LAPORAN KASUS

Stroke pada Anak
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta

PENDAHULUAN Stroke pada anak cukup jarang, namun penting dikenali karena komplikasi dan diagnosis bandingnya yang luas. Diagnosis stroke pada anak cukup sulit karena gejalanya yang non spesifik. Penelitian menunjukkan keterlambatan diagnosis sejak onset gejala sampai dengan 35-72 jam.1 Kajian pada 50 anak dengan stroke iskemik akut menunjukkan bahwa 64% pasien tidak mendapatkan konsultasi dokter saraf anak yang memadai, dan 39% pasien tidak menjalani pemeriksaan pencitraan (CT Scan atau MRI) yang seharusnya.2 Stroke pada anak penting dibahas karena memiliki faktor risiko dan gambaran klinis yang berbeda dengan stroke pada dewasa.3 Kajian pustaka ini menelaah bukti-bukti ilmiah terkini tentang patofisiologi, faktor risiko, gambaran klinis, terapi, dan prognosis pada stroke onset

anak-anak. Telaah dilakukan melalui pelacakan pustaka pada Pubmed database dengan kata kunci “stroke” dan “children” dengan memberikan batasan pada pustaka berbahasa Inggris dan dapat diakses secara penuh. ILUSTRASI KASUS Kasus pertama. Seorang anak laki-laki 4 tahun dengan kelemahan anggota gerak kanan akut dirujuk dokter umum setelah 48 jam onset serangan. Hasil CT scan menunjukkan infark subkortikal lobus parietal kiri, dengan konfirmasi MRI dan MRI DWI (Diffusion Weight Imaging) (Gambar 1a,1b, dan 1c). Pemeriksaan laboratorium darah lengkap dalam batas normal, CRP negatif, ANA negatif, dan laboratorium kimia darah pun normal. Konsultasi ke bagian Kardiologi dan hasil pemeriksaan echocardiografi normal. Pemeriksaan transcranial Doppler memperlihatkan hasil normal. Pasien

mendapat antiplatelet (asam asetilsalisilat 1 mg/kgBB/hari), neuroprotektan, dan tindakan fisioterapi. Setelah 2 minggu pengobatan dan rehabilitasi medis, pasien dapat kembali berjalan tanpa bantuan dengan sedikit spastisitas. Kasus kedua, seorang anak laki-laki 11 bulan, dengan kelemahan anggota gerak kanan pasca demam tinggi dan penurunan kesadaran. Pasien dirujuk dari RSUD di Jawa Tengah bagian selatan. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap normal. Pemeriksaan serologi menunjukkan infeksi HSV 2 (IgM positif ). Pemeriksaan ANA, CRP, dan kimia darah dalam batas normal. CT Scan menunjukkan atrofi serebri dan infark subkortikal lobus parietal kiri (gambar 2). Pasien mendapatkan antiplatelet dan tindakan rehabilitasi. Pasca perawatan 3 minggu kelemahan membaik, dan pasien dipulangkan.

Gambar 1 Hasil CT scan dan MRI stroke iskemik akut

202
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 202

CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

4/3/2012 11:48:01 AM

Pencitraan CT Scan dan MRI merupakan baku emas untuk diagnosis patologi stroke. dislipidemia) dapat ditemukan secara jelas. 39 no.13% pada bayi kurang dari 1 tahun.13 Penyakit sickle cell merupakan salah satu penyebab stroke yang umum pada anak. Insidensi stroke pada penderita penyakit sickle cell adalah 280 kali lipat dibanding populasi umum.000 anak. Pada kasus dengan trombositopenia. Pada anak dengan usia yang lebih tua.10 Penelitian menunjukkan bahwa anomali anatomi jantung pada kasus stroke anak adalah 2-3 kali lipat populasi pada umumnya. penyakit sickle cell. Foramen ovale yang paten dijumpai sampai dengan 4 kali lipat pada populasi stroke anak-anak. Stroke perd- CDK-191/ vol.002). Salah satu modalitas terapi penyakit Moyamoya adalah pembedahan revaskularisasi. th. kejang merupakan gejala yang paling umum terjadi. hemiparesis) lebih umum dijumpai.28 Gambar 2 Hasil CT Scan infark sub kortikal post herpes encephalitis PEMBAHASAN Definisi Stroke pada anak didefinisikan sebagai manifestasi klinis dan radiologi stroke. 71% kasus perdarahan intraserebral terjadi pada saat angka trombosit <10. penyakit jantung kongenital sianotik dengan right to left shunt memiliki risiko tertinggi. Penyakit Moyamoya ditandai oleh stenosis yang bersifat kronik dan progresif pada bagian distal arteri karotis interna. dan hemiparesis merupakan gejala yang paling umum dijumpai. perinatal. anterior. Ultrasonografi kranial bermanfaat pada neonatus untuk menilai adanya perdarahan intraventrikular.4 Stroke pada anak dapat dikategorikan menjadi (1) stroke neonatal yang meliputi stroke prenatal. Pada pasien yang menjalani operasi.11 Penyakit jantung kongenital bertanggung jawab pada 1/3 kasus stroke iskemik pada anak.24 Teknologi Diagnosis Penggunaan teknologi diagnostik pencitraan (imaging) pada populasi anak-anak tidak semudah pada populasi dewasa.25 Doppler transkranial (TCD) bermanfaat untuk menilai adanya stenosis pada kelompok anak-anak dengan penyakit sickle cell.9 Etiologi dan Faktor Risiko Faktor risiko stroke anak berbeda dengan faktor risiko stroke pada dewasa. dan posterior(16).LAPORAN KASUS arahan anak memiliki faktor risiko malformasi vaskuler. merokok. Hal ini karena derajat hipoksemia yang lebih berat. dan (2) stroke non-neonatal atau stroke anak (di atas usia 1 tahun). faktor risiko vaskuler (hipertensi. Di antara penyakit jantung kongenital. 2012 203 4/3/2012 11:48:03 AM CDK-191_vol39_no3_th2012. ANA. Kajian retrospektif menunjukkan bahwa penyebab utama stroke hemoragik pada anak adalah malformasi arteriovenosa. CRP. atau penyakit jantung kongenital. Stroke iskemik pada anak memiliki faktor risiko arteriopati.27 Pemeriksaan laboratorium darah lengkap.5 Epidemiologi Insidensi stroke pada anak berkisar antara 2-8 per 100.indd 203 . sianosis.26 Diagnosis baku emas untuk suatu keadaan arteriopati adalah dengan MRA (Magnetic Resonance Angiography). S. Penggunaan MRI lebih terbatas akibat kesulitan teknis pada anak-anak. Semakin usia bertambah. Pada 30% kasus stroke anak tidak menunjukkan faktor risiko yang jelas. dan lesi saraf kranial). dan meningkat sampai dengan 1% pada anak 2-5 tahun. Pada usia neonatal. dan hemangioma cavernosa. protein C.14 Stroke pada penyakit sickle cell terjadi karena vaskulopati pada bagian distal arteri carotis interna. yang paling umum dijumpai adalah defisiensi protein C. (20) Penyebab tersering adalah malformasi arteriovenosa dan aneurisma cerebral. Insidensi penyakit sickle cell adalah 0.000 per tahun dengan rasio perempuan dan laki-laki 1:8. gejala defisit neurologis fokal (mis. Insidensi stroke hemoragik pada anak adalah 1. hal tersebut karena makin besarnya risiko hipoperfusi serebral oleh indeks kardiak yang rendah dan aritmia kordis. Angka rekurensi cukup tinggi dan dapat mencapai 20%. tumor otak. merujuk pada gambaran cabang kolateral arteri pada arteriografi.6 Stroke neonatal memiliki insidensi 10-18 per 100.7 Data tersebut sangat mungkin lebih rendah daripada kondisi sesungguhnya karena gambaran klinis stroke anak yang non-spesifik. bahkan pada kasus dengan faktor risiko multipel..22 Manifestasi Klinis Manifestasi gejala stroke anak seringkali tidak spesifik. atau antitrombin III.000 per kelahiran hidup.011). Pada pasien dewasa. dan bagian proksimal arteri cerebri media dan arteri cerebri anterior. namun penggunaannya terbatas akibat kesulitan teknis pada populasi anak-anak.8 Penelitian International Pediatric Stroke Study memperlihatkan bahwa anak laki-laki secara bermakna lebih sering terkena stroke. masa perioperasi sangat berisiko untuk serangan stroke.1 per 100. angka rekurensi mencapai 42%. 3.000 (sampai dengan usia 14 tahun) per tahun. dan neonatal (sampai dengan bulan pertama kehidupan).12 Faktor lain yang harus dipertimbangkan sebagai faktor risiko stroke adalah endokarditis bakterial dengan embolisme septik. 61% pasien ialah anak laki-laki (p=0.19 Stroke Hemoragik pada Anak Kasus stroke hemoragik pada anak meliputi perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid. Pada stroke neonatal. Faktor lain yang juga umum ditemukan pada kasus stroke iskemik pada anak-anak adalah hiperhomosisteinemia dan kadar lipoprotein A yang tinggi. 59% pasien adalah laki-laki (p=0.17 Kondisi protrombik dijumpai pada >50% kasus stroke iskemik akut pada anak-anak. dan echocardiografi seharusnya dilakukan pada semua populasi stroke anak. dengan bukti radiologis infark atau perdarahan serebral. stroke harus dicurigai pada perubahan klinis neurologis yang akut. presentasi gejala stroke semakin mirip dewasa (hemiparesis. dan pada stroke anak.15 Salah satu penyebab lain stroke pada anak adalah penyakit Moyamoya (bahasa Jepang yang berarti kabut asap). penyakit hematologis (misalnya: trombositopenia).18. Data epidemiologi menunjukkan angka insidensi 3 per 100. Kajian Zimmer dkk23 menemukan bahwa kejang merupakan proporsi terbesar (45%) gejala stroke pada anak < 1 tahun.21. protein S. penurunan kesadaran. dan polisitemia sekunder. dan bagian proksimal arteri cerebri media.000/mm3. diabetes. Rata-rata usia onset adalah antara 2-7 tahun.

Delays in investigation and management of acute arterial ischaemic stroke in children. Stroke. Curr Opin Pediatr. Lanthier S. Gabis LV. Adams R. Sidney S. Curr Treat Options Neurol. 2006. Loron P. 20. Nowak-Göttl U. Williams LS. Jordan LC. Managing stroke in children. Fullerton H. Pengendalian suhu merupakan hal yang sangat penting. 10. Dev Med Child Neurol. 30.33 Penggunaan terapi trombolisis pada populasi anak-anak masih sangat terbatas dalam bentuk laporan kasus. 2008.164:2502. Stroke. Cardiopulmonary bypass and arterial ischemic stroke in infants and children. Nowak-Gottl U.31.55:323-38. Arch Dis Child. 1998. Lascault G.7:1056-66. 12.39:3029-35.110:924-8. 3.21:117-21. Brain Dev. 2006.318:1148-52. 2008. suplementasi oksigen. Pediatr Neurol. Neurology. dan lama rawat inap. Pediatric and newborn stroke.4:432-6. Etiologinya sangat berbeda. Epstein A.90:402-5. Yager J. Rekomendasi terapi merupakan konsensus para pakar yang merupakan ekstrapolasi dari rekomendasi terapi stroke populasi dewasa.32:2554-8. Prog Pediatr Cardiol. Xavier CC. Spontaneous intracranial haemorrhage in children: aetiology. Matta AP.40:S79-81. Goss D. 2005.LAPORAN KASUS Tata Laksana Berbeda dengan populasi dewasa. Roach ES.84:503-8. 31. 2003. 2007. Zimmer JA. kecacatan. Golomb MR. 27. Pediatric arterial ischemic stroke. Meyer-Heim AD. Stroke in children and sickle-cell disease: Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study. Boltshauser E. Fullerton HJ. Ganesan V. presentation and outcome. Carmant L. 33. Daniels S. Aspirin versus low-dose low-molecular-weight heparin: antithrombotic therapy in pediatric ischemic stroke patients: a prospective follow-up study. Chan AK. Prothrombotic risk factors in the evaluation and management of perinatal stroke. 5. Petty G.38:243-7. 2.35:379-84.29 Tata laksana lebih bersifat umum untuk menstabilkan kondisi hemodinamik. Tidak ada terapi standar yang didasarkan pada suatu kajian sistematis atau uji klinik acak. 2009. 2008.54:371-8. Wu LA. 2008. Arch Intern Med. et al. David M. Mas JL.64:181-5. Szaflarski JP.37:171-5. Pohl KR. Heller C. DeVeber G. Riou E. Guidelines for the treatment and prevention of stroke in children. 4. Kurnik K. Alwell K. Gauzzi LD. clinical presentation. 2008. 2002. Funk SE. Goldenberg NA. Impact of fever on outcome in patients with stroke and neurologic injury: a comprehensive meta-analysis.7:983-5. Buonanno FS. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke.40:400-5. Male predominance in childhood ischemic stroke: findings from the International Pediatric Stroke Study. Lancet Neurol.50:537-40. Kittner SJ. Venkatesan C. 23. Thrombophilia and first arterial ischaemic stroke: a systematic review. Levinson K. Chadehumbe MA. Liesner R. N Engl J Med. 2012 4/3/2012 11:48:05 AM . Pediatr Ann. Seizures are common in the acute setting of childhood stroke: a population-based study. Garg BP. Dearani JA. 16. Arch Dis Child. Transcranial Doppler scanning and the assessment of stroke risk in children with HbSC [corrected] disease.indd 204 CDK-191/ vol. Lenn NJ. 29. 32. 2008. J Child Neurol. Stroke. secara nyata pada populasi anak-anak. 2008. et al. O’Driscoll S. Wozniak MA. Pavlakis S. 2008. Adams RJ. Yangala R. Schobess R. Uman GC. Reaven NL. Ganesan V. Feeser BR. 13. 28.24:9-12. 2000. 19. DeVeber G.). Pediatr Clin North Am. 2007. Assessment and treatment of stroke in children. Moyamoya disease: current concepts and future perspectives. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: current understanding and management options.30 Manfaat antiplatelet dan antikoagulan belum terbukti DAFTAR PUSTAKA 1. 24. 204 CDK-191_vol39_no3_th2012. deVeber G. Greer DM. 11. Krishnamoorthy K. Biller J. 2004. dan tindakan diagnosis yang dilakukan sering lebih mendalam untuk mencari etiologi. Kuroda S. Hillis AE. 14. Reeder GS. 17. Curr Treat Options Neurol. Khoury JC. Golomb MR. 2007. Rekomendasi AHA (American Heart Association) menyarankan penggunaan heparin berat molekul rendah atau asam asetilsalisilat (1 mg/kg/\hari) sampai etiologi stroke iskemik pada anak ditetapkan. Pediatr Neurol.58:565-8. Dev Med Child Neurol. 22. Age-related variation in presenting signs of childhood arterial ischemic stroke. Luigs P. Sträter R. Time lag to diagnosis of stroke in children. Deane CR. 2005.36:73-80.34 SIMPULAN Stroke pada anak-anak berbeda dengan stroke pada populasi dewasa. Pediatr Neurol. Cerebrovascular disorders in childhood: etiology. Jordan LC. Wainwright MS. Gruenwald C. Haywood S. Pindora S. Larbrisseau A. 2008. 2004. 18. and neuroimaging findings in a case series study. th. Malouf JF. 2008. deVeber G. Semin Perinatol. 6. Wu YW. Arq Neuropsiquiatr.51:90-1.31:243-9. 2008. Klimczac M. Hagler DJ. 1988. Massicotte MP. Lechat P. Houkin K. 8. deVeber G. Khatri O. Stroke.10:399-409. 34. Ouzounelli M. Broderick JP. Pavlakis SG. Hemorrhagic stroke in children. et al. Corrêa FF. 9. McGlennan C. et al. 2008. Stroke prevention and treatment in sickle cell disease. 26. 2009. Pediatric endocarditis and stroke: a single-center retrospective review of seven cases. Theard M. Thrombolysis in paediatric arterial ischaemic stroke. Mellor S. Oliveira BS. Ganesan V. Jordan LC. 2009. dan pengendalian suhu. Arterial ischemic stroke: common risk factors in newborns and children. The importance of cerebral aneurysms in childhood hemorrhagic stroke: a population based study. 2009. Stroke 2001. 15. Fullerton HJ.93:138-41. Neurology. J Pediatr (Rio J). Stroke in children: the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Lancet Neurol. Dick MC. et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. 2001. Tavares EC. 2005. Goodman S. Pediatrics. Kirkham F. Lancet Neurol. Use of posterior fontanelle in the ultrasound diagnosis of intraventricular/periventricular hemorrhage. Deveber G. 3. 21. berbagai penelitian mengonfirmasi bahwa kondisi demam pada stroke iskemik akut secara bermakna meningkatkan kematian. uji klinik acak terapi stroke pada anak sangat terbatas. Golomb MR. Arch Neurol. Earley CJ. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed. Johnston SC.10:431-9 Bernard TJ.51:169-76. Molofsky WJ. Grabowski EF. Massicotte P. Gardner J.32 Sebuah penelitian prospektif menunjukkan bahwa efektivitas heparin berat molekul rendah dan asam asetilsalisilat tidak berbeda bermakna dalam pencegahan stroke sekunder.39:2644-91.16:617-22. Stroke.133:887S968S. Chest. In pursuit of evidence-based treatments for paediatric stroke: the UK and Chest guidelines.40:52-7. et al. Toward the definition of cerebral arteriopathies of childhood. 7. 39 no. 2009. de Veber G. Sebire G. et al.25:416-21. 25. Galvão KR.