LITIAZA BILIARA Prof. dr.

Dorel Firescu ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA CĂILOR BILIARE ● căile biliare alcătuiesc aparatul excretor al ficatului. ● căile biliare=conducte care asi ură transportul bilei de la celulele !epatice "#p$nă la duoden. ● deosebi% & tipuri de căi biliare' ( intrahepatice' ) canaliculele biliare intralobulare fără perete propriu* ) colan iole* ) canale biliare interlobulare situate +n spa,iul port. ( extrahepatice' ●canalul hepatic comun)re-ultat din unirea' . canalului !epatic drept . a canalului !epatic st$n . ● canalul cole oc ● aparatul i!ertricular al căilor "iliare extra!epatice' ● !e#icula "iliar$ ● canalul ci%tic Canalul hepatocole oc& ●este un conduct lun de / c%0 ●un dia%etru de 1 " 2%% for%at din două se %ente' 3canalul !epatic co%un 3canalul coledoc. 45analul !epatic co%un' ●ia na6tere din cele & trunc!iuri biliare de ori ine' 3unul drept 3altul st$n . ●iese din ficat la ni7elul !ilului !epatic0 ●se +ntinde p$nă la confluen,a cu canalul cistic ●are o lun i%e de 8 c%. 45analul coledoc ●continuă canalul !epatic. ●se +ntinde de la confluen,a canalului !epatic cu cisticul "# p$nă la desc!iderea +n duoden. ●are o lun i%ea de aproxi%ati7 9 c%. ●coboară +n :os 6i +năuntru0 ●trece +napoia duodenului 6i a pancreasului ●se desc!ide pe fa,a latero%ediană a duodenului II +%preună cu canalul pancreatic principal " ;irsun +n a%pula lui <ater' ●a%pula lui <ater se desc!ide +n duoden printr)un orificiu %ic la ni7elul papilei %ari. ●a%pula lui <ater este +ncon:urată de un fascicol %uscular = sfincterul =ddi. 'e#icula "iliar$ (i canalul ci%tic) ● 7e-icula biliară = or an ca7itar0 ● +n for%ă de pară0 ● cu o lun i%ea %edie de > " ?@ c%0 ● constituie principalul co%ponent al aparatului di7erticular ● depo-itea-ă 6i concentrea-ă bila. ● este a6e-ată pe fa,a inferioară a ficatului +n se %entul anterior al 6an,ului sa ital drept +n fosa 7e-iculei biliare. ● 7e-icula biliară are 8 por,iuni' 4 fundul 7e-iculei biliare 4 corpul

ele or-anice .i biliari0 ● colesterolul0 ● diferite răsi%i.ie de pro7enien. Canalul ci%tic) ● este un conduct care continuă 7e-icula biliară0 ● se desc!ide +n canalul !epatocoledoc0 ● are o lun i%ea de ? " 1 c% 6i un calibru de 8 " 1 %%. ● +n perioadele interdi esti7e bila !epatică se acu%ulea-ă +n 7e-icula biliară unde se concentrea-ă de aproxi%ati7 ?@ ori* = bila 7e-iculară. ● bila 7e-iculară u6or acidă=pA 9 " E.i0 cloruriI. * Aci#ii "iliari (i %$rurile "iliare' ● :oacă cel %ai i%portant rol fi-iolo ic +n di estia 6i absorb.e la%elare= 7al7ulele lui Aeister0 care sunt plici ale %ucoasei0 uneori aceste plici au aspect spiralat.i0 fosfa. ARTBRBLB ● sunt ra%uri ale arterei !epatice. +$rurile "iliare' au %ultiple roluri' ● scad tensiunea superficială a particulelor %ari de răsi%e0 .4 colul = $tul 7e-iculei biliare ● peretele 7e-iculei biliare este alcătuit din 8 tunici' 3 %ucoasa* 3 tunica con:uncti7o%usculară* 3 tunica seroasă.i +n' 3 pediculul !epatic0 3 +napoia duodenului 6i pancreasului.e or anice 6i anor anice./01' ● aci-i 6i săruri biliare0 ● pi %en. * +u"%tan.a ei' 3bila 7e-iculară = %ai concentrată =# culoare brună +nc!isă0 3bila !epatică =#este alben aurie.ie alcalină= pA E02 " >. * +u"%tan. LIDFATI5BLB ● %er la an lionii situa. 5=DP=CBCTBLB BILBI Bila !epatică este alcătuită din /EF apă 6i 8F substan. CBR<II ● pro7in din plexul celiac BILA ● este produsul de secre.ie exocrină a ficatului0 ● este secretată +n %od continuu de celulele !epatice = bilă !epatică. ● bila !epatică are o reac.ia intestinală0 . ● %ucoasa canalului cistic are proe%inen. ● bila este un lic!id a cărui culoare 7aria-ă +n func.ele anor-anice' ● @0EF sunt for%ate din săruri ale Ca0 G0 D 0 5a Hbicarbona. ● +n &1 !0 ficatul secretă E@@ " ?@@@ %l bilă. ● cea %ai i%portantă este artera cistică <BCBLB ● ur%ea-ă un traseu opus arterelor ● se 7arsă +n 7ena portă.aci#ii "iliari& ● +n bilă există 1 aci-i biliari' 3 aci-ii colici* 3 aci-ii de-oxicolici* 3 aci-ii c!enodexoxicolici* 3 aci-ii litocolici.

ie intestinală a răsi%ilor0 ● +n sti%ularea peristalti%sului intestinal* ● acti7ea-ă lipa-a pancreatică 2i-men.ia0 3 tulburările %etabolice' .i foarte %ici.a bile* 4 factori enerali' 3 7$rsta0 3 sexul0 3 ali%enta.i biliari0 3 săruri de calciu. ● bilirubina +n plas%a san uină circulă co%binată cu o lobulină sau cu o albu%ină. !ipercolesterole%ia0 3 func.ia bilei ● +n bilă există & pi %en.ilor biliari0 colesterolului. ● 3n etiolo-ia litia-ei 7e-iculare inter7in & rupuri de factori' 4 factori locali' 3 sta-a0 3 infec. ● structura calculilor' alcătuit din' ) nucleu ) corp ) coa:ă Nucleul ● c$nd este alcătuit din colesterină = culoare alben desc!isă* ● c$nd este alcătuit din bilirubinat de 5a =culoare +nc!isL nea ră.ionalitatea !epatică. Corpul poate fi alcătuit din' 3 colesterină0 3 pi %en.ie0 3 tulburările +n consisten. LITIAZA BILIARK ● litia-a biliară este re-ultatul unor tulburări %etabolice0 ● +6i poate a7ea sediul +n oricare se %ent ale arborelui biliar' 3 intra!epatic0 3 extra!epatic cu por. ) este un produs de oxidare a bilirubinei.a din care iau na6tere aci-ii biliari0 ) +n parte este eli%inat prin fecale0 +n parte este resorbit +n s$n ele din teritoriul 7enei porte a:un $nd astfel din nou +n ficat=# 5I5LJL BCBTR=)ABPATI5 al' sărurilor biliare0 pi %en.iunea sa di7erticulară " 7e-icula biliară.ionarea 6i e%ulsionarea răsi%ilor +n particule foarte fine =#inter7in +n procesul de absorb.ii "iliari ● repre-intă produ6ii de de radare ai !e%o lobinei0 ● dau colora. ● la ni7elul celulelor !epatice bilirubina 3 este desprinsă de aceste proteine0 3 este cuplată Hcon:u atăI cu acidul lucuronic0 Cole%terolul ● este substan.● deter%ină frac.i biliari' 3 bilirubina " care se re ăse6te +n cantită. . 3 bili7erdina " pre-entă +n cantită.i %ari.

i calculi +n ca7itate* ● con.inutul ei litia-ic* ● cu lu%enul aproape dispărut* 'e#icula %clerohipertro5ic$ " este' ● %are* ● cu pere. ● peritonita locali-ată = plastronul pericolecistic care poate' 3 abceda0 3 fistuli-a la perete0 3 desc!ide +ntr)un or an ca7itar " duoden sau colon. <indecarea plastoronului pericolecistic este ur%ată de stabilirea unui proces aderen.ă* * perioa a %in romului acut ● predo%ină durerea ce apare după o %asă copioasă bo ată +n răsi%i* ● poate fi precedată de rea.ă de răsi%i0 ouă* br$n-eturi fer%entate* ● durere sau :enă epi astrică0 +n !ipocondru drept* ● constipa.i %ult +n ro6a. ● +n ca. Mi%pto%atolo ia clinică' Distin e% 8 perioade' perioada ini.iilor * perioa a ini.ia pi %en.ial$ %au latent$ ● arsuri epi astrice* ● re. ● +n colecistita acută litia-ică anato%opatolo ic %acroscopic distin e% for%ele' colecistită acută catarală = con esti7ă colecistită acută fle %noasă purulentă = e%pie%ul 7e-icular.de perfora.uri* ● repulsie fa.ă 6i tensiune +n !ipocondrul drept* ● durerea este 7iolentă* ● la +nceput +n !ipocondrul drept cu iradieri +n epi astru 6i u%ărul drept* ● 7ărsăturile sunt constante* .ie0 uneori diaree postprandială* ● oboseală* ● so%nolen.i +n ro6a. colecistită acută an renoasă. Anato%ie patolo ică ● +n litia-a 7e-iculară cronică le-iunile anato%o)patol ice %ai des +nt$lnite sunt' 'e#icula %cleroatro5ic$ " este' ● %ică* ● de culoare albă sidefie* ● dură la palpare* ● cu pere.ie unică sau %ultiplă a 7e-iculei con.inutul ei se răsp$nde6te +n ca7itatea peritoneală=# peritonita locali-ată sau difu-ă.i* ● cu unul sau %ai %ul.Coa4a for%ată din' 3 colesterină = dispusă radiar sau la%elar0 3 bilirubinat de 5a = structuri inelare.inutul biliar de sta-ă= de culoare +nc!isă* ● intens proces de pericolecistită* 6i rop%ul !e#iculei "iliare ● se produce prin an a:area unui calcul +n -ona infundibulară sau infundibulocistică =# ur%ată de distensia 7e-iculei0 ● resorb.ială sau latentă perioada sindro%ului acut perioada co%plica.ilor din lic!idul biliar =# transfor%area sa treptată +ntr)un lic!id li%pede ca apa de st$ncă sau dacă e bo at +n %ucos " un lic!id u6or tulbure0 filant.ial " +ntre or anele 7ecine0 pericolecistită0 pericoledocită0 periduodenită0 peri astrită0 peripanceatită.i* ● %ulată pe con.

ie* 3 poate trece +n duoden* ( infec.ă %ali nă a peretelui 7e-icular* ● este 7orba de adenocarcino%* ● prinde rapid parenc!i%ul !epatic +n dreptul patului 7e-iculei biliare* Dia nostic diferen.ia con.inutului 7e-icular =# instalarea uneia din cele 8 for%e de colecistită acută' 3 si%plă0 con esti7ă sau catarală* 3 fle %onoasă HpiocolecistităI* 3 an renoasă* 4 piocolecistul 6i an rena 7e-iculară pot da' ● le-iuni perforati7e ale peretelui 7e-icular=#coleperitoneu* ● an iocolită* ● abscesul !epatic Hunic sau %ultipluI* ● peritonită plastică sub!epatică* ● pediculită* ● pleure-ii* ● endocardite* ( de enerati7e ● litia-ă 7e-iculară se co%plică +n > " ?@F din ca-uri cu de enerescen.iile sunt de 8 feluri' ( %ecanice' ● un calcul se poate incla7a +n -ona infundibulară cistică sau +n canalul cistic* ● colica !epatică este ur%ată de cre6terea +n 7olu% a 7e-iculei biliare* ● instalare lentă sau brutală a !idropsului 7e-icular* ● calculul poate %i ra +n căile biliare principale produc$nd' 3 obstruc.● bolna7ul este a itat* ● +n for%ele ra7e durerea0 7ărsăturile0 excita.ial ( 3n perioa a tul"ur$rilor i%peptice se face cu' ● apendicita cronică* ● ulcer duodenal* ● astro)duodenite* ● colite* ● dispepsii* ( 3n 5a#a %in romului paroxi%tic dureros Hcolica !epaticăI' ● colici intestinale* ● reno)ureterale* .ie* 3 tulburări %etabolice* * perioa a complica.ioase ● infec.iilor " co%plica.ie peritoneală* ● +n colică pot exista' 3 febră* 3 subicter* 3 urobilino en +n urină* 3 leucocito-ă* 3 bilirubine%ie crescută* 3 !ipercolesterole%ie* 3 ele%ente date de infec.ia ner7oasă =# colaps Me%ne obiecti7e' ● durere +n punctul cistic HDurp!NI* ● durere +n -ona pancreatico)coledociană* ● contractură %usculară +n !ipocondrul drept* ● palparea 7e-iculei biliare* ● Ose%ne de irita.

in condi. cardiace* .ională* ● c!iar dacă se reu6e6te disolu.iei 6i %eteoris%ului* 3 drena: biliar* 3 re i% i ienico)dietetic* ● litoli-a %edica%entoasă cu' 3 acid c!enodeoxilic* 3 acid ursodeoxicolic* ● au indica.esc de litia-a a căilor biliare principale* ● să re-ol7e le-iunile asociate' 3 oddite* 3 pancreatite cronice cefalice* ● sanc. pancreatită acută* . ● colica !epatică cedea-ă de obicei la trata%entul %edical* ● c$nd colicile se repetă0 de7in prelun ite 6i 7e-icula se palpea-ă0 colecistecto%ia se i%pune ● for%ele co%plicate de colecistită0 trebuie operate Trata%entul litia-ei biliare ( Trata%entul %edical ● reco%andat for%elor cu si%pto%atolo ie %oderată descoperite la pacienti' 3 foarte 7$rstnici* 3 purtători de boli foarte ra7e" care cresc considerabil riscul operator' . ● la bolna7ii peste 2@ de ani colecistecto%ia este indicată pentru profilaxia unei de enerări %ali ne. colecistită acută* . ( Trata%entul c!irur ical ● indica. pul%onare* .ia calculilor Hproces lent +ntre 9 luni 6i 8 aniI se %en.ii 6i succese foarte restr$nse* ● se adresea-ă calculilor colesterinci cu 7e-icula func.iile lito ene-ei 6i recidi7ele sunt p$nă la 2@ F* ( Litotripsia extracorporală' ● %etodă nei7a-i7ă de li-ă %ecanică a calculilor biliari prin unde de 6oc Hsi%ilar cu cea folosită +n litia-a urinarăI. ● indica. fistule' )biliobiliare )biliodi esti7e* 3 litia-e la bolna7i peste 2@ ani Hprofilaxia de enerăriiI* +copul inter!en.ii' 3 +n %area %a:oritatea a ca-urilor pentru pre7enirea co%plica.iei ● supri%area 7e-iculei biliare* ● perfecta per%eabilitate a căilor biliare principale0 deoarece &2 " 8@F din litia-ele 7e-iculare se +nso. an iocolită* .iilor.ia operatorie este %ai fer%ă 6i %o%entul operator precipitat +n' 3 colecistita litia-ică cu %icrocalculi Hpericol de %i rareI* 3 colecistite litia-ice cu colici subintrante* 3 colecistite litia-ice co%plicate' . !epatice* ● +n ansa%blu se referă la antispastice' 3 co%baterea constipa.TRATADBCTJL 5AIRJRPI5AL ● litia-a 7e-iculară nu trebuie operată +n fa-a tulburărilor dispeptice.ionarea lor se face prin atac direct' 3 sfincteroto%ie +n oddită0 . icter* .

io(i. • %ane7ra Durp!N po-iti7ă 2araclinic Biolo-ic& • leucocito-ă0 • uneori bilirubine%ia directă crescută0 • cu sau fără probe !epatice u6or alterate0 ca ur%are a unei !epatite satelite0 • cu sau fără a%ila-e%ie0 a%ila-urie crescute0 atunci c$nd există participare pancreatică.ie a colecistitei calculoase cronice0 se %ai descriu 6i alte for%e de colecistită acută0 cu% ar fi' ) colecistitele acute nelitia-ice din colesterolo-ă0 ) colecistitele acute din stările toxice sau aler ice. Anatomie patolo-ic$ Me descriu ur%ătoarele for%e de colecistită acută' ) cataral$/ 8 5le-monoa%$ 9 purulent$/) ) -an-renoa%$ Clinic :e"utul • frec7ent este brusc0 • apare de re ulă la un bolna7 cu trecut dispeptic biliar0 cunoscut sau nu ca purtător al unei litia-e biliare0 si%pto%ul do%inant este durerea +n !ipocondrul drept0 • iradiată subscapular drept0 +n lo%ba dreaptă 6i +n epi astru* • declan6ată de un pr$n.ii utile0 . infec.colecistoc!inetic* • asociind' ) re. uneori0 după +n7in erea bl$ndă a contrac.ia acută a 7e-iculei biliare apare cel %ai frec7ent ca o co%plica. Eco-ra5ia " este exa%enul de elec. Fi#iopatolo-ie (i etiopato-enie inter7in de re ulă doi factori 6i anu%e' ) 5actorul o"%tructi! care creea-ă i%posibilitatea e7acuării colecistului 6i poate a7ea cau-ă intrinsecă0 de re ulă calcul sau %odificări anato%ice0 con enitale sau dob$ndite ale cisticului ) 5actori in5ec.ia de desc!idere a căii biliare principale* COLECI+TITA AC7TĂ Repre-intă infla%a.ia +n colecistita acută poate să inter7ină at$t pe cale !e%ato enă dar 6i pe cale canalară.3 o anasto%o-ă biliodi esti7ă Hcoledoco)duodeno sau coledoco :e:uno)anasto%o-ăI ) scurtcircuit$nd obstacolul* 5olecistecto%ia se reali-ea-ă' ● clasic prin căi de abordare 7ariate* ● celioscopic* 5oledocoto%ia = inter7en.iei %usculare0 poate fi palpată 7e-icula biliară care apare %ult destinsă0 depă6ind conturul %ar inii inferioare a ficatului.uri0 ) 7ărsături0 ) febră 8/)1@Q50 ) ta!icardie0 ) icter sclerote u%entar0 ) alterarea sării enerale Examen local apărare %usculară locali-ată +n !ipocondrul drept.ie +n stabilirea dia nosticului Coleci%to-ra5ia (i coleci%tocolan-io-ra5ia • nu dau infor%a.

ă0 4 +n re i% de ur en.ie nici pentru calea celioscopică. Litia-a căilor biliare principale ( etiopato enetic litia-a căilor biliare principale se +%parte +n' . • din punct de 7edere al for%elor clinice pot fi' ) for%e subacute0 ) for%e acute0 ) supraacute.ie este colecistecto%ia0 antero radă sau retro radă0 de preferat pe cale clasică0 ne%aifiind +nsă o contraindica. litia#a cole ocian$ e mi-rare' 3 calculii pro7in din 7e-icula biliară %i rati fie prin' . Tratamentul Tratamentul me ical constă +n co%baterea' • infec.ie • Mub trata%ent %edical poate să e7olue-e fa7orabil0 +n sensul dispari.iei feno%enelor infec.in prin' ad%inistrare de antibiotice de tipul penicilinelor0 a%picilină0 cefalosporină0 la care asocie% Rana%icină sau enta%icină0 sondă na-o astrică0 pun ă cu !ia.ia* . Litia#a cole ocian$ re%tant$ 3 calculi ră%a6i +n căile biliare principale după o inter7en. Litia#a cole ocian$ reci i!ant$ 3 calculii se for%ea-ă +n căile biliare principale după o coledocolitoto%ie 6i cau-a litia-ei nu s) a re-ol7at* .ii pot fi utile dar nu indispensabile. Tratamentul chirur-ical poate fi făcut' 4 +n re i% de ur en. oddită* . Aceste de-iderate se ob. E!olu. steno-ă beni nă0 etc* 3 la for%area calculilor participă sta-a 6i infec.ă0 antispastice0 antial ice0 reec!ilibrare !idroelectrolitică prin perfu-are cu ser luco-at 2)?@F0 ser fi-iolo ic.ă a%$nată după a%eliorarea feno%enelor locale 4 la rece0 la cca &)8 luni după stin erea feno%enelor acute.ie pe coledoc* . Litia#a cole ocian$ autohton$' 3 calculii se for%ea-ă +n căile principale biliare datorită unui obstacol +n se %entul ter%inal' . pancreatită cronică* . • Trata%entul c!irur ical de elec. fie printr)o fistulă biliobiliară* .din contră0 uneori nu pot fi efectuate c$nd bilirubina este %ai %are de 8 % F Hpentru colan io rafia intra7enoasăI sau poate apare colecistul exclus radiolo ic0 c$nd are calcul incla7at infundibular0 • restul %i:loacelor de in7esti a.iei0 • a procesului infla%ator0 • +n reec!ilibrarea !idroelectrolitică0 • trata%entul tarelor asociate. transcistic* .ioase0 dar colecistul respecti7 ră%$ne cronic0 fapt ce 7a i%pune ulterior un trata%ent c!irur ical de exci-ie* • poate să e7olue-e către un plastron +n !ipocondrul drept0 • sau către un abces +n patul !epatic al <B0 • %ai rar către coleperitonită enerali-ată +n ur%a perforării <B0 • către fistuli-are biliodi esti7ă0 biliobiliară0 etc.

ia ) re-ult$nd sclero-a peretelui coledocian* . +n for%a sa tipică este un icter' ) dureros* ) febril* ) cu re%isiuni* ) de obicei %oderat ca intensitate* Bxa%enul clinic obiecti7 ● icterul +nso.ie spre ciro-a biliară* . este precedată de frison prelun it0 intens uneori 7iolent0 . apare de obicei brusc* .ele acestora produc o serie de %odificări' . Anato%ie patolo ică ● calculii 6i consecin. febra este expresia an iocolitei0 . cu iradiere +n' 3 spate* 3 u%ărul DRBPT* 3 uneori +n epi astru =se%nifică de obicei %i rarea calculilor Hcolici de %i rareI* frisonul ) febra . icterul . sta-a 6i an iocolita au repercusiuni asupra ficatului =# !epato%e alie ini. la ni7elul !ipocondrului DRBPT* .ie a !epatocitului=#reten.ial re7ersibilă apoi cu e7olu.it de' 3 urini !ipecro%e HcoluriceI* 3 scaune decolorate HacoliceI* ● starea enerală' 3 ini.ioa%e ● sta-a biliară fa7ori-ea-ă infec. după cri-a dureroasă la &1 " 1> ore* . infec. le-iunile 7e-iculei biliare enerate de litia-a 7e-iculară care de re ulă stă la ba-a ori inii litia-ei căilor biliare principale* 5linică ● se%nele clinice =MICDR=DJL 5=LBD=5IAC= succesiunea +n ti%p a celor 8 si%pto%e' durere0 frison0 febră0 icter* durerea apare' . accesul febril este de scurtă durată.ial bună* .iei de excre. sta-a biliară 6i trau%atis%ul %ecanic prin trecerea calculilor =# oddita steno-antă* .ia de pi %en.i 6i săruri biliare =#I5TBRJL 6i PRJRITJL. pri%a* . sta-a 6i cre6terea presiunii +n a%onte de obstacol =# dilatarea 5BP* . constituie cel %ai repre-entati7 si%pto% al litia-ei coledociene* . ●obstacolul coledocian de re ulă inco%plet duce la sta-ă cu cre6terea presiuni +n căile biliare' ) c$nd aceasta depă6e6te 8@ c% coloană de apă se produce blocarea func. este 7ariabil ca intensitate* . apare la sf$r6itul cri-ei dureroase sau la c$te7a ore după aceasta. . brusc* .ele calculilor din căile biliare principale sunt' 4 mecanice ● calculii contribuie la reali-area unui obstacol alături de spas%* ● asocierea an iocolitei0 a odditei sauS6i a pancreatitei cronice cefalice. are caracter ondulant cu re%isiuni* .Fi-ipatolo ie ●consecin.iile bilei 6i căilor biliare ener$nd an-iocolita cu corespondent clinic' I5TBRJL FRIM=ACBLB 6i FBBRA. 4 in5ec.

ii ra7e' 3 septice%ie* 3 septicopioe%ie* 3 6oc toxico)septic* 3 insuficien.ii la ni7elul parenc!i%ului !epatic* ● o ita* ● cole ocit$< . %teno#e "eni-ne< .3 se alterea-ă +n for%ele co%plicate cu an iocolită persistentă* ● !epato%e alie %oderată0 sensibilă Hficat +n acordeonI %odificarea +n raport cu di%inuarea sau cedarea obstruc. coleci%tit$ acut$ e cau#$ cole ocian$/ .ial se face cu' ● !epatită epide%ică' 3 ana%ne-a* 3 probe de disproteine%ie* 3 probe de citoli-ă alterate* ● c!istul !epatic fisurat sau rupt +n căile biliare* ● cancerul de cap de pancreas 6i de căi biliare' 3 icterul se instalea-ă insidios* 3 este pro resi7* 3 fără re%isiuni* 3 fără dureri* 3 fără feno%ene de an iocolită* 3 7e-iculă biliară palpabilă* ● a%pulonul <aterian' 3 icterul este 7ariabil* 3 asocia-ă ane%ie* 3 !e%obilie* 3 se%ne de i%pre nare neopla-ică* Trata%ent ● trata%entul litia-ei coledociene este c!irur ical* ● inter7en. per5ora.iei c!irur icale este' ● desfiin.ia< 4 la ni!elul 5icatului' ● abscese !epatice* ● colan ită intra!epatică* ● ciro-a biliară* 4 la ni!elul pe icului hepatic ● pediculită* ● !ipertensiune portală* 4 la ni!elul pancrea%ului' ● pancreatită acută* ● pancreatită cronică satelită* Dia nostic diferen.iei* 5o%plica.ă !epato)renală Han iocolită ure%i enă0 supura.area sursei 6i re-er7orului de calculi prin 5=LB5IMTB5T=DIB* .ia c!irur icală se execută după o pre ătire prealabilă' ) ec!ilibrare !idroelectrolitică* ) antibiotice* ) 7ita%ina G* ) !epatotrope* ) corectarea ane%iei* Mcopul inter7en.ii 4 la ni!elul c$ilor "iliare' ● an-iolitele care enerea-ă co%plica. incla!area unui calcul 3n ampula 'ater< .

ia albenă a te u%entelor 6i %ucoaselor* ● icterul %ecanic = icterul enerat de un obstacol pe traseul căilor biliare de re ulă a celor extra!epatice0 cu sta-ă biliară Hcolesta-ă retro radăI* 5lasificarea clasică a icterelor' ?. pre!epatice ● cu bilirubina necon:u ată +n exces* ● consecuti7 unei !iper!e%oli-e= ec!i7alea-ă cu icterele !e%elotice* &.area sursei de calculi* ● coledocolitoto%ie " de-orbstruc.ii' ● calculii' ) %i ra.ii din 7e-icula biliară* ) auto!tone* ● para-i.ie* 8.ie' ● sindro%ul icteric = expresia clinică a cre6terii bilirubine%iei peste ? " & % F0 %anifestată prin colora.I* I5TBRJL DB5ACI5 :e5ini.ii co%plete a căii biliare principale 6i a fluxului nor%al de lic!id* ● drena:ul extern sau intern al căii biliare principale* Tipul de inter7en. !epatice sau !epatocelulare ● alterarea celulei !epatice cu perturbarea proceselor en-i%atice 6i a %ecanis%elor de secre.ie' ● colecistecto%ia " pentru desfiin.ional0 icter %ecanic0 icter colestaticI* Btiolo ia icterelor %ecanice ● după topo rafia obstacolului icterele %ecanice pot fi' 3 intra!epatice* 3 extra!epatice* ● după natura obstacolelor icterele %ecanice pot fi' 3 beni ne* 3 %ali ne* ● cau-a obstacolului poate fi' 3 con enitală* 3 dob$ndită* Icterul mecanic prin le#iuni o"%tructi!e ale c$ilor "iliare intrahepatice au drept cau-e' ● boli con enitale' 3 ecta-ii se %entare ale căilor biliare intra!epatice* ● boli tu%orale ale căilor biliare intra!epatice 3 papilo%ato-a0 3 epitelioa%ele căilor biliare intra!epatice* ● litia-a pri%iti7ă 6i i-olată a căilor biliare intra!epatice* ● co%presie 6i in7a-ia căilor biliare intra!epatice prin' 3 c!isturi* 3 abcese* 3 tu%ori !epatice* ● colan ita scleroasă 6i colan ita supurată* ● !epatita cronică colestatică cu etiopato enie %ultifactorială* Icterul mecanic prin le#iuni o"%tructi!e ale c$ilor "iliare extrahepatice' =bstruc.i' .ie " excre.ia acesteia* ● asi urarea per%eabilită.ia căilor biliare principale* ● drena:ul biliar extern " care se reali-ea-ă de obicei cu tub G!er* ● drena:ul biliar intern) prin anasto%o-e bilio di esti7e Hcoledoco)duodeno anasto%o-ă0 coledoco :e:uno anasto%o-ă. post!epatice ● capacitatea de con:u are este nor%ală* ● există un obstacol +n calea scur erii bilei +n tubul di esti7 = icter)obstructi7 Hicter reten.● extra erea calculilor din căile biliare principale = de-obstruc.

iei de excre.ii ale căilor biliare* ) opera.ilor 6i sărurilor biliare* ● clinic' icter 6i prurit* .iale " frec7ent +n litia-ă* 3 totale " frec7ent +n cancer* ( consecin.) c!ist !idatic !epatic rupt +n căile biliare principale* ) %i ra.a uneia' 3 or anică* 3 func.i +n căile biliare principale din lu%enul intestinal* ) s$n e* ) corpi străini HpostoperatorI' fra %ente de tub Ge!r* fire de sutură* ) tu%ori beni ne ale căilor biliare extra!epatice* ) tu%ori %ali ne ale căilor biliare extra!epatice* ) a%pulo% <aterian* 5o%presiuni' ) colecistită acută litia-ică* ) c!ist !idatic !epatic* ) bont cistic litia-ic* ) cancer de cap de pancreas* ) pancreatită acută0 ) pancreatită cronică* ) c!ist 6i pseudoc!ist de pancreas* ) adenopatie +n pediculul !epatic* ) ulcer post bulbar penetrant +n 5BP* ) ane7ris% de arteră !epatică* Tu%ori ale or anelor adiacente cu extensie biliară' renale0 retroperitoneale* astroduodenale0 colonice0* Mteno-e' oddita steno-antă' )pri%iti7ă* )secundară* ) steno-a pri%iti7ă a căile biliare principale* ) steno-e postoperatorii ale 5BP' ) opera.ii pe sto%ac* Dalfor%a.e fi-iopatolo ice +n a%onte de obstacol sunt' 4 %ta#a %ecun ar$ o"%tacolelor ● cre6terea presiuni +n căile biliare Hini.ial a%orti-ată de dilatarea căilor biliare extra!epatice din a%onteI* ● c$nd aceasta depă6e6te 8@ c% apă =# 3 blocarea func.ională* ● obstacolele pot fi' 3 par.ie a celulei !epatice* 3 reten.ii' ) atre-ii con enitale ale căile biliare principale* ) dilata.ie c!istică con enitală a căilor biliare principale* Fi-iopatolo ie ● frec7ent icterele %ecanice sunt datorate unor asocieri de cau-e' 3 intra* 3 extra!epatice* ● obstacolul are o dublă co%ponentă0 dar cu predo%inan.ia pi %en.

ia insuficientă de <ita%ina G 6i factor <II =T tulburări de coa ulare* Anali-a clinică 4 ana%ne-a ● pentru icter !e%olitic pledea-ă' 3 subicter pasa er* 3 ane%ii pasa ere* 3 infec.ia 7ita%inelor liposolubile )D0 B0 A* 3 absorb.ii ali%entare* ● pentru icterul %ecanic' 3 cri-e dureroase +n !ipocondrul drept* 3 episoade icterice pasa ere* 3 opera.a bilei +n tubul di esti7' 3 per%ite de-7oltarea anar!ică a florei %icrobiene intestinale necontrolată de aci-ii biliari* 3 er%enii eliberea-ă endotoxine=# efecte ne ati7e asupra !epatocitelor 6i structurilor renale* ● disbacteria 6i pri7area %ediului intestinal de aci-i 6i sărurile biliare0 di estia 6i absorb.iile Giernan =# anoxia !epatocitului* ( consecin.ională apoi or anică' ● c$nd !ipertensiunea biliară cre6te foarte %ult co%pri%ă 6i ra%urile arteriale din spa.ii c!irur icale* 3 intoxica.ial func.ii repetate* ● pentru icter !epatocelular pledea-ă' 3 contact cu icterici* 3 in:ec.iile Giernan =# la !ipertensiune portală ini.ia ● %ai ales c$nd obstacolul este inco%plet Hlitia-ăI =# exacerbarea florei %icrobiene' er%eni de ori ine !e%ato enă sau di esti7ă pot enera an iocolită* ● clinic' icter0frison 6i febră* 4 a5ectarea celulei hepatice ● !ipertensiunea biliară co%pri%ă ra%urile portale din spa.ia sunt perturbate antren$nd' 3 tulburări +n di estia răsi%ilor 6i proteinelor =T slăbire* 3 %alabsorb.a icterului' 3 icter)fla7in = icterul !e%olitic* 3 icter)rubin = icterul !epatocelular* 3 icter)7erdin = icterul %ecanic* .e fi-iopatolo ice +n a7al de obstacol sunt' ● absen.4 in5ec.ii* 3 perfu-ii* 3 transfu-ii* 3 inter7en.ii Hsto%acI* 3 tu%ori %ali ne operate* 4 debutul icterului ● +n icter !e%olitic' 3 după un efort fi-ic* ● +n icterul !epatocelular precedat de un sindro%' 3 dispeptic* 3 pseudo ripal* 3 reu%atoid* ● +n icterul %ecanic " precedat de' 3 cri-e dureroase* 3 febră* 3 frison* 3 prurit* 4 starea pre-entă ne oferă ele%entele de dia nostic' ● nuan.

● ficatul 3 nor%al " +n icterul !e%olitic* 3 %oderat %ărit0 sensibil0 rar atrofic) icter !epatocelular* 3 %ult %ărit0 re ulat0 nedureros0 u6or +ndurat = !epato)%e alie de colesta-ă) +n icter %ecanic* ● splina 3 %ult %ărită " icter !e%olitic* 3 u6or %ărită " icter !epatocelular* 3 nor%ală " icter %ecanic* ● 7e-icula biliară palpabilă= se%nul 5our7oisier L icter %ecanic %ali n* ● fecale 3 !ipercolice " icter !e%olitic* 3 acolice 6i !ipocolice " icter !epatocelular* 3 acolie prelun ită " +n icterul %ecanic* ● urina " urobilino en' 3 pre#ent +n icterul !e%olitic* 3 a"%ent +n icterul %ecanic Hurini ne ricioaseI* Anali-a de laborator ● do-area bilirubinei 3 predo%inan.ii crescute " icter !epatocelular* 3 cre6terea frac.iei directe " icter %ecanic* ● sindro% !e%atolo ic' ) ane%ie0 reticulocito-ă " +n icterul !e%olitic* ) leucopenie0 li%focito-ă 6i <MA* crescut) +n icterul %ecanic* ● probe de disproteine%ie 3 normale " icter !e%olitic* 3 po#iti!e " icter !epatocelular* 3 ini.ei !epatocelulare' 3 a"%ent " icter !e%olitic* 3 hipoal"uminemie " icter !epatocelular* 3 al"umine normale " icter %ecanic* ● sindro%ul citolitic' 3 ne%emni5icati! cre%cute " icter !e%olitic* 3 tran%amina#ele PPT0 P=T cre%c mult " icter !epatocelular* 3 TG2/ TGO normale %au mo erat cre%cute Htardi7I " icter %ecanic* ● tuba:ul duodenal' 3 !ipercolie " icter !e%olitic* 3 acolie trecătoare " icter !epatocelular* 3 absen.a bilei " +n icter %ecanic* ( icterele prin le-iuni obstructi7e ale căilor biliare intrahepatice ● pot fi rupate +n' 4 boli con enitale' 3 ecta-ii U atre-ii ale căilor biliare se %entare = boala 5aroli* 4 boli tu%orale' 3 papilo%ato-a 6i epitelioa%ele căilor biliare intra!epatice* 4 litia-a pri%iti7ă 6i i-olată a căilor biliare intra!epatice* 4 co%presia 6i in7a-ia căilor biliare prin' 3 c!isturi* 3 abscese* 3 tu%ori ale ficatului* 4 colan ita scleroasă 6i colan ita supurată* 4 !epatita cronică colestatică cu etipato enie %ultifactorial* .ial normal apoi po#iti!e " icter %ecanic* ● sindro%ul insuficien.a frac.iei indirecte0 necon:u ate ) +n icterul !e%olitic* 3 a%bele frac.

( ictere prin le-iuni obstructi7e al căilor biliare extra !epatice * icterul litia#ic' ● litia-ă coledociană de %i rare* ● litia-ă coledociană re-iduală* ● litia-ă coledociană auto!tonă* ● litia-ă 7e-iculară cu co%presiune extrinsecă* 4 icterele neopla#ice pot fi deter%inante de cancer' ● al canalului !epatic* ● de coledoc* ● a%pulo% <aterian* ● de cap de pancreas* ● al 7e-iculei biliare litia-ice cu in7a-ia pediculului !epatic* ● litia-a biliară se poate asocia frec7ent ?> " &EF cu cancerul căilor biliare sau al pancreasului* .