You are on page 1of 63

DERMATOLOGIE ( suport de curs ) 1.

Anatomia si fiziolo ia te umentului uman


Tegumentul sau pielea sau organul cutanat reprezinta invelisul de suprafata al organismului si se continua in interiorul cavitatilor structurale ale corpului sub denumirea de mucoasa. Intre tegument si mucoasa se interpune o alta structura de tranzitie, specifica orificiilor de comunicare cu exteriorul, seminucoasa. Pielea reprezinta o structur pluristratificat, cu origine embriologic dubl: ectodermica: epiderm + anexele cutanate (foliculul pilo-sebaceu, glandele sudoripare, ung iile, nervii pielii!" mezodermica: dermul #i ipodermul. !tructura macroscopica a pielii Pielea constituie un $nveli# continuu cu puncte de rezisten% minim si care prezint pe suprafa%: proeminen"e (creste!: dermatoglifele sau amprentele digitale (unice, permanente, indestructibile!" cute & sistematizate in doua tipuri de clasificare: a. dupa momentul aparitiei": - congenitale - corespund marilor pliuri: retroauriculare, ing inale, poplitee, interfesiere, anogenitale" - dob'ndite & ridurile" b. dupa marime: - cute mari & ing inale, interfesiere, plica cotului, etc." - cute mici & prezente pe toata suprafata pielii si delimitand mici romburi, semn al unei elasticitati normale" cu varsta, aceste desene romboidale se accentueaza" orificii & in functie de diametru: a. mari - corespund cavitatilor bucale, anale, vaginale, nazale" b. mici - pori sudoripari (orificii ale glandelor sudoripare ecrine!, orificii ale glandelor sudoripare apocrine, foliculi pilosi. Pielea este cel mai reu organ din corp (()-(* +g la un individ de ,--,. +g, ceea ce reprezinta /-0 din greutatea corporala, repartizat astfel: (.0 reprezinta ipodermul, )0 reprezinta dermul, (0 reprezinta epidermul!. !uprafata pielii la un adult de greutate si inaltime medie este de (,.-(,1 m / . 2epartitia acesteia dupa regula cifrei 9 (Wallace) & foarta importanta in aprecierea gravitatii unei arsuri & este: - cap-gat & 10" - trunc i&fata anterioara & (30" - trunc i&fata posterioara & (30" - un membru superior & 10" - un membru inferior & (30" - regiunea perineala si ano-genitala & (0. Grosimea pielii variaza intre -,4 mm-/,. cm, in functie de zonele anatomice si functiile specifice acestora: - sub%ire $n zona organelor genitale, zona fe%ei" - groas pe torace, aria de extensie a membrelor, abdomen, regiunea marilor pliuri. 5in punct de vedere structural: - epidermul are grosimea cea mai mica, -,-4 & (,-- mm" - dermul are o grosime variabila, intre -,. & /,. mm" - ipodermul prezinta variatii regionale. #uloarea pielii este determinat de :

con%inutul de melanin (concentratii crescute de melanocite sunt in aria fetei si in regiunea uro-genitala!" - gradul de vasculariza%ie cutanat (vascularizatia bogata de la nivelul fetei ii confera acesteia culoarea roz!" diametrul vascular (vasodilata%ie sau vasoconstric%ie, induse de factori psi ogeni, de macroclimat, etc.!" - continutul in emoglobina al ematiilor" - grosimea tegumentului (tegumentele groase, datorita stratului cornos, de la nivelul palmelor si plantelor le confera acestora culoarea galbuie" mucoasele lipsite de melanina si 6eratina, mai subtiri decat pielea, permit vizualizarea prin transparenta lor a vascularizatiei!" - expunerea la radiatiile ultraviolete (radiatiile ultraviolete stimuleaza melanina!" - ingestia unor alimente, medicamente (ingestia de lic ide fierbinti determina vasodilatatia responsabila de culoarea roz a tegumentelor!. 7ensibilitatea pielii la radiatiile solare a condus la identificarea urmatoarelor fototipuri de piele: - fototipul I & piele foarte sensibila, slab pigmentata, predispusa la arsuri solare (blonzii!" - fototipul II & piele foarte sensibila, usor pigmentata in urma expunerii la soare (blonzi-roscati!" -fototipul III & piele sensibila, pigmentata brun-desc is in urma expunerii la soare, cu potential de a face arsuri solare (roscati!" - fototipul I8 & piele moderat sensibila, pigmentata brun in urma expunerii la soare, cu potential pentru arsuri minime (caucazieni!" -fototipul 8 & piele cu potential mare de rezistenta si pigmentatie brun inc isa in urma expunerii la soare, cu potential minim pentru arsuri solare (caucazieni, asiatici!" - fototipul 8I & piele cu potential maxim de rezistenta si pigmentatie maxima nativ, fara risc de arsuri solare (negri!. Elasticitatea pielii (turgorul cutanat! este determinata de: - fibrele elastice din derm" - paniculul adipos (lobulii grasosi delimitati de un tesut con9unctiv elastic, cu potential de a reveni la forma initiala dupa incetarea presiunii!. !tructura microscopica a pielii Tegumentul este format din structuri diferite istologic si functional: a) epidermul este un epiteliu multistratificat, pavimentos, corespunztor evolu%iei din profunzime a celulelor prin mi#cri ascensionale. 7pecifice epidermului sunt urmatoarele tipuri de celule: 6eratinocitele - 110" melanocitele - (0 (celule cu prelungiri numeroase, bogate $n ribozomi $ncrca%i cu melanin!. Structural, epidermul se compune din: (. stratul germinativ (bazal!" acesta este format din: -celule alungite, cilindrice, dispuse intr-un singur strat, :in palisada;" - intre celulele cilindrice, din loc in loc, sunt dispuse celule <anger ans, celule =er6el, melanocite" -celulele stabilesc contacte intre ele prin complexe 9onctionale de tip special numite desmozomi si se insera pe membrana bazal cu a9utorul altor dispozitive 9onctionale numite hemidesmozomi; -ca la orice celula, structural exista: nucleul ovoid, este asezat la baza celulei, in apropierea membranei bazale" citoplasma & bogata in ribozomi (si prin urmare bazofila!, redusa cantitativ si traversate de filamente verticale, filamentele >erx eimer" membrana celulara & prezinta microvilozitati care se intrepatrund cu microvilozitatile celulelor vecine, fenomen ce conduce la cresterea coeziunii intercelulare precum si la marirea suprafetei de sc imb intercelular. In citoplasma celulara se afla organite ( mitocondrii, aparat ?olgi, ribozomi, reticul endoplasmatic neted, vezicule lizozomale!, granule de melanozomi, filamente de keratina; - specific acestui tip de celule este procesul de diferentiere celulara: fiecare unitate celulara parcurge un ciclu de transformari si actiuni cu durata variind intre .--/-- de ore: sinteza de

proteine (@2A si @5A!, diviziune si diferentiere celulara. Prin proliferare si migrare spre straturile superioare, celulele bazale formeaza celelalte straturi constitutive ale epidermului" - reprezinta (30 din grosimea epidermului" /. stratul spinos" acesta este format din: - * -(. randuri de celule poliedrice, unite intre ele prin desmozomi, acestia intervenind in procesul de 6eratinizare" - fiecare celula prezinta: un nucleu ovalar, cu (-/ nucleoli; citoplasma & dotata cu o retea de tonofilamente ce confera rezistenta la presiune epidermului" celulele spinoase din randurile superioare prezinta in citoplasma organite comune si organite specifice numite keratinosomi (corpi Bdland!membrana celulara & prezinta mici proeminente citoplasmatice care confera un aspect spinos celulelor, avand rol de crestere a adeziunii intercelulare" -la microscopul optic d impresia de strat continuu -spa%ii intercelulare: cvasivirtuale, totalitatea lor C sistem lacunar" $ntre celule exist un cimentC glicocalix -membrana celular are falduri vizibile la microscopia electronic prin care ptrund sinuozit%ile membranelor celulelor vecine-D sediul de sintez al vitaminei 54 (func%ia antira itic a tegumentului! 4. 7trat granulos: -celulele devin turtite, axul mare paralel cu tegumentul" -con%in granula%ii de 6erato ialina" -tonofilamente $ntinse la periferie" -nucleu picnotic, alungit. ). 7tratul lucid: -celule cu structuri celulare discrete , mascate de con%inutul lipidicC eleidin" -microscopie optic-D transparent. .. 7tratul cornos: -acidofil" -alctuit din saci corno#i, cu celule moarte care se elimin una c'te unaCD descuamare fiziologic". -deasupra stratului cornos exist un strat fiziologicC pelicula (filmul, mantaua! lipoacidic cu rol $n aprarea pielii. b! Dermul prezinta: -derm papilar-D p'n la baza papilelor (activitate metabolic + vasculariza%ie intens crescut!" -derm subpapilarC band fin intens vascularizat" -corionC )E. din grosime" -%esutul subcon9unctiv (substan%a fundamental!-D gel de =PF, predomin acidul ialuronic, condroitinsulfatul, $n care plutesc celulele #i fibrilele" -limita este ondulat deoarece cre#te suprafa%a de sc imb de /- de ori" -celulele dermului: fixe: fibroblastul: celul fusiform cu prelungiri, aparat ribozomal #i mitocondrial bine dezvoltat-D rol $n sinteza fibrelor istiocitul: elasticitate crescut, rol $n fagocitoz, pinocitoz" celul mare, ovoidal" macrofag-D istiocit activat mastocitul: :gland unicelular;, ovoidal, $n citoplasm exist granula%ii metacromatice, depozit de amine biologic active( istamin, eparin, serotonin, prostaglandine,etc.! mobile-D prin diapedez trec din vase $n derm limfocite T polimorfonucleare: neutrofile, eozinofile

ematii

-fibre: colagene-D groase, ro#u palid (acidofile! -se ramific bogat, nu se anastomozeaz -stria%ii bogate -rezisten% mecanic crescut la trac%iune -primele afectate $n scleroza tisular elastice-D filament axial de elastin $nvelite $n elastomucin ce formeaz un man#on -formeaz o re%ea dens -sunt fragmentate $n $mbtr'nirea cutanat -fibre contractile reticulinice-D argentafine -re%ea dens dar foarte discret -aglomerate $n zona membranei bazale -formate din precolagen c) $ipodermul -lipsa substan%ei fundamentale -fibrele condensate $n septuri ce delimiteaz lobuli -$n lobuli exist celuleC adipocite cu nucleul $mpins la periferieCD panicul adipos cutanat %asculariza"ia te umentului este or anizata in plexuri suprapuse care comunica intre ele& -reteaua ipodermica supraaponevrotica & formata din artere de tip muscular de provenienta subcutanata" fiecare artera este secondata de doua vene satelit care comunica intre ele prin vase comunicante" -reteaua arteriala dermica profunda & cu originea din ramurile arteriale ipodermice, dispusa paralel cu suprafata tegumentului. 5in acestea se desprind colaterale terminale pentru glandele sudoripare, foliculii pilosi si :arteriole perforante; la nivelul dermului superficial unde participa la formarea plexului subpapilar (superficial!" din acesta se desprind arteriole precapilare care se diri9eaza spre papilele dermice. 5in aceste arteriole se desprind capilare, fiecarei papile corespunzandu-i o ansa capilara, cu un brat ascendent de tip arterial si un brat descendent de tip venos. =ai multe anse alcatuiesc plexul vascular papilar. Intoarecerea venoasa este asigurata de o retea venoasa dipusa paralel cu cea arteriala: capilare venoase, venule, care se reunesc in plexuri venoase profunde" acestea se desc id in sistemul venos ipodermic. Girculatia limfatica este reprezentata de: capilare limfatice ce au luat nastere la nivelul papilelor dermice. @cestea dreneaza intr-un plex limfatic subpapilar (superficial!" de la acest nivel limfa dreneaza mai departe in plexul limfatic profund, impreuna cu limfa provenita de la anexele cutanate" plexurile limfatice profunde colecteaza limfa in vasele mari limfatice profunde. Iner'a"ia te umentului Aervii cutanati sunt fibre nervoase vegetative si somatice ce formeaza doua plexuri: - plexul nervos profund (la nivelul 9onctiunii dermo- ipodermice!" - plexul nervos superficial (la nivelul dermului papilar!. 5in aceste plexuri se desprind filamente nervoase. Aervii vegetativi sunt reprezentati de fibre nervoase simpatice, destinate vaselor, glandelor sudoripare, musc ilor erectori (pentru vasomotricitate, secretia sudorala si piloerectie!. Aervii somatici asigura sensibilitatea tactila, termica si dureroasa. Hi se distribuie sub forma de terminatii nervoase libere sau incapsulate: - terminatiile nervoase libere patrund pana la nivelul stratului spinos epidermic, distribuite sub doua forme: retea intraepidermica <anger ans (din care pornesc filete nervoase ce alcatuiesc la nivelul celulelor 9onctiuni neuroepiteliale! si expansiuni iederiforme (ce incon9oara celulele =er6el!" - terminatiile nervoase incapsulate (corpusculi senzitivi! sunt situati la extremitatea distala a unor fibre nervoase si sunt localizati in derm si ipoderm.

In hipoderm se gasesc : - corpusculi 8ater-Pacini si ?olgi-=azzoni (sensibilitatea tactila!" - corpusculi 2uffini (sensibilitatea termica la cald!. In derm se gasesc: - corpusculi 8agner- =eissner (sensibilitatea tactila!" - corpusculi +rause (sensibilitatea termica la rece!. Ane(ele te umentare a) cornoase& a. un $ia& -este compusa din doua componente: lama cornoasa (limbul ung iei! si matricea regenerativa, formata din patul ung ial si matricea ung iei. @lta opinie (<eloup! imparte ung ia in: marginea libera a ung iei, corpul ung iei, lunula si eponIc ium. -pe falanga terminal pe patul ung ial -structural, pe sectiune sagitala, ung ia prezinta: eponIc ium, stratul cornos, epiderm, partea superficiala a lamei ung iale, partea profunda a lamei ung iale, 6eratina patului ung ial (stratul cornos din epiderm, pe care aluneca ung ia pe masura ce creste ung ia!, cu extremitatea distala mai ingrosata, numita iponIc ium. <imbul ung ial este alcatuit din celule 6eratinizate organizate in lame si lamele cornoase dens placate, cu o portiune vizibila numita corp si o portiune inclavata, ascunsa de repliul ung ial, numita radacina ung iei. ). p*rul& este format din doua segmente: - filamentul pilos (ti9a, tulpina, firul de par propriu-zis!" acesta este alcatuit din trei straturi epiteliale dispuse concentric, de la periferia spre centru: cuticula, corticala si medulara. - foliculul pilos (radacina!: prezinta in partea decliva o dilatare numita bulbul firului de par (acesta este ec ivalentul stratului germinativ din epiderm si locul de formare a firului de par. In partea profunda, bulbul prezinta o infundatura numita papila firului de par, in care intra tesut con9unctiv, nervos si un g em vascular. Jirul de par prezinta un musc i erector inserat intre bulb si o zona mai ingusta numita :colet;, la nivelul caruia se desc id glandele sebacee. 7egmentul de filament dintre colet si suprafata cutanata se numeste :infundibul; si se desc ide la piele prin :ostium;. )) landulare& a. landele sudoripare& glomerul secretor profund $n derm canal secretor ce strbate papilele dermice por sudoripar ). landele se)acee& unitate pilo-sebacee unge firul de pr #i tegumentul +iziolo ia te umentului -aproximativ 4- de func%ii -func%iile specifice (bioc imice!: 6eratinogeneza: o procesul de producere a 6eratinocitelor o const $n maturarea pre6eratinei-D 6eratin final o suport aa sulfura%i: cistin, cistein, metionin, glutation o proces bioc imic de baz realizat $n contul gruprilor &7>-D reducerea a dou grupri & 7>CD 7/CD pun%i disulfidice solide care dau stabilitate moleculei de 6eratin o este un proces reglat enzimatic (vitamina @, factorul de cre#tere epidermic,etc!

o vitamina are un rol decisiv o durata procesului /)-/. zile (patologic se accelereaz-D / zile! melanogeneza: o tirozina sub ac%iunea tirozinazei-D dioxifenil alanina sub ac%iunea dopazei-DKKK.Dprodus ciclicC =H<@AIA@-D stocat pe ribozomiC melanozom" migreaz $n prelungirea melanocitului #i cedat 6eratinocitului din stratul bazal o control: =7> rol (+! Hpifiza-Dmelatonina rol (-! >ormoni tiroidieni #i ormonii suprarenali rol (+! pilogeneza onicogeneza

-func%iile tegumentului: 1. e(terne,- de rela"ie& protec%ie: o mecanic-D se realizeaz prin rezisten%a opus de tegument la agen%ii mecanici: strat continuu mi9loace de coeziune inter6eratinocitar-D asigur rezisten% sindesmozomii, desmozomii, faldurile interconectate ale celulelor vecine, glicocalix, ondula%ia membranei bazale rezisten%a fibrelor de colagen-D rezisten% la trac%iune o termic: con%inut crescut de >/B #i lipide-D conductibilitate termic sczut, capacitate caloric crescut de $nmagazinare (grosimea ipodermului! o antiactinic: radia%ii L8: prin coafa9ul cu granule de melanin, prin refringen%a 6erato ialinei, prin grosimea stratului cornos radia%ii M, ionizante-D nu exist protec%ie, vulnerabilitate o electric-D prost conductor de electricitate doar $n stare uscat o c imic: prin prezen%a peliculei lipoacidice permanent, pe tot tegumentul alctuit din sebum, secre%ie sudoral, resturi celulare ale stratului cornos, flor saprofit, particule de praf, microbi adiacen%i tegumentului" are p>C ),.-.,. fa% de substan%ele c imice se comport ca o membran cu absorb%ie selectiv tripla barier: stratul lucid impregnat cu lipoizi, membrana bazal #i starea de gel a substan%ei fundamentale impermeabil pentru ap, permeabil pentru alogeni, idrocarburi, metale (Gr,Ai! o biologic: prin continuitatea stratului cutanat prin aciditatea filmului lipoacidic prin competi%ia flor saprofit-agen%i microbieni exist /- de specii saprofite, dar trei au importan% mai mare: corinebacteriile, stafilococ alb(epidermidis!, bacili care produc acid butiric rol senzitiv (senzorial!: o termina%iile libere preiau durerea #i pruritul o corpusculii 2uffini pt. cald o corpusculii +rause pt. rece o discurile =er6el pt. percep%ia tactil fin o corpusculii 8ater-Pacini pt. barorecep%ie

respira%ia cutanat: -B/-- s'nge /0 -GB/- exterior /0-/,.0 -raportat la ventila%ia pulmonar

.. interne,- de inte rare& termore lare& ,in zona de confort termic (/3-4/NG!: -proces continuu -.-0 din cldur se pierde prin radia%ie termic direct -(.0 prin conduc%ie-Dcontact cu corpuri reci -(.0 prin convec%ie-D sc imbare rapid a curen%ilor de aer -(.-/-0 evaporare transepidermic-D perspiratio insensibilis reglare: reflexe termice cu punct de plecare receptorii cutana%i, temperatura s'ngelui ce irig ipotalamusul -trecerea temperaturii peste temperatura zonei de confort termic implic apari%ia sudorii e(cre"ie/secre"ie& - lande sudoripare-D dou tipuri: -ecrine-D pe tot tegumentul (.3--.----/.---.---, intr $n func%ie de la na#tere -apocrine-D doar axilar, perigenital, perineal" intr $n func%ie la pubertateCD caracter sexual secundar -sudoareaC determinat de celulele din glomerulul sudoriparC sudoare primar care sufer un proces de retrorezorb%ie -D urc la suprafa%-D sudoare secundar (mai concentrat!-D aproximativ ( litru" oscila%ii: iarna 4---/-- ml. 8ara /-4 litri -este alctuit din 110 ap, (0 reziduu solid (AaGl, uree, ura%i, ac. Lric, ac. Piruvic, ac. <actic, indican, urme de creatinin! -controlul secre%iei sudorale : fibrele colinergice excitosecretorii, fibre adrenergice nu sunt (-! dar realizeaz o secre%ie v'scoas, $n cantitate redus, rece , lande se)acee-D anexate firului de pr -exist doar $n zonele ( la pubertate apare acnee!: fa%a, scalp, g't, umeri, medio-sternal, torace posterior -produs de secre%ie-D sebum (-/ gE/) -compozi%ie: colesterol, sOualen, trigliceride, acizi gra#i satura%iEnesatura%i -tip secretor: olocrin-D nu exist o secre%ie propriu-zis, celulele $n sine se vaporizeaz #i se sparg-D sebumul -control endocrin: -androgeni-D excitosecretorii (receptori periferici pentru testosteron, 5>H@, androsteron! -estrogen + pogestative-D in ibitori rol imunolo ic& -demonstrat de numrul crescut de afec%iuni cutanate cu patogenie alergic -organ folosit la testarea alergic -celule imunocompetente: celule <anger ans, istiocite, mastocite, limfocite T ce migreaz $n tegument

A resiune cutanat* -rspuns: inflama%ie

reac%ie proliferativ celular modificri degenerative-distrofii -modificri: epidermice: o ale compartimentului intercelular-D date de infiltra%ia prin osmoz a unui lic id de origine dermic-D epidermC exoseroz cantitate sczut-D spa%iile intercelulare devin realeC spongioz (CDedem & semnul godeului! cantitate crescut-D lic idul rupe coeziunea dezmozomial dintre celule-D vezicule (veziculizare! cantitate foarte crescut-D rupere pe arii mari-D flictenizare-D bul -topireC acantolizC proces autoimun-D bul acantolitic (pemfigusul!, ruperea legturilor $ntre celule (a desmozomilor! -exocitozC trecerea prin membrana bazal a celulelor din derm (limfocite, neutrofile, eozinofile!-D abcese intraepidermice o ale compartimentului celular: cantitativ-D proliferare izolat a straturilor spumos ( iperacantoz!, granulos ( ipergranuloz!, cornos ( iper6eratoz! calitativ: proliferare tumoral a epidermului: o celulele bazale-D cc.bazocelular o celulele spinoase-D cc. spinocelular o melanocitele-D nev, melanom calitative propriu-zise ale straturilor : o para6eratoza-D 6eratoz incomplet, accelerat, clinic-D scuame o dis6eratoza-D 6eratinizare normal dar profund $ntr-un strat unde nu trebuie s existe dermo- ipodermice: o vasculare: iperemia trombozarea isc emia proliferare endotelial edem-D spa%iu optic vid $n 9urul vaselor emoragia-D ematii $n spa%iul extravascular o celulare proliferarea celulelor locale-D proliferare propriu-zis: lipom, istiocitom, fibrom, emangiom, limfangiom, mastocitom proliferarea celulelor strine-D infiltrat celular proliferare malign-D sarcoame primare, fibrosarcom Leziuni distrofice/de enerati'e generale: o necroz-D rapid (electric, c imic! o necrobioz-D lentCDcazeumC cazeificare o atrofiaC scderea tuturor straturilor cutanate -clinic pielea-D foi% de %igar, se vede re%eaua vascular subiacent, pliat ca o c'rp o sclerozaEfibrozaC proliferare anar ic a fibrelor de colagen particulare: o degenerescen% fibrinoid, colagenoze $n special lupusul o degenerescen% mucoid

o degenerescen% amiloid o degenerescen% calcar o degenerescen% idropic o degenerescen% vacuolar.

.. Dermatoze parazitare
I. Dermatoze parazitare animale -se numesc zoonoze: a! de suprafa%-D epizoonoze: pediculoze" b! $n epiderm-D dermatozoonoze" -caracteristici comune: parazit vizibil cu oc iul liber" parazit cu capacitate de mi#care ridicat" pruriginoase" contagioase" -agen%i patogeni: pureci" pduc i" plo#ni%e" flebotomi" cpu#e" pian9eni" artropode" larve de insecteE elmin%i" -caracteristici: -la locul $n%epturii apar leziunea-D papulovezicule" -poten%ial epidemiologic crescut" -caracter estival sau evolu%ie epidemic: scabie, pediculoze. a) 0ediculoze -trei forme: (. pediculoza de cap: agent patogen-D Pediculus capitis: 4-) mm lungime" cap, torace, abdomen" 4 perec i de picioare" rostru ascu%it de $n%epare" un ganglion nervos periferic de unde pleac filete nervoase" culoare gri-cenu#ie" femela depune ou $n sac c itinos aderent de firul de pr:lindin;C forma%iune piriform- sute de ou" incuba%ie scurt /-. zile" clinic: o prurit violent cu localizare occipital" o la locul $n%epturii-D seropapul (vezicul $n centru! foarte pruriginoas datorit unei toxine" o grata9-D ung iile decapeaz vezicula-D eroziuni punctiforme acoperite cu mai multe cruste ematice (acest stadiu nu e surprin!" poart de

intrare pentru strafilocociEstreptococi: cruste melicelice, pustule, furuncule, adenite reactive" o forma de maxim dezvoltare-D tot scalpul acoperit de o carapace crustoas datorit suprainfec%iei (plica polonic!" diagnostic: o epidemiologic-D contact interuman direct sau obiecte de toalet" o clinic-D prurit occipital" o identificarea parazitului" o identificarea lindinelor (asemntoare cu mtrea%a!, tria9-Dplimbarea pe firul de pr a unui tampon de vat-D aderen%, nu cad" evolu%ie: negli9at-D se extind" diagnostic diferen%ial: o neurodermita cefei" o eczemele pielii proase a capului" o lic enul plan" o prurit neurogen" tratament: o radereEtundere-D submineaz substratul" o cciulile se ard, pudreaz cu 55T" o insecticid de contact -D izomerul M al >G>C <indan, concentra%ie /-40 $ntru-un ve icul gras: ulei de parafin, de floarea soarelui" lindanul este ganglioplegic-D bloc eaz ganglionul nervos al parazitului, )-. ore de contact, /-4 seri consecutiv" o splare energic cu #ampon + alt splare cu solu%ie slab de acid acetic pentru dizolvarea tecii de c itin +piaptn des" /. pediculoza de corp agent patogen: Pediculus vestimenti : ) mm, morfologic asemntor cu precedentul, mobilitate crescut, se ascunde $n aine, cute" depune ou-D granula%ii maronii (depozite de ou la nivelul custurilor len9eriei!" contaminare interuman" poten%ial epidemiologic crescut" forma maxim de dezvoltare-D maladia vagabonzilor-D leziuni pe tot corpul cu lic enificare difuz" leziunea ini%ial cu prurit intens" leziuni obiective: seropapul-D papul centrat de o vezicul" grata9 violent cu mai multe ung ii-D escoria%ii liniare #i paraleleC semn patognomonic-D cicatrici albe sidefii ce persist toat via%a" localizare: interscapular, g't, umr, spate, ipogastru, flancuri" leziunile de suprainfec%ie: pustule , cruste, limfangite, adenite" diagnostic pozitiv: topografia pruritului, escoria%ii, identificarea parazitului #i a granula%iilor maronii" diagnostic diferen%ial: scabia-D are alt topografie" eczeme generalizate" lic enul plan" pruritul din diabetul za arat, uremie, ciroza epatic, limfom >odg6in" furunculoze" tratament: dezinsec%ia ainelor #i a locuin%ei fierberea lucrurilor personale baie general cu spun, frecarea cu peria

(-

pudra9 / seri cu 55T solutie de <indan, / seri pe tot corpul"

4. pedculoza pubian - agent patogen: Pediculis pubis: ) perec i de picioare, c'rlige de ancora9 la captul picioarelor, se prinde energic de fire de pr pubian" - sursa de contaminare: boal cu transmitere sexual, ec ipamente sportive, oteluri, saltele sportive, prosoape" - clinic: -debut cu prurit pubian intens, exacerbare vesperal" -seropapule la locul $n%epturii" -pete albastre (numite macule cerulee) la locul $n%epturii-Dtoxin met emoglobinizant si care sunt semn patognomonic" -negli9at-D extindere axilar, fa%a antero-intern a coapselor, torace (la brba%i!" - complicatii: poate apar blefarita p Itiriazic" aproape niciodat $n pielea proas a capului nu este afectataP -depune oul-D granula%ii maronii" -mimetism-D dup /-4 zile de la contaminare imit culoarea firului de pr a gazdei" -diagnostic diferen%ial: dermatite la spraI-uri intime" purtarea timp $ndelungat a c ilo%ilor sintetici" epidermop Itia genital" candidoza genital" tric omoniaza genital" -diagnostic pozitiv: - caracterul pruritului" - identificarea parazitului #i ou" -tratament: - raderea firelor de pr" - <indan /-40, 4 zile consecutiv $n vaselin" - fierberea len9eriei, aflarea sursei" )) !ca)ia: agent patogen: 7arcoptes scabiae, varianta ominis: -,4--,) mm, o parte din ciclul evolutiv $n grosimea tegumentului-D dermatozoonoz" transmitere: contact sexual" obiecte: len9erie de pat, ec ipament sportiv" bani" str'ngere de m'n" cr%i" -agentul patogen localizat la suprafa%a tegumentului" femelele perforeaz epidermul p'n la stratul spinos-D $#i sc imb direc%ia de deplasare /-4 cm liniar" la suprafa%D galerie acarian (#an% acarian!, badi9onarea tegumentului cu tinctur de iod -Deviden%iere" -femela are pe fa%a toraco-abdominal spini orienta%i antero-posteriorCD avanseaz dar nu se poate retrage" depune ou #i apoi moare" -ou-D larve-D nimfe-Dtraseu invers-Dsuprafa%-D fecundare de ctre mascul" - clinic: prurit exclusiv nocturn paroxistic, la locul $n%epturii ridictur papuloas cu vezicula mri#oar-D :vezicul perlat; - diagnosticul pozitiv: topografia leziunilor:

((

-sugestiv (abdomen, antebrate, interdigital maini, preaxilar, perimamar, fesier, penian!" fata este prote9ata de boala" -simetrice" - forme clinice legate de v'rst #i sex: (. nou-nscut #i p'n la / ani-D leziuni doar $n scobitura plantar bilateral sau fa% (menton #i pome%i!" /. femei-D areola mamar + s'n (dg. diferen%ial cu eczema la sutienele de plastic!" 4. brba%i-D gland, teaca penisului +scrot" - diagnostic: -vezicule perlate" -#an% acarian" -prurit nocturn" -topografia lezional" - diagnostic diferen%ial: -furunculoza" -pediculoza de corp" -eczemele generalizate" -boala 5u ring" -prurit difuz: diabet, ciroz, limfom >odg6in, uremie" - tratament: -cur%irea locuin%ei" -praf 55T" -pudra9 55T al vnii, colacului de QG" -identificarea tuturor contac%ilor- D tratament simultan" -fierberea len9eriei de corp, de pat" -restul pudra9 55T, 4-, zile $nc ise $n saci de nailon" -lindan (0 $n vaselin, 4 seri cu baie, cu ungere integral" -eficien%a lindanului este de (--0, pruritul cedeaz dar reapare la sf'r#itul tratamentului, ca o discret irita%ie la <indan, dispare dup du#uri repetate" -alergie la <indan-D unguent cu sulf 30 $n vaselin . zile" -contraindica%iile <indanului: R/-4 ani-D rezorb%ie circulatorie, epato #i nefrotoxic" -benzoat de benzil /.0, 4 zile-D #i pe fa% la copilul mic. II. Dermatoze parazitare 'e etale (dermatomicoze) -etiologie: fungii - organisme inferioare $nrudite cu plantele, D).-.--- de specii de ciuperci in aer, ap, sol, din care ,--3- de specii sunt patogene pentru om-D ) genuri: ricoph!ton; "icrosporo;n #pidermoph!ton; $andida; -structura: tub protoplasmatic multicompartimentat-D filament micelian, citoplasma circul liber, prin progresiuneEextindere de la ambele capete-D g emCmicelium, cu rsp'ndire prin spori" -4 tipuri: ?eop ile-D contaminare prin activit%i agricole" Foofile-D gazd vi%el, roztoare de cas, ovine" @ntropofile-D contaminare interuman, specii adaptate la om" -diagnosticul $n micologie: (. examen direct lam #i lamel (secre%ii, fire de pr, ung ii, scuame, cruste, etc.!" /. $nsm'n%ri pe mediul 7abouraud" 4. inoculare la animale de laborator"

(/

I52-uri la extracte fungice" seriile de fermentare a za arurilor" consumul de A/ pe mediul de cultur (auxonogram!" expunerea tegumentului afectat la o lamp Qood cu lumin L8-D fluorescen% caracteristic" 3. reac%ii serologice & 2JG si precipitare" -clasificare: (. micoze superficiale-D atac structurile epidermice (toate ciupercile patogene pentru om sunt 6eratinofile!" /. micoze profunde: rare, evolu%ie cu gome, supura%ii, fistule, frecvent $n @merica de 7ud (actinomicoza, sporotricoza, blastomicoza!" 4. micoze ung iale-D onicomicoze" ). micozele firului de pr-D pilomicoze" .. micoze cutaneo-mucoase-D candidoze" *. micoze viscerale (sistemice!: grave, mortalitate crescut (copii, tara%i!. 1. Epidermomicoze a. 0itiriazisul 'ersicolor frecvent asimptomatic" agent patogen: Pitirosporum Bvalis-D specie antropofil" localizare: trunc i, umr, g't" leziuni de tip macular de diferite dimensiuni, c iar plci, placarde (policiclice!" culoare maronie, cafe-au-lait, glbui, verzui" neprurigen, neinflamator" privite $n lumin lateral-D depozit scuamos fin (:semnul rumegu#ului;!-D dac le zg'riem cu ung ia, pe urma ung iei rm'ne ca rumegu#ul" toamna leziunile devin albe: pitiriazisul acromiant (cultura de parazit reprezint un ecran solar pentru raze!CD zone de leziuni nebronzate" diagnostic pozitiv: aspect, localizare, lampa QoodCD fluorescen% galben verzuie foarte caracteristic" diagnostic diferen%ial: eczematidele, vitiligo (semnul tala#ului negativ!" tratament: fierberea len9eriei de corp" purtarea len9eriei de bumbac" tratament local: o aplicarea preparatelor iodate (tinctur de iod!, tinctur 7aboraud" o dac leziunile sunt mai mari, numeroaseCD preparate imidazolate (Glotrimazol, =iconazol, Hcomazol, 6etoconazol, Itraconazol!-D /-4 sptm'ni. ). Epidermofi"ia in $inal* (in $ino, enital*) etiologie: Hpidermofiton flocosum" contaminare: interuman, bazine de $not, ec ipament sportiv" favorizat de : c ilo%i din material sintetic, transpira%ie local, obezitate, diabet za arat" clinic: o prurit intens la debut, cu exacerbare vesperal" o localizare: fundul pliului ing inal" o zon eritematoas presrat de vezicule #i mici eroziuni, uneori #i o fisur mic ($n fundul pliului!" o leziunile se extind excentric at't pe versantul crural (coaps!, c't #i pe versantul genital"

). .. *. ,.

(4

o pe msur ce leziunile $nainteazCD burelet periferic, iar $n spate leziunile tind s se vindece" s-a denumit :eczema marginatum;" se bilateralizeaz, se extinde ctre perineu, perianal, fesier, uneori axilar, submamar" o $n timp poate apare fenomenul de lic enifica%ie datorit grata9ului" diagnostic: o prurit ing inal" o margina%ia leziunilor" o modul de extindere" o rar-Dexamen micologic prin raclarea scuamelor" diagnostic diferen%ial: o intertrigo candidozic" o intertrigo streptococic" o intertrigo psoriazic (singurul intertrigo uscat!.

c. Epidermofi"ia interdi itoplantar* etiologie: Hpidermofiton +auffmann-Qolff" descris la atle%i" contaminare interuman: pantofi de sport, bazine" favorizat de ciorapi sintetici" debut: prurit paroxistic, vesperal, foarte intens" spa%iul I8 interdigital-D asigur spa%iul optim pentru dezvoltarea micozelor" zon eritematoas pe ambele versante ale pliului" apar vezicule mici, se sparg-D eroziuni pe fundul pliuluiCD fisur-D favorizeaz ptrunderea streptococului" epidermul ce acoper leziunea este alb, fetid" rela%ie cu transpira%ia piciorului" leziunile se extind rapid la toate spa%iile interdigitale, dorsoplantar, plantar-D calcaneu, ung ii" PPbilateralizare obligatorie" exist #i o form uscat: 6eratozic, nu merge cu vezicule, predomin scuamele #i iper6eratoza" forma dis idrotic: vezicule mari $n scoaba plantar" diagnostic pozitiv: prurit vesperal" leziuni interdigitale" modul de extindere" examen micologic" diagnostic diferen%ial: intertrigo candidozic" intertrigo streptococic" intertrigo psoriazic" tratament: identic cu cel al afectiunii anterioare" , ciorapi fier%i periodic prosoape personale fierte #tergere energic dup du# $n regiunea ing inal, interdigital preparate iodate: tinctur de iod, alcool iodat /0, glicerin iodat, tinctur 7abouraud preparate imidazolice $n cazuri rebele: tratament general(#i $n pitiriazis!, Aizoral tablete, Itraconazol capsule

()

d. Eritrasma etiologie: GorInebacterium mimetisimum contaminare interuman favorizat de iper idroz, obezitate localizare identic cu epidermofi%ia ing ino-genital placarde ing ino-genitale bilaterale cu aceea#i extindere ca #i 4 deosebiri: placarde maronii, nu exist margina%ia leziunilor (contur flu!, descuama%ie pulverulent de suprafa%, la lampa QoodCD fluorescen% ro#u ocral, nepruriginoase tratament: alcool salicilat /-40, unguent cu Hritromicin (-/ 0 ($n cazuri rebele!.

.. 0ilomicozele (micozele firului de p*r) - sunt afectate firele de pr ale scalpului a. Microsporia etiologie: =icrosporum audoninii" contaminare interuman" clinic-D la nivelul scalpului, $n zona parietal apar (-/ placarde tondante , perfect rotunde, perfect delimitate, au diametru mare 3-(- mm" - tondantC ruperea firului de pr" - aplazie pilarC lipsa congenital a prului" - alopecieC cderea firului de pr" - toate firele de pr sunt rupte la acela#i nivel (la /-4 mm!, rupte egal, sunt $ngro#ate printr-un depozit scuamos $n 9urul su (asemntor firului uns apoi tvlit prin fin!" la lampa Qood -D fluorescen% galben verzuie foarte caracteristic" -examen microscopic: firul de pr invadat de mii de spori de dimensiuni foarte mici ((-/S! #i $n afara #i $nuntrul firului de pr C HGTB-HA5BT2IT" nivelul de rupere a firului de pr -D ca un pmtuf scmo#atC pmtuful lui @damson" diagnostic: - microscopia firului de pr" - lampa Qood" - placarde rotunde" - aspect epidemiologic" este singura micoz ce se vindec spontan la (.-(* ani (sebumul plin cu acizi gra#i nesatura%i are un efect u#or antimicotic!. ). Tricofi"ia uscat* (superficial*) etiologie: Tricofiton violaceum" mediu rural, la copii" localizare la nivelul scalpului" placarde tondante" deosebiri: o firul de pr rupt foarte inegal (:c'mp cosit prost;!" o ruperea firului de pr este liniar (nu ca pmtuful!" o spori de dimensiuni mari (,-3S!, endotrix" o aspectul firului de pr: :sac plin cu nuci;" o lampa Qood-D negativ, nu produce fluorescen%" -placarde tondante numeroase de dimensiuni mici ((-/ cm!, contur imprecis, fond u#or eritematos"

(.

-prin cderea sporilor la nivelul g'tului uneori apar leziuni la nivelul pielii glabre-D inoculri secundare - %erpes circinat - inele concentrice (eritemato-veziculocrustoase! separate prin zone neafectate" zona afectat fiind un inel lezional cu vezicule. c. Tricofi"ia profund*1 supurat* etiologie: Tricop iton gIpseum" dou forme: o tricofi"ia profund* a copilului (2erion celsi)& apare aproape exclusiv la copii din mediul rural care se 9oac cu vi%eii" incuba%ie aproximativ o sptm'n" la nivelul scalpului-D un grup de pustule ce proemin pe un fond eritematos-edematos-D $n %esuturi-D tumoare inflamatorie proeminent acoperit de mai multe cruste ce aglutineaz firele de pr la nivelul placardului-D / semne: epila%ia spontan a firelor de prR- alterarea sacului folicular" %'#nirea puroiului din profunzime prin multe orificii: supura%ie pluriorificial :$n stropitoare;R- la o le9er comprimare lateral a tumorii-D puroiul %'#ne#te prin zeci de orificii foliculareCD compromiterea profund #i definitiv a firelor de pr" leziuni foarte dureroase" $n patogenie intervine #i 7tafilococul auriu" apar adenopatii satelite, cordoane de limfangit" diagnostic pozitiv: examenul firului de pr-D dispozi%ia sporilor strict ectotrix" examenul cu lampa Qood negativ" $nsm'n%ri frecvente pe pielea glabr pot conduce la pustule de dimensiuni mari grupate (3-(-!, nu conflueaz, pe fond eritematoedematos-D foliculitele conglomerate <eloir" o tricofi"ia profund* a adultului (sicozis parazitar)& apare numai la brba%i $ntr-un context profesional-D sector agrozoote nic" leziuni la nivelul fe%ei: musta%, barb" leziunile ini%ial sunt maculo-nodulare apoi papulo-pustuloase, fiecare pustul centrat de un fir de pr" fond eritemato-edematos, dar nu realizeaz aspectul de tumoare inflamatorie" epilare spontan a firului de prCD cicatrici deprimate (varioliforme! asemntoare cu acneea" diagnostic pozitiv: examenul firului de pr" diagnostic diferen%ial: la adult: o foliculite stafilococice" o furunculoza fe%ei" o acneea flegmonoas" la copil: o furunculul antracoid (carbuncul!" o tumori autentice (sarcoame!" o granulom candidozic. d. +a'usul

(*

etiologie: Tricop iton sc onlein (specie antropofil, poten%ial epidemiologic sczut!" focare familiale" evolu%ie cronic ((--/- de ani!" leziuni la nivelul scalpului" debut prin apari%ia godeului favic-D la nivelul orificiului folicularCD forma%iune cupuliform centrat de firul de pr, diametru de .-*mm-(cm" culoare galben a scuamo-crustelor + cultur in vivo a parazitului" godeurile se extind $ncet la celelalte fire de pr ce sunt $ncet compromise-D alopecie definitiv ireversibil ce cuprinde toat pielea sntoas a capului except'nd liziera pielii proaseC ;coroana favic;" firul de pr: o aspect mat, gri (asemntor cu :prul de porc;!" o miros de urin de #oarece" o examen micologic: parazitare srac cu spori articula%i $ntre ei endotrix (asemntori cu b%ul de bambus!" o examen la lampa Qood negativ" -tratamentul pilomicozelor: raderea integral a pielii proase a capului sptm'nal" badi9onarea zilnic (de / ori pe zi! cu preparate iodate sau tinctur Gastellani (cu fuxin #i fenolCD ro#u!, tinctur 7abouraud" aplica%ie locale cu creme antimicotice" -tratamentul general este obligatoriu alturi de cel local: o derivati imidazolici sub forma de comprimate: $n microsporie - 4 sptm'ni" $n tricofi%ia uscat - (-( U luni" $n tricofi%ia profund - / luni + antibiotice" $n favus 4-) luni. 3. Micoze cutaneo,mucoase4 candidoze -candida-D /- de specii" -candida albicans (/--4.0 din popula%ie dezvolt pe culturi candida!" -sunt ciuperci unicelulare (levuri, monilie!, se $nmul%esc prin $nmugurire lateral #i desprinderea unei celule fiice" -au nevoie de mediu idrocarbonatat" -trie#te saprofit $n tubul digestiv al omului sntos" -ec ilibru perfect cu microflora intestinal" -patogenetic (factori care exacerbeaz virulen%a si determin $nmul%irea candidei!: antibioterapia: Penicilina, @mpicilina, Hritromicina" tratament antitricomoniazic, antilambliazic, $n special cu =etronidazol" diabetul za arat-D candidozele anun% frecvent un diabet za arat" cre#terea glicemieiCD condi%ii foarte bune pentru dezvoltarea candidei" anaciditatea gastric, colecistopatii cronice, gastroenterite" cancere avansate, limfom malign, citostatice, roentgenterapie" corticoterapie de durat lung (prin mecanism de diabet steroidic!" 7I5@ (afectarea barierelor de protec%ie!" dup anticoncep%ionale, imunosupresoare" -clinic: (. candidoze cutanate (rare!" /. candidoze ale mucoaselor (frecvente!" 4. candidoze ung iale #i periung iale" ). candidoze profunde, sistemice, viscerale.

(,

A. #andidoze cutanate 1. Intertri o candidozic alur profesional (ap, za r!: patiserii, osptrii, buturi" localizare: i. spa%iul III interdigital de la mn" ii. plica retroauricular" iii. comisura bucal- angulus candidozic" iv. plica submamar" v. plica ombilical" vi. plica ing inal, interdigital a piciorului-D rar" fond eritematos intens-D zon veziculoas , se sparge, se produc eroziuni" $n fundul pliului apar fisuri dureroase" leziunile sunt pruriginoase" patognomonic: leziuni acoperite de un depozit alb cremos caracteristic u#or deta#abilC epidermul macerat + cultura de candida in vivo" diagnostic pozitiv-D examen micologicCD spori u#or de recunoscut" diagnostic diferen%ial: cu celelalte intertrigouri. .. 0erioni(isul candidozic zon periung ial intens edema%iat-D aspect de :b% de tob;" zon congestiv" eritematoas, presrat cu vezicule" dac comprimm zona apare o singur pictur de puroi de sub repliul ung ial. 5. #andidoze mucoase 1. #andidoza )ucal* $n afar de angulus, poate fi o stomatit difuz - enantem bucal difuz, presrat din loc $n loc de insule de depozite cremoase foarte u#or de desprins - stomatita sm'nt'noas a nounscutului sau a copiilor distrofici" $n practic-D frecvent glosita candidozic: ipertrofia papilelorEatrofia papilelor: (. dac ipertrofia e totalCD glosita scrotal sau cerebriform" frecvent exist o fisur median /. dac ipertofia lingual intrereseaz doar papilele filiformeCD cre#tere p'n la (-/ cmCD glosita piloas (proas!, neagr (dac s-a oxidat 6eratina!, alb (dac nu s-a oxidat 6eratina!" 4. dac atrofia e $n zone bine delimitate netede, lucioaseC glosita geografic; ). depapilare integrala a limbii, glosita glazurat" constant exist xerostomie (1-0!" senza%ie de arsur + prurit lingual" poate exista #i o laringit candidozic: insule punctiforme albicioase, mucoase pe peretele congestionat al faringelui" clinic-D rgu#eal. .. #andidoza uro, enital* brba%i: balanita candidozic, rar candidoza uretral: o congestia, tumefac%ia glandului pe care apar vezicule #i zone depozite alb cremoase" o edem local-D fimozEparafimoz" o senza%ie de arsur, prurit" femei: colpita micotic: o enantem vulvar maxim presrat de vezicule #i zone erozive" o dureri, arsuri, dispareunie" o secre%ie vaginal consistent, alb cremoas"

erozive cu

(3

o recoltare din fundul de sac vaginal-D bulgri cremo#i condensa%i" diagnostic diferen%ial: o brba%i: erpes genital" o femei: tric omoniaza genital-Dsecretie galben verzuie aerat" blenoragia" colpite microbiene: H. coli, >. Influenzae.

3. #andidoza anal* constipa%ie rebel" prurit anal foarte intens" congestie puternic a regiunii perianale" pliuri $ngro#ate, edema%iate fisuri radiare ascunse de depozitul alb cremos" tratament: suprimarea cauzei" tratament igieno-dietetic ipoglucidic" alcalinizarea organismului: /-4 linguri%e bicarbonatEzi" local Vorax 4-)0 $n splturi, bi, comprese, splturi vaginale" badi9onarea leziunilor cu violet de gen%iana: sol. alcoolice -,.-(0 pe tegumente, sol. apoase -,(-(,/0 pe mucoase, zilnic" anticandidozice: Aistatin (=icostatin!C7tamicin: pudre, creme, paste, unguente, supozitoare, ovule, bu9iuri uretrale @mfotericina V Pimafucina CD de rezerv" Aatamicina. 6. Onicomicoze -sunt: primitive" 7ecundare" -dac debuteaz: la nivelul marginii libere a ung iei-D tipI (distale!" la nivelul rdcinii ung iei-D tip II (proximale!" la nivelul lamei ung iale-D tip III (parenc imatoase!" la nivelul plcii ung iale-D tip I8 (cu perionixis!" -agen%i etiologici: epidermop iton" tricop iton" candida" mucegaiuri: @spergillus, Penicillium" -diagnostic pozitiv: recoltare fragmente ung iale si fixare pe lama cu +B>" -afectare ung ial: unic" m'iniEpicioare" m'iniE picioare 3-(- ung ii" rar toate ung iile" -clinic: modificri de culoare: alb, glbuie, verzuie, negricioas (mucegaiuri!" modificarea grosimii: cre#te zona subung ial"

(1

ung ie friabil" tendin% de deta#are-D spa%iu liber $ntre patul ung ial #i ung ie" modificri de relief: depresiuni, #an%uri, boseluri" modificri de form: convex (ung ii ipocratice!, concav (6oiloni6ie!" -tratament: conservator: antimicotice cu iod, imidazoli & local si sistemic.

3. Dermatoze 'irale
-afec%iuni cutanat cu inciden% crescut" - dau epidemii in colectivitati mici" -nu sunt grave, dar au caracter recurent. Etiolo ie& @. dezoxiribovirusuri (@5A!: (. papova virusuri-D v. Papiloma (verucile!" /. erpesvirusuri: v. >erpes simplex, 8F8, G=8, HV8" 4. poxvirusuri: v. 8accinei , v. Paravaccinei, v. =oluscum contagiosum, v. Hctimei contagiosum" ). parvovirusuri-D determin eritem infec%ios la nivelul fe%ei" V. ribovirusuri (@2A!: (. picornavirusuri: Goxac6ie, Hc ovirusuri" /. r abdovirusuri: virusul stomatitei veziculoase. #lasificare& (. propriu-zise: - epidermoviroze: forme iperplazice: >P8 (papiloma virus uman!" forme eritemato-scuamoase: Pitiriazis rozat ?ibert (virusul erpetic *!" forme degenerative: =oluscum contagiosum" forme exudative: nodulii mulgtorilorEv. paravaccinei, ectima contagiosum, exantemul veziculos cu stomatit, erpangiom" - epidermo neuroviroze: erpes, 8F8" /. determinri cutanate $n cadrul febrelor eruptive, altor viroze: ru9eol, rubeol, varicel" adenoviroze" eritem infec%ios (parvoviros!" exantem subitErozeola infantum (virus epatic!" 4. dermatoze cu posibil etiologie viral: sindromul ?ianotti - GrostiC acroeritem papulos infantil, se asociaz cu virus Hbstein-Varr, Goxac6ie, @tg >Vs" afte. 0ato eneza& (. inoculare cutanat direct-D multiplicare viral: a. iperplazie a 6eratinocitelor-Dveruci" b. degenerescen%a 6eratinocitelor-Dmoluscum contagiosum" c. infec%ie inaparent clinic (celula epitelial modificat dar fr expresie clinic-D ex. v. Papiloma!" /. infec%ie latent: v. >erpes, v. >erpes zoster (se realizeaz o primoinfec%ie, dispar leziunile dar virusul persist $n organism $n ganglionii nervilor senzitivi-D $n condi%ii favorabile se reactiveaz!" 4. infec%ie sistemic: febre eruptive (ru9eol, rubeol!" 0articularitati patolo ice:

/-

-aprare antiviral: @c specifici & imunitate umorala (Ig @!, imunitate celular (<T!" cei cu deficit de Ig@ (atopici! fac mai u#or infec%ii cu virusuri" -riscul de oncogenez: >P8 (*, (3, 4(, 4/ -efect teratogen: G=8, v. 2ubeolei.

%erucile -agentul etiologic: >P8 - peste *- de subtipuri generatoare de infec%ie persistent, forme de risc pentru cancerul genital (>P8 (*, (3, 4(, 4/!" -epidemiologie: - inciden% ($n continu cre#tere!" - infec%iozitate (foarte mare!" - transmitere: direct, indirect, iatrogen, traumatisme" -exist tropism pentru: regiunea genital-D cele oncogene" palme, plante-D /, ) , ,, 3" laringian" -clasificare: 1. %eruci plane1 7u'enile - apare la copii, adultul t'nr" - localizare mai frecvent la nivelul fe%ei, pe dosul m'inilor" - papule: - foarte mici: /-4 mm $n diametru" - pu%in supradenivelate (suprafa% plan!" - culoarea pielii-D $n timp devin brune, glbui" - izolate" - poate apare fenomenul +obner (inducerea altor leziuni prin traumatisme!" - diagnostic diferen%ial: idradenoame, siringoame-D tumori benigne de glande salivare" - xantoame, xantelasma" - mastocitoza-D apari%ia de infiltrate cu mastocite $n anumite zone-D macul brun" la grata9-D aspect de traumatizare (eritematoase!" - tratament: - aplicare de substan%e citotoxice: .-fluoro uracil $nglobat $n colodium: 8errumal" Podofilina (sol 4-0! $n solu%ie de eter sau alcool" Podofilatoxin (GondIline!" ultimele dou se aplic strict pe leziune o dat pe zi, 4 zile consecutiv, ) zile pauz" Tretinoin (2etin @!" - aplicare de substan%e 6eratolitice: acid salicilic (.0" acid lactic (.0" - criocauterizare (zpad carbonic, azot lic id!" - electrocauterizare. .. %eruci 'ul are - localizare: m'ini, plante, genunc i (rar!, coate (rar!" - frecvent la copii #i tineri, mai rar la adul%i" - proeminen%e (diametru de (cm! cu suprafa%a neregulat, verucoas, culoare alb-glbuie sau brun, izolate, grupate sau confluente (&eruc mozaicat!, numr variabil ((,/-D zeci!" - tipuri:

/(

o filiforme: pe marginea liber a pleoapei" o digitate: baz larg cu prelungiri" o plantare: nu sunt a#a de proeminente, se dezvolt endofitic #i sunt dureroase" o mozaicate" diagnostic diferen%ial: o 6eratoze seboreice la v'rstnici (fa%, trunc i!" o TVG verucoas-D leziuni la m'ini, picioare, gambe" PPsunt placarde verucoase" o carcinom spinocelular verucos: v'rstnici, diametru de /-4 cm, suprafa% foarte rugoas, baz infiltrativ" o fibrom cutanat" o clavusul (se pstreaz #an%urile pielii!" tratament: o electrocauterizare" c iuretare" o criocauterizare (cu azot lic id, zpad carbonic!" o c eratolitice: acid salicilic, acid lactic" o imunoterapie topic" o podofilina-D eficien% sczut"

3. %eruci enitale& condiloame acuminate - excrescen%e conopidiforme (mm-D zeci de cm! cu aspect tumoral" - suprainfec%ia mugurilor-D secre%ii fetide" - de culoarea pielii sau roz-ro#ie" - localizare genitalEperigenital: o femei: - vulvare - intravaginal - perianal - intraanal PPPla femei prezen%a lor reprezint un factor de risc pentru cancerul de col o brba%i: - #an% balanoprepu%ial - perianal - intrameatal - perimeatal - intraanal -prezen%a celulelor infec%ioase $n celulele colului-D displazie-D carcinom - diagnostic diferen%ial: o sifilide ipertrofice: genitalEperigenital, suprafa% neted (condiloma lata! o limfangioame-D dilata%ii #i proliferri de vase limfatice o cc spinocelular o reac%ii de sensibilizare la alogeni - tratament: o electrocauterizare o crioterapie o fotocoagulare laser o podofilina o podofilatoxin (GondIline! o ImiOuimod .0 o Hfudix o 5AGV (dinitro-clor-benzen! unguent o infiltra%ii cu Vleomicin o interferon

//

o retinoizi aromatici o vaccin 6. %eruci se)oreice/2eratoze se)oreice - suprafa% rugoas, neregulat - culoare brun, acoperite de 6eratin - diametru de /-4mm-D( cm - localizare: trunc i, $n #iruri paralele cu pliurile cutanate, fa% (frunte, regiunea temporal, regiunea cervical! - mai frecvent la v'rstnici, rar adul%i - caracter familial - semnul <esser-Trelat-D apari%ia a numeroase leziuni $n interval scurt, la persoane tinere (paraneoplazice! - diagnostic diferen%ial: o nevi melanocitari veruco#i o melanomul: suprafa% neted, s'ngereaz u#or, periferie neregulat o carcinomul bazocelular pigmentar - tratament: o criocauterizare: azot lic id, zpad carbonic o electrocauterizarea $n anestezie local Moluscum conta iosum - etiologie: virusul moluscum" - populatia target: copii, transmitere direct sau indirect (apa de piscin!, adulti & boala cu transmitere sexuala" - leziuni veziculoase: roz-glbui, centru ombilicat, suprafa% lucioas, diametru de -,.(cm (de regul /-. mm! - localizare: fa%, perigenital - con%inutul are aspect grun9os ce se evacueaz prin c iuretarea leziunilor (degenerescen%a celulelor infectate! - diagnostic diferen%ial: o varicela-D leziuni veziculoase o c eratoacantom o xantoame o veruci vulgare la debut o noduli scabio#i (scabie! - tratament: o c iuretarea leziunilor o badi9onare cu solu%ii iodate 8erpes simple( - epidermoneuroviroza - caracteristici: o neurotrope o dermotrope o viscerotrope - infec%ie latent - etiologie: o >78 (-D leziuni la nivelul extremit%ii cefalice o >78 /-D leziuni genitale - transmitere: o sexual" prin atingere (sarut, solutii de continuitate! o vertical-D intrapartum

/4

forme clinice: o primoinfec%ia: e zgomotoas: sensibilitate, durere, adenopatie forme: cutanat: ptrunderea transcutanat la nivelul solu%iilor de continuitate angina erpetic gingivo-stomatita 6erato-con9unctivita vulvo-vaginita balanita erpes neonatal o clinic: dup o perioad de prodrom-D iperestezie, prurit, durere-D apoi erup%ia: buc et de vezicule pe fond eritematos care au con%inut clar-D tulbure-D eroziuni-D se epitelizeaz $n ,-(- zile" la acestea se adaug adenopatia satelit inflamatorie dureroas" o caracteristic: recurenta leziunilor" - topografie: o primoinfec%ia: cavitate bucal, fa%, nazolabial, margine palpebral, anal, perianal, penian, vulvar, vaginal" o recurentele: pe acelasi arii - complica%ii: o datorit expunerii la soare-D erpes extins o eczema erpeticum la persoane atopice sau imunodeprimate o impetiginizareC suprainfec%ie microbian (stafilococEstreptococ-D apar cruste glbui ce trebuie decapate! o nevralgie post erpetic o eritem polimorf -recuren%ele se produc $n prezen%a factorilor favorizan%i: -expunerea la soare, frig, intemperii -menstrua%ia -imunodepresie - diagnostic paraclinic: o citologia-D se recolteaz cu ansa: secre%ie-D frotiu-D celule balonizate o imunofluorescen% o izolarea virusului-D culturi o serologie-D doar la primoinfec%ie - diagnostic diferen%ial: o eczem: debut cu prurit, nu durere, zemuire masiv o zona zoster: c'nd nu e $n band o afte: rotunde ($n erpes eroziune policiclic! o eritem polimorf o impetigo streptococic - tratament: o topic @cIclovir unguent-D eficien% slab sol. de Fn/7B) -,-.0 nu influen%eaz recidivele Aovastin-D produs vegetal o tratament general cu @cIclovir: recurente, imunodeprima%i (7I5@, TVG!, atopie, e eficient dac se $ncepe $n primele ore, . dozeEzi, /-)gEzi"tratament , zile

/)

tratament profilactic: minim 3--mgEzi (Fovirax sau Huvirox!, minim * luni, mai mult de * recuren%e pe an preparate: 8alaciclovir, Jamciclovir o vaccinul anti erpetic - controversat o Ig anti erpetice specifice 8erpes zoster/9ona zoster - etiologie: 8F8 - condi%ii de reactivare: o interven%ii neuro-c irurgicale o imunodepresie: TVG, 7I5@, afec%iuni renale grave, tumori o interven%ii stomatologice - prodrom-D c'teva zile: o stare general alterat o subfebrilit%i o dureri $n teritoriul unde va aprea erup%ia (durere $n band! - clinic: traiect $n band cu buc ete de vezicule pe traiectul unui nerv senzitiv o dispunere unilateral, plus adenopatie inflamatorie de vecinatate o vezicule-D pustule-Deroziuni cu contur policiclic acoperite de cruste glbui" uneori crustele sunt ematice" epitelizarea -D () zile-D rm'n depigmentare local(Cleucodermie! o durerea se accentueaz cu evolu%ia, se poate men%ine dup vindecarea leziunilor (varstnici! - localizare: o intercostal ..-*-0 o cervicobra ial o zona trigeminal: ramura oftalmic, periocular, ocular (c eratit, uveit!, frontal, +Eparez de oculomotor, ptoz palpebralEtranzitorie o lombosacrat o femurocutanat o nervul facial: pavilion auricular, +E- ipoacuzie, tulburri de ec ilibru, durere (Ctriada 2amseI->unt! o la v'rstnici poate fi expresie paraneoplazic - complica%ii: o zoster necrotic o forme emoragice o complica%ii: motorii, cardiace (tulburri de ritm! o encefalit o zoster generalizat la cei cu 7I5@ o algii postzosteriene - diagnostic diferen%ial: o erpes-D dac erup%ia e restr'ns o I=@, colic renal, biliar o eczem, afte - tratament: o acIclovir (Fovirax, Huvirox! . dozeEzi, /-) gEzi, $n primele ore de la infec%ie, , zile o @IA7 o @ntialgice o 5oxepin o carbamazepine PPP Gorticoterapia este indicat doar $n formele grave (otic, etc!, $n doze medii sub protec%ie de antivirale (@cIclovir!

/.

-local: antiseptice, decaparea crustelor

6. 0iodermite
Cinfec%ii bacteriene cutanate 1. !tafilococii cutanate -etiologie: 7tafilococcus aureus (patogen! -clasificare dup structura cutanat unde se dezvolt: (. foliculare: - foliculite acute superficiale: dezvoltarea unei reac%ii inflamatorii bacteriene localizate strict la nivelul orificiului folicular macroscopic: pustul centrat de un fir de pr $ncon9urat de alou eritematos" o singur leziune, c'teva-D p'n la sute de pustule localizare: fa%a bie%ilor dup pubertate, gambe, antebra%e, $n 9urul plgilor traumatice suprainfectate, pubian, coapse asimptomatice $n decurs de / sptm'ni se produce vindecarea - foliculite acute profunde: localizare: o or9eletulC foliculita pleoapelor o vestibulita narinar fiziologic cele mai groase fire de pr au #i cel mai larg orificiu folicularC por%i de intrare debut ca #i o foliculit superficial propagare la $ntreg sacul folicular-D reac%ie inflamatorie intens macroscopic: nodul net inflamator fluctuent eritematos, dureros, de obicei leziune unic" o sptm'n are con%inut purulent ce se elimin spontan, $mpreun cu firul de pr -D microulcera%ie -D cicatrice minim depresibil" sunt prezente semnele celsiene tratament: antibiotic local si general - foliculite cronice profunde - exemplu: sicozis stafilococic: diagnostic diferen%ial cu sicozisul tricofitic (Tricofi%ia profund a adultului! pe baza examenului micologic #i bacteriologic macroscopic: acela#i aspect cu sicozisul tricofitic-D mas pseudotumoral, cu diametru de cm/ + semne celsiene" (-/ luni dezvoltare la nivelul scalpului, brbii, musta%ei " leziunile sunt acoperite de cruste evolueaz cu subfebrilit%i, adenopatie inflamatorie loco-regional tratament: antibiotice pe cale general, local epilare" fr tratament evolueaz ani de zile patogenez: o debut ca o foliculit acut superficial o su#e de stafilococ intens patogen o infec%ia coboar p'n $n fundul de sac folicular o sunt prin#i foliculii din vecintateCD aspect pseudotumoral /. perifoliculite: infec%ia dep#e#te sacul folicular" difuzeaz $n dermul $ncon9urtor exemplu: furunculul: nodul inflamator cu dezvoltare rapid (zile! diametru mare (cm! semne celsiene pozitive

/*

durere, de obicei leziune unic evolu%ie natural: la , zile de la constituire devine fluctuent, v'rful nodulului se necrozeaz (burbillon) persist o sptm'n" la 4 sptm'ni burbionul se elimin spontan $mpreun cu con%inutul-D ulcera%ie-D vindecare cu cicatrici deformante tratament: antibiotice general #i local, incizie #i drena9 (momentul-D apari%ia burbionului! odat aprut, recidiveaz-D pacientul rm'ne purttor sntos de stafilococi patogeni furunculoz-D exist concomitent mai mul%i furunculi" evolu%ie cronic recidivant" apare $n condi%ii de imunodepresie (5F, neoplazii, 7I5@, sindroame congenitale imunodepresive! variante particulare: furunculul antracoid (carbuncul!: o la nivelul cefei o se dezvolt mai mul%i furunculi concomitent o sunt prin#i $ntr-o mas unic-D pseudotumor de (--(. cm + adenopatie, febr, semne celsiene o burbioane concomitent-D se elimin :erup%ie $n stropitoare; o rezolvare c irurgical + antibiotice general #i local o complica%ie particular-D difuziune la nivelul vertebrelor cervicale cu apari%ia de periostit sau osteomielit stafilococia malign a fe%ei: o furuncul banal pe buza superioar o clinic: %esutul con9unctiv subiacent dermului foarte laxCD edem masiv ce masc eaz nodulul determinat de furuncul" nodulul se palpeaz o complica%ie: drena9 direct $n sinusurile durei mater-D diseminarea infec%ieiCD Tromboz septic de sinus cavernos: instalare anun%at de cefalee brusc instalat de intensitate crescut, febr ()(-)/NG!, diplopie, c emozis con9unctival urmtoarele )3 com -D deces internare obligatorie + tratament conservativ cu antibiotice general #i local" nu se intervine c irurgical

4. stafilococii ale glandelor sudoripare: apocrine (axile + zona pubian! infec%ii doar dup pubertate infec%ia determin nodul inflamator ((-/ cm! asemntor furunculului situat de obicei axilar, rar pubian (: idrosadenita;! interven%ie c irurgical la apari%ia burbionului $n lipsa tratamentului-D cronicizare, recidiv, deformri ale zonei mai frecvent la sexul feminin ). impetigo & stafilococic-D pe restul tegumentului" poate fi #i streptococice sau candidozice -clinic-D vezi . .. intertrigo stafilococic: afectarea unui mare pliu clinic: o pat eritematoas difuz cu pustule + bule cu con%inut purulent pe suprafa% o prin uscarea con%inutului-D cruste purulente o eroziuni prin spargerea bulelor

/,

o fisuri dureroase o identic, indiferent de etiologie" necesit examen bacterian #i micologic o tratament dezinfectant polivalent *. granulom piogen ('otriomicom!: %esut de neoforma%ie aprut ca rspuns la o infec%ie bacterian (stafilococ! particularitate: bacteria se nideaz $n dermul profund $n urma unui tratament local" organismul nu reu#e#te s elimine infec%ia (se stabile#te un ec ilibru $ntre capacitatea de aprare a organismului #i agresivitatea stafilococului! se poate dezvolta un abcces sau un flegmon (flegmonul de sering! clinic: tumoare inflamatorie dimensiuni mici .-(-mm eritematoas u#or s'nger'nd la atingere se dezvolt rapid /-) saptamani de la traumatismul local persist cronic indefinit tratament: exclusiv c irurgical cauterizarea fondului localizare: degetele m'inii buze v'rful limbii diagnostic diferen%ial cu tumori maligne: bazocelulare spinocelulare melanom acrom

Streptodermii
-etiologie: 7treptococ W- emolitic -clasificare $n func%ie de v'rst: nou-nscut: Pemfigus epidemic-D clinic: erup%ie buloas cu con%inut serocitrin superficial alou eritematos pe torace, membre trece u#or de la un copil la altul tratament: decaparea bulelor, badi9onare cu dezinfectante diagnostic diferen%ial: pemfigus sifilitic al nou-nscutului (sifilis activ congenital: bule palmo-plantare, AL pe torace, 2VQ + din cordonul ombilical! /-(/ ani: o impetigo contagios streptococic (:bube dulci;!: miniepidemii de colectivitate primele manifestri peribucal extindere restul fe%ei, g't, (E4 superioar a toracelui

/3

pete eritematoase difuze (pe suprafa%a lor apar bule care se crustific foarte rapid! cruste melicerice -Dgalbene, translucide nu afecteaz starea general dezinfectie antibioterapie topic, solu%ii dezinfectante antibiotice generale o intertrigo streptococic particularitate-D localizare $n #an%ul retroauricular unilateral pliu fisurat pe fond eritematos, cruste melicerice miniepidemii adul%i: o angulus: fisur dureroas la comisura labial uni sau bilateral $ncon9urat de alou eritematos evolu%ie: vindecare spontan, extindere la mucoas o c eilit acutEcronica streptococic: fisuri dureroase la nivelul buzelor descuama%ie fin bilateral PPPP pot fi date #i de stafilococ (su#e mai pu%in agresive!, candida o ectima: de obicei streptococic stafilococul mai rar localizare specific-D gambe $n prima faz bul cu con%inut net purulent-D c'teva ore-D crust purulent groas + alou eritematos larg ((-/ cm! diagnostic: dup $ndeprtarea mecanic a crustei, subulcera%ie aproape perfect rotundC ectima propriu-zis streptococ-D leziune unic, stafilococ-Dleziuni multiple (4-)! tratament topic si general cu antibiotice o infec%ia sistemului limfatic tegumentar: tegument #i mucoas intactC barier leziuni reprezint poart de intrare: fisur interdigital urmare a epidermofi%iei, ulcer cronic de gamb, traumatism-DDDDDlimfangit acut streptococic clinic: band eritematoas liniar, dur, dureroas, sindrom febril evolu%ie: vindecare spontan rar, dar deobicei conditionata de antibioticoterapie o erizipelul: macroscopic: placard eritematos bine delimitat, suprafa% lucioas, foarte dureros, asociaz la debut frison solemn, febr $nalt se extinde vizibil localizare: gambe, extremitate cefalic (perinazal, pavilionul auricular!, in 9urul unei solutii de continuitate dup constituire, vindecare, dar tendin%e la recidive erizipelul complicat: erizipelul bulos-D bule pe suprafa%a placardului cu con%inut serocitrin erizipelul gangrenos: una sau mai multe zone ale placardului se necrozeaz (galben! se elimin spontan las ulcera%ii

/1

se vindec greu-D cicatrici vicioase diagnostic diferen%ial: celulita erizipeloid

-tratament stafiloEstreptodermii: antibioterapie local #i general etiologie: o streptococic: Penicilin, cefalosporine, o stafilococic: grav : Geftriaxon + @minoglicozid u#oar: tratament local: unguentXcrem: Aegamicin V (Vacitracin +Aegamicin! +anamicin ?entamicin Greme cu Hritromicin rezisten%-D antibiotice de rezerv: acid fusidic mupirocin comprese cu solu%ii dezinfectante: azotat de @g (Y cloramin (Y acid boric 40 ambulatoriu la copii se evit solu%iile colorante sicozis: epilare cu pensa a firelor de pr igiena locala T5# cutanata -rar -etiologie: =Icobacterium ominis, bovis, avium, murin -localizare-D tegument: formele tipice: o lupus vulgar: preexisten%a unei infec%ii TVG la nivelul plm'nilor cu sput bacilifer" sput-D mucoasa nazal-D penetrare c iar dac e intact-D intr $n sistemul limfatic local" localizare la nivelul piramidei nazale + aripioare plac ro#ie-brun pe care apar proeminen%e -Dtuberculi tipici-D ulcera%ie-D distruc%ia piramidei nazale lupus plan-D profund-D placard violaceu lupus proeminent-D $n dermul superficial uneori exist o mas de necrobioz ce se elimin-D cazeum lupus ulcerat vulgar -D evolueaz spre ulcera%ie-D distruge cartila9ul o TVG verucoas a m'inilor (fa%a dorsal a m'inilor!: infec%ie direct a tegumentului cu o variant animal boal profesional mas verucoas pe dosul m'inilor, dimensiuni .-(- cm, $ncon9urat de un alou de eritem pasiv (violaceu! diagnostic: contaminare, anamnez profesional, I52, proba terapeutic (tuberculostatice ()*+) de zile p,n la remisie)

4-

formele atipice: tuberculide papulo-necroticeC reac%ie infecto-alergic la existen%a unui focar TVG visceral oarecare vasculit alergic de cauz TVG papule violacei de 4-. cm cu v'rful necrozat ce se eliminCD microulcera%ii localizare la U superioar a corpului $n special fa% (imit o acnee vulgar!, U inferioar a corpului, fese, coapse (imit foliculitele acute! rezolvare prin tratamentul focarului TVG.

:. Dermatoze aler ice


Mecanism pato enetic& <a nivelul pielii: -sistemul imun ac%ioneaz asemntor altor organeCD reac%ie $ntre un antigen din piele (transepidermic sau pe cale sanguin! cu celulele -angherhans sau cu macrofagul" -celulele <ang er ans proceseaz #i prezint antigenul limfocitelor helper la nivel cutanat sau ganglionar" -se produce o stimulare specific a limfocitelor T elperCD se elibereaz .-/ care la nivelul ganglionilor limfatici stimuleaz clonarea limfocitelor T elper sensibilizate la antigenul respectivCD rspuns imun primar" .- 0-D chemotaxia eozinofilelor -la un nou contact cu anti enul respecti' 'or intra ;n ac"iune limfocitele T cu memorie1 restante de la r*spunsul ini"ial. <imfocitele T cu memorie determin proliferarea limfocitelor T elper. 2spunsul imun secundar se dezvolt $ntr-un interval de timp mai mic dec't cel primar. #lasificarea anti enilor& -dup calea de ptrundere: -pneumoalergeni: praf de casC acarieni (5ermatofagoides pteronissimum! polenuri mucegaiuri prafuri industriale fin scuame de animale -alergeni alimentari (trofoalergeni!: proteine animale: pe#te, miel proteine de ou& o'al)umina proteine de lapte: lactoglobina (mai ales la persoane atopice! nuci, ara ide, cacao, scoici fructe ro#ii (cp#uni, zmeur, fragi, tomate! banane, ananas (con%ine nic el!, 6iZi conserve alimentare arome din alimente -bioalergeni: infec%ii bacteriene infec%ii virale infec%ii fungice parazi%i intestinaliEcutana%i -alergeni medicamento1i: produse cortizonice acid acetil salicilic sulfamide anestezice ($n special novocaina! fenolftaleina din purgative (ciocolax! codeina

4(

antibiotice (penicilina! -mecanism: sensibilizare de grup-D sulfonamide, sulfoniluree dau sensibilizare $ncruci#at cu anestezicele (Tilocain, Vupivacain! -medicamentele au rol de haptenCD pentru a declan#a reac%ie alergic au nevoie de proteineCD antigen complet -antigene complete: seruri, vaccinuri, tratamente ormonale -alergeni de contact-D substan%e care au resturi de metale: Gr, Ai, Go contact cu ciment materiale de piele bi9uterii (Go, Ai! detergen%i coloran%ii: parafenildiamina (pentru pr!, din aine, materiale sintetice cauciuc (prin aditivii din compozi%ie! spraI-uri -substan2e endogene-D $n urma distruc%iei celulareCD autoantigene Testarea cutanat* (pentru identificarea aler enului) -nu $ntotdeauna are valoare diagnostic de (--0" -metode: test epicutan C patc$ test (prin alipire!: o ipersensibilizare $nt'rziat (dermatita de contact, eczema de contact!" o Gr, Ai, Go, coloran%i, cauciuc" o substan%a se $nglobeaz $n vaselin. 7e aplic pe o 'rtie de filtru rondele de aluminiu. 7e aplic pe tegument (antebra%! #i se fixeaz cu un leucoplast. 7e las )3-,/ , apoi se ridic plastureleCD se cite#te eritemul #i papula. Poate apare o reac%ie #i la plasture o martor negativ-D vaselina pur test prin scarificare (z <riere)= pric>,test (;n"epare! o ipersensibilizare imediat: urticarie dermatita atopic (eczema atopic! o medicamente, alimente, alergeni de mediu (praf, polen! o martor negativ serul fiziologic, martor pozitiv istamina o pe tegumentul indemn se aplic o pictur din solu%ia care con%ine alergenul. Prin pictur se aplic un ac perpendicular sau oblic #i se $n%eap tegumentul, $n%epare epidermic, fr s'ngerare. 7e las /--4- de minute, se #terge pictura, se cite#te eritemul ( /-4 mm! #i edemul. testare prin intradermoreac"ii (alergenii ptrund la nivel papilar! o sensibilizare $nt'rziat #i imediat tardiv o alergeni microbieni, tuberculina, micotici, medicamento#i la medicamente: clinic pozitiv $n antecedente sensibilizare imediat tardiv pric6 test negativ I52 (+! o citirea )3-,/ o pentru unele medicamente : I52 poate fi agresiv (#oc anafilactic!-D cu msuri de precau%ie (linie venoas! pric6 test (+! +orme clinice 1. ?rticaria&

4/

dermatoz alergic caracterizat prin plci eritemato-edematoase cu debut brusc, tranzitorii #i pruriginoase" $#i sc imb forma, localizarea uneori ( in functie de etiologie!" mecanism: i. ipersensibilitate tip I: IgH (sintetizate de plasmocite! se aglomereaz la nivel cutanat sau alte organe #i se fixeaz pe suprafa%a mastocitului #i bazofilului. @ntigenul ce a9unge $n tegument -D degranularea mastocituluiCD eliberarea unor mediatori vasoactivi: o preforma%i: $istamina $eparina factor c$emotactic neutrofilic @i eozinofilic o sintetiza%i de novo: meta)oli"i ai acidului ara$idonic factori acti'i plac$etari limfocite T prosta landine trom)o(ani -se produce eliberarea de interleu6ine #i cito6ine CD aflux celular (eozinofile, leucocite,etc! CD vasodilata%ie cutanat-D eritem, edem (extravazarea lic idului intersti%ial!CDprurit CD reac%ie acut inflamatorie defensiv" ii. urticarie prin efect farmacologic direct degranulare mastocitar direct sub ac%iunea unor substan%e: o medicamente: acid acetil salicilic morfina opiacee codeina polimixina o plante: urzica tuIa iii. reac%ie de tip III: colagenoze CD urticarie (<H7, dermatomiozit! -clinic leziunea apare brusc $n c'teva minute (plci, placarde!, cu forme neregulate, eritematoase, edematoase uneori au culoare alb, :de por%elan; (predomin edemul! de aproximativ c'%iva milimetri p'n la zeci de cm (placarde! localizare-D oriunde pe suprafa%a corpului" leziuni tranzitorii-D se modific ca form #i dimensiuni" $ntotdeauna sunt intens pruriginoase. Gratarea leziunilor determin* apari"ia de noi leziuni (de ranularea mastocitelor) digestiv: grea%, vrsturi, diaree (edem intestinal! renal: oligurie ($n momentul debutului leziunii!, poliurie (la retragerea leziunii! artralgii, febr, cefalee modificarea strii generale - forme de urticarie: urticaria rubra-D leziuni intens ro#ii urticaria emoragic-D extravazarea ematiilor (purpura!

44

urticaria buloas -evolutie: urticarie acut-D dureaza pana la / saptamani" daca evolueaz )-* sptm'ni devine cronic-D evolueaz mai mult de * sptm'ni. .. Edem an ioneurotic4 edem Auinc>e form de urticarie profund debut foarte rapid evolu%ie acut, uneori supraacut clinic: o edeme eritematoase la nivelul zonelor cu %esut con9unctiv lax abundent (pleoape, obra9ii, buze, regiunea genital-D scrot, labii! o manifestri edematoase la nivelul mucoaselorCD +E- disfagie, +E-edem glotic (disfonie!-D asfixie , edem cerebral (-D crize comi%iale! urgen% medico-c irurgical e grav dac e postmedicamentos sau post $n%eptur de insect-D necesit tra eostomie +orme pato enetice de urticarie sau edem an ioneurotic& (! urticarii de ipersensibilizare-D regula celor 3I: in ala%ii instila%ii(medicamente picurate $n nas, oc i! ingestii (alimente, medicamente, buturi! in9ectari infec%ii infestari (parazi%i! $n%epturi de insect ingerari (medicamente, materiale artificiale introduse $n organism! /! urticarii fizice: la frig: mai frecvent la persoanele cu crioglobulinemie ( expunerea la frig -D afectarea mai ales la nivelul fe%ei #i m'inilor! solar: sensibilitate tegumentar la radia%iile L8 $n cursul expunerii la radia%iile L8 la $nceputul sezonului cu soare se produce o desensibilizare $n timp se recomand o desensibilizare $nainte de $nceputul sezonului cald la cldur: $n contact cu obiecte fierbin%i factice sau dermografisme: gratarea tegumentuluiCD linii eritemato-edematoase aprute $n (.-/- secunde #i dureaz uneori zeci de minute" reactivitate cutanat la traumatisme la presiune: centur bretele pe talp sau fese necesit corticoterapie colinergic: condi%ii ce determin cre#terea temperaturii organismului ( efort fizic, bi fierbin%i, buturi fierbin%i! leziuni papuloase alte manifestri: ta ipnee, ta icardie, anxietate la vibra%ii: extremitatea superioar-D m'ini (muncitori ce lucreaz cu aparate care produc vibra%ii! acvagen: contactul cu apa

4)

-observa%ii: aerogen+frig-D risc de #oc anafilactic (imersie brutal $n ap rece! sau edem faringian #i glotic (consum de $ng e%at! 4! urticarie sau edem angioneurotic ereditar sau familial-D deficit de in ibitor de G( esteraz (mecanism de tip III!-D activare a complementuluiCD urticarie $n diverse situa%ii )! urticarie farmacologic: medicamente alimente: citrice (suprafa%a de contact!, fructe de mare crioglobuline mentol .! urticarie de contact (ex. la urzic!: IgH efect farmacologic direct *! cauze endogene: infec%ia colagenoze ipertiroidism, ipotiroidism (rar! diabet za arat sarcin parazitoze intestinale afec%iuni maligne, paraneoplazice: carcinoame, limfoame -dg. pozitiv-D leziuni tipice, etiologie -dg. diferen%ial: mastocitoza-D infiltrat cu mastociteCD pete eritematoase sau brune, uneori tumorale. Prin grata9CD leziuni asemntoare urticariei erizipel: febr, fenomene inflamatorii locale $n%eptura de insecte CD eritem (fr o urticarie generalizat! eritem polimorf

Tratamentul urticariei
-specific: $ndeprtarea cauzei desensibilizare specific: se administreaz Ig care sunt specifice unui anumit alergen (ex:Ig la praf de cas!. 7e administreaz $n doze progresiv cresc'nde intradermic (-,(-( ml! desensibilizare nespecifica: o anti istaminice de sintez: ac%ioneaz la nivel tisular blocarea receptorilor >( sau >/ la nivel tisularCD reduc permeabilitatea tisular genera%ia I (au efect sedativ!: >idroxizin Glorfenilamina Glorfenoxamina Tavecin Gipro eptadin (Peridol! -prezint ca efecte adverse: uscciunea gurii, somnolen%, interac%iune cu alcoolul genera%ia a II-a (nu traverseaz bariera ematoencefalicCD nu au efect sedativ!: le'ocetirizine= loratadine in ibitori ai sintezei istaminei la nivelul mastocitului #i bazofilului: ?lucocorticoizi: Indica%ii: fenomene severe #i rapid extensive, urticaria la presiune #i $n%eptur de insecte, urticaria postmedicamentoas

4.

>>G (---(.- mg i.v , administrat la *-3 " se continu cu Prednison c'teva zile (/-4 zile!" substan%e care in ib eliberarea istaminei: adrenergice Indica%ii: edem angioneurotic, #oc anafilactic, cele ce nu rspund la medica%ia prezentat anterior @drenalina (Y: -,(--,. ml sc, se repet la (.-/- de minute dac nu se amelioreaz simptomatologia Hfedrin Gromoglicat de Aa +etotifen

3. Eczema -defini%ie: dermatoz alergic, aspect clinic polimorf-D leziuni elementare foarte diferite: eritem, veziculeEpapule, scuame, lic enificare, 6eratoz - istopatologic: eczem acut-D exoseroz la nivelul epidermului (acumulare la nivel intersti%ial de lic idCD spa%ierea 6eratinocitelorCD aspect spongios! eczem cronic-D $ngro#area stratului malpig ianC acantoz plus infiltrat inflamator perivascular la nivelul epidermului -mecanism-D ipersensibilitate de tip I8: sensibilitate specific a limfocitelor T consecutiv prezentrii antigenelorCD I<( #i I</ proliferarea limfocitelor T + eliberarea de cito6ine: I<) (stimuleaz limfocitele V!, I<. (proinflamator, c emotactic eozinofil!, MIJA, TAJ -factori favorizanti: teren atopic (familiar!, stresCD reactivarea leziunilor edematoase -clinic-D forme evolutive: eczem acut (dureaz p'n la ) sptm'ni!: o debut brusc o leziuni eritemato-edematoase #i veziculare" veziculele se erodeazCD eroziuni ce zemuiesc o prurit o senza%ie de arsur o edem eczem subacut (evolueaz p'n la / luni!: o eroziuni o fisuri fr zemuire o scuame (para6eratoz! o escoria%ii eczem cronic (evolueaz mai mult de / luni!: o leziuni uscate o para6eratoz, scuame groase, lic enifica%ie o prurit o fisuri -manifestri asociate: adenopatii locoregionale subfebrilit%i eozinofilie -etio-patogenetic: @!eczeme exogene produse prin contact cu substan%e din exterior: o iritativ sau ortoergic (mecanism dublu: iritant + sensibilizant!: localizarea pe m'ini contact cu: detergen%i, substan%e caustice (baze slabe!, uleiuri minerale, solven%i organici (benzin! se distruge bariera epidermic

4*

caracteristic: apar $n condi%ii de munc-D apar la toate persoanele ce folosesc substan%eleD apar imediat la contact leziunile apar strict pe suprafa%a de contact #i dispar dup $ntreruperea contactului ($n Zee6-end, concediu! evolu%ie acut sau cronic o alergic: sensibilitate la unele substan%e faz de inducere a sensibilizrii faze de reexpunere: ( Je, Ai, Gr, Go, ciment, etc!-D cauciuc, parfumuri, plante, lac de ung ii, crem de m'ini caracteristic: apare la anumite persoane apare dup mai multe zile de la contactul ini%ial leziuni mai extinse dec't suprafa%a de contact leziunile dispar dup o perioad de timp de la $ntreruperea contactului cu alergenul o fotoalergic-D sensibilitate tegumentar dup ce substan%a alergizant ptrunde $n organism sau ia contact cu pielea, dup o expunere prealabil la L8 medicamente: tetraciclin, acid nalidixic, fenotiazine, anticoncep%ionale (unele!, tiazide, fenotiazide V!eczeme mixte (factori endogeni+factori exogeni!: o numular (discoid!: plac rotund, zemuind, eritematoas disemineaz sensibilizare la : alergeni microbieni (sfera B2<, dentar #i genital!, medicamente (antibiotice!, atopici, microtraumatisme o dis idrozic: vezicule la nivelul m'inilor, picioarelor veziculele au plafon grosRC strat cornos gros leziuni foarte pruriginoase asociat veziculelorCD mici eroziuniCD scuamare periferic cauze: Gr, Ai, Go factori infec%io#i micotici stresul (recidive! cldur (frecvent $n sezonul cald! o microbian-D examen bacteriologic o de staz: gravita%ional sau de staz-D insuficien% cronic venoas gambe, picioare eritem, edem, vezicule, scuame o eczem seboreic: teren seboreic (uneori caracter familial! regiuni seboreice: scalp, spr'ncene, #an% nasogenian, conduct auditiv extern #i periauricular, presternal, interscapular, penian. eritem + scuame se adaug o ciuperc: PItirosporum ovale se reactiveaz $n stres

4,

se agraveaz $n boli neurologice (Par6inson!, boli cardiace cronice, boli digestive extindere crescut la bolnavi >I8 copii nou-nscu%i: eritrodermie, eritem generalizat ( cu descuamare general, stare general bun!, debuteaz la /-4 luni de via% o eczema fisurar sau asteatozic: la persoane v'rstnice ce stau $n apropierea surselor de cldur aspect uscat + scuame poliedrice delimitate de #an%uri (bra%e, coapse! o neurodermita: lic enificare: tegument $ngro#at localizare: cervical posterioar, scrotal, maleolar prurit foarte intens diagnostic diferen%ial: o eczema m'inii: psoriazis, micoze o eczema diseminat (trunc i, extremit%i!: o dermatita erpetiform o scabia: vec e (localizare + topografia tipic! o lic en plan: papule lucioase

-tratament: patogenetic (antiinflamatoare! o corticoterapia: topic (local!-D leziuni restr'nse: clasa I: Globetalol propionat (5ermovate, Gormax de / ori Ezi diminea%a #i seara!" AL se aplic pe fa% clasa II: Hlocom, @dvantam, Gutivate" efect prompt, nu dau dependen%a 5ermovatului, Vetaderm clasa III: Pivalat de flumetazon, Triamcinolon, Jluocinolon" AL se aplic pe fa% clasa I8: >>G acetat (produs mai slab, nu d dependen%! -$n eczeme uscate (cronice! se recomand unguente (con%in numai excipient gras!, iar $n cele subacute #i acute se recomand creme (con%in excipient gras + ap! -se $ncepe cu clasele I #i II, iar dup ameliorarea fenomenuluiCD se recomand clasele III #i I8 -se administreaz maxim 4 sptm'ni -mecanism: reducerea permeabilit%ii vasculare, efect anticitoc imic o gudroane: Ic tiol (reduce epidermopoeza! o PL8@ terapie o climatoterapie sistemic-D leziuni foarte extinse, insuficien%a tratamentului topic Prednison: 4--)- mgEzi /-4 sptm'ni + terapie cortizonic topic etiologic: o eczeme bacteriene : antibiotice localEgeneral o eczeme micotice: antifungice G!eczema endogen (atopic! - caracteristici: tendin%a de a dezvolta astm bron#ic, rinit alergic, dermatita atopic , datorit unei produc%ii crescute de IgH prin sensibilizare la alergeni obi#nui%i (caracter familial! ipersensibilitate tip I mediat IgH (3-0! + ipersensibilitate tip I8 (intervin #i limfocitele! apare un dezec ilibru al subpopula%iei limfocitelor T-D cre#te raportul T /E T ( cre#te I< ) (eliberare crescut! cre#te I< .CD cresc eozinofilele $n leziunile edematoase

43

scade MTJA $n leziunile atopice receptivitate sczut la infec%ii deficit de Ig@ secretorii teoria blocadei receptorilor W adrenergici cu stimularea receptorilor [ deficit de c@=P -clinic-D trei forme: infantil: o luna 8-8I: plci #i placarde eritematoscuamoase mai ales la nivelul obra9ilor, mentonului, buzelor o rm'n o zon intact la nivel peribucal o uneori leziuni la nivelul extremit%ilor (plci, placarde!, trunc i, m. fesieri 9uvenil: o zone flexurale: lic enifica%ie escoria%ie papule -mai ales la nivelul plicii cotului #i palmar o tegument xerotic (uscat!, pruriginos, se pot produce impetiginizri (suprainfec%ii! adult: o eritem o scuame o lic enifica%ie -mai ales la nivelul regiunii flexurale, sunt diseminate -caractere asociate: paloare tegumentar prurit persistent xeroz cutanat manifestri oculare (cataracte, c iar #i la copii! -forme atipice: 6eilit descuamativ (descuamare persistent a buzelor! pulpit fisurar pitiriazis alb al fe%ei (descuamare tegumentar! eritem #i scuame ale epiteliului pavilionului auricular (conduct auditiv! dermatoz plantar 9uvenil: tegument ro#u, lucios, cu tendin% la descuamare -reac%ii vasculare nemodificate: dermografism alb vasoconstric%ie la substan%e vasodilatatoare (acetilcolin! -criterii de diagnostic: criteriu ma9or: afec%iune cutanat pruriginoas cronic criterii minore: o istoric de leziuni flexurale o istoric de astm bron#ic o tegumente xerotice o dermatit flexural vizibil o debut sub / ani -complica%ii: -infec%ioase: bacteriene, virale, micotice -eritrodermizare: nou-nscu%i -tulburri de cre#tere la copii -tratament:

41

sistemic: o anti istaminice (eficien% medie! o corticoterapie: topic ( de preferat!, general (tratament topic insuficient! emoliente-Dunguente cu uree: unguent slab 6eratolitic (copil mare, adult, AL la copil mic! unguent cu I tiol (leziuni uscate! cure eliomarine regim igieno-dietetic: excluderea alimentelor #i medicamentelor alergene PL8@ terapie climato-terapie

6. 0ruri o
-dermatoz alergic -leziuni papuloase, pruriginoase -evolu%ie recidivant -etiologie: - alergeni infec%io#i microbieni, virali - $n%eptura de insecte-D saliva are rol sensibilizant - alergeni alimentari - factori de teren sau atopii -clinic: - leziuni localizate : o pe extremit%ile inferioare, superioare o rar pe trunc i - leziuni papuloase izolate, dimensiuni de /-4-. mm - leziuni dure - scuam fin sub%ire - uneori leziunile pot debuta prin papulo-vezicule sau bule (prurigo bulos! - leziuni pruriginoase -forme clinice: - copil-D prurigo simplex acut: o leziuni buloase sau eritemato-veziculoase o durat de sptm'ni o evolu%ie recidivant $n pusee o apare la $nceputul verii ($n%eptura de %'n%ari! - adult: o prurigo simplex subacut al adultului: vezicul papuloas cronic, leziuni mai ales la nivelul extremit%ilor o prurigo cronic nodular: leziuni de (cm dure, numr redus o prurigo estival: sensibil la L8, leziuni pe suprafe%ele expuse, se amelioreaz $n / luni, dispar $n sezon o prurigo gravidic: leziuni diseminate (trunc i, extremit%i, pruriginoase!, dispar dup na#tere, determinat de colestaza biliar -tratament: - corticoterapie topic 4-) sptm'ni - +E- reductoare (gudroane! :. Eritem nodos -paniculit (inflama%ia paniculului adipos!: - septal-D infiltrat $n septe - lobular-D proces inflamator $n lobulii grso#i adipo#iC diferen%iere istopatologic -dermatoz: noduli inflamatori localiza%i mai frecvent pe fa%a anterioar a extremit%ilor inferioare (gambe, coapse!" evolueaz subacut cu rezolu%ie spontan -apare frecvent la femei:brba%iC 4:(, mai ales $n decada 4-) )-

-cauze: - infec%ii: o streptococice (mai ales cronice! o TVG o lepra o micoplasma o \ersinia enterocolitica o lepr - medicamente: o sulfonamide o anticoncep%ionale o antibiotice (tetraciclin! - sarcoidoza: (debutC eritem nodos, afectare ilar!-D sindrom <ofgren - boala Ve cet - boli inflamatorii cronice intestinale: boala Gro n, colita ulceroas - limfoame, tumori maligne -clinic: - debut acut: o leziuni dureroase, noduli rotunzi, duri, ce se palpeaz $n profunzimea tegumentului, diametru de /-. cm o leziunile pot confluaCD placarde infiltrate o tegument cald dureros, edematos o topografie: periarticular, suprafa%a anterioar a gambelor" mai rar pe extremitatea superioar sau pe trunc i o leziunile evolueaz $n /-* sptm'ni (evolu%ie subacut! o ameliorare spontan o asociat: - subfebrilit%i, febr - artralgii -tratament: - @IA7 - Gorticoterapie (4--)-mgEzi /-4 sptm'ni!-D nu de prim inten%ie, se poate agrava etiologia infec%ioas -diagnostic diferen%ial: ipodermite nodulare subacute de gamb: leziuni mai pu%in inflamatorii #i nedureroase" succes $n urma tratamentuluiEexpunere la frig - erizipel: placard unic cu periferie net - tromboflebite: cordon flebitic sensibil la palpare B. Eritem polimorf Cvasculit dermic -defini%ie: dermatoz cu aspect polimorf, leziuni eritemato-edematoase #i vezicule buloase concentrice cu localizare preponderent acral -etiologie: - infec%ie: o erpes (recidivarea erpesului! o epatit - medicamente: o sulfonamide o barbiturice (Jenilbutazona! o @IA7 o barbiturice (Jenilbutazona! - limfoame, tumori maligne iradiate - colagenoze

)(

- sarcoidoza ormonal: progesteron $n exces, estrogeni $n exces -clinic: - eritem polimorf minor: o leziunile debuteaz acral (m'ini, picioare, fa%-Dperibucal!" o leziuni eritemato-edematoase #i papuloase cu dispozi%ie :$n semn de tras la %int; sau :iris; o leziuni sensibile spontan sau la palpare o forma veziculo-buloas: /.-*-0 leziuni mucoase (bucal, genital! - eritem polimorf ma9or: Csindrom 7teven-]o nson o leziuni extinse buloase, generalizate o debut brusc (ore! o mucoasa bucal, ocular, genital, respiratorie (faringe, laringe! o la copil: starea general se deterioreaz rapid, la nivelul leziunii apare o pierdere idroelectrolitic-D dezec ilibre idro-electrolitice o leziuni concentrice -paraclinic: - 87> crescut - leucocitoz - proteine de faz acut [(,[/ crescute - @7<B, fibrinogen, PG2 crescute-D streptococii -evolu%ie: - subacut - autolimitant $n /-) sptm'ni (dac factorii etiologici sunt $ndeprta%i! -diagnostic diferen%ial: - sdr. <Iell: erup%ie buloas diseminat consecutiv sensibilizrii la Penicilin - lupus eritematos forma nodoas: leziuni eritemato-buloase pe zonele expuse la L8 - penfigoidul bulos: la persoanele v'rstnice -tratament: - tratamentul infec%iei - excluderea medicamentelor sensibilizante - @IA7 - corticoterapie- evolu%ie grav, 4--)- mgEzi - local: dermatocorticoizi B. Dermatoze )uloase Cbula (leziune elementar! -cauze: - factori exogeni: o mecanici-D bule traumatice o fizici: arsuri termice, degerturi, fotodermatoze buloase o c imici: acizi #i baze puternice, azot lic id (dermatita buloas de contact! o toxinici: $n%epturi de insecte o infec%io#i: erizipel, impetigo bulos, ectima, necroliza stafilococic acut (sindrom 777! o pemfigusul palmo-plantar al nou-nscutului (sifilis! - factori endogeni: o alergici: eritem polimorf, urticarie buloas, prurigo bulos o imunologici: pemfigus, pemfigoid bulos, dermatita erpetiform, lic en plan, lupus eritematos bulos o dismetabolici: porfiria cutanat tardiv, 5F o genetici: epidermoliza buloas, eritrodermia i tioziform buloas

)/

0emfi usul
-autoimun -caracterizare: bule +ulcera%ii cutanate #i mucoase cu evolu%ie agravat $n timp" uneori evolueaz spre deces dac nu se intervine terapeutic -clasificare: - pemfigusuri imunologice superficiale (imediat sub stratul cornos!: o pemfigus eritematos o pemfigus foliaceu o pemfigus endemic - pemfigusuri imunologice profunde (intraepidermic!, strat malpig ian (spinos!: o pemfigus vulgar o pemfigus vegetant - alte forme: o pemfigus paraneoplazic o pemfigus indus medicamentos: 5 Penicilamin Penicilin Gaptopril 7inerdol Piritinol -patogenie: - proces autoimun: atc. Ig? care reac%ioneaz cu atg pemfigusului de pe suprafa%a 6eratinocitelor - atgC molecule de adeziune, se numesc caderine desmozomiale - Ig?+ atgCD reac%ie imunologic de tip 8 - se produce activarea 6eratinocitelor cu eliberare de proteazeCD vor distruge substan%a intercelular #i desmozomiiCD separarea 6eratinocitelorC @G@ATB<IF^, celulele separateC @G@ATBGITH - apar bule - pemfigusul apare pe susceptibilitate genetic ><@ cls I @(-, V(4, cls. II 52) - asocierea cu boli autoimune: lupus eritematos, tiroidita >as imoto" asociere cu limfoame, timom - pemfigus indus medicamentos-D efect citotoxic direct

Pemfigusul vulgar
-apare la aprox. )- de ani mai frecvent la brba%i -inciden% sczut: -,)-(.*E(----- de locuitori -apare frecvent la mediteraneeni, 9aponezi, evrei -clinic: - debutC stomatit eroziv ce precede cu luni de zile eroziunile cutanate - eroziuni #i bule pe mucoasa 9ugal, labial, vlul palatin, faringelui -leziuni erozive fetide, foarte dureroase, ulterior sau concomitent-D leziuni erozive genitale #i con9unctivale, leziuni mucoase urmate de leziuni cutanate - perioada de stare: o leziuni cutanate: buloase, aprute pe tegument nemodificat (indemn! diseminate: trunc i, extremit%i la $nceput erup%ie buloas, monoform, apoi dup sptm'niCD leziuni polimorfe: eroziuni, cruste, pete pigmentare (epitelizarea leziunilor! fragilitate cutanat deosebitC semn Aic ols6iCD provocarea unei leziuni buloase prin presiune pe tegument sntos semnul migrrii bulei: comprimarea unei leziuni buloase cu extinderea leziunilor $n periferie o leziuni mucoase-D foarte dureroase

)4

o stare general alterat: scdere $n greutate complica%ii: o insuficien% renal o modificri neurologice: neuropatii periferice, crize comi%iale o modificri psi ice paraclinic: o biopsie cutanat: pielea sntoas din 9ur-D eviden%ierea bulei intramalpig iene, celule acantofitice o citodiagnostic Tzanc6 din lic idul din bul: celule acantolitice (6eratinocite mari, monstruoase, bazofile!" colora%ie ?iemsa, microscopie cu imersie o imunofluorescen% direct-D biopsie tegumentar: sec%iune tratat cu ser anti Ig ? marcat cu fluoresceinCD reticuli fluorescen%i la nivelul stratului malpig ian (Ig?, G4! o imunofluorescen% indirect: serul bolnavului-D pune $n eviden% Ig? circulant o anemie, ipoalbuminemie, azotemie (I2@!, ipocalcemie, 87> o imunobloting-D $n cercetare evolu%ie: cronic, agravat diagnostic diferen%ial: o penfigoidul bulos: v'rstnic, bule pe tegument modificat eritematos, stare general bun o dermatita erpetiform: bule foarte mici, grupate $n buc et, pruriginoase, se asociaz cu enteropatie cronic o sindromul <Iell: erup%ie buloas postmedicamentoas, debut brusc, evolu%ie nefavorabil o sindromul 7teven-]o nson: factori etiologici, evolu%ie rapid tratament: o general: corticoterapie (-4 mgE6gc p'n la epitelizarea leziunilor apoi se reduce la doza de $ntre%inere de (--(.mgEzi" $n leziuni grave puls-terapie (g metilprednisolonEzi 4 zile consecutiv, apoi Prednison imunosupresoare: @zatioprin, =etotrexat, Giclofosfamid" se introduce dup scderea dozelor de cortizon pentru a evita recidivele ec ilibrare idro-electrolitic antibioterapie (risc de septicemie! plasmafereza ciclosporina tratament cu sruri de @u o local: punc%ionarea bulelor antiseptice: clor exidin, betadin, rivanol creme cu cortizon (leziuni nezemuinde!

0emfi usul 'e etant - evolu%ie benign - localizare: o pliuri mari: axilar, ing inal, submamar, cervical o comisuri - bulele se spargCD eroziuni cu suprafa% vegetant - stare general bun 0emfi usul eritematos (se)oreic) - localizare: fa%, torace superior

))

prezen%i anticorpi antinucleari (4-0! bule -D pasagere, greu de vzut eroziuni epitelizate se aseamn clinic cu lupusul eritematos stare general bun

0emfi oidul )ulos Le'er


-mai frecvent la v'rstnici -bule mari cu localizare predilec%ie pe suprafe%ele flexorii (pliuri mari!: axilar, suprafa%a toracic, ing inal, crural -bulele apar pe tegument modificat eritematos sau eritemato-edematos -leziuni intens pruriginoase -leziunile mucoasei bucale: restr'nse cu tendin% la epitelizare, dup remisiune las pete pigmentate -paraclinic: - citodiagnostic Tzanc6CD eozinofile $n lic idul din bul" semn Aicols6i #i semnul bulei negative istopatologic: bula subepidermic, la v'rful papilei dermice se eviden%iaz eozinofile - imunofluorescen% direct-D din pielea din 9urul bulei: membrana bazal-D depozit liniar de Ig?, G4 (9onc%iunea epidermo-dermic! - imunofluorescen% indirect: Ig? anti membran bazal _condi%ii de paraneoplazie -tratament: - corticoterapie: )--.- mg prednisonEzi" se reduce doza treptat" rspuns mai prompt - sulfone-D 5isulone

Dermatita $erpetiform* Du$rin ,5roco


-dermatoz buloas autoimun cu leziuni polimorfe eritemato-veziculo-buloase pruriginoase, grupate $n buc ete -se asociaz frecvent cu enteropatii cronice (enteropatia la gluten! -patogenetic: ><@-V3, ><@-524 -clinic: - leziuni buloase mici ce apar pe plac eritemato-papuloas - leziuni $n buc eteCD formeaz plci #i placarde cu contur policiclic -localizare: - trunc i - suprafe%ele extensoare ale extremit%ilor -clinic (caracteristic!: - sensibilitate la alogeni: test ]adasso n (semn caracteristic!-D badi9onarea tegumentului normal cu solu%ie iodat-D apar leziuni buloase noi - leziuni cu tendin% la epitelizare, cu tendin% de nou puseu - leziuni mucoase foarte rare - leziuni pruriginoase sau parestezii pe tegumente unde urmeaz s apar leziuni -paraclinic: - citodiagnostic: P=A, eozinofile din lic idul din bul istologic: bul subepidermic, v'rful papilei dermice proemin, infiltrat cu neutrofile $n dermul papilar - imunofluorescen% direct: depozite granulare de Ig@ $n v'rful papilei dermice (imediat sub membrana bazal! - imunofluorescen% indirect: Ig@ antiendomisium $n ,-0 din cazuri - biopsie de mucoas 9e9unal: atrofie vilozitar (enteropatie de intoleran%! -diagnostic diferen%ial: pemfigus vulgar, eczem, scabie -tratament: - sulfone: 5I7L<JBAH (---/-- mgEzi, /-) sptm'ni, efect prompt" 7ulfapiridin - regim dietetic (excluderea proteinelor din fina de gr'u!

).

0orfiriile
-dermatoze buloase dismetabolice -erup%ie buloas pe suprafe%ele fotoexpuse -mecanism: - sensibilizarea tegumentului fa% de radia%iile L8 - dereglri ale sintezei ciclului de sintez a emului - apar datorit unor deficien%e enzimatice la diferite nivele - deficitul enzimatic nu e complet Hx: deficit de uroporfirinogen decarboxilazCD uro #i coproporfirine ce se acumuleaz $n s'nge - uro #i coproporfirinele a9ung $n tegumentul fotoexpus - se absorb L8CD se elibereaz radicali liberi de B/CD destabilizeaz membrana lizozomalCD alterri celulare CD cavitate + acumulare de lic id $n piele-D bule subepidermice (profunde sub membrana bazal! -porfirii: epatice-D predomin deficitul enzimatic la nivel epatic: o porfiria cutanat* tardi'*: transmitere ereditar @-5: se manifest $n perioada adult c'nd apar factorii toxici exist $i o form dob'ndit patogenie: deficit de uroporfirinogen decarboxilaz factori favorizan%i: toxici (alcool!, expunerea la idrocarburi clorurate, administrare de estrogeni, exces de Je alimentar, barbiturice, anticonvulsionante apare mai frecvent la brba%i clinic: leziuni buloase la nivelul fe%ei, m'inilor, eventual gambe, antebra% bule destinse (profunde! cicatrici reziduale c iste cornoase discromie: pete ipoE ipercrome elastoidoz: piele ridat excesiv #i $ngro#at ipertricoz malar urini ipercrome paraclinic: uro #i coproporfirine urinare #i sericeC (-4 gE/) sideremie crescut epatite croniceCD modificarea probelor epatice infec%ie cu >G8-D atc. anti >G8 tratament: flebotomie-D eliminarea excesului de Je, 5esferal fotoprotectoare doze mici de cloroc ine : .-mgEzi pentru stabilizarea membranelor lizozomale o porfiria 'arie ata& leziuni cutanate + modificri neurologice (neuropatie periferic, stri confuzionale!, leziuni 7AG (demielinizarea fibrelor nervoase datorit prezen%ei porfirinelor #i acidului levulinic! + sindrom dureros abdominal factori favorizan%i: declan#at de barbiturice, anticonvulsivante o porfiria acut* intermitent* (nu are manifest*ri cutanate)&

)*

manifestri neurologice + sindrom dureros abdominal eritropoietice: o porfiria eritropoietic congenital (boala ?unt er!: apare imediat dup na#tere urini ro#ii ung ii de culoare brun din%ii $n examinare la lampa Qood: eritrodon%ii (din%i ro#ii! epatosplenomegalie anemie emolitic o protoporfiria eritropoietic o coproporfiria epatoeritropoietic

Epidermoliza )uloas* Cgenodermatoza buloas (determinare genetic!C defect la nivelul 9onc%iunii dermo-epidermiceCD decolarea epidermului de pe dermCD bule la cele mai mici traumatisme (ex. frecarea de $mbrcminte!-D eroziuni fr tendin% la epitelizare" apar bule noi pe leziunile preexistente -apare la na#tere, netratabil -exist ) forme: - simpl: bule pe m'ini #i picioare($n special regiunea calcanean! imediat dup na#tere + iper idroz" pe msur ce cre#te copilul leziunile se restr'ng - 9onc%ional: bule profunde, form letal" leziuni la nivelul laminei densa" cliva9 extins - distrofic (cliva9 imediat sub 9onc%iunea dermo-epidermic!: o forma dominant: debut dup .-* ani de via% bule pe extremit%i #i trunc i leziuni: cicatrici (epitelizare! viabil o forma recesiv: leziuni imediat dup na#tere caracter extensiv leziunile nu au tendin% la epitelizare distruc%ii de %esuturi moi #i %esuturi osoase m'inile #i picioarele se reduc la bonturi (mutilante! intelect perfect normal" sunt de obicei persoane cu deficit staturo-ponderal risc de degenerare malign -tratament: - local: antiseptic, pansamente - forme distrofice: 5ifenil idantoina - sfat genetic

C. Dermatoze eritemato,scuamoase 0soriazis


-boal autoimuna, cu determinare genetic, cu penetran% incomplet -psoraC scuam -boal a 6eratinocitelor: - mitoze crescute $n stratul bazal - timp de via% sczut (/3 zile-D )- , zile! - metabolism exacerbat

),

0ato enez* (. raportul c@=PEc?=P alterat (favorizeaz diviziunea! /. 6eratinocitele elibereaz T?J-[ #i I<-* (favorizeaz diviziunea! 4. 6eratinocitele elibereaz direct factori pro-inflamatori: o P?H/ o <T V) (factor c emotactic pentru P=A!-D psoriazis pustulos /. calmodulina crescut (influx crescut de GaCD favorizeaz diviziunea! 4. infiltrat dermic sublezional cu <IT activateC cito6Ine limfocitare + celule stem epidermice -<I T ( $nc id un cerc vicios: activare-D induc prin G+ eliberarea de alte substan%e proinflamatorii de ctre 6eratinocite -subpopula%ia <I T ( activeaz macrofagele, <I T / activeaz plasmocitele produc'nd urticarie, eczeme 8istolo ic iper6eratoz cu para6eratoz - microabcese =LA2B (CP=A neutrofile aglomerate-D c'teva zeci! #i macroabcese +B?B] (mii de P=A neutrofile! - diviziuni numeroase $n stratul bazal ((:.-!, normal (:4-- 9onc%iunea dermo-epidermic mult crescut $n suprafa% prin alungirea regulat a crestelor interpapilare #i corespunztor a papilelor dermice - vasodilata%ie #i edem la nivelul dermului - infiltrat limfocitar +actori declan@atori - stres psi ic ma9or - abuzul de alcool-D factor de $ntre%inere - angine acute streptococice la copii (psoriazis gutat! - viroze respiratorii febrile la adul%i - boli viscerale decompensate - iatrogeni: W-blocante (propranolol!, sruri de <itiu (tratamentul sc izofreniei! - orice traumatism cutanat: fizic, mecanic, c imic - L8: (-0 psoriazis fotoagravat, (1-0 se amelioreaz $n perioada estival! Aspecte clinice - afecteaz egal ambele sexe #i poate apare la orice v'rst (cu un v'rf al inciden%ei $ntre /--)- de ani!" (0 popula%ie afectat - semne clinice: o semnul tbli%ei de cear: eviden%iaz scuamele $n cazurile par%ial tratate dung alb este nespecific-D $n toate bolile eritemato- scuamoase o semnul +oebner: specific apare #i $n lic enul plan inducerea de noi leziuni prin diverse traumatisme o semnul @uspitz: patognomonic, raclarea - s'ngerare $n pete (normal s'ngerare $n p'nz!" prin raclare v'rful unor papile dermice este afectat-D s'ngerare o semnul operculului incomplet: scuame central, lizereu la periferie este patognomonic

)3

plciEplacarde eritematoase, perfect delimitate, reliefate, acoperite de depozit scuamos lamelar alb multistratificat, ce se desprind cu u#urin% topografia: primele plci pe zonele de extensie: coate, genunc i (microtraumatisme uzuale!, scalp (declan#at de pieptnat!, orice alt localizare, mai rar pe fa% sau marile pliuri coafectarea: o anexelor cutanate: ung iiC onicodistrofie: tipic- punctat-rar atipic: $ngro#are, #an%uri, modificri de culoare o mucoaselor-D excep%ional(regiunea peniana!

+orme clinice ma7ore psoriazis 'ul ar psoriazis artropatic psoriazis eritrodermic psoriazis pustulos evolu%ie pentru toate formele: - cronic - recidive tot mai frecvente pe msura $naintrii $n v'rst - prognostic: - bun cu excep%ia Psoriazisului pustulos generalizat (deces $n /-4 ani fr tratament! - poate remite spontan pe perioade variabile - prin remisia plcilor (natural sau terapeutic! rm'n pete albe depigmentate Au se poate vorbi de vindecare, ci doar de remisiuni temporare Psoriazis vulgar %ariante morfolo ice (. psoriazis gutat ( asemntor cu picturile!-D frecvent la copii /. psoriazis numular (asemntor monedelor! 4. psoriazisul scalpului-D placard unic pe scalp ). psoriazisul vulgar palmo-plantar-D aspectul tipic dispare -D mas iper6eratozic galben dur cu fisuri dureroase" diagnostic diferen%ial cu eczema de contact .. psoriazis inversat- topografic -normal leziuni pe zonele de extensie -leziuni pe zone de flexie (pe marile pliuri!-D imit intertrigo #omplica"ii (. psoriazis artropatic o poliartrit sero negativ o spondilit anc ilopoietic o tip reumatism cronic degenerativ al marilor articula%ii /. psoriazis eritrodermic-D interven%ia unor factori declan#atori agresivi, adesea iatrogeni (ex: corticoterapie general sau local, utilizarea incorect a cignolinului, etc!" forma grav ce necesit internare obligatorie 4. psoriazis pustulos-D pete eritematoase difuze cu pustule sterile numeroase pe suprafa%a lor cu tendin% la confluare -variante morfologice: - psoriazis pustulos palmo-plantar Varber (doar pe m'ini #i picioare! - psoriazis pustulos de tip eritem inelar centrifug Vloc -<apiere - psoriazis pustulos generalizat Fumbuc (eritrodermic cu pustule nu lamele!-D deces prin ca#exie, se pierd proteine prin pustule, sruri, ap" internare obligatorie - psoriazis pustulos- acrodermatit continu >allopeau 1. .. 3. 6. -

)1

Dia nostic diferen"ial ;n psoriazis (. psoriazis vulgar: a. eczeme : i. vulgare ii. de contact iii. atopic iv. seboreic b. lic en plan c. pitiriazisul rozat ?ibert d. sifilidele psoriaziforme e. pitiriazis rubra pilar f. pemfigus seboreic 7enear -Lsler g. onicodistrofia- onicomicoza /. psoriazis eritrodermic-D eritrodermia ic tioziform congenital 4. psoriazis pustulos: stafilodermii ). psoriazis inversat-D intertrigo Tratament -evitarea stresului, alcoolului, cantit%i crescute de grsimi, za r, etc. -cure elio-marine -tratament topic: - faza I-D decaparea #i acoperirea cu vaselin salicilat (- 0 timp de o sptm'n - faza II-D tratament care duce la palirea plcilor psoriazice: o reductoare: Gignolin (5it ranol!, concentra%ii de -,/.0--,.0-(0-/0, max 40"efecte-D blocarea diviziunii celulare, blocarea calmodulinei" )-* sptm'ni" efecte adverse: arsur c imic, nu se aplic pe fa%, marile pliuri, scalp ?udroane: coal-tar-D baie, #ampon o 5ermatocorticoizi: 5iprosalic, Hlocom, @dvantane, 5ermovate (contraindica%ii relative deoarece este cel mai potent #i d efect de rebound la $ntreruperea tratamentului! o 5eriva%i de vit.54-D in ib calmodulina: Galcipotriol" nu au efecte adverse sau contraindica%ii -tratament general: - =etotrexat ((--/. mgEspt.!-D reac%ii adverse: o afectarea mduvei emato-formatoare o afectare epatic o fibroz pulmonar difuz ireversibil -se folosesc doze mici" se recomand monitorizarea leucocitelor (sub 4--- se $ntrerupe tratamentul! #i a @7@T, @<@T - 2etinoizi: o Htretinat (Tigason! o @citretin (Aeotigason! -sunt deriva%i de vit. @ -reglementeaz epidermopoeza -efecte adverse: teratogen, iperlipemiant, uscarea mucoaselor - Giclosporin: o nefrotoxic o imunomodulator o in ib <I T ( #i T / -tratament specific de ambulatoriu: o PL8@-terapie (psoraleni +L8@! o 2H-PL8@ (retinoizi +PL8@!

.-

(psoraleni: poten%eaz efectul L8, efecte fotodinamice, se concentreaz $n plcile psoriazice! -tratamentul general se face concomitent cu cel local

0itiriazis rozat Gi)ert


-afec%iune cutanat benign -evolu%ie spontan rezolutiv ($n medie )- 3 sptm'ni! -tineri (3-4. ani -de obicei o singur dat $n via% -cel mai probabil determinat de o infec%ie viral-D v. >erpetic, varianta antigenic * -microepidemii de primvar, toamn -clinic: - erup%ie rozeoliform (ro#u-desc is & roz! - plci cu proeminen% sczut - discret eritem - topografie: trunc i, membre (nu dep#esc coatele, genunc ii! - la periferie : mai intens ro#u, cu scuame fine furfuracee - central-D atrofie cutanat (piele sub%ire #i $ncre%it! - prima plac eruptiv-D cea mai mare ca dimensiune (Cplaca mam, medalion! - *-3 sptm'ni-D erup%ia scade $n intensitate, se vindec spontan - dermatoz u#or iritabil: o la irita%ii minore: efort fizic, baie fierbinte, frecare cu prosop aspru o poate imita: - plci psoriazice - eczeme-D eczematiform-D pruriginos - urticaria -diagnostic diferen%ial: - pitiriazis versicolor forma eritematoas - eczematide - psoriazis - eczem - confundarea cu micoze-D aplicarea de antimicotice agraveaz -recomandri: - dermatocorticoizi nefluorina%i - antimicotice P - anti istaminice - @ciclovir /gEzi, , zile

Ic$tioza
- genodermatoza - istologic: - strat cornos $ngro#at, cu scuame + xeroz tegumentar (uscarea tegumentului! -scade numrul de glande sebacee, sudoripare -forme: (. I. vulgar: - transmitere autosomal-dominanta - forma minor a bolii - clinic: a. dupa ) ani" b. agravare progresiv c. tegument uscat, aspru d. transpira%ie sczut e. descuamare permanent: vizibil, scuame lamelare (la gambe!, furfuracee (la limita vizibilit%ii! la nivelul fe%ei, trunc i, membre

.(

- tratament: creme idratante /. Hritrodermie ic tioziform: - transmitere autosomal-recesiva - forma grav - se manifest de la na#tere - clinic: eritrodermie permanent, descuamare lamelar pe tot corpul, permanent - nu scade durata, dar scade calitatea vie%ii - tratament: retinoizi (stratul cutanat revine la normal, cura trebuie reluat la *-3 luni! + emoliente (/ biEzi!"

Lichenul plan
autoimuna, psi osomatic" etiopatogenie incert diagnostic-D clinic: o papule aplatizate relativ mari (. mm!, ro#u viu, polifatetate, acoperite de o scuam unic lamelar aderent, $n lumin naturala lucioase, cu depresiune central patognomonic" o prurit intens p'n la exacerbare" diagnostic diferen%ial cu psoriazisul $n care U din pacien%i pot acuza subiectiv prurit - localizare: fa%a anterioar a antebra%ului, lombosacrat, gambe - de regul sunt leziuni izolate" uneori mici plci (prin confluare!-D aspect psoriaziform - U din cazuri merg cu coafectarea mucoaselor-D culoare alb a mucoaselorCD leucoplazie lic enian ( frecvent la nivelul mucoasei 9ugale-D aspect de re%ea!" dg. diferen%ial cu leucoplazia paraneoplazic, candida" - semne: Qic6man (dungi albicioase eviden%iate prin badi9onare cu ulei de parafin!, +oebner - dg. diferen%ial: o scabie o psoriazis o sifilide secundare - tratament: o corticoterapie general -,. mgE6gc, 3 spt. o anti istaminice o sedative u#oare o `anxiolitice o local dermatocorticoizi" de rezerv $n caz de contraindica%ii de corticoterapie: >idrazida, ?riseofulvina D. #ola enoze -

1. Lupusul eritematos
Cboal autoimun $n care apar anticorpi antinucleari $mpotriva @5A dublu catenar" expunerea la L8 accentueaz produc%ia de @c. -clinic-D spectru foarte variabil de la forma cea mai grav, sistemica, (<H7! -D cea mai u#oar, cutanata (<HG!

A. LE! ( Lupus eritematos sistemic) ,afecteaz egal ambele sexe


-v'rful inciden%ei /--)- de ani

./

-clinic: -

debut sub forma unui sindrom febril prelungit afecteaz aparatul osteo-articular: artralgii mialgii, scderea for%ei musculare poliserozit (exudat la nivelul sinovialelor articulare, pleurei, pericardului! epatit cronic lupic encefalopatie lupic glomerulonefrita cronic lupic (dup (-/ ani de evolu%ie!" evolueaz spre insuficien% renal cronic (principala cauz de deces! - manifestri cutanate apar $n 3-0 din cazuri: - erup%ia tipicC placard violaceu, cu atrofie ulterioara, cu dispozi%ie caracteristic pe piramida nazal #i extensie spre obra9iC erup%ie $n fluture" pe placard apar #i teleangiectazii, fr scuame - cea mai rarC erup%ie buloas generalizat -diagnostic: - @@A, GIG, scderea G4 - cre#te 87>-ul - leucopenie - anemie emolitic -D din cauza diversit%ii de @c ce apar pe parcurs - trombocitopenie - reac%ie fals pozitiv pentru sifilis-D apar @c antifosfolipidici -tratament: - corticoterapie general: (-/mgE6g p'n la ameliorarea simptomatologiei clinice + cure scurte de citostatice: I=L2@A, GIG<BJB7J@=I5@ - $ntre%inere: antipaludice de sintez: G<B2BG>IA (-/ ani" dac se ob%ine remisiunea complet, acestea previn recidivele

5. LE cronic (Lupus discoid)


- clinic: ini%ial o plac unic pe fa% ( radia%iile L8 favorizeaz apari%ia!: - plac violacee, care la periferie are scuame furfuracee, foarte aderente de plac - $n zona central placardul devine atrofic - pe suprafa%a placardului apar teleangiectazii liniare -dac boala nu e tratat, apar mai multe plci , se extind #i afecteaz pavilioanele auriculare -$n timp se pot extinde la decolteu, m'ini -pacien%ii cu <H cronic sunt monitoriza%i pentru @A@ serici anual " dac ei aparCD vira9 spre formele mai grave-D lupus subacut-D <H7 -tratament: - $ncepe direct cu antipaludice de sintez ((-/ ani! o rm'n $ntotdeauna o cicatrice atrofic depresiv roz-desc is o efecte adverse ale antipaludicelor de sintez: afectarea retineiC retinopatie iatrogen-D cecitate (obligatoriu JBElun! - tratament local: dermatocorticoizi-D ma9oritate determin ei $n#i#i atrofie" se aleg forme usoare - interdic%ia expunerii la soare, indiferent de forma de lupus-D se folosesc produse fotoprotectoare

.. !clerodermia
Hste boal autoimun: - apar anticorpi antinucleari nucleoproteine (<a, 2o! anticentromer cromozomial, anticorpi $mpotriva unor

.4

diagnostic pur clinic poate avea un spectru de manifestare: ma9or (7 sistemic!, minor (7 localizat cutanat!

A. !clerodermia sistemic* -etiologie: idiopatic, iar /.0 secundara unei manifestari neoplazice, unei reac%ii gref contra gazd (grefe medulare!, a unei intoxica%ii cu policlorur de vinil -mai frecvent afecteaz sexul feminin (raportul femei:brba%iC.:,! -clinic: - debut prin sindrom 2aInaud (1-0! - dup ani: primele modificri cutanate la nivelul degetelor de la m'iniCD sclerodactilieC tegument dur, aderent la planul osos, $ngro#at, semnul pliului negativ" $n timp scleroza se extinde p'n la nivelul coatelor - fa%a: o tegument mai gros, neplicaturabil, aderent de planul ososCD pierderea mimicii o orificiul bucal se str'mteaz: cute radiare $n 9urul gurii :semnul pungii de tutun; o $ngustarea orificiilor palpebrale o nas ascu%it o telangiectazii numeroase o $n timp degetele se fixeaz $n semiflexie o pulpele degetelor prezint cicatrici stelate (colagenul modificat are o calcifilie-D se depune calciu, ce 9oac rol de corp strin ce va fi eliminat-D las o cicatrice stelat! o afectarea ma9orit%ii tegumentului apare mai frecvent $n afec%iuni paraneoplazice, reac%ie gref contra gazd - alte manifestri: o artralgii (regul! o cavitate bucal: mucoasa mai palid (vasoconstric%ie!, atrofie gingival-D edenta%ie precoce o pierderea peristaltismului esofagianCD disfagie, arsuri retrosternale" la bariu pasa9 $n pozi%ie Trendelenburg CD esofag :$n tub de sticl; o fibroz pulmonar difuz la nivelul intersti%iului alveolar-D scade capacitatea vital, sdr. de insuficienta respiratorie de tip restrictiv, cu dispnee progresiv de efort o pericardit constrictiv-D insuficienta cardiaca (rar! o coafectri renale (rar!: glomeruloscleroz focalCD >T@ renal - diagnostic pozitiv: aspectul clinic, biopsie cutanat (scleroz difuz cu dispari%ia anexelor cutanate! - tratament-D asociere de: o vasodilatatoare: PHATBTIJI<IA, AIJH5IPIA^ /tbEzi- c'nd e doar sdr. 2aInaud, cu monitorizarea T@ o antisclerogene: 5-PHAIGI<@=IA^, PI@7G<H5IAH (amestec de acizi gra#i nesatura%i! -tratament sub form de cure intermitente pentru toat via%a (4 luni, daE 4 luni, nu! -nu se administreaz: - corticoterapie general-D accentueaz vasoconstric%ia - corticoterapie local-D accentueaz vasoconstric%ia o local se pot aplica: unguente cu ialuronidaz (<@7BAI<, >I2L5BI5! o indicate cure balneare $n ape sulfuroase (sulful are efect antisclerogen!, mofete 5. !clerodermia localizat* -dup aria de tegument afectat avem: a! sclerodermia ;n pl*ci&

.)

- plac unic, pe o arie mare din tegument ce devine scleroas, dur, neplicaturabil, mai palid, la periferie un alou de culoare violacee, :inelul de liliac; (patognomonic! -localizare pe trunc i b) sclerodermia ;n pic*turi -arii de scleroz reduse, mai numeroase pe trunc i ((--(.!, sau rdcina membrelor Primele doua apar mai ales la adult c! sclerodermia ;n )and* - mai caracteristic copilului - aspect $n band, cu afectare de regul a unui membru - localizarea tipic copilului-D pe frunte cu afectarea scalpului ( sclerodermie :$n lovitur de sabie;! -diagnostic diferen%ial-D stri sclerodermiforme: - insuficien% venoas cronic a membrelor inferioare C dermatoscleroz - porfiria cutanat tardiv (pe dosul m'inilor, fa%, g't!R-dup erup%iile buloase recidivante -tratament: antisclerogene vasodilatatatoare local: <@7BAI<, >I2L5BI5 bi $n ape sulfuroase bi la mofete

3. Dermatomiozita
- este o colagenoza cu formare de anticorpi $mpotriva membranei celulare a fibrelor musculare striate #i netede CD proces de reac%ie inflamatorie imun cu distrugerea progresiv a fibrelor musculare:" masele musculare sunt $nlocuite de un %esut con9unctiv cicatriceal

-predominant la adul%i (femei:brba%iC,:.! -apare $n 4-0 din cazuri ca manifestare paraneoplazic -clinic: - sindrom muscular: o mialgii care apar la presiuni pe masele musculare o scdere treptat a for%ei musculare o primele grupe musculare afectate: cele care formeaz centura pelvinCD nu mai pot urca treptele o apoi centura scapulo umeralCD nu se mai pot pieptna o $n timp toate masele musculare -D imobilizare la pat o netratat: deces prin insuficien% respiratorie - sindrom cutanat: o apare $n maxim .-0 ( restul se numesc polimiozite!: o eritem eliotrop: edem violaceu a pleoapelor bilateral ce persist, apare brusc cu ocazia unei expuneri la soare, persistent (sptm'ni, luni!, moderat-D gigantic (eritemul #i edemul sunt patognomonice cu condi%ia existen%ei sindromului muscular! o semnele ?ottron: pe dosul m'inilor, benzi eritematoase asemntoare eritemului actinic pete circulare rotunde, la nivelul genunc ilor bilateral -diagnostic: - sindrom enzimatic (bioc imic: eliberare de enzime musculare $n circula%ie: <5>, GP+" apari%ie de creatin urinar! - modificri ale: o electromiogramei de tip miopatic o biopsie muscular din deltoidCD reac%ie inflamatorie acut cu distruc%ia fibrelor musculare

..

-diagnostic diferen%ial-D pentru sindromul muscular: - miopatia lupic - miopatia cortizonic (diminuarea masei musculare #i $nlocuirea ei cu %esut adipos! - miastenia gravis - durerile musculare din tric ineloz -tratament: corticoterapie $n doze medii -,.mgE6g +E- asociere $n cure scurte citostatice (I=L2@A!

E. Dermatoze precanceroase
-manifestri cutanate cu poten%ial de transformare $ntr-un carcinom epitelial cutanat 1. 2eratoza actinic*& mai frecvent la persoane cu fototip I #i II exist * fototipuri cutanate (fototipul e determinat de cantitatea de melanin!: o I- risc maxim de arsuri solare predilec%ie pentru tegumentele fotoexpuse (au modificri degenerative-D elastoza!: fa%, urec i, regiune temporal, preauricular dosul m'inilor, antebra% clinic: ini%ial leziuni eritemato-6eratozice de )-.mm $n timp plci brune-glbui suprafa% 6eratozic-D se poate desprinde dac se desface uneori u#or proeminente tratament: electroEcriocauterizare -6eratoze la gudron-D la persoane ce manipuleaz substan%e gudronate (GJ2, co#ari! .. Leucoplazia& se formeaz la nivelul mucoaselor : bucal #i genital" zone de tranzi%ie-D semimucoasa labial plci 6eratozice albe (u#or neregulate la suprafa%!: nu se deta#eaz cu spatula (intr $n constitu%ia mucoasei! la nivelul : cavit%ii bucale: o retrocomisural-D aspect de plac triung iular cu v'rful spre comisur o labial genital: o gland o fa%a intern a labiilor mici factori favorizan%i: microtraumatisme repetate factorul actinic (buze! fumat infec%ii virale ( erpes virusuri-D cavitatea bucal, genital! diagnostic diferen%ial: lic en bucal: plci reticulare de culoare alb $n partea posterioar a mucoasei 9ugale candidoza bucal, genital-Dfalse membrane albe-D se deta#eaz cu spatula 6eilite erozive: o au un poten%ial de transformare cancerigen o ini%ial mucoasa este scuamoas apoi se asociaz eroziuni-D cruste ematice

.*

tratament: criocauterizare, excizie 3. 5oala 5oFen& topografie: regiunea frontal trunc i aspect-D plac 6eratozic sau verucoas(mai proeminent! de (-) cm eritematoas, bine delimitat, sta%ionar $n timp (nu dispare spontan!-D luni-ani factori favorizan%i: arsenic (terapie, contact! neoplazii interne factorul actinic reprezint un carcinom in situ apare o displazie 6eratinocitar-D bulversarea ar itecturii epidermului c'nd modificrile dep#esc membrana bazal, boala VoZen se transform $ntr-un carcinom invaziv (carcinom spinocelular! diagnostic diferen%ial: eczema-D pruriginoas, mai multe plci, se modific carcinom bazocelular vegetoid 6eratoze actinice-D zone fotoexpuse sifilide ter%iare tuberculoza verucoas-D pe extremit%i tratament: criocauterizri repetate $n cazurile rezistente-D excizia, electrocauterizarea 6. 5oala 0a et& reprezint o manifestare cutanat a unui adenocarcinom intraepitelial cu punct de plecare din ductele glandelor mamare ini%ial e carcinom intraepidermic" celulele tumoraleC celule Paget-D mari, spumoase clinic: plac rotund pseudoeczematoas, eritematoas, zemuind, cu scuame uneori, indurat (consisten% cartonat! localizare: unilateral la nivelul mamelonului" $n timp poate da retrac%ia mamelonului #i c iar secre%ii sanguine diagnostic diferen%ial: cancer bazal pagetoid-D c enar de mici perle tumorale la periferie eczema s'nului: o zemuind, dar pruriginoas o se vindec dup cortizon local (o sptm'n! boala Paget extramamar: perineu, genital (vulvar!, perianal placard eroziv, zemuind, infiltrat se poate transforma $n cancer invaziv tratament-D paget mamar: mastectomie, radioterapie

1G. Tumori cutanate a. Tumori )eni ne: epiteliale: o 6eratoacantomD se dezvolt rapid (/-4sptm'ni! cu un dop 6eratozic $n centru

.,

o 6eratoza seboreicR- proliferarea stratului malpig ian o veruca o nevul epidermic con9unctive: fibrom, fibromatoze pilare: o tricoepiteliom-D la extremitatea cefalic proeminen%e dure de )-. cm (asemntoare adenoamelor! o tricofoliculom sebacee: adenom sebaceu-D centrofacial sudoripare: o idradenom: proliferarea de canale sudoripare, proemin la fa%, rotunde, diametru de 4-) mm, roz-glbui o spiradenom c ist:epidermal (sebaceu!, tric idemal (folicul! vasculare: emangiom, limfangiom %esut nervos: neurom, neurofibrom celule pigmentare: nevi melanocitari

He'i melanocitari -disembrioplazii cutanate $n care are loc proliferarea celulelor pigmentare asemntoare melanocitelor -4 tipuri istologice: nevi dermici: nevocitele prolifereaz la nivelul dermului (nu au legtur cu membrana bazal! nevi 9onc%ionali: nevocitele prolifereaz $n 9urul 9onc%iunii dermo-epidermice-D cel mai mare risc de a se transformare melanomatoas (multe mitoze!" sunt $n planul tegumentului nevi mic#ti (compu#i!: de la nivelul stratului bazal p'n $n dermul mi9lociu, celulele nevice sunt grupate $n cuiburi -displazia nevuluiC modificarea istologic a nevocitelor $n 9urul 9onc%iunii dermo- ipodermice -apar mitoze $n celule + neregularit%i de form #i colorabilitate (mai ales ale nucleilor!-D risc de transformare melanomatoas -forme clinice: nevi congenitali: o de la na#tere o dimensiuni mai mari dec't cei dob'ndi%i o exist #i nevi pilari o nevi congenitali gigan%i D/-cm-D risc maxim de transformare melanomatoas o posibil #i pe pielea proas a capului pata mongolian: o melanoz dermic o celulele $n timpul migrrii embrionare dinspre creasta neural spre epiderm, se opresc la nivelul dermului nevi displazici (atipici!: o @simetria nevului o V(border!-D margine neregulat o Guloare neuniform o 5iametru mare D*mm o H(elevation!-Delevare-Dsuprafa% neregulat o poten%ial de transformare melanomatoas o necesit (-/ controale pe an o risc mare la cei cu @>G de melanom

.3

o dac un nev a fost rotund, uniform colorat #i au aprut aceste modificri se face excizie o exist sindromul de nevi displazici nevul albastru: o nev dermic o poten%ial minim o culoarea albastr este dat de profunzimea pigmentului nev papilomatos: o nev dermic o fr risc nev 7utton: o cu depigmentare perinevicR- aglomerri de limfocite $n 9urul nevului + scderea melanogenezei (se poate c iar s dispar nevul! o fr semnifica%ie patologic ( se pot transforma $n melanom! nevi veruco#i: suprafa% 6eratozic, friabil -tratament: se recomand excizia nevilor: o traumatiza%i o localiza%i pe suprafe%e expuse la traumatisme (curele, plantar, buze,etc..! o care $ncep s prezinte modificri de tip displazic supraveg erea nevilor: o dermatoscopie (epiluminiscen% cutanat!: microscop ce mre#te de (-x, cu substan%e ce permit vizualizarea 45 sau computer cu dermatoscop (poate fi stocat informa%ia-D comparare!

). Tumori mali ne -pot fi: epiteliale: o carcinom (epiteliom! bazocelular o carcinom spinocelular o carcinom sebaceu o carcinom de glande sudoripare con9unctive: o fibrosarcom o sarcom +aposi o angiosarcom pigmentare: melanom limfomatoase: o micozis fungoid o sindrom 7ezarI +metastaze cutanate-D orice carcinom (s'n, gastric! +dermatoze proliferative: istiocitoza, mastocitoza

Tumori epiteliale maligne


-factori de risc: expunerea la radia%iile solare (efect cumulativ! genetic:

.1

o fototip cutanat I, II o dermatoze genetice: xeroderma pigmentosum epidermoliza buloas distrofic radia%ii ionizante carcinogeni c imici: @s, azbest, gudroane modificri cutanate degenerative cronice: o cicatrici: postarsur, dup epitelizarea leziunilor ulcerative-D gome TVG, sifilis o radiodermita-D ulcera%ii ce evolueaz de ani de zile apoi carcinom o ulcera%ii-D rar ulcerul de gamb leziuni precanceroase infec%ii virale imunosupresia fumat, alcoolism.

#arcinomul )azocelular
-defini%ie: se caracterizeaz prin prezen%a unor leziuni de tip perle epiteliomatoase cu evolu%ie foarte lent $n timp #i posibilitate foarte redus de metastazare -mai frecvent dec't cancerul spinocelular (4:(! -localizare: suprafe%e fotoexpuse (AL pe mucoase, submucoase! #i pe suprafe%e acoperite (trunc i! -clinic: leziune ini%ial papul proeminent (mm! de culoarea pielii, suprafa% lucioas (perl epiteliomatoas!-D cre#te $n dimensiuni (suprafa% + relief!CD placEplacard tumoral-D poate ulcera, invada $n profunzime (distruge %esutul subiacent! pe suprafa% pot exista teleangiectazii -forme: carcinom bazocelular c istic-D lucios, culoare mai glbuie ($n baza tumorii exist spa%ii c istice cu con%inut amorf! carcinom plan cicatriceal: o suprafa%a e infiltrat tumoral o face ulcera%ii mici, acoperite de cruste o pe alocuri perle epiteliomatoase o frecvent frontal, temporal cancer bazocelular superficial (pagetoid!-D proeminen% tumoral minim cu c enar de perle carcinom bazo-pigmentar: o exist pigment melanic $n tumoare o poate aprea pe un nev sebaceu al scalpului carcinom bazocelular ulcerat-D sunt invazive carcinom terebrant: o se produce ulcerarea tumorii #i invazia $n profunzime o mai frecvent la nas-D distruc%ia piramidei nazale carcinom sclerodermiform-D tumoare infiltrativ-D $ngro#area pielii, culoare alb - istopatologic: proliferare de celule bazofile de aspect uniform, cu foarte rare atipii celulare, nucleul de obicei e mare caracteristici-D palisad celular periferic dac tumora este invaziv-D prelungiri $n coarne de cerb -evolu%ie: foarte lent

*-

nu metastazeaz sau metastazeaz foarte rar pa cale limfaticCD prognostic foarte bun $n formele ulcerate, evolu%ia este mai rapid -tratament: excizia complet a tumorii c irurgia =o s: o excizie :economicoas; (la fa%! cu control istopatologic din marginile tumorii. Lnde nu exist limite de siguran% se completeaz excizia (mai mul%i timpi! electroc irurgia-D nu avem controlul marginilor crioc irurgia cu A/ lic id-D pentru formele superficiale fotocoagulare laser c imioterapie topic-D .JL (Hfudix!-D cancere incipiente (forme superficiale! radioterapie de contact metoda G aoul-D la v'rstnici, la cei ce refuz excizia")----*--- razi, doza E#edin% de *-- razi #arcinomul spinocelular -se dezvolt mai frecvent pe mucoase #i submucoase (dar #i cutanat! -ritm de cre#tere mai rapid dec't cancerul bazocelular -capacitate metastazant -epidemiologie: brba%i fumtori (expunere la gudroanele din fumul de %igar! mai rar dec't dec't cel bazocelular -clinic: la debut: proeminen% dur, infiltrarea marginilor unei fisuri existente cre#te $n suprafa% #i $n profunzime-D se ulcereaz-D s'ngereaz ($n decurs de c'teva luni! c'nd apare la nivelul pielii-D pe piele cu modificri de tip actinic: o (E4 inferioar a fe%ei, $n special buza inferioar" frecvent apare pe o leziune preexistent (6eilit, leucoplazie! o dosul m'inilor-D variant ulcero-vegetant o forma verucoas-D frecvent pe fa%a palmar istologic: poi6ilocitoz, $n masa tumoral apar forma%iuni rotunde (:perle cornoase;! $n care celule tumorale sunt dispuse $n straturi concentrice stadializare: o std I-D tumoare R/ cm o std II-D tumoare D/cm o std III-D metastaze la distan% diagnostic diferen%ial: o boala VoZen o boala Paget o ulcer TVG-D granula%ii glbui la periferie o #ancrul sifilitic: baza indurat, epitelizare spontan o iperplazie pseudoepiteliomatoas: %esut granulativ, proliferare exagerat o cc bazocelular o 6eratoacantom o melanom o granulom piogen prognostic: o prost pe mucoase, forma nediferen%iat #i cel dispus $n apropierea pac etelor vasculonervoase mari -tratament: excizie cu limite de siguran% *(

radioterapie G aoul: doze duble pentru cc. 7pinocelular-D (--(/--- de razi zilnic, *--Esedin%

Melanomul -inciden% $n continu cre#tere (la intervale de (- ani se dubleaz! -/-,0 din totalul cancerelor cutanate -melanom 9uvenil 7pitz (nev ro#cat la adolescen%i!, se fcea diagnostic diferen%ial cu melanomul malign -factori de risc: genetici: o fototip I,II o prezen%a $n familie de melanom nev displazic factori ormonali: estrogenii favorizeaz degenerescen%a nevilor $n melanom ($n sarcin, la tinere ce fac tratament cu estrogeni! factorul actinic (efect cumulativ! imunodepresia -clinic: se poate dezvolta prin transformarea nevilor preexisten%i (4--*-0 din cazuri!, pe tegumente #i mucoase normale melanomul e(tensi' ;n suprafa"*: o cel mai frecvent (,-0 din cazuri! o ini%ial pat brun cu contur neregulat, cu suprafa%a tegumentelor modificat (dispar #anurile normale!. Golora%ia e neuniform. o apoi leziunea cre#te radiar (spt.-luni! o poate deveni proeminent o localizare: extremit%ile inferioare, trunc i o mai frecvent la femei o apar depigmentri pe suprafa%a tumorii o pronostic mai bun dec't forma nodular melanomul nodular& o leziune proeminent, exofitic-D cre#te $n dimensiuni #i profunzime-D c'%iva cm o suprafa%a poate s'ngera o culoare brun $nc is---negru o dispersie a pigmentului la baza tumorii o localizare: extremitatea cefalic, trunc i o prognostic prost o mai frecvent la brba%i melanom pe lenti o mali n (melanoza Du)reuil$)& o pete iperpigmentate neregulate de dimensiuni mari (zeci de cm! care exist de mai mul%i ani o pe lentigo apare o forma%iune nodular exofitic cu infiltrare tegumentar o prognostic bun melanom acral& o pe palme, plante o poate fi nodular sau aplatizat o prognostic bun melanom acrom (pseudo)otriomicomatos)& se dezvolt rapid, s'ngereaz u#or alte localiz*ri& o melanom ocular-D punct de plecare celulele pigmentare retiniene

*/

o pe mucoasa digestiv o subung ial (pat pigmentar la nivelul patului ung ial care nu cre#te cu ung ia, dg. diferen%ial cu ematomul! - istopatologic: mase tumorale formate din celule cuboide grupate $n cuiburi #i $n teci separate de strom nivelul Glar6C nivelul p'n la care se $ntinde $n profunzime tumora" cu c't e mai profund cu at't prognosticul este mai prost indicele VresloZ-D grosimea tumorii -,,.-(,.-4 mm -examinri: epiluminisen%a cutanat-D dg. diferen%ial cu nevii pentru melanoamele metastazateCD melanuria examen istopatologic biopsie excizional -stadializare: I-D tumoare primitiv IIa-Dmelanom cu metastaze $n tranzit ($n 9urul tumorii! IIb-Dmetastaze ganglionare regionale III-Dmetastaze la distan% (cutanate, cerebrale, pulmonare, epatice, osoase! _ganglioni santinelC primul ganglion $n care se gsesc celule melanocitare" eviden%ierea #i excizia lui-D postoperator se in9ecteaz o substan% colorat (albastru! $n cicatrice-D vasele limfatice-D se concentreaz $n prima sta%ie ganglionar-D se excizeaz" excizia lui amelioreaz prognosticul (stadiul I, II! -diagnostic diferen%ial: carcinom bazopigmentar angiom trombozat- ini%ial a fost o leziune ro#ie ematom subung ial granulom piogen-D s'nger'nd sarcom +aposi -evolu%ie: rapid metastazeaz pe cale : limfatic, ematogen, nervoas -factori de prognostic: forma: nodular-D prognostic mai prost indicele VresloZ: D4mm prognostic prost sexul masculin prognostic prost localizare" cefalic, pe trunc i -D prognostic prost v'rsta: tineri-D prognostic mai bun -tratament: stadiul I: excizie c irurgical cu limite de siguran%: o indice VresloZ R-,,.mm-D ( cm $n 9urul tumorii o indice VresloZ (,.-4mm-D / cm $n 9urul tumorii o indice VresloZ D4mm-D 4 cm $n 9urul tumorii stadiul II: evidare ganglionar + c imioterapie (5TIG! stadiul III: c imioterapie (5TIG! imunoterapie unele cazuri rspund bine la IJA[ #i I</ vaccin antimelanomatos (din tumorile excizate!-D favorizeaz eliberarea de GT+ antimelanomatoas radioterapie.

*4