Penyakit Endokrin dalam Kehamilan

Pendahuluan
• Berbagai gangguan atau penyakit endokrin dpt mempersulit atau menghambat kehamilan dan sebaliknya kehamilan dapat mempengaruhi penyakit endokrin • Penyakit endokrin dalam kehamilan yg paling umum dijumpai adalah diabetes melitus (DM) dan tiroid

Patogenesis
• Dasar patogenesis terjadi nya gangguan endokrin sebagian besar adalah akibat proses autoimun • Sejumlah otoantigen, otoantibodi, dan elemen-elemen imunitas seluler, diduga akan menghancurkan atau merangsang kelenjar tiroid, pankreas dan jaringan kelenjar adrenal

yang kemudian akan diikuti oleh proses mediasi imunitas sehingga menyebabkan rusaknya kelenjar . akan merupakan awal terjadinya respon antigen dan reaksi jaringan yang khas.• Pada sebagian kasus yang tidak spesifik (misalnya infeksi virus).

sel stem (stem cell). dan DNA. selama kehamilan akan menetap didalam organ-organ ibu dan hal inilah yang merupakan dasar terjadinya penyakit-penyakit otoimun . dan lingkungan (kelainan otoimun endokrin) • Sel-sel limfosit janin.Faktor predisposisi • Beberapa faktor predisposisi yang berperan adalah genetik (antigen kompleks histokompabilitas mayor).

sehingga kadang-kadang menyulitkan penegakan diagnosis penyakit atau menentukan adanya kelainan tiroid • Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan keluhan penderita bertambah berat • Hormon tiroid diperlukan untuk perkembangan otak dan fungsi mental normal .Penyakit kelenjar tiroid dalam kehamilan • Kehamilan akan menyebabkan perubahan struktur dan fungsi kelenjar tiroid ibu.

• Dlm kehamilan biasanya kel gondok/tiroid mengalalami hiperfungsi & kdg2 disertai pembesaran ringan dan ditandai dgn naiknya metabolisme basal • Metabolisme basal dpt me↑ spi 15-25% • Keadaan ini adalah dalam batas-batas normal • Stl persalinan fungsi & besarnya kel tiroid akan kembali normal

• Proses hiperplasia glandular dan bertambahnya volume kelenjar tiroid akan menyebabkan kelenjar tiroid membesar, sehingga penggunaan iodid (iodide uptake) oleh kelenjar tiroid ibu juga akan meningkat ----- sekresi harian hormon tiroksin juga akan meningkat

• Pada awal kehamilan hormon tiroksin ibu akan pindah ke janin sehingga terjadi hipotiroidisme janin • Selain kadar hormon total ataupun terikat, konsentrasi thyroid-binding globulin (TBG) dalam serum darah ibu juga akan meningkat secara bermakna

sehingga tidak dapat melalui sawar plasenta . maka pada awal kehamilan aktivitas tirotropin akan menurun. karena adanya aktivitas silang dari hormon chorionic gonadotropin/HCG yang lemah.• Akibat rangsangan tiroid.

• Pada kehamilan 12 minggu pertama kadar HCG akan mencapai puncaknya dan kadar tiroksin bebas akan meningkat dan akan menekan kadar tirotropin --thyrotropin releasing hormone (TRH) tidak dapat terdeteksi dalam serum darah ibu .

• Berbeda dengan trimester pertama. tetap dapat terdeteksi. Hal ini karena adanya transfer plasenta yang minimal . walaupun serum TRH janin tidak meningkat. pada pertengahan kehamilan.

• Terdapat hubungan yang erat antara fungsi kelenjar tiroid ibu dan janin yang dikandungnya • Janin bergantung pada hormon tiroksin ibu • Obat-obatan yang diminum ibu akan mempengaruhi kelenjar tiroid ibu dan kelenjar tiroid janin .

juga dapat menghambat atau bahkan menyebabkan terjadinya peradangan kelenjar tiroid. sehingga jaringan tiroid akan menjadi rusak .• Sebagian besar gangguan kelenjar tiroid dapat diketahui dengan terdeteksinya otoantibodi pada berbagai komponen sel • Antibodi selain dapat merangsang fungsi kelenjar tiroid.

• Thyroid stimulating immunoglobulin yang menempel dan mengaktifkan reseptor tirotropin menyebabkan hiperfungsi dan pertumbuhan kelenjar tiroid • Antibodi ini dapat diidentifikasi pada sebagian besar penderita dengan gambaran klasik penyakit graves .

Hipertiroid (Morbus Basedow) • Insidensi kehamilan dengan gejala tirotoksikosis atau hipertiroidisme adalah 1:2000 kehamilan • Kehamilan normal akan menimbulkan keadaan klinik yang mirip dengan kelebihan tiroksin (T4). sehingga tirotoksikosis yang ringan mungkin akan sulit terdiagnosis .

nadi rata-rata waktu tidur meningkat. tiromegali. metabolisme basal me↑ spi > 27%. eksoftalmus. tremor dan berat badan tidak tambah walaupun cukup makan. kadar hormon tiroksin dlm darah tinggi • Kehamilan sering berakhir dgn abortus (abortus habitualis) .• Peny ini kdg baru timbul dlm masa hamil • Beberapa gejala yang sering ditemukan pada kehamilan normal : takikardi.

1 m U/I .• Gambaran laboratorium memperlihatkan kadar serum T4 bebas meningkat. sedangkan kadar tirotropin menurun • Kadar tirotropin bisa terdeteksi sampai kadar kurang dari 0. sehingga akan meyebabkan ditemukannya keadaan hipertiroid subklinis (sekitar 1%) • Keadaan subklinis ini dapat ditemukan dan terdeteksi dengan pemeriksaan tirotropin. .

dan osteopenia . hipertrofi ventrikel jantung.• Efek jangka panjang keadaan tirotoksikosis subklinikal yang persisten --perlu diawasi secara berkala karena dpt menyebabkan terjadinya aritmia jantung.

Etiologi • Penyebab yang paling umum terjadinya tirotoksikosis dalam kehamilan adalah penyakit Graves • Proses otoimun pada organ spesifik ini biasanya berhubung dengan antibodi yang merangsang kelenjar tiroid • Antibodi yang merangsang kelenjar tiroid ini (thyroid-stimulating antibody) selama kehamilan akan menurun dan pada sebagian besar perempuan akan menyebabkan terjadinya remisi kimia .

Terapi • Tirotoksikosis yang terjadi selama kehamilan hampir selalu dapat dikontrol dengan obatobatan jenis thiomide • Berapa klinisi memilih Propylthiourasil (PTU) karena obat ini sebagian menghambat perubahan T4 menjadi T3 dan lebih sedikit melewati sawar plasenta bila dibandingkan dengan methimazole .

karena pemberian pada awal kehamilan diduga ada hubungan dengan terjadinya atresi esofagus. dan aplasia cutis . khona.• Kedua obat ini efektif dan cukup aman untuk digunakan dalam terapi tirotoksikosis • Walaupun jarang dan belum terbukti. penggunaan methimazole harus lebih hatihati.

• Bila terapi dengan obat-obatan tdk berhasil. sehingga dapat dipertimbangkan untuk melakukan terminasi kehamilan. atau bila terjadi efek toksis dari obat-obatan tersebut.• Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati penyakit tiroid ibu dapat menyebabkan penghancuran jaringan kelenjar tiroid janin. maka dipertimbangkan untuk tiroidektomi .

Hasil akhir kehamilan • Keadaan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis sangat bergantung pada tercapai tidaknya pengontrolan metabolik • Kelebihan tiroiksin dapat menyebabkan terjadinya gangguan spontan. .

• Pada perempuan yang tidak dapat pengobatan. kegagalan jantung. . atau pada mereka yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan. dan keadaan perinatal yang buruk. akan mengakibatkan resiko terjadinya preeklamsia.

Efek pada janin dan neonatal • Sebagian besar janin bisa dalam keadaan eutiroid dan sebagian kecil lainnya hiper atau hipotiroid • Kedua kondisi ini dapat terjadi seiring dengan dengan ada tidaknya goiter .

Janin bisa dalam keadaan nonimmune hydrops atau bahkan meninggal .• Gambaran klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru lahir dan ibu yang terdapat tiroksin secara berlebihan adalah sebagai berikut :  Terlihatnya gambaran goiter tirotoksikosis pada janin atau bayi baru lahir akibat adanya transfer thyroid-stimulating immunoglobulins melalui plasenta.

 Dapat terjadi goiter Hipotiroid pada janin dari ibu yang mendapat pengobatan golongan thiomide. Keadaan hipotiroid ini dapat diterapi dengan pemberian tiroksin secara intra-amniotik  Pada janin juga dapat terjadi hipotiroidism tanpa adanya goiter sebagai akibat masuknya thyrotropin-receptor blocking antibodies ibu melalui plasenta .

Diagnosis janin • Penilaian yang dilakukan pada janin masih kontroversal. Bila didapatkan thyroidstimulating antibodies ibu yang abnormal. kegagalan jantung. maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah janin (fetal blood sampling) . dengan atau tanpa takikardia. pertumbuhan janin terhambat. atau goiter.

pertumbuhan janin terhambat. ataupun takikardia. Maka tindakan fetal blood sampling hanya cocok pada kehamilan yang diperberat oleh penyakit graves . goiter.• Hiper atau hipotiroid pada janin dapat menimbulkan hidrops.

Kedua kelainan ini mungkin berhubungan akibat terjadinya transfer timbal balik sel-sel janin pada kehamilan sebelumnya . khususnya antibodi antitthyroid peroxidase • Oleh karena itu. gangguan-gangguan hipotiroid juga berhubungan dengan tirotoksikosis graves.Hipotiroid (Mixoedema) • Sebagian besar penyakit hipotiroid pada orang dewasa disebabkan oleh dirusaknya kelenjar tiroid oleh otoantibodi.

dan tidak umum ditemukan keadaan hipertiroid yang berat dalam kehamilan . sedangkan kadar tirotropin meningkat • Keadaan hipotiroid di hubungkan dengan meningkatnya kejadian infertilitas (kemandulan) atau keguguran.• Scr klinis diagnosis hipotiroid ditegakan apabila kadar tiroksin bebas rendah.

namun karena ibu cebol persalinan dapat macet dan diakhiri dengan seksio sesarea • Terapi dilakukan dengan pemberian tiranon .Pengaruh pd kehamilan dan persalinan • Abortus habitualis • Cacat bawaan dan kretinismus janin • Kehamilan dapat berlanjut sampai aterme.

3 per 1000 dan subklinis 23 per 1000 orang • Biasanya kehamilan berakhir dgn abortus dan tdk jarang menderita abortus habitualis .5%.Insidensi dalam kehamilan • Insidensi kejadian hipotiroid adalah sekitar 2. Defisiensi kelenjar tiroid klinik ditemukan pada 1.

2-5 % pertahun keadaan mereka memburuk dan berkembang menjadi kegagalan tiroid secara klinis. Faktor-faktor resiko lainnya untuk terjadinya kegagalan kelenjar tiroid adalah penyakit diabetes tipe 1 dan antibodi anti mikrosomal .Hipotiroid subklinis • Insidensi keadaan hipotiroid subklinis pada perempuan berusia antara 18-45 tahun adalah sekitar 5 %. Dari semua ini. • Faktor keturunan merupakan faktor resiko.

Pada keduanya fungsi tiroid sangat bergantung pada cukup tidaknya iodin. Defisiensi asupan iodin pada awal kehamilan dapat menyebabkan keadaan hipotiroid pada ibu. biasanya didapatkan keadaan perinatal yang normal. .Efek hipotiroid subklinis pada hasil akhir kehamilan • Kelainan organ tiroid ibu dan janin saling berhubungan. • Hipotiroid dengan gambaran klinik yang jelas berhubungan dengan keadaan perinatal yang buruk. Jika gangguan tiroid ini dapat diatasi sebelum terjadi kehamilan.

• Kehamilan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan tiroksin yaitu sekitar sepertiganya dan kemungkinan akibat meningkatnya produksi hormon estrogen.• Terapi pengganti yang di gunakan adalah dengan memberikan tiroksin. dosis antara 50100 g per hari. . Oleh karena itu. pada kehamilan kebutuhan tiroksin pengganti jadi lebih tinggi. Kadar serum tirotropin diukur setiap 4-6 minggu dan dosis tiroksin ditingkatkan antara 25-50 g sampai mencapai nilai normal.

berisiko terjadinya ketidakseimbangan perkembangan psikomotor .• Keadaan hipotiroid pada ibu dapat menghambat perkembangan neurofisiologik janin • Anak-anak yang dilahirkan oleh perempuan dengan kadar T4 kurang dari 10 persentil.

• Hipotiroid subklinis bisa meningkatkan terjadinya persalinan prematur. dan perawatan bayi di NICU . solusio plasenta.

Asupan yang di rekomendasikan selama kehamilan adalah paling tidak 220 g/hari.Defisiensi iodin • Begitu konsepsi terjadi. kebutuhan iodin yang cukup sangat diperlukan guna perkembangan neurologik janin. .

. akan mencegah terjadinya goiter pada janin.• Defisiensi iodin akan mempengaruhi gangguan perkembangan neurologik janin. Pemberian suplemen tambahan pada keadaan defisiensi iodin yang ringan.

• Defisiensi iodin yang sedang akan memberikan efek sedang pula dan efeknya terhadap perkembangan fungsi intelektual dan psikomotor sangat bervariasi. sedangkan defisiensi iodin yang berat akan menyebabkan kerusakan yang berat seperti keadaan kretinisme endemik (endemic cretinism) .

bahkan akan memberikan efek pencegahan yang parsial meskipun baru diberikan ketika kehamilan sudah terjadi .• Pemberian tambahan iodin sebelum kehamilan akan mencegah kerusakan neurologik akibat defisiensi berat.

sedangkan 10 % lainnya menderita hipotiroid transien. 75 % bayi-bayi dengan hipotiroid memiliki kondisi agenesis kelenjar tiroid atau dishormonogenesis. kecuali pada yang menderita hipotiroid kongenital yang berat.Hipotiroid kongenital • Insidensi hipotiroid kongenital adalah sekitar 1 diantara 4000-7000 bayi. Pemberian terapi pengganti tiroksin secara dini dan agresif sangat penting untuk bayi-bayi ini. .

konsentrasi gula darah tinggi.Penyakit Diabetes Mellitus Dalam Kehamilan (Diabetes Mellitus Gestasional) • Penyakit gula dapat merupakan kelainan herediter dengan ciri insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah.dan berkurangnya glikogenesis .

.3-0.7 %. diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan • Frekuensi penyakit ini 0.• Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan • penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan • Sebaiknya.

Ada anggota keluarga sakit diabetes (herediter) e. Glukosuria. Anak lahir dengan berat badan besar (di atas 4 kg) f. . Multiparitas c. Sering abortus h.• Kemungkinan dibetes dalam kehamilan lebih besar bila: a. Umur sudah mulai tua b. Ada sejarah lahir mati dan lahir besar g. Gemuk (obesitas) d.

waktu penyakit timbul. berat penyakit dan komplikasi. Uji toleransi gula tidak normal. cukup dengan diet saja. lamanya sakit. • Kelas a : diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil. Pengobatan tidak memerlukan insulin.klasifikasi • Klasifikasi dibuat menurut umur. berlangsung kurang dari 10 tahun. tidak disertai kelainan pembuluh darah. . Prognosis untuk ibu dan janin baik. • Kelas b : diabetes dewasa diketahui setelah usia 19 tahun.

• Kelas c : timbul pada umur 10-19 tahun. • Kelas d : diabetes sejak umur 10 tahun. disertai kelainan pembuluh darah seperti arteriosklerosis pada retina. menderita selama 10-19 tahun tanpa kelainan pembuluh darah. • Kelas e : telah terjadi klasifikasi pembuluh darah. tungkai dan renitis. lama 20 tahun. .

.• Kelas f : diabetes dengan nefropatia termasuk adanya glomerulonefritis dan pelonefritis. Diabetes anak remaja (juvenilis) merupakan diabetes yang diderita sejak anak-anak atau remaja. cenderung timbul keto-asidosis. Karena sedikit atau tidak ada insulin endrogen.

namun tanpa gejala yang jelas. Prediabetik dapat menjadi diabetes bila timbul tekanan (stres). infeksi. dan lainlain .• Pada prediabetik dijumpai kelainan anatomik dan metabolik. obesitas. emosi. seperti adanya kehamilan.

Pengaruh kehamilan. persalinan dan nifas pada diabetes • Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik seperti manifes (diabetik) • Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan .

maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma • Dalam masa laktasi keperluan akan insulin akan bertambah .• Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan glukosa banyak.

Pengaruh diabetes terhadap kehamilan • • • • • Abortus dan partus prematurus Hidramnion Pre-eklamsia Kesalahan letak janin Insufisiensi plasenta .

bahu lebar) • Kelahiran mati • Persalinan lebih sering di tolong secara operatif • Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi • Mordibitas dan mortalitas ibu tinggi .Pengaruh diabetes thd persalinan • Inersia uteri dan atonia uteri • Distosia karena janin (anak besar.

Pengaruh diabetes thd nifas • Perdarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi • Luka-luka jalan lahir lambat pulih .

Pengaruh diabetes thd janin atau bayi • Sering terjadi abortus • Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu • Dapat terjadi cacat bawaan .

• • • • Dismaturitas Janin besar (bayi raksasa/makrosemia) Kematian neonatal tinggi Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik .

Diagnosis • Anamnesis : riwayat persalinan yang lalu: abortus. dan pernah berobat sakit gula pada dokter. • Pemeriksaan : • Pemeriksaan urin • Pemeriksaan kadar gula darah puasa dan postprandial . • Riwayat keluarga (heretider) • Keluhan sekarang : trias poliuri. dan anak besar. kematian janin. partus prematurus. polidipsi.

• Glukosa toleran tes (gtt) • Nilai k • HbA1c .

riwayat persalinan terdahulu. dan ada atau tidaknya komplikasi.Penanganan 1. Pengobatan medik bekerja sama dengan ahli penyakit dalam • Diabetes diet • Pemberian insulin 2. . lama penderitaan. • Penyakit tidak berat dan pengobatan/diet dapat mengontrol penyakit dengan baik. paritas. Penanganan obstetrik • Penaganan berdasarkan atas pertimbangan: beratnya penyakit. umur. diharapkan persalinan biasa.

. • Diabetes agak berat: riwayat kematian janin dalam kandungan. induksi persalinan lebih dini: kehamilan minggu ke 3638. beberapa institusi melakukan seksio sesarea dalam minggu ke 37 kehamilan. dan sebagainya). hidramnion.• Bila diabetes agak berat dan insulin. • Diabetes berat dengan komplikasi (preeklamsi. riwayat persalinan yang lalu buruk: induksi persalinan atau seksio sesarea lebih dini.

dan ultrasonografi) • Untuk menghentikan kesuburan. dengan ketentuan bila sudah ada anak serta pada setiap kehamilan dan persalinan yang dapat mengancam keselamatan ibu dan bayi. .• Dalam pengawasan persalinan. tubektomi sangat dianjurkan untuk dilakukan. monitor janin dengan lebih baik (denyut jantung janin. elektro-toko-kardio-gram.

2. Diabetes berat dan diderita lama apalagi ada komplikasi prognosis jelek 3. faktor-faktor yang meninggikan mordibitas dan moralitas bayi adalah: • Berat dan lamanya sakit dan adanya asetonuri • Insufisiensi plasenta . Prognosis bagibayi jelek. Bila penyakit ditangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan persalinan diawasi dan ditolong oleh ahli kebidanan umumnya prognosis baik.Prognosis 1.

.• Komplikasi dan distosia persalinan • Sindrom gawat nafas (respiratory stress sindrome) • Prematuritas dan cacat bawaan • Angka kematian perinatal kira-kira 10-15 %.

dan jarang pula di jumpai: a) Kelenjar paratiroid (anak gondok): • Hiperparatiroidismus (hiperfungsi) • Hipoparatiroidismus (hipofungsi) b) Kelenjar suprarenal/adrenal (anak ginjal) • Hiperfungsi adrenal (sindrom cushing) • Hipofungsi adrenal (morbus addison) .Penyakit Endokrin Lainnya • Penyakit-penyakit endokrin lainnya yang tidak banyak berpengaruh terhadap kehamilan.

c) Hipofisis: • Diabetes insipidus (poliuri dan polidipsi) • Sindrom chiari-frommel • Nekrosis hipofisis .