 leziuni capsulo-ligamentare produse printr-un

traumatism indirect; după încetarea acțiunii traumatismului cele 2 extremități osoase își păstrează sau revin la raporturile anatomice normale  tratament necorespunzător → complicații:
 instabilitate articulară  osteoporoză algică Sudeck – Leriche  redori articulare

 calcificări periarticulare
 alte leziuni de părți moi adiacente

 persoane tinere, la copii ligamente suple și elastice, la

bătrâni fracturi datorită osteoporozei de senescență  traumatism care provoacă o mișcare articulară ce depășește limitele fiziologice de mobilitate  sport, domiciliu, accidente rutiere, etc.  frecvență mai mare la membrul inferior (gleznă, genunchi, mediotarsiene), apoi radiocarpiene și degete  favorizate de:
 laxități articulare prin traumatisme anterioare  hipotonie și atrofie musculară  redori articulare

 devieri congenitale sau câștigate ale membrelor

 grad I (ușoară) – întindere capsulo-ligamentară cu

distoriunea terminațiilor nervoase; clinic durere redusă, impotență funcțională, tumefacție (semne celsiene)  grad II (medie) – ruptură parțială capsulo-ligamentară fără instabilitate articulară; clinic durere vie, impotență funcțională relativă, tumefacție, echimoză  grad III (gravă) – ruptură completă capsulo-ligamentară sau smulgerea inserțiilor osoase cu instabilitate articulară; clinic durere marcantă, edem, echimoză, mobilitate anormală; pe Rg lărgirea spațiului articular în poziție forțată și menținută sau smulgeri osoase

 faza I (imediat după traumatism) – stimularea

receptorilor nervoși (ligamente, capsulă, sinovială) → vasoconstricție locală reflexă → ischemie locală (tegumente reci, albe)  faza II (8-10 zile) – modificări ale metabolismului local cu acidoză → vasodilatație locală (tegumente hipertermice, roșii)  faza III (tratament necorespunzător) – perpetuarea acidozei locale cu vasodilatație pasivă a întregii regiuni, edem interstițial de stază (tegumente reci, cianotice)

 durere – în afara reperelor osoase, cu localizare la nivelul

ligamentelor lezate, cu intensitate variabilă, de la scăzută ce permite continuarea activităților la sincopală; în timp, dacă tratamentul este neglijat, devine difuză și cvasipermanentă  tumefacție – prin edem inflamator și hematom, cu ștergerea reliefurilor osoase  hipertermie  echimoză  contractură musculară antalgică reflexă  impotență funcțională  hemartroză/hidartroză  laxitate articulară

 Rg
 smulgere osoasă  lărgirea spațiului articular în entorsele grave  diagnostic diferențial

 RMN – foarte utilă, precizează leziunile părților moi

(capsulă, ligamente, meniscuri, cartilaj)  artrografie cu substanță de contrast – evidențiază ruptura capsulară

 depinde de grad, localizare, vârstă  favorabilă în entorsele ușoare și medii prin repaus sau

imobilizare, cu vindecare în 7-21 zile  în entorsele grave pot apare complicații ce prelungesc recuperarea funcțională  un tratament necorespunzător poate duce la:
 instabilitate articulară
 hidartroze repetate pe fondul unei sinovite proliferative  redoare articulară  atrofie musculară  osificări periarticulare  osteoporoză algică  artroză

 în funcție de gradul și localizarea entorsei  în urgență infiltrații locale cu Xilină 1%, eventual asociate

cu derivat cortizonic pentru calmarea durerilor și combaterea tulburărilor vasomotorii  repaus relativ sau imobilizare pentru cicatrizarea leziunilor capsulo-ligamentare
 grad I – repaus sau imobilizare 7 zile
 grad II – imobilizare 10-21 zile  grad III – imobilizare 4-6 săptămâni, mai frecvent însă

tratament chirurgical
 aplicații locale reci(gheață) pentru vasoconstricție  bandaj compresiv pentru diminuarea tumefacției  medicație antiinflamatoare și eventual miorelaxante

 puncție articulară pentru evacuarea hemartrozei  recuperare funcțională cu contracții izometrice sub

imobilizare și mobilizare articulară progresivă după imobilizare pentru prevenirea redorii articulare și a atrofiei musculare  fizioterapie cu ultrascurte, curenți diadinamici, diaflux, hidroterapie pentru diminuarea durerii sau dispersarea hematomului sau edemului rezidual și reducerea tumefacției și a aderențelor locale

 cele mai frecvente entorse  mecansim de producere:  inversiune (cel mai frecvent) – supinație + adducție +

rotație internă; se produce leziunea complexului ligamentar extern:  în supinație ligg. talo-calcanean, fibulo-calcanean, fibulo-talar anterior, tibio-fibular anterior  în adducție ligg. talo-navicular, calcaneo-cuboidian, calcaneo-navicular (lig. bifurcat)  eversiune – pronație + abducție + rotație externă se produce leziunea lig. deltoid, de obicei împreună cu fractura maleolei peroniere

 3 grade, cel mai frecvent lezate fiind ligamentele fibulo-

talar anterior, fibulo-calcaneean și fibulo-talar posterior  durere de grade diferite, cu localizare perimaleolară, accentuată de forțarea mișcării care a produs leziunea  tumefacție cu aceeași localizare cu durerea  echimoză în entorse medii și grave  hemartroză (ruptură capsulară, nu există ligamente intraarticulare)  impotență funcțională

 Rg față și profil, eventual în poziție forțată poate arăta

fracturi asociate sau o entorsă gravă cu diastazis tibioperonier, îngroșarea părților moi periarticulare  RMN  artrografia cu substanță de contrast

 entorsele ușoare imobilizare în bandaj elastic sau fașă în

8 pentru 7-14 zile  entorsele medii imobilizare în atelă sau aparat gipsat gambiero-podal pentru 2-3 săptămâni  entorsele grave imobilizare în aparat gipsat de mers gambiero-podal 4 săptămâni sau/și tratament chirurgical sutură sau reinserție ligamentară sau ligamentoplastie cu tendonul m. scurt peronier pe lateral sau în diastazisul tibioperonier fixare cu șurub transperoneo-tibial fără mers pentru 8 săptămâni, apoi șurubul se scoate la 8-10 săptămâni  recuperare funcțională  fizioterapie

 3 mecanisme de producere:  abducție + flexie + rotație externă a gambei prin care este

afectat compartimentul intern: condilul femural și platoul tibial intern, LCI, MI, capsula articulară, pes anserinus (mm. croitor, gracilis, semitendinos), m. semimembranos  adducție + flexie + rotație internă prin care este afectat compartimentul extern: condilul femural și platoul tibial extern, ligamentul colateral extern, LCE, ME, capsula articulară, tractul ilio-tibial, m. biceps femural  translație anteroposterioară cu genunchiul flectat prin care sunt afectate capsula articulară + LIA dacă traumatismul acționează pe tibie în sens antero-posterior sau LIP dacă traumatismul acționează în sens postero-anterior

din punct de vedere biomecanic, structurile anatomice se împart în:

 portante  extremitățile osoase  de fixare  capsula  ligamentele

 de alunecare  meniscurile  sinoviala  bursele seroase  de mișcare  mușchii

 formațiunile capsulo-ligamentare asigură stabilitatea

pasivă a genunchiului, cu ligamentele încrucișate ce formează un pivot central ce reprezintă axa mișcărilor  LI și capsula controlează stabilitatea rotațională, iar LC stabilitatea laterală  fiecare ligament este întărit de un grup muscular care controlează stabilitatea activă  pentru fiecare mișcare există un element preferențial pus în tensiune, dacă mișcarea este exagerată se lezează întâi această structură, apoi și cele adjuvante

Meniscurile sunt fibrocartilaje semilunare localizate între condilii femurali și platoul tibial, cu inserție la nivelul platoului, ce au multiple funcții:  stabilitate  mărirea suprafeței de contact între extremitățile osoase  preluarea unei părți din încărcarea și șocurile articulare  propriocepție  facilitarea alunecării condililor femurali pe platoul tibial

O mare parte din menisc este avasculară, cu excepția inelului periferic (70-90%) și este nutrit prin difuziunea lichidului sinovial, cealaltă fiind vascularizată nu direct, ci prin circulația periferică provenită din arterele geniculare medială și laterală. Hiatusul popliteului creează de asemenea o zonă avasculară la nivelul cornului posterior al meniscului extern. Meniscul poate fi împărțit în 3 părți din punct de vedere al vascularizației: 3mm de marginea periferică – zona roșie, 3-5mm de joncțiunea meniscocapsulară – zona alb-roșie și peste această dimensiune – zona albă avasculară. Bazată pe prezența vascularizației, leziunile în zona roșu-roșu și apoi cele în zona roșu-alb au un potențial mai bun de vindecare.

 cele mai frecvent afectate sunt LCI, LIA, MI și capsula

internă  triada nefastă O’Donoghue: LCI, MI, LIA, capsula  pentada nefastă Trillat externă sau internă: LC, LIA, LIP, M, capsulă, dezinserții musculare

Leziunile de menisc:
 ruptură în langhetă sau cioc de papagal  ruptură în T  ruptură longitudinală

 ruptură orizontală
 ruptură radiară  ruptură oblică  ruptură în toartă de coș (bucket-handle)  leziuni de uzură (meniscoză)  ruptură complexă

 simptomatologia poate fi intensă și diagnosticul clinic 


dificil de apreciat în primele zile durere de intensitate variabilă, accentuată de mobilizarea genunchiului, cu localizare pe traiectul ligamentelor colaterale sau pe interliniul articular pentru leziunile de menisc tumefacție cu funduri de sac destinse și gamba antalgic în semiflexie echimoză la locul rupturii ligamentare hemartroză/hidartroză (șoc rotulian prezent, arată de cele mai multe ori ruptura ligamentelor încrucișate) impotență funcțională

 mobilitate anormală semne clinice foarte important

ce se împart în semne statice:
 în extensie completă nu există abducție și adducție în

mod normal, valgus sub 5 mm ruptură de LCI, peste 5 mm și leziune LIA, varus arată ruptura LCE  sertar anterior sau posterior (drawer test) cu genunchiul flectat la 90° pentru ruptura LIA sau LIP (semnul Rocher), translație sub 1 cm numai ruptura LI, peste 1cm și ruptura LC  semnul Lachman cu genunchiul în flexie de 30° ce arată aceeași translație anterioară a platoului tibial în ruptura LIA

 și semne dinamice:
 pivot shift test testează stabilitatea rotațională a

genunchiului prin repunerea subluxației anterioare a platoului tibial extern în extensie, imprimând genunchiului flexie și rotație internă (tractul ilio-tibial trece din stabilizator al extensiei în stabilizator al flexiei) și arată ruptura LIA  reverse pivot shift test este inversul, reduce subluxația posterolaterală a platoului tibial pleacând din poziția de flexie de 80° și imprimând genunchiului extensie, rotație externă și valgus și arată ruptura LIP

 semne clinice de leziune de menisc
 semnul McMurray (cel mai important) se pleacă din flexie

maximă a șoldului și genunchiului în extensie completă cu gamba în valgus și rotație externă pentru MI sau varus și rotație internă pentru ME; se percepe o plesnitură aproape de flexia maximă pentru cornul posterior și la 90° pentru corpul meniscului afectat  semnul Apley (util pentru a distinge între leziunile meniscale sau ligamentare) pacientul în decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90°, se execută mișcări de rotație internă pentru a decela leziunile ligamentare și aceleași mișcări, dar cu compresiune pe genunchi pentru leziunile meniscale (la rotație externă LCI sau cornul posterior al MI, la rotație internă LCE sau cornul posterior al ME)

 semnul Bohler (corn anterior și corp) durere cu genunchiul

în hiperextensie forțată și varus pentru MI sau valgus pentru ME  semnul Jean-Oudard (corn anterior și corp MI) durere pe interliniul articular la trecerea bruscă a genunchiului din flexie în extensie; meniscul rupt se simte sub deget  semnul Rădulescu (corn anterior și corp MI) durere pe interliniul articular cu călcâiul membrului inferior afecata așezat pe fața anterioară a gambei controlaterale  semnul Bragard (MI) durere pe interliniul articular în poziția de extensie și rotație externă a gambei; durerea scade odată cu flexia progresivă și rotația internă a gambei

 semnul Childress pacientul stă ghemuit și încearcă „mersul

raței”; dacă mișcarea e blocată, fie e vorba de o leziune de menisc, fie o afecțiune a compartimentului femuropatelar  semnul „sare acasă” cu pacientul în decubit dorsal se pleacă din flexie maximă în extensie; extensia completă nu e posibilă, iar la sfârșitul mișcării apare durere  semnul Merkel în ortostatism cu genunchii în extensie, rotația trunchiului provoacă durere, rotația internă a tibiei pentru MI și rotația externă pentru ME  testul Helfelt modificat pacientul așezat pe scaun cu genunchiul în flexie la 90°, TTA se află pe mijlocul rotulei, în extensie completă se află pe marginea laterală a rotulei; imposibilitatea de a rota extern tibia din flexie în extensie arată o leziune meniscală sau ligamentară

 semnul Payr (pentru cornul posterior al MI) durere pe

interliniul articular intern în poziție turcească  semnul Steinmann I cu pacientul în decubit dorsal și șoldul și genunchiul flectate la 90° se execută brusc mișcări de rotație internă și externă a gambei; durerea la rotație internă arată leziune a ME, iar externă a MI  semnul Steinmann II când durerea e localizată pe interliniul articular anterior, ea trece către posterior odată cu trecerea din extensie în flexie  semnul Cabot (cornul posterior al ME) pacientul în decubit dorsal cu piciorul așezat pe fața externă a genunchiului sănătos, se apasă cu o mână pe genunchi, iar cu cealaltă se opune rezistență pe gleznă la mișcarea de extensie a gambei; la mișcarea de extensie apare durere vie

 Rg față și profil utilă pentru diagnostic diferențial cu

fracturi, tumori, etc. sau decelarea leziunilor osoase asociate (smulgeri, fracturi parcelare) sau pentru evidențierea modificărilor de ax ale membrului inferior; în poziții forțate arată mobilitatea anormală prin creșterea spațiului articular al compartimentului lezat  RMN specificitate de 90% în decelarea leziunilor de menisc și relativ eficientă în diagnosticarea leziunilor LI  artroscopia cu rol diagnostic și terapeutic stabilește cu claritate leziunile M, LI, condrale, capsulare  artrografia (pneumoartrografia) cu substanță de contrast arată rupturile capsulare și leziunile meniscale

 fracturi/fracturi-decolări la copii

 luxații sau subluxații de rotulă
 contuzii  gonartroza

 osteocondrita disecantă Konig
 condromatoza  condromalacia patelară

 genunchiul lax neurogen după sechele de poliomielită
 sinovite cronice  boala Hoffa

 instabilitatea cronică de genunchi apare când leziunile

capsulo-ligamentare nu s-au vindecat și se manifestă clinic prin durere, impotență funcțională, mobilitate anormală, revărsat articular datorită permanentizării tulburărilor circulatorii, hipotrofie de cvadriceps, alterarea progresivă a cartilajului articular și apariția gonartrozei  boala Pellegrini-Stieda calcificare pe traiectul LCI datorită unui hematom local sau al unui fragment osos smuls, iar clinic se manifestă cu durere, limitarea flexiei și extensiei; tratamentul este extirparea osteomului  sindromul Palmer deficit de extensie cu 5-15° însoțit de durere în urma cicatrizării și retractării în semiflexie

 entorsele ușoare imobilizare în fașă elastică, gheață,

infiltrații locale cu Xilină1%, tratament antiinflamator, contracții izometrice de cvadriceps  entorsele medii imobilizare în aparat gipsat femurogambier/orteză de genunchi pentru 3 săptămâni cu contracții izometrice de cvadriceps sub gips, puncție articulară evacuatorie  entorsele grave tratament ortopedic/chirurgical în funcție de tipul și gravitatea leziunilor, profesie, vârstă, alte leziuni preexistente pe genunchi, etc.; sutura/plastia LC, capsulorafie, apoi imobilizare în aparat gipsat femurogambier pentru 4-6 săptămâni

 leziunile de menisc nu se vindecă, iar până acum nu s-au

găsit implante artificiale sau biologice care să substituie meniscul lezat; tratamentul este chirurgical, artroscopic, însă, dacă se poate, meniscectomia trebuie evitată
 nonintervenția pentru rupturile longitudinale, stabile, mai

mici de 1cm ce nu progresează și devin asimptomatice  sutura de menisc pentru rupturile în „toartă de coș” sau longitudinale produse în zona roșie sau alb-roșie  meniscectomia parțială la limita rupturii, subtotală sau totală
 ruptura LIA plastie cu grefă os-tendon-os din tendonul

rotulian sau din tendonul semitendinosului și gracilisului, realizată tot artroscopic

 leziuni traumatice capsulo-ligamentare, însă

  


extremitățile osoase nu își mai păstrează raporturile anatomice normale după încetarea acțiunii traumatismului mai rare ca fracturile, 1/8 luxațiile de membru superior mai frecvente (luxația scapulo-humerală) vârsta 30-65 ani, mai frecvent bărbații la copii sunt foarte rare, datorită supleții ligamentelor, mai frecvente fiind decolările epifizare la bătrâni sunt rare, mai frecvente fiind fracturile pe os osteoporotic

 după raporturile articulare:
 subluxații – extremitățile osoase mai păstrează contact
 luxații

 după tipul anatomic al articulației:
 diastazis pentru sindesmoze  disjuncție pentru simfize

 după integritatea articulației:
 luxații patologice (artrită TBC, osteoartrită, poliomielită,

etc.)  malformații congenitale (luxația congenitală de șold)

 în cazul complicațiilor sau tratamentului inadecvat, se

mai numesc:
 inveterate dacă repunerea a fost amânată  ireductibilă când luxația nu mai poate fi repusă decât pe

cale chirurgicală  incoercibilă când luxația se reface imediat după repunere datorită fracturilor asociate  recidivantă sau habituală când se repetă după traumatisme minore și se repune la fel de ușor

 traumatism → destinderea și apoi ruptura capsulei →


 

breșă capsulară prin care extremitatea osoasă părăsește articulația contractura musculară și ligamentele integre mențin extremitatea osoasă într-o poziție caracteristică fiecărei articulații leziunile sinoviale, rupturile ligamentare → sângerare și hemartroză smulgeri osoase/fisuri osteocartilaginoase dezinserția tendoanelor periarticulare compresiuni neurovasculare luxații deschise

 în toate luxațiile există semne clinice comune:
 durere fără poziție antalgică, exacerbată de mobilizare
 impotență funcțională totală cu blocajul mobilității

articulare (excepție articulația acromio-claviculară)  deformare regională prin atitudine vicioasă caracteristică fiecărei articulații, ce se reface la tentativa de recorectare a posturii respective (semnul rezistenței elastice), și prin tumefacție locală  palparea golului articular  palparea periarticular a extremității osoase luxate
 obligatoriu examenul neurovascular  Rg precizează deplasarea extremităților osoase și

eventualele fracturi asociate

 pentru orice luxație, repunerea ortopedică este o urgență,



pentru a preveni apariția unor complicații ischemice sau neurologice, și pentru că, la câteva zile de la producere apare retracția părților moi și a fibrozei periarticulare, ceea ce face ca repunerea ortopedică să devină imposibilă se efectuează sub anestezie, prin efectuarea de mișcări în sens invers producerii traumatismului imobilizare minim 3 săptămâni pentru cicatrizarea leziunilor capsulo-ligamentare restabilirea funcției articulare și recuperare funcțională sunt contraindicate mobilizările pasive și masajele articulare care duc la redori articulare și osteoame periartriculare

 tineri, accidente de sport

 mecanism indirect prin cădere pe umăr cu contracția

bruscă a mușchilor sternocleidomastoidian și trapez

 mărimea spațiului articular 9-19 mm

 menisc articular
 ligamente:
 coracoclaviculare (conoid și

trapezoid) oferă stabilitate verticală  acromioclavicular superior și inferior oferă stabilitate orizontală
 mușchii deltoid și trapez

 6 tipuri:
 tip I – entorsă
 tip II – subluxație, lig. coracoclaviculare întinse  tip III, IV, V – luxație, lig. coracoclaviculare rupte, mm.

deltoid și trapez dezinserați, deplasare progresivă a claviculei spre baza gâtului  tip VI – lig. coracoclaviculare intacte sau rupte, clavicula deplasată în jos sub acromion sau procesul coracoid

 durere

 impotență funcțională parțială cu diminuarea abducției
 deformare caracteristică în „treaptă de scară”  semnul „clapei de pian” prin repunerea și reproducerea

luxației  mobilitate anormală  Rg f, înclinată la 15° cranian, incidență axilară ce arată deplasarea posterioară a claviculei, poziție de stress cu încărcare pe umărul afectat (5 kg) pentru diferențierea între tipul II și III

 leziuni ale meniscului ce duc în timp la apariția      

artrozei acromio-claviculare asocierea cu fracturi (glenă, cap sau col humeral, claviculă) periartroza scapulohumerală calcificări ale lig. coracoclaviculare umăr dureros scăderea antalgică a mobilității umărului redoare de umăr

 tip I – imobilizare în eșarfă 7-10 zile

 tip II – bandaj Desault cu pelotă 2 săptămâni
 tip III – tratament controversat, în funcție de vârsta și

profesia bolnavului:

 tratament ortopedic prin imobilizare în bandaj Desault cu

pelotă, bandaje adezive, bretele elastice, etc. 4-6 săptămâni  tratament chirurgical prin procedee pe articulația acromioclaviculară (artrosinteza cu broșe, hoban, șurub, fixare cu sârmă în buclă sau în rachetă) sau pe sindesmoza coracoclaviculară (plastia lig. coracoclaviculare, fixare cu șurub sau fire de sutură, procedeu Dewar-Barrington, procedeu Weaver-Dunn) sau cleidectomie în cazurile vechi, dureroase
 tip IV, V, VI – tratament chirurgical

 50-60% din totalul luxațiilor, frecvență mare datorită

particularităților articulației prin cavitatea glenoidă cu mică adâncime, diferență între capul humeral și glenă, amplitudine mare a mișcărilor  mai frecvent mecanism indirect prin cădere pe mână sau pe cot cu brațul în abducție și rotație externă  mecanism direct rar întâlnit prin lovitură asupra părții posterioare a umărului  contracturi musculare violente în crize de tetanos, epilepsie, șocuri electrice (luxație posterioară)

 întindere/ruptură a capsulei, mai frecvent de pe glenă,

mai rar de pe capul humeral  leziunea labrumului glenoidian (leziune Bankart – dezinserția bureletului de pe partea antero-inferioară a glenei, poate fi asociată și cu fractura – leziune Bankart osos)  fractură parcelară cap humeral – leziune Hill-Sachs

1.
    

luxații anterointerne (95%) se clasifică în funcție de deplasarea capului humeral dinspre extern spre intern
extracoracoidiană subcoracoidiană (cea mai frecventă) intracoracoidiană 2. luxații posterioare subclaviculară  subacromială intratoracică  subspinoasă
3.
  

luxații inferioare
subglenoidiană scapulară (erecta) subtricipitală

4.

luxații superioare

 atitudine vicioasă caracteristică „umăr umil” Desault,


    

„umăr în epolet” prin proeminența acromionului în luxațiile anterointerne sau brațul în abducție mare de 90°sau peste în luxațiile inferioare „abducția elastică” a brațului (semnul Berger) axa brațului deviată intern scurtare aparentă a brațului lipsa capului humeral din glenă și prezența acestuia în altă regiune durere accentuată la mobilizare blocajul mobilității articulare, impotență funcțională examen neurovascular obligatoriu (n. circumflex, plex brahial)

 Rg f și p în toate cazurile posibile înainte de repunere,

pentru a stabili tipul de luxație și leziunile osoase asociate  RMN pentru evaluarea leziunilor părților moi  CT pentru suspiciunea asocierii cu fracturi  diagnosticul diferențial se face cu:
 fracturile extremității proximale a humerusului  fracturile glenei și ale colului scapulei

 fracturile acromionului, coracoidei și ale extremității

externe a claviculei  contuziile de umăr

 Imediate:
 paralizia de n. circumflex  pareza/paralizia de plex brahial (20-40% din luxațiile

antero-interne)  compresiuni vasculare în axilă  fracturi (trohiter sau cap humeral în luxația anterointernă, trohin în luxația posterioară)
 Tardive
 luxația recidivantă (luxația se produce ulterior la

traumatisme minore sau numai prin punerea brațului în poziția favorizantă: abducție – retroducție – rotație externă, mai frecventă la pacienți cu vârsta până la 30 ani)  redoarea de umăr  periartroza scapulo-humerală

Repunere ortopedică rapid după traumatism + imobilizare în bandaj Desault pentru 3 săptămâni, deși imobilizarea în rotație externă pare mai favorabilă 1. Metoda Kocher: decubit dorsal, cotul flectat la 90°, adducție a brațului până când cotul trece peste torace, rotație externă a brațului până la 90°, se împinge brațul în sus, apoi rotație internă bruscă 2. Metoda Hipocrat: decubit dorsal, tracțiune progresivă în axul brațului cu mâinile așezate pe antebraț și pumn, contraextensie prin călcâi aplicat în axilă, apoi abducție și rotație internă/externă a brațului

Metoda von Artl: bolnavul stă pe scaun cu axila pusă pe spătar, brațul în rotație externă 30-40° , cotul flectat la 70-75°, tracțiune în ax cu mâna apăsând pe plica cotului, contraextensie aplicată de un ajutor pe gât Tratamentul chirurgical al complicațiilor, mai ales în cazul luxațiilor recidivante, se face prin abord deschis sau artroscopic, cu capsulorafie și reinserția bureletului glenoidian. Fracturile de trohiter sau rupturile de coafă de rotatori concomitente se pot opera prin osteosinteză și, respectiv, reinserție transosoasă.
3.

 A doua luxație ca frecvență

 90% luxații posterioare datorită olecranului care

blochează o eventuală luxație anterioară  De obicei se produc prin cădere pe mână cu cotul în hiperextensie care determină ruptura capsulei anterioare

 capul femural 2/3 dintr-o sferă

 acetabulul cartilaj în

formă de U inversat  lig. rotund în mijloc  labrumul acetabular (în contact cu 10% din cap)  lig. iliofemural în formă de Y inversat blochează hiperextensia  anteversia capului femural 7° la bărbați

Vascularizația capului femural:  a. ligamentului rotund – mai importantă la copii, probabil fără importanță la bătrâni  ramuri arteriale cervicale ascendente din plexul arterial format din arterele circumflexe femurale medială și laterală; ramurile penetrează capsula la inserția femurală, urcă pe col și intră în cap aproape de suprafața articulară (risc mare de ruptură în luxațiile de șold)

 traumatisme de intensitate mare ce determină asocierea

cu fracturi și leziuni ale vascularizației capului femural  accidente rutiere (ocupanți fără centură, pietoni), căderi de la înălțime, accidente sportive sau de muncă

Tipul luxației și asocierea cu fracturile depinde de:  intensitatea traumatismului  poziția șoldului și membrului inferior în momentul producerii traumatismului  densitatea osului Luxațiile posterioare (90%):  flexie = luxație pură  extensie = luxație + fractură cap femural  abducție = luxație + fractură de acetabul  adducție = luxație pură Luxațiile anterioare:  abducție + rotație externă

 Fracturi:
 acetabul
 cap femural  femur distal  platou tibial

 rotulă
 ale oaselor piciorului

 Leziuni capsulo-ligamentare la nivelul genunchiului

85% leziuni la nivelul genunchiului  Leziuni ale n. sciatic (10-20%), mai frecvent elongații sau contuzii, mai rar lacerații

 Thompson – Epstein (1951)
 tip I – luxație + fractură de sprânceană acetabulară
 tip II – luxație + fragment osos mare din peretele posterior  tip III – luxație + cominuția peretelui posterior  tip IV – luxație + fractura peretelui intern și posterior

 tip V – luxație + fractură de cap femural

 Epstein (1973 – pentru luxațiile anterioare)
 tip I – superioară (pubiană)

 tip II – inferioară (obturatorie)
 A – fără fractură  B – cu fractură cap/col femural  C – cu fractură de acetabul

Luxația posterioară:  flexie  adducție  rotație internă

Luxația anterioară:  rotație externă mare  flexie  abducție

Atenție!!! – poziție necaracteristică dacă se asociază cu fracturi (cap/col femural, diafiză de femur) Examenul neurologic !!!

 Rg AP – confirmă diagnosticul de luxație și poate arăta și

tipul de luxație (anterioară – capul femural apare mai mare, posterioară – capul femural apare mai mic)  alte incidențe – posibil necesare dacă nu se vizualizează corespunzător colul femural  Rg AP + laterală de șold după reducere (mai bine CT)  CT – se indică după reducere sau în instabilitate hemodinamică; poate arăta în plus:
   

fracturi fără deplasare congruența articulară fragmente intra-articulare mărimea fragmentelor osoase

 RMN – arată leziuni ale labrumului articular

Metodă:  repunere rapidă pentru a diminua riscul producerii NACF prin restabilirea circulaţiei prin vasele compresionate sau tensionate  anestezie generală + relaxare musculară cea mai bună, sedare – acceptabil, analgezia/sedarea inadecvată provoacă durere, determină contracturi musculare, etc.  mai mult de o persoană Timpul scurs de la momentul producerii până la repunere este esențial (Mehlmann 2000, peste 6 h risc de NACF de 20 de ori mai mare la luxațiile de șold la copii, Sahin 2003 – prognostic mai bun la sub 12 h)

Metoda Allis decubit dorsal, 2 persoane, ajutorul stabilizează bazinul prin apăsare pe SIAS bilateral în sens posterior, manevra de reducere se face prin ducerea ușoară a șoldului și a genunchiului în flexie 90°, apoi concomitent tracțiune progresivă cu adducție și rotație internă 2. Metoda Stimson (rar practicată) decubit ventral, o persoană, membrul inferior în afara tărgii cu șoldul și genunchiul flectate la 90° și tracțiune aplicată cu mâna în spațiul popliteu !!! Întotdeauna după repunere, în luxațiile pure, se testează mobilitatea și stabilitatea șoldului prin mișcări ușoare
1.

După repunere:  CT sau măcar Rg AP+lateral pentru verificarea congruității articulare  imobilizare în aparat gipsat pelvi-gambier sau pelvipodal sau tracțiune continuă  pacient cooperant – se poate evita imobilizarea, dar cu limitarea mobilității articulare (fără flexie ≥ 60°, fără adducție sau rotație internă), mers cu sprijin minim pentru 4-6 săptămâni

Tratament chirurgical:  luxație ireductibilă → CT, apoi repunere deschisă; luxație anterioară → abord Smith-Peterson sau Watson-Jones cu capsulorafie anterioară, luxație posterioară → abord Kocher-Langenbeck cu fixarea fragmentelor posterioare de acetabul și capsulorafie posterioară, asociere cu fractura capului/colului femural se detașează fragmentul proximal de pe lig. rotund, apoi se fixează fractura  fragment intraarticular după repunere+CT  incongruență articulară prin interpoziție osoasă/părți moi 92% corpi liberi intraarticulari cu 21% cu Rg/CT normale  instabilitate articulară (fractură de acetabul/leziune de labrum)

 variabil: de la normal la durere severă și coxartroză  în general, luxațiile asociate cu fractură de acetabul sau de    

cap femural au un prognostic mult mai prost luxațiile ireductibile (61% prognostic prost, 13% acceptabil) NACF 1-20% coxartroză 16% în luxațiile necomplicate → 88% în luxațiile asociate cu fractură de acetabul instabilitate articulară (rar), în cazurile în care s-a preferat excizia unui fragment mare al peretelui posterior acetabular în loc de osteosinteză

 leziuni ale n. sciatic, după repunere 40% remise complet

și 25-35% parțial  dacă nu se observă o îmbunătățire semnificativă după 4 săptămâni → EMG + atelă/orteză de gleznă-picior  infecție 1-5%  tromboembolism (risc crescut) – profilaxie până la 6 săptămâni cu heparină fracționată