clla crccn quc no cs ncccsario quc siga ro-
grcsando. Por csio nisno Iay quc ayudarla, rodcandola dc una
ncnlrana filosofica quc la ayudc a scguir crccicndo cn lugar dc
convcriirsc cn dogna, cono ocurrio con la cscucla Iiocraiica al
ciinguirsc la curiosidad y la aciiiud criica dc sus fundadorcs.
Pcro cl invcsiigador lioncdico anlicioso no sc conicniara con
Iaccr un dcsculrinicnio nas, or innovador y uiil quc sca, sino
quc inicniara sisicnaiizar y rofundizar cl nonuncnial fondo dc
salcr lioncdico. Es dccir, asirara a consiruir icoras solrc las
cnfcrncdadcs quc, adcnas dc scr gcncralcs cono fuc la icora Iu-
noral, scan vcrdadcras y or cllo dc cnornc uiilidad raciica. La
ncdicina ya iuvo su Calilco. Claudc Dcrnard. Cuando aarcccra
cl Ncwion dc la ncdicina?
197
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343d7795.
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Lste libro se termino de imprimir
en Verlap S.A., Comandante Spurr 653, Aellaneda.
Pcia. de Buenos Aires, Argentina
en el mes de octubre de 2012
Mario Bunge
Filosofa para mdicos
Los mdicos filosofan todo el tiempo, casi siempre sin saberlo. As adop-
tan: el realismo, cuando dan por descontado que sus pacientes son reales;
el materialismo, cuando cortan por medio de la ciruga o recetan pldoras
en vez de hacer conjuros o rezar; el sistemismo, cuando conciben y tratan
el cuerpo humano como un sistema, no como un agregado de partes
desconectadas entre s. La filosofa en la medicina es un vasto territorio
apenas explorado, casi desconocido por muchos mdicos.
En este libro se analizan ideas mdicas clave y, sin embargo, muy
discutidas. Cmo puede ayudar o perjudicar la filosofa a la medicina?
Qu es la enfermedad: cosa o proceso, natural o social? Por qu suelen
ser inciertos los diagnsticos mdicos? Tiene sentido hablar de probabi-
lidad en medicina? A qu se debe el atraso de la psiquiatra? Hay prue-
bas de eficacia de las medicinas tradicionales, como la china y la ayurv-
dica? Qu es la medicina: ciencia aplicada, tcnica o arte? Qu filosofa
moral debe guiar el ejercicio de la medicina?
A estos interrogantes y a otras cuestiones no menos controvertidas,
como el ensayo clnico aleatorio, la prevencin en cuanto problema
mdico-poltico, las medicinas alternativas y los delitos de la industria
farmacutica, son algunos de los temas tratados con cuidado y
profundidad por el conocido fsico, filsofo y epistemlogo Mario
Bunge. El texto, adems, ha sido revisado por investigadores
biomdicos y profesionales.
Mario Bunge naci en Buenos Aires (1919) y es profesor de Filosofa en la
McGill University de Montreal (Canad) desde 1967. Contrario a las
seudociencias, es contundente en sus crticas contra corrientes filosficas
como el existencialismo, el posmodernismo, la hermenutica y el femi-
nismo filosfico. Recibi en 1982 el Premio Prncipe de Asturias. Su
amplia bibliografa cubre aspectos fundamentales de la fsica, la filosofa
de las ciencias naturales y sociales, la semntica, la ontologa y la tica.
Editorial Gedisa ha publicado en castellano sus obras capitales.
Filosofa
Serie CLADEMA